Nota Técnica Nº 03/2018 CIEVS/GDAT/DVE/SVS Orientações sobre vigilância epidemiológica e tratamento da infecção pelo vírus influenza Atualizada em: 20/03/2018 Informações epidemiológicas sobre a infecção pelo vírus influenza A infecção pelo vírus influenza ocorre durante todo o ano, porém é mais frequente nos meses do outono (1 março até 31 maio) e inverno (1 junho até 31 agosto). O período de incubação da doença dura de um a quatro dias. Indivíduos adultos saudáveis infectados transmitem o vírus entre 24 e 48 horas antes do início de sintomas, porém em quantidades mais baixas do que durante o período sintomático. Nesse período, o pico da excreção viral ocorre principalmente entre as primeiras 24 até 72 horas do início da doença, e declina até níveis não detectáveis por volta do 5º dia, após o início dos sintomas. Pessoas com alto grau de imunodepressão podem excretar vírus por semanas ou meses. As crianças, comparadas aos adultos, também excretam vírus mais precocemente, com maior carga viral e por longos períodos. Classicamente, o quadro clínico da influenza sazonal tem início abrupto, com sintomas de síndrome gripal (SG), como febre, tosse seca, dor de garganta, mialgia, cefaleia e prostração. Geralmente, tem resolução espontânea em aproximadamente 7 dias, embora a tosse, o mal-estar e a fadiga possam permanecer por algumas semanas e em alguns casos, principalmente em indivíduos com fatores e/ou condições de risco, pode evoluir para síndrome respiratória aguda grave (SRAG). O diagnóstico laboratorial pela pesquisa de vírus da influenza é um dos componentes da vigilância de influenza, a qual se baseia nas estratégias de vigilância sentinela de SG, SRAG em UTI e vigilância universal da SRAG. Nas unidades de saúde sentinelas de SG preconiza-se a coleta de cinco amostras de SNF e/ou orofaringe, conforme a técnica de coleta, por semana epidemiológica (SE). Para as unidades de saúde sentinelas de SRAG, devem ser coletadas amostras de todos os casos de SRAG internados em UTI. Para a vigilância universal de SRAG, objeto de atualização dessa nota técnica, a coleta de amostras deve ocorrer em todos os casos hospitalizados, ou aguardando vaga de internação. As amostras são processadas por biologia molecular, pela técnica de reação em cadeia da polimerase de transcrição reversa (RT-PCR) em tempo real. Adicionalmente, utiliza-se a mesma técnica para um painel sorológico que detecta, além das influenzas A e B, outros vírus respiratórios de interesse (vírus sincicial respiratório, parainfluenza 1, 2 e 3, adenovírus e outros vírus respiratórios). No município de Goiânia, tem-se observado a antecipação da ocorrência dos casos de SG e SRAG, evidenciado pelo acréscimo a partir da segunda quinzena de fevereiro, desde 2015. A vigilância da influenza tem sido realizada, conforme os critérios do Ministério da Saúde, em três unidades sentinelas para SG e SRAG, bem como a vigilância universal, considerando os casos de SRAG internados ou óbitos. Informações relativas à vigilância epidemiológica, tratamento e medidas de prevenção e controle são descritas a seguir.
DEFINIÇÃO DE CASO SÍNDROME GRIPAL (SG) Indivíduo que apresente febre de início súbito, mesmo que referida, acompanhada de tosse ou dor de garganta e pelo menos um dos seguintes sintomas: cefaleia, mialgia ou artralgia, na ausência de outro diagnóstico específico. Em crianças com menos de 2 anos de idade, considera-se também como caso de síndrome gripal: febre de início súbito (mesmo que referida) e sintomas respiratórios (tosse, coriza e obstrução nasal), na ausência de outro diagnóstico específico. Pacientes que apresentem fatores de risco para complicações devem receber tratamento apropriado. Estes fatores estão apresentados no fluxograma de atendimento abaixo (ANEXO 2). Tratamento de síndrome gripal SEM fator de risco: Além dos medicamentos sintomáticos e da hidratação, a prescrição do fosfato de oseltamivir (Tamiflu ) pode ser avaliada, excepcionalmente, baseada em julgamento clínico, se o tratamento puder ser iniciado nas primeiras 48 horas do início da doença. Todos os pacientes que apresentarem sinais de agravamento devem também receber de imediato o tratamento com o antiviral. Tratamento de síndrome gripal COM fator de risco: Além dos medicamentos sintomáticos e da hidratação, está indicado o uso de fosfato de oseltamivir (Tamiflu ) de forma empírica (NÃO SE DEVE AGUARDAR CONFIRMAÇÃO LABORATORIAL) para todos os casos de SG que tenham fator de risco para complicações, independente da situação vacinal. Observação: Pacientes com fatores de risco para complicações e com Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG), o antiviral ainda apresenta benefícios mesmo se iniciado após 48 horas do início dos sintomas. SÍNDROME RESPIRATÓRIA AGUDA GRAVE (SRAG) Indivíduo de qualquer idade, com SÍNDROME GRIPAL (conforme definição acima) e que apresente dispneia OU os seguintes sinais de gravidade: Saturação de SpO2 < 95% em ar ambiente. Sinais de desconforto respiratório ou aumento da frequência respiratória avaliada de acordo com a idade. Piora nas condições clínicas de doença de base. Hipotensão em relação à pressão arterial habitual do paciente. Ou Indivíduo de qualquer idade com quadro de Insuficiência Respiratória Aguda, durante período sazonal. Hipotensão em relação à pressão arterial habitual do paciente. Em crianças: além dos itens acima, observar também: batimentos de asa de nariz, cianose, tiragem intercostal, desidratação e inapetência.
O quadro clínico pode ou não ser acompanhado de alterações laboratoriais e radiológicas listadas abaixo: Alterações laboratoriais: leucocitose, leucopenia ou neutrofilia; Radiografia de tórax: infiltrado intersticial localizado ou difuso ou presença de área de condensação. Condutas Manejo clínico conforme Anexo I; Notificar ao e solicitar coleta de swab de nasofaringe para investigação do agente etiológico. O fluxo de coleta e notificação está descrito no anexo III; Tratamento: Realizar avaliação clínica minuciosa e, de acordo com a indicação, iniciar terapêutica imediata de suporte, incluindo hidratação venosa e oxigenioterapia sob monitoramento clínico; Iniciar o tratamento precoce com o Fosfato de Oseltamivir (Tamiflu ) após a suspeita clínica, independentemente da coleta de material para exame laboratorial, principalmente para casos admitidos em UTI. Porém, acionar o mais precoce possível a equipe CIEVS para realização da coleta. o Os antivirais Fosfato de Oseltamivir (Tamiflu ) e Zanamivir são medicamentos inibidores de neuraminidase, classe de drogas planejadas contra o vírus influenza, bem reconhecidas pela enzima viral, agindo tanto no vírus influenza A quanto no B. São pouco reconhecidas por enzimas humanas, o que diminui as chances de efeitos colaterais. Entre os benefícios relatados pelo uso do Oseltamivir, dados clínicos e observacionais demonstram que o tratamento com o antiviral de maneira precoce pode reduzir a duração dos sintomas, principalmente em pacientes imunossuprimidos. Quimioprofilaxia Oseltamivir Indicações - Indivíduos com exposição a pacientes suspeitos de SRAG nas últimas 48h, que apresentem fator de risco para complicações e que não sejam vacinados. - Profissionais de saúde não vacinados, que manipularem amostras respiratórias ou realizarem procedimentos respiratórios em casos suspeitos de SRAG, SEM o uso de EPI. DISPENSAÇÃO DO MEDICAMENTO OSELTAMIVIR Informamos que pacientes graves internados em hospitais e maternidades privadas com Síndrome Respiratória Aguda Grave devem solicitar a medicação na farmácia das unidades de atendimento 24 horas (CAIS, CIAMS e UPA) e hospitais públicos (ex. HDT e HMI), mediante a apresentação do receituário médico em duas vias, documentos pessoais e comprovante de endereço do paciente. O horário de funcionamento das farmácias nas unidades de atendimento 24 horas é das 07:00 às 19:00 horas, exceto o Cais Novo Mundo que funciona até às 22:00 horas. Nos finais de semana e feriados todas as unidades de atendimento 24 horas realizam a dispensação, exceto, Cais Finsocial.
NOTIFICAÇÃO E COLETA DE SWAB DE ORO E NASOFARINGE Todos os casos suspeitos de Síndrome Respiratória Aguda Grave e que estejam INTERNADOS (ou em leitos de estabilização aguardando vaga para internação/com AIH) devem ser notificados e reportados para o CIEVS Goiânia para que tenhamos condições de realizar a coleta do material para Influenza em tempo oportuno. Recomendamos a realização de diagnóstico diferencial de dengue e hantavirose para todos os pacientes institucionalizados em terapia intensiva. MEDIDAS DE BIOSSEGURANÇA Precaução padrão A implementação da precaução padrão constitui a principal medida de prevenção da transmissão entre pacientes e profissionais de saúde e deve ser adotada no cuidado de todos os pacientes, independentemente dos fatores de risco ou doença de base. A precaução padrão compreende: Higienização das mãos antes e após contato com o paciente. Uso de Equipamentos de Proteção Individual (EPI) avental e luvas ao contato com sangue e secreções. Uso de óculos e máscara se houver risco de respingos. Fazer o descarte adequado de resíduos, de acordo com o regulamento técnico para o gerenciamento de resíduos de serviços de saúde. Precauções para gotículas Além da precaução padrão, deve ser instituída a precaução para gotículas para todo caso suspeito de infecção pelo vírus influenza. Recomenda-se: Uso de máscara cirúrgica ao entrar no quarto, a menos de 1 metro do paciente substituí-la a cada contato com o paciente. Higienização das mãos antes e depois de cada contato com o paciente (água e sabão ou álcool gel). Uso de máscara cirúrgica no paciente durante transporte. Limitar procedimentos indutores de aerossóis (intubação, sucção, nebulização). Uso de dispositivos de sucção fechados. Manter paciente preferencialmente em quarto privativo, enquanto durar os sintomas (ex. febre) e/ou pelo menos 24h após cessar o esquema terapêutico com fosfato de oseltamivir, para casos suspeitos de influenza. Quando em enfermaria, respeitar a distância mínima de 1 metro entre os leitos durante o tratamento com fosfato de oseltamivir. Atentar-se para o mascaramento do quadro febril pelo uso de antiinflamatórios ou antitérmicos. Situações em que haja geração de aerossóis No caso de procedimentos que gerem aerossóis (partículas < 5 μm, que podem ficar suspensas no ar por longos períodos) tais como: intubação, sucção, nebulização, recomenda-se:
Uso de Equipamentos de Proteção Individual (EPI) avental e luvas, óculos e máscara [respirador] tipo N95, N99, PFF2 ou PFF3 pelo profissional de saúde durante o procedimento de assistência ao paciente e para o profissional que entrar no quarto. Manter paciente preferencialmente em quarto privativo. Uso de máscara cirúrgica no paciente durante transporte. Vacinação contra a influenza A vacinação contra influenza mostra-se como uma das medidas mais efetivas para a prevenção da influenza grave e de suas complicações. Alguns estudos demonstram que a vacinação pode reduzir entre 32% a 45% o número de hospitalizações por pneumonias, de 39% a 75% a mortalidade global e em, aproximadamente, 50% nas doenças relacionadas à influenza. Existem diversas vacinas contra a influenza que diferem quanto à sua composição (tipo e quantidade de antígenos, presença de adjuvantes e conservantes) e que podem ter diferentes indicações, de acordo com faixa etária. As vacinas utilizadas nas campanhas nacionais de vacinação contra a influenza do PNI são vacinas trivalentes que contêm os antígenos purificados de duas cepas do tipo A e uma B, sem adição de adjuvantes e sua composição é determinada pela OMS para o hemisfério sul, de acordo com as informações da vigilância epidemiológica. As estratégias de vacinação no Brasil, a inclusão de novas vacinas no PNI e o estabelecimento de grupos populacionais a serem cobertos são decisões respaldadas em bases técnicas, científicas e logísticas, evidência epidemiológica, eficácia e segurança do produto, somados a garantia da sustentabilidade da estratégia adotada para a vacinação. Entre os grupos de maior risco para complicações decorrentes da influenza estão as crianças de seis meses a menores de cinco anos; gestantes; puérperas (mulheres que deram à luz até 45 dias após o parto); idosos e pessoas portadoras de doenças crônicas. A vacinação embora não confira proteção completa nem proteção contra todas as causas de morte, previne aproximadamente 30% dos casos fatais e não fatais em idosos, independentemente da etiologia, 40% dos casos de síndrome gripal e 50 a 70% das mortes em que o vírus influenza foi identificado em laboratório. A vacinação contra influenza, mesmo quando a eficácia é reduzida, pode impedir milhares de internações. Adicionalmente, existem evidências de que a vacinação reduz, em pelo menos, dois dias o tempo de hospitalização, um benefício substancial tanto do ponto de vista individual, como para a sociedade. A vacinação é anual, devido às mudanças das características dos vírus influenza consequentes da diversidade antigênica e genômica a cada ano. Portanto a cada ano as vacinas são modificadas visando proteger contra os principais vírus circulantes no momento. Em adultos saudáveis, a detecção de anticorpos protetores se dá entre 2 a 3 semanas, após a vacinação e apresenta, geralmente, duração de 6 a 12 meses. O pico máximo de anticorpos ocorre após 4 a 6 semanas, embora em idosos os níveis de anticorpos possam ser menores. Os níveis declinam com o tempo e se apresentam aproximadamente duas vezes menores após seis meses da vacinação, em relação aos obtidos no pico máximo, podendo ser reduzidos mais rapidamente em alguns grupos populacionais, como indivíduos institucionalizados, doentes renais, entre outros. A proteção conferida pela vacinação é de aproximadamente um ano, motivo pelo qual é feita anualmente.
A imunogenicidade em crianças varia de 30 a 90% sendo diretamente proporcional à idade. Em crianças menores de seis anos de idade, aproximadamente 40 a 80% apresentam soroconversão após uma única dose da vacina, enquanto para crianças maiores de 6 anos, a taxa de soroconversão sobe para 70 a 100%. Mais de 50% das crianças menores de três anos e cerca de 30% das crianças até nove anos de idade são soronegativas para o vírus da influenza. Tal fato resulta na recomendação de duas doses da vacina influenza sazonal em primovacinados e uma dose nos anos subsequentes. Em Goiânia, em 2017, foram vacinadas 425.514 pessoas. Dos grupos de risco definidos pelo Ministério da Saúde, foram vacinadas 274.853 pessoas, que corresponde à 94,32% das pessoas elegíveis. A Campanha Nacional de Imunização contra Influenza no ano de 2018 está prevista para ocorrer no período de 16 de abril a 25 de maio, sendo o dia D de mobilização o dia 05 de maio. É importante que na campanha de 2018, os Estados e Municípios busquem estratégias para aumentar e manter os elevados níveis de coberturas vacinais alcançados em 2017 para os grupos prioritários, em especial naqueles que ficaram abaixo de 90%, considerando os benefícios que a vacina pode trazer para essa população. A Campanha tem por objetivo reduzir as complicações, as internações e a mortalidade decorrentes das infecções pelo vírus da influenza, na população alvo para a vacinação, a saber: Crianças de seis meses a menores de cinco anos: todas as crianças que receberam uma ou duas doses da vacina influenza sazonal em 2017, devem receber apenas uma dose em 2018. Também deve ser considerado o esquema de duas doses para as crianças de seis meses a menores de nove anos de idade que serão vacinadas pela primeira vez, devendo-se agendar a segunda dose para 30 dias após a 1ª dose. Gestantes: todas as gestantes em qualquer idade gestacional. Para o planejamento da ação, torna-se oportuno a identificação, localização e o encaminhamento dessas para a vacinação nas áreas adstritas sob responsabilidade de cada serviço de saúde dos municípios. Para este grupo não haverá exigência quanto à comprovação da situação gestacional, sendo suficiente para a vacinação que a própria mulher afirme o seu estado de gravidez. Puérperas: todas as mulheres no período até 45 dias após o parto estão incluídas no grupo alvo de vacinação. Para isso, deverão apresentar documento que comprove a gestação (certidão de nascimento, cartão da gestante, documento do hospital onde ocorreu o parto, entre outros) durante o período de vacinação. Trabalhador de Saúde: todos os trabalhadores de saúde dos serviços públicos e privados, nos diferentes níveis de complexidade. Professores: todos os professores das escolas públicas e privadas. Povos indígenas: toda população indígena, a partir dos seis meses de idade. Indivíduos com 60 anos ou mais de idade deverão receber a vacina influenza. Adolescentes e jovens de 12 a 21 anos de idade sob medidas socioeducativas deverão receber a vacina influenza. População privada de liberdade e funcionários do sistema prisional: o planejamento e operacionalização da vacinação nos estabelecimentos penais deverão ser articulados com as Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde e Secretarias Estaduais de Justiça (Secretarias
Estaduais de Segurança Pública ou correlatos), conforme Plano Nacional de Saúde no Sistema Penitenciário, 2.ª edição/ Brasília DF 2005 e a NOTA TÉCNICA 121 SISPE/DAPES/SAS PNI/SVS/MS DEPEN/MJ de 01 de agosto de 2011 e Portaria Interministerial nº 1, de 2 de janeiro de 2014 que institui a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde das Pessoas Privadas de Liberdade no Sistema Prisional (PNAISP) no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Pessoas portadoras de doenças crônicas não transmissíveis e outras condições clínicas especiais independe da idade, (conforme indicação do Ministério da Saúde em conjunto com sociedades científicas). A vacinação deste grupo deve ser realizada em todos os postos de vacinação. No entanto, mantém se a necessidade de prescrição médica especificando o motivo da indicação da vacina, que deverá ser apresentada no ato da vacinação.
ANEXO I Pacientes atendidos nos CAIS/CIAMS/Urgências Síndrome gripal SEM fatores de risco 1. Solicitação de exames inespecíficos a critério médico (Hemograma e Raio X de Tórax) 2. Tratamento sintomático 3. Retorno a critério clínico MANEJO CLÍNICO - INFLUENZA Síndrome gripal COM fatores de risco 1. Solicitação de exames inespecíficos a critério médico (Hemograma e Raio X de Tórax) 2. Tratamento sintomático 3. Retorno a critério clínico * SRAG: Diagnóstico de Síndrome Gripal que apresente dispnéia ou sinais de gravidade 1. Monitorização do paciente 4. Antibioticoterapi a conforme prescrição médica 2. Oxigenioterapia e suporte de hidratação venosa 5. Solicitação de Hemograma e Raio X de Tórax e exames a critério clínico Síndrome Respiratória Aguda Grave * 3. Prescrição de Fosfato de Oseltamivir ** 6. Solicitação de AIH Fatores de Risco para Complicações Crianças < 2 anos Adultos 60 anos Grávidas em qualquer idade gestacional, puérperas até 45 após o parto (incluindo as que tiveram aborto ou perda fetal); Indivíduos com doença crônica: pneumopatias (incluindo asma); cardiovasculopatias (excluindo hipertensão arterial sistêmica); nefropatias; hepatopatias; doenças hematológicas (incluindo anemia falciforme); distúrbios metabólicos (incluindo diabetes mellitus); transtornos neurológicos que podem comprometer a função respiratória ou aumentar o risco de aspiração (disfunção cognitiva, lesões medulares, epilepsia, paralisia cerebral, Síndrome de Down, atraso de desenvolvimento, AVC ou doenças neuromusculares) Imunossupressão (incluindo medicamentosa ou pelo vírus da imunodeficiência humana) População indígena Obesidade mórbida (índice de massa corporal 40) População privada de liberdade e moradores de rua ** Tratamento antiviral Ver Tabela Anexo II
ANEXO II DROGA FAIXA ETARIA TRATAMENTO QUIMIOPROFILAXIA Adulto 75 mg, 12/12h, 5 dias 75 mg/dia, VO / Criança maior de 1 ano de idade Fosfato de oseltamivir(tamiflu ) Criança menor de 1 ano de idade Adulto Zanamivir (Relenza ) Criança 15 kg : 30 mg, 30 mg/dia, VO / 12/12h, 5 dias > 15 kg a 23 kg : 45 mg, 45 mg/dia, VO / 12/12h, 5 dias > 23 kg a 40 kg : 60 mg, 60 mg/dia, VO / 12/12h, 5 dias > 40 kg :75 mg, 12/12h, 75 mg/dia, VO / 5 dias 0 a 8 meses : 3 mg/kg, 3 mg/kg ao dia, 12/12h, 5 dias 9 a 11 meses : 3,5 mg/kg, 3,5 mg/kg ao dia, 12/12h, 5 dias 10 mg: duas inalações de 10 mg: duas inalações 5 mg, 12/12h, 5 dias de 5 mg, uma vez ao dia, 7 anos 10 mg: duas 5 anos 10 mg: duas inalações de 5 mg, inalações de 5 mg uma 12/12h, 5 dias vez ao dia, PRESCRIÇÃO DO TAMIFLU PARA CRIANÇAS Como não existe a apresentação do medicamento em suspensão, deve-se diluir, no ato da administração, o conteúdo de 1 (uma) cápsula de Tamiflu 75 mg em 10 ml de água filtrada. Com isso, 10 ml contém 75 mg. Exemplo: Criança pesa 15 kg e deve tomar 30 mg por dose, que corresponde neste caso a 4 ml de solução preparada. 75 mg 10 ml 30 mg x x = 30 x 10 / 75 = 4 ml Lembrete: Quimioprofilaxia: 1 dose de 24/ 24 h. Tratamento: 1 dose de 12/12 h - 05 dias.
ANEXO III FLUXOGRAMA COLETA DE MATERIAL PARA PESQUISA DE INFLUENZA Indivíduos de qualquer idade, INTERNADO * com SÍNDROME GRIPAL ** e que apresente Dispneia OU Saturação de O2 < 95% OU Desconforto Respiratório OU sinais de gravidade. Solicitação da coleta: - Contactar o CIEVS (3524-3389/3381; 99240-8185); - Preencher a ficha de de investigação de SRAG, em duas vias, com dados completos (individuais e clínicos); - Preencher a ficha GAL: Exame: RT-PCR para influenza (uma via); Laboratório Central LACEN - GO: RT-PCR para Influenza A e B e outros vírus respiratórios. O resultado demora cerca de 7- para ser disponibilizado. NOTA: Critérios de elegibilidade: *Somente pacientes hospitalizados ou com critério de hospitalização aguardando vaga. **Coletar preferencialmente até 7 dias do início dos sintomas e 72 h de início de tratamento.