Unidade IV Medida da altura uterina e Palpação obstétrica Primeiramente, veremos o conteúdo relacionado ao procedimento de medida da altura uterina. Parte I Medida da altura uterina (AU) O objetivo da realização deste procedimento é estimar o crescimento fetal, correlacionando-se a medida da altura uterina com a idade gestacional e detectar seus desvios 1. Lembre-se: Idealmente, o mesmo profissional, especialmente treinado, deveria realizar a medida da altura uterina durante todo o acompanhamento pré-natal, porém isso é impraticável, diante da realidade da atenção pré-natal em nosso país. Sendo assim, é importante que ocorra o estabelecimento de um protocolo na instituição de atendimento com a padronização do procedimento de medida da altura uterina a fim de obter dados fidedignos 2. Os itens explicitados seriam: Material e método utilizados; Posição da gestante durante o procedimento; Técnica de medição. 1. Material necessário: fita métrica, flexível e não extensível.
2. Esclarecimento à gestante: A gestante deve ser informada quanto ao procedimento de medida da altura uterina. 3. Preparo da gestante: Antes de iniciar o procedimento, você deve solicitar para que a gestante realize o esvaziamento vesical; pois caso isso não ocorra, a altura uterina pode aumentar em aproximadamente 3cm. 4. Posição da gestante: A gestante deve ser posicionada em decúbito dorsal, com o abdome descoberto. Quando realizar a medida da altura uterina? Atenção! A partir de aproximadamente 10 ou 12 semanas de gestação é possível palpar o útero acima da sínfise púbica e acompanhar seu crescimento a cada mês. A medida da altura uterina deve ser realizada, no mínimo a partir da 20ª semana gestacional 3,4. Preste atenção aos itens descritos: Durante o segundo e terceiro trimestres gestacionais (18 a 30 semanas), a altura uterina, aproxima-se do número de semanas de gestação. A altura uterina aumenta 4cm a cada mês da gestação. No oitavo mês, atinge, em condições normais, 32cm e após 15 dias, 34cm.
Nas primigestas, após a queda do ventre, decorrente da fixação e/ou insinuação da apresentação fetal, ocorre uma redução da altura uterina, atingindo 32cm no termo da gestação. Nas multigestas, nas quais não se comprova a queda do ventre, a altura uterina, no termo da gestação, será de 36cm Procedimento de medida da altura uterina 1 Vale lembrar que a higienização das mãos antes e após qualquer procedimento realizado na assistência à gestante é indispensável. Agora, veremos os passos a serem seguidos: Inicialmente, você deve delimitar duas regiões: Borda superior da sínfise púbica Fundo uterino
Realizar a correção da dextrotorção fisiológica do útero (mais evidente após a 32ª semana gestacional); Em seguida, você pode realizar a medição de duas maneiras: 1. Fixando a extremidade inicial (O cm) da fita métrica na borda superior da sínfise púbica com uma mão, deslizando a fita entre os dedos indicador e médio da outra mão, sobre a superfície mediana abdominal até o fundo uterino com a margem cubital dessa mão.
2. Fixando a extremidade inicial (O cm) da fita métrica na borda superior da sínfise púbica com uma mão, estendendo a fita sobre a superfície mediana abdominal, pela borda cubital da outra mão até encontrar o fundo uterino. Fonte: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/caderno5_saude_mulher.pdf Preste atenção em dois aspectos importantes: A fita métrica deve ser fixada na borda superior da sínfise púbica sobre a roupa íntima da gestante, para garantir a proteção da mesma e do profissional que a assiste. Atenção! Em ambas as técnicas, você deve proceder à leitura quando a borda cubital da mão atingir o fundo uterino.
Anotar a medida, em centímetros, no prontuário e no cartão da gestante e marcar o ponto na curva da altura uterina. Avaliação da altura uterina 1 Padrão de referência Em nosso país, o Ministério da Saúde utiliza como padrão de referência, o gráfico de curvas de crescimento da altura uterina para a idade gestacional, desenhadas a partir dos dados do Centro Latino-Americano de Perinatologia (CLAP). Fonte: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/caderno5_saude_mulher.pdf Parâmetros de normalidade Os parâmetros de normalidade para o crescimento uterino são: percentil 10, para o limite inferior; percentil 90, para o limite superior.
Lembre-se É necessário marcar o ponto, correlacionando a medida da altura uterina encontrada e a idade gestacional da gestante. Interpretação do traçado obtido 1 A seguir, observe as três posições do ponto (correlação AU e IG) obtido na primeira medida em relação às curvas, com as interpretações específicas para cada caso. 1. Ponto entre as curvas inferiores e superiores: Parâmetro de normalidade: seguir calendário habitual de consulta
2. Ponto acima da curva superior: Atentar para as seguintes possibilidades: Erro de cálculo de IG; Polidrâmnio; Macrossomia fetal; Gestação múltipla; Mola hidatiforme; Miomatose; Obesidade. Conduta: - avaliação médica; - solicitação de ultrassom; - retorno em 15 dias (reavaliar); - encaminhamento (alto risco). 3. Ponto abaixo da curva inferior: Atentar para as seguintes possibilidades: Erro de cálculo de IG; Óbito fetal intraútero; Oligoâmnio Restrição de crescimento intrauterino. Conduta: - avaliação médica; - solicitação de ultrassom; - retorno em 15 dias (reavaliar); - encaminhamento (alto risco).
Para acompanhar a interpretação do traçado obtido nas consultas subseqüentes e as respectivas condutas em cada caso, acesse o Manual do Ministério da Saúde Pré-natal e Puerpério disponível no site: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/caderno5_saude_mulher.pdf e observe os gráficos apresentados na página 56. Dando continuidade, veremos o conteúdo relacionado à palpação obstétrica. Parte II Palpação obstétrica A palpação obstétrica visa determinar 5 : a situação e a apresentação fetal; o nível de descida da apresentação fetal em relação à pelve; a localização do dorso fetal. É importante que você relembre alguns conceitos Atitude fetal Situação fetal Apresentação fetal Atitude fetal = Relação das diversas partes fetais entre si. Normalmente, o feto apresenta encurvamento da coluna vertebral para diante, a cabeça levemente fletida, com o mento se aproximando do esterno; as coxas fletidas sobre o abdome e as pernas fletidas sobre as coxas; os membros superiores, com antebraços fletidos sobre os braços, aconchegados ao tórax. Constitui um ovóide, com dois pólos: cefálico e pélvico.
Situação fetal = Relação entre o maior eixo da cavidade uterina e o maior eixo fetal. Situação longitudinal Observe que o eixo da cavidade uterina coincide com o eixo fetal Situação transversal Observe que um eixo é perpendicular ao outro Fonte: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/caderno5_saude_mulher.pdf Intermediária às descritas, temos a situação oblíqua, quando o eixo encontra-se em ângulo agudo. Dessa forma, temos as situações: longitudinal, transversal ou transversa e oblíqua. Apresentação fetal = Região fetal que ocupa a área do estreito superior e que nele se insinuará.
Em situação longitudinal, o pólo que se ajusta ao estreito superior da bacia pode ser o pólo cefálico ou o pélvico, correspondendo, às apresentações cefálica (Figura 1) e pélvica (Figura 2). Figura 01 Figura 02 Fonte: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/caderno5_saude_mulher.pdf Em situação transversal, a parte fetal que se ajusta à área do estreito superior é o ombro. Nesse caso, trata-se de apresentação de ombro, ou de espáduas ou córmica. Dessa forma, temos as seguintes apresentações: cefálica, pélvica e córmica. Vejamos alguns aspectos importantes antes da realização do procedimento: 1. Esclarecimento à gestante: A gestante deve ser informada quanto ao procedimento de palpação obstétrica. 2. Posição da gestante 5 : A posição da gestante é extremamente importante, uma vez que esse procedimento requer um pouco mais de tempo para sua realização.
A posição semi-sentada, com os joelhos fletidos, além de ser mais confortável, protege a gestante dos efeitos negativos do peso do útero gravídico sobre os órgãos e vasos abdominais, especialmente em fases avançadas da gravidez. Nesse caso, deve-se evitar que a gestante permaneça em decúbito dorsal por longos períodos; pois o útero passa a situar-se diretamente sobre a coluna vertebral, comprimindo a aorta descendente e a veia cava inferior, comprometendo, dessa forma, o retorno venoso para as extremidades inferiores e vasos pélvicos. Sendo assim, a palpação deve ser realizada com a menor duração possível e com resultados eficientes. 2. Preparo e posição do profissional 5 : O profissional deve estar sentado ou de pé, olhando para a gestante, as mãos devem estar aquecidas (água quente ou fricção manual). 3. Técnica da palpação obstétrica Inicialmente você deve procurar reconhecer a tensão da parede abdominal, a presença de edema, as características das contrações uterinas e a regularidade da superfície corporal do útero. A palpação deve ser realizada de maneira firme e delicada, com braços e mãos pendentes, livres de contratura muscular. Os dedos devem ser mantidos juntos e retos, para gerar o mínimo de desconforto. Os toques e palpações devem ser realizados com movimentos contínuos e suaves.
Lembre-se: Até o sétimo mês de gestação, as alterações da postura fetal são muito freqüentes. Sendo assim, a identificação da posição fetal não é fácil, podendo até ser dispensada. 4. Tempos da palpação obstétrica segundo a escola alemã 6 (Figuras 3 a 6): É importante que você leia com atenção, a descrição de cada tempo. 1. Exploração ou palpação do fundo uterino: Após o quinto mês de gestação e até o fim do período gestacional, com as mãos espalmadas, você deve procurar envolver o fundo uterino, a fim de ter idéia de sua altura. Figura 03 Fique sentado ou de pé, ao lado da gestante, olhando para sua face. Com os dedos juntos, usando as duas mãos, você deve palpar cuidadosamente, com as pontas dos dedos, para determinar a região fetal situada no fundo do útero. Para a palpação do pólo fetal que ocupa o fundo uterino, utiliza-se a manobra chamada rechaço, que pode ser uni ou bimanual, ou uni ou bidigital.
Manobra unimanual: uma das mãos ou seus dedos indicador e médio imprimem súbito choque sobre o pólo fetal (rechaço simples) que se desloca e depois, ao voltar, choca-se novamente com a mão ou com os dedos exploradores (rechaço duplo). Manobra bimanual ou bidital: enquanto uma das mãos ou dedos (indicador e médio) pressionam subitamente o pólo fetal, a outra mão ou os seus dedos sentem o choque do pólo rechaçado. Quais são as características do pólo cefálico e do pólo pélvico? O pólo cefálico é regular, duro e irredutível. Essas características, além de maior flexibilidade sobre a coluna cervical, justificam o rechaço ser mais evidente quando se trata de pólo cefálico. O pólo pélvico é irregular e redutível. 2. Exploração ou palpação dos flancos (dorso e membros): Com as mãos espalmadas você deve realizar pressões e contrapressões sobre os flancos, a fim de identificar o dorso e os membros fetais. Dessa forma, enquanto uma das mãos permanece fixa, comprimindo um dos flancos, a outra explora o flanco oposto. Figura 04
Quais são as características do dorso? O dorso é uma superfície contínua e resistente, plana no sentido longitudinal e convexa no sentido transversal. O flanco em que se localiza o dorso é mais resistente. No flanco oposto, podem ser palpados os membros fetais (pequenas partes), que são sentidos como pequenos cilindros que fogem à mão. Devido ao fato de que há um exagero da lordose vertebral na gestante, o dorso fetal nunca se apresenta voltado diretamente para diante ou para trás; coloca-se obliquamente. Quando está voltado para o lado esquerdo da gestante, geralmente se anterioriza, favorecendo a percepção de toda a sua largura e quando voltado para o lado direito da gestante, ele se posterioriza, percebendo-se apenas uma de suas faces ou lado. Manobra para a confirmação do dorso: Manobra de Budin. Com uma das mãos, procede-se uma forte compressão do fundo uterino, enquanto a outra procura identificar o lado em que o flanco ficou mais resistente, devido ao exagero da convexidade do dorso. Quando o dorso está voltado para a frente do abdome da gestante (dorso anterior), os resultados dessa manobra são mais nítidos.
3. Manobra de Leopold : Com os dedos apoiados na fronte e no occipício, você deve imprimir movimentos de lateralidade, permitindo, dessa forma, verificar se a cabeça fetal está alta e móvel, ou ajustada e fixa, em relação ao estreito superior. Essa manobra tem a finalidade de pesquisar a mobilidade cefálica. Figura 05 4. Exploração ou palpação da escava: De costas para a gestante, olhando para os seus pés, utilize os dedos das duas mãos esticadas e, inicialmente, utilizando as pontas dos dedos juntas, palpe a região logo acima da sínfise púbica. Observe se as mãos se afastam ou se mantêm juntas quando realizada uma compressão da região. Isso informará se a região de apresentação fetal está descendo para a entrada pélvica. Figura 06 A exploração da escava visa também a confirmação da apresentação fetal por meio da verificação ou não do preenchimento da escava. Quando não existe preenchimento da pelve, trata-se de situação transversa. Quando os dedos comprovam a presença de apresentação, corresponde à situação longitudinal.
Os tempos da palpação obstétrica, segundo a escola francesa são 6 : exploração ou palpação da escava (figura 6); exploração ou palpação do fundo uterino (figura 3); exploração ou palpação dos flancos (figura 4). Recapitulando, observe as fotos demonstrando a sequência dos tempos da palpação obstétrica (escola alemã). Quais são as situações que podem dificultar ou facilitar a palpação obstétrica? Situações que podem dificultar a palpação obstétrica: Tecido adiposo abdominal espesso; Parede abdominal resistente; Polidrâmnio ou Hidrâmnio. Situação que pode facilitar a palpação obstétrica: Oligoâmnio.
Até breve!!! REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Área Técnica de Saúde da Mulher. Pré-natal e Puerpério: atenção qualificada e humanizada Brasília: Ministério da Saúde, 2005, 158p. (Normas e Manuais Técnicos) 2. SAUNDERS, R.B. Cuidado de enfermagem durante a gestação. In:. O cuidado em enfermagem materna. 5 ed. Porto Alegre:Artmed, 2002. Cap.10, p. 217-68. 3. FAÚNDES, A.; PARPINELLI, M.A.; PEREIRA, B.G. Avaliação clínica fetal. In:. Obstetrícia básica. 3 ed. São Paulo:Sarvier, 2005. Cap. 10, p. 103-11. 4. BRESSAM FILHO,N.P. Modificações gravídicas locais. In:. Obstetrícia básica. 3 ed. São Paulo:Sarvier, 2005, Cap. 5., p.37-51. 5. THOMPSON,J.E. A gestante. In: BICKLEY,L.S. Bates Propedêutica Médica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.Cap. 12,.p.397-413. 6. NEME,B. Propedêutica obstétrica. In:. Obstetrícia básica. 3 ed. São Paulo: Sarvier, 2005, Cap. 9., p.71-98.