RETINOPATIA DIABÉTICA. Apresentação: Narriane Chaves P. Holanda, E2 Orientador: Francisco Bandeira, MD, PhD, FACE

RETINOPATIA DIABÉTICA Apresentação: Narriane Chaves P. Holanda, E2 Orientador: Francisco Bandeira, MD, PhD, FACE

Introdução Retinopatia Diabética (RD): principal causa de cegueira em adultos (países desenvolvidos Após 20 anos: Quase 100% dos pctes DM tipo 1 (surge pós 3 a 5 anos do diagnóstico) > 60% dos pctes DM tipo 2 (UKPDS: + no diagnóstico em 35-39%) Ali TK et al. Pharmacotherapy, 2009. No Brasil (Região Sul): Esteves J, Laranjeira AF, ABEM, 2008. 48% dos pctes DM tipo 2 DPP: RNP em 8% dos pctes com pré-dm

Fisiopatologia

Classificação Fig 54.1 Vilar A / B - Retinopatia diabética não proliferativa Leve Moderada Grave C - Retinopatia diabética proliferativa D - Retinopatia diabética proliferativa de alto risco UpToDate, versão 17.1, 2009.

Fisiopatologia / Anatomia

Diagnóstico e Classificação da RD Grau da RD RD NP* Leve RD NP Moderada RD NP Grave RD Proliferativa Achados FO Microaneurismas Microaneurismas + Hemorragias IR RD NPM mais intensos Neovascularização + Hemorragias vítreas Características +/- Hemorragias IR e Exudatos duros (lipídicos) +- Exud. duros, algodonosos (isquêmicos) ou IRMA Veias em rosário, alças venosas Descolamento de retina e Glaucoma * Não Proliferativa 90% casos Proliferativa 10%. Após 20 anos: 50% se DM tipo 1 / 25 % se DM tipo 2 com insulinoterapia Aiello LP et al. Diabetic Retinopathy (Technical Review). Diabetes Care, 1998.

Classificação Maculopatia diabética: envolvimento da mácula por edema (exsudativa) ou por falta de perfusão capilar (isquêmica) Edema Macular Clinicamente Significativo (EMCS): risco de perda visual devem ser tratados Causa mais comum de perda da visão central em diabéticos Todas as fases da RD podem ser ou não acompanhadas de edema macular UpToDate, versão 17.1, 2009.

RDNP / Edema Macular Difuso UpToDate versão 17.1, 2009.

Neovascularização / Hemorragia Vítrea UpToDate versão 17.1, 2009.

Fatores de Risco Tempo de evolução do DM DM Tipo 1: 2% (< 2a); 98% (>15a) DM tipo 2 com insulina: 23% (< 2a); 85% (> 15a) Controle glicêmico Scheffel RS et al. Rev Assoc Med Bras, 2004. DCCT: Intensivo x Convencional RR 27% pra o grupo intensivo, mesmo pós 4 anos com HbA1C ~ UKPDS: melhor controle HbA1C (7% x 7,9%) RR 25% para dça microvascular Controle pressórico UKPDS: controle rígido RR de dça microvascular (37%) e progressão da RD (34%)

Nefropatia Diabética Outros Fatores de Risco Macroalbuminúria em DM 1 95% risco de edema macular Microalbuminúria no DM 2 3,3 x chance de RD Dislipidemia Gravidez e puberdade Hormônios contra-insulínicos Tabagismo (?) Anemia (?): hipóxia retiniana Fatores genéticos UpToDate, version 17.1, 2009.

História Natural Duração do DM / Controle glicêmico Início da insulinoterapia: piora transitória exsudatos algodonosos (alt.na osmolaridade plasm) Gravidez: fatores hormonais / crescimento, hemodinâmicos Depende do tipo de RD, controle glicêmico prévios RD = marcador de morbi-mortalidade risco de DCV, pp se RDP. UpToDate, versão 17.1, 2009.

Manifestações Clínicas Diagnóstico Maioria assintomáticos Perda visual: Maculopatia Complicações da RP (descolamento de retina e hemorragia vítrea) Glaucoma Frank RN eta al. Diabetic Retinopathy, NEJM, 2004.

Diagnóstico / Seguimento Fundoscopia: exame mais custo-efetivo Paciente Primeiro Exame Seguimento DM tipo 1 3-5 anos após diagnóstico em pctes >= 10 anos Anual (ou a cada 2-3 anos se nl e baixo risco) DM tipo 2 Ao diagnóstico Anual (ou a cada 2-3 anos se nl e baixo risco) Gestantes (DM preexistente) Antes da concepção e 1º trimestre Freqüente durante a gestação e 1º ano pós parto UpToDate versão 17.1, 2009. Diabetes Care Vol 32, Supplement 1, 2009.

Tratamento Objetivo: risco de perda de visão Mapeamento de retina e angiografia fluoresceínica a cada 6m 1ano Tratamento medicamentoso Controle glicêmico e de outros fatores de risco Tratamento específico: Fotocoagulação a Laser Vitrectomia Mohamed Q et al. Management of Diabetic Retinopathy: A sytematic Review. JAMA, 2007

Prevenção / Tratamento Medicamentoso Controle Glicêmico DCCT, UKPDS HbA1C < 7% Controle pressórico PA < 130/80 mmhg (?) IECA em normotensos (?) Controle da ND Relação (+) entre proteinúria e RD Controle da DLP CARDS (Atorvastatina): não progressão de RD Fibratos: < necessidade de laser e progressão de RD préexistente Mohamed Q et al. Management of Diabetic Retinopathy: A sytematic Review. JAMA, 2007.

Effect of fenofibrate on the need for laser treatment for diabetic retinopathy (FIELD study): a randomised controlled trial The Lancet, Volume 370, Issue 9600, Pages 1687-1697, 17 November 2007 Methods: The Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes (FIELD) study was a multinational randomised trial of 9795 patients aged 50 75 years with type 2 diabetes mellitus. Eligible patients were randomly assigned to receive fenofibrate 200 mg/day (n=4895) or matching placebo (n=4900). Results: Laser treatment was needed more frequently in participants with poorer glycaemic or blood pressure control than in those with good control of these factors, and in those with a greater burden of clinical microvascular disease, but the need for such treatment was not affected by plasma lipid concentrations. The requirement for first laser treatment for all retinopathy was significantly lower in the fenofibrate group than in the placebo group (164 [3 4%] patients on fenofibrate vs 238 [4 9%] on placebo; hazard ratio [HR] 0 69, 95% CI 0 56 0 84; p=0 0002; absolute risk reduction 1 5% [0 7 2 3]) Conclusions: Treatment with fenofibrate in individuals with type 2 diabetes mellitus reduces the need for laser treatment for diabetic retinopathy, although the mechanism of this effect does not seem to be related to plasma concentrations of lipids.

Tratamento Específico Fotocoagulação a Laser Mais eficaz na prevenção da perda que na reversão da perda instalada Evitar se RDNP leve moderada (piora visual e contração de campo visual) Focal: Edema de mácula clinicamente significativo (EMCS) Difusa: RP com características de alto risco RNP grave Qualquer RP DM tipo 2, gravidez, ND, descontrole glicêmico.. Mohamed Q et al. Management of Diabetic Retinopathy: A sytematic Review. JAMA, 2007

Tratamento Vitrectomia Hemorragia vítrea Descolamento de retina Neovascularização intensa Complicações: glaucoma, catarata, descolamento de retina Mohamed Q et al. Management of Diabetic Retinopathy: A sytematic Review. JAMA, 2007

Perspectivas Terapêuticas Estratégias contra os mecanismos moleculares envolvidos na patogênese da RD Inibidores da Proteína C Quinase Ruboxistaurina Inibidores da Aldose Redutase (enzima-chaves da via poliol) Análogos da Somatostatina GH e IGF-1 Inibidores do VEGF neovascularização e outras anldades vasculares Injeções intra-oculares de GC Acs anti-vegf Mohamed Q et al. Management of Diabetic Retinopathy: A sytematic Review. JAMA, 2007

OBRIGADA!