UNIVERSIDADE NOVE DE JULHO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNICAS DA REABILITAÇÃO ELOISA SANCHES PEREIRA DO NASCIMENTO

UNIVERSIDADE NOVE DE JULHO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNICAS DA REABILITAÇÃO ELOISA SANCHES PEREIRA DO NASCIMENTO AVALIAÇÃO DE UM PROGRAMA DE REABILITAÇÃO PULMONAR DOMICILIAR EM PACIENTES COM DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA SÃO PAULO 2013

ELOISA SANCHES PEREIRA DO NASCIMENTO AVALIAÇÃO DE UM PROGRAMA DE REABILITAÇÃO PULMONAR DOMICILIAR EM PACIENTES COM DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA Dissertação apresentada à Universidade Nove de Julho, para obtenção do título de Mestre em Ciências da Reabilitação Orientador: Prof. Dr. Dirceu Costa Orientanda: Eloisa S. P. Nascimento SÃO PAULO 2013

Nascimento, Eloisa Sanches Pereira do. Avaliação de um programa de reabilitação pulmonar domiciliar em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica. / Eloisa Sanches Pereira do Nascimento. 2013. 81 f. Dissertação (mestrado) Universidade Nove de Julho - UNINOVE, São Paulo, 2013. Orientador (a): Prof. Dr. Dirceu Costa. 1. Doença pulmonar obstrutiva crônica. 2. Reabilitação. 2. I. Costa, Dirceu II. Titulo CDU 615.8

DEDICATÓRIA Dedico este trabalho aos meus familiares que sempre me incentivaram na busca dos meus ideais.

AGRADECIMENTOS Em primeiro lugar, agradeço a Deus, o criador de tudo e de todos, pois sem Ele não chegaria a lugar algum. Agradeço aos pacientes voluntários que concordaram em participar do estudo. Agradeço meus familiares, minha mãe Fatima, minha avó Rosa e meu irmão Eduardo, pelo apoio, conselhos e paciência durante esta caminhada e em toda minha vida. Agradeço ao meu amigo, companheiro e namorado, João, por estar sempre ao meu lado, me apoiando e incentivando. Agradeço ao meu orientador, professor Dirceu Costa, por todo ensinamento transmitido nestes anos, por toda atenção, por todo apoio e compreensão. Agradeço minha amiga Fabiana, por toda paciência, dedicação e ensinamentos, e por ter me ajudado desde o início. Agradeço a professora Luciana por sempre estar presente nos momentos exatos em que precisava de ajuda. Muito obrigada por todo apoio na execução do meu projeto. Agradeço a todos do laboratório, Fernanda, Evelin, Ivan, Etiene, Luana, Micheli e Poliana, por toda colaboração para realização do trabalho. As secretárias da Clínica de Fisioterapia e aos funcionários do Laboratório de Analises clínicas da Uninove, pelo suporte oferecido para minhas coletas. Agradeço aos médicos da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, Roberto, Igor, José Gustavo, Tânia e Ethel por encaminharem e incentivarem os pacientes a participar do estudo. Agradeço aos membros da banca examinadora: Professor Rodolfo de Paula Vieira e Dr. Roberto Stirbulov pelas contribuições na realização deste trabalho. Agradeço ao professor Rodolfo, professora Ana Paula e a aluna Flávia pela realização das analises dos marcadores inflamatórios. A professora Fernanda Lanza pelo grande auxílio nas analises estatísticas.

Agradeço a todos meus amigos, em especial a Gisela e Eduardo, por me aguentar nos momentos mais difíceis. A todas as pessoas que contribuíram direta ou indiretamente para a realização deste trabalho, meus sinceros agradecimentos.

RESUMO A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma doença respiratória caracterizada por limitação crônica ao fluxo aéreo que leva, além das alterações pulmonares, a efeitos sistêmicos importantes. Caracterizada por inflamação pulmonar e sistêmica, apresenta aumentos nos níveis plasmáticos de citocinas inflamatórias mesmo na doença estável A reabilitação pulmonar (RP), um programa multidisciplinar de exercícios físicos e educação, melhora a capacidade física, a qualidade de vida e diminui a dispneia. O objetivo deste estudo foi avaliar se um programa de RP Domiciliar melhora a tolerância ao exercício físico em pacientes com DPOC, assim como a qualidade de vida e sua inflamação sistêmica. Este estudo prospectivo foi realizado no Laboratório de Avaliação Funcional Respiratória da UNINOVE. Após anamnese, os pacientes foram submetidos às avaliações de: qualidade de vida e dispneia, espirometria, força muscular respiratória, teste incremental de membros superiores, incremental shuttle walk test, bioimpedância elétrica e quantificação dos marcadores inflamatórios sistêmicos (IL-6 e IL-8). Os pacientes receberam, ao final das avaliações, uma cartilha contendo os exercícios físicos para serem realizados no domicilio, 3 vezes por semana, por 8 semanas seguidas. Foram avaliados 25 pacientes, sendo que 14 completaram as avaliações pré e pós RPD. Após a intervenção houve aumento significativo na distância percorrida e na pressão inspiratória máxima, melhora em 2 componentes do questionário de qualidade de vida e diminuição nos níveis plasmáticos da IL-8. A RPD melhora a tolerância ao exercício físico, a força muscular inspiratória, a qualidade de vida e a inflamação sistêmica de pacientes com DPOC. Palavras-chave: Doença pulmonar obstrutiva crônica, Reabilitação, Inflamação.

ABSTRACT Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is a respiratory disease characterized by chronic airflow limitation that leads, in addition to pulmonary impairment, the significant systemic effects. Characterized by pulmonary and systemic inflammation, shows increases in plasma levels of inflammatory cytokines even in stable disease. Pulmonary rehabilitation (PR), a multidisciplinary program of physical exercise and education, improves exercise capacity, quality of life and reduces breathlessness. The aim of this study was to evaluate whether a Home-based PR program improves exercise tolerance in patients with COPD, as well as the quality of life and systemic inflammation. This prospective study was conducted at the Laboratory of Functional Assessment of Respiratory - UNINOVE. After anamnesis, patients were subjected to evaluations of: quality of life and dyspnea, spirometry, respiratory muscle strength, upper limbs incremental test, incremental shuttle walk test, bioelectrical impedance analysis and quantification of systemic inflammatory markers (IL-6 and IL-8). Patients received at the end of reviews, a primer containing the physical exercises to be performed in the home, 3 times per week for 8 consecutive weeks. We evaluated 25 patients, and 14 completed the pre and post reviews Home-based PR program. After the intervention there was a significant increase in the walking distance the maximal inspiratory pressure, improvement in 2 components of quality of life questionnaire and decreased plasma levels of IL-8. The Home-based PR program improves exercise tolerance, inspiratory muscle strength, quality of life and systemic inflammation in COPD patients. Keywords: Chronic obstructive pulmonary disease, Rehabilitation, Inflammation.

SUMÁRIO 1.CONTEXTUALIZAÇÃO... 13 2.OBJETIVOS... 18 2.1.Geral... 18 2.2.Específicos... 18 3.MATERIAL E MÉTODOS... 19 3.1.Amostra e critérios e inclusão e exclusão... 19 3.2.Procedimento Experimental... 20 3.2.1.Desenho Experimental... 21 3.2.2. Dispneia e Qualidade de vida... 21 3.2.3.Composição Corporal... 22 3.2.4.Espirometria... 22 3.2.5.Força Muscular Respiratória... 23 3.2.6.Teste Incremental de Membros Superiores... 24 3.2.7.Incremental Shuttle Walk Test... 25 3.2.8.Índice BODE... 26 3.2.9.Quantificação dos Marcadores Inflamatórios... 26 3.2.10.Intervenção... 27 3.3.Análise Estatística... 28 4. RESULTADOS... 29 4.1.Artigo 1... 30 4.2.Artigo 2... 54 5.CONSIDERAÇÕES FINAIS... 67 6.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 68 APÊNDICE... 75 ANEXOS... 78

LISTA DE TABELAS Tabela 1 (Artigo 1) Características da amostra... 40 Tabela 2 (Artigo 1) Médias e desvios padrão da Distância Percorrida (DP), em metros e em % do previsto, e respectivos resultados de Dispneia (Borg), Fadiga MMII (Borg) e FC Máxima (%), no ISWT... 41 Tabela 3 (Artigo 1) Pressões respiratórias máximas obtidas (cmh 2 O). 41 Tabela 4 (Artigo 1) Questionário de qualidade de vida (SF-36)... 42 Tabela 1 (Artigo 2) Características da amostra... 59 Tabela 2 (Artigo 2) Parâmetros da qualidade de vida dos pacientes com DPOC... 59 Tabela 3 (Artigo 2) Regressão linear múltipla entre os componentes do SF-36 e o AQ20 com variável espirométrica, capacidade funcional, composição corporal e BODE... 60

LISTA DE FIGURAS Figura 1 (Artigo 1) - Representação gráfica da dosagem da IL-6... 42 Figura 2 (Artigo 1) - Representação gráfica da dosagem da IL-8... 43 Figura 3 (Artigo 1) - Correlação entre DP (m) e SF-36 (componente Aspectos Físicos)... 43

LISTA DE ABREVIATURAS AME- Ambulatório Médico de Especialidades AQ20- Airways questionnaire 20 ATS- American Thoracic Society BODE- Body-Mass Index, Airflow Obstruction, Dyspnea and Exercise Capacity Index CCl-18- Ligante de quimiocina 18 cm- Centímetros cmh 2 O- Centímetros de água CRQ- Chronic Respiratory Questionnaire CV- Capacidade Vital CVF- Capacidade vital forçada CVL- Capacidade vital lenta DP- Distância percorrida DPOC- Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica FC- Frequencia cardíaca FEF 25-75% - Fluxo expiratório forçado médio entre 25 e 75% da CVF FMR- Força muscular respiratória GOLD- Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease IFN-γ- Interferon-gama IL- Interleucina IMC- Índice de Massa Corpórea ISWT- Incremental Shuttle Walk Test Kg- Kilograma Kg/m 2 - Kilograma por metro quadrado KS- Kolmogorov-Smirnov L- Litros L/mim- Litros por minuto LARESP- Laboratório de Avaliação Funcional Respiratória m- Metros Med [IQ]- Mediana e Intervalo interquartílico MMII- Membros inferiores

MMSS- Membros superiores MRC- Medical Research Council nm- Nanômetro PA- Pressão arterial PCR- Proteína C Reativa PEF- Pico de fluxo expiratório PEmáx- Pressão expiratória máxima pg/ml- Picograma por mililitro PImáx- Pressão inspiratória máxima PPG-CR- Programa de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação RP- Reabilitação Pulmonar RPD- Reabilitação Pulmonar Domiciliar SF-36- Short-Form-36 SP-D- Surfactante proteína D SpO 2 - Saturação periférica de oxigênio TNF-α- Fator de Necrose Tumoral- α UNINOVE- Universidade Nove de Julho VEF 1 - Volume expiratório forçado no primeiro segundo VEF 1 /CVF- Relação volume expiratório forçado no primeiro segundo/capacidade vital forçada VR- Volume residual VVM - Ventilação voluntária máxima WHO- World Health Organization X±SD- Média e Desvio padrão

1. CONTEXTUALIZAÇÃO A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma enfermidade respiratória previsível e tratável, caracterizada por limitação crônica ao fluxo aéreo e não é totalmente reversível. A limitação ao fluxo aéreo é geralmente progressiva e está associada a uma resposta inflamatória anormal dos pulmões à inalação de partículas ou gases nocivos, causada primariamente pelo tabagismo. Além das alterações pulmonares, a DPOC também leva a alterações sistêmicas importantes que podem contribuir para o agravamento em alguns pacientes (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2004; GOLD, 2013). De acordo com a World Health Organization (WHO, 2007), aproximadamente 210 milhões de pessoas são acometidas pela DPOC, sendo a quinta causa mais comum de morte e estima-se que se tornará a terceira causa mais comum de morte até 2020 (CHAPMAN et al., 2006). No Brasil, estima-se que 5,5 milhões de pessoas sejam acometidas pela doença, ocupando entre a quarta e sétima posições dentre as principais causas de morte (Consenso, 2004). Os sintomas da DPOC incluem intolerância ao exercício, tosse, produção de secreção e/ou dispneia e que é geralmente progressiva e persistente. Na presença de sintomas, o diagnóstico deve ser confirmado por meio da espirometria (GOLD, 2013). A limitação crônica ao fluxo aéreo, característica principal da DPOC, é causada por uma combinação de doença das pequenas vias aéreas e destruição do parênquima pulmonar. A inflamação crônica causa mudanças estruturais e estreitamento das pequenas vias aéreas. A destruição do parênquima pulmonar, pelo processo inflamatório, leva a perda das ligações alveolares das pequenas vias aéreas e diminuição do recolhimento elástico pulmonar. Por sua vez, essas mudanças diminuem a habilidade das vias aéreas de permanecerem abertas durante a expiração (GOLD, 2011). Pacientes com DPOC tornam-se presos a um ciclo vicioso de inatividade, decorrente da dispneia ao esforço, sendo que as atividades são evitadas para reduzir o impacto da sensação de falta de ar. Os pacientes tornam-se 13

descondicionados e as atividades de vida diária tornam-se desproporcionalmente difíceis (SINGH et al., 2011). A reabilitação pulmonar (RP) consegue quebrar esse ciclo vicioso de inatividade (ZANCHET et al., 2005) e tem como principais objetivos reduzir os sintomas, melhorar a qualidade de vida, reduzir exacerbações e aumentar a participação física e emocional nas atividades diárias. Em qualquer estágio da doença, esses pacientes se beneficiam da RP, aumentando a tolerância aos exercícios físicos, reduzindo a sensação de dispneia, melhorando a qualidade de vida relacionada à saúde, reduzindo ansiedade e depressão e reduzindo o numero de hospitalizações (GOLD, 2011). Devido ao crescente numero de indivíduos com DPOC, os programas de RP ainda não são suficientes para abranger toda essa população, também em decorrência das dificuldades de deslocamento nas grandes cidades e até mesmo pelas próprias limitações impostas pela doença, há uma baixa aderência desses pacientes aos programas de RP (DIAS et al., 2013). Uma alternativa para que os pacientes com DPOC realizem exercícios é a Reabilitação Pulmonar Domiciliar (RPD), que tem se mostrado uma estratégia valiosa para melhorar a dispneia, capacidade de exercício físico e qualidade de vida desta população (LIU et al., 2013). Embora a DPOC acometa primariamente os pulmões, algumas manifestações extrapulmonares relacionadas à doença podem ser descritas, tais como a depleção nutricional, a disfunção dos músculos esqueléticos, com diminuição de força e massa muscular, alterações dos músculos respiratórios por alteração da mecânica respiratória, fatores que contribuem para a intolerância ao exercício físico (DOURADO et al., 2006). A DPOC é uma doença multicomponente, caracterizada por inflamação pulmonar e sistêmica (WOUTERS, 2005; AGUSTÍ, 2007; BAINES et al., 2011), sendo que a inflamação sistêmica está presente em baixo grau, com um padrão inflamatório diferente do observado em indivíduos saudáveis (GARCIA- RIO et al., 2010). Aumentos nos níveis circulantes de citocinas inflamatórias e proteínas da fase aguda são encontrados mesmo na doença estável (WOUTERS, 2005). Pacientes com DPOC apresentam níveis séricos de proteína C-reativa (PCR), fator de necrose tumoral-alfa (TNF-α), interleucina-6 14

(IL-6), IL-8, e nitritos/nitratos elevados, comparados a indivíduos saudáveis (GARCIA-RIO et al., 2010). A origem da inflamação sistêmica não está totalmente clara e provavelmente seja multifatorial. É provável que seja um contribuinte importante na patogênese de muitos dos efeitos extrapulmonares da DOPC, incluindo atrofia dos músculos esqueléticos e doenças cardiovasculares. Há hipótese de que ela seja decorrente do alastramento do compartimento pulmonar (AGUSTÍ, 2007; GARCIA-RIO et al., 2010). Como efeito das alterações extrapulmonares da DPOC, a intensidade da inflamação sistêmica está diretamente relacionada com pior qualidade de vida, limitação ao fluxo aéreo e intolerância ao exercício físico (GARCIA-RIO et al., 2010). A inflamação local também apresenta relação com a limitação ao fluxo aéreo, por meio da correlação entre a relação volume expiratório forçado no primeiro segundo/capacidade vital forçada (VEF 1 /CVF) e marcadores inflamatórios no escarro (BAINES et al., 2011; DAMIÁ et al., 2011). A DPOC apresenta uma inflamação de vias aéreas, predominantemente neutrofílica, associada a acentuada deficiência na liberação de IL-10, IL-6 e TNF-α, que contrasta com elevada produção de interferon-gama (IFN-γ). No sangue, a inflamação neutrofílica também pode ser observada juntamente com elevada produção de IFN- γ, IL-10 e TNF-α, a maior liberação sistêmica de TNF- α é uma característica importante da DPOC, que está relacionada com a gravidade da doença. (MOERMANS et al., 2011). Células inflamatórias nas vias aéreas (neutrófilos, macrófagos e linfócitos) e marcadores inflamatórios sistêmicos (IL-8, TNF- e PCR) aumentam com o aumento da severidade da doença, e indicam que persistente inflamação sistêmica está presente nos portadores de DPOC e pode estar associada às comorbidades comumente encontrada nestes pacientes, como doenças cardiovasculares, osteoporose, diabetes e caquexia (SETHI et al., 2012). Um perfil selecionado de biomarcadores, como contagem de células brancas do sangue, IL-6, fibrinogênio, ligante de quimiocina - 18 (CCL-18), PCR, IL-8 e surfactante proteína - D (SP-D), associado a variáveis clínicas bem estabelecidas, como idade, volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF 1 ), índice BODE e hospitalizações por exacerbações, melhora 15

significativamente a estratificação de risco para todas as causas de mortalidade em pacientes com DPOC (CELLI et al., 2012). A identificação dos marcadores inflamatórios sistêmicos é importante tanto para elucidar a patogênese da doença (MOERNANS et al., 2011), quanto para sustentar a importância do exercício físico na reabilitação da saúde destes pacientes. A RP está associada com uma diminuição sistêmica do estresse oxidativo, induzido pelo exercício físico, especialmente após exercício físico submáximo. Tal diminuição é acompanhada por uma significativa melhora na capacidade de exercício físico em pacientes com DPOC, após a RP (MERCKEN et al., 2005). O exercício físico exerce efeito protetor contra doenças caracterizadas por inflamação sistêmica crônica, por induzir uma resposta anti-inflamatória, mediada pela liberação de IL-6 pelos músculos, que por sua vez, estimula a produção de citocinas anti-inflamatórias (IL-1ra e IL-10) que inibem a produção de citocinas pro-inflamatórias (TNF-α) (PETERSEN et al., 2005). Em indivíduos saudáveis, o exercício agudo e o treinamento físico alteram os marcadores inflamatórios (GARROD et al., 2007; PLOEGER et al., 2009). Van der Vlist et al. (2010) em uma revisão sobre os efeitos anti-inflamatórios do exercício em pacientes com DPOC, encontraram que as evidências ainda são controversas, pois enquanto em indivíduos saudáveis e em pacientes com insuficiência cardíaca os estudos comprovam a diminuição de citocinas inflamatórias após um período de treinamento físico, em pacientes com DPOC as evidencias não são fortes e os resultados são contraditórios, possivelmente, pelo fato de as metodologias utilizadas diferirem em muitos pontos. A intensidade, a duração e o tipo de exercícios parecem influenciar nos resultados. De acordo com o estudo de Szczegielniak et al. (2011), o exercício físico pode reduzir os níveis de marcadores inflamatórios locais, por meio da diminuição nos níveis de IL-8 no escarro induzido, após 3 semanas de fisioterapia, sugerindo uma supressão da atividade dos neutrófilos. No entanto, ainda são escassas as evidências da redução dos marcadores inflamatórios sistêmicos em pacientes com DPOC submetidos à RP. Considerando que indivíduos com DPOC possuem uma melhora na tolerância ao exercício físico, na qualidade de vida e no perfil inflamatório 16

sistêmico, quando submetidos à RP, justificou-se a realização desse estudo, com o propósito de verificar as mudanças na tolerância ao exercício físico, na qualidade de vida e nos marcadores inflamatórios sistêmicos após a RP domiciliar (RPD). Os resultados obtidos neste estudo poderão contribuir para melhor compreensão das alterações causadas pela DPOC. Esse conhecimento pode também servir de referência para outros estudos na área da saúde, ajudando a conhecer melhor a DPOC e suas implicações. 17

2. OBJETIVOS 2.1. Geral Avaliar se a RPD melhora a tolerância ao exercício de pacientes com DPOC. 2.2. Específicos: Avaliar um perfil selecionado de marcadores inflamatórios sistêmicos (IL- 6 e IL-8) antes e após a RPD; Avaliar se a RPD melhora a qualidade de vida de pacientes com DPOC, Correlacionar o perfil inflamatório com o desempenho físico, a função pulmonar e a qualidade de vida de pacientes com DPOC. 18

3. MATERIAL E MÉTODOS 3.1. Amostra e critérios de inclusão e exclusão Estudo prospectivo, realizado no Laboratório de Avaliação Funcional Respiratória (LARESP) do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação (PPG-CR), no Campus Memorial da América Latina da Universidade Nove de Julho (UNINOVE), Barra Funda. Aprovado pelo Comitê de Ética desta instituição, com o parecer Número 40621/2012. Conforme determina a resolução 96 de 1996 do CNS, todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO 1). A amostra foi composta por pacientes com diagnóstico de DPOC, em acompanhamento ambulatorial, provenientes do Ambulatório de Especialidades Médicas (AME) Dr. Geraldo Bourroul e do Ambulatório de Fisioterapia da UNINOVE. Foram incluídos pacientes de ambos os sexos, maiores de 40 anos e com diagnóstico de DPOC segundo critérios da ATS e GOLD, clinicamente estáveis, sem quadro de exacerbação da doença nos últimos trinta dias e que concordaram em participar do estudo. Foram excluídos aqueles que apresentaram comorbidades graves, tais como cardiopatias, doenças ortopédicas em membros superiores e inferiores, sequelas motoras de doenças neurológicas ou visuais que interferissem na capacidade de realização de exercício físico, hipertensão arterial não controlada, tabagistas e que não concordaram em participar do estudo. O cálculo amostral foi obtido com Power de 80%, assumindo-se um erro alfa de 0,05, tomando-se como base estudo que determina a diferença clinicamente significante para o Incremental Shuttle Walk Test (ISWT) (SINGH et al., 2008) em 78,7 metros com o desvio padrão calculado por estudo piloto de 98,59 metros, resultando em um número amostral de 24 indivíduos. 19

3.2. Procedimento Experimental A triagem dos pacientes ocorreu no Ambulatório Médico de Especialidades (AME) Dr. Geraldo Bourroul e no Ambulatório de Fisioterapia da Unidade Memorial da UNINOVE, quando apenas aqueles que se encaixaram nos critérios de inclusão foram convidados a participarem do estudo e, portanto, encaminhados para o LARESP da UNINOVE. O procedimento experimental teve início com a explicação dos objetivos, riscos e benefícios do estudo aos pacientes voluntários. Na sequência, com base em uma ficha de avaliação, foram coletados dados sobre a história pregressa e atual da doença, medicações em uso, carga tabágica e exame físico geral. Nesta fase ainda era possível ocorrer exclusão, caso se revelasse qualquer impossibilidade ou impedimento. Em seguida os pacientes foram submetidos às respectivas avaliações: dispneia, qualidade de vida, antropometria, composição corporal, espirometria, força muscular respiratória, teste incremental de membros superiores, Incremental Shuttle Walk Test (ISWT) e coleta de sangue, para quantificação dos marcadores inflamatórios. 20

3.2.1. Desenho Experimental Triagem de pacientes com DPOC (25 pacientes avaliados) Avaliação inicial: Dispneia e Qualidade de vida Espirometria Força muscular respiratória Teste incremental de MMSS ISWT Composição corporal Coleta de sangue Visitas quinzenais Intervenção (RPD) Após 8 semanas 11 pacientes excluídos: - 5 por abandono - 4 exacerbaram - 1 problema cardíaco - 1 problema vascular Reavaliação (14 pacientes) 3.2.2. Dispneia e Qualidade de vida Para avaliação da dispneia os pacientes responderam o Questionário Medical Research Council (MRC), sendo este uma escala que varia de 1 a 5, para categorizar, em termos de incapacidade física, os pacientes com DPOC (BESTALL et al., 1999; KOVELIS et al., 2008). Para avaliação da qualidade de vida, dois questionários foram aplicados: Airways questionnaire 20 (questionário das Vias Aéreas 20 - AQ20), específico para doença pulmonar obstrutiva, sendo este validado para a língua local e confiável para a avaliação de pacientes com DPOC, contendo 20 questões relacionadas ao estado de saúde respiratória (CAMELIER et al., 2003) com uma pontuação que varia de 0 a 20, quanto mais próximo a 20 pior a qualidade de vida. E Medical Outcomes Study 36 - item Short-Form Health Survey (SF- 36), um instrumento genérico de avaliação de qualidade de vida, de fácil administração e compreensão, que é um questionário multidimensional 21

formado por 36 itens, englobado em 8 componentes (capacidade funcional, aspectos físicos, dor, estado geral de saúde, vitalidade, aspectos sociais, aspectos emocionais e saúde mental), validado para língua local de acordo com CICONELLI et al., (1999). Para cada componente, é calculado um resultado final numa escala de 0 a 100, onde o escore 0 corresponde ao pior estado de saúde, e o escore 100 corresponde ao melhor. 3.2.3. Composição Corporal A composição corporal dos pacientes foi avaliada por meio de uma balança de impedância elétrica na marca Tanita (BC 554 Tanita Iron Man ). Para tal os pacientes foram instruídos a não comer ou beber dentro de 4 horas antes do teste; não ingerir cafeína ou álcool dentro de 12 horas antes do teste; não realizar exercícios físicos 6 horas antes do teste e, urinar 30 minutos antes do teste. Utilizou-se uma balança modelo leg-to-leg, na qual o eletrodo de medida é localizado na plataforma dos pés e a leitura é feita por meio do contato direto com a pele, higienizada previamente com álcool 70%. O paciente foi orientado a subir na balança, sem adornos ou roupa pesada, mantendo-se em posição ortostática pelo tempo determinado pelo aparelho. Os cálculos da composição corporal foram realizados de forma automática pela balança, utilizando os dados inseridos pelo avaliador sobre estatura, gênero e idade de cada paciente (UTTER et al., 1999). Os dados fornecidos pela balança foram: massa corporal, percentual de gordura corporal, percentual de agua total no organismo, peso de massa muscular, peso de massa óssea e nível de gordura visceral. A estatura foi verificada por uma fita métrica fixada na parede, escalonada em centímetros. Para a obtenção do índice de massa corporal (IMC) foi aplicada a equação: massa corporal (Kg)/estatura 2 (m) (FRISANCHO, 1981). 3.2.4. Espirometria Todos os testes foram realizados em ambiente climatizado, com ar condicionado e medidor de temperatura e umidade relativa do ar. Os pacientes 22

foram orientados a permanecerem sentados e utilizarem um clipe nasal durante a realização das manobras. O espirômetro utilizado foi o Easy One da NDD, ultrassônico, previamente calibrado. Os valores previstos foram baseados nas equações de valores estabelecidos para a população brasileira (PEREIRA et al., 2007). Para efeito de registros, todos os valores foram expressos em litros e em porcentagem do predito. Foram avaliados os seguintes volumes, capacidades e fluxos: capacidade vital lenta (CV), capacidade vital forçada (CVF), volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF 1 ), relação VEF 1 /CVF, fluxo expiratório forçado médio entre 25 e 75% da CVF (FEF 25-75% ), pico de fluxo expiratório (PEF) e ventilação voluntária máxima (VVM). Para realização do teste, manobras de capacidade vital lenta (CVL), CVF e VVM foram registradas pelo aparelho, considerando os critérios de aceitabilidade e reprodutibilidade, de acordo com as recomendações da American Thoracic Society e Ruropean Respiratory Society (ATS/ERS, 2005) e pelas diretrizes para teste de função pulmonar (PEREIRA, 2002). Para a classificação do grau de obstrução foi tomado como referência à classificação espirométrica do GOLD (2013), sendo estágio I = DPOC leve (VEF 1 /CVF < 70%; VEF 1 80% do predito); estágio II = DPOC moderado (VEF 1 /CVF < 70%, 50 VEF 1 < 80% do predito); estágio III = DPOC grave (VEF 1 /CVF < 70%; 30 VEF 1 < 50% do predito) e, estágio IV = DPOC muito grave (VEF 1 /CVF < 70%; VEF 1 < 30% do predito). 3.2.5. Força Muscular Respiratória (FMR) A FMR foi medida utilizando-se um manovacuômetro marca Wika, escalonado em cmh 2 O (0 a 300 cmh 2 O), devidamente equipado com um adaptador de bocais de plástico rígido contendo um pequeno orifício de 2 milímetros de diâmetro interno, servindo de válvula de alívio, com o objetivo de prevenir a elevação da pressão na cavidade oral, gerada exclusivamente por contração da musculatura da boca. Foram obtidas as medidas de pressões inspiratória e expiratória máximas (PImáx e PEmáx), estando os pacientes sentados, com os pés apoiados no chão e com uso de clipe nasal. De acordo com a técnica de Blak & Hyatt (1969), amplamente referendada pela literatura, 23

a PImáx foi medida na inspiração máxima, partindo em nível de volume residual (VR) e a PEmáx foi medida na expiração máxima, partindo-se do nível da capacidade pulmonar total. Cada manobra foi sustentada por no mínimo 1 a 2 segundos e foi repetida no mínimo 3 e no máximo 8 vezes, sendo que o maior valor foi aceito, desde que não excedesse 10% de diferença em relação ao valor imediatamente inferior (CAMELO et al., 1985; COSTA, 1999). Os valores preditos foram calculados de acordo com equação, a seguir, proposta por Neder et al. (1999). Equação de referencia da FMR de Neder et al. (1999) PImáx PEmáx Homens: - 0,80 (idade) + 155,3 Homens: - 0,81 (idade) + 165,3 Mulheres: - 0,49 (idade) + 110,4 Mulheres: - 0,61 (idade) + 115,6 3.2.6. Teste Incremental de Membros Superiores (MMSS) Para a avaliação da carga de treinamento de MMSS os pacientes foram instruídos a realizar o movimento em diagonal primitiva no membro superior dominante, durante dois minutos, em posição ortostática, iniciando-se com meio kilograma (Kg) de peso e progredindo-se meio kg a cada nova série de movimentos. A cada repetição da série de movimentos foi permitido ao paciente, 2 minutos de descanso antes de realizar a próxima repetição. O critério de carga máxima foi estabelecido pelo maior peso movido, ou seja, quando o paciente não foi capaz de elevar o peso sem utilizar compensações de outras musculaturas, a carga máxima considerada foi aquela imediatamente anterior a compensação. Ao final de cada repetição foram coletados dados referentes à saturação periférica de oxigênio (SpO 2 ) e a frequência cardíaca (FC) utilizando-se, para tal, um oxímetro de pulso marca Nonin ; dispneia, por meio da escala de Borg, variando de zero (sem dispneia) a 10 (máxima dispneia) (BORG, 1982). Caso a SpO 2 apresentasse valores abaixo de 80%, oxigênio adicional era fornecido ao paciente. A carga de treinamento escolhida foi inicialmente 50% da carga máxima alcançada no teste, podendo ser ajustada a cada nova visita de acompanhamento (ROCETO et al., 2007; RODRIGUES et al., 2002). 24

3.2.7. Incremental Shuttle Walk Test (ISWT) Para avaliação da capacidade funcional foi realizado o ISWT, que é um teste incremental, considerado submáximo (SINGH et al., 1992). Foi realizado por um avaliador treinado, em um corredor com marcação de 10 metros de comprimento por dois cones, um em cada extremidade do percurso, posicionados a 0,5 metro do final (visando minimizar mudanças abruptas na direção). Utilizou-se um dispositivo sonoro para orientar o andamento do teste, especialmente nas mudanças de velocidade, sendo que o início do teste era indicado por um triplo sinal sonoro. Posteriormente um único sinal sonoro era emitido, em intervalos regulares, no ponto onde o paciente deveria estar no extremo oposto do curso em que iniciou. Ou seja, após ouvir este triplo sinal sonoro e iniciada a caminhada, no momento em que o paciente ouvia o sinal único, coincidentemente ele deveria estar contornando o cone para prosseguir de volta para o cone de onde havia partido. A cada minuto a velocidade da caminhada era aumentada por um pequeno incremento padronizado pela frequência dos sons, de acordo com Singh et al. (1992). A explicação para o paciente foi padronizada e demonstrada individualmente antes de cada teste. O paciente foi orientado a caminhar em um ritmo constante, visando dar a volta no cone ao ouvir o sinal sonoro e a continuar andando até sentir-se incapaz de manter a velocidade exigida pelo comando sonoro, sem se tornar excessivamente sem fôlego. Durante todo o teste foram monitorados os dados referentes à FC, SpO 2, escala de Borg para dispneia e cansaço de membros inferiores (MMII), e registrados a cada nova fase do teste. A pressão arterial (PA) foi verificada no início e final do teste. A suplementação de oxigênio foi realizada caso o paciente apresentasse uma queda da SpO 2 abaixo de 80%. O teste foi realizado 2 vezes, de acordo com as recomendações de Singh et al. (1992) com objetivo de eliminar o efeito aprendizado. O maior valor de distância percorrida (DP) em metros foi considerada para efeito de analise dos resultados. Entre cada teste realizado era dado um tempo de quinze minutos de descanso ao paciente, de modo que este se recuperasse, retornando ao seu nível fisiológico basal. 25

Para o calculo da DP prevista, foi aplicada a equação de referência, a seguir, de Jürgensen et al. (2011). Equação de referencia 374,004 (6,782 x idade) (2,328 x peso) + (3,865 x altura) + (115,937 x gênero); Gênero: Homem = 1 / Mulher = 0. 3.2.8. Índice BODE O Body-Mass Index, Airflow Obstruction, Dyspnea and Exercise Capacity Index (Índice i-bode) foi calculado com as variáveis VEF 1, IMC, MRC e distância percorrida no ISWT, com o objetivo de avaliar o risco de morte em pacientes com DPOC, (Celli et al., 2004; Williams et al., 2012). O i-bode varia da pontuação mínima de zero à pontuação máxima de dez pontos. Quanto maior a pontuação, maior a probabilidade de mortalidade dos indivíduos com DPOC. 3.2.9. Quantificação dos marcadores inflamatórios Os marcadores inflamatórios analisados foram: IL-6 e IL-8. A amostra de sangue para quantificação dos marcadores inflamatórios foi coletada no Ambulatório de Enfermagem da UNINOVE, por um profissional da área de enfermagem devidamente qualificado e orientado. Foram coletados 5 ml de sangue venoso em tubos BD Vacutainer (BD Diagnostics) contendo anticoagulante. O sangue foi centrifugado a 2500 rotações por minuto por 10 minutos (Centrifuga Excelsa, marca FANEM, modelo 206BL). O plasma foi separado, armazenado em ependorfs e congelado. A análise das citocinas inflamatórias ocorreu ao final do estudo, através de ensaio imunoensimático (ELISA), segundo a recomendação do fabricante (B&D Systems). O plasma foi descongelado em ar ambiente no momento da dosagem. A técnica utilizou anticorpo monoclonal especifico para a citocina a ser dosada, reagente enzimático e substrato. A unidade utilizada foi picograma por mililitro (pg/ml). A descrição sumária da técnica utilizada obedeceu aos seguintes passos: 1 - As amostras e reagentes foram colocados à temperatura ambiente. 26

2 - Foram preparados todos os reagentes e diluições da solução padrão. O anticorpo monoclonal para a citocina já se encontrava na placa. 3 - As amostras e as diferentes diluições da solução padrão foram acrescentadas à placa de ELISA. 4 - Foi acrescentado o reagente enzimático. 5 - Foi acrescentado o substrato a cada um dos poços da placa que após ser bloqueada apresentava uma cor proporcional à quantidade de citocina presente no poço. 6 - A placa foi lida em leitora de ELISA com filtro de 450 nm. 3.2.10. Intervenção Os pacientes receberam ao final da avaliação, uma cartilha de exercícios (APÊNDICE 1) contendo além de uma explicação sobre a doença e a importância da prática de exercícios físicos na qualidade de vida, uma rotina de exercícios físicos a serem realizados três vezes por semana no domicílio, durante dois meses seguidos (MALTAIS et al., 2008). Todos pacientes foram submetidos à intervenção, não houve separação de grupo controle. A sequência de exercícios consiste em aquecimento, atividade aeróbia, alongamentos e relaxamento. O aquecimento foi composto por exercícios de membros superiores e inferiores, sem carga, de acordo com a capacidade de cada paciente, associado ao ciclo respiratório (RODRIGUES et al., 2002). O exercício aeróbio foi composto de caminhada por 40 minutos (MALTAIS et al., 2008) com intensidade de 85% da velocidade máxima atingida no ISWT (EFFING et al., 2011) e baseada na Escala visual de Dispneia de Borg (HOROWITZ et al., 1998), e exercícios resistidos de MMSS em diagonal primitiva, com carga determinada no teste incremental de MMSS. Em seguida foram realizados exercícios de alongamentos e relaxamento. Os pacientes foram orientados individualmente sobre cada exercício, realizando-os juntamente com o avaliador/orientador para redimir possíveis dúvidas sobre sua execução, minimizando erros e melhorando a prática domiciliar. Para cada dia de exercício concluído os dados foram anotados em um diário de acompanhamento (MALTAIS et al., 2008), entregue a cada paciente juntamente com a cartilha, para que em cada visita e ao final do 27

treinamento fosse possível monitorar os dados e verificar a aderência a rotina do programa de RPD. Visitas quinzenais foram agendadas ao LARESP, na qual os pacientes demonstraram sua rotina de exercícios físicos do programa de RPD para que os ajustes eventuais de carga, correções posturais e correta execução dos exercícios físicos fossem reorientados. Ao final das 8 semanas do programa de RPD os pacientes foram submetidos a reavaliação de maneira que todos os testes e avaliações fossem novamente aplicados, ocasião em que uma nova amostra de sangue foi coletada. 3.3. ANÁLISE ESTATÍSTICA A homogeneidade dos dados foi verificada aplicando-se o teste de Kolmogorov-Smirnov (KS) e os dados foram expressos em média e desvio padrão (X±SD) quando paramétricos e mediana e intervalo interquartílico (Med [IQ]) quando não paramétricos. Para comparação dos valores pré e pós RPD foi utilizado teste t-student e Wilcoxon para dados paramétricos e não paramétricos, respectivamente. A Correlação de Pearson e Sperman foi utilizada para verificar as correlações entre todas as variáveis. O programa estatístico utilizado foi o Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 20.0. O nível de significância adotado foi 5%. 28

4. RESULTADOS Os resultados estão apresentados conforme as normas do PPG-CR, por meio dos artigos produzidos com os dados do estudo. 4.1. Artigo 1 Alterações nos marcadores inflamatórios sistêmicos de pacientes com DPOC após Reabilitação Pulmonar Domiciliar. Eloisa Sanches Pereira do Nascimento, Luciana Maria Malosá Sampaio, Rodolfo de Paula Vieira, Fabiana Sobral Peixoto Souza, Fernanda Dultra Dias, Evelin L F Dantas Gomes, Ana Paula, Flavia Greiffo, Roberto Stirbulov, Dirceu Costa. *A ser submetido para The American Journal of Sports Medicine. 4.2. Artigo 2 Influência de variáveis funcionais e clínicas na qualidade de vida de pacientes com DPOC. Eloisa Sanches Pereira do Nascimento, Fabiana Sobral Peixoto Souza, Fernanda de Cordoba Lanza, Vera Lucia Santos Alves, Roberto Stirbulov, Dirceu Costa. *Submetido à Revista Conscientiae Saúde http://www.uninove.br/revistasaude (comprovante anexo 2) 29

4.1. Artigo 1 Alterações nos marcadores inflamatórios sistêmicos de pacientes com DPOC após Reabilitação Pulmonar Domiciliar. Eloisa Sanches Pereira do Nascimento 1, Luciana Maria Malosá Sampaio 1, Rodolfo de Paula Vieira 1, Fabiana Sobral Peixoto Souza 1, Fernanda Dultra Dias 1, Evelim L F Dantas Gomes 1, Ana Paula 1, Flavia Greiffo 1, Roberto Stirbulov 2, Dirceu Costa 1. 1 Programa de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação, Universidade Nove de Julho UNINOVE, São Paulo. 2 Pneumologista da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, São Paulo. Resumo A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma doença respiratória caracterizada por limitação crônica ao fluxo aéreo, que leva além das alterações pulmonares a efeitos sistêmicos importantes. A reabilitação pulmonar (RP) melhora a capacidade de exercício físico, a qualidade de vida e diminui a dispneia. A DPOC é caracterizada por inflamação pulmonar e sistêmica, sendo que aumentos nos níveis plasmáticos de citocinas inflamatórias são encontrados mesmo na doença estável. O objetivo deste estudo foi avaliar se um programa de RP Domiciliar melhora a tolerância ao exercício de pacientes com DPOC, assim como a qualidade de vida e a inflamação sistêmica. Este estudo prospectivo foi realizado no Laboratório de Avaliação Funcional Respiratória da UNINOVE. Após anamnese, os pacientes foram submetidos às avaliações de: qualidade de vida e dispneia, espirometria, força muscular respiratória, teste incremental de membros superiores, incremental shuttle walk test e coleta de sangue venoso para quantificação dos marcadores inflamatórios sistêmico (IL-6 e IL-8). Os pacientes receberam, ao final das avaliações, uma cartilha contendo os exercícios físicos para serem realizados no domicilio, 3 vezes por semana, por 8 semanas seguidas. Foram avaliados 25 pacientes, sendo que 14 completaram as avaliações pré e pós RPD. Houve aumento significativo na distância percorrida e na pressão inspiratória máxima, melhora em 2 componentes do questionário de qualidade de vida e diminuição nos níveis plasmáticos da IL-8 após a intervenção. A RPD é uma importante e viável alternativa de RP, para o tratamento de pacientes com DPOC, pois melhora a tolerância ao exercício, a força muscular inspiratória, a qualidade de vida e a inflamação sistêmica de pacientes com DPOC. Palavras-chave: Doença pulmonar obstrutiva crônica, Reabilitação, Inflamação. 30

Abstract The Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) is a respiratory disease characterized by chronic airflow limitation that leads beyond the pulmonary findings important systemic effects. Pulmonary rehabilitation (PR) improves exercise capacity, quality of life and reduces breathlessness. COPD is characterized by pulmonary and systemic inflammation, and increases in plasma levels of inflammatory cytokines are found even in stable disease. The aim of this study was to evaluate whether a Home-based PR program improves exercise tolerance in COPD patients, as well as quality of life and systemic inflammation. This prospective study was conducted at the Laboratory of Functional Assessment of Respiratory, UNINOVE. After anamnesis, patients underwent assessments of: quality of life and dyspnea, spirometry, respiratory muscle strength, upper limbs incremental test, incremental shuttle walk test and venous blood was collected for measurement of systemic inflammatory markers (IL-6 and IL-8). Patients received at the end of the evaluations a primer containing the physical exercises to be performed in the home, 3 times per week for 8 consecutive weeks. We evaluated 25 patients, 14 completed the pre and post RPD. A significant increase in the walking distance and the maximal inspiratory pressure, improves on two components of the questionnaire of quality of life and decrease plasma levels of IL-8 after the intervention. The RPD is an important and viable alternative to RP for the treatment of patients with COPD, it improves exercise tolerance, inspiratory muscle strength, quality of life and systemic inflammation in COPD patients. Keywords: Chronic obstructive pulmonary disease, Rehabilitation, Inflammation. INTRODUÇÃO A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma enfermidade respiratória previsível e tratável, caracterizada por limitação crônica ao fluxo aéreo e não é totalmente reversível. A limitação ao fluxo aéreo é geralmente progressiva e está associada a uma resposta inflamatória anormal dos pulmões à inalação de partículas ou gases nocivos, causada primariamente pelo tabagismo (GOLD, 2013). Embora a DPOC acometa primariamente os pulmões, algumas manifestações extrapulmonares são descritas, tais como a depleção nutricional, a disfunção dos músculos esqueléticos, alterações dos músculos respiratórios, fatores que contribuem para a intolerância ao exercício físico (DOURADO et al., 2006). 31

A reabilitação pulmonar (RP) tem como principais objetivos reduzir os sintomas, melhorar a qualidade de vida e aumentar a participação física e emocional nas atividades diárias de pacientes com pneumopatia crônica. Em qualquer estágio da doença, esses pacientes se beneficiam da RP (GOLD, 2011). Devido ao crescente numero de indivíduos com DPOC (WHO, 2007), os programas de RP ainda não são suficientes para abranger toda essa população, também em decorrência das dificuldades de deslocamento nas grandes cidades e até mesmo pelas próprias limitações impostas pela doença, uma alternativa para que os pacientes com DPOC realizem exercícios é a Reabilitação Pulmonar Domiciliar (RPD), que tem se mostrado uma estratégia valiosa para melhorar a dispneia, capacidade de exercício físico e qualidade de vida desta população (LIU et al, 2013). A DPOC é uma doença multicomponente, caracterizada por inflamação pulmonar e sistêmica (WOUTERS, 2005; AGUSTÍ, 2007; BAINES et al., 2011), sendo que a inflamação sistêmica está presente em baixo grau, com um padrão inflamatório diferente do observado em indivíduos saudáveis (GARCIA- RIO et al., 2010). Aumentos nos níveis circulantes de citocinas inflamatórias e proteínas da fase aguda são encontrados mesmo na doença estável (WOUTERS, 2005). Como efeito das alterações extrapulmonares da DPOC, a intensidade da inflamação sistêmica está diretamente relacionada com pior qualidade de vida, limitação ao fluxo aéreo e intolerância ao exercício físico (GARCIA-RIO et al., 2010). Células inflamatórias nas vias aéreas (neutrófilos, macrófagos e linfócitos) e marcadores inflamatórios (IL-8, TNF- e PCR) aumentam com o aumento da severidade da doença, e indicam que persistente inflamação sistêmica está presente nos portadores de DPOC e pode estar associada às comorbidades comumente encontrada nestes pacientes, como doenças cardiovasculares, osteoporose, diabetes e caquexia (SETHI et al., 2012). O exercício físico exerce efeito protetor contra doenças caracterizadas por inflamação sistêmica crônica, por induzir uma resposta anti-inflamatória, mediada pela liberação de IL-6 pelos músculos, que por sua vez, estimula a produção de citocinas anti-inflamatórias (IL-1ra e IL-10) que inibem a produção de citocinas pro-inflamatórias (TNF-α) (PETERSEN & PEDERSEN, 2005). 32

Em indivíduos saudáveis, o exercício agudo e o treinamento físico alteram os marcadores inflamatórios (GARROD et al., 2007; PLOEGER et al., 2009). Van der Vlist et al. (2010) em uma revisão sobre os efeitos anti-inflamatórios do exercício em pacientes com DPOC, encontraram que as evidências ainda são controversas, pois enquanto em indivíduos saudáveis e em pacientes com insuficiência cardíaca os estudos comprovam a diminuição de citocinas inflamatórias após um período de treinamento físico, em pacientes com DPOC as evidencias não são fortes e os resultados são contraditórios, possivelmente, pelo fato de as metodologias utilizadas diferirem em muitos pontos. A intensidade, a duração e o tipo de exercícios parecem influenciar nos resultados. No entanto, ainda são escassas as evidências da redução dos marcadores inflamatórios sistêmicos em pacientes com DPOC submetidos à RP. Considerando que indivíduos com DPOC possuem uma melhora na tolerância ao exercício físico, na qualidade de vida e no perfil inflamatório sistêmico, quando submetidos ao treinamento físico, o objetivo desse estudo foi avaliar se a RPD melhora a tolerância ao exercício, a qualidade de vida e a inflamação sistêmica de pacientes com DPOC, assim como correlacionar o perfil inflamatório com o desempenho físico, qualidade de vida e a função pulmonar de pacientes com DPOC. MATERIAL E MÉTODOS Amostra e critérios de inclusão e exclusão Estudo prospectivo, realizado no Laboratório de Avaliação Funcional Respiratória (LARESP) do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação (PPG-CR), no Campus Memorial da América Latina da Universidade Nove de Julho (UNINOVE), Barra Funda. Aprovado pelo Comitê de Ética desta instituição, com o parecer Número 40621/2012. Conforme determina a resolução 96 de 1996 do CNS, todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. A amostra foi composta por pacientes com diagnóstico de DPOC, em acompanhamento ambulatorial, provenientes do Ambulatório de Especialidades 33

Médicas (AME) Dr. Geraldo Bourroul e do Ambulatório de Fisioterapia da UNINOVE. Foram incluídos pacientes de ambos os sexos, maiores de 40 anos e com diagnóstico de DPOC segundo critérios do GOLD (2013), clinicamente estáveis, sem quadro de exacerbação da doença nos últimos trinta dias e que concordaram em participar do estudo. Foram excluídos aqueles que apresentaram comorbidades graves, tais como cardiopatias, doenças ortopédicas em membros superiores e inferiores, sequelas motoras de doenças neurológicas ou visuais que interferissem na capacidade de realização de exercício físico, hipertensão arterial não controlada, tabagistas e que não concordaram em participar do estudo. O cálculo amostral foi obtido com Power de 80%, assumindo-se um erro alfa de 0,05, tomando-se como base estudo que determina a diferença clinicamente significante para o Incremental Shuttle Walk Test (ISWT) (SINGH et al, 2008) em 78,7 metros com o desvio padrão calculado por estudo piloto de 98,59 metros, resultando em um número amostral de 24 indivíduos. Procedimento Experimental O procedimento experimental teve início com a explicação dos objetivos, riscos e benefícios do estudo aos pacientes voluntários. Na sequência, com base em uma ficha de avaliação, foram coletados dados sobre a história pregressa e atual da doença, medicações em uso, carga tabágica e exame físico geral. Nesta fase ainda era possível ocorrer exclusão, caso se revelasse qualquer impossibilidade ou impedimento. Em seguida os pacientes foram submetidos às respectivas avaliações: dispneia, qualidade de vida, antropometria, espirometria, força muscular respiratória, Incremental Shuttle Walk Test (ISWT) e coleta de sangue, para quantificação dos marcadores inflamatórios. 34

Desenho Experimental Triagem de pacientes com DPOC (25 pacientes avaliados) Avaliação inicial: Dispneia e Qualidade de vida Força Muscular Respiratória Espirometria Teste Incremental de MMSS ISWT Coleta de sangue Visitas quinzenais Intervenção (RPD) Após 8 semanas 11 pacientes excluídos: - 5 por abandono - 4 exacerbaram - 1 problema cardíaco - 1 problema vascular Reavaliação (14 pacientes) Dispneia e Qualidade de vida Para avaliação da dispneia os pacientes responderam o Questionário Medical Research Council (MRC), sendo este uma escala que varia de 1 a 5, para categorizar, em termos de incapacidade física, os pacientes com DPOC (BESTALL et al., 1999; KOVELIS et al., 2008). Para avaliação da qualidade de vida foi aplicado o Medical Outcomes Study 36 - item Short-Form Health Survey (SF-36), um instrumento genérico de avaliação de qualidade de vida, de fácil administração e compreensão, que é um questionário multidimensional formado por 36 itens, englobado em 8 componentes (capacidade funcional, aspectos físicos, dor, estado geral de saúde, vitalidade, aspectos sociais, aspectos emocionais e saúde mental), validado para língua local de acordo com CICONELLI et al., (1999). Para cada componente, é calculado um resultado final numa escala de 0 a 100, onde o escore 0 corresponde ao pior estado de saúde, e o escore 100 corresponde ao melhor. 35

Antropometria A estatura foi verificada por uma fita métrica fixada na parede, escalonada em centímetros e o peso por uma balança da marca Tanita (BC 554 Tanita Iron Man ). Para a obtenção do índice de massa corporal (IMC) foi aplicada a equação: massa corporal (Kg)/estatura 2 (m) (FRISANCHO, 1981). Espirometria Foi realizada uma espirometria para obtenção dos parâmetros capacidade vital forçada (CVF), volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF 1 ) e relação VEF 1 /CVF, considerando os critérios de aceitabilidade e reprodutibilidade, de acordo com as recomendações da European Respiratory Society (ATS/ERS, 2005) e pelas diretrizes para teste de função pulmonar (PEREIRA, 2002). Todos os testes foram realizados em ambiente climatizado, com ar condicionado e medidor de temperatura e umidade relativa do ar. O espirômetro utilizado foi o Easy One da NDD, ultrassônico, previamente calibrado. Os valores previstos foram baseados nas equações de valores estabelecidos para a população brasileira (PEREIRA et al., 2007). Para efeito de registros, todos os valores foram expressos em litros e em porcentagem do predito. Para classificação espirométrica do grau de obstrução foi utilizado o GOLD (2013). Força Muscular Respiratória (FMR) A FMR foi medida utilizando-se um manovacuômetro marca Wika, escalonado em cmh 2 O (0 a 300 cmh 2 O). Foram obtidas as medidas de pressões inspiratória e expiratória máximas (PImáx e PEmáx). De acordo com a técnica de Blak & Hyatt (1969), amplamente referendada pela literatura, a PImáx foi medida na inspiração máxima, partindo em nível de volume residual (VR) e a PEmáx foi medida na expiração máxima, partindo-se do nível da capacidade pulmonar total. Cada manobra foi sustentada por no mínimo 1 a 2 segundos e foi repetida no mínimo 3 e no máximo 8 vezes, sendo que o maior valor foi aceito, desde que não excedesse 10% de diferença em relação ao 36

valor imediatamente inferior (CAMELO et al., 1985; COSTA, 1999). Os valores preditos foram calculados de acordo com equação, a seguir, proposta por Neder et al. (1999). Teste Incremental de Membros Superiores (MMSS) Para a avaliação da carga de treinamento de MMSS os pacientes foram instruídos a realizar o movimento em diagonal primitiva no membro superior dominante, durante dois minutos, em posição ortostática, iniciando-se com meio kilograma (Kg) de peso e progredindo-se meio kg a cada nova série de movimentos. O critério de carga máxima foi estabelecido pelo maior peso movido, ou seja, quando o paciente não foi capaz de elevar o peso sem utilizar compensações de outras musculaturas, a carga máxima considerada foi aquela imediatamente anterior a compensação. A carga de treinamento escolhida foi inicialmente 50% da carga máxima alcançada no teste, podendo ser ajustada a cada nova visita de acompanhamento (ROCETO et al., 2007; RODRIGUES et al., 2002). Incremental Shuttle Walk Test (ISWT) Para avaliação da capacidade funcional foi realizado o ISWT, que é um teste incremental, considerado submáximo, de acordo com as recomendações de SINGH et al. (1992). Foi realizado por um avaliador treinado, em um corredor com marcação de 10 metros de comprimento por dois cones posicionados a 0,5 metros do final do percurso, utilizando-se um dispositivo sonoro para orientar o andamento do teste, especialmente nas mudanças de velocidade. A cada minuto a velocidade da caminhada era aumentada por um pequeno incremento padronizado pela frequência dos sons. Para o calculo da distância percorrida (DP) prevista, foi aplicada a equação de referência de Jürgensen et al. (2011). 37

Quantificação dos marcadores inflamatórios Os marcadores inflamatórios analisados foram: IL-6 e IL-8. A amostra de sangue para quantificação dos marcadores inflamatórios foi coletada no Ambulatório de Enfermagem da UNINOVE, por um profissional da área de enfermagem devidamente qualificado e orientado. Foram coletados 5 ml de sangue venoso em tubos BD Vacutainer (BD Diagnostics) contendo anticoagulante. O sangue foi centrifugado a 2500 rpm por 10 minutos (Centrifuga Excelsa, marca FANEM, modelo 206BL). O plasma foi separado, armazenado em ependorfs e congelado. A análise das citocinas inflamatórias ocorreu ao final do estudo, por meio de ensaio imunoensimático (ELISA), segundo a recomendação do fabricante (B&D Systems). O plasma foi descongelado em ar ambiente no momento da dosagem. A técnica utilizou anticorpo monoclonal especifico para a citocina a ser dosada, reagente enzimático e substrato. A unidade utilizada foi picograma por mililitro (pg/ml). Intervenção Após a avaliação todos os pacientes receberam uma cartilha de exercícios contendo além de uma explicação sobre a doença e a importância da prática de exercícios físicos na qualidade de vida, uma rotina de exercícios físicos a serem realizados três vezes por semana, durante dois meses seguidos (MALTAIS et al., 2008). Todos pacientes foram submetidos a intervenção, não houve separação de grupo controle. A sequência de exercícios consiste em aquecimento, atividade aeróbia, alongamentos e relaxamento. O aquecimento foi composto por exercícios de membros superiores e inferiores, sem carga, de acordo com a capacidade de cada paciente, associado ao ciclo respiratório (RODRIGUES et al., 2002). O exercício aeróbio foi composto de caminhada por 40 minutos (MALTAIS et al., 2008) com intensidade de 85% da velocidade máxima atingida no ISWT (EFFING et al., 2011) e baseada na Escala visual de Dispneia de Borg (HOROWITZ et al., 1998), e exercícios resistidos de MMSS em diagonal 38

primitiva, com carga determinada no teste incremental de MMSS. Em seguida foram realizados exercícios de alongamentos e relaxamento. Os pacientes foram orientados individualmente sobre cada exercício, realizando-os juntamente com o avaliador/orientador para redimir possíveis dúvidas sobre sua execução, minimizando erros e melhorando a prática domiciliar. Para cada dia de exercício concluído os dados foram anotados em um diário de acompanhamento (MALTAIS et al., 2008), entregue a cada paciente juntamente com a cartilha, para que em cada visita e ao final do treinamento fosse possível monitorar os dados e verificar a aderência a rotina do programa de RPD. Visitas quinzenais foram agendadas ao LARESP, na qual os pacientes demonstraram sua rotina de exercícios físicos do programa de RPD para que os ajustes eventuais de carga, correções posturais e correta execução dos exercícios físicos pudessem ser reorientados. Ao final das 8 semanas do programa de RPD os pacientes foram submetidos a reavaliação de maneira que todos os testes e avaliações fossem novamente aplicados, ocasião em que uma nova amostra de sangue foi coletada. ANÁLISE ESTATÍSTICA A homogeneidade dos dados foi verificada aplicando-se o teste de Kolmogorov-Smirnov (KS) e os dados foram expressos em média e desvio padrão (X±SD) quando paramétricos e mediana e intervalo interquartílico (Med [IQ]) quando não paramétricos. Para comparação dos valores pré e pós RPD foi utilizado teste t-student e Wilcoxon para dados paramétricos e não paramétricos, respectivamente. A Correlação de Pearson e Sperman foi utilizada para verificar as correlações entre todas as variáveis. O programa estatístico utilizado foi o Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 20.0. O nível de significância adotado foi 5%. 39

RESULTADOS Vinte e cinco pacientes com DPOC foram avaliados, sendo que destes, 14 pacientes (8 mulheres e 6 homens) completaram o período de 8 semanas de acompanhamento. Onze pacientes foram excluídos, 5 por abandono, 4 por exacerbação, 1 por problema cardíaca e 1 por problema vascular. A distribuição dos pacientes de acordo com a classificação GOLD foi: GOLD I, 4 pacientes; GOLD II, 4 pacientes; GOLD III, 5 pacientes e GOLD IV, 1 paciente. A carga tabágica média foi de 38,71±30,12 anos/maço. Todos pacientes faziam uso prévio de medicações broncodilatadoras que não foram alteradas durante o período do estudo. A tabela 1 apresenta as características da amostra. Tabela 1 Características da amostra. Características Pacientes (n=14) Idade (anos) 64,85±5,17 Massa Corporal (Kg) 69,32±15,68 Estatura (m) 1,61±0,11 IMC (Kg/m 2 ) 26,44±5,22 Função Pulmonar CVF (%) 69,14±14,44 VEF 1 (%) 55,71±20,76 VEF 1 /CVF (%) 79,67±17,51 MRC 2 [1,25-2] Valores expressos em média ± desvio padrão ou mediana [intervalo interquartílico]. IMC: Índice de massa corporal; CVF: capacidade vital forçada; VEF 1: volume expiratório forçado no primeiro segundo; VEF 1/CVF: relação VEF 1/CVF; MRC: Medical Research Council. O IMC está discretamente acima da normalidade indicando sobrepeso. Em relação às variáveis espirométricas analisadas, os pacientes apresentaram limitação ao fluxo aéreo moderada com redução da CVF. A tabela 2 exibe os dados referentes ao ISWT nos dois momentos avaliados. 40

Tabela 2 Médias e desvios padrão da Distância Percorrida (DP), em metros e em % do previsto, e respectivos resultados de Dispneia (Borg), Fadiga MMII (Borg) e FC Máxima (%), no ISWT. Pré RPD Pós RPD DP obtida (metros) 296,57±65,22 318,92±78,50* DP em % do previsto 68,30±18,07 72,93±17,38* Dispneia (Borg) 2 [1-3,5] 0,25 [0-1,75] Fadiga MMII (Borg) 1 [0-3] 0 [0-1]* FC Máxima (%) 73,21±15,04 72,00±12,15 Valores expressos em média ± desvio padrão e mediana [intervalo interquartílico]. DP: Distância percorrida; FC: frequência cardíaca. * p 0,05. A DP foi significativamente maior no pós RPD, tanto nos valores obtidos quanto em porcentagem do previsto. A sensação de fadiga de MMII foi significativamente menor após a RPD. A sensação de dispneia e a FC máxima (%) não apresentaram diferenças significativas após a intervenção. As pressões respiratórias máximas verificadas antes e após a intervenção estão descritas na tabela 3. Tabela 3 Pressões respiratórias máximas obtidas (cmh 2 O). Pré RPD Pós RPD PImáx obtida 62,85±15,77 71,42±18,75* PEmáx obtida 81,07±24,50 87,50±22,93 Valores expressos em média ± desvio padrão. PImáx: pressão inspiratória máxima; PEmáx: pressão expiratória máxima. * p 0,05. Os pacientes apresentaram aumento significativo de PImáx após a intervenção. A PEmáx não apresentou diferença significativa. A pontuação dos componentes do SF-36 está apresentada na tabela 4, à seguir. 41

IL-6 pg/ml Tabela 4 Questionário de qualidade de vida (SF-36). SF-36 Pré RPD Pós RPD Capacidade Funcional 57,50 [50,00 77,50] 65,00 [55,00 80,00] Aspectos Físicos 50,00 [0,00 93,75] 100,00 [75,00 100,00]* Dor 56,50 [43,50 70,00] 74,00 [64,50 100,00]* Estado Geral de Saúde 54,50 [47,00 69,50] 72,00 [47,00 94,25] Vitalidade 70,00 [48,75 75,00] 62,50 [56,25 90,00] Aspectos Sociais 81,25 [62,50 100,00] 100,00 [75,00 100,00] Aspectos Emocionais 33,33 [33,33 100,00] 100,00 [41,66 100,00] Saúde Mental 72,00 [49,00 86,00] 86,00 [62,00 92,00] Valores expressos em mediana [intervalo interquartílico]. (* p<0,05). Houve aumento significativo na pontuação de 2 componentes do SF-36 (Aspectos Físicos e Dor) após a RPD. Os demais componentes não apresentaram diferença significativa. Na análise dos marcadores inflamatórios, os valores médios das interleucinas pré e pós RPD foram: IL-6 (70,78±73,18 e 59,16±36,07 pg/ml) e IL-8 (28,94±14,09 e 23,94±10,97 pg/ml). As figuras 1 e 2 mostram o comportamento dos dados das interleucinas. IL-6 Pré RPD Pós RPD Figura 1 - Representação gráfica da dosagem da IL-6. 42

IL-8 pg/ml IL-8 * Pré RPD Pós RPD Figura 2 - Representação gráfica da dosagem da IL-8. Na comparação dos valores das interleucinas pré e pós RPD, enquanto a diminuição nos níveis da IL-6 não foi significativa, a diminuição nos níveis da IL-8 apresentou diferença significativa após a intervenção (p = 0,02). Para análise de correlação, os dados pós RPD foram analisados isoladamente e foi encontrada correlação entre DP (m) e SF-36 (componente Aspectos Físicos) (figura 3). Figura 3 - Correlação entre a DP (m) e SF-36 (componente Aspectos Físicos). 43

DISCUSSÃO De acordo com nossos resultados foi possível constatar melhora significativa na tolerância ao exercício físico, acompanhada de aumento da força muscular inspiratória, diminuição nos níveis plasmáticos da IL-8 e melhora da qualidade de vida, constatada em dois componentes do SF-36, dos pacientes com DPOC, após a RPD. Dentre muitas variáveis, normalmente consideradas na literatura, como sensíveis para se avaliar a melhora do desempenho físico de pacientes com DPOC, submetidos à RP convencional, está a DP no ISWT. Singh et al. (2008), encontraram aumento significativo na DP no ISWT, além de considerarem clinicamente importante o aumento de 47,5 metros na DP por seus pacientes. Nossos pacientes, apesar de não terem realizado a RP convencional, apresentaram um aumento significativo, de 22,3 metros na DP após a RPD, com menor sensação se dispneia e fadiga de MMII, dado este que favorece uma melhora na tolerância aos exercícios físicos. Estes resultados podem ser considerados satisfatórios, sobretudo quando comparados com outros igualmente positivos, em estudos com métodos idênticos, desenvolvidos por Ghanem et al. (2010), após 2 meses de RPD e por Lee et al. (2013), após 12 semanas de RPD, enfatizando que neste último a melhora se manteve por até seis meses após tal intervenção. Apesar de pouca evidência científica, a RPD vem se mostrando uma alternativa interessante e viável aos pacientes com DPOC, que normalmente apresentam dificuldades para se deslocarem até os respectivos centros de tratamento. Com métodos semelhantes de avaliação, Resqueti et al. (2007) encontraram melhora de 19 metros na DP no teste de caminha de 3 minutos, após 9 semanas de RPD em pacientes com DPOC muito grave. Melhora que se manteve também por até 6 meses após o término do programa de RPD. Com algumas limitações, o método de RPD tem sido questionado, em especial sobre as dificuldades no monitoramento das atividades de exercícios físicos realizadas pelos pacientes à distância. Para possível resolução dessa limitação algumas alternativas tem sido sugeridas, dentre as quais o emprego de um metrometro, como o utilizado por Lee et al. (2013), durante um programa de RPD por 12 semanas, em pacientes com DPOC moderado a muito grave. 44

Esses autores programaram o metrometro individualmente, com intensidade de 60% do esforço máximo alcançado pelo paciente no teste de esforço cardiorrespiratório e observaram uma melhora clínica e significativa na DP após a intervenção. Em nosso programa, utilizamos um diário de acompanhamento para monitorar a aderência dos pacientes ao programa de RPD. Além do desempenho físico, normalmente avaliado pelo ISWT, a força muscular respiratória também tem sido importante objeto de avaliação, pois os pacientes com DPOC, comumente apresentam fraqueza muscular inspiratória (SILVA et al., 2008). O treinamento da musculatura respiratória (TMR) apresenta melhores resultados quando associado aos demais exercícios físicos, especialmente nos pacientes que apresentam fraqueza da musculatura inspiratória (Gosselink et al., 2011). Embora o TMR não tenha sido a principal estratégia utilizada na RPD aplicada em nossos pacientes, a respiração diafragmática foi enfática e constantemente orientada e encontramos aumento significativo da PImáx após a RPD. O mesmo não ocorreu com os resultados de Resqueti et al. (2007), que incluíram o TMR, com uso do Threshold IMT, durante o programa de RPD, possivelmente pelo fato dos pacientes participantes apresentarem limitação ao fluxo aéreo muito grave. Em se tratando de paciente com doença crônica, cada vez mais tem sido buscado alternativas de tratamento que além de proporcionar a melhora do quadro clínico da DPOC, enfatize a qualidade de vida desses pacientes. Liu et al. (2013) em um programa de RPD com duração de 4 meses, baseado em uma intervenção online, encontraram melhora significativa na tolerância ao exercício físico, na função pulmonar, e também na qualidade de vida relatada pelos pacientes com DPOC estáveis. Para tal, os diferentes questionários de qualidade de vida continuam sendo importantes ferramentas de avaliação. Nossos pacientes puderam relatar melhora na qualidade de vida, detectadas em dois componentes do SF-36, dentre os quais o componente aspectos físicos, após concluírem a RPD. A melhora da qualidade de vida desses pacientes reflete o melhor desempenho de atividades do dia a dia, sem constatação de cansaço físico e dispneia. Em recente revisão sistemática sobre o RPD em pacientes com 45

DPOC severo, 7 estudos clínicos randomizados foram incluídos, nos quais constam melhora significativa da dispneia nas atividades de vida diária após a intervenção. Nestes estudos, 5 utilizaram-se do treinamento muscular respiratório e 2 de exercícios físicos (THOMAS et al., 2010). Resqueti et al. (2007) relataram melhora da dispneia após RPD que incluía exercícios aeróbio e fortalecimento muscular periférico e respiratório. A qualidade de vida tem sido considerada um fator relevante a ser avaliado em programas de RP, especialmente pelo impacto que a doença gera na qualidade de vida dos pacientes com DPOC. Em estudos semelhantes ao nosso, o SF-36 detectou melhora significativa após a RPD em 6 dos 8 componentes avaliados por este questionário (GHANEM et al, 2010). Resqueti et al. (2007) também encontraram melhora significativa na qualidade de vida, avaliada pelo Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ), após 9 semanas de RPD. A qualidade de vida se correlacionou com a DP no ISWT, ou seja, os pacientes que caminharam menos apresentaram qualidade de vida mais comprometida. Sanchez et al. (2008) encontraram correlação entre a DP no teste de caminhada de 6 minutos, que também avalia capacidade funcional, e o AQ-20. Bentsen et al. (2008) e Dowson et al. (2001) também encontraram relação entre qualidade de vida, avaliada pelo SF-36, e a capacidade de exercício avaliada pelo ISWT. A presença de inflamação sistêmica na DPOC é um tema que vem sendo explorado, por se acreditar que ela explicaria grande parte das alterações extrapulmonares presentes nestes pacientes. Enquanto Petersen et al. (2008) avaliaram alguns marcadores inflamatórios (PCR, IL-6, IL-18, TNF-α) antes e após 7 semanas de RP, 2 vezes por semana, e não encontraram diferença significativa nos níveis plasmáticos destes marcadores nos pacientes com DPOC, recente estudo de Agustí et al. (2012) revelou um novo perfil de pacientes com DPOC, com persistente inflamação sistêmica associada a maior número de exacerbações e pior sobrevida. Esses autores constataram que um terço da população estuda (1755 paciente com DPOC) não apresentava nenhum marcador inflamatório sistêmico alterado. No entanto, avaliar os efeitos do treinamento físico na inflamação sistêmica de pacientes com DPOC é uma metodologia ainda pouco explorada e pouco divulgada na literatura. 46

Bolton et al. (2007) também não encontraram alteração nos níveis plasmáticos de IL-6 e TNF-α após 8 semanas de RP. Canavan et al. (2007) avaliaram os níveis plasmáticos de PCR, IL-6 e TNF-α antes e após o ISWT no inicio e final de 7 semanas de RP e não encontraram alteração significativa nestes marcadores inflamatórios após a intervenção. De acordo com nossos resultados, houve uma redução significativa nos níveis plasmáticos da IL-8, uma citocina pro-inflamatória, após a RPD, demonstrando que o exercício físico pode melhorar o perfil inflamatório de pacientes com DPOC, diminuindo o nível sistêmico de citocinas proinflamatórias. Esses marcadores inflamatórios também tem sido estudados no escarro. Szczegielniak et al. (2011) encontraram diminuição nos níveis de IL-8 no escarro de pacientes com DPOC após 20 sessões de fisioterapia respiratória, demonstrando os benefícios do exercício também na inflamação local. De acordo com Nimmo et al. (2013) em uma recente revisão sistemática, o treinamento físico pode reduzir a inflamação sistêmica de baixo grau, presente em muitas doenças crônicas, como a DPOC, no entanto, o tipo de atividade influencia nos resultados. Treinamento aeróbio de moderada a alta intensidade, acima de 70% da capacidade aeróbia máxima, associado a exercícios resistidos promovem os melhores benefícios, particularmente, otimizando os efeitos anti-inflamatórios. Nosso programa de treinamento está de acordo com as recomendações de Nimmo et al. (2013) quanto a intensidade de treinamento, que foi de 85% velocidade máxima no ISWT, e a associação com exercícios resistidos, provavelmente explicando os benefícios encontrados. A RPD tem se mostrado uma estratégia viável e efetiva no tratamento de pacientes com DPOC como alternativa a RP ambulatorial convencional. Oliveira et al. (2010), em estudo clínico randomizado, compararam RP ambulatorial e a RPD e encontraram diferença significativa da DP e do índice BODE em ambos os grupos avaliados em relação ao nível basal, em um programa com duração de 12 semanas. Esses autores concluíram que a RPD é efetiva no tratamento do DPOC assim como a RP ambulatorial. A RPD também tem se mostrado uma alternativa para a manutenção das melhorias alcançadas com a RP ambulatorial. Moulin et al. (2009) 47

demonstraram que os efeitos do treinamento ambulatorial podem ser mantidos por um programa de exercícios domiciliar simples, estruturado, diário e automonitorado em pacientes com DPOC moderada. De acordo com nossos resultados, e em conformidade com os poucos achados na literatura sobre este tema, podemos concluir que a RPD é uma importante e viável alternativa de RP, para o tratamento de pacientes com DPOC, sobretudo aqueles que apresentam dificuldades de deslocamento até centros especializados de RP. 48

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4.2. Artigo 2 Influência de variáveis funcionais e clínicas na qualidade de vida de pacientes com DPOC. Eloisa Sanches Pereira do Nascimento 1, Fabiana Sobral Peixoto- Souza 1,Fernanda de Cordoba Lanza 1, Vera Lucia Santos Alves 2, Roberto Stirbulov 3, Dirceu Costa 1. 1 Programa de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação, Universidade Nove de Julho UNINOVE, São Paulo. 2 Fisioterapeuta da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, São Paulo. 3 Pneumologista da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, São Paulo. Resumo A doença pulmonar obstrutiva crônica é caracterizada por limitação crônica ao fluxo aéreo, que não é totalmente reversível. Os pacientes frequentemente apresentam intolerância ao exercício, dispneia e pior qualidade de vida. O objetivo deste estudo foi avaliar a correlação de variáveis espirométricas, capacidade funcional e índice i-bode com a qualidade de vida em pacientes com DPOC. Este estudo transversal foi realizado no Laboratório de Avaliação Funcional Respiratória da UNINOVE. Os pacientes realizaram as seguintes avaliações: anamnese, qualidade de vida e dispneia, espirometria, composição corporal e incremental shuttle walk test. Foram avaliados 23 pacientes com DPOC, e correlação significativa foi encontrada entre o SF-36 e o AQ20 com a função pulmonar, a distância percorrida e o i-bode, sendo que as variáveis que mais apresentaram contribuição associativa com a qualidade de vida foram IMC, massa gorda, VEF 1, DP e índice i-bode. Pacientes com DPOC com qualidade de vida mais prejudicada apresentam maior comprometimento da função pulmonar, menor capacidade de exercício e menor sobrevida. Palavras-chave: Doença pulmonar obstrutiva crônica, qualidade de vida, função pulmonar, capacidade funcional. Abstract Chronic obstructive pulmonary disease is characterized by chronic airflow limitation that is not fully reversible. Patients often present exercise intolerance, dyspnea and poorer quality of life. The aim of this study was to evaluate the correlation of spirometric variables, functional capacity and i-bode index with quality of life in patients with COPD. This cross-sectional study was conducted in the Laboratory of Functional Assessment of Respiratory, UNINOVE. Patients 54

underwent the following evaluations: medical history, quality of life and dyspnea, spirometry, body composition and incremental shuttle walk test. We evaluated 23 patients with COPD, and a significant correlation was found between the SF -36 and AQ20 with pulmonary function, walking distance and the i-bode, and the variables that presented more membership contribution to quality of life were BMI, mass fat, FEV 1, walking distance and i-bode index. COPD patients with impaired quality of life have greater impairment of lung function, lower exercise capacity and lower survival. Keywords: Chronic obstructive pulmonary disease, quality of life, lung function, functional capacity. INTRODUÇÃO A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma enfermidade respiratória previsível e tratável, caracterizada por limitação crônica ao fluxo aéreo que não é totalmente reversível (GOLD, 2013). Embora a DPOC acometa primariamente os pulmões, ela está associada com numerosos e significantes efeitos sistêmicos que atingem uma ampla gama de tecidos extrapulmonares e órgãos sistêmicos (ULUBAY et al., 2012), tais como a depleção nutricional, a disfunção dos músculos esqueléticos e alterações dos músculos respiratórios, fatores que contribuem para a intolerância ao exercício físico (DOURADO et al., 2006). Além disso, diversos aspectos clínicos podem estar associado com a qualidade de vida desses pacientes. Como consequência das manifestações pulmonares e extrapulmonares na DPOC, a qualidade de vida desta população é pior nos estágios mais avançados da doença e quando comparada a indivíduos saudáveis (ULUBAY et al., 2012; Bentsen et al., 2012). Os instrumentos que avaliam o quanto a qualidade de vida deste pacientes está prejudicada são diversos, podendo ser genéricos e específicos. O SF-36 é um questionário genérico, muito utilizado na avaliação de pacientes com doenças crônicas, englobando aspectos físicos, mentais e emocionais. Já o AQ-20 é um questionário específico para pacientes com DPOC, mais simples e breve, que apresenta correlação com outros questionários específicos. Estudos que avaliam quais parâmetros clínicos influenciam na qualidade de vida de pacientes com DPOC são importantes para guiar as intervenções, 55

no sentido de otimizar o tratamento dos sintomas/variáveis mais importantes. Sendo assim, o objetivo deste estudo foi avaliar a correlação de variáveis espirométricas, capacidade funcional e índice i-bode com a qualidade de vida de pacientes com DPOC, utilizando-se dois questionários, o Medical Outcomes Study 36 - item Short-Form Health Survey (SF-36) e Airways questionnaire 20 (questionário de vias aéreas 20 AQ-20). MATERIAL E MÉTODOS Trata-se de um estudo transversal, que foi conduzido no Laboratório de Avaliação Funcional Respiratória (LARESP) do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação (PPG-CR), Unidade Memorial da América Latina da Universidade Nove de Julho (UNINOVE), devidamente aprovado pelo Comitê de Ética desta IES, sob o parecer Número 40621/2012, conforme determina a resolução 96 de 1996 do CNS, todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, antes do início do trabalho. A amostra foi composta por pacientes com diagnóstico de DPOC, em acompanhamento ambulatorial, provenientes do Ambulatório Médico de Especialidades (AME) Dr. Geraldo Bourroul e do Ambulatório de Fisioterapia da UNINOVE. Foram incluídos pacientes de ambos os sexos, maiores de 40 anos de idade e com diagnóstico de DPOC segundo critérios da American Thoracic Society (ATS), Global Obstructive Lung Disease (GOLD) e II Consenso Brasileiro de DPOC, clinicamente estáveis, sem quadro de exacerbação da doença nos últimos trinta dias e que concordaram em participar do estudo. Foram excluídos aqueles que apresentavam comorbidades graves, tais como cardiopatias, doenças ortopédicas em membros superiores e inferiores, sequelas motoras de doenças neurológicas ou visuais que interferissem na capacidade de realização de exercício físico, hipertensão arterial não controlada e que não concordaram em participar do estudo. Todos os pacientes foram submetidos à entrevista para coleta de dados sociodemográficos, como idade e gênero, e clínicos, como tempo de tabagismo (em anos/maço), comorbidades, dispneia, segundo Medical Research Council (MRC) (BESTALL et al., 1999; KOVELIS et al., 2008), capacidade funcional, 56

classificação do grau de obstrução segundo o GOLD (2013) e espirometria. A aplicação dos questionários de qualidade de vida ocorreu no mesmo dia, e foi aplicada pelo mesmo avaliador.o Body mass index, arway obstruction, dyspnea and exercise capacity (BODE), índice que avalia o grau de mortalidade dos indivíduos com DPOC, foi calculado com base na avalição do grau de obstrução (VEF 1 ), índice de massa corpórea (IMC), dispneia (MRC) e capacidade de exercício (ISWT) (WILLIAMS et al., 2012). O i-bode varia da pontuação mínima de zero à pontuação máxima de dez pontos. Quanto maior a pontuação, maior a probabilidade de mortalidade dos indivíduos com DPOC. A composição corporal dos pacientes foi avaliada por meio de uma balança de impedância elétrica na marca Tanita (BC 554 Tanita Iron Man ). A estatura foi verificada por uma fita métrica fixada na parede, escalonada em centímetros. Para a obtenção do índice de massa corporal (IMC) foi aplicada a equação: massa corporal (Kg)/estatura 2 (m) (FRISANCHO, 1981). Foi realizada uma espirometria para obtenção dos parâmetros capacidade vital forçada (CVF), volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF 1 ) e relação VEF 1 /CVF, considerando os critérios de aceitabilidade e reprodutibilidade, de acordo com as recomendações da European Respiratory Society (ERS, 2005) e pelas diretrizes para teste de função pulmonar (PEREIRA, 2002). Todos os testes foram realizados em ambiente climatizado, com ar condicionado e medidor de temperatura e umidade relativa do ar. O espirômetro utilizado foi o Easy One da NDD, ultrassônico, previamente calibrado. Os valores previstos foram baseados nas equações de valores estabelecidos para a população brasileira (PEREIRA et al., 2007). Para efeito de registros, todos os valores foram expressos em litros e em porcentagem do predito. Para avaliação da capacidade funcional foi realizado o ISWT, que é um teste incremental, considerado submáximo, de acordo com as recomendações de SINGH et al. (1992). Foi realizado por um avaliador treinado, em um corredor com marcação de 10 metros de comprimento por dois cones posicionados a 0,5 metros do final do percurso, utilizando-se um dispositivo sonoro para orientar o andamento do teste, especialmente nas mudanças de velocidade. A cada minuto a velocidade da caminhada era aumentada por um pequeno incremento padronizado pela frequência dos sons. 57

Para avaliação da qualidade de vida, dois questionários foram aplicados: Airways questionnaire 20 (questionário das Vias Aéreas 20 - AQ20), específico para doença pulmonar obstrutiva, sendo este validado para a língua local e confiável para a avaliação de pacientes com DPOC, contendo 20 questões relacionadas ao estado de saúde respiratória (CAMELIER et al., 2003), com uma pontuação que varia de 0 a 20, quanto mais próximo a 20 pior a qualidade de vida. E Medical Outcomes Study 36 - item Short-Form Health Survey (SF- 36), um instrumento genérico de avaliação de qualidade de vida, de fácil administração e compreensão, que é um questionário multidimensional formado por 36 itens, englobado em 8 componentes (capacidade funcional, aspectos físicos, dor, estado geral de saúde, vitalidade, aspectos sociais, aspectos emocionais e saúde mental), validado para língua local de acordo com CICONELLI et al., (1999). Para cada componente, é calculado um resultado final numa escala de 0 a 100, onde o escore 0 corresponde ao pior estado de saúde, e o escore 100 corresponde ao melhor. Análise estatística Para análise estatística, a homogeneidade dos dados foi verificada usando o teste de Kolmogorov-Smirnov (KS) e os dados foram expressos em média e desvio padrão (X±SD) quando paramétricos e mediana e intervalo interquartílico (Med [IQ]) quando não paramétricos. A Correlação de Pearson e Sperman foi utilizada para verificar as correlações entre todas as variáveis. Com o objetivo de estabelecer a relação entre as múltiplas variáveis dos pacientes com os questionários de qualidade de vida, Sf-36 e AQ20, foi realizada uma análise de regressão múltipla. O programa estatístico utilizado foi o Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 20.0. O nível de significância adotado foi 5%. RESULTADOS Foram avaliados 23 pacientes com DPOC, com classificação espirométrica conforme os critérios do GOLD em: GOLD I (2 pacientes), GOLD II (12 pacientes), GOLD III (5 pacientes) e GOLD IV (4 pacientes). Todos pacientes faziam uso prévio de medicações broncodilatadoras que não foram 58

alteradas durante o período do estudo. As características da amostra constam na tabela 1, a seguir. Tabela 1 Características da amostra Características Pacientes (n=23) Idade (anos) 64,30±8,58 Gênero (Masculino/Feminino) 13/10 Tempo de tabagismo (anos) 45,13±27,05 IMC (Kg/m 2 ) 25,65±5,08 CVF (% predito) 71,81±18,99 VEF 1 (% predito) 55,91±20,21 VEF 1 /CVF (% predito) 73,19±23,69 Distância percorrida (metros) 278,39±78,05 MRC 2 [2-2] Índice BODE 1 [0-3,75] Valores expressos em média ± desvio padrão e mediana [intervalo interquartílico]. IMC: Indice de massa corporal; CVF: capacidade vital forçada; VEF 1: volume expiratório forçado no primeiro segundo; VEF 1/CVF: relação VEF 1/CVF; ISWT: Incremental Shuttle Walk Test; MRC: Medical Research Council. Tabela 2 Parâmetros da qualidade de vida dos pacientes com DPOC. Questionário Pontuação AQ-20 7,00 [5,00 10,50] SF-36 Capacidade Funcional 55,00 [40,00 70,00] Aspectos Físicos 50,00 [0,00 75,00] Dor 52,00 [41,00 72,00] Estado Geral de Saúde 57,00 [47,00 72,00] Vitalidade 60,00 [47,50 75,00] Aspectos Sociais 75,00 [62,50 100,00] Aspectos Emocionais 33,33 [16,66 100,00] Saúde Mental 72,00 [52,00 84,00] Valores expressos em mediana (intervalo interquartílico). Os domínios do SF-36 dos pacientes apresentados na Tabela 2 indicam que as dimensões mais alteradas foram aspectos emocionais (33,33 [16,66 100,00]) seguido de aspectos físicos (50,00 [0,00 75,00]). 59

Em exploração de possíveis correlações entre todas as variáveis avaliadas, pode-se constatar significâncias estatísticas entre o componente capacidade funcional do SF-36 e as variáveis espirométricas, CVF (r=0,47), VEF 1 (r=0,57) e relação VEF 1 /CVF (r=0,49). O componente aspectos físicos do SF-36 e a CVF (r=0,49) e o VEF 1 (r=0,55). O AQ-20 e a CVF (r=-0,45), VEF 1 (r=-0,43) e relação VEF 1 /CVF (r=-0,45). O componente aspectos físicos do SF- 36 e o AQ-20 correlacionaram-se com a DP no ISWT (r=0,52 e r=-0,41), respectivamente. Ainda considerando as possíveis correlações entre as variáveis, os componentes capacidade funcional (r=-0,71), aspectos físicos (r=-0,68) e aspectos emocionais (r=-0,47) do SF-36 correlacionaram-se significativamente e positivamente com o índice i-bode, assim como o AQ20 (r=0,50). Depois de constatadas tais correlações, aplicou-se a análise de regressão múltipla, cujas variáveis dependentes foram os componentes do SF- 36 e o AQ-20 e as varáveis independentes testadas foram: função pulmonar, capacidade funcional, estatura, IMC, massa corporal, gordura corporal, massa magra e i-bode. Conforme apresenta a tabela 3, as variáveis com melhor contribuição associativa os componentes capacidade funcional e aspectos físicos do SF-36 foram: IMC, massa gorda, VEF 1, distância percorrida e i- BODE. E as variáveis com melhor contribuição associativa com o AQ-20 foram: massa gorda, VEF 1, distância percorrida e i-bode. Tabela 3- Regressão linear múltipla entre os componentes do SF-36 e o AQ-20 com variável espirométrica, capacidade funcional, composição corporal e BODE. Capacidade Funcional Aspectos Físicos AQ-20 R 2 p R 2 p R 2 P IMC 0,24 0,001 0,23 0,01 -------- -------- Massa Gorda (%) 0,28 0,009 0,37 0,002 0,38 0,001 VEF 1 (%) 0,30 0,004 0,31 0,007 0,29 0,009 DP (m) 0,17 0,04 0,27 0,01 0,24 0,01 i-bode 0,50 0,001 0,46 0,001 0,38 0,002 IMC: índice de massa corporal; VEF 1: volume expiratório forçado no primeiro segundo; DP: distância percorrida. 60

DISCUSSÃO De acordo com nossos resultados é possível observar que houve correlação significativa entre os parâmetros funcionais respiratórios com os dois instrumentos utilizados para avaliar a qualidade de vida, SF-36 e AQ-20, e que a qualidade de vida também correlacionou-se com a capacidade funcional e índice i-bode. Além disso, na análise de regressão linear múltipla, as variáveis que mais apresentaram contribuição associativa foram IMC, massa gorda, VEF 1, DP e índice i-bode. No que se refere à função pulmonar, apesar de alguns achados, como de Karapolat et al. (2008), não terem constatado correlação entre o VEF 1 (%) e a capacidade funcional com a qualidade de vida, esta geralmente encontra-se prejudicada e esta correlacionada com o declínio da função pulmonar, como observado por Pereira et al. (2009), que encontraram uma correlação positiva significativa entre o componente físico do SF-36 e o VEF 1 (litros). Semelhantemente, encontramos correlação significativa entre o questionário especifico AQ20 e o genérico SF-36, com as variáveis espirométricas (CVF, VEF 1 e VEF 1 /CVF), dado este que reforça constatações anteriores, de as manifestações pulmonares e extrapulmonares na DPOC, influenciam a qualidade de vida desta população em estágios mais avançados da doença, especialmente em comparação com indivíduos saudáveis (ULUBAY et al., 2012; Bentsen et al., 2012). Em um estudo semelhante, de Sanchez et al. (2008), o questionário AQ- 20 se correlacionou com o VEF 1 (%), assim como o Saint George s Respiratory Questionnaire (SGRQ), um questionário especifico para DPOC, muito utilizado na literatura. O índice i-bode, que avalia a sobrevida de pacientes com DPOC, em nossos resultados, se correlacionou com 3 componentes do SF-36 (capacidade funcional, aspectos físicos e aspectos emocionais) e com o questionário específico (AQ-20). Semelhantemente, Sanchez et al. (2008) também encontraram correlação significativa entre o AQ-20 e o índice BODE. Este resultado, ainda que não seja inédito, pode ser uma importante constatação de que tais aspectos, em especial os físicos e os emocionais, se interagem muito 61

fortemente em portadores de DPOC e, portanto, são merecedores de maior destaque no planejamento e todo o processo de tratamento desses pacientes. Nesta mesma linha de observação, cabe lembrar que Araujo et al. (2010) também encontraram correlação significativa entre o índice BODE e qualidade de vida em pacientes com DPOC com VEF 1 < 50% demonstrando, com isso, que os pacientes com pior sobrevida apresentam maior comprometimento na qualidade de vida. Reforçando estes achados, pudemos também constatar na analise de regressão linear múltipla, a contribuição associativa do i-bode na qualidade de vida, que foi expressa pelo resultado de 50%, 46% e 38% nos componentes capacidade funcional e aspectos físicos do SF-36 e no AQ-20, respectivamente. Assim como a qualidade de vida se correlacionou com a função pulmonar e i-bode, também encontramos correlação entre qualidade de vida e capacidade funcional, medida pelo ISWT, pois os pacientes que caminharam menos apresentaram qualidade de vida mais comprometida. Resultados estes que conformam os achados de Bentsen et al. (2008), que encontraram relação entre o componente físico do SF-36 e a capacidade de exercício físico, avaliada pelo ISWT. Dowson et al. (2001) encontraram correlação entre 5 componentes do SF-36 (capacidade funcional, estado geral de saúde, vitalidade, aspectos sociais e saúde mental) e a DP no ISWT, sendo que seus resultados indicaram a DP no ISWT como melhor preditor de muitos dos domínios do estado de saúde. Da mesma forma, KÜHL et al., 2008, também estimaram a DP no ISWT como preditora da qualidade de vida relacionada a saúde, enquanto Sanchez et al. (2008), utilizando-se o teste de caminhada de 6 minutos, que também avalia capacidade funcional, encontraram correlação com os resultados do AQ-20. A composição corporal dos portadores de DPOC também vem merecendo maior atenção nas avaliações, e também se relacionam com a qualidade de vida destes pacientes. Pudemos constatar que os componentes capacidade funcional e aspectos físicos do SF-36 e o AQ-20 são influenciados pelo IMC e massa gorda. Cabe alertar que apesar da literatura ter alertado para o fato de que pacientes com IMC baixo apresentam pior qualidade de vida do que aqueles com IMC normal, indivíduos com IMC alto, indicando sobrepeso, 62

também apresentam qualidade de vida mais comprometida (TSILIGIANNI et al., 2011). Nossos resultados puderam indicar que aqueles pacientes que apresentaram IMC pouco acima do normal, tiveram explicação de 24% a 28% das variações de sua qualidade de vida. Finalmente, nossos resultados revelam também que os pacientes com qualidade de vida mais prejudicada apresentam maior comprometimento da função pulmonar, menor capacidade de exercício e menor sobrevida. E que as variáveis que mais influenciaram neste comprometimento foram VEF 1, DP, i- BODE, IMC e massa gorda. Com base nestes resultados, podemos concluir que há forte influência da qualidade de vida em diversas variáveis funcionais e clínicas, e vice-versa, de pacientes com DPOC. 63

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COPD: a systematic review and meta-analysis of Pearson correlations. Primary Care Respiratory Journal 2011, 20 (3): 257 268. 66

5. CONSIDERAÇÕES FINAIS De acordo com nossos resultados, e em conformidade com os poucos achados na literatura sobre este tema, podemos concluir que a RPD é uma importante e viável alternativa de RP, para o tratamento de pacientes com DPOC, sobretudo aqueles que apresentam dificuldades de deslocamento até centros especializados de RP. Os pacientes com DPOC melhoraram a tolerância ao exercício físico, a pressão inspiratória máxima e a qualidade de vida, e diminuíram os níveis plasmáticos da IL-8, uma citocina pro-inflamatória, após a RPD. Nossos resultados também revelam que os pacientes com qualidade de vida mais prejudicada apresentam maior comprometimento da função pulmonar, menor capacidade de exercício e menor sobrevida. E que as variáveis que mais influenciaram neste comprometimento foram VEF 1, DP, i- BODE, IMC e massa gorda. Algumas possíveis limitações do estudo são: o tamanho amostral pequeno, as diferentes classificações espirométricas do grau de obstrução, e que não foi realizada dosagem de nenhuma citocina anti-inflamatória, que seria uma maneira de verificar se a RPD, além de diminuir a inflamação sistêmica, também melhora o perfil anti-inflamatório nestes pacientes. 67

6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. AGUSTÍ, A. Systemic effects of chronic obstructive pulmonary disease: what we know and what we don t know (but should). Proc Am Thorac Soc 2007, 4: 522 525. 2. AGUSTÍ, A.; EDWARDS, L. D.; RENNARD, S. I.; et al. Persistent Systemic Inflammation is Associated with Poor Clinical Outcomes in COPD: A Novel Phenotype. PLoS ONE 2012, 7 (5): e37483. doi:10.1371/journal.pone.0037483 3. ARAUJO, Z. T. S.; HOLANDA, G. Does the BODE index correlate with quality of life in patients with COPD? Jornal Brasileiro de Pneumologia 2010, 36 (4): 447 452. 4. BAINES, K. J.; SIMPSON, J. L.; GIBSON, P. G. Innate immune responses are increased in chronic obstructive pulmonary disease. Plos One 2011, 6 (3): e18426. 5. BENTSEN, S. B.; HENRIKSEN, A. H.; LARSEN-WENTZEL, T.; et al. What determines subjective health status in patients with chronic obstructive pulmonary disease: importance of symptoms in subjective status of COPD patients. Health and Quality of Life Outcomes 2008, 6: 115. 6. BENTSEN, S. B.; ROKNE, B.; WAHL, A. K. Comparison of health-related quality of life between patients with chronic obstructive pulmonar disease and the general population. Scandinavian Journal of Caring Sciences 2012, doi: 10.1111/scs.12002 7. BESTALL, J. C.; PAUL, E. A.; GARROD, R.; et al. Usefulness of the medical research council (MRC) dyspnoea scale as a measure of disability in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1999, 54: 581 586. 8. BLACK, L.F.; HYATT, R. E. Maximal respiratory pressures: normal values and relationship to age and sex. Am Rev Respir Dis 1969, 99 (5): 696 702. 9. BOLTON, C. E.; BROEKHUIZEN, R.; IONESCU, A. A.; et al. Cellular protein breakdown and systemic inflammation are unaffected by pulmonary rehabilitation in COPD. Thorax 2007, 62: 109 114. doi:10.1136/thx.2006.060368 10. BORG, G. A. Psychological basis of physical exertion. Med Sci Sports Exerc 1982, 14: 377 381. 11. CAMELIER, A.; ROSA, F.; JONES, F.; et al. Validação do questionário de vias aéreas 20 ( Airways questionnaire 20 AQ20) em pacientes 68

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chronic obstructive pulmonary disease and congestive heart failure. Chinese Medical Journal 2008, 121 (7): 592 596. 35. KOVELIS, D.; SEGRETTI, N. O.; PROBST, V. S.; et al. Validação do Modified Pulmonary Functional Status and Dyspnea Questionnaire e da escala do Medical Research Council para o uso em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica no Brasil. Jornal Brasileiro de Pneumologia 2008, 34(12):1008 1018. 36. KÜHL, K.; SCHÜRMANN, W.; RIEF, W. Mental disorders and quality of life in COPD patients and their spouses. International Journal of COPD 2008, 3 (4): 727 736. 37. LEE, S-S.; KIM, C.; JIN, Y-S.; et al. Effects of home-based pulmonar rehabilitation with a metronome-guided walking pace in chronic obstructive pulmonar disease. Journal Korean Medicine Science 2013, 28: 738 743. 38. LIU, F.; CAI, H.; TANG, Q.; et al. Effects of an animated diagram and videobased online breathing program for dyspnea in patients with stable COPD. Patient Preference and Adherence 2013, 7: 905 913. 39. LIU, X-L.; TAN, J-Y.; WANG, T.; et al. Effectiveness of Home-Based Pulmonary Rehabilitation for Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Rehabilitation Nursing 2013, 0: 1 24. 40. MALTAIS, F.; BOURBEAU, J.; SHAPIRO, S.; et al. Effects of Home-Based Pulmonary Rehabilitation in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Annals of Internal Medicine 2008, 149 (12): 869 878. 41. MERCKEN, E. M.; HAGEMAN, G. J.; SCHOLS, A. M.; et al. Rehabilitation decreases exercise-induced oxidative stress in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2005, 172 (8): 994 1001. 42. MOERMANS, C.; HEINEN, V.; NGUYEN, M.; et al. Local and systemic cellular inflammation and release in chronic obstructive pulmonary disease. Cytokine 2011, 56: 298 304. 43. MOULIN, M.; TAUBE, K.; WEGSCHEIDE, K.; et al. Home-Based Exercise Training as Maintenance after Outpatient Pulmonary Rehabilitation. Respiration 2009, 77: 139 145. 44. NEDER, J. A.; ANDREONI, S.; LERARIO, M. C.; et al. Reference values for lung function tests. II. Maximal respiratory pressures and voluntary ventilation. Brazilian Journal of Medical and Biological Research 1999, 32 (6): 719 727. 45. NIMMO, M. A.; LEGGATE, M.; VIANA, J. L.; et al.the effect of physical activity on mediators of inflammation. Diabetes, Obesity and Metabolism 2013, 15 (3): 51 60. 71

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68. ULUBAY, G.; ULASLI, S. S.; BOZBAS, S. S.; et al. Effects of peripheral neuropathy on exercise capacity and quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary diseases. Arch Med Sci 2012, 8 (2): 296 302. 69. UTTER, A. C.; NIEMAN, D. C.; WARD, A. N.; et al. Use of the leg-to-leg bioelectrical impedance method in assessing body-composition change in obese women. AM J Clin Nutr 1999, 69: 603 607. 70. VAN DER VLIST, J.; JANSSEN, T. W. J. The Potential Anti-Inflammatory Effect of Exercise in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Respiration 2010, 79: 160 174. 71. WHO WORLD HEALTH ORGANIZATION. Global surveillance, prevention and control of chronic respiratory diseases: a comprehensive approach. 2007. 72. WILLIAMS, J. E. A.; GREEN, R. H.; WARRINGTON, V.; et al. Development of the i-bode: Validation of the incremental shuttle walking test within the BODE index. Respiratory Medicine 2012, 106: 390 396. 73. WOUTERS, E. F. M. Local and systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease. Proc Am Thorac Soc 2005, 2: 26 33. 74. ZANCHET, R. C.; VIEGAS, C. A. A.; LIMA, T. A eficácia da reabilitação pulmonar na capacidade de exercício, força muscular inspiratória e qualidade de vida de portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica. Jornal Brasileiro de Pneumologia 2005, 31 (2): 118 124. 74

APÊNDICE 1 Cartilha de Exercícios 75

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ANEXO 1 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Laboratório de Avaliação Funcional Respiratória - (LAFRESP) Programa de Pós-graduação em Ciências da Reabilitação Rua Adolpho Pinto, 109 Barra Funda CEP 01156-050 São Paulo-SP (011)3665-9871 Termo de Consentimento para Participação em Pesquisa Clínica: Nome do Voluntário: Endereço: Telefone para contato: idade: CEP: E-mail: As Informações contidas neste documento foram fornecidas pela fisioterapeuta Eloisa Sanches Pereira do Nascimento (aluna do curso de Mestrado em Ciências da Reabilitação da Universidade Nove de Julho), objetivando firmar acordo escrito mediante o qual, o voluntário da pesquisa autoriza sua participação com pleno conhecimento da natureza dos procedimentos e riscos a que se submeterá, com a capacidade de livre arbítrio e sem qualquer coação. 1.Título do Trabalho Experimental: Avaliação do perfil inflamatório de pacientes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica participantes de um programa de reabilitação pulmonar semi-presencial 2.Objetivo: Analisar um perfil selecionado de marcadores inflamatórios em paciente com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) participantes de um programa de reabilitação pulmonar semi-presencial, assim como desempenho físico, função pulmonar e qualidade de vida. 3.Justificativa: Justifica-se a realização desse estudo, com o propósito de se verificar as mudanças nos marcadores inflamatórios de pacientes com DPOC após um programa de reabilitação pulmonar semi-presencial. 4.Procedimentos da Fase Experimental: A coleta de dados para o trabalho será realizada por meio de visitas quinzenais ao Laboratório de Avaliação Funcional Respiratória (LARESP), onde os voluntários da pesquisa serão avaliados através da realização de testes de função pulmonar (espirometria), teste de caminhada para avaliar a capacidade de exercício, teste incremental de membros superiores (braços) para determinar a carga de treinamento para os braços, teste de força dos músculos respiratórios para saber como está a força dos músculos respiratórios, questionários para avaliar qualidade de vida, pesagem em uma balança específica (bioimpedância elétrica) que verificará a porcentagem de gordura corporal e coleta de sangue periférico, por um 78