ESTIMATIVA DA COBERTURA DO REGISTRO DE ÓBITOS ATRAVÉS DO SIM/MS PARA OS ESTADOS DO NORDESTE, 1991

ESTIMATIVA DA COBERTURA DO REGISTRO DE ÓBITOS ATRAVÉS DO SIM/MS PARA OS ESTADOS DO NORDESTE, 1991 Sandra Valongueiro 1 Marta Vaz de Aguiar 2 1 INTRODUÇÃO No mundo menos desenvolvido costuma-se conviver com registros de qualidade e cobertura insuficientes. Se os inquéritos populacionais (censos) que têm por princípio a periodicidade e universalidade padecem de problemas estruturais como disponibilidade de recursos, os registros de eventos vitais, se fragilizam pelas descontinuidades político-administrativas dos níveis centrais e/ou locais, representando um entrave à construção de indicadores confiáveis que possam subsidiar o planejamento e intervenção em saúde. E sob a premissa desta não confiabilidade, cria-se um mecanismo de retroalimentação negativa, onde a limitação dos dados impede o avanço dos sistemas, fortalecendo ao final a cultura do não registro (Coletivo CEAS, 1994). No Brasil hoje, além dos Censos, as informações utilizadas na construção de indicadores da condição de vida e saúde da população são produzidas e disponibilizadas através do Registro Civil/IBGE (nascimentos, óbitos); das Estatísticas de Mortalidade do Ministério da Saúde (óbitos); do Sistema de Nascidos Vivos do MS (nascimentos); do Sistema Nacional de Agravos de Notificação (morbidade) e dos Relatórios do DATA-SUS (mordi-mortalidade hospitalar). 1 Médica e demógrafa da Secretaria Estadual de Saúde. 2 Sanitarista e Gerente da Divisão de Mortalidade DIEPI/SES-PE. XI Encontro Nacional de Estudos Populacionais da ABEP 2095

1.1 Sistema de Mortalidade do Ministério da Saúde As primeiras publicações sobre mortalidade no Brasil foram referentes aos óbitos ocorridos nas principais capitais brasileiras, sob a responsabilidade do Serviço Nacional de Bioestatística do Departamento Nacional de Saúde, nos anos 1929 e 1932. Estas, foram tabuladas com distribuição por sexo e idade. Em 1975, o Ministério da Saúde em reunião para implantação do Sistema de Vigilância Epidemiológica em nível nacional, identificou como uma dificuldade a ausência de dados regulares e abrangentes sobre mortalidade. Como recomendação inicial foi proposto a definição urgente de um formulário único para todo território nacional. Sendo ainda neste ano, aprovado um modelo padrão de declaração de óbito com fluxo e periodicidade próprios, constituindo-se no primeiro sistema de informações implantado pelo Ministério da Saúde-SIM. Em 1976, outro passo importante foi dado na consolidação do SIM/MS no Brasil, com a criação do Centro Brasileiro para Classificação de Doenças (referência para a língua portuguesa) na USP/SP. Já em 1977, foi criado o Centro de Processamento de Dados, integrado à extinta FSESP, com objetivo de fornecer suporte ao SIS (Sistema de Informações em Saúde). Desde sua implantação o SIM foi gerenciado pelo Núcleo de Informática/Divisão Nacional de Epidemiologia e Estatísticas de Saúde e Divisão Nacional de Edidemiologia-MS. E só a partir de 1991, com a criação da Fundação Nacional de Saúde, as atribuições concernentes aos sistemas de informações em saúde passaram à esfera do Centro Nacional de Epidemiologia CENEPI. Em 1992, foi desenvolvido e implantado nas Secretarias Estaduais de Saúde, o sub-sistema de mortalidade para microcomputadores com a proposta de trabalhar as informações de mortalidade no nível mais local possível, garantindo aos estados e municípios condições concretas para que os mesmos pudessem a partir das informações locais, planejar e intervir de acordo com a realidade epidemiológica de cada nível. Atualmente a disponibilidade destes dados (publicado em relatórios ou CD-ROM), apesar de ainda experimentar um hiato de 2 anos, já permite sua utilização por pesquisadores ou pelos próprios serviços 3, com reservas quanto a sua extrapolação. E apesar da des- 3 Tem-se publicado o relatório de 1994 e CD-ROM com dados até 95. 2096 XI Encontro Nacional de Estudos Populacionais da ABEP

centralização do SIM teoricamente permitir aos níveis locais a utilização mais ágil destas informações, problemas estruturais e conjunturais acabam retardando seu fluxo e inviabilizando a disponibilidade precoce de seus relatórios. Entre estes podem ser enumerados, a complexa relação com os cartórios; as dificuldades em capacitar e supervisionar equipes descentralizadas e a qualidade das informações contidas nas declarações de óbito (DOs). Em alguns estados onde os sistemas já estão bem definidos e descentralizados, o fluxo dos documentos (coleta - crítica - codificação - digitação), o retardo pode resultar da necessidade de investigação de causa básica (fruto do preenchimento inadequado pelos médicos, profissional responsável pelo seu preenchimento). Estas investigações, tanto de variáveis demográficas quanto da própria causa básica (violências, morte em menores de 1 ano, morte de mulheres em idade fértil etc.), podem reter os documentos nos níveis locais e regionais, atrasando o envio dos mesmos para os níveis centrais. No Estado de Pernambuco, hoje, uma DO ainda demora em média 6 meses desde sua emissão (por médico ou cartório) até que a mesma esteja disponível para entrar no sistema SIM (DIEPI, 1997). Em algumas regiões como o estado e o Município de São Paulo, ambos com sistemas mais estruturados, há possibilidade de se trabalhar com estatísticas do mesmo ano. 4 Atualmente o Sistema de Informação em Mortalidade (SIM/MS) está implantado em todos os estados brasileiros, com cobertura e qualidade distintas. Os estados do Norte e Nordeste e alguns do Centro-Oeste, onde a população rural tem um peso ainda importante, os níveis de cobertura do SIM parece apresentar problemas semelhantes ao sistema de registro do IBGE. De acordo com Simões (1997), a cobertura do registro dos óbitos infantis para o Nordeste em 1992, estimada a partir dos dados do Censo e PNADs é aproximadamente 63%, com diferencias entre os diversos estados. 2 OBJETIVOS Estimar a cobertura do registro dos óbitos em menores de 1 ano obtidos através do SIM para os estados do 4 Fundação SEADE, do Estado de São Paulo e PROAIM, do município. XI Encontro Nacional de Estudos Populacionais da ABEP 2097

Nordeste 5 para 1991 e 1996, identificando os diferencias por estado e comparando sua evolução no período; Identificar qual a proporção de municípios do Nordeste que não registraram óbitos em menores de 1 ano em 1991 e 1996; Comparar o número de registro realizados pelo SIM e pelo Registro Civil para cada estado em 1991. 3 METODOLOGIA 3.1 Dados necessários População total menor de 1 ano para os estados do NE (Censo Demográfico 1991/IBGE e Contagem Populacional 1996/IBGE); Taxas de Mortalidade Infantil regiões dos estados do NE para os períodos (Simões, 1994/1997); Óbitos da população menor de 1 ano por estados e municípios do NE (CD-ROM) do SIM, processados através do programa TAB (MS); Óbitos da população menor de 1 ano por estado do Registro Civil para 1991 (IBGE). 3.2 Operacionalização A partir da população menor de 1 ano dos Censos 1991 e 1996 e utilizando as TMI estimadas por Simões para cada estado, foram estimados os nascidos vivos: NV = 1 P 0 TMI 5 Estados: Maranhão, Piauí, Ceará, Rio Grande do Norte, Paraíba, Pernambuco, Alagoas, Sergipe e Bahia. 2098 XI Encontro Nacional de Estudos Populacionais da ABEP

De posse destes nascidos vivos e das TMI (Simões, 1996) se obteve os óbitos esperados: O esp = NV TMI A Cobertura foi obtida através da razão entre os óbitos observados/registrados pelo SIM para os dois anos e os óbitos esperados para o mesmo período por estado. A Tabela 1 em seguida, mostrará os resultados. C = O obser O esp Tabela 1 COBERTURA DO REGISTRO DE ÓBITOS EM MENORES DE 1 ANO ATRAVÉS DO SIM NORDESTE Estados 1991 1996 Óbitos esp. Óbitos obs. Cobertura Óbitos esp. Óbitos obs. Cobertura MA 11305 1079 9,5 10027 1069 10,7 PI 3982 518 13,0 3982 472 11,9 CE 8926 3402 38,1 9498 4380 46,1 RN 2600 1135 43,6 2844 1346 47,3 PB 6444 3328 51,6 5177 1905 36,8 PE 14157 9342 66,0 10178 6048 59,4 AL 6888 2762 40,1 6072 1785 29,4 SE 2506 1081 43,1 2351 1176 50,0 BA 16836 6948 41,3 13095 5092 38,9 Fonte: Censo Demográfico, 1991. Simões, 1996. SIM, 1991. Após o cálculo da Cobertura, os óbitos dos menores de 1 ano foram classificados por município para cada estado individualmente, identificando quantos destes não tinham registrados óbitos de menores de 1 ano para os períodos 1991 e 1996. Como tais municípios apresentam populações distintas, este passo se propôs apenas a rastrear de forma grosseira o percentual de municípios do Nordeste sem registro de óbitos em menores de 1 ano. XI Encontro Nacional de Estudos Populacionais da ABEP 2099

Apenas a título de exercício e por se tratar de números absolutos, fez-se uma comparação do número de óbitos registrados pelo SIM e pelo Registro Civil para cada estado para 1991, pois os dados do Registro Civil/IBGE ainda não estão disponíveis. 4 ANÁLISE DOS RESULTADOS O gráfico e a Tabela 1 mostram a cobertura do registro do óbito infantil estimada para os estados do Nordeste, onde pode-se observar que o registro ocorre com variações entre 10% e 66%, em 1991 e entre 11% e 60% em 1996, com a maioria dos estados apresentando percentuais entre 40 e 60%, permitindo que os mesmos sejam classificados em três grupos: Grupo 1: com cobertura até 30%, Maranhão e Piauí. Grupo 2: com cobertura acima de 30% até 55%: Rio Grande do Norte, Ceará, Paraíba, Alagoas, Bahia e Sergipe. Grupo 3: com cobertura acima de 55%: Pernambuco. Como pode ser observado nas tabelas e Gráfico 1, os estados do NE apresentam cobertura do registro do óbito infantil inferior a 70% para o período 1991 e 1996. Um fato curioso e de certa forma inesperado é que para o período 1996, apenas os Estados do Ceará, Rio Grande do Norte e Sergipe mostraram melhoria da cobertura do SIM em relação a 1991. Considerando que tais estimativas representem ou se aproximem das coberturas verdadeiras, pode-se em princípio, questionar de que forma os estados têm investido para melhorar a cobertura do registro dos óbitos infantis nos municípios de sua abrangência. Principalmente, porque o Ministério da Saúde trabalha com a perspectiva do SIM ser uma alternativa de abrangência nacional ao sub-registro observado no Registro Civil. E que possibilidade de ser gerenciado de forma descentralizada pelos estados e operacionalizado pelos municípios garantiria inclusive a melhoria de classificação das causas básicas de óbitos. Neste sentido, é importante reafirmar as diferentes concepções que cada uma destas instâncias têm em compor e gerenciar um sistema de informações, com atribuições, fluxos e limitações. Limitações estas, resultado das descontinuidades administrativas, compreensão e compromisso diante das novas 2100 XI Encontro Nacional de Estudos Populacionais da ABEP

formas das gestões estaduais e municipais (gestões municipais básicas e plenas); da formação técnica insuficiente em estatística e epidemiologia dos técnicos(as) e de uma certa desarticulação entre os níveis central, os estados e municípios. Uma hipótese que também pode ser aventada é de que no Nordeste, o SIM não está implantado em todos, pondo em evidência as desigualdades já conhecidas entre os próprios Estados do Nordeste. Gráfico 1 0,7 COBERTURA DO REGISTRO DE ÓBITOS EM MENORES DE 1 ANO ATRAVÉS DO SIM-NORDESTE 1991/1996 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 MA PI CE RN PB PE AL SE BA 1991 1996 Fonte: SIMCENEPI-MS, 1991, 1996. Observando os estados separadamente, aqueles do grupo 1, Maranhão e Piauí, apresentam coberturas inadmissíveis, quase que impossibilitando a utilização dos seus dados. Simões (1997) estudando o sub-registro de óbitos infantis a partir do Censo Demográfico para o período 1989/91 encontrou uma subnotificação de 93,3% e 94,6% para Maranhão e Piauí, respectivamente, confirmando a cobertura encontrada para o SIM. Os estados que compõe o grupo 2 (Ceará, Rio Grande do Norte, Paraíba, Alagoas, Sergipe e Bahia), apesar de terem avançado um pouco mais, permanecem com mais da metade dos óbitos sem registro, limitando sua utilização de forma ampla. XI Encontro Nacional de Estudos Populacionais da ABEP 2101

Apenas em Pernambuco, a cobertura atingiu mais de 55% nos dois períodos estudados, apesar de ter sua cobertura reduzido em 7%. Ainda de acordo com Simões (1997), o sub-registro dos óbitos infantis para 1989/91 nesse estado foi de 31,5%. Este, historicamente tem investido, apesar de assistematicamente, na implementação do SIM 6 através da capacitação e supervisão de seus técnicos de forma descentralizada. O Gráfico 2 traz o número de municípios de cada um dos estados que não registrou nenhum óbito nos anos 1991 e 1996. Como pode-se observar, os Estados do Maranhão e Piauí são os que apresentaram mais municípios sem registro de óbitos em menores de 1 ano. Tais achados corroboram com os níveis de cobertura mostrados no Gráfico 1. Sendo os Estados do Ceará, de Pernambuco e de Sergipe aqueles que apresentam maior número de óbitos infantis registrados. Gráfico 2 DISTRIBUIÇÃO DOS MUNICÍPIOS DO NE SEM REGISTRO DE ÓBITOS EM MENORES DE 1 ANO 1991, 1996 BA SE AL PE PB RN CE PI MA 0 10 20 30 40 50 60 70 80 1991 1996 Fonte: SIMCENEPI-MS, 1991, 1996. 6 Em Pernambuco, como na maioria dos estados do NE, o SIM/PE está implantado em todos os municípios. 2102 XI Encontro Nacional de Estudos Populacionais da ABEP

Ao se comparar o número absoluto de óbitos registrados pelo SIM e pelo Registro Civil/IBGE, pode-se observar diferenciais, que apesar de variarem entre si, mostram que o SIM contém mais óbitos registrados que o Registro Civil/IBGE para a maioria dos estados do NE, com exceção dos Estados da Paraíba e Alagoas (Tabela 2 e Gráfico 3). Tal comparação, remonta à discussão da cultura do não registro, disseminada amplamente entre a população e às vezes considerada imutável entre técnicos e estruturas estaduais e locais. E apesar das já conhecidas dificuldades em se trabalhar com números absolutos, os resultados tentam apenas se aproximar do quantitativo de registros realizados por um e outro sistema, estando os mesmos consistentes com os resultados obtidos ao se estimar as coberturas. Ou seja, são os Estados do Maranhão e Piauí que detém as menores estimativas de registro de óbitos infantis em 1991 e que também se apresentam com maior número de municípios sem qualquer registro para o SIM. Não foram feitas comparações com os óbitos do Registro Civil para 96, porque os mesmos não estavam disponibilizados no momento da análise. Tabela 2 DIFERENCIAL DE COBERTURA DE ÓBITOS < DE 1 ANO DE ACORDO COM SIM E REGISTRO CIVIL PARA OS ESTADOS DO NE, 1991 Estado Óbitos SIM Óbitos RC Diferencial MA 1079 762 317,00 PI 518 169 349,00 CE 3402 2627 775,00 RN 1135 872 263,00 PB 3328 3697 369,00 PE 9342 8859 483,00 AL 2762 2808 46,00 SE 1081 666 415,00 BA 6948 6464 484,00 Fonte: SIM, 1991. Registro Civil, 1991. XI Encontro Nacional de Estudos Populacionais da ABEP 2103

Gráfico 3 NÚMERO DE ÓBITOS REGISTRADOS PELO SIM E RC ESTADOS DO NE 1991 10000 9000 8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 MA PI CE RN PB PE AL SE BA Óbitos SIM Óbitos RC Fonte: SIM, 1991. Registro Civil, 1991. Entre as possíveis razões para que a cobertura do registro do óbito infantil apresente este perfil, pode ter sua origem em vários fatores: Em princípio, pode-se afirmar que a não conscientização da necessidade do registro pelas famílias, associadas à presença de inúmeros cemitérios clandestinos, tornam o sepultamento um evento circunscrito ao grupo social ao qual a família está inserida. Sendo comum, principalmente na zona rural onde predominam a distância e a dificuldade de transporte, que os mesmos sejam realizados predominantemente em locais convenientes à comunidade. Por sua vez, a ausência da gratuidade do registro, fruto do sistema cartorial brasileiro surge como mais um entrave, fazendo com que inúmeros estados nordestinos não tenham registrado nenhum óbito de menores de 1 ano no período de 1991 7. E situações que pressionam a 7 Em 1996, sob a coordenação da Secretaria de Justiça de Pernambuco e promovido pela Secretaria Estadual de Saúde foi realizado em Pernambuco o Seminário Estadual de Registro Civil, onde todas as instituições envolvidas com o estudo e 2104 XI Encontro Nacional de Estudos Populacionais da ABEP

demanda relativa por registros de óbito atrasados, como seguridade social, benefícios e heranças atingem apenas as populações adultas. Do ponto de vista do sistema de informações, são observadas dificuldades concretas dos estados e municípios em priorizar o trabalho com informações, diante de inúmeras atribuições mais imediatas, inclusive relativas à assistência. Pode-se de certa forma afirmar, que mesmo quando a redução da mortalidade infantil é prioridade dos gestores, poucos são aqueles que conseguem perceber a necessidade de investir na qualidade da informação. Os estados que apresentam melhor cobertura, historicamente estão comprometidos com informações. O Estado de Alagoas, por exemplo, apesar de experimentar dificuldades muito grandes e apresentar a mais elevada TMI (Simões, 1996) apresenta cobertura semelhante ao Ceará, estado que vem trabalhando para reduzir a mortalidade infantil há muito tempo. Pernambuco, mesmo com todas as dificuldades relacionadas à mortalidade por causas, apresentou a melhor cobertura do registro do óbito infantil, fruto de um trabalho que vem sendo feito desde muito tempo. 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS As discussões que este trabalho pretende colocar dizem respeito à duas questões: primeiro, a necessidade urgente de mudar a prática em relação às estatísticas vitais. Ou seja, elas nunca devem ser negadas sob o pressuposto de não confiabilidade, mas sempre avaliadas e de posse de seus resultados, utilizadas da forma mais coerente possível. No Brasil e principalmente no Nordeste, a utilização do dado puro é incorreta e perigosa, sendo fundamental se fazer ajustes, utilizando-se fatores de correção. A obtenção destes fatores deve ser cuidadosa por causa de seus pressupostos. Pressupostos que geralmente não são cumpridos em sua totalidade, sendo importante con- prevenção da mortalidade infantil em Pernambuco e no Nordeste, discutiram a questão do registro civil, inclusive sua gratuidade. XI Encontro Nacional de Estudos Populacionais da ABEP 2105

frontá-los através de mais de uma técnica e/ou com dados ou experiências já conhecidas. Segundo, fazer exatamente isso na prática. Ou seja ousar e de forma cuidadosa, a partir de dados pobres e utilizando-se de arriscadas técnicas de estimação, aproximar-se da cobertura destes óbitos para os estados do NE. Estas coberturas podem ser objeto de questionamentos, mas representam o esforço disponível no momento para que os estados e o próprio Ministério da Saúde, através do CENEPI, fiquem atentos e juntos descubram os meios mais adequados e descentralizados de implementarem o SIM em cada município deste país. 6 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS IBGE. Censo Demográfico, 1991. Rio de Janeiro. 1994. Fundação IBGE, Rio de Janeiro. -----. Estatísticas do Registro Civil. Fundação IBGE, 1991, Rio de Janeiro. MS. Estatísticas de Mortalidade, 1991. (CD-ROM) -----. Mortalidade Brasil, 1992. CENEPI. Fundação Nacional de Saúde, 1996 PAES, N. A. Model Life Table Representation for Brazilian Mortality. Londres: London School of Hygiene and Tropical Medicine, 1993. (Tese de doutorado). SIMÕES, C. Transição e Condicionantes da Mortalidade Infantil. CEDEPLAR, UFMG. Belo Horizonte. 1997. (Tese de Doutorado). -----. As estimativas de mortalidade infantil no Brasil: As limitações nas informções básicas e possíveis metodologias. (Mímeo). Rio de Janeiro, 1998. 2106 XI Encontro Nacional de Estudos Populacionais da ABEP