Enciclopédia de Oftalmologia António Ramalho 1. INTRODUÇÃO

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1 1. INTRODUÇÃO A retinopatia diabética é uma complicação da Diabettes Mellitus. A incidência de diabetes mellitus (D.M.) varia segundo as características socioeconómicas, os hábitos de vida, a localização geográfica, a raça, etc. No entanto, estima-se que um número crescente da população de qualquer país considerado desenvolvido, esteja afectada por esta patologia. As lesões progressivas que se produzem no decurso de D.M. sobre o olho, o rim, os nervos e as artérias são as causas principais de diminuição de expectativa de vida no diabético. A Retinopatia Diabética (R.D.) representa cerca de 10% dos novos casos de cegueira cada ano na Europa. Apresenta-se em cerca de 40-50% dos doentes diabéticos e é responsável por 84% das cegueiras nos doentes com diabetes mellitus. As complicações da D.M. são uma consequência directa da hiperglicémia de longa duração, provavelmente modificada por aspectos genéticos ou adquiridos, que variam de indivíduo para indivíduo. Existem diferenças segundo a idade de apresentação da D.M. e segundo sejam diabéticos insulino-dependentes (D.I.D.) ou diabéticos não insulino-dependentes (D.N.I.D.). Nos D.I.D. existe uma maior tendência à ocorrência de R.D. proliferativa, sendo a maculopatia diabética mais frequente nos D.N.I.D. A R.D. assume, actualmente, uma importância capital na Sociedade contemporânea, de elevados custos humanos, económicos e sociais, sendo necessário reconverter a mentalidade actual, não só no que se refere á patologia em si, mas também na abordagem e ânimo leve com que muitos profissionais da saúde encaram esta patologia. As complicações da retinopatia diabética podem prevenir-se mas, infelizmente, a maioria dos doentes diabéticos não são avaliados, vigiados ou tratados da forma mais adequada. Importante, e dai a chamada de atenção, é reter no espírito de todos que a R.D. é uma patologia grave, que pode levar á cegueira, e que só uma vigilância periódica e um tratamento atempado das lesões pode evitar ou mitigar as graves consequências da R.D. 1

2 2. PATOGÉNESE Os eventos que predispõem ao desenvolvimento da R.D. são uma alteração do metabolismo dos hidratos de carbono e uma tendência hereditária que leva à microangiopatia. O desenvolvimento de lesões funcionais na R.D. está directamente relacionado com a quantidade de material PAS+ depositado na membrana basal, embora faltem evidências convincentes de que as lesões capilares resultem de deposição de glicoproteínas circulantes. Todavia, verifica-se que há um paralelismo inverso entre o grau de vascularização da retina e o conteúdo em glicogénio das células de Muller. Há 2 componentes fisiopatológicos básicos que levam á R.D: por um lado, o aumento da permeabilidade consequente à alteração da barreira hematoretiniana (alteração do endotélio, diminuição de pericitos), a qual favorece o aparecimento de edema, dos exsudados duros e mesmo algumas hemorragias; por outro lado, a isquémia, consequente ás oclusões capilares e arteriolares e, a uma menor libertação do oxigénio pela hemoglobina alterada, que leva ao aparecimento de manchas algodonosas e neovasos. As alterações morfológicas evoluem segundo 3 fases: a arteriolopatia, a capilaropatia e a fase de reacção. A 1ª fase é a arteriolopatia, em que se verifica uma diminuição do fluxo sanguíneo arteriolar, precedido por um estreitamento precapilar e arteriolar. Na D.M. de longa duração, as arteríolas sofrem uma degenerescência hialina (que em estádios tardios leva à opacificação da parede vascular dando um aspecto de embainhamento). A adesividade e a agregação plaquetária anormal, o aumento do fibrinogénio e a alteração do sistema fibrinolítico têm um papel importante na génese da R.D. O ralentamento do fluxo sanguíneo arteriolar pode induzir uma oclusão a nível precapilar, resultando numa área correspondente de enfarte capilar, reconhecível como uma mancha algodonosa. A 2ª fase é a capilaropatia, em que o factor inicial provavelmente será um factor extrínseco aos capilares, o qual predisporá a uma anoxia isquémica localizada ou generalizada (com um aumento consequente da permeabilidade). A perda selectiva de pericitos intramurais (que ocorre igualmente na policitémia e na disproteinémia) e a proliferação de células endoteliais representam as modificações histológicas mais precoces da R.D. O espessamento da membrana basal associado a uma alteração das células endoteliais e a uma exsudação de proteínas pelas paredes capilares é um defeito genético básico, mais do que uma complicação da D.M. 2

3 A fluorofotometria do vítreo permite evidenciar a existência duma ruptura da barreira hemato-retiniana antes da constatação de qualquer retinopatia clínica. As hemorragias capilares são frequentes, resultando dos neovasos e da rede capilar profunda (ocorrem por diapedese ou ruptura de microaneurismas e consequente passagem para a camada externa). Os exsudados serosos ou duros são constituídos por glicoproteinas, lipoproteina e fosfolípidos e localizam-se na camada nuclear externa. Desaparecem, habitualmente, mais tardiamente do que as hemorragias. A confluência de exsudados na H.T.A. tem uma aparência granular (predominantemente fibrinosa) e uma coloração cinzentoopalescente, enquanto as placas de exsudados na R.D. têm uma textura homogénea lisa, por depósitos lipídicos ou hialinos. A 3ª fase é a fase de reacção (macrofágica e vascular). Ocorre uma invasão de células macrofágicas nos exsudados e/ou hemorragias, as quais irão sofrer alterações lipídicas. Este processo pode durar vários meses. Durante a reabsorção, a digestão pelos macrofagos remove os exsudados e as hemorragias da camada nuclear externa. Na fase de formação, o contorno dos exsudados é convexo e liso, enquanto na fase de regressão o seu contorno é irregular. Os factores de crescimento ligados á heparina (TYR10) têm uma acção de estimulação da proliferação de células endoteliais e na estimulação do activador de plasminogénio, o qual tem um papel importante na degradação da membrana basal aquando do início do processo de neovascularização. Além disso, também se verifica uma elevação significativa da taxa sérica de insulin like growth factor-1 (IgF1) na altura do aparecimento de neovasos na retina, os quais retornam aos níveis anteriores após a fotocoagulação laser. A neovascularização é uma manifestação frequente, ocorrendo mais tardiamente do que a reacção macrofágica. Na R.D. os tecidos têm um grau diverso de hipoxia consequente á diminuição do fluxo sanguíneo ou á composição sanguínea anormal. Esta isquémia poderá ser a causa desencadeante da produção de substâncias vasogénicas. Os neovasos são vasos anormais que sagram e exsudam com relativa facilidade. Podem aparecer ao nível do disco óptico ou na sua proximidade, na retina periférica ou mesmo ao nível do ângulo iridocorneano. Ao nível do disco óptico são bastante perigosos, porque ali não há membrana limitante interna a separar a retina do vítreo. Por este motivo, ocorre facilmente a invasão do vítreo pelos neovasos. Quando ocorre o descolamento posterior do vítreo, os neovasos são traccionados, podendo originar uma hemorragia intravítrea ou hemorragias pré-retinianas, situadas entre o vítreo e a retina. 3

4 Por outro lado, a tracção do vítreo nos neovasos pode originar descolamentos traccionais com ou sem formação de rasgaduras da retina. Os neovasos ao nível da íris e, sobretudo ao nível do ângulo iridocorneano, favorecem a formação de membranas fibrovasculares, que vão interferir com o escoamento do humor aquoso, originando uma forma grave de glaucoma o glaucoma neovascular. A actividade macrogágica é mais acentuada nos indivíduos idosos, sendo a formação de neovasos mais evidente nos diabéticos jovens. A dilatação venosa da retina, com uma tortuosidade diversa é também característica desta fase. Ocorre uma hiperplasia irregular do tecido de colagénio nas suas paredes, sem um estreitamento correspondente do seu lúmen. Em suma, a fase de reacção é usualmente precedida de exsudados ou hemorragias e a fase de actividade macrofágica usualmente precede a fase de neovascularização. 3. FACTORES DE RISCO PARA O DESENVOLVIMENTO E PROGRESSÃO DA RETINOPATIA DIABÉTICA (RD) (Dra. Ana Luísa Rebelo) Vários estudos clínicos têm sido realizados com o objectivo de associar o desenvolvimento e progressão da RD com diversos factores de risco. Em relação à classificação destes factores de risco estes podem ser classificados como consistentes e não consistentes, de acordo com os dados dos principais estudos epidemiológicos efectuados. Entre os factores de risco consistentes há a destacar: Duração da Doença Idade Controlo Glicémico Hipertensão Arterial Dislipidémia Nefropatia Diabética Gravidez Os factores de risco não consistentes são: Tabagismo Obesidade Consumo De Álcool 4

5 Sedentarismo Duração da Doença A prevalência e severidade da RD aumentam com a duração da doença tanto em doentes com DM tipo 1 como em doentes com DM tipo 2, sendo que virtualmente todos os doentes com DM tipo 1 terão RD aos 20 anos de doença. Pacientes com DM tipo 1 normalmente não possuem RD no momento do diagnóstico. No entanto o estudo Wisconsin Epidemiologic Studyo fdiabetic Retinopathy (WESDR), demonstrou que em diabéticos tipo 1 a prevalência de RD foi de 2% aos 2 anos de evolução de DM e de 97.5% aos 15 anos de doença ou mais. Este estudo demonstrou igualmente que doentes com DM tipo 2 apresentam muitas vezes RD no momento de diagnóstico da DM, sendo que a prevalência era de 23% aos 2 anos e de 57.3% aos 15 anos de doença. Assim, a duração da doença representa um factor de risco não modificável e independente de outros factores que é necessário ter sempre em consideração nos doentes com DM, uma vez que este é talvez o mais importante indicador para o desenvolvimento de RD. Idade Estudos demonstram que a RD é pouco frequente abaixo dos 13 anos de idade, independentemente da duração da doença. A idade de início da doença é outro dos factores a ter em conta, uma vez que a prevalência e severidade da RD aumentam quanto maior for a idade do doente. Hiperglicemia Vários estudos foram realizados com o objectivo de demonstrar a relação entre o nível de controlo da glicemia e o aparecimento e progressão da RD. No estudo Diabetes Controland Complications Trial (DCCT) o controlo intensivo da glicemia (HbA1c média 6.87%) levou a uma redução de cerca de 42% no aparecimento de RD, quando comparado com a terapia convencional (HbA1c média de 9.1%). Em pacientes já com RD, o controlo metabólico intensivo levou a uma redução de 32,1% na progressão da RD. Mesmo com um controlo glicémico menos apertado (HbA1c média 9.49%), os casos de edema macular, necessidade de fotocoagulação e de progressão para retinopatia diabética préproliferativa (RDpP) e RDP foram sempre menores quando comparados com a terapia convencional. 5

6 O WESDR demonstrou que para cada 1% de aumento dos níveis de HbA1c o risco de progressão da RD aumenta 1.21 vezes. O United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) mostrou que o controlo intensivo da glicemia permite uma redução em cerca de 25% do risco de complicações microvascular, incluindo hemorragia vítrea e necessidade de fotocoagulação. Uma redução em cerca de 1% dos níveis de HbA1c revelou uma redução de cerca de 35% de complicações microvasculares. Em relação ao risco relativo de progressão da RD, esta foi de 4.1 em pacientes com controlo metabólico intensivo (HbA1c entre 6.2 e 7.4%) e de 8.1 em pacientes com HbA1c superior a 7.5%. Estes diversos estudos apresentados apontam para conclusões semelhantes, nomeadamente acerca das vantagens do controlo intensivo da glicemia, sendo este o factor de risco independente e modificável mais importante para a RD. A importância deste factor deve portanto ser reforçada perante o doente de forma a prevenir o aparecimento e reduzir a progressão da RD. Hipertensão Arterial A HTA é um factor de risco modificável, não relacionado directamente com a DM. Esta é cerca de duas vezes mais frequente na população diabética e parece desempenhar um papel importante no desenvolvimento e progressão da RD e Edema Macular. O UKPDS demonstrou que o controlo apertado dos níveis de TA leva a uma redução de 34% no risco de desenvolver RD e uma redução de 47% no risco de perda da acuidade visual. Para além disso foi possível observar uma diminuição das mortes relacionadas com DM e enfarte agudo do miocárdio nos doentes sob controlo apertado da TA. Uma vez que o uso de diferentes anti-hipertensores não se associou a diferenças nos resultados pode-se concluir que o controlo da HTA é um factor independente e mais importante que o anti-hipertensor usado. A TA elevada é portanto um factor de risco importante, sendo o seu controlo essencial para a prevenção tanto de complicações microvasculares como macrovasculares, devendo ser tratada de forma agressiva. Dislipidémia O efeito da dislipidémia na RD encontra-se ainda sob investigação. No WESDR, pacientes com hipercolesterolemia apresentavam maior propensão para a formação de exsudados duros que, por sua vez, se associam a fibrose subretiniana com subsequente redução de acuidade visual. 6

7 Noutro estudo, o Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS), ficou demonstrado que níveis de colesterol elevado (superiores a 240) eram responsáveis pela duplicação do risco de desenvolvimento de exsudados duros. Um estudo da OMS acerca da formação de maculopatia em pacientes diabéticos demonstrou haver uma associação entre os níveis de triglicerídeos e o desenvolvimento de RD. Nesse mesmo estudo foi confirmada a influência do colesterol elevado como factor de risco independente para a RDP e redução significativa de acuidade visual. Nefropatia Diabética A manifestação renal da microangiopatia diabética apresenta-se com a designação de Nefropatia Diabética. Esta afecta entre 20 a 30% dos diabéticos e é encontrada muitas vezes relacionada com o desenvolvimento e progressão da RD o que sugere factores etiopatogénicos comuns. O WESDR concluiu que doentes diabéticos tipo 1 com microalbuminúria tinham 3 vezes maior risco de desenvolver RD. Outras das conclusões foi que a RD é um indicador importante para o surgimento de proteinúria. Sendo certo que nem todos os pacientes com RD apresentam nefropatia, a verdade é que todos os pacientes com insuficiência renal têm pelo menos algum grau de retinopatia. Gravidez A associação entre gravidez e RD é provavelmente devida a uma maior dificuldade no controlo da glicemia e dos níveis de TA, a um maior stress hemodinâmico e devido à presença aumentada de factores de crescimento. No estudo DCCT as doentes que engravidaram apresentavam um risco relativo de progressão da RD 2 a 3 vezes superior, sendo este facto independente de outros factores como o controlo glicémico, duração da doença, idade e TA (DCCT). A Direcção Geral da Saúde recomenda que todas as mulheres com DM que pretendam engravidar sejam examinadas e alertadas para os riscos de desenvolvimento e progressão de RD. Para além disso estas mulheres devem ser examinadas por um oftalmologista no primeiro trimestre de gravidez e terem um acompanhamento frequente no restante da gestação. Estas recomendações não se 7

8 aplicam a mulheres que desenvolvam diabetes gestacional uma vez que esta situação não se encontra relacionada com maior risco de RD. Factores de Risco Não Consistentes Vários estudos procuraram estabelecer relação entre hábitos tabágicos e RD, no entanto a única conclusão obtida foi que o tabaco não parece constituir um factor de risco ou de protecção para a RD. Outro dos factores que se julgava relacionado com a RD foi o álcool. No entanto pensa-se que este apenas afecte o grau de controlo glicémico, não constituindo um factor de risco directo para a RD. A possível relação entre actividade física e RD foi também estudada porém com resultados pouco conclusivos. Apesar da actividade física ter um efeito protector sobre as complicações microvasculares da DM, em pacientes com RDP é preciso ter cuidado devido ao aumento do risco de hemorragia vítrea e descolamento da retina. Factores de Risco Genéticos A existência de factores de risco genéticos associados à RD é sugerida pelo facto de o controlo apertado de factores de risco modificáveis não previne o desenvolvimento e progressão da RD em todos os doentes. Pensa-se que os genes relacionados com a RD estejam associados aos seus principais factores de risco e ao mecanismo patogénico das complicações microvasculares. Estudos genéticos já permitiram relacionar a RD com os seguintes genes: gene da aldose reductase, gene do factor vascular de crescimento endotelial (VEGF), gene da glicoproteína de membrana plasmática e gene do receptor para produtos finais de glicação. No estudo WESDR, doentes com HLA DR4 e HLA DR3 ausente mostraram maior risco de RDP. O DCCT também sugere a existência de predisposição genética no desenvolvimento e progressão e desenvolvimento da RD. A RD é portanto uma entidade multifactorial, sendo que é a combinação de factores genéticos e ambientais que leva ao seu aparecimento e progressão. 8

9 Conclusão Apesar de muito ainda ser desconhecido no âmbito da RD, os principais estudos até hoje realizados acerca da RD e seus factores de risco permitiram chegar a algumas mas importantes conclusões, nomeadamente a destacar que o controlo efectivo de determinados factores, tais como os níveis de glicemia, HTA e dislipidémia permite uma redução significativa do risco de desenvolvimento e progressão da RD. No entanto, permanece ainda em aberto o papel de outros potenciais factores de risco como o tabaco, consumo de álcool e sedentarismo, não demonstrando os estudos até hoje realizados provas inequívocas da sua acção como factores protectores ou agravantes na RD. Bibliografia CORRÊA, Z., FREITAS, A. & MARCON, I. 2003, RiskFactorsRelated to theseverityofdiabeticretinopathy, Arquivos Brasileiros de Oftalmologia, 66, pp BOELTER, M., AZEVEDO, M., GROSS, J. et al 2003, Factores de Risco para Retinopatia Diabética, Arquivos Brasileiros de Oftalmologia, 66, pp ROSENBLATT, B. & BENSON, W. 2004, Vascular Disorders: Diabetic Retinopathy, Yanoff: Ophthalmology, 2º edição, Capítulo 117 ZHANG, L., ALBERT, A., KRZENTOWSKI, G. et al P. 2001, Risk of Developing Retinopathy in Diabetes Control and Complications Trial Type 1 Diabetic Patients With Good or Poor Metabolic Control, Diabetes Care, 24(3), pp AMERICAN ACADEMY OF OPHTHALMOLOGY 2003, Preferred Practice Pattern: Diabetic Retinopathy, pp

10 4. FORMAS CLÍNICAS DE RETINOPATIA DIABÉTICA (Dr. Mário Ramalho) A evolução natural da Retinopatia Diabética (RD) pode ser dividida em três fases, sendo bastante variável e dependente dos fatores que influenciam a própria evolução da patologia, como o tipo e duração da diabetes mellitus (DM), o controlo metabólico, a presença ou não de hipertensão arterial e a ocorrência de gravidez RETINOPATIA DIABÉTICA NÃO PROLIFERATIVA Os 2 principais processos fisiopatológicos subjacentes às alterações da RD são a oclusão vascular e as alterações da permeabilidade vascular da retina. Os microaneurismas são a primeira alteração detectável oftalmoscopicamente na RD. Iniciam-se como dilatações em zonas da parede capilar onde não existem pericitos, parecendo representar uma resposta celular proliferativa á hipoxia retiniana local (provavelmente pela oclusão capilar). Nos casos precoces, os microaneurismas estão presentes maioritariamente no lado venoso dos capilares. Quando são muito pequenos, não são visíveis pela oftalmoscopia, mas apenas na angiografia fluoresceínica. O desaparecimento de microaneurismas não significa necessariamente uma melhoria clínica, dado tal poder ser uma manifestação de esclerose ou trombose. Quando a parede do capilar ou do microaneurisma está suficientemente delgada, pode romper-se e levar a uma hemorragia intraretiniana. As hemorragias podem assumir diversas morfologias, dependendo da profundidade na retina. Se a hemorragia é profunda (situada na camada nuclear externa) adquire uma forma usualmente redonda ou oval. Mas, se a hemorragia é superficial (situada na camada de fibras nervosas), assume um aspecto em chama de vela, a qual é indistinguível de hemorragia da retinopatia hipertensiva. Algumas hemorragias podem apresentar um centro esbranquiçado por conterem fibrina e plaquetas, ou porque as hemorragias se originam de microaneurismas parcialmente hialinizados são as manchas de Roth. Encontram-se igualmente na endocardite bacteriana subaguda e na leucemia aguda. As hemorragias da retina na DM têm um significado especial, porque a sua gravidade tem um curso paralelo com a própria gravidade da RD. Geralmente as hemorragias da retina não causam um distúrbio visual significativo, mas tal poderá resultar aquando duma hemorragia foveolar. 10

11 O edema macular (espessamento da retina) é uma manifestação importante, dado ser a causa mais frequente da diminuição da acuidade visualnos doentes com RD não proliferativa. O edema é causado primariamente pela rutura da barreira hematoretiniana ao nível do endotélio capilar, permitindo a saída de líquido e constituintes do plasma para a retina envolvente ( leakage ). Os locais de leakage (identificados por angiografia fluoresceínica) são os microaneurismas anormalmente permeáveis e os capilares retinianos. Se o leakage de fluido é muito intenso, poderá ocorrer uma acumulação de lípidos na área macular, assumindo uma forma de anel ao redor dos microaneurismas que, por sua vez, envolvem a área de não perfusão capilar (retinopatia circinada). Distinguem-se 2 tipos de edema macular: focal e difuso. O edema focal refere-se à área localizada de espessamento da retina, resultante primariamente do leakage a partir dos microaneurismas; no edema difuso, o espessamento é mais difuso, sendo devido ao leakage difuso a partir dos capilares dilatados e anormalmente permeáveis. A prevalência de edema macular aumenta com a duração da diabetes, havendo uma maior incidência nos doentes com início da DM em idade avançada. Fig. 1: É possível observar-se a existência de microaneurismas na retinografia, que são evidenciados na angiografia fluoresceínica. Fig. 2: Este doente apresenta diminuição da acuidade visual. Observa-se a existência de exsudados duros,a circundar microaneurismas na região macular. 11

12 4.2. RETINOPATIA DIABÉTICA PRÉ-PROLIFERATIVA A oclusão de arteríolas da retina causa uma maior isquémia do que a oclusão dos capilares isoladamente e aumenta o risco de desenvolvimento de alterações préproliferativas. Em consequência surgem os sinais de hipóxia retiniana, incluindo as hemorragias múltiplas da retina, as manchas algodonosas, as ansas vasculares, as alterações microvasculares intraretinianas (IRMA) e extensas áreas de não perfusão capilar observável na angiografia fluoresceínica. As manchas algodonosas são lesões esbranquiçadas da camada de fibras nervosas, causadas pela oclusão súbita de arteríolas precapilares. São compostas por células gliais, fibras gliais e corpos cistóides. Quando as manchas algodonosas desaparecem, as células ganglionares e as fibras nervosas tornam-se atróficas, o local torna-se oftalmoscopicamente visível como um reflexo luminoso anormal (sinal de depressão). Na angiografia fluoresceínica constata-se se a existência de uma área de não perfusão capilar, frequentemente envolvida por microaneurismas. As ansas venosas ( loopings ), por seu lado, são quase sempre adjacentes a largas áreas de não perfusão capilar. Os IRMA são dilatações segmentares irregulares do leito capilar retiniano, ocorrendo em capilares parcialmente ocluídos. É mais um dos sinais de isquémia retiniana, embora alguns autores afirmem ser uma forma de neovasos intraretinianos. Os IRMA, as hemorragias retinianas múltiplas, as ansas vasculares, as áreas de não perfusão capilar e o leakage difuso na angiografia fluoresceínica são fatores de risco significativo icativo no desenvolvimento da RD proliferativa. A presença de manchas algodonosas, por seu lado, não indica uma progressão para a RD proliferativa, exceto se forem em grande número. Fig. 3 Manchas algodonosas Fig. 4 Hemorragias retinianas Fig. 5: Áreas de não perfusão 12

13 Fig. 6 - IRMA s Fig. 7 - Ansa venosa 4.3. RETINOPATIA DIABÉTICA PROLIFERATIVA Na DM, o desenvolvimento de neovasos surge como uma ocorrência tardia. A causa de neovascularização continua sujeita a controvérsia, mas em geral aceita-se que existirá subjacente a uma fase de deficiente oxigenação da retina, levando ao estímulo de substâncias vasoproliferativas. Os neovasos surgem usualmente a partir de veias, iniciando-se como uma colecção de finos vasos nus. Quando atingem a distância de até 1 disco de diâmetro do nervo óptico, chama-se neovascularização do disco óptico. Os neovasos localizam-se predominantemente na retina e no vítreo. A presença de neovascularização retiniana demonstra-se na angiografia fluoresceínica, pela existência dum derrame intenso de fluoresceína. Com a progressão da RD proliferativa, verifica-se que o componente fibroso se torna mais proeminente. A tracção vítrea é transmitida à retina ao longo destas proliferações e leva ao descolamento tracional da retina. Assume-se que uma contracção vítrea súbita rasga os neovasos frágeis, causando uma hemorragia do vítreo ou préretiniana. Fig. 8: Neovasos no nervo opticocom proliferação fibrovascular associada Fig. 9: Neovasos com extravasão intensa de fluoresceína 13

14 4.4. TERAPÊUTICA O controle metabólico restrito deverá ser indicado especialmente em indivíduos jovens. A estimulação do sistema retículo-endotelial pela estrona e outros esteróides poderá ter alguma utilidade. Nem a R.D., nem a cegueira deverão ser uma indicação para a interrupção da gravidez, estabelecendo-se unicamente essa indicação, nalguns casos, se tiver ocorrido uma progressão da R.D. durante esse período. Há uma controvérsia sobre se o ácidoacetil-salicílico influencia a progressão da R.D. No entanto, sabe-se que os anticoagulantes não devem ser prescritos nos doentes com R.D. proliferativa, devido ao perigo de hemorragia e, nas outras formas a sua eficácia é duvidosa. A R.D. progride mesmo na presença de dieta com poucas calorias. Parece evidente que uma dieta com ácidos gordos insaturados leva a uma diminuição de exsudados e hemorragias. A fotocoagulação-laser continua sendo o tratamento de eleição na R.D. proliferativa. O mecanismo de fotocoagulação é o de que a luz intensa é absorvida pelas células pigmentadas, convertendo-se em calor, coagulando as células e os tecidos envolventes. As cicatrizes da fotocoagulação diminuem a hipoxia retiniana, dado destruírem as células isquémicas e permitirem um aumento de difusão de oxigénio a partir da carótida. A fotocoagulação é direccionada por 2 objectivos: a oclusão focal do leakage dos capilares e dos neovasos e os benefícios do aumento do fluxo sanguíneo. Por outro lado, pode estimular um melhor funcionamento da barreira hematoretiniana. Entre as complicações da fotocoagulação devem incluir-se a hemorragia do vítreo e a formação de membranas devido ao efeito de coagulação na glial adjacente aos vasos tratados. No entanto, os resultados do laser são mais decepcionantes no controle do edema macular. Os resultados do Early treatmentof Diabetic Retinopathy (ETDRS) permitiram concluir da eficácia de fotocoagulação no tratamento de edema macular de retina, diminuindo em 50-60% o risco de perda de visão. Inúmeras publicações referem a utilidade das injecções intravítreas de Triamcinolona e de antiangiogénicos (anti - VEGF). A injecção intravítrea de Triancinolona no edema macular diabético, em casos que não responderam à fotocoagulação-laser, permitiram objectivar uma melhoria importante 14

15 da acuidade visual, bem como uma diminuição importante da espessura macular central. A injecção intravítrea de anti-vgef, nomeadamente o Bevacizumab (AVASTIN ), e o Ranibizumab (LUCENTIS ) mostraram-se eficazes na redução de rubeosis iridens e no glaucoma neovascular, bem como no edema macular. Vários trabalhos confirmam a eliminação dos neovasos, embora não seja possível eliminar o tecido fibroso e as sinéquias. A crioterapia é, habitualmente, usada em R.D. Proliferativa e com meios opacos. A principal complicação é o desenvolvimento de aceleração do descolamento traccional da retina. Algumas das complicações da R.D. Proliferativa podem, actualmente, ser resolvidas recorrendo às técnicas de microcirurgia endocular A Vitrectomia. Com esta técnica é possível remover um vítreo hemorrágico, solucionar um descolamento traccional da retina e, delaminar, segmentar e extrair, no todo ou em parte, membranas fibrovasculares que distorcem e ou descolam a mácula. 15

16 5. A IMPORTÂNCIA DO CONTROLO METABÓLICO NA EVOLUÇÃO DA RETINOPATIA DIABÉTICA (Dr. Bruno Pina) Controlo intensivo da glicémia A associação entre os níveis de glicémia e a retinopatia diabética encontra-se descrita em vários estudos. No entanto, são os resultados de dois grandes ensaios clínicos, o Diabetes ControlandComplications Trial (DCCT) e o UK Prospective Diabetes Study (UKPDS), que providenciam a forte evidência cientifica, hoje conhecida, de como o controlo metabólico da glicémia é importante no desenvolvimento e progressão da retinopatia diabética. Diabetes ControlandComplications Trial Estudo multicêntrico, controlado e randomizado, onde foi demonstrado que o desenvolvimento e a progressão da retinopatia diabética, em indivíduos com diabetes tipo 1, podem ser atrasados se os níveis de glicémia forem mantidos próximos do intervalo considerado normal. A conclusão desta medida foi possível pela análise dos resultados entre dois grupos de tratamento, ou seja, controlo glicémico convencional comparativamente a controlo intensivo da glicémia. Após um seguimento de 6,5 anos, verificou-se uma redução da HbA1c média, de 9,1% para 7,3%, no grupo com controlo intensivo da glicémia. Uma redução em cerca de 1% dos níveis de HbA1c levou a uma redução de cerca de 30-40% no risco de retinopatia. Nos indivíduos sem retinopatia diabética, o controlo metabólico intensivo levou a uma redução de 76% no risco médio para aparecimento de retinopatia. Nos indivíduos com retinopatia diabética, o controlo metabólico intensivo levou a uma redução de 54% no risco de progressão. UK Prospective Diabetes Study Estudo controlado e randomizado onde foi demonstrado que o controlo glicémico intensivo com sulfonilureias e/ou insulina diminui o risco de complicações microvasculares mas não o risco de doença macrovascular, em indivíduos com diagnóstico recente de diabetes tipo 2. 16

17 Após um follow-up de 10 anos, a redução da HbA1c de 7,9% para 7,0% estava associada a uma redução em cerca de 25% do risco de complicações microvasculares (hemorragia vítrea e necessidade de fotocoagulação). A manutenção do seguimento de ambas as cohortes permitiu continuar a avaliar a presença dos benefícios do controlo glicémico intensivo: Epidemiology of diabetes Interventions and Complications (EDIC) Cerca de 95% dos doentes da cohort do DCCT mantiveram seguimento durante 10 anos, constituindo o estudo EDIC. Os indivíduos com controlo glicémico convencional no DCCT foram submetidos a controlo glicémico intensivo no EDIC. Os benefícios de um controlo intensivo da glicémia inicial persistiram mesmo quando a diferença entre os valores de HbA1c dos dois grupos diminuiu e se tornou estatisticamente insignificativa ao final de 5 anos. Durante os primeiros 4 anos, a progressão de retinopatia diabética foi 66% a 77% menor no anterior grupo de controlo intensivo comparativamente ao anterior grupo de controlo convencional. O beneficio persistia ao fim de 7 anos. Este beneficiorefletia-se também na retinopatia diabética grave, incluindo retinopatia diabética não proliferativa, retinopatia diabética proliferativa, edema macular e necessidade de fotocoagulação laser panretiniana ou grelha focal. Os resultados do EDIC foram posteriormente confirmados por três estudos importantes: Action in Diabetes and Vascular Disease (ADVANCE); Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD); Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT). UK Prospective Diabetes Study Post-trial monitoring program (UKPDS-PTM) Este programa de monitorização revelou que a redução de risco de doença microvascular persistia no grupo de controlo glicémico intensivo apesar dos níveis de HbA1c aumentarem e se aproximarem dos níveis do grupo de controlo glicémico convencional. Constatou-se ainda que, com um período de follow-up superior, o controlo glicémico intensivo também manifesta efeitos benéficos a nível de doença macrovascular. Conclusão Apesar do controlo glicémico intensivo ser essencial em qualquer estadio de desenvolvimento da retinopatia diabética, são obtidos melhores resultados quando é instituído de forma precoce. O facto de não existir um limiar glicémico acima do intervalo normal de HbA1c a partir do qual o risco de retinopatia seja eliminado, aponta para a necessidade de manter a 17

18 glicémia próxima de valores fisiológicos: Quanto menor o valor de HbA1c, menor o risco. Logo, a manutenção dos níveis de glicémia o mais próximo do intervalo considerado fisiológico deve ser enfatizado a todos os indivíduos com diabetes. Segundo o EDIC, a exposição glicémica total (valor e duração) determina o grau de retinopatia observado a qualquer momento. No DCCT, verificou-se um aumento dos casos de hipoglicémia grave (e aumento de peso) nos doentes com controlo intensivo. Pelo que os doentes devem ser alertados para os fatores de risco de hipoglicémia. O fenómeno de exacerbação inicial O inicio do tratamento e controlo dos níveis de glicémia é, por vezes, acompanhado pelo aparecimento de retinopatia diabética ou agravamento da retinopatia diabética pré-existente num processo denominado exacerbação inicial. Este fenómeno é descrito em vários estudos, podendo ter um carácter relativamente benigno e transitório (primeiros meses de tratamento) mas, nalguns casos, é grave e condiciona uma disfunção visual permanente. Se não submetidos a controlo glicémico, o risco de progressão de retinopatia diabética proliferativa precoce ou retinopatia diabética não proliferativa grave para retinopatia diabética proliferativa de alto risco é de cerca de 25% em 4-6 meses. O tratamento intensivo pode duplicar o risco de exacerbação inicial. Segundo o DCCT, a diminuição de um ponto percentual no valor de HbA1c está associado a um aumento do risco de agravamento/progressão inicial de 1,6 vezes, porém, não existe evidência de que uma diminuição mais gradual da glicémia esteja associada a menor risco de exacerbação inicial. A longo prazo, os efeitos benéficos do controlo intensivo da glicémia na progressão da retinopatia diabética sobrepõem-se a este risco de exacerbação inicial. O fenómeno de progressão inicial parece ser mais frequente/grave: - Em situações de retinopatia mais avançada (retinopatia diabética não proliferativa moderada ou estadios mais avançados); - Controlo glicémico inadequado durante um período mais prolongado; - Diminuição marcada do valor da glicémia nos primeiros 6 meses de terapêutica intensiva O processo fisiopatológico inerente a este fenómeno permanece desconhecido apesar dos vários mecanismos sugeridos, ainda não comprovados cientificamente, e de que 18

19 são exemplo: a escassez de nutrientes disponíveis, a diminuição da capacidade de autoregulação da circulação retiniana e o aumento do número de fatores de crescimento. Como tal, sugere-se que, antes do inicio da terapêutica de controlo intensivo da glicémia, os pacientes sejam submetidos a avaliação oftalmológica para determinar a existência de retinopatia diabética e o estadio da mesma. A monitorização deve ser realizada 6-12 meses após o inicio da terapêutica e em intervalos de 3 meses. Nos casos de retinopatia de alto-risco (retinopatia diabética não proliferativa grave ou retinopatia proliferativa precoce) deve-se considerar protelar o inicio de terapêutica intensiva até que a fotocoagulação panretiniana esteja completa, sobretudo se o valor de HbA1c é elevado e se se esperar uma diminuição muito marcada do mesmo. Memória metabólica Segundo a DCCT/EDIC, memória metabólica é o termo que designa a persistência, durante vários anos, do conjunto de efeitos benéficos de um controlo glicémico intensivo e precoce. Trata-se de um efeito evidenciado em grandes estudos como o DCCT e o UKPDS. No DCCT/EDIC, ao fim de 10 anos de seguimento, constatou-se uma convergência dos valores de HbA1c entre grupos. Apesar de diferenças menos marcadas comparativamente aos primeiros 4 anos de seguimento, o grupo de tratamento intensivo ainda mantinha reduções de risco superiores ao tratamento convencional (24% na progressão de retinopatia diabética e uma redução de 59% de retinopatia proliferativa). No UKPDS-PTM, ao final de 1 ano, os valores de glicémia do grupo de tratamento sulfonilureia-insulina aumentou para valores semelhantes ao grupo do tratamento convencional, mas as reduções relativas do risco permaneceram durante 10 anos para a doença microvascular (24%,P=0.001). O DCCT e o UKPDS demonstraram o papel da hiperglicémia crónica na retinopatia diabética, mas o mecanismo especifico subjacente permanece desconhecido. A explicação mais plausível parece ser a interação entre vários fatores e mecanismos: via dos polióis, ativação da via do diacilglicerol-fosfoproteína cinase C, aumento da expressão de fatores de crescimento (VEGF, IGF-1), produtos finais de glicosilação avançada (AGEs), stress oxidativo, alterações do fluxo hemodinâmico retiniano, ativação do RAS, inflamação subclínica, alteração do ADN mitocondrial, alterações 19

20 epigenéticas. Mesmo após atingido o controlo metabólico, os mecanismos fisiopatológicos da hiperglicémia crónica parecem permanecer ativos durante algum tempo. Assim, memória metabólica é um termo ambíguo, pois também pode ser utilizado para descrever a persistência destes mecanismos fisiopatológicos. Resumidamente, é necessário algum tempo para que as melhorias no controlo metabólico diminuam os efeitos e mecanismos fisiopatológicos de uma hiperglicémia prolongada. Uma vez que os efeitos benéficos se manifestem, estes têm uma duração também prolongada. A hiperglicémia pós-prandial e a retinopatia diabética Associação sobre a qual existe pouca informação disponível. Apenas dois estudos observacionais prospetivos demonstraram que a hiperglicémia pós-prandial está relacionada com a incidência de retinopatia diabética e que poderá prever a progressão da mesma. O mecanismo fisiopatológico suspeito nesta relação é a disfunção endotelial nos períodos de hiperglicémia aguda. 20

21 Bibliografia 1. Benson WE, Blodi BA, Boldt HC, et al. Diabetic Retinopathy. Available at: 2. Diabetes I, Guideline F, Group D. Guideline for management of postmeal glucose in diabetes. Diabetes Res ClinPract. 2014;103(2): doi: /j.diabres The Royal College of Ophthalmologists Diabetic Retinopathy Guidelines. 2013;2012(July). 4. Rosberger DF. Diabetic retinopathy: current concepts and emerging therapy. EndocrinolMetabClin North Am. 2013;42(4): doi: /j.ecl Ghanchi F. The Royal College of Ophthalmologists clinical guidelines for diabetic retinopathy: a summary. Eye (Lond). 2013;27(2): doi: /eye Zhang L, Chen B, Tang L. Metabolic memory: mechanisms and implications for diabetic retinopathy. Diabetes Res ClinPract. 2012;96(3): doi: /j.diabres Chistiakov D a. Diabetic retinopathy: pathogenic mechanisms and current treatments. Diabetes MetabSyndr. 2012;5(3): doi: /j.dsx Scanlon PH. Diabeticretinopathy. Medicine (Baltimore). 2010;38(12): doi: /j.mpmed Cheung N, Mitchell P, Wong TY. Diabetic retinopathy. Lancet. 2010;376: doi: /S (09) Rodriguez-Fontal M, Kerrison JB, Alfaro DV, Jablon EP. Metabolic control and diabetic retinopathy.curr Diabetes Rev. 2009;5(1):3 7. Available at: Shiraiwa T, Kaneto H, Miyatsuka T, et al. Postprandial Hyperglycemia Is a Better Predictor of the Progression of Diabetic Retinopathy Than HbA1c in Japanese Type 2 Diabetic Patients. Diabetes Care. 2005;28(11): doi: /diacare Matthews DR, Stratton IM, Aldington SJ, Holman RR, Kohner EM. Risks of progression of retinopathy and vision loss related to tight 21

22 blood pressure control in type 2 diabetes mellitus: UKPDS 69. Arch Ophthalmol.2004;122(11): doi: /archopht Stratton IM, Kohner EM, Aldington SJ, et al. UKPDS 50: risk factors for incidence and progression of retinopathy in Type II diabetes over 6 years from diagnosis. Diabetologia. 2001;44(2): doi: /s Sciences C. Early worsening of diabetic retinopathy in the Diabetes Control and Complications Trial.ArchOphthalmol. 1998;116(7): Available at: The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group.NEngl J Med. 1993;329(14): doi: /nejm

23 6. FUNDOSCOPIA (EXAME DE FUNDO OCULAR POR OFTALMOSCOPIA DIRECTA) A oftalmoscopia directa é usada para se conseguir visualizar o fundo ocular. Através da fundoscopia temos a possibilidade de ter acesso a uma vascularização terminal do corpo humano, e deste modo temos a possibilidade de visualizar vénulas, arteriolas e capilares. O estudo da vascularização permite tirar algumas ilações acerca de patologias sistémicas e igualmente do estado do cérebro, por extensão do nervo óptico. Fig. 1 Oftalmoscópio Filtro verde CONDIÇÕES DO EXAME O exame é melhor realizado numa sala parcial ou completamente escura. Solicita-se ao doente que tenha os dois olhos abertos e fixe um objecto à distância, à mesma altura dos seus olhos, mantendo os olhos fixos o quanto possível e sobretudo não seguindo a direcção do feixe de luz. EXAME O paciente e o médico deverão estar posicionados na frente um do outro. As suas cabeças deverão estar à mesma altura um do outro. O médico deverá usar o seu olho direito para examinar o olho direito do doente e viceversa. Será conveniente segurar o oftalmoscópio na mão direita quando se examina o olho direito do paciente e na mão esquerda quando se examina o olho esquerdo. O oftalmoscópio deverá segurar-se verticalmente. 23

24 O dedo indicador deverá estar sempre colocado no disco de rotação do oftalmoscópio, deste modo possibilitando colocar lentes convexas (+) ou côncavas (-), de valor dióptrico entre 0 a dioptrias (consoante sejam hipermetropes ou miopes), deste modo neutralizando as anomalias de refracção do doente e do próprio olho do médico. Fig. 2 À distância de 15 cm Fig. 3 Fundoscopia O oftalmoscópio deverá ser mantido a uma distância de mais ou menos 15 cm a uma distância do olho do doente aproximando-se gradualmente até que surge um reflexo avermelhado. O exame do fundo ocular é realizado habitualmente sem a dilatação da pupila, sendo utilizado mais frequentemente para a sua observação o feixe de luz redondo do oftalmoscópio. O feixe redondo de menor diâmetro permite visualizar melhor a mácula e as estruturas que necessitam de uma melhor definição. O feixe de luz verde usa-se para uma melhor definição das fibras nervosas. Fig. 4 Oftalmoscópio Filtro verde O oftalmoscópio permite ter uma imagem directa do fundo ocular com uma ampliação aproximada da imagem de 14x a 16x. 24

25 Quando se pretende visualizar alguma estrutura com um detalhe mais rigoroso pode efectuar-se a dilatação da pupila. Deve ter-se o cuidado de avaliar-se sumariamente a abertura do ângulo iridocorneano, pela profundidade da câmara anterior. Se for um ângulo estreito, não devemos efectuar a dilatação pupilar, pois existe um risco eminente de glaucoma agudo do ângulo fechado. Os fármacos utilizados mais frequentemente são isolado ou conjuntamente: - TROPICIL TOP 1% (tropicamida) - MIDRIODAVI 1% (cloridrato de ciclopentolato) - DAVINEFRINA (cloridatro de fenilefrina) O exame deve começar sempre com a observação da cabeça do nervo óptico (disco óptico). Se se visualizar primeiro um vaso sanguíneo, deverá seguir-se a sua direcção até ao disco óptico, iniciando-se o exame a partir daí. Deverão observar-se as diferentes estruturas do fundo ocular pela seguinte ordem: disco óptico, vasos sanguíneos, mácula e restante retina. FUNDO OCULAR NORMAL A observação do fundo ocular com o oftalmoscópio revela uma coloração vermelhoalaranjada da retina. No entanto, a variação da tonalidade do fundo ocular depende, sobretudo, da quantidade de pigmento de epitelio pigmentar da retina, da concentração dos melanócitos coróideus e da vascularização coroidea. Pode apresentar um fundo ocular de coloração uniforme, de aspecto tigróide ou fracamente pigmentada. Habitualmente é um fundo brilhante, uniformemente pigmentado. Esta pigmentação é variável conforme a concentração da melanina do EPR. O fundo ocular de uma criança tem uma coloração mais clara do que a do adulto, devido a uma menor concentração do pigmento no EPT. Frequentemente nas crianças são visíveis os vasos coroideus, devido a essa menor densidade pigmentar. O exame do fundo ocular deve iniciar-se com a visualização e caracterização do disco óptico (também chamado papila óptica). 25

26 Fig. 5 Fundo ocular A- Luz branca B- Filtro verde O disco óptico é o lugar onde o nervo óptico entra no globo ocular, ou seja, o lugar de convergência de todas as fibras nervosas da retina. O disco óptico apresenta-se como um disco grosseiramente ovalado, de coloração rosada e apresentando frequentemente uma depressão central. A escavação central tem uma cor esbranquiçada, por vezes com um pontilhado, o que corresponde a fenestrações da lâmina crivosa. A escavação fisiológica ocupa habitualmente o centro do disco óptico, embora tenha uma posição, forma e tamanho variáveis de caso para caso. O olho normalmente tem escavações simétricas. Uma assimetria da escavação superior a 0,5 leva a uma forte suspeita de glaucoma. O disco óptico deve ser avaliado quanto à sua cor, à forma, ao tamanho, à delimitação dos bordos e aos vasos sanguíneos que dele emergem. A artéria central da retina é o primeiro ramo da artéria carótida interna. A artéria central da retina divide-se dentro do disco óptico em quatro ramos principais, que se dirigem para as pressões nasais superior e inferior e para as pressões temporais superior e inferior, formando quatro arcadas vasculares principais: nasal superior, nasal inferior, temporal superior e temporal inferior. As veias seguem o mesmo padrão da distribuição das artérias. São ligeiramente mais escuras, de maior calibre e com um trajecto mais sinuoso do que as artérias. Nas artérias existe um brilho axial, devido ao reflexo de luz incidir na superfície cilíndrica convexa deste vaso. Este reflexo é importante na avaliação da hipertensão arterial e arteriosclerose. 26

27 Fig. 6 Vascularização da retina DISCO ÓPTICO - COLORAÇÃO rosada. A metade temporal é, habitualmente, mais esbranquiçada do que a metade nasal do disco óptico, devido à menor concentração de fibras nervosas no lado temporal e menos capilares. - FORMA habitualmente redonda e ovalada. - TAMANHO diâmetro médio mais ou menos 1,5 mm. - BORDOS os bordos do disco óptico normalmente são nítidos e bem definidos. O bordo nasal apresenta-se nalguns casos mal definido ou apagado, devido à maior densidade de fibras nervosas. Fig. 7 Disco óptico ou papila MÁCULA É uma área avermelhada escura, arredondada e mais escura do que o resto da retina. Não tem vasos sanguíneos. 27

28 Localiza-se temporal ao disco óptico, a uma distância aproximada de mais ou menos 3-4 mm ou 2 diâmetros papilares do bordo temporal do disco óptico, ligeiramente abaixo da linha horizontal que divide a papila. Para se examinar melhor a área macular pede-se ao doente para olhar para a luz do oftalmoscópio. No centro da mácula visualiza-se um reflexo central ou foveolar. Fig. 8 Mácula A Luz branca B Filtro verde COROIDE A coloração avermelhada normal do fundo ocular é devido ao conteúdo vascular da coroide. Normalmente não é possível visualizar bem a coroide devido à barreira do EPR, a não ser em casos de fundo albino, após coroidite e em processos degenerativos da coroide. VASOS SANGUÍNEOS Do disco óptico emergem os vasos retinianos, artéria e a veia central da retina. Os vasos sanguíneos deverão ser avaliados pela sua transparência, estreitamente focal das artérias, tortuosidade e dilatação venosas, eventuais hemorragias ou exsudados retinianos. A veia central da retina pulsa espontaneamente, o que não acontece com a veia (proporção A/V) é normalmente de 2 para 3, sendo a veia mais larga. As artérias da retina são artérias terminais. No cruzamento A-V, as artérias cruzam as veias mantendo o seu trânsito e lúmen vascular inalterado. 28

29 7. EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO NA RETINOPATIA DIABÉTICA (Ort. Dina Drogas e Ort. Sónia Barão) Existem exames complementares de diagnóstico imprescindíveis na detecção e monotorização da retinopatia diabética no utente com Diabetes Mellitus. Sendo a Retinopatia Diabética uma patologia que afecta principalmente a microvascularizaçãoda retina, os exames necessários focalizam-se essencialmente na pesquisa de alterações vasculares do fundo ocular. Retinografia A retinografia é um exame de imagem que consiste numa fotografia colorida do fundo ocular, permitindo a documentação de algumas das alterações da retina do doente Fig. 1Retinografia do olho esquerdo,centrada à macula, de um doente com Retinopatia Diabética, onde são visíveis várias hemorragias e exsudados. Angiografia Fluoresceínica com retinopatia diabética, tais como hemorragias, microaneurimas e exsudados. É a principal forma de rastreio da retinopatia diabética, contudo é também realizada na monitorização da patologia, sendo preferencialmente efectuada no momento prévio à Angiografia Fluoresceínica. Neste exame é administrado um corante (fluoresceína sódica) na corrente sanguínea, o qual ao atingir o olho, permite a avaliação da dinâmica circulatória da retina, e a sua documentação através de uma série de fotografias adquiridas nos 15minutos seguintes. A fluoresceína permite o contraste entre os vasos sanguíneos e o espaço extravascular, evidenciando as alterações vasculares provocadas pela patologia. Tratando-se de um exame invasivo onde é administrado um corante há que salientar a possibilidade de efeitos secundários, que variam desde uma simples náusea até ao choque anafilático, embora raro. (1: ). Para além das fotografias de pólo posterior, centradas à mácula, em ambos os olhos, uma boa documentação do fundo ocular exige por parte do Ortoptista uma pesquisa 29