Faculdade de Medicina de Lisboa Medicina Legal e Ciências Forenses PREENCHIMENTO DO BOLETIM DE INFORMAÇÃO CLÍNICA E/OU CIRCUNSTANCIAL A R T. 5 1 º D O D L 11 / 9 8 - E M Ó B I T O S V E R I F I C A D O S E M M E I O H O S P I TA L A R A n a B a p t i s t a, A n a C a r d o s o, F i l i p a M a r t i n s
Art.51º do Decreto-Lei. 11/98 Instituições públicas ou privadas com internamento Director Autoridade judiciária competente Morte violenta ou de causa ignorada Comunicar o facto. Remeter toda a informação clínica Averiguação da causa e das circunstâncias da morte.
Morte violenta Homicídio Agentes mecânicos Agentes físicos Agentes químicos Agentes tóxicos Suicídio Ignorar Acidentes
Morte de causa desconhecida/ignorada X Causa de morte natural? Morte violenta?
Óbitos em meio hospitalar lei nº 45/2004 Ministério Público Director da instituição de saúde Preservar vestígios que importa examinar Preencher o boletim de informação clínica e/ou circunstancial Comunicar à autoridade judiciária Ordenação ou dispensa da autópsia Assegurar a permanência do corpo em local apropriado
Dispensada... Autópsia médico-legal Elementos e informações clínicas permitem concluir, com segurança, pela inexistência de suspeita de crime Quando a sua realização pressupõe o contacto com factores de risco susceptíveis de comprometer condições de salubridade ou afectar a saúde pública Médico certifica o óbito
Caso Clínico 1 A.S.G., 13 anos, sexo feminino, estudante Encontrava-se num carro, estacionado, em local público quando foi atingida, por engenho pirotécnico (fogo-de-artifício), na região temporal Transportada para o hospital Na admissão: Inconsciente Foi realizada entubação endotraqueal Transferida para hospital central Glasgow 4 Pupilas isocóricas e reactivas Sinais vitais normais TC-CE
Caso Clínico 1 TC-CE 2 horas depois Corpo estranho (13 x 2.7 x 2.5 cm): região antero-superior da mastóide direita, lobo temporal direito e gânglios da base, osso parietal esquerdo Hemorragia cerebral Craniotomia (remoção do corpo estranho) No pós-operatório desenvolve: febre elevada, poliúria, hipernatrémia grave Diabetes Insípidus Morte Cerebral Sem melhoria do quadro clínico Reposição hidro-electrolítica Desmopressina Antibióticos Anti-convulsivantes
Caso Clínico 1 I Identificação do Indivíduo Hospital de Santa Maria CHLN Andreia Santos Gouveia 29 10 97 F Solteira Barreiro Estudante
Caso Clínico 1 II Informação Circunstancial Doente transferida para o Hospital de Santa Maria, vinda do Hospital do Barreiro, onde tinha dado entrada por acidente com engenho pirotécnico em local público, no qual a vítima se encontrava, dentro de um carro, quando foi atingida na região temporal direita pelo engenho.
Caso Clínico 1 III Informação Clínica Hospital do Barreiro 14 02 10 14 02 10 23h x 17 02 10 7h Doente com lesão perfurante na região temporal direita, ventilada, Glasgow 4, Pupilas isocóricas e reactivas, Pressão arterial=110/71mmhg, Pulso=68ppm, apirética Unidade de Cuidados Intensivos Depois de submetida a craniotomia desenvolveu quadro de diabetes insípidus. Apesar da terapêutica instituída não houve melhoria do quadro clínico, tendo a situação culminado em morte cerebral. Na + =156 meq/l ; Tomografia computorizada crânio-encefálica mostrava corpo estranho (13x2.7x2.5cm) desde a região antero-superior da mastóide direita, até ao osso parietal esquerdo com hemorragia cerebral no seu trajecto. Lesão cranio-encefálica perfurante com engenho pirotécnico com necessidade de craniotomia complicada com Diabetes insípidus e morte cerebral. Entubação endotraqueal, craniotomia com remoção de corpo estranho, desmopressina, antibióticos e anti-convulsivantes.
Caso Clínico 1 IV Outros elementos Sangue Engenho pirotécnico com 13 x 2.7 x 2.5 cm retirado por craniotomia.
Caso Clínico 2 J.C., sexo masculino, 18 meses de idade. Recorre ao SU por astenia e anorexia com 24h de evolução e história de infecção respiratória alta com febre na semana anterior. Apirético há 48h.
Caso Clínico 2 À entrada e durante as primeiras horas após a admissão EO - prostrado - bem nutrido e hidratado - boa perfusão periférica - pulso rítmico - sem sopros - FC normal
Caso Clínico 2 Durante a observação vomitou. Fluidoterapia EV + Análises sanguíneas + Gasimetria - acidose metabólica (ph = 7,16) - bicarbonato 16,7 mmol/l - excesso de bases: -12 - leucocitose (24.000 céls/mm 3-50% linfócitos, 8% monócitos) - PCR 32 mg/l - Ionograma N - Hiperglicémia (224 mg/dl) - Creatinina 1,1 mg/dl
Caso Clínico 2 Suspeita de Diabetes
Caso Clínico 2 Minutos depois - Taquipneia (FR 46 cpm) - PA 52/34 mmhg (PAM 40mmHg) - FC 147 bpm - SatO 2-97% (O 2 ambiental) - Cianose peroral - Hipertonia generalizada - Revulsão ocular Paragem cardiorespiratória súbita, sem resposta a manobras de RCP!!! Deterioração gradual do estado geral
Caso Clínico 2 Após a morte. - Cetonúria X - Tóxicos na urina - Lactato (11,4mmol/l) - AST (339U/l) - ALT N - Amónia N X Diabetes Autópsia Medico-legal Causa da morte?
Caso Clínico 2 I Identificação do Indivíduo Hospital de Santa Maria CHLN Afonso Gomes Lopes 12 11 2007 Masculino Solteiro Setúbal
Caso Clínico 2 II Informação Circunstancial Doente trazido pelos pais ao Serviço de Urgência por astenia e anorexia com 24h de duração e história de infecção respiratória com febre elevada na semana anterior, estando apirético há 48h.
Caso Clínico 2 III Informação Clínica 13 07 09 19h 13 07 09 23h Doente prostrado, sem outras alterações ao exame objectivo. x Serviço de Urgência do Hospital de Santa Maria. Deterioração gradual do estado geral, que culminou em paragem cardiorespiratória irreversível com as manobras de Ressuscitação Cardio-Pulmonar avançada. Análises laboratoriais (leucocitose, proteína C reactiva 32 mg/l, glicémia 224 mg/dl, creatininémia 1,1 mg/dl, bicarbonato 16,7 mmol/l, acidose metabólica (ph=7,16), lactato, AST). Desconhecido Manobras de Ressuscitação Cardio-Pulmonar avançada.
Caso Clínico 2 IV Outros elementos Sangue, Urina Sem vestígios recolhidos.
Caso Clínico 3 J.M.S., 29 anos, sexo masculino, contabilista Início súbito de vómitos, diarreia e dor abdominal Pais encontraram embalagem de metformina vazia Antecedentes de psicose e depressão com tentativa de suicídio anterior por ingestão de fármacos Não realizava qualquer medicação no momento Hábitos alcoólicos Sem outros hábitos toxifílicos
Caso Clínico 3 À admissão: vómitos, diarreia e dor abdominal consciente, confuso e agitado Glasgow 14 pupilas isocóricas e reactivas a 4mm mucosas secas pressão arterial=129/59mmhg, Pulso=113ppm temperatura rectal=35,2c frequência respiratória 28cpm glicémia capilar 110mg/dL, Hidratação EV
Caso Clínico 3 Análises laboratoriais - entrada Acidose láctica Alcoolémia 214mg/dL Análise urina negativa para opiáceos, cocaína, fenciclidina, anfetaminas, propoxifeno, benzodiazepinas, barbitúricos e MDMA. Bicarbonato de sódio Análises laboratoriais - seriadas Agravamento acidose láctica
Caso Clínico 3 Episódios de taquicárdia ventricular paroxística Pressão arterial 72/44mmHg Dopamina Estabilização da PA
Caso clínico 3 CID 4 unidades de plasma fresco congelado Início de hemodiálise 12 horas Análises laboratoriais - 14 horas Persistência acidose láctica Paragem cardio-repiratória -19 horas Suporte avançado de vida Morte
Caso Clínico 3 I Identificação do Indivíduo Hospital de Santa Maria CHLN João Mendes Silva 25 03 80 M Solteiro Lisboa Contabilista
Caso Clínico 3 II Informação Circunstancial Admitido no Serviço de Urgência, trazido pelo INEM, por provável intoxicação por metformina, tendo sido encontrada, pelos pais, no domicílio, uma caixa de 100 comprimidos de850mg vazia.
Caso Clínico 3 III Informação Clínica 29 04 09 6:30h 30 04 09 1:ooh Doente com vómitos, diarreia e dor abdominal, consciente, confuso e agitado, Glasgow 14, pupilas isocóricas e reactivas a 4mm, mucosas secas; Pressão arterial=129/59mmhg, Pulso=113ppm, Temperatura rectal=35,2c, Frequência respiratória 28cpm. Unidade de Cuidados Intensivos Doente em acidose láctica que não reverteu apesar de instituição terapêutica, com desenvolvimento de coagulação intravascular disseminada, depressão da função miocárdica, episódios de taquicardia ventricular paroxística, com paragem cardio-respiratória 19 horas depois da admissão que não respondeu às manobras de reanimação. À admissão: glicémia 110mg/dL, bicarbonato 9 meq/l, lactato 11,1 mmol/l, ph7.10, etanol: 214mg/dL. Exame toxicológico urina: negativo para opioides, cocaína, fenciclidina, anfetaminas, propoxifeno, benzodiazepinas, barbitúricos e metilenodioximetanfetamina (MDMA). História de psicose e depressão, com uma tentativa de suicídio anterior por ingestão de fármacos. Não realizava qualquer medicação no momento. Hábitos alcoólicos diários. Sem história de diabetes. Acidose láctica por intoxicação por metformina. x Bicarbonato de sódio, dopamina, transfusão de 4 unidades de plasma fresco congelado, hemodiálise e manobras de suporte avançado de vida.
Caso Clínico 3 IV Outros elementos Sangue, urina, vómito. Embalagem de comprimidos de metformina vazia (caixa de 100 comprimidos de 850mg).