Índice 1 INTRODUÇÃO... 5 2 ANATOMIA... 5 2.1 - Ossos... 5 2.1.2 - Rádio... 5 2.1.3 - Ulna... 5 2.1.4 - Punho e da mão... 5 2.2 - Sistema Ligamentar... 7 2.2.1 - Ligamento Radiocárpico Palmar (anterior... 8 2.2.2 - Ligamento Radiocárpico Dorsal (posterior)... 8 2.2.3 - Ligamento Colateral Ulnar (interno)... 8 2.2.4 - Ligamento Colateral Radial (externo)... 8 2.2.5 - Retináculo dos músculos flexores ou ligamento carpal transverso... 8 2.3 - Sistema Nervoso... 11 2.4 - Sistema Muscular... 11 2.4.1 Músculo Palmar Longo... 11 2.4.2 - Músculo Flexor Superficial dos Dedos... 11 2.4.3 Músculo Flexor Profundo Dos Dedos... 12 2.4.4 Músculo Flexor Radial Do Carpo... 12 2.4.5 Músculo Flexor Ulnar Do Carpo... 12 2.4.6 Músculo Extensor dos Dedos... 14 2.4.8 Músculo Extensor Radial Curto... 15 2.4.9 Músculo Extensor Ulnar do Carpo... 15 2.4.10 Músculo Flexor Longo do Polegar... 17 2.4.11 Músculo Extensor Curto do Polegar... 17 2.4.12 Músculos Interósseos Palmares... 17 2.4.13 Músculos Interósseos Dorsais... 18 2.4.14 Músculos Lumbricais... 18 2.5 - Sistema Vascular... 18 3 - FISIOLOGIA ARTICULAR... 19 4 PATOLOGIAS... 22 4.1 - Síndrome do túnel do carpo... 22 5- DISFUNÇÕES SOMÁTICAS DO PUNHO E MÃO... 23 COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 2
5.1 - Disfunção Posterior Rádio-Cárpica... 24 5.2 - Disfunções dos ossos do carpo... 24 5.2.1 - Disfunção de flexão do escafóide... 25 5.2.2 - Disfunção de extensão do escafoide... 25 5.2.3 - Disfunção de flexão do semilunar... 25 5.2.4 - Disfunção de extensão do semilunar... 26 5.2.5 - Disfunção de flexão do capitato... 26 5.2.6 - Disfunção de extensão do capitato... 26 5.2.7 - Disfunção de flexão do piramidal... 26 5.2.8 - Disfunção de extensão do piramidal... 27 5.2.9 - Disfunção em extensão da articulação trapézio - metacarpeana... 27 5.2.10 - Disfunção em flexão da articulação trapézio metacarpeana... 27 5.3 - Disfunção Posterior da Base dos Metacarpos... 27 6- AVALIAÇÃO DO PUNHO... 28 6.1 Testes articulares... 28 6.1.1 - Teste de mobilidade da articulação rádio-ulnar distal... 28 6.1.2 - Teste de mobilidade dos ossos do carpo... 28 6.2 Testes ortopédicos... 29 6.2.1 - Teste de Fillkenstein... 29 6.2.2 - Teste de Phalen... 29 7 TÉCNICAS DE CORREÇÃO... 30 7.1 - Técnica Articulatória para a art. rádio-ulnar distal... 30 7.2 - Técnica de Thrust direta para disfunção rádio-cárpica posterior... 31 7.3 - Técnica de SNAP em extensão... 31 7.4 - Técnica de SNAP em flexão... 32 7.5 - Técnica articulatória para os ossos do carpo... 33 7.6 - Técnica articulatória para base dos metacarpos... 33 7.7 - Técnica direta para disfunção posterior da base do metacarpo... 34 7.8 - Técnica de correção para da flexão da trapézio-metacarpeana... 35 7.9 - Técnica de SNAP para correção da extensão da trapézio-metacarpeana... 35 7.10 - Liberação da fascia palmar... 36 7.11 Liberação do ligamento palmar carpal... 37 7.12 - Técnica de liberação dos músculos intrínsecos da mão... 37 COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 3
8 - REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 38 COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 4
1 INTRODUÇÃO O complexo articular do punho é formado por diversas articulações estabilizadas por fortes ligamentos, porém estão susceptíveis a frequentes traumas podendo apresentar disfunções importantes. 2 ANATOMIA 2.1 - Ossos 2.1.2 - Rádio A porção distal do rádio é o prolongamento de todas as faces do seu corpo, formando como resultado desse processo uma estrutura côncava, a qual se articula com os ossos do carpo. Em sua porção lateral esse prolongamento é denominado processo estiloide do rádio e em sua porção medial incisura ulnar (superfície articular relacionada ao movimento de pronação e supinação). 2.1.3 - Ulna A porção distal da ulna apresenta-se como uma expansão arredondada denominada cabeça da ulna com uma projeção medial denominada processo estiloide da ulna. Como um contorno, na região lateral da ulna, percebe-se uma superfície articular que se relaciona com a incisura ulnar do rádio durante o movimento de pronação e supinação. 2.1.4 - Punho e da mão Os ossos do esqueleto da mão podem ser divididos em 3 partes: - Ossos do carpo - os oito ossos que compõem esse grupo se articulam entre si dispondo-se em duas fileiras (proximal e distal) sendo mantidos em posição por fortes tensões ligamentares. Na fileira proximal estão os ossos escafóide, semilunar, piramidal e pisiforme e na fileira distal o trapézio, trapezóide, capitato e hamato (uncinado). COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 5
A fileira proximal do carpo é convexa no sentido ântero-posterior e látero-medial, articulando-se com a porção convexa do rádio. Já, a fileira distal articula-se com os metacarpos - Metacarpos Os ossos do metacarpo são numerados de I a V de lateral para medial. Os metacarpos podem ser divididos em base, corpo e cabeça, a qual se articula com as falanges proximais correspondentes. - Falanges As falanges são divididas em base, corpo e cabeça, sendo que cada dedo possuí a falange proximal, média e distal, exceto o polegar que apresenta apenas falanges proximal e distal. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 6
2.2 - Sistema Ligamentar A articulação do punho é formada pelas articulações radio-ulnar distal, rádiocárpica e média cárpica. A articulação rádio-ulnar distal é uma juntura trocóide formada entre a cabeça da ulna e a incisura ulnar da extremidade inferior do rádio sendo unida pela cápsula articular e pelo disco articular. A cápsula articular é o conjunto de feixes de fibras inseridas nas margens da incisura ulnar e na cabeça da ulna com dois espessamentos denominados ligamento radioulnar ventral e radioulnar dorsal. O disco articular localizado sob a cabeça da ulna une firmemente as extremidades inferiores da ulna e do rádio. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 7
A articulação rádio-cárpica é formada pelos seguintes ligamentos: 2.2.1 - Ligamento Radiocárpico Palmar (anterior) É um largo feixe membranoso inserido na margem anterior da extremidade distal do rádio, no seu processo estiloide e na face palmar da extremidade distal da ulna. Suas fibras se dirigem distalmente para inserir-se nos ossos escafóide, semilunar e piramidal. 2.2.2 - Ligamento Radiocárpico Dorsal (posterior) Menos espesso e resistente que o palmar. Sua inserção proximal é na borda posterior da extremidade distal do rádio apresentando suas fibras obliquamente no sentido distal e ulnar, fixando-se nos ossos escafóide, semilunar e piramidal. 2.2.3 - Ligamento Colateral Ulnar (interno) É um cordão arredondado inserido proximalmente na extremidade do processo estiloide da ulna e distalmente nos ossos piramidal e pisiforme. 2.2.4 - Ligamento Colateral Radial (externo) Estende-se do processo estiloide do rádio para o lado radial do escafóide. 2.2.5 - Retináculo dos músculos flexores ou ligamento carpal transverso Estende-se do trapézio e escafóide até o hamato e pisiforme. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 8
Alem dos ligamentos citados anteriormente, existem os atuantes na articulação mediocárpica que são os seguintes: ligamento pisouncinado, ligamento pisometacárpico, ligamento lunatocapital, ligamento triqueto-capital, ligamento trapézio-escafóide e ligamento triqueto-hamatal. Esses, conforme pode se observar, levam o nome de acordo com suas inserções nos ossos do carpo. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 9
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2.3 - Sistema Nervoso A inervação da mão e do punho é realizada pelos nervos mediano, radial e ulnar. O trajeto e a inervação correspondente a estes nervos foram descritos na caracterização do cotovelo. 2.4 - Sistema Muscular O sistema muscular do antebraço pode ser dividido em anterior (camadas superficial e profunda) e posterior (superficial e profunda). Entre os músculos pertencentes à porção anterior estão: 2.4.1 Músculo Palmar Longo Inserção Proximal: Epicôndilo Medial. Inserção Distal: Aponeurose palmar e retináculo dos flexores. Inervação: Nervo Mediano. Ação: Flexão do punho, tensão da aponeurose palmar e retináculo dos flexores 2.4.2 - Músculo Flexor Superficial dos Dedos Inserção Proximal: Epicôndilo medial, processo coronóide da ulna e ligamento colateral ulnar. Inserção Distal: Face anterior da falange intermédia do 2º ao 5º dedos. Inervação: Nervo Mediano Músculo Flexor Superficial dos Dedos.Ação: Flexão de punho e da IFP - 2º ao 5º dedos COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 11
2.4.3 Músculo Flexor Profundo Dos Dedos Inserção Proximal: Face anterior dos ¾ proximais da ulna e do rádio e membrana interóssea. Inserção Distal: Face anterior da falange distal do 2º ao 5º dedos. Inervação: Nervo Mediano (C8 - T1): 2º e 3º dedos. Nervo Ulnar (C8 - T1): 4º e 5º dedos. Ação: Flexão de punho, IFP e IFD do 2º,3,4 e 5º dedos 2.4.4 Músculo Flexor Radial Do Carpo Inserção Proximal: Epicôndilo medial. Inserção Distal: Face anterior do 2º metacarpal. Inervação: Nervo Mediano Ação: Flexão do punho e desvio radial. 2.4.5 Músculo Flexor Ulnar Do Carpo Inserção Proximal: Epicôndilo medial. Inserção Distal: Osso pisiforme, hamato e 5º metacarpal. Inervação: Nervo Ulnar. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 12
Ação: Flexão de punho e desvio ulnar. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 13
Os músculos localizados na região posterior do antebraço são responsáveis pelos movimentos de extensão do punho e dedos. Os músculos posteriores com suas respectivas inserções são os seguintes: 2.4.6 Músculo Extensor dos Dedos Inserção Proximal: Epicôndilo lateral do úmero. Inserção Distal: Falanges média e distal do 2º ao 5º dedos. Inervação: Nervo Radial. Ação: Extensão de punho, MF, IFP e IFD do 2º ao 5º dedos COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 14
2.4.7 Músculo Extensor Radial Longo Inserção Proximal: Face lateral do 1/3 distal da crista supracondiliana do úmero. Inserção Distal: Face posterior do 2º metacarpal. Inervação: Nervo Radial. Ação: Extensão do punho e desvio radial 2.4.8 Músculo Extensor Radial Curto Inserção Proximal: Face lateral do 1/3 distal da crista supracondiliana do úmero. Inserção Distal: Face posterior do 2º metacarpal. Inervação: Nervo Radial. Ação: Extensão do punho e desvio radial. 2.4.9 Músculo Extensor Ulnar do Carpo Inserção Proximal: Epicôndilo lateral do úmero. Inserção Distal: Base do 5º metacarpal. Inervação: Nervo Radial. Ação: Extensão do punho e desvio ulnar. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 15
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2.4.10 Músculo Flexor Longo do Polegar Inserção Proximal: Face anterior do rádio, membrana interóssea, processo coronóide da ulna e epicôndilo medial do úmero. Inserção Distal: Falange distal do polegar. Inervação: Nervo Mediano. Ação: Flexão da IF do polegar. 2.4.11 Músculo Extensor Curto do Polegar Inserção Proximal: Face posterior do rádio e membrana interóssea. Inserção Distal: Face dorsal da falange proximal do polegar. Inervação: Nervo Radial. Ação: Extensão do polegar 2.4.12 Músculos Interósseos Palmares Inserção Proximal: diáfise dos metacarpos. Inserção Distal: base da falange proximal. Inervação: N. Ulnar. Ação: adução dos dedos COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 17
2.4.13 Músculos Interósseos Dorsais Inserção Proximal: Metacarpos. Inserção Distal: base da falange proximal. Inervação: N. Ulnar. Ação: abdução dos dedos 2.4.14 Músculos Lumbricais Inserção Proximal: tendão do flexor profundo dos dedos. Inserção Distal: aponeurose extensora. Inervação: N. mediano. Ação: flexão da falange proximal e extensão das falanges média e distais. 2.5 - Sistema Vascular Conforme relatado na descrição anatômica do cotovelo, a vascularização do membro superior é feita pela artéria braquial que ao cruzar a articulação do cotovelo se divide em artéria radial e ulnar que associadas são responsáveis pela nutrição do punho e da mão. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 18
3 - FISIOLOGIA ARTICULAR O punho possui dois eixos de movimento, um transversal responsável pelo movimento de flexão e extensão e outro anteroposterior responsável pelo movimento de abdução (desvio radial) e adução (desvio ulnar). A utilização combinada destes dois eixos permite o movimento de circundução. Sua capacidade de movimentação se acrescenta a prono-supinação dando mais possibilidades de movimentos para a mão. Os dois eixos passam pelo osso capitato, que representa o centro de todos os movimentos que existem nessa articulação. Em posição neutra, os movimentos de flexão e extensão têm aproximadamente a mesma amplitude de 85 graus. Já, os movimentos de inclinação ulnar e radial atingem uma amplitude de 45 e 15 graus, respectivamente. Representação do formato condilar da glenóide O complexo articular do punho inclui duas articulações: 1. Articulação rádio-carpeana localiza-se entre a porção inferior do rádio e os ossos da fileira superior do carpo (escafóide, semilunar, piramidal e pisiforme) 2. Articulação médio-carpeana entre a fileira superior e a fileira inferior do carpo (trapézio, trapezóide, capitato e hamato). COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 19
A articulação rádio-carpeana é uma articulação condilar, a superfície é convexa no sentido anteroposterior e no sentido transversal. A ulna não tem contato com os ossos da primeira fila do carpo, já que se encontra separada pelo ligamento triangular. Em repouso a orientação da glenóide antebraquial (plano frontal) é para cima e para dentro, permanecendo centralizada entre o radio e a ulna. Durante o movimento de desvio ulnar, ocorre a estabilização do côndilo na glenóide pela força de compressão de origem muscular. Já, durante o desvio radial, a força de compressão dos músculos tenderiam a uma instabilidade devido ao posicionamento do côndilo em relação a glenóide porém a tensão dos ligamentos rádio-piramidais anterior e posterior garantem a centralização do côndilo. A B C Representação da posição da art. Radio-carpica em repouso (A), em devio ulnar (B) e desvio radial Durante o movimento de flexão sob pressão das forças musculares, a fila proximal se desliza para cima e posteriormente; enquanto que durante a extensão desliza anteriormente. A limitação é dada pela tensão ligamentar posterior e anterior respectivamente. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 20
Com relação às articulações metacarpofalangeana e interfalangeanas essas são classificadas como sinoviais do tipo condilar e troclear, respectivamente. As metacarpofalangeanas são formadas pelas junções entre os metacarpos (convexos) e falanges (côncavas). Durante o movimento de flexão e extensão a falange se move em relação ao metacarpo e a estabilidade durante o movimento ocorre pela tensão dos ligamentos laterais e devido à contração dos flexores superficiais e profundos, no momento da flexão, e pelo extensor comum, no momento da extensão. Art. Metacarpofalangeana Estabilizadores da flexão e extensão COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 21
As interfalangeanas são as articulações entre as falanges proximais - médias e entre as falanges médias distais (exceção ao polegar pois esse apresenta apenas as falanges proximal e distal). A porção distal da falange é convexa (cabeça) e a porção proximal (base) é côncava. Os ligamentos que estabilizam essas articulações são os ligamentos laterais e os falangoglenóides, alem da cápsula articular. Articulações Interfalangeanas 4 PATOLOGIAS 4.1 - Síndrome do túnel do carpo Fisiopatologia O edema e a inflamação das bainhas dos flexores provocam uma compressão do nervo mediano no ligamento transverso do carpo (anular), que pode estar mais espesso. Existem associadas fixações dos ossos do carpo. O nervo mediano está isquêmico pela flexão-extensão do punho (mecanismo vascular), pela flexão-extensão dos dedos que diminui a luz do canal do carpo. Às vezes a diminuição da luz do canal pode ser conseqüência de fraturas. Do ponto de vista Osteopático, as causas mais freqüentes são a retração do ligamento carpal e as disfunção anteriores dos ossos do carpo, que comprimem o nervo mediano. O ápice do arco se funde, as inserções do ligamento sobre o escafóide e pisiforme se separam, o que produz um estiramento do ligamento, diminuindo a luz do canal. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 22
Entre os sintomas estão a diminuição da força muscular, sobretudo o adutor curto, oponente e flexor curto do polegar, parestesia nos 3 primeiros dedos e dor noturna que desperta o paciente. Para o diagnóstico clínico, alêm dos sintomas relacionados anteriormente, o paciente deve apresentar o teste de Phalen positivo. 5- DISFUNÇÕES SOMÁTICAS DO PUNHO E MÃO Na prática clínica de um Osteopata, os tratamentos de problemas tanto do pé/ tornozelo, como do punho/mão, requerem uma abordagem particular. As alterações de atividade miofascial (hiperatividade) parecem ser insuficientes para justificar as fixações. Sugere-se que as disfunções sejam puramente articulares com alteração da densidade, tixotropismo e arquitetura de elementos fasciais envolvidos. Quando é realizada uma análise detalhada dos problemas no punho e mão, devese lembrar de alguns aspectos que podem ser relevantes nesta região: problemas de origem cervical inervação sensoriomotora. problemas de origem neurovascular - síndrome do desfiladeiro escapulotorácico. neuropatia de compressão periférica (síndrome do túnel do carpo, do pronador redondo, do canal de Guyon). distúrbios mecânicos funcionais secundários a problemas em segmentos vizinhos ou mais distantes - coluna vertebral, transição C7-T1, primeira costela, sistema mastigador, cintura escapular, cotovelo, etc. dor referida miofascial. disfunções primárias na coluna torácica alta T1-T4 centro vasomotor dos membros superiores. disfunções na coluna torácica alta (T1-T4) secundárias à distúrbios viscerais coração, pulmões, etc. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 23
patologia inflamatória. Patologia com necrose avascular (doença de Kienbock). 5.1 - Disfunção Posterior Rádio-Cárpica Pode acontecer em queda sobre a mão ou em uma pronação forçada. Existe uma fixação posterior do rádio em relação ao carpo. Dor em todo punho, principalmente quando apoia a mão com o punho estendido. Restrição de mobilidade na extensão do punho, por dificuldade de deslizamento anterior do rádio. No teste de mobilidade da radioulnar inferior, o rádio não desliza anteriormente em relação à ulna. 5.2 - Disfunções dos ossos do carpo Consistem em deslizamentos de um ou vários ossos do carpo, em extensão (anterioridade) ou em flexão (posterioridade). Na mão existem algumas possibilidades de disfunção: - disfunções globais de ossos do carpo com relação ao rádio. - perda dos movimentos menores entre os diferentes ossos do carpo. - disfunções das bases dos metacarpianos. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 24
Para uma análise detalhada, é importante tomar contato com cada osso e perceber se realiza deslizamento anterior e posterior na flexão/extensão permitindo fazer a classificação da disfunção 5.2.1 - Disfunção de flexão do escafóide Disfunção posterior do escafoide em relação ao trapézio decorrente ao movimento de supinação forçada associada ou não a flexão de punho. Os sintomas apresentados são dor a palpação do escafoide (saliência) e na zona do ligamento colateral lateral, restrição, por dor na região, do movimento de extensão do punho, dor durante o movimento de desvio radial e restrição ao movimento de extensão e abdução do polegar. 5.2.2 - Disfunção de extensão do escafoide Disfunção anterior do escafoide em relação ao trapézio decorrente ao movimento de pronação forçada associada a extensão de punho. Os sintomas apresentados são dor a palpação do escafoide (depressão) e na zona do ligamento colateral lateral, restrição, por dor na região, do movimento de flexão do punho, dor durante o movimento de desvio radial e restrição ao movimento de adução do polegar. 5.2.3 - Disfunção de flexão do semilunar Disfunção posterior do semilunar em relação ao capitato decorrente ao movimento de pronação forçada associada à flexão de punho. Os sintomas apresentados são dor a palpação (saliência) do semilunar e restrição no teste de mobilidade específico. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 25
5.2.4 - Disfunção de extensão do semilunar Disfunção anterior do semilunar em relação ao capitato decorrente ao movimento de supinação forçada associada a extensão de punho. Os sintomas apresentados são dor a palpação na parte dorsal (depressão) e na face palmar do semilunar, restrição ao movimento de flexão do punho e no teste de mobilidade específico. 5.2.5 - Disfunção de flexão do capitato Disfunção posterior do capitato em relação ao semilunar decorrente ao movimento de pronação forçada associada à flexão de punho. Os sintomas apresentados são dor a palpação (saliência) do capitato na face dorsal, restrição ao movimento de extensão do punho e no teste de mobilidade específico. 5.2.6 - Disfunção de extensão do capitato Disfunção anterior do capitato em relação ao semilunar decorrente ao movimento de supinação forçada associada a extensão de punho. Os sintomas apresentados são dor a palpação na parte dorsal (depressão), restrição ao movimento de flexão do punho e no teste de mobilidade específico. 5.2.7 - Disfunção de flexão do piramidal Disfunção posterior do piramidal em relação ao hamato decorrente ao movimento de pronação forçada e desvio ulnar associada a flexão de punho. Os sintomas apresentados são dor a palpação (saliência) do piramidal na face dorsal, restrição ao movimento de extensão do punho e no teste de mobilidade específico. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 26
5.2.8 - Disfunção de extensão do piramidal Disfunção anterior do piramidal em relação ao hamato decorrente ao movimento de desvio radial associada a extensão de punho (apoio durante a queda). Os sintomas apresentados são dor a palpação (depressão) do piramidal na face dorsal, restrição ao movimento de flexão do punho e no teste de mobilidade específico. 5.2.9 - Disfunção em extensão da articulação trapézio - metacarpeana Fixação anterior da base do primeiro metacarpo e do trapézio. O sintoma apresentado é dor no polegar, sobretudo durante a oponência (polegar-dedo mínimo) e o diagnóstico é dado pela restrição do movimento de flexão do polegar. 5.2.10 - Disfunção em flexão da articulação trapézio metacarpeana Fixação posteroexterna da base do 1º meta e uma flexão do trapézio em relação ao 1º metacarpo. O sintoma apresentado é dor na base do polegar e eminência tênar. O diagnóstico é dado pela presença de pontos gatilho na eminência tênar na altura da articulação, no adutor do polegar e a restrição do movimento de extensão do polegar. 5.3 - Disfunção Posterior da Base dos Metacarpos Ocorre devido a um traumatismo direto sobre a mão; como um soco. Ocorre uma disfunção posterior da base do metacarpo em relação aos ossos da segunda fila do carpo. Esta disfunção está associada a uma rotação axial do metacarpiano, devido ao espasmo dos interósseos. É comum vir acompanhada de uma disfunção anterior dos ossos do carpo. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 27
Apresenta dor no dedo correspondente. Na palpação, há deslizamento posterior da base do metacarpo na face dorsal da mão. O diagnóstico se dá pela palpação da face dorsal da mão, buscando encontrar uma saliência na base do metacarpiano. Para se confirmar a disfunção, é necessário testear o deslizamento anterior da base dos metas e encontrar a fixação. O paciente pode ter diminuição da força de preensão. 6- AVALIAÇÃO DO PUNHO 6.1 Testes articulares 6.1.1 - Teste de mobilidade da articulação rádio-ulnar distal Com o antebraço em pronação tomar contato com a porção distal do rádio e ulna, uma mão com polegar na parte posterior do rádio e índice na parte anterior. A outra mão toma o mesmo contato na ulna. O teste consiste em tentar realizar um deslizamento anterior do rádio em relação à ulna. 6.1.2 - Teste de mobilidade dos ossos do carpo Tomar contato com cada osso e analisar a densidade dos tecidos e possíveis alterações de sensibilidade por parte do paciente. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 28
Em seguida deve-se perceber se cada pequeno osso realiza deslizamento anterior e posterior na flexão/extensão. Busca-se restrição destes ossos individualmente nos movimento passivos de flexão e extensão 6.2 Testes ortopédicos 6.2.1 - Teste de Fillkenstein Paciente sentado ou em pé com o ombro em flexão de 90 graus e cotovelo totalmente estendido. De forma ativa o paciente deve posicionar em adução e flexionar os dedos de forma a permanecer com o polegar na palma da mão. Em seguida, o paciente deve realizar o movimento de desvio ulnar. Caso relate dor e diminuição da amplitude do movimento o teste é considerado positivo. Para confirmação, o teste deve ser feito de forma bilateral. 6.2.2 - Teste de Phalen Paciente sentado ou em pé com o cotovelo em flexão de 90 graus permitindo um contato completo entre as duas superfícies dorsais das mãos. Atingindo uma flexão de COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 29
90 graus de punho o paciente deve permanecer por 30 segundos. Caso relate nesse período dor local ou irradiada para o dedo médio o teste é considerado positivo. Uma segunda opção, denominada teste de Phalen invertido, é posicionar o paciente com um contato entre as palmas das mãos, resultando em uma extensão de 90 graus. Caso apresente os sintomas citados acima o teste é confirmado como positivo. 7 TÉCNICAS DE CORREÇÃO 7.1 - Técnica Articulatória para a art. rádio-ulnar distal Com o antebraço em pronação tomar contato com a porção distal do rádio e ulna, uma mão com polegar na parte posterior do rádio e índice na parte anterior. A outra mão toma o mesmo contato na ulna. A técnica consiste em realizar movimentos rítmicos com intensidade moderada. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 30
7.2 - Técnica de Thrust direta para disfunção rádio-cárpica posterior Paciente sentado com a mão em disfunção apoiando sua região anterior na maca. Osteopata em pé de frente para o paciente. Sua mão externa toma contato na mão do paciente (polegar posterior e os outros dedos na região anterior). A mão interna toma contato pisiforme na parte distal e posterior do rádio. Reduzir o slack fazendo uma pequena tração coma mão externa para decoaptar a articulação e levando o rádio na direção do solo com mão interna. O thrust é realizado com a mão interna levando o rádio para anterior. 7.3 - Técnica de SNAP em extensão Esta técnica se realiza para disfunções posteriores dos ossos do carpo. Paciente sentado. Osteopata em pé de frente para o paciente, tomando contato com os polegares sobrepostos na parte posterior do osso bloquedo. O resto dos dedos toma contato com a região tênar e hipotênar da mão do paciente. O osteopata realiza extensão do punho do paciente e tração na direção do solo para decoaptar a articulação. O thrust se realiza com um impulso dos polegares levando o osso de posterior para anterior. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 31
7.4 - Técnica de SNAP em flexão Esta técnica se realiza para disfunções anteriores. Paciente sentado com membro superior e flexão de 90 graus e cotovelo estendido. Osteopata em pé na frente do paciente. Toma contato com os indicadores sobrepostos na região anterior do osso bloqueado. As regiões tênares das mãos tomam contato na região posterior da mão do paciente. Levar o punho do paciente em flexão e realizar tração no sentido do osteopata para decoaptar enquanto os indicadores empurram o osso de anterior para posterior. Pedir para o paciente realizar uma leve tração do braço na sua direção e realizar um thrust com contração explosiva trazendo os contatos na direção do osteopata. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 32
7.5 - Técnica articulatória para os ossos do carpo Paciente sentado. Osteopata em pé na frente do paciente. Tomar contato com a mão do paciente, sendo que os dedos ficam na parte anterior da mão e as regiões tênares das mãos ficam sobrepostos na região posterior dos ossos bloqueado. A técnica consiste em realizar movimentos combinado de flexo-extensão, desvio radial e ulnar e circunduções do punho para estirar os ligamentos e devolver a mobilidade para o osso bloqueado. 7.6 - Técnica articulatória para base dos metacarpos Paciente em decúbito dorsal. Osteopata sentado ao seu lado. Com a mão cefálica toma contato com o polegar na parte posterior da base do metacarpo lesionado. Com a mão caudal cruzar os dedos com os dedos do paciente. A técnica consiste em primeiro tracionar com a mão caudal para decoaptar e depois mantendo esta tração realizar uma extensão se opondo ao contato do polegar e a partir daí fazer movimentos em 8 com a mão caudal no sentido da extensão do metacarpo. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 33
7.7 - Técnica direta para disfunção posterior da base do metacarpo Paciente sentado com a mão apoiada na maca. Osteopata em pé na frente do paciente. Sua mão externa toma contato com a mão do paciente envolvendo suas falanges. A mão interna toma um contato pisiforme na parte posterior da base do metacarpo em disfunção. Realizar uma tração com a mão externa para impor tensão na articulação e reduzir o slack levando a base do metacarpo na direção do solo. O thrust se realiza com a mão interna dando um impulso no sentido da maca. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 34
7.8 - Técnica de correção para da flexão da trapézio-metacarpeana Paciente sentado. Osteopata sentado ao lado, no lado a ser trabalhado. Tomar contato com a mão do paciente da seguinte forma: - a mão interna toma contato com o trapézio (polegar posterior e indicador anterior); - a mão externa toma o mesmo contato na região proximal do primeiro metacarpo. Inicialmente fazer uma leve tração para decoaptar a articulação e depois com a mão externa fazer uma rotação externa e extensão do primeiro meta. Quando estes parâmetros forem atingidos, o polegar que está em contato com o trapézio vai se sobrepor ao polegar da mão externa. O thrust se realiza aumentado o parâmetro de extensão do polegar. 7.9 - Técnica de SNAP para correção da extensão da trapézio-metacarpeana Paciente sentado. Osteopata em pé de frente para o paciente. Com a mão interna toma contato com o polegar na face dorsal da articulação trapéziometacarpeana e os dedos na face anterior da mão. A mão externa toma contato com o polegar sobreposto ao outro e os dedos na face anterior da mão. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 35
Elevar o membro superior do paciente em flexão de 90 graus, realizar uma tração do polegar na direção do osteopata e levar o polegar em flexão. Pedir para o paciente tracionar seu membro superior na sua direção e realizar um thrust aumentando a flexão do polegar. 7.10 - Liberação da fascia palmar Paciente em decúbito dorsal com antebraço em supinação. O Osteopata toma contato utilizando do seu 4 e 5 dedo de forma bilateral com o dedo mínimo do paciente (medialmente) e com o polegar (lateralmente). Estirar de forma rítmica, associando a extensão do punho e o afastamento das mãos. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 36
7.11 Liberação do ligamento palmar carpal Paciente em decúbito dorsal com o cotovelo em extensão e antebraço em supinação. O Osteopata toma contato com suas duas mãos deixando as falanges na face dorsal da mão do paciente e os polegares tomando contato na face ventral do punho (ligamento carpal). A técnica consiste em combinar os movimentos de extensão do punho, levar os ossos do carpo na direção anterior e também deslizar os polegares de medial para lateral sobre o ligamento. Os movimentos devem ser realizados de forma rítmica na barreira motriz. 7.12 - Técnica de liberação dos músculos intrínsecos da mão Paciente em decúbito dorsal com antebraço em pronação. O Osteopata toma contato com polegares na face dorsal do punho, entre os metacarpos, afastando-os de forma bilateral. Pode ser feito um deslizamento profundo com o polegar entre os metacarpos, atuando diretamente sobre os músculos intrínsecos da mão. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 37
Costelas 8 - REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS American Association of Colleges of Osteopathic Medicine (AACOM).Glossary of Osteopathic terminology. Nov 2011. CHAITOW, L. Técnicas de Energia muscular. 2001. Manole. CHILA, A. G. Foundations of osteopathic medicine, 3 ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2010. DÂNGELO, JG e FATTINI CA. Anatomia humana sistêmica e segmentar. 1998. Atheneu. DIGIOVANNA, E; SCHIOWITZ, S. An Osteopathic Aproach to Diagnosis and Treatment, 2 nd Edition. Lippincott, 1997. GREENMAN, PE. Princípios da medicina manual. 2ª Ed. 2001. Manole KAPANDJI, AI. Fisiologia Articular. 2000.Panamericana LEWIT, K. A Manipulação na reabilitação do Sistema Locomotor. 3 ed. São Paulo: Santos, 2000. MAGEE, DJ. Avaliação musculoesquelética. 2005. Manole. MOORE KL, DALLEY, AF. Anatomia orientada para clínica. 2007. Guanabara Koogan. NETTER. Atlas de Anatomia Humana. 6 ed. Elsevier, 2015. PARSONS, J; MARCER, N. Osteopathy: Models for Diagnosis, Treatment and Practice. 1 ed. Elsevier Health Sciences, 2006. PETTY, N; MOORE, A; Maitland, G. Neuromusculoskeletal Examination and Assessment. 2 ed. New York: Churchill Livingstone, 2001. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 38
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