AVALIAÇÃO DA RELAÇÃO INTERARCOS EM PACIENTES COM FISSURAS LABIOPALATINAS SUBMETIDOS À ORTOPEDIA PRECOCE

UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO PRÓ-REITORIA ADJUNTA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO VICTOR BORGES BARBIRATO AVALIAÇÃO DA RELAÇÃO INTERARCOS EM PACIENTES COM FISSURAS LABIOPALATINAS SUBMETIDOS À ORTOPEDIA PRECOCE SÃO PAULO 2012

VICTOR BORGES BARBIRATO AVALIAÇÃO DA RELAÇÃO INTERARCOS EM PACIENTES COM FISSURAS LABIOPALATINAS SUBMETIDOS À ORTOPEDIA PRECOCE Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado em Ortodontia da Universidade Cidade de São Paulo, como requisito exigido para obtenção do título de Mestre. Orientadora: Profª. Drª. Karyna Martins do Valle-Corotti. SÃO PAULO 2012

Ficha elaborada pela Biblioteca Prof. Lúcio de Souza. UNICID B237a Barbirato, Victor Borges. Avaliação da relação interarcos em pacientes com fissuras labiopalatinas submetidos à ortopedia precoce / Victor Borges Barbirato --- São Paulo, 2012. 45 p. Bibliografia Dissertação (Mestrado) - Universidade Cidade de São Paulo. Orientadora Profa. Dra. Karyna Martins do Valle-Corotti. 1. Fissura palatina. 2. Fenda labial. 3. Oclusão dentária. I. Valle-Corotti, Karyna Martins. II. Titulo. D4

VICTOR BORGES BARBIRATO AVALIAÇÃO DA RELAÇÃO INTERARCOS EM PACIENTES COM FISSURAS LABIOPALATINAS SUBMETIDOS À ORTOPEDIA PRECOCE Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado em Ortodontia da Universidade Cidade de São Paulo, como requisito exigido para obtenção do título de Mestre. Orientadora: Profª. Drª. Karyna Martins do Valle-Corotti. Área de concentração: Ortodontia Data da Defesa: Resultado: BANCA EXAMINADORA: Prof. Dra. Karyna Martins do Valle-Corotti Universidade Cidade de São Paulo Prof. Dra. Rívea Inês Ferreira Universidade Cidade de São Paulo Prof. Dra. Thais Marchini Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais USP

Aos meus pais e porto seguro EDSON e HÉLIA pelo eterno apoio que sempre me deram em toda minha vida. A meu irmão GUSTAVO por sempre estar ao meu lado torcendo e vibrando por minhas conquistas. A minha noiva CATHARINA por estar sempre ao meu lado nos momentos felizes e nos momentos difícies sempre me incentivando e torcendo por mais esta conquista.

AGRADECIMENTOS Aos professores da Unicid pelo carinho e dedicação ao ensinamento de todas as diciplinas. A todos os amigos de turma pelo companherismo e carinho ao longo do curso. Ao meu amigo Rodrigo San t Anna pelo carinho e companheirismo nesta etapa de nossas vidas.

RESUMO O objetivo deste trabalho consistiu em avaliar a relação interarcos no sentido transversal de pacientes com fissura labiopalatina submetidos ao uso de Ortopedia precoce para reposicionamento maxilar por meio de placas oclusoras de palato. A amostra foi composta de seis pacientes com fissuras labiopalatais transforame unilateral com idade de cinco a sete anos, de ambos os sexos sendo tratadas no serviso de pacientes fissurados do Hospital Municipal Nossa Senhora do Loreto do Rio de janeiro (HMNSL). Na amostra avaliada observou-se cinco pacientes com bom relacionamento interarcos sem mordida cruzada e um com mordida cruzada total. Desse modo, sugere-se que o uso da ortopedia pré-cirúrgica se mostrou eficiente sem interferência no crescimento craniofacial. Palavras-chave: Fissura Palatina; Lábio Leporino; Oclusão Dentária.

ABSTRACT The objective of this study was to evaluate the transverse direction interarch The relationship of patients with cleft palate who underwent early use of Orthopedics to reposition the jaw by oclusor plate. The sample consisted of 6 patients aged 5-7 years. The analysis of the occlusion was performed in pairs of models of each patient. In the sample studied was observed five patients with good relationship interarch without crossbit. Thus, this study suggested that the use of pre-orthopedic surgery was efficient without interfering at the craniofacial growth. Keywords: Cleft Palate; Cleft Lip; Dental Cast.

LISTA DE FIGURAS FIGURA 1 - FIGURA 2 - FIGURA 3 - FIGURA 4 - FIGURA 5 - FIGURA 6 - FIGURA 7 - FIGURA 8 - FIGURA 9 - Quadro sinóptico representativo do sistema de classificação usado no Hospital de Pesquisa e Reabilitação de Lesões Lábio- Palatais (HRAC/USP). Este sistema parte do forame incisivo como ponto de referência anatômico para diagnosticar os três principais tipos de fissura: fissura pré-forame incisivo, fissura transforame incisivo e fissura pós-forame incisivo... 14 O desenho esquemático representa uma vista oclusal do lábio superior e da maxila, colocando o forame incisivo como ponto focal e estratégico do sistema de classificação das fissuras lábiopalatais. As denominações pré-forame incisivo e pós-forame incisivo estão na dependência da localização da fissura, se à frente ou posteriormente a esta estrutura. As fissuras completas de lábio e palato (transforame incisivo) iniciam-se no lábio e acabam no palato mole, atravessando o forame incisivo... 14 Estimuladores de crescimento : caso de fissura unilateral e de fissura bilateral... 28 Caso de fissura labiopalatina completa unilateral: 4 dias de idade; com terapia ortopédica pré-cirúrgica antes da cirurgia de lábio; com terapia ortopédica pré-cirúrgica antes da cirurgia de palato... 28 Modelos de estudo de recém-nascidos demonstrando as variações de gravidade das fissuras mensuradas em milímetros... 30 Paciente V.A.M.R.; gênero masculino; 5 anos; ausência de mordida cruzada... 35 Paciente M.L.A.; gênero masculino; 7 anos; ausência de mordida cruzada... 35 Paciente J.S.R.; gênero feminino; 5 anos; ausência de mordida cruzada... 36 Paciente M.R.; gênero masculino; 6 anos; presença de mordida cruzada... 36 FIGURA 10 - Paciente M.N.; gênero masculino; 5 anos; presença de mordida cruzada... 37 FIGURA 11 - Paciente I.A.M.; gênero masculino; 6 anos; ausência de mordida cruzada... 37

LISTA DE ABREVIATURAS ERM Expansão rápida da maxila FBCLP Fissura bilateral completa de lábio e palato FLP Fissura labiopalatina HMNSL-RJ Hospital Municipal Nossa Senhora do Loreto Rio de Janeiro HRAC-USP de São Paulo Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais Universidade min Minuto ml Mililitro mm Milímetros

SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO... 10 2 REVISÃO DA LITERATURA... 12 2.1 Fissura Labiopalatina... 12 2.2 Alterações dimensionais das arcadas em indivíduos fissurados... 17 2.3 Ortopedia pré cirúrgica... 26 3 PROPOSIÇÃO... 32 4 MATERIAL E MÉTODOS... 33 4.1 Critérios de inclusão... 33 4.2 Obtenção dos elementos de diagnóstico... 33 4.3 Caracterização dos métodos sob estudo... 33 4.4 Avaliação ausência de mordida cruzada... 34 4.5 Análise estatística... 34 5 RESULTADOS... 35 6 DISCUSSÃO... 38 7 CONCLUSÃO... 41 8 REFERÊNCIAS... 42

10 1 INTRODUÇÃO As fissuras labiopalatinas (FLP) são más-formações congênitas que acometem o terço médio da face, normalmente comprometendo a estética e boa parte das funções orofaciais, o que implica na necessidade de uma equipe multiprofissional para que se possam estabelecer as bases de um tratamento reabilitador (Rodrigues et al., 2005). Há duas teorias que procuram explicar a ocorrência das FLP. Uma dessas teorias considera a falta de fusão dos processos faciais, enquanto a outra sugere que a falta da penetração mesodérmica acarretaria no aparecimento da fenda (Rodrigues et al., 2005). O conhecimento dos diversos tipos de fissura e do comportamento das respectivas estruturas envolvidas é imprescindível para o profissional que se habilita a trabalhar com pacientes fissurados. Essas anomalias são chamadas de fissuras labiais quando abrangem o palato primário, unilateralmente ou bilateralmente; recebem a denominação de fissuras palatais quando comprometem o palato secundário duro e/ou mole, e fissuras labiopalatais na combinação de ambas. O indivíduo com essas fissuras apresenta, devido a alterações anatômicas e funcionais, diversos distúrbios relacionados, principalmente, às áreas médica, odontológica e fonoaudiológica. Sabe-se, hoje, que o sucesso do tratamento dos pacientes com fissuras labiopalatinas está relacionado ao trabalho de uma equipe multidisciplinar especializada e integrada. Dentro desta equipe, o Ortodontista deverá atuar na correção dos desvios do crescimento facial e dos distúrbios oclusais (Melgaco et al., 2002). A principal característica das fissuras bilaterais completas de lábio e palato (FBCLP) é a projeção ântero-superior lateralizada da pré-maxila, envolvendo a parte basal e principalmente a parte alveolar, presente a partir de 45 dias de vida intra-uterina. Embora não constitua opinião unânime na literatura, essa projeção pré-maxilar tende a se agravar no início da vida pós-natal devido: 1) ao crescimento alveolar associado à odontogênese; 2) à ausência de força restritiva do lábio superior fissurado, e 3) à adaptação da musculatura adjacente às funções bucais, principalmente na amamentação. Acredita-se que como resposta secundária ao deslocamento pré-maxilar ocorre aposição condrogênica gradual na sutura vômer-pré-maxila. A partir de então, essa projeção mantém-se ao longo de toda a

11 vida pós-natal se o paciente não for submetido ao tratamento, sustentada unicamente pelo osso vômer, o que lhe confere diferentes graus de mobilidade (Silva Filho et al., 2001). Pares de dentes em diferentes estágios de formação (assimetria de desenvolvimento) são encontrados mais freqüentemente em crianças com fenda labial e/ou palatina do que na população em geral. Também é mais prevalente em tais indivíduos hipodontia, especialmente de segundo pré-molares, parecendo a etiologia da hipodontia estar associada à da assimetria de desenvolvimento. No planejamento de um tratamento ortodôntico para esse tipo de paciente, é importante ter em mente estas possíveis alterações no desenvolvimento dos demais dentes da arcada, não tão somente daqueles associados à fissura (Gerlach et al., 1996). A meta de tratamento é obter equilíbrio morfo-funcional entre os tecidos mole e ósseo. Entre os meios cirúrgicos a nossa disposição está o enxerto de osso alveolar (Precioso, 1999). O tratamento e subseqüente recuperação morfológica e funcional das estruturas anatômicas lesadas exige intervenções cirúrgicas indispensáveis em idade precoce e que podem a longo prazo interferir negativamente na relação e posição dos maxilares (Simionato et al., 2003). A reabilitação integral dos pacientes com fissuras tornou-se meta principal de todo o tratamento realizado por uma equipe de saúde, buscando sempre total compreensão das causas destas anomalias de forma a serem eliminadas como ameaça à saúde dos indivíduos (França, Locks, 2003). Na busca de avaliar o protocolo de tratamento realizado no Hospital Nossa Senhora do Loreto, na cidade do Rio de Janeiro, o objetivo deste trabalho consiste em avaliar a presença de comprometimentos transversais na maxila em pacientes com fissuras labiopalatinas transforame unilateral que submeteram-se ao uso das placas oclusoras de palato para proporcionar uma melhor condição às cirurgias primárias de queiloplastia e palatoplastia.

12 2 REVISÃO DA LITERATURA 2.1 Fissura labiopalatina Definidas como a falta de coalescência entre os processos faciais embrionários e entre os processos palatinos, as FLP representam um desafio à integração social do indivíduo, pois quando acometem o lábio, estampam na face suas marcas inexoráveis e, quando acometem apenas o palato, deixam suas seqüelas no mais importante processo da comunicação: a fala. O processo de reabilitação das FLP é complexo e lento, portanto, deve ser formulado com prudência e coerência. Foi dada ênfase à participação da Ortodontia e da cirurgia ortognática no abrangente contexto de reabilitação do paciente fissurado, filosofia esta adotada pelo Hospital de Pesquisas e Reabilitação de Lesões Lábio-Palatais USP (HRAC). Um paradoxo inevitável salta aos olhos do profissional reabilitador: as cirurgias plásticas reparadoras (queiloplastia e palatoplastia), responsáveis pela reconstrução do lábio e palato fissurados, também mutilam. Mutilam por restringirem progressivamente o deslocamento anterior normal e espontâneo da maxila ao longo do crescimento craniofacial e mutilam por reforçarem a tendência natural ao deslocamento medial dos processos palatinos individualizados pela fissura. Em conseqüência deste paradoxo tão verdadeiro quanto irrefutável, surgem as mordidas cruzadas e um variável retrognatismo maxilar traços comuns do paciente fissurado adulto que submeteu-se às cirurgias plásticas reparadoras em tenra idade. Por isso, impedem que o processo reabilitador das FLP se restrinja às cirurgias primárias, valorizam o trabalho em equipe e despertam a apreensão dos Ortodontistas. O planejamento ortodôntico envereda pelo caminho da cirurgia ortognática quando a discrepância esquelética inviabiliza a possibilidade de compensação dentária (Silva Filho et al., 1998a). Foram demolidos mitos sobre o tratamento ortodôntico do paciente fissurado e trouxe a tona a mecanoterapia expansionista que visa minorar o lento, porém implacável, efeito restritivo indesejável das cirurgias precoces de lábio e palato sobre o crescimento da maxila e do arco dentário superior, em pacientes com FLP. A localização e extensão anatômica da fissura estabelece o protocolo terapêutico, bem como o tempo e o prognóstico de tratamento. Na concepção teórica, a classificação

13 empregada no HRAC - USP entrevê um método de classificação (FIG. 1) elaborado numa ótica morfológica, o qual elege o forame incisivo como referência anatômica, mas mantém-se coerentemente calcado nos padrões embriológicos de fusão dos processos faciais embrionários, já que nos primórdios da vida intra-uterina o forame incisivo divide o palato primário do palato secundário (FIG. 2) (Spina et al., 1972; Silva Filho et al., 1998b). Os procedimentos terapêuticos iniciam cedo, com a reconstituição do lábio (queiloplastia) a partir dos três meses de idade e do palato (palatoplastia) a partir dos 12 meses. Existe uma tendência dos segmentos palatinos aproximarem-se e, com a passagem do tempo, essa morfologia inicial alargada vai dando lugar a um arco dentário mais estreito, influenciado principalmente pela cirurgia de lábio. Esta forma atrésica evolui também nos pacientes não operados, porém em menor grau. Essas alterações morfológicas, principalmente as atribuídas às cirurgias, conduzem a uma má oclusão típica dos pacientes fissurados: as mordidas cruzadas de diferentes magnitudes, o que prenuncia a mecânica expansionista. A bandeleta de Simonart está presente em quase 20% das fissuras transforame incisivo unilateral, e consiste em adesões de tecido mole localizadas na base do nariz, que unem parcialmente os segmentos labiais separados, na ausência de tecido ósseo alveolar. As cirurgias primárias realizadas no HRAC incluem manipulação apenas de tecido mole: queiloplastia e palatoplastia, o que significa que após as cirurgias reconstrutoras persiste a ausência de tecido ósseo entre os processos palatinos. Esse aspecto ganha importância clínica na área do rebordo alveolar cuja deficiência óssea impede a movimentação ortodôntica dos dentes adjacentes e limita o alinhamento dentário aos segmentos alveolares separados. Visando concepções alternativas e mais eficientes de tratamento, o HRAC deu um passo adiante quando importou de Oslo e introduziu em seu protocolo de tratamento das fissuras com defeito ósseo alveolar o projeto de enxerto ósseo alveolar secundário na dentadura mista, preferencialmente antes da irrupção do canino permanente, na faixa etária compreendida entre 9 e 11 anos (Silva Filho et al., 1998b).

14 FIGURA 1 - Quadro sinóptico representativo do sistema de classificação usado no Hospital de Pesquisa e Reabilitação de Lesões Lábio-Palatais (HRAC/USP). Este sistema parte do forame incisivo como ponto de referência anatômico para diagnosticar os três principais tipos de fissura: fissura pré-forame incisivo, fissura transforame incisivo e fissura pós-forame incisivo. FONTE: Silva Filho et al., 1998b. Lábio superior Forame incisivo Rebordo alveolar Palato mole FIGURA 2 - O desenho esquemático representa uma vista oclusal do lábio superior e da maxila, colocando o forame incisivo como ponto focal e estratégico do sistema de classificação das fissuras lábio-palatais. As denominações pré-forame incisivo e pós-forame incisivo estão na dependência da localização da fissura, se à frente ou posteriormente a esta estrutura. As fissuras completas de lábio e palato (transforame incisivo) iniciam-se no lábio e acabam no palato mole, atravessando o forame incisivo. FONTE: Silva Filho et al., 1998b.

15 A meta de tratamento é obter equilíbrio morfo-funcional entre os tecidos mole e ósseo. Após as cirurgias primárias de lábio existem influências negativas ao longo do crescimento facial da criança o que conduz ao desequilíbrio dento-facial. Entre os meios cirúrgicos a nossa disposição está o enxerto de osso alveolar, a genioplastia funcional e a cirurgia ortognática, as quais possuem a meta de melhoria da oclusão, respiração nasal e harmonia facial (Precioso, 1999). Graziosi et al. (2000) realizaram uma investigação epidemiológica na ocorrência das FLP em pacientes atendidos na Faculdade de Odontologia de São José dos Campos SP num período correspondente a 2 anos. A etiologia das FLP ainda não está bem esclarecida, porém muitos pesquisadores afirmam que o fator hereditário é o de maior importância. A teoria multifatorial é a mais aceita e resumese na interação de fatores genéticos-ambientais sobre a epidemiologia. Pode concluir que a malformação labial e/ou palatal comprometeu os homens e as mulheres, em aproximadamente 60% e 40% respectivamente. Quanto à ordem de nascimento dos afetados, o primogênito foi o mais freqüente, sendo os outros de maneira seqüencial. A incidência maior de nascimento de filhos portadores de FLP ocorreu entre 21 a 30 anos de idade das mães e entre 21 a 40 anos dos pais, prevalecendo pacientes do gênero masculino. A recorrência familiar foi evidenciada em 34% dos casos, enquanto que a presença de fatores teratogênicos foi relacionada em 21,3% dos pacientes. A Ortodontia não foi avaliada neste trabalho, apesar de oito pacientes terem passado por terapia ortodôntica antes do exame préoperatório e 13 pacientes entre a cirurgia e o exame pós-operatório. Foi avaliada a influência da queiloplastia sobre a morfologia craniofacial em FLP bilateral, através de um estudo comparativo entre 2 grupos de pacientes adultos com fissura bilateral completa de lábio e palato, sendo um grupo operado somente de lábio até o segundo ano de vida eoutro não-operado. O protocolo de cirurgias (HRAC-USP), para as FLP bilaterais indica: 1- queiloplastia em dois tempos a partir dos três meses de idade; 2-palatoplastia, em um único tempo cirúrgico, a partir de um ano de idade; 3- cirurgias secundárias de lábio e columela, a partir da idade escolar e 4- enxerto ósseo secundário no final da dentadura mista, entre nove e 12 anos de idade. Concluiu-se que a queiloplastia exerce uma importante função imediata de reconstrução da morfologia facial alterada. Mas, no caso da FLP bilateral, a queiloplastia realizada na primeira infância ainda exerce um efeito lento,

16 porém progressivo e favorável, sobre o crescimento da face média, retroposicionando principalmente a parte alveolar da pré-maxila e inclinando os incisivos para lingual. Esse efeito tardio da queiloplastia não se estende para a base do crânio e mandíbula (Silva Filho et al., 2001). Foi realizado um trabalho determinando o número de crianças nascidas com FLP, sem síndromes associadas na cidade de Joinville SC no período de 1994 a 2000. Constatou-se uma incidência de 1,24 por 1000 nascidos vivos. A reabilitação integral dos pacientes com de fissuras tornou-se meta principal de todo o tratamento realizado por uma equipe de saúde, buscando sempre total compreensão das causas destas anomalias de forma a serem eliminadas como ameaça à saúde dos indivíduos (França, Locks, 2003). Por meio de uma análise clinica no HRAC - USP em 74 pacientes com FLP unilateral completa na faixa etária de 3 a 5 anos operados de lábio e palato em épocas convencionais, revelou-se que alterações interarcos ocorreram precocemente nestes pacientes, principalmente algum tipo de mordida cruzada. O tratamento e subseqüente recuperação morfológica e funcional das estruturas anatômicas lesadas exige intervenções cirúrgicas indispensáveis em idade precoce e que podem a longo prazo interferir negativamente na relação e posição dos maxilares (Simionato et al., 2003). Liou & Tsai (2004) sugeriram um novo protocolo para protação maxilar, onde realiza-se a Expansão Rápida de Maxila (ERM) de forma alternada entre semana de expansão e semana de contenção, por um período de nove semanas. Seguido a este período faz uso de máscara facial. O uso combinado de ERM e máscara facial é uma técnica contemporânea para protação maxilar em pacientes fissurados. A ERM é usada para facilitar a protação com o uso da máscara facial. Supõem-se que as suturas inter-maxilares são desarticuladas após a expansão. Remanesce controverso a respeito da largura que a expansão deve alcançar ao desarticular as suturas intermaxilares. Entretanto, expandir mais de 15 mm não é uma prática clínica aceitável aos pacientes. A resposta mecânica à tração inclui alargamento da sutura, mudança no direcionamento das fibras periodontais, aumento de osteoblastos, e deposição osteóide na sutura palatina. Por esta razão, a ERM é reconhecida como expansão osteogênica sutural, assemelhando-se a distração osteogênica.

17 2.2 Alterações dimensionais das arcadas em indivíduos fissurados Pruzansky (1955), em um estudo longitudinal, pesquisou os fatores que poderiam alterar as dimensões das arcadas dentárias dos pacientes acometidos por fissuras labiopalatinas, desde o formato alterado do palato até a constrição do segmento maxilar acometido pela fissura. Considerou que a diminuição das medidas do arco maxilar não deveria ser atribuída às cirurgias reparadoras em todas as situações. O autor relatou que o correto posicionamento das bases ósseas na infância é fundamental para a erupção dos dentes permanentes e para ocrescimento e desenvolvimento maxilo-facial. Subtelny (1966), em seu trabalho com indivíduos fissurados, afirmou que a cirurgia de reconstrução de lábio exerce pressão sobre os segmentos maxilares, iniciando uma ação moldadora. Justificou que as forças exercidas pela musculatura podem deslocar um ou ambos os segmentos maxilares medialmente, ao qual pode criar um arco alveolar da maxila distorcido e constrito. Uma influência continuada dessas forças, e uma influência constritora adicional exercida pela cirurgia de palato, podem levar ao desenvolvimento de uma mordida cruzada na dentição decídua. O autor abordou outro aspecto, verificando que ajustes compensatórios da língua podem desenvolver uma configuração anormal da cavidade oral, devido a esforços dos pacientes fissurados em produzirem uma fala inteligível na presença de um palato desproporcional e destorcido. Maisels (1967) realizou um estudo sobre a influência da época das cirurgias reparadoras no crescimento facial. O retrognatismo e a hipoplasia maxilar eram sempre atribuídos às cirurgias reparadoras, principalmente às de lábio, pois as técnicas utilizadas em outros tempos promoviam uma tensão na região dos segmentos alveolares, contribuindo para o colapso desta estrutura, consequentemente alterando as suas dimensões. Com a evolução das técnicas cirúrgicas, esta consequência praticamente não acontecia, o que permitiu concluir que o tipo e não o tempo em que a cirurgia era realizada influía nos resultados estéticos e funcionais. Afirmou ainda ser provável que a diminuição do potencial de crescimento da maxila fosse uma parte integrante da deformidade da fenda. Mazaheri et al. (1971) estudaram modelos de arcadas dentárias de pacientes com fissuras de lábio e palato, fissuras de palato isolado e de um grupo controle, desde o nascimento até os 5 anos de idade. As mudanças nas dimensões de ambas

18 as arcadas dentárias e da região da fissura, as alterações de velocidade de crescimento e a relação ântero-posterior e transversal dos segmentos maxilaresforam o foco do estudo. Notaram que, de um modo geral, tanto as medidas ânteroposteriores quanto as transversais apresentaram um padrão de velocidade de crescimento menor imediatamente após o tratamento cirúrgico, e que tendiam atenuar-se após os quatro anos de idade. As medidas transversais da maxila foram mais afetadas do que o seu comprimento. Os autores verificaram que o grupo fissurado apresentou medidas menores do que o grupo controle nesta fase, mas que houve um aumento destas medidas ano após ano. Verificaram neste trabalho, que as medidas mandibulares foram menores em fissuras de palato isolado em relação às fissuras labiopalatinas e ao grupo controle, sugerindo uma hipoplasia mandibular para este tipo de fissura. Wada & Miyazaki (1984) compararam, através de modelos em gesso, as mudanças de crescimento da maxila de crianças com de fissura de lábio e palato unilateral com a maxila de crianças sem deformidades craniofaciais. Os pacientes em questão foram avaliados na fase de dentição decídua, sendo obtidos modelos de estudo aos 6 meses, 2 anos, 3 anos e aos 4 anos de idade. Os resultados obtidos nos indivíduos sem fissura mostraram que as dimensõesanteriores da maxila não apresentaram mudanças expressivas nos quatro estágios, mas a região posterior aumentou gradativamente. O comprimento da arcada não aumentou durante o período de dentição decídua. Os pacientes fissurados não mostraram alterações expressivas nas suas dimensões anteriores da arcada nestamesma fase, somente uma leve diminuição, notando-se um sutil colapso da maxilla no sentido anteroposterior, entre os 3 e 4 anos de idade, sem que o comprimentodo arco fosse afetado nitidamente. Mesmo assim, os valores obtidos foram menores do que aqueles obtidos no grupo controle. Robertson & Fish (1975) investigaram as primeiras alterações dimensionais sofridas pelas arcadas dentárias de pacientes que apresentavam fissure labiopalatina unilateral, e que foram submetidos à ortopedia precoce pré-cirúrgica. O grupo de fissurados foi dividido em dois subgrupos, onde o primeiro apresentavamaior proximidade das bordas da fissura, denominado sem deficiência, e o segundo com as bordas mais distantes, denominado com deficiência, e então comparados a uma amostra de crianças normais. Todos os grupos foram avaliados

19 do nascimento aos 3 anos de idade. Quando a dentição decídua já estava estabelecida, foram medidas as distâncias intercaninos, as distâncias entre as faces distais dos segundos molares decíduos, e o comprimento dos arcos. Constataram que em ambos os subgrupos os valores dessas mensurações foram menores em relação ao controle, e que o subgrupo com deficiência apresentou o menor valor. Com relação à arcada inferior, as dimensões apresentaram-se similares às do grupo controle, ou seja, sem alterações. Hellquist & Skoog (1976) realizaram um estudo sobre o impacto da periosteoplastia alveolar no crescimento da maxila. Avaliaram 3 grupos, onde o primeiro foi submetido à periosteoplastia associada a apenas uma das cirurgias reparadoras (queiloplastia ou palatoplastia), o segundo associou a periosteoplastia às duas cirurgias, e o terceiro onde não houve periosteoplastia. Foram medidas as distâncias intercaninos, intermolares e comprimento dos arcos dentários. Concluíram que apenas pequenas diferenças foram encontradas tanto nas distâncias como no comprimento dos arcos entre os grupos, sendo as distâncias intercaninos e intermolares levemente menores no grupo em que a periosteoplastia foi associada às duas cirurgias reparadoras. Hellquist et al. (1978) averiguaram a influência da palatoplastia e da extensão da fissura nas alterações dimensionais ocorridas na maxila de crianças com fissura de palato secundário, divididas em palato mole e palato duro e mole. Foram obtidos modelos antes da palatoplastia e aos 5 anos de idade, e então mensuradas as distâncias intercaninos, inter-primeiros molares e inter-segundosmolares, além do perímetro do arco. Verificaram que antes da cirurgia as distâncias transversais eram maiores em pacientes com fissura de palato secundário completa. Neste grupo, a distância intermolares e o comprimento do arco diminuíram após a palatoplastia, sendo ainda mais visível aos 5 anos de idade. Nesta faixa etária a mandíbula também foi incluída no estudo, e as suas dimensões apresentaram poucas diferenças entre os grupos. Capelozza Filho et al. (1978) em um estudo com pacientes com fissura labiopalatina unilateral, afirmaram que o potencial de crescimento destes indivíduos é normal, mas a intervenção cirúrgica pode influenciar no aparecimento de sequelas, cuja gravidade pode estar diretamente relacionada a fatores como a técnica e a época da cirurgia, a magnitude da fissura, o ambiente sócio-econômico, além de

20 fatores individuais como a bagagem genética. Analisando as dimensões dos arcos dentários até a fase adulta, constataram que existem alterações de crescimento tanto no maxilar superior quanto no inferior, entretanto de menor magnitude na mandíbula do que na maxila, já que esta é acometida diretamente pela fissura. Jonsson & Thilander (1979) analisaram o desenvolvimento da estrutura maxilo-mandibular em pacientes com fissura de palato isolado. Realizaram um estudo longitudinal investigando a oclusão, as dimensões das arcadas e a morfologia craniofacial. As 55 crianças da amostra foram avaliadas dos 4 aos 6 anos, depois entre 7 e 9, e finalmente entre 10 e 11 anos de idade. A amostra foi dividida em fissura de palato mole e fissura de palato duro e mole, e destes grupos foram comparadas as distâncias intercaninos e intermolares, além do comprimento do arco de ambas as arcadas. Os resultados obtidos foram comparados com valores de padrões de normalidade. Na fase de dentição decidua houve poucas diferenças entre os dois grupos nas dimensões transversais da maxila, sendo ambos menores do que o padrão normal. Já o comprimento do arco maxilar mostrou-se menor em fissuras de palato secundário completa do que em fissuras só de palato mole, sendo este bem próximo do normal nesta faixa etária. Quando foram avaliadas as dimensões da mandíbula, a diferença entre os grupos era pequena, com exceção do comprimento do arco que se apresentou maior em portadores de fissura de palato mole, maior inclusive do que o padrão de normalidade. Jonsson et al. (1980) avaliaram a oclusão e as dimensões das arcadas de dois grupos de crianças com fissura de lábio e palate unilateral, diferenciados pela técnica e o tempo cirúrgico da palatoplastia. O estudo compreendeu desde o período que antecede as cirurgias reparadoras até os 5 anos de idade. Foi constatado que a distância intercaninos manteve-se relativamente sem alterações nos dois grupos desde a época da cirurgia de palato até os 5 anos. A dimensão na região da tuberosidade começou a aumentar em ambos os grupos desde a cirurgia de lábio, mas com mais expressividade após a palatoplastia. Os autores enfatizam que somente as primeiras alterações decorrentes da queiloplastia aparecem nesta fase, e que as alterações provocadas pela palatoplastia podem se desenvolver até o final do crescimento, período no qual elas devem ser avaliadas. Jorgerson et al. (1984) através de modelos em gesso, puderam analisar as distâncias intercaninos e intertuberosidades das arcadas dentárias de crianças

21 fissuradas. Foram comparados pacientes que efetuaram a palatoplastia até 18 meses e os operados tardiamente, aos seis anos de idade. Concluíram que há menos alterações dimensionais dos maxilares nos pacientes operados tardiamente, entretanto consideraram que desvantagens quanto às funções de alimentação, respiração e fonação estão presentes nestes casos. Wada & Miyazaki (1984) compararam em seu estudo as mudanças de crescimento da maxila em três tipos de fissura: lábio e palato unilateral, lábio e palato bilateral, e palato isolado. O trabalho avaliou 45 crianças (15 de cada) em três fases distintas: aos 5 meses, aos 19 meses e aos 4 anos de idade, além de um grupo controle com 10 crianças, que foi comparado ao grupo fissurado apenas nesta última fase. Verificaram que os atrasos de crescimento eram inerentes aos tipos de fissura, e que as dimensões avaliadas eram menores nos grupos com fissura do que no grupo controle, principalmente na região anterior da maxila. Na região posterior, a menor média de valores ocorreu em fissuras de palato isolado. O estudo também avaliou o papel do septo nasal no conjunto desta estrutura, e pôde concluir que em pacientes com fenda de palato isolado, há uma incompleta união entre este e o processo palatino, mostrando uma tendência de subdesenvolvimento da arcada superior, mesmo sem terem sido submetidos à palatoplastia. Foi demonstrado que, em virtude disso, houve um atraso de crescimento na região anterior da maxila. Blijdorp & Egyedi (1984) avaliaram as relações dentoalveolares de pacientes já adultos, que tinham realizado a palatoplastia aos 3 anos (Grupo A), e aos 6 anos (Grupo B), para pesquisar a influência desta cirurgia reparadora sobre odesenvolvimento dos maxilares. Compararam o tamanho das arcadas dos dois grupos através de modelos em gesso, medindo as distâncias inter primeiros présmolares e intermolares. Foi verificado que as medidas não apresentaram diferenças que poderiam ser observadas clinicamente. Huddart & Huddart (1985) realizaram um estudo longitudinal com crianças com fissuras labiopalatinas unilaterais, desde o nascimento até a fase de cinco anos de idade. Verificaram que, ao longo do estudo, somente a distância intermolares não teve alterações significantes quando comparada com a de pacientes normais, mas o tamanho das arcadas em geral ficou menor. A distância intercanino apresentou-se menor em fissurados, o que levou os autores a concluir que é esta a medida mais responsável pela dimensão diminuída.

22 Athanasiou et al. (1987), em um estudo longitudinal questionaram os resultados em longo prazo das cirurgias reparadoras, avaliando as dimensões de ambas as arcadas dentárias em pacientes com fissura de palato primário e secundário. O grupo fissurado não foi comparado a um grupo controle, mas sim a padrões de normalidade, e as medidas avaliadas foram as distâncias intercaninos, intermolares e comprimento do arco. Concluíram que quase todas as dimensões de maxila e mandíbula do grupo com fissura foram menores do que o normal, tanto na dentição decídua completa quanto nos outros períodos, com exceção da distância intercaninos da mandíbula na fase de dentição decídua e dadistância intermolares da maxila na dentição mista. Mesmo assim, houve um crescimento harmonioso das medidas com o aumento da idade. Salientaram que a mandíbula foi afetada pelas mudanças da maxila, tendo sido reflexo da sua constrição. Nyström & Ranta (1992) avaliaram o crescimento e as dimensões das arcadas em pacientes com fissura de palato isolado, comparando-os com um grupo sem fissura em duas idades diferentes, aos 3 e aos 6 anos. As medidas determinadas foram o comprimento do arco, a distância intercaninos e a distância intermolares em ambos os maxilares. Concluíram que todas as medidas apresentaram-se menores em crianças com fissura, independente da idade. Suzuki et al. (1993) realizaram um estudo em pacientes que portavam fissura de palato secundário e fissura de palato primário e secundário, averiguando a relação entre a largura da fissura na época da palatoplastia, a morfologia craniofacial e as condições de oclusão presentes aos 4 anos de idade. Foram medidas as distâncias intercaninos e intermolares em ambos os maxilares, e verificaram que o diâmetro da fissura tem relação de proporção com a distância intermolares nas crianças com fissura de lábio e palato completa, tanto na arcada superior quanto na inferior. Já o grupo que apresentava fissura de palato isolado não mostrou nenhuma relação de medidas das arcadas com o tamanho da fissura. Friede et al. (1993) realizaram um estudo longitudinal em pacientes com fissura de palato primário, palato secundário e crianças sem fissura, avaliando dimensões como o comprimento do arco e as distâncias intercaninos e intermolares na maxila. As medidas mostraram-se menores em fissurados, com 3 anos e 5 anos de idade, em relação ao grupo controle, concluindo que a redução é a mesma tanto para fissuras de palato primário quanto para fissuras de palato secundário.

23 Tomanová & Mullerova (1994), em um estudo longitudinal direcionado a pacientes com fissura unilateral completa, investigaram o desenvolvimento das arcadas dentárias de indivíduos que realizaram a palatoplastia aos 5 anos de idade, e compararam a pacientes de um grupo controle. A amostra de crianças na dentição decídua completa encontrava-se com idade média de 4 anos e 8 meses, ou seja, antes da cirurgia reparadora de palato. Foi constatado que na arcada superior, a distância intercaninos e o comprimento do arco apresentaram-se menores nas crianças do grupo fissurado, ao contrário da distância intermolares. Na arcada inferior as três medidas apresentaram-se similares ao grupo controle. Honda et al. (1995) estudaram as alterações maxilares em crianças japonesas portadoras de fissura labiopalatina. Avaliando vários tipos de fissura, concluíram que por volta dos 4 anos de idade as dimensões maxilares em portadores de fissuras de lábio e alvéolo e de palato isolado são maiores do que as de fissuras transalveolares, tanto unilaterais como bilaterais. Foi verificado que a distância intercaninos é menor em fissuras completas bilaterais, e que o comprimento do arco em fissuras de lábio e rebordo é o mais longo. Gomide & Abdo (1996) analisaram quantitativamente o crescimento da maxilla em pacientes com fissura pré-forame incisivo. Os modelos em gesso para estudo foram obtidos em três fases distintas, sendo a primeira delas antes da cirurgia de lábio, a segunda após a cirurgia (por volta de 2 anos de idade), e a terceira com a dentição decídua completa. Diversas medidas foram eleitas para o presente estudo, inclusive a distância intercaninos, distância intermolares e comprimento do arco (ou distância antero-posterior). Os autores comprovaram que as fissuras mais simples, que não comprometem muito a estrutura óssea, estão pouco sujeitas às influências lesivas intrínsecas a este tipo de malformação. As medidas referenciadas aumentaram em todas as fases, onde o aumento mais significativo foi da fase I para a fase II, justificado pela erupção dos dentes. Como na maior parte da literatura, o sexo masculino apresentou medidas maiores do que o feminino, só não sendo significante no caso do comprimento do arco. Kramer et al. (1996) analisaram as mudanças sofridas na maxila de crianças com diversos tipos de fissura, comparando-as com um grupo controle. Os autores questionaram o quanto o tipo de cirurgia e a época da sua realização poderiam influenciar no desenvolvimento da arcada superior. Foram acompanhados pacientes

24 desde a primeira cirurgia de palato até os 4 anos de idade. Estas crianças foram moldadas em seis fases diferentes, quando as medidas do comprimento do arco e a distância intercaninos foram avaliadas. Concluíram que o comprimento do arco interrompe o seu desenvolvimento bem antes do tempo normal em portadores de fissuras completas, além de apresentarem uma maior atresia de palato, quando o mesmo é operado em um só tempo. A distância intercaninos não sofre alteração pelo tipo de cirurgia, e sim pela gravidade da fissura. Heidbuchel & Kuijpers-Jagtman (1997), em um estudo longitudinal comportadores de fissura de lábio e palato bilateral, compararam as dimensões das arcadas dentárias desta amostra com as de um grupo controle. Foram obtidos modelos em gesso para 8 fases diferentes dos mesmos indivíduos, desde os 3 atéos 17 anos de idade, e mensuradas as distâncias intercaninos, intermolares e comprimento do arco. Na fase da dentição decídua, o comprimento do arco maxilar não mostrou diferenças significantes entre os gêneros, nem mesmo quando comparados com o grupo controle, e no arco mandibular as diferenças encontradas foram consideradas pequenas. O mesmo não aconteceu em relação às distâncias intercaninos e intermolares, onde a arcada superior mostrou medidas menores em todo o período do estudo, quando comparadas ao grupo controle, salientando que a maior discrepância acontece na região dos caninos. A arcada inferior só apresentou uma alteração considerável aos 12 anos de idade, o que leva a crer que esta se adaptou às medidas menores da maxila. Os autores afirmaram que aos sete anos as diferenças começam a parecer mais óbvias, e o aumento da idade tende a acentuar as alterações de qualquer das medidas mencionadas. Melissaratou & Friede (2002) relataram um estudo da oclusão de pacientes com fissura de lábio e palato bilateral, considerando este o tipo mais difícil de reparação cirúrgica. Foram comparados dois diferentes tempos cirúrgicos para a palatoplastia, um ao longo do primeiro ano de vida e o outro tardio, por volta dos 8 anos de idade, observando quais resultados apresentariam maiores alterações das dimensões das arcadas. Foi feito um estudo longitudinal, e na fase da dentição decídua os valores obtidos foram comparados a valores de normalidade pré estabelecidos por Moorrees (1959). Constatou-se que nesta fase, por volta dos 3 anos de idade, as distâncias intercaninos em ambas as arcadas e a distância intermolares na maxila apresentavam-se diferentes entre os dois grupos, tendo

25 medidas melhores nos pacientes que foram operados tardiamente, vindo a tornaremse semelhantes com o evoluir da idade. O comprimento do arco superior apresentou-se um pouco melhor em crianças operadas tardiamente, mas o seu desenvolvimento foi basicamente o mesmo em ambos os grupos. Di Biase et al. (2002) estudaram crianças com fissuras de lábio e palato unilateral, com 5 anos de idade, para averiguar os efeitos das cirurgias nas arcadas afetadas pela fissura. Foi medido o comprimento do arco, a distância intercaninos e a distância intermolares. Concluíram que todas as dimensões da maxila eram menores em fissurados do que no grupo controle, e que a única diferença que poderia ser ressaltada é entre os sexos, onde a distância intermolares maxilar apresentou-se menor em meninas do que em meninos, tanto para fissurados quanto para não fissurados. Na mandíbula, todas as medidas avaliadas apresentaram-se menores no sexo feminino, não havendo diferença entre o grupo com fissura e sem fissura. Heliövaara & Rautio (2005), no intuito de averiguar os efeitos das cirurgias reparadoras no crescimento, compararam as alterações das arcadas de 68 crianças com fissuras de palato isolado (todas operadas) com 61 crianças com fissuras de palato submucoso. A idade da amostra era de 6 anos, e as medidas efetuadas em ambos os maxilares foram: distâncias intercaninos, distâncias intermolares (1os e 2os molares) e comprimento do arco. Foi verificado que as cirurgias são associadas com a diminuição de ambas as distâncias intermolares, em crianças com fissura submucosa de palato, especialmente após a cirurgia de palato. As crianças com fissuras isolada de palato apresentaram as menores medidas das arcadas, e não houve diferenças entre o comprimento da maxila e as distâncias intermolares da mandíbula em ambos os grupos de fissurados. Garrahy et al. (2005), em um trabalho que comparava as arcadas dentárias de crianças portadoras de fissura de palato primário unilateral, fissura depalato primário e secundário unilateral e crianças de um grupo controle, verificaram que as dimensões dos arcos do grupo com fissura unilateral complete a diferenciavam-se das do grupo controle. O mesmo já não foi verificado entre os portadores de fissura incompleta e o grupo sem fissura. A amostra era constituída de crianças com 3 anos de idade, onde foram medidas as distâncias intercaninos e intermolares, o perímetro e o comprimento do arco. A distância intermolares foi a única que não se mostrou

26 diferente entre os três grupos, já a distância intercaninos apresentou-se menor no grupo com fissura completa do que nos outros dois grupos, assim como o comprimento e o perímetro da arcada. Nesta última medida, o lado direito e o esquerdo da região anterior foram avaliados separadamente, para que o lado acometido pela fissura pudesse mostrar o quanto esta contribuiu para a alteração da medida. Não foram encontradas diferenças entre os arcos mandibulares de qualquer um dos grupos. Foi sistematizado um novo índice para avaliação da condição oclusal em pacientes com fissura labiopalatina bilateral, compreendendo uma escala de 1 a 5 com grau crescente de severidade considerando a relação interarcos, a forma do arco dentário superior e a inclinação dos incisivos superiores. Índice 1 trespasse vertical e horizontal positivos; incisivos superiores com inclinação lingual; ausência de mordidas cruzadas; boa forma do arco dentário superior e da abóbada palatina; Índice 2 trespasse vertical e horizontal positivos; incisivos superiores com inclinação normal ou inclinação lingual; mordida cruzada posterior uni ou bilateral; boa forma do arco dentário superior e da abóbada palatina; Índice 3 mordida topo a topo anterior ou mordida cruzada anterior; incisivos superiores com inclinação normal ou inclinação lingual; mordida cruzada posterior uni ou bilateral; arco dentário superior atrésico, com pouca profundidade do palato; Índice 4 mordida cruzada anterior; incisivos superiores com inclinação normal ou inclinação vestibular; mordida cruzada posterior uni ou bilateral; arco dentário superior atrésico, com pouca profundidade do palato; Índice 5 mordida cruzada anterior de grande magnitude; incisivos superiores com inclinação normal ou inclinação vestibular; mordida cruzada posterior uni ou bilateral; arco dentário superior atrésico, com pouca profundidade do palato (OZAWA et al., 2011). 2.3 Ortopedia pré cirúrgica Embora os bons resultados oclusais tenham sido demonstrado na dentição primária, como descrito por Huddart em 1972, os estudos a longo prazo não confirmam o mesmo na dentição permanente. O efeito da ortopedia pré-cirúrgica sobre o alinhamento dental vem sendo considerado uma conseqüência lógica da melhora da simetria alveolar (O`Donnell et al., 1974).

27 Huddart & Grabb (1977) demonstraram que, de fato, com a ortopedia précirúrgica não ocorria crescimento adicional de tecido. Porém que era de conhecimento geral que este tratamento destinava-se ao realinhamento dos elementos ósseos do maxilar, também incentivando o crescimento da prateleira palatina lateral quando possível. O tratamento do paciente com fissura labiopalatina inicia-se na infância, com as cirurgias plásticas primárias. Os protocolos de tratamento são inúmeros e nada consensuais. Com intuito de facilitar as queiloplastias primárias, alguns centros utilizam terapias alternativas prévias com a intenção de reduzir a projeção da prémaxila. As condutas terapêuticas mais comuns comentadas na literatura são o reposicionamento ortopédico da pré-maxila (Gnoinski, 1982). Foi considerado que o tratamento pré-cirúrgico proporcionava não só uma forma mais normal ao arco, mas também que o processo estimulava o crescimento tecidual (McNEIL, 1984). Consegue-se proporcionar algumas alterações posturais através da utilização de aparelhos pré-cirúrgico, como a manutenção da língua fora do espaço da fenda permitindo assim o crescimento sem obstáculos. Além disto a ortopedia pré-cirúrgica pode resultar em melhor angulação das prateleiras palatinas, porque descendem em posição mais horizontal, contribuindo para o estreitamento da fenda. O realinhamento dos elementos ósseos da fenda alveolar proporcionou uma base mais normal para a cirurgia (Hochban, Austerman, 1989). Um estudo observou e discutiu o uso da ortopedia pré-cirúrgica em pacientes com fissuras. Vários autores abordaram com suas opiniões assuntos relacionados aos diversos protocolos de tratamento. O Dr. Berkowits em uma visita a Schisiscentrum Rotterdam em novembro de 1986 acompanhou um método multidisciplinar de atendimento aos pacientes com fissura labiopalatina, onde eram tratados com uso de estimuladores de crescimento objetivando proporcionar uma ótima forma anatômica maxilar e situação funcional. Durante sua visita, ele percebeu uma maior aproximação dos segmentos maxilares em muitos destes pacientes (FIG. 3 e 4 ). (Trenité et al., 1990).

28 FIGURA 3 - Estimuladores de crescimento : caso de fissura unilateral e de fissura bilateral. FONTE: Trenité et al., 1990. FIGURA 4 - Caso de fissura labiopalatina completa unilateral: 4 dias de idade; com terapia ortopédica pré-cirúrgica antes da cirurgia de lábio; com terapia ortopédica précirúrgica antes da cirurgia de palato. FONTE: Trenité et al., 1990. O crescimento maxilar se mostrou de forma relativamente normal, em um estudo no Siri Lanka com pacientes sem cirurgias ou alguma outra forma de tratamento. Comprovou-se então que a influência com o maior potencial de perturbação do crescimento no tratamento de fissura labial e fenda palatina é a natureza da cirurgia (McCance et al., 1993). Baseado na escala de Goslon foi demonstrado em um estudo que os desenlaces clínicos do tratamento cirúrgico de Sommerlad obtiveram melhores resultados oclusais do que os dos melhores centros de estudo Eurocleft utilizando a técnica de Di Biase de ortopedia pré-cirúrgica. E mais recentemente não foi constatado diferenças na estética facial de 40 pacientes com fendas / fissuras

29 bilaterais de lábio e palato, todos tratados pelo mesmo cirurgião, metade dos quais se submeteu a ortopedia pré-cirúrgica e metade, não (Ross, MacNamera, 1994). Realizou-se um teste randomizado sobre alimentação em um grupo que usava placas de alimentação, verificando-se que as placas não eram necessárias para estabelecer a alimentação bem sucedida, e elas foram abandonadas no início do estudo. Muitos centros em todo o mundo, que produzem resultados excelentes a longo prazo, não usam as chamadas placas de alimentação, e os lactentes crescem na preparação da cirurgia com apoio minucioso e experiente para a amamentação (Shaw et al., 1999). Realizou-se um estudo retrospectivo no Instituto de Cirurgia Plástica da New York University Medical Center, com objetivo de examinar possíveis associações entre a gravidade da fissura em lactentes e o crescimento maxilarem crianças com fissura labiopalatina completa unilateral. Foram feitas medições em bebê através de modelos de estudo. A amostra consistiu em 24 casos não sindrômicos de fissura labiopalatina completa unilateral tratados durante os anos de 1987 a 1994. Todos os pacientes receberam tratamento uniforme (ortopedia pré-cirúrgica seguida de gengivoperioplastia para fechar a fenda alveolar combinada com a reparação do lábio e do nariz em uma única etapa, com a idade de 3 a 4 meses. O fechamento do palato foi realizada com a idade de 12 a 14 meses). Realizaram-se medidas através dos modelos em recém-nascidos com idade de dois a seis dias e posteriormente aos 5 a 6 anos. Os resultados demonstraram a grande variação na gravidade da fissura labiopalatina no nascimento. Pacientes com fissuras extensas e circunferência ou comprimento do arco pequeno demostraram um crescimento maxilar menos favorável do que aqueles com fissuras pequenas e circunferência ou comprimento do arco grande ao nascimento (FIG. 5). (Peltomamaki et al., 2001).

30 FIGURA 5 - Modelos de estudo de recém-nascidos demonstrando as variações de gravidade das fissuras mensuradas em milímetros. FONTE: Peltomamaki et al., 2001. Carvalho et al. (2004) descreveram um estudo sobre a ortopedia pré-cirúrgica, mostrando sua finalidade: 1) proporcionar nutrição adequada; 2) manter ou levar os segmento maxilares à posição anatômica correta; 3) diminuir os problemas respiratórios e auditivos; 4) prevenir a irritação do septo nasal; 4) orientar a posição anatômica da língua; 5) estimular o crescimento ósseo nas bordas da fissura; e 5) servir de apoio psicológico a família. Porém a terapia encontra problemas quanto ao uso desses aparelhos por falta de colaboração da família. O sucesso deste tratamento precoce depende muito da retenção e estabilidade da placa ortopédica e, naturalmente a confecção é extremamente dependente da qualidade da moldagem maxilar. O molde inicial é obtido com moldeiras de estoque e, a partir do primeiro modelo, confeccionam moldeiras individuais de resina acrílica e perfurada. A melhor posição da criança é o decúbito ventral, de preferência no colo da mãe que lhe passará maior apoio psicológico e proporcionará maior conforto. A conclusão deste estudo é de que realmente o recém-nascido fissurado, inquestionavelmente, representa o jovem paciente que desafia a imaginação e capacidade diária de todo ortodontista, e que o tratamento ortopédico/ortodôntico é de importância primordial para se obter melhores resultado nos pacientes com fissura labiopalatina. Um estudo retrospectivo avaliando a relação da severidade da fissura labiopalatina unilateral com o crescimento maxilar foi realizado em um grupo de 29 crianças não sindrômicas, onde seguiu-se um protocolo de tratamento utilizando as placas oclusoras de palato, queiloplastia de 3 à 6 meses de idade e palatoplastia aos 12 meses de idade. Nos moldes utilizados para fabricação da placa oclusora de palato realizados nos bebês foram mensurados a gravidade da fissura labiopalatina,

31 e aos 9 anos de idade através de Cefalometrias avaliado o grau de comprometimento no crescimento maxilar. A conclusão deste estudo sugeriu uma influêcia positiva entre a severidade da fissura e o crescimento maxilar (Chiu et al., 2011).

32 3 PROPOSIÇÃO O objetivo deste trabalho foi avaliar as relações interarcos no sentido transversal de pacientes com fissura labiopalatina que se submeteram ao uso de ortopedia precoce para reposicionamento maxilar por meio de placas oclusoras de palato.

33 4 MATERIAL E MÉTODOS Foram selecionados modelos ortodônticos de gesso de 6 pacientes com idade entre 5 e 7 anos, de ambos os sexos. A amostra compreendeu pacientes em tratamento no Hospital Municipal Nossa Senhora do Loreto RJ. 4.1 Critérios de inclusão Foram incluídos na amostra pacientes que apresentarem: 1. termo de consentimento livre e esclarecido assinado, atestando anuência pesquisa sem qualquer tipo de remuneração; 2. fissura lábio-palatal transforame incisivo unilateral; 3. uso da ortopedia precoce para reposicionamento maxilar por meio de placas oclusoras de palato; 4. tratamento precoce através das cirurgias primárias de queiloplastia e palatoplastia em tempo único e 5. antes da cirurgia de enxerto ósseo alveolar secundário. 4.2 Obtenção dos elementos de diagnóstico Os pacientes foram submetidos à moldagem com silicona de condensação para confecção de modelos de gesso. A verba para as despesas relativas a esta modalidade de documentação foi provido pelo autor deste projeto. 4.3 Caracterização dos métodos sob estudo Foram obtidos modelos ortodônticos de gesso pedra branco zocalado, recortados e polidos, dos arcos superior e inferior, com registro em cera da máxima intercuspidação habitual. Os modelos foram isentos de bolhas ou fratura. Ademais, as regiões anatômicas em estudo apresentaram devidamente reproduzidas.

34 Os modelos de gesso forma avaliados por um examinador previamente orientado e calibrado. O examinador realizou a avaliação dos modelos duas vezes em um intervalo de 7 dias erro intra-examinador (repetibilidade). 4.4 Avaliação ausênsia de mordida cruzada Na avaliação dos modelos foi observada a presença de mordida cruzada posterior, podendo ser uni ou bilateral. Foram desconsideradas a relação topo a topo, com isso apenas os casos em que as cúspides vestibulares dos molares superiores ocluíram no sulco central dos molares inferiores atenderam o padrão, caracterizando com isso a mordida cruzada. 4.5 Análise estatistica Neste estudo foi realizada uma análise estatística descritiva. E o coeficiente de correlação de Pearson teve valor r=1; p < 0,0001.

35 5 RESULTADOS Após a análise dos modelos, foi constatado uma boa relação interarcos da grande maioria dos pacientes, havendo comprometimento transverso, ou seja, mordida cruzada posterior em dois dos seis modelos avaliados (FIG. 6 a 11). FIGURA 6 - Paciente V.A.M.R.; gênero masculino; 5 anos; ausência de mordida cruzada FONTE: Clínica de Ortodontia HMNSL RJ. FIGURA 7 - Paciente M.L.A.; gênero masculino; 07 anos; ausência de mordida cruzada. FONTE: Clínica de Ortodontia HMNSL RJ.

36 FIGURA 8 - Paciente J.S.R.; gênero feminino; 5 anos; ausência de mordida cruzada. FONTE: Clínica de Ortodontia HMNSL RJ. FIGURA 9 - Paciente M.R.; gênero masculino; 6 anos; presença de mordida cruzada. FONTE: Clínica de Ortodontia HMNSL RJ.

37 FIGURA 10 - Paciente M.N.; gênero masculino; 5 anos; presença de mordida cruzada. FONTE: Clínica de Ortodontia HMNSL RJ. FIGURA 11 - Paciente I.A.M.; gênero masculino; 6 anos; ausência de mordida cruzada. FONTE: Clínica de Ortodontia HMNSL RJ.