Universidade Federal Paulista - Unifesp Especialização em Dependência Química

Universidade Federal Paulista - Unifesp Especialização em Dependência Química Panorama da Assistência em Saúde Mental a Pessoas que Fazem Uso de Substâncias Psicoativas na Região de Saúde de Piracicaba São Paulo. Iris Renata Vinha Trabalho de Conclusão de Curso São Paulo 2008

1. INTRODUÇÃO A assistência em saúde mental, em seu histórico tem hospital psiquiátrico como base para o cuidado ao portador de transtorno mental, retirando a pessoa do convívio social. Políticas referentes ao tratamento em Saúde Mental vêm sendo discutidas com maior destaque após a década de 1970 e 80, no qual teve início a Reforma Psiquiátrica, sendo a Luta Antimanicomial um movimento social e de influência nas políticas públicas voltadas para assistência em saúde mental. Os ideais desse movimento tem como pressuposto parar com internações e reinternações de pacientes com transtornos mentais nos hospitais psiquiátricos, criando e ampliando uma rede de serviços substitutivos ao manicômio (TORRE & AMARANTE, 2001). Faz parte dessa discussão também, a assistência a dependentes químicos já que consumo de álcool e outras drogas psicoativas têm representado problema biopsicossocial emergente no Brasil e no mundo. A constatação desse grave problema de saúde pública no país encontra ressonância na sociedade, pela relação comprovada entre o consumo e agravos sociais que dele decorrem ou que o reforçam. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), cerca de dez por cento da população urbana consome abusivamente algum tipo de droga psicoativa, sendo que o Brasil se encontra com a mesma porcentagem (Brasil, 2004). No mesmo estudo da OMS verificou-se que doenças como transtornos depressivos e transtornos cardiovasculares estão rapidamente substituindo a desnutrição, complicações perinatais e doenças infectocontagiosas em países subdesenvolvidos, onde vivem aproximadamente quatro quintos da população do mundo. Em países da Ásia e da América Latina essa transição epidemiológica vem ocorrendo sem a devida adequação do planejamento de serviços e assistência à saúde pública (ANDRADE, VIANA, SILVEIRA, 2006). A OMS aponta o álcool como a substância psicoativa mais consumida no mundo e também como a droga de escolha entre crianças e adolescentes, ocorrendo também no Brasil, em qualquer faixa etária. O seu consumo entre adolescentes vem aumentando, principalmente entre os mais jovens (de 12 a 15 anos de idade) e entre as meninas. Segundo o "V Levantamento Nacional com Estudantes", realizado em 2004 pelo Centro 2

Brasileiro de Informações sobre Drogas Psicotrópicas (CEBRID), 65,2% dos estudantes relataram uso na vida de álcool; 44,3% nos últimos 30 dias; 11,7% uso freqüente, ou seja, seis ou mais vezes no mês; e 6,7% uso pesado, isto é, 20 ou mais vezes no último mês (VIEIRA et al, 2007). O país apresenta diferenças regionais marcantes, o que leva também a diferenças quanto ao tipo de droga consumida, quantidade, sexo e idade dos usuários. O consumo de cocaína concentra-se principalmente no Sudeste e no Sul do Brasil, sendo mais comum em algumas populações específicas, porém praticamente inexistentes em outras. No entanto, como já citado, o consumo de álcool é uniforme (NOTO e GALDURÓZ, 1999). No que diz respeito aos atendimentos hospitalares provocados pelo abuso de psicotrópicos, levantamentos realizados apontam o álcool como responsável por cerca de 90% das internações por dependência. Também mostram que as internações por cocaína vêm aumentando gradativamente desde 1987. Por outro lado, as internações por maconha vêm diminuindo (NOTO e GALDURÓZ, 1999). Encarado o contexto brasileiro e o impacto econômico do tratamento para dependência química, no ano de 2004, foi estabelecida a Política de Atenção Integral aos Usuários de Álcool e Outras Drogas, pelo Ministério da Saúde, na qual estão traçadas diretrizes gerais, de acordo com as Leis do SUS (Lei Orgânica da Saúde 8080) e a principal lei em Saúde Mental, a Lei Paulo Delgado (10.216) (BASIL, 2004). Essa política tem como objetivo integrar diversos Ministérios Governamentais, uma vez que essa problemática atinge outros segmentos da sociedade, mas também agir no tratamento, prevenção e redução de danos, visando não somente a abstinência completa, mas o consumo reduzido. 2. OBJETIVO 2.1. Geral Caracterizar a assistência a Dependentes Químicos da Sub-região de Piracicaba do Estado de São Paulo. 2.2. Específicos 3

- Identificar recursos físicos existentes para atendimento ambulatorial e hospitalar da sub-região; - Caracterizar a população atendida quanto a sexo e idade; - Identificar o gasto com o atendimento ambulatorial e hospitalar em Dependência Química da sub-região, comparando com as políticas públicas e diretrizes existentes para o tratamento; 3. MÉTODO Realizado levantamento de dados epidemiológicos e de recursos em saúde mental do Sistema de Informação do Ministério da Saúde DATASUS (www.datasus.gov.br) Cadastro Nacional de Serviços de Saúde (CNES), Sistema de Informações Hospitalares (SIH), Sistema de Informações Ambulatoriais (SIB) e Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM). Comparado os resultados de acordo com as Leis e Portarias do Ministério da Saúde relacionadas ao uso de álcool e outras drogas. 4. RESULTADOS E DISCUSSÃO A sub-região de Piracicaba compreende 25 municípios, totalizando 1.429.471 habitantes, sendo 711.187 do sexo masculino e 718.284 do sexo feminino. Tab. 1 - População Residente por Município e Ano - Regional de Saúde Piracicaba - Período 2007 Município 2007 Águas de São Pedro 2039 Analândia 4061 Araras 118436 Capivari 47637 Charqueada 14996 Conchal 25572 Cordeirópolis 21207 Corumbataí 4338 Elias Fausto 15811 Engenheiro Coelho 13039 Ipeúna 5736 Iracemápolis 18791 Itirapina 15290 Leme 91429 Limeira 284165 4

Mombuca 3544 Piracicaba 372073 Pirassununga 71772 Rafard 8166 Rio Claro 193719 Rio das Pedras 27230 Saltinho 6413 Santa Cruz da Conceição 4035 Santa Gertrudes 20516 Santa Maria da Serra 4991 São Pedro 34465 Total 1429471 Fonte: IBGE - Censos Demográficos e Contagem Populacional pelo MS/SE/Datasus. Para atender a essa população, a sub-região possui dois hospitais cadastrados pelo Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) na especialidade psiquiatria, sendo um no município de Araras, com 808 leitos disponíveis (639 SUS e 169 particulares) e um em Rio Claro com 201 leitos (195 SUS e 6 particulares). Ambas são entidades filantrópicas de Gestão Estadual, classificados como de Atenção em Média Complexidade, que atende demanda espontânea e referenciada. Nenhum deles possui diferenciação por equipes especializadas em Dependência Álcool e Drogas, bem como não são cadastrados leitos específicos para esse tipo de tratamento. Tab. 2 - Recursos Físicos Hospitalar - Leitos de internação por Município - Especialidade Psiquiatria - Regional de Saúde Piracicaba - Ano 2008 Município 2008 Total Araras 808 808 Rio Claro 201 201 Total 1009 1009 CNES - Estabelecimentos - Serviços / classificação - São Paulo No âmbito ambulatorial, especificamente para tratamento em Dependência Química, há um CAPS Álcool e Drogas localizado cidade de Rio Claro e um Serviço Hospitalar de Referência em Capivari, com 5 leitos, ambos inaugurados no ano de 2007. Tab. 3 - Quantidade por Município de Centro de Atençào Psicossocial (CAPS AD) e Serviço Hospitalar Referência Álcool e Drogas - Regional de Saúde Piracicaba - Ano 2008 Município 2008 Capivari 1 Rio Claro 1 Total 2 5

Fonte: CNES - Estabelecimentos - Serviços / classificação - São Paulo Na sub-região estudada há menos que 0,1 CAPS AD por 10.000 habitantes, porém não foi encontrado referencial comparativo de cobertura para a especialidade estudada. Dentro das internações por capítulo V (Transtornos mentais e comportamentais) da CID 10, observa-se aumento no número de internações na especialidade, nos últimos cinco anos consultados. A não linearidade é constatada no geral e nos hospitais de referência. Com esse dado, nota-se uma não conformidade com as Leis 10.216 e a Portaria GM/MS Nº 2.197, de 14 de outubro de 2004 que rege VII - evitar a internação de usuários de álcool e outras drogas em hospitais psiquiátrico (BRASILb, 2004) claramente pela falta de outros recursos para tratamento. Tab. 4 - Internação por Transtornos Mentais Devido ao Uso de Drogas Psicoativas por local de internação por Município e Ano de Competência - Regional de Saúde Piracicaba - Ano 2003-2007 Município 2003 2004 2005 2006 2007 Araras 624 660 813 867 995 Capivari 1 2 1 2 4 Conchal 3 3 1 1 0 Itirapina 2 0 0 0 0 Leme 6 14 10 1 7 Limeira 9 13 17 4 0 Piracicaba 10 3 7 17 18 Pirassununga 1 2 2 1 3 Rio Claro 862 742 825 790 854 Rio das Pedras 1 3 1 0 0 São Pedro 0 0 8 0 0 Total 1519 1442 1685 1683 1881 Fonte: Datasus - Julho de 2008 Embora se saiba que as internações por Transtornos Mentais representam tão somente uma parcela do total dos casos existentes, os dados referentes a elas podem servir como para a programação e gestão da saúde mental da população (LAURENTI, 2007). Dentre as internações pelo capítulo V, nota-se que os transtornos mentais e comportamentais referentes ao uso de álcool e outras drogas, representaram desde 2003, a maior porcentagem, indicando uma necessidade real de ações em saúde pública para prevenção e tratamento extra-hospitalar para essa patologia. 6

Tab. 5 - Representatividade de Internações Devido ao Uso de Substâncias Psicoativas entre Todos os Transtornos Mentais Capítulo V CID 10 2003 % 2004 % 2005 % 2006 % 2007 % Uso álcool 1164 33% 1113 40% 1243 34% 1156 34% 1204 33% Uso Outras Subst. Psicoativas 355 10% 329 12% 442 12% 527 15% 677 18% Total Transtornos Capítulo V - CID 10 3566 43% 2785 52% 3658 46% 3436 49% 3663 51% Fonte: Datasus - Julho de 2008 Além disso, dentre todas as internações por uso de substâncias psicoativas na sub-região estudada, o consumo de álcool representa a maior porcentagem, menor que os 90% apresentados para o Brasil no estudo de NOTO e GALDURÓZ, 1999. Porém, desde 2003, essa porcentagem tem diminuído, mostrando que o consumo de outras drogas está a aumentar e levar a maiores complicações como a internação. Tab. 6 - Representatividade de Internações entre os Transtornos Mentais e Comportamentais Devido a Todas as Substâncias Psicoativas no período de 2003 a 2007 2003 % 2004 % 2005 % 2006 % 2007 % Uso Álcool 1164 77% 1113 77% 1243 74% 1156 69% 1204 64% Uso Outras Subst. Psicoativas 355 23% 329 23% 442 26% 527 31% 677 36% Fonte: Datasus - Julho de 2008 Total 1519 100% 1442 100% 1685 100% 1683 100% 1881 100% Nota-se que esses transtornos são os mais representativos e que necessitam de maior atenção em saúde na sub-região estudada. Os hospitais já citados são os que dão o maior suporte a essa demanda, porém, foram constatadas internações em outras nove cidades. As cidades da Sub-região que, de acordo com a portaria GM 816, podem instituir CAPS AD, são Araras, Limeira, Piracicaba e Rio Claro. Respectivamente apresentam 3, 0,7, 1 e 1,2 internações para cada mil habitantes, tornando-se Piracicaba a de maior necessidade de implantação. Tab. 7 - Internação por mil habitantes por município da sub-região de Piracicaba - Ano 2007 Município Internação População Internação por mil habitantes Águas de São Pedro 3 2039 1.5 Analândia 10 4061 2.5 Araras 361 118436 3.0 Capivari 61 47637 1.3 Charqueada 29 14996 1.9 Conchal 54 25572 2.1 Cordeirópolis 33 21207 1.6 7

Corumbataí 6 4338 1.4 Elias Fausto 28 15811 1.8 Engenheiro Coelho 29 13039 2.2 Ipeúna 1 5736 0.2 Iracemápolis 20 18791 1.1 Itirapina 23 15290 1.5 Leme 159 91429 1.7 Limeira 198 284165 0.7 Mombuca 3 3544 0.8 Piracicaba 385 372073 1.0 Pirassununga 89 71772 1.2 Rafard 10 8166 1.2 Rio Claro 226 193719 1.2 Rio das Pedras 48 27230 1.8 Saltinho 4 6413 0.6 Santa Cruz da Conceição 1 4035 0.2 Santa Gertrudes 11 20516 0.5 Santa Maria da Serra 23 4991 4.6 São Pedro 67 34465 1.9 Total 1882 1429471 1.3 Fonte: Datasus e IBGE - Julho de 2008 Quanto à qualidade da assistência, um indicador existente na fonte de pesquisa é o de tempo médio de permanência. Houve um contínuo aumento na média de permanência nas internações dos hospitais de referência, e hoje giram em torno de 30 dias. Nas outras cidades em que ocorrem internações, os períodos de permanência foram menores que cinco dias. Isso representa não conformidade com as Leis 10.216 e a Portaria GM/MS Nº 2.197, de 14 de outubro de 2004 que rege VII - evitar a internação de usuários de álcool e outras drogas em hospitais psiquiátricos., e, por possuir somente os hospitais Psiquiátricos como referência, não segue as diretrizes proposta para Serviço Hospitalar de Referência para a Atenção Integral aos Usuários de Álcool e Outras Drogas: I - tratamento de intoxicação aguda, em Serviço Hospitalar de Referência para a Atenção Integral aos Usuários de Álcool e Outras Drogas - SHRad (tempo de permanência: 24 a 48 horas); II - tratamento da síndrome de abstinência do álcool, em Serviço Hospitalar de Referência para a Atenção Integral aos Usuários de Álcool e Outras Drogas SHRad (tempo de permanência: 3 a 7 dias); e III - tratamento de dependência do álcool, com a presença de intoxicação aguda com evolução para a instalação de síndrome de abstinência grave, ou ainda outros quadros de síndrome de abstinência seguidos por complicações clínicas, neurológicas e 8

psiquiátricas, em Serviço Hospitalar de Referência para a Atenção Integral aos Usuários de Álcool e outras Drogas - SHRad (tempo de permanência: 3 a 15 dias) (BRASILb, 2004). Média de Permanência por Município e Ano de Competência por local de internação por Transtorno Mental Devido ao Uso de Substâncias Psicoativas - Regional de Saúde Piracicaba - Ano 2003-2007. Fonte: Datasus - Julho de 2008 Município 2003 2004 2005 2006 2007 Araras 28.2 38.2 40.5 37.7 35.3 Capivari 1 1.5 3 2.5 1.8 Conchal 3.3 5 2 4 0 Itirapina 1.5 0 0 0 0 Leme 9 3.6 5.1 1 2.6 Limeira 4.3 4.5 2.4 1.8 0 Piracicaba 2.5 2.3 3.7 2.6 2.5 Pirassununga 2 2.5 2 2 7 Rio Claro 22.5 30.2 28.8 32.8 30.6 Rio das Pedras 2 3.3 2 0 0 São Pedro 0 0 2.1 0 0 Total 24.5 33.1 33.8 34.9 32.6 Os Transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de substâncias psicoativas (F10 F19) são responsáveis por 77,26% dos Transtornos Mentais como causa de morte no Brasil e, respectivamente, 59,11 e 53,38%, no Estado e no município de São Paulo (LAURENTI, 2007). Já na Regional de Saúde estudada esses dados são parecidos sendo de 76% devido ao uso de substâncias psicoativas dentre os óbitos por Transtornos Mentais. Representatividade de Óbitos por Transtornos Mentais e Devido ao Uso de Substâncias Psicoativas por Causa Morte - Regional de Saúde Piracicaba - Ano 2005 Óbitos Número de óbitos % Total de Óbitos por Causa por Uso de Substâncias Psicoativas 55 76% Total de Óbitos por Transtornos Mentais - Capítulo V - CID 10 72 1% Total de Óbitos por Todas as Causas 8299 Fonte: Datasus - Julho de 2008 Gastos com Dependência Química aumentaram aproximadamente 100% desde 2003 na Regional de Saúde de Piracicaba, mantendo aumento linear nas cidades em que há hospital de referência. Sendo que na cidade de Araras houve aumento de 100% e na 9

cidade de Rio Claro aumento de 75%. O que deixa claro mais uma vez a característica hospitalocêntrica do tratamento da região. Vale ressaltar que na cidade de Capivari onde há leitos para internação de caráter de Hospital de Referência em Álcool e Drogas houve aumento de aproximado de 400%. Dessa forma, provavelmente, há demanda reprimida por não ter diminuído o valor gasto nas cidades com hospitais de referência ou os casos são graves e estão sendo referenciados. O gasto Ambulatorial é recente, sendo pouco representativo pois há somente um CAPS AD, o qual é referência. Não foi possível contabilizar quanto os outros serviços de Atenção Básica (PSF) realizam para prevenção e assistência na especialidade estudada. Valor Total Gasto em Internações por Transtornos Mentais e Comportamentais Devido ao Uso de Substâncias Psicoativas por Local de Internação por Município e Ano de Competência - Regional de Saúde de Piracicaba - Ano 2003-2007. Município 2003 2004 2005 2006 2007 Araras R$ 461,548.00 R$ 668,361.38 R$ 875,574.59 R$ 870,857.05 R$ 948,813.26 Capivari R$ 118.83 R$ 410.58 R$ 143.25 R$ 265.30 R$ 942.11 Conchal R$ 331.47 R$ 450.54 R$ 127.35 R$ 99.11 R$ - Itirapina R$ 198.22 R$ - R$ - R$ - R$ - Leme R$ 2,292.90 R$ 2,979.14 R$ 1,379.80 R$ 127.13 R$ 1,030.96 Limeira R$ 4,979.19 R$ 6,162.08 R$ 4,375.84 R$ 714.74 R$ - Piracicaba R$ 2,405.06 R$ 446.25 R$ 995.49 R$ 4,803.08 R$ 6,724.27 Pirassununga R$ 99.11 R$ 243.53 R$ 167.73 R$ 127.35 R$ 386.81 Rio Claro R$ 519,814.84 R$ 674,822.71 R$ 718,171.91 R$ 785,158.86 R$ 829,947.83 Rio das Pedras R$ 104.41 R$ 400.12 R$ 127.35 R$ - R$ - São Pedro R$ - R$ - R$ 757.89 R$ - R$ - Total R$ 991,892.03 R$ 1,354,276.33 R$ 1,601,821.20 R$ 1,662,152.62 R$ 1,787,845.24 Fonte: Datasus - Julho de 2008 5. CONCLUSÃO Pode-se concluir que a Região de Saúde de Piracicaba, a qual foi estudada, necessita de mais investimento em Saúde Mental, principalmente na área de Dependência Química. Os dados mostraram que há demanda, porém poucos recursos ambulatoriais para prevenção e tratamento. Possivelmente, pacientes que poderiam ser tratados nessa modalidade, estão sendo internado por falta de local de referência. 10

Há de ser lembrado que outros recursos que não foram mapeados no estudo, como as associações Alcoólicos Anônimos (AA), Narcóticos Anônimos (NA), entre outros, também fazem parte da rede assistencial e devem ser parcerias para o tratamento. Porém, não são em número suficientes para suprir a demanda que não é tratada ou acolhida pelo sistema governamental, nem devem ser os únicos serviços extra-hospitalares para assistência. Faz-se necessária a adequação com as políticas do Ministério da Saúde, não só com relação a rede assistencial, mas também quanto a capacitação de Recursos Humanos para trabalhar nessa área. As diversas complicações biopsicossociais desses pacientes tornam a assistência complexa e, além disso, para mudar a característica hospitalar, é necessário mudar a força de trabalho. Nesse sentido, outros trabalhos poderiam ser feitos para aprofundar quanto à qualidade assistencial e de capacitação contínua dos trabalhadores. 6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANDRADE, L. H. S. G. de; VIANA, M. C.; SILVEIRA, C. M.. Epidemiologia dos transtornos psiquiátricos na mulher. Rev. Psiquiatr. Clín., São Paulo, v. 33, n. 2, 2006. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=s0101-60832006000200003&lng=pt&nrm=iso. Acesso em: 15 julho de 2008. BRASIL, Ministério da Saúde. Política do Ministério da Saúde para Atenção Integral aos Usuários de Álcool e Outras Drogas. 2004. Disponível em: http://portal.saude.gov.br. Acesso em: 14 de julho de 2008. BRASIL b, Ministério da Saúde. Portaria GM/MS Nº 2.197, de 14 de outubro de 2004. Disponível em: http://fjg.rio.rj.gov.br/publique/media/portaria%20ms%202.197.doc Acesso em: 14 de julho de 2008. LAURENTI, R.. As manifestações de sofrimento mental mais freqüentes na comunidade. SMAD, Rev. Eletrônica Saúde Mental Álcool Drog. (Ed. port.). [online]. ago. 2007, vol.3, no.2. Disponível em: http://pepsic.bvs- psi.org.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=s1806-69762007000200007&lng=pt&nrm=isso. Acesso em: 14 de julho de 2008. NOTO, A. R.; GALDUROZ, J. C. F.. O uso de drogas psicotrópicas e a prevenção no Brasil. Ciênc. saúde coletiva, Rio de Janeiro, v. 4, n. 1, 1999. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=s1413-81231999000100012&lng=pt&nrm=isso. Acesso em: 15 de julho de 2008. 11

TORRE, E. H. G. e AMARANTE, P., Protagonismo e subjetividade: a construção coletiva no campo da saúde mental. Ciência e Saúde Coletiva, v. 6, n. 1. Rio de Janeiro, 2001. p. 73-85. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=s1413-81232001000100006&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 19 julho de 2008. VIEIRA, D. L. et al. Álcool e adolescentes: estudo para implementar políticas municipais. Rev. Saúde Pública, São Paulo, v. 41, n. 3, 2007. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=s0034-89102007000300011&lng=pt&nrm=iso. Acesso em: 15 julho de 2008. 12