VISÃO PARA CRIANÇAS Uma perspectiva geral da cegueira, da infância, e VISÃO 2020 VISÃO 2020: O DIREITO À VISÃO
Conteúdo ii Introducción 1 Atenção ocular integral para os mais pobres 3 Controle de Erros Refrativos 7 Melhorando os serviços de atendimento para crianças 14 Reduzindo a cegueira em prematuros 16 Treinando equipes de atenção oftalmológica pediátrica 18 Educação das crianças com baixa acuidade visual 20 Conclusão
Utilizando as definições da Organização Mundial da Saúde (OMS), calcula-se que há 1,4 milhões de crianças cegas ao redor do mundo e vários milhões mais com algum impedimento visual. Hoje em dia, a cada minuto, uma criança fica cega no mundo, sendo que o risco de cegueira é maior nas menores de cinco anos. Das crianças que ficam cegas 60% morrem antes de completar um ano de vida, e o restante vive em média 40 anos sem poder ver. Além disso, mais de 90% das crianças cegas não recebe educação e a grande maioria não terá a possibilidade de desenvolver todo o seu potencial. Por tanto, apesar da cegueira infantil representar menos de 4% da cegueira mundial, é responsável por um terço do custo econômico total da cegueira. Utilizando as definições da Organização Mundial da Saúde (OMS), calcula-se que há 1,4 milhões de crianças cegas ao redor do mundo e vários milhões mais com algum impedimento visual. Hoje em dia, a cada minuto, uma criança fica cega no mundo, sendo que o risco de cegueira é maior nas menores de cinco anos. Das crianças que ficam cegas 60% morrem antes de completar um ano de vida, e o Hoje en dia, a cada minuto, uma criança fica cega restante vive em média 40 anos sem poder ver. Além disso, mais de 90% das crianças cegas não recebe educação e a grande maioria não terá a possibilidade de desenvolver todo o seu potencial. Por tanto, apesar da cegueira infantil representar menos de 4% da cegueira mundial, é responsável por um terço do custo econômico total da cegueira. Cerca de 75% dos casos de cegueira infantil ocorre em países pobres, o que agrava ainda mais os seus problemas econômicos porque sofrem de uma escassez de recursos e com pessoas cegas piora sua situação. A baixa acuidade visual e a cegueira em crianças causam um impacto negativo não só na vida da criança, senão também, afetam profundamente a vida de seus familiares. Atualmente, a cada minuto, uma criança fica cega no mundo. Em 1999, VISÃO 2020 uma iniciativa da OMS e a Agência Internacional para a Prevenção de Cegueira (IAPB, sigla em inglês) marcou como uma das suas prioridades, o combate à cegueira em crianças. A cegueira infantil pode ser evitada em 50% dos casos aproximadamente, sendo esta proporção maior nos países pobres. A cegueira evitável é uma cegueira que pode ser prevenida ii VISIÓN 2020: El Derecho a la Visión
AS CAUSAS PRINCIPAIS DE CEGUEIRA SÃO TAMBÉM CAUSAS DE MORTALIDADE INFANTIL GLOBALMENTE ATÉ 60% DAS CRIANÇAS CEGAS MORREM DENTRO DE 1 ANO QUANDO SE TORNAM CEGOS. ou tratada de maneira efetiva. As causas principais de cegueira em crianças são também causas de mortalidade infantil, principalmente em países pobres, e é provável que controlando estas causas haverá um impacto positivo na sobrevivência de muitas crianças. Por exemplo, ficou demonstrado que a suplementação de vitamina A reduz a mortalidade infantil em até 23% nas populações com deficiência desta vitamina. Outras causas importantes de cegueira evitável são: o sarampo, a oftalmia neonatal, a catarata, o glaucoma e a Retinopatia da Prematuridade. ROP(sigla em inglês). Em quanto às causas mais importantes de baixa visão em crianças em idade escolar estão os erros refrativos não corrigidos, que são fáceis de diagnosticar e com óculos de baixo custo podem ser corrigidos. Para tratar a variedade de causas de cegueira em crianças, é necessário encarar o problema de diferentes maneiras. Projetos como o Programa de Prevenção da Cegueira nos bairros pobres de Mumbai, tratam a prevenção da cegueira como parte de um enfoque geral de atenção médica primária; enquanto que os programas VISTA e VIDA (Sight and Life), têm como meta primordial reduzir a cegueira nutricional, melhorando as condições de micronutrientes de grupos vulneráveis. Outras iniciativas de atenção médica primária como os programas de triagem oftalmológica em escolas em Oman e no México, concentram-se no diagnóstico e tratamento de doenças oculares específicas, principalmente erros refrativos em crianças em idade escolar. A provisão e aceitabilidade de cirurgia ocular pediátrica de boa qualidade, especialmente para casos de catarata congênita, em países de baixa e média renda, e também, a provisão de assistência em casos de visão baixa, são componentes importantes de projetos sustentados pela ORBIS Internacional. A Retinopatia da Prematuridade recentemente tem se tornado uma causa importante de cegueira infantil em países de renda média. A metada das crianças afetadas por esta doença vive na América Latina, onde as iniciativas de prevenção de cegueira tendem a fortalecer a atenção médica terciária, através de ações VISIÓN 2020: El Derecho a la Visión iii
coordenadas em todos os países latinoamericanos. Outra tarefa importante da atenção médica terciária é o treinamento de equipes de atenção ocular pediátricas, dentre as quais se destacam como importantes exemplos, O Sistema de Atenção Ocular Aravind (Aravind Eye Care System) na Índia e a Reabilitação Integral Baseada na Comunidade (Comprehensive Community Based Rehabilitation, CCBRT) na Tanzânia. Quando as medidas de prevenção e tratamento fracassam, fornecer educação e habilidades ocupacionais às crianças cegas minimiza o impacto da perda da visão na vida das crianças afetadas e de seus familiares. O Conselho Internacional para Educação de Pessoas com Baixa Visão (International Council for Education of People with Vision Impairment, ICEVI) dedica-se a melhorar e ampliar o acesso à educação de crianças cegas e com baixa visão. Um número crescente de projetos de trabalho tem sido implementado dirigidos a alcançar o objetivo do programa VISÃO 2020, que é eliminar a cegueira evitável nas crianças até o ano de 2020. Mas para atingir este objetivo, apesar das excelentes iniciativas já encaminhadas, é necessário trabalhar muito mais, especialmente nos países pobres. Este relatório destaca alguns programas selecionados a fim de ilustrar algumas das maneiras em que a prevenção da cegueira e de impedimento visual em crianças podem ser levados a cabo em diferentes ambientes culturais. * A cegueira é definida como uma acuidade visual menor que ** Informe sobre a Situação Mundial da Visão, Visão 2020: O 3/60 ou um campo visual menor ou igual a 10% no melhor olho, Direito à Visão 1999-2005 e visão baixa como acuidade visual menor que 6/18, mas igual ou maior que 3/60, ou um campo visual não maior que 20% no melhor olho. iv VISIÓN 2020: El Derecho a la Visión
I. Atenção Ocular integral para os mais pobres Na Índia O Instituto Nacional de Nutrição da Índia estimou que a cada ano aproximadamente 40.000 crianças menores de cinco anos perdem a visão de maneira permanente e outras 78.000 ficam com diminuição visual severa por deficiência de vitamina A, situação associada à desnutrição e gastroenterite severa devido à falta de higiene e de condições sanitárias adequadas. Em 1981, as Nações Unidas classificaram os bairros pobres de Dharavi que rodeam Mumbai, como os bairros mais carentes do mundo. Dra. Gopa Kothari (esq.) e L. Raghuram Ficou demonstrado que o suplemento de vitamina a reduz a mortalidade infantil em 23% Dharavi, nesta época, ocupava a extensão de uma milha quadrada com uma população de cerca de 600.000 habitantes, muitos deles provenientes de zonas rurais pobres que chegaram aí com a esperança de conseguir uma vida melhor. Em 1981, a Dra. Gopa Kothari, uma pediatra proveniente da Índia, Diretora-Membro da Fundação Benéfica de Atenção Ocular Infantil (Child Eye Care Charitable Trust), estabeleceu o Programa de Prevenção de Cegueira junto com a Operação Visão Universal (Operation Eyesight Universal ou OEU, sigla em inglês). A OEU é uma organização Canadense dedicada ao tratamento e à prevenção de cegueira nos países em desenvolvimento. Seu programa está dirigido a sete zonas de Dharavi, (de um total de 52) com maiores índices de mortalidade infantil e maior prevalência de desnutrição e cegueira. Reuniu-se informação básica que incluia dados nutricionais, dados de vacinação e VISIÓN 2020: El Derecho a la Visión 1
Vitamina A das crianças menores de cinco anos bairros pobres ao sistema de saúde existente de idade; também das condições de salubridade, e aumentar a sustentabilidade do projeto. nível de educação dos pais, conhecimentos e atitudes diante de vários temas de saúde, Nutrição: incluindo estatística básica de morbidade e Acompanhamento médico para crianças mortalidade. Tudo isso foi feito através de un desnutridas e instalação de centros de conjunto integrado de intervenções. Um dos alimentação suplementares, seminários de aspectos importantes do trabalho da Fundação nutrição aos residentes destes bairros, ajuda foi o de desenvolver a compreensão mútua e a para iniciar hortas comunitárias e exemplos de confiança entre entre os residentes dos bairros como utilizar alimentos ricos em vitamina A. pobres oriundos de diferentes zonas rurais, cada um deles com costumes e linguagem Educação e Medidas para a geração de Renda: próprios. As dificuldades apresentadas nos Educação básica para crianças em idade préprocessos de recrutamento, treinamento e escolar. retenção do pessoal, assim como, os obstáculos Leitura, escritura e habilidades matemáticas políticos, os impedimentos e interrupções se básicas para mulheres jovens. constituíram num grande desafio a ser vencido. Treinamento em micro-indústrias para homens Reconhecendo que num contexto como o de e mulheres. Dharavi, a saúde ocular não pode ser promovida de maneira isolada, mas sim, necessita ser parte As realizações e conquistas vão sendo avaliadas de um enfoque geral de atenção médica sistematicamente, gerando resultados alentadores. primária; o Programa da Fundação fornece No começo do projeto a mortalidade das atenção médica ocular e atenção médica geral crianças menores de cinco anos era de 60 em preventiva e curativa e programas para cada mil nascimentos no distrito de melhorar as condições de salubridade, moradia, Shantarantalao de Mumbai que engloba o bairro educação infantil e de adultos; além de pobre de Dharavi, esta cifra vem se reduzindo programas de treinamento orientados à geração consideravelmente ao longo dos 26 anos do de renda. Alguns exemplos das intervenções do Programa de Prevenção de Cegueira. projeto são: Atenção Médica e Ocular: Monitoramento regular do crescimento de todos os bebês e exames médicos completos, vacinação contra doenças comuns da infância, suplementação de vitamina A e tratamentos contra parasitoses de todas as crianças pequenas. Educação dos pais sobre temas de criação de filhos, benefícios do aleitamento materno, reconhecimento de doenças comuns da infância e tratamento de gastroenterite. Conscientização das doenças oculares, prevenção e tratamento das mesmas em crianças e adultos, exames oculares periódicos para crianças em idade escolar e fornecimento de óculos para crianças com erros refrativos. Implementação de um sistema de transferências a estabelecimentos de saúde existentes, para integrar os residentes dos O enfoque de atenção médica primária do programa de prevenção de cegueira conseguiu reduzir a desnutrição severa de 8,1% para 1,5%. As conquistas que provavelmente tenham contribuído para esta redução ao longo dos 26 anos do Projeto até janeiro de 2007 foram: Redução da desnutrição severa de 8,1% em 2001 para 1,5%. Noventa e quatro mil crianças receberam suplementação de vitamina A, ficando protegidas das complicações que surgem pela falta desta vitamina, que são a cegueira de causa corneana e o aumento da morbidade e mortalidade, como consequência de doenças 2 VISIÓN 2020: El Derecho a la Visión
infecciosas. 85% das crianças foram vacinadas contra as doenças comuns da infância, e por conseguinte houve uma redução na incidência de TB, tosferina, tétano, poliomielite e sarampo de Em muitos países onde a deficiência de vitamina A 94% nas crianças menores de cinco anos. é um problema de saúde pública, os governos 80% das mães estão conscientes da importância apóiam a suplementação de vitamina A como da amamentação materna e muitas adotaram parte dos programas de sobrevivência das melhores práticas para desmamar ao incluir na crianças. VISTA e VIDA, uma iniciativa humanitária sua alimentação diária alimentos ricos em de nutrição DSM, apóia projetos vitamina A. intergovernamentais e não governamentais, que 6.500 médicos e 8.900 paramédicos buscam aliviar a fome escondida, consequência profissionais foram treinados em atenção da deficiência de micronutrientes nas pessoas de ocular. poucos recursos econômicos. Também apóia a 20.000 crianças receberam educação não- pesquisa, a produção e distribuição de folhetos formal e 6.000 mulheres podem agora ler e informativos sobre as consequências da deficiência escrever. de certos micronutrientes. 11.000 mulheres e 6.000 homens adquiriram Estima-se que mais de 3.000.000 de crianças alguma habilidade ocupacional. menores de cinco anos de idade estão afetadas por xeroftalmia, uma forma severa de deficiência Até o presente momento, o programa está alcançando 15 das 52 zonas do bairro pobre, com uma população aproximada de 20.000 pessoas por zona. O programa incentiva todas as zonas participantes a continuar com as atividades do programa de maneira independente, depois de um período de três a cinco anos; objetivo alcançado por todas as áreas até agora, exceto uma. O acompanhamento periódico nas zonas que se mantêm sem o apoio do programa, demonstrou que se conseguiu manter a atenção médica melhorada e também melhores padrões de vida foram alcançados. Recentemente o programa se expandiu para outras cidades da Índia, incluindo Pune e Nova Deli e também para algumas zonas rurais próximas de Mumbai. O líder do programa é o Dr. Kothari que recebeu o Prêmio Stree Shakti Purascar no ano de 2006, um dos prêmios mais importantes outorgado pelo Governo da Índia. Iniciativas VISTA e VIDA (SIGHT AND LIFE). de vitamina A, com um alto risco de ficarem cegas. Entre 100 e 400 milhões de crianças desta faixa etária não apresentam sintomas clínicos da deficiência, mas o depósito de vitaimina A no corpo delas está seriamente comprometido, tornando-as mais vulneráveis às doenças infecciosas comuns na infância. Em média, quase 25% da mortalidade infantil causada pelo sarampo, diarréia e malária pode ser atribuída à deficiência de vitamina A, que causa a morte de mais de um milhão de crianças por ano. A suplementação periódica de vitamina A é uma prática essencial e está comprovado que produz um aumento na sobrevivência de crianças e reduz o número de casos de cegueira evitável. Desde a sua criação no ano de 1986, VISTA E VIDA tem apoiado quase 3.000 projetos em mais de 80 países, fornecendo mais de 80 milhões de cápsulas de vitamina A, principalmente para crianças de seis meses a cinco anos de idade. Durante este período, mais de 30 milhões de dólares foram destinados a projetos relacionados com a pesquisa, treinamento, educação e difusão dos conhecimentos sobre o assunto. VISIÓN 2020: El Derecho a la Visión 3
2. Controle de erros refrativos Em Oman Em Oman há uma prevalência baixa de cegueira em crianças, porque dispõe de um programa ativo de prevenção de cegueira financiado pelo Ministério de Saúde. As áreas prioritárias para o controle da cegueira infantil são a prevenção da Retinopatia da Prematuridade (ROP sigla em inglês), correção de erros refrativos e fornecimento de dispositivos corretivos para a visão baixa. Mais de 95% das crianças frequentam a escola que é gratuita em Oman e a miopia é o erro refrativo mais comum que geralmente se manifesta na adolescência, o exame nas escolas é uma maneira conveniente de identificar as crianças que precisam de óculos. O exame regular nas escolas foi introduzida em Oman no ano de 1983, dirigida expressamente para a detecção do tracoma, ampliando seus serviços para a detecção de erros refrativos em 1992. A exame oftalmológico é anualmente realizada em escolas públicas e particulares, quando as crianças entram ao primeiro ano do colégio entre os cinco e seis anos de idade, e também no quarto, sétimo e décimo ano. O exame oftalmológico serve para detectar casos de deficiência visual e tracoma, e também oferecer educação em saúde ocular. Apesar de ser de diagnóstico fácil e de tratamento de baixo custo com receita de óculos, o erro refrativo não corrigido é a causa mais importante de deficiência visual nas crianças em idade escolar. As crianças que apresentam visão baixa são encaminhadas aos serviços de atendimento especializado. As equipes escolares de saúde ocular recebem treinamento específico, planilhas escolares, formulários e equipamentos e também os materiais necessários para efetuar a despistagem. As crianças são examinadas no colégio e os óculos são fornecidos para as que necessitam. O exame nas escolas é monitarado por supervisores regionais de atendimento ocular. As regiões preparam relatórios anuais de suas atividades, conquistas, cobertura, resultados, interpretação e recomendações para o programa do ano seguinte. Também prepara-se 4 VISIÓN 2020: El Derecho a la Visión
os dois únicos hospitais com capacidade para tratar as necessidades oftalmológico-pediátricas de maior complexidade que os erros refrativos. Um relatório nacional que é apresentado aos membros da Comissão Nacional de Atenção Ocular. A informação do Ministério de Saúde sobre temas e o sistema de gerenciamento inclui os dados do exame oftalmológico escolar. Nos anos de 2005 e 2006, mais de 97% das crianças em idades escolar (185.665) e mais de 81% das crianças da comunidade em geral, submeteram-se ao exame ocular, efetuado para detectar deficiência visual e tracoma. A prevalência dos erros refrativos significativos entre os alunos do primeiro ano é baixa, somente 0,7%, mas varia de 0 a 5% por região, e aumenta com a idade, chegando a 7,7% nos estudantes do décimo ano. Ficou comprovado que 66% dos estudantes que foram aconselhados a usar óculos nos anos de 2003 e 2004 estavam usando nos anos de 2005 e 2006. No México Oaxaca é um dos estados mais pobres do México, com uma população indígena marginalizada de diversidade étnica de 3,5 milhões, para os quais o acesso ao serviços médicos básicos está severamente restringido. A pobreza extrema, o território montanhoso, o transporte inadequado e a diversidade de tribos e dialetos autônomos que existem na região agravam ainda mais o isolamento da população. Antes do início do projeto, os serviços de atenção ocular não estavam disponíveis para a grande maioria dos habitantes rurais. Os poucos optometristas que atuavam em Oaxaca estavam concentrados na Cidade de Oaxaca, e também O Programa Visão Infantil Erro Refrativo (Child Vision Refractive Error Program) financiado pela USAID, foi implementado de outubro de 2001 a novembro de 2006, através de Ver Bem para Aprender Melhor, uma organização educativa afiliada ao Governo Mexicano, com assistência técnica cedida por Helen Keller International (HKI). Durante o programa de cinco anos, o exame oftalmológico alcançou 700.000 crianças. Dentre seus objetivos estão: 1. Aumentar o compromisso e a capacidade de tratar erros refrativos em crianças a nível local, através da formação de uma coalizão local, dedicada a oferecer atenção ocular primária e a tratar erros refrativos. 2. Aumentar a capacidade do HKI e do pessoal associado, para que possam implementar e conduzir um programa sustentável de detecção para erros refrativos, treinando o pessoal local nas tarefas de implementação, monitoramento e avaliação do programa. 3. Implementar um programa de exame para erros refrativos em escolas, conduzindo campanhas de exame oftalmológico escolar, além de avaliar a qualidade dos óculos fornecidos e os níveis de uso dos mesmos, e também a satisfação dos estudantes com o uso. 4. Melhorar a saúde ocular das comunidades através da conscientização das doenças oculares, utilizando estratégias de mudança de conduta e comunicação.
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3. Melhorando os serviços de atenção para crianças Em Bangladesh Bangladesh é um dos países mais pobres do pediátricos de atenção ocular. Oito centros mundo, com mais de um terço de sua população estavam em desenvolvimento até março de de 144 milhões vivendo abaixo da linha da 2007 com o apoio da ORBIS e Sightsavers pobreza. Estima-se que aproximadamente 8 de International. O Instituto Nacional de cada 10.000 crianças são cegas (um total de Oftalmologia (NOI, sigla em inglês), que é uma 40.000 crianças) número que deve ser reduzido instituição pública também fornece serviços em 50% para que se possa alcançar a meta de pediátricos de atenção ocular. Estes centros VISÃO 2020, que é de 4 para cada 10.000 possuem unidades oftalmológico-pediátricas crianças até 2020. As principais causas evitáveis bem equipadas, com equipes especializados em são cicatrizes na córnea, lesões oculares e atenção ocular, formadas por oftalmologistas catarata, sendo esta última, a responsável de pediatras, enfermeiras pediatras, um anestesista, aproximadamente um terço de todas as um optometrista/refracionista e um orientador cegueiras. para os pacientes. Em todo o país existem agora nove Centros de Atenção Ocular para Crianças totalmente equipados e mais um em fase de planejamento. Em todos estes centros, exceto em dois deles, as crianças recebem atenção ocular numa clínica ambulatorial moderna e dirigida ao cuidado infantil. VISÃO 2020 recomenda para países como Bangladesh um número mínino de treze centros A Campanha Contra a Catarata Infantil de Bangladesh (BCCC, sigla em inglês) é um plano nacional que tem o apoio conjunto da Sightsavers e ORBIS, para detectar e operar 10.000 das 12.000 crianças estimadas com cegueira devido à catarata. Um ponto importante do projeto, lançado em novembro de 2004, é encontrar as crianças que precisam VISIÓN 2020: El Derecho a la Visión 7
de cirurgia de catarata, já que elas não vão ao centros, mas estão escondidas na própria comunidade. A busca destas crianças é feita de várias maneiras, por exemplo, treinando trabalhadores comunitários de reabilitação e trabalhadores básicos das ONGs., utilizando informantes chave. (um método que o Centro Internacional de Saúde Ocular de Londres foi pioneiro); e através de programas de exame de rotina de pacientes provenientes de ONGs de saúde ocular. Desde o início do projeto foram identificadas 10.928 crianças cegas na comunidade realizando-se 10.472 cirurgias uni e bilaterais de cataratas infantis. O bccc é um plano nacional que conta com o apoio da sightsavers e da orbis, para detectar e operar 10.000 das 12.000 crianças estimadas com cegueira devido à catarata. Mesmo com bons serviços pediátricos de atenção ocular, a falta de conscientização, o temor e os problemas de logística, frequentemente impedem o acesso das crianças a estes serviços. No entanto, é muito importante enfatizar que as crianças com catarata devem ser operadas o mais rápido possível, uma vez que a catarata em idade precoce, interfere na capacidade dos olhos de desenvolver uma boa visão; além de necessitar de acompanhamento regular para poder desenvolver todo o seu potencial. A campanha nacional contra a catarata infantil tem sido desenvolvida para tratar todos estes tópicos e para conscientizar sobre a importância da saúde ocular infantil, além de fornecer apoio econômico para transportar as crianças cegas por catarata aos centros de atendimento. Uma base de dados de crianças cegas foi desenvolvida como parte do BCCC, com a esperança de que esteja pronta até dezembro de 2009. Esta base de dados irá fornecer informação sobre as crianças que estão irreversivelmente cegas ou que possuem visão baixa. Será uma ferramenta poderosa para o desenvolvimento de um programa nacional, para assegurar que todas estas crianças possam ter acesso ao treinamento de reabilitação, educação e outros serviços. O Hospital de Olhos e Centro de Treinamento de Chittagong (CEITC, sigla em inglês), uma importante ONG de Bangladesh, fornece treinamento de subespecialidade oftalmológica ao pessoal interno e externo do projeto. Além de assegurar a sustentabilidade do projeto, outras atividades foram introduzidas, por exemplo, treinamento adicional em manutenção de equipamentos, recuperação de custos, e subsídio cruzado de saúde ocular pediátrica através de cirurgia de catarata. Quanto ao tratamento da baixa visão, foram estabelecidas cinco clínicas terciárias, que possuem uma especialidade para os casos infantis de visão baixa, incluindo a avaliação das necessidades funcionais; prescrição e entrega de dispositivos; acompanhamento, reavaliação, modificação e orientação. Além disso, foram estabelecidas outras cinco clínicas primárias para atenção de visão baixa. LIONS CLUBE OMS: PROJETO GLOBAL CONTRA A CEGUEIRA INFANTIL (GLOBAL CHILDHOOD BLINDNESS PROJECT) UMA INICIATIVA DO PROGRAMA DO LIONS: PRIMEIRO A VISÃO (SIGHT FIRST). No contexto do enfoque em saúde ocular pediátrica da iniciativa VISÃO 2020, a OMS 8 VISIÓN 2020: El Derecho a la Visión
buscou o apoio da Fundação Internacional do Lions Clube (LCIF sigla em inglês), para desenvolver e ajudar a implementar um programa global para a eliminação da cegueira evitável em crianças. Esta iniciativa conjunta está baseada num memorando de entendimento, onde a OMS fornece apoio técnico e administrativo enquanto que a LCIF fornece apoio financeiro por um período de cinco anos. O programa foi formalmente lançado em Genebra, em junho de 2002. A nível mundial e com base nas necessidades, foram estabelecidos trinta Centros Leoninos de Atenção Ocular Infantil. Estes centros prestam serviço de atenção ocular para crianças do tipo promotor, preventivo, terapêutico e de reabilitação. Levando em consideração que o tratamento de condições oculares pediátricas requer conhecimentos e habilidades especiais, o projeto treina suas equipes de atenção ocular pediátrica com as técnicas e atitudes apropriadas para lidar com crianças, além de garantir um ambiente de trabalho de apoio às crianças, permite também que se desenvolvam oferecendo infra-estrutura adequada, equipamentos e insumos necessários. Dentro do âmbito geral do projeto, identificaram-se quatro componentes básicos, os quais deverão ser adaptados à situação local ao ser implementados Os quatro componentes são: não corrigidos em crianças, devido aos limitados fundos disponíveis, deveria ser financiado por outras fontes. O fortalecimento ou o desenvolvimento de serviços de atenção a crianças com visão baixa. A LCIF forneceu um total de 3,75 milhões de dólares para ser distribuídos nas seis regiões OMS: África, Américas, Mediterrâneo Oriental, Europa, Sudeste Asiático e Pacífico Ocidental. Nos anos de 2002 e 2003, e antes de finalizar as propostas para cada país, foram realizadas oficinas regionais de planificação e treinamento, em cada uma das seis regiões selecionadas, com o objetivo de adaptar o âmbito global geral, às necessidades locais. Foram escolhidos cinco países de cada região para situar os Centros Leoninos de Atenção Ocular Infantil, em colaboração com os Ministérios de Saúde respectivos. Cada país identificou uma área com uma população de 5 a 10 milhões de habitantes, com um centro de atenção terciária existente ( com potencial para ser desenvolvido num Centro Oftalmológico Pediátrico), para implementar o Projeto. A população alvo era crianças de zero a cinco anos, vivendo na área de captação. O projeto foi lançado em todos os trinta países durante os anos de 2004 e 2005. Até esta data, a despistagem da atenção ocular primária da lcif-oms, já atendeu um total de 9.362.507 crianças O fortalecimento da Atenção Primária, especialmente a dedicada à prevenção da cegueira infantil. O aumento da capacidade dos Centros Terciários selecionados, dedicados à provisão de serviços oftalmológico-cirúrgico- pediátricos de alta qualidade. A provisão de serviços para erros refrativos Cada país estabeleceu um âmbito de monitoramento e índices de progresso específicos, enviando seus relatórios técnicos trimestrais à OMS e ao Comitê Consultivo Primeiro a Visão do Lions (SAC, sigla em inglês) para serem analisados. No ano de 2006, na metade do caminho, dos trinta projetos estabelecidos, foram feitas avaliações em todos eles, incluindo visitas de campo aos cinco países. VISIÓN 2020: El Derecho a la Visión 9
A avaliação dos objetivos e as atividades planificadas se baseou principalmente no contexto dos quatro componentes acima citados, isto é: O fortalecimento dos elementos preventivos da cegueira infantil no contexto de atenção ocular primária, através do treinamento e fornecimento de insumos essenciais. O treinamento de equipes pediátricas, clínicas e cirúrgicas e a instalação da infraestrutura onde possam ser realizadas cirurgias de alta qualidade. O estabelecimento de serviços para a visão baixa como um anexo aos departamentos de cirurgia pediátrica de acordo com a necessidade, para fornecer assistência à mesma, educação especial e reabilitação. A provisão de assistência técnica e se for adequado, fomentar a participação dos Lions Clubes locais no desenvolvimento e implementação do projeto. A contribuição destes centros consiste principalmente no fornecimento de locais, no deslocamento de pessoal e gastos operacionais, incluindo os salários do pessoal, enquanto que a contribuição dos Lions Clubes aos centros geralmente consiste na inclusão de atividades mencionadas nos quatro componentes. Conquistas gerais: As atividades principais nos estabelecimentos dos 30 centros leoninos de Atenção Ocular Infantil são as seguintes: - O estudo do material de ensino de Atenção Ocular Primária (PEC, sigla em inglês). - O treinamento em PEC para crianças, treinamento em atenção ocular primária com ênfase especial na prevenção da cegueira infantil, incluindo o treinamento de treinadores. Participantes: Trabalhadores da saúde tais como médicos clínicos-gerais, médicos de família, professores de educação fundamental, educadores da saúde, enfermeiras, pediatras neonatologistas, oftalmologistas, optometristas e refracionistas. 10 VISIÓN 2020: El Derecho a la Visión
Tabela 1 : Projeto Global de Prevenção da Cegueira infantil de LCIF/OMS: realizações acumulativas de 30 países (Maio de 2007) CONQUISTAS EXAMES Atenção Ocular Primária ROP Pacientes Ambulatoriais Visão Baixa TRATAMENTO Cirurgia de Catarata Tratamento da ROP Atenção em Visão Baixa Distribuição de vitamina A TREINAMENTO Atenção Ocular Primária Atenção Ocular Secundària Atenção em Baixa Visão 2004 2005 2006 TOTAL 1.758.617 12.300 243.522 1.014 2.872 573 284 27.128.285 10.822 1.823 173 3.373.065 13.938 1.327.275 2.563 3.333 493 1.563 27.530.192 14.415 3.307 179 4.230.826 17.303 1.383.159 4.583 3.963 701 1.951 29.912.346 15.819 3.336 527 9.362.507 43.541 2.953.956 8.160 10.168 1.767 3.798 84.570.823 41.056 8.467 880 Treinamento especializado em Oftalmologia números tenham significado, é necessário Pediátrica (Clínica / Cirúrgica) em equipes estudar os resultados, estudos que formam (oftalmologistas, anestesistas e enfermeiras parte do programa para o futuro. Enquanto oftálmicas), por exemplo, para tratar casos isso, as seguintes observações dos de catarata congênita e glaucoma. beneficiários e fornecedores de serviços das Treinamento no manejo de Retinopatia da três regiões da OMS falam por si mesmas. Prematuridade (ROP) para oftalmologistas, pediatras neonatologistas e enfermeiras. Com projeção ao futuro, identificamos várias Treinamento em atenção para a visão baixa necessidades, dentre as quais temos: (LV, sigla em inglês) para oftalmologistas, Treinamento adicional para todos os optometristas, refracionistas e enfermeiras, plantéis. para estabelecer serviços de visão baixa para Desenvolvimento de sistemas de crianças. transferência e transporte. Provisão de equipamentos oftalmológicos Estabelecimento de sistemas de recuperação essenciais e dispositivos para visão baixa, de custos. agora utilizados em todos os 30 centros, Expansão da cobertura de atenção ocular. possibilitando uma boa atenção médica, Melhoria da Infra-Estrutura. cirúrgica e de reabilitação em casos de visão Apoio para Serviços Refrativos. baixa. Desenvolvimento de mecanismos para Serviços de Atenção Ocular Pediátricos. assegurar a sustentabilidade a longo prazo. As realizações específicas são citadas na É de vital importância satisfazer estas tabela 1 (acima). Como demonstram os necessidades, já que disso depende a números, muito foi realizado nos dois anos sustentabilidade global do projeto e a ampliação iniciais de implementação. Para que estes da cobertura. VISIÓN 2020: El Derecho a la Visión 11
Duas histórias do pessoal do projeto na Nigéria (University College Hospital, Ibadan) enfatizam a participação e o apoio da comunidade local do Lions. Aproximadamente há um ano atrás, trouxeram-me uma criança surdo-muda e cega, com catarata bilateral congênita, possivelmente por causa de Rubéola. A filial Hilltop do Lions Clube pagou pela cirurgia de ambos olhos e agora esta criança vai a escola e pode ler e escrever. Além disso, foi atendida em nossa clínica de otorrinolaringologia e foi recomendado a esta criança um audífono Outra criança de cinco anos era órfã e sua avó não podia pagar os gastos da cirurgia. Informei ao Clube de Leões e eles pagaram a operação. Agora pode ver e correr ao redor da Clínica Oftalmológica Pediátrica, algo que não podia fazer antes. Quando vejo estas crianças depois da cirurgia de catarata, me dá uma grande satisfação, porque sei que nós como grupo (conjuntamente com a OMS e o Lions Clube ), transformamos a vida destas crianças. Nigéria Um relatório de Gana (Faculdade de Medicina da Universidade de Gana, Accra) declara: Com a organização de um grupo operacional que inclui representantes do Ministério de Saúde; Assuntos da Mulher e das Crianças; a OMS; O Clube de Leões; o Programa de Saúde Escolar e o AEIPI ou Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância (IMCI, sigla em inglês), um enfoque integral foi adotado. Reportagem da Romênia (Instituto Alfred Rusecu para a Atenção da Mãe e da Criança, Buscarest) o Diretor do Projeto disse o seguinte sobre o efeito multiplicador do projeto: A experiência que ganhamos através do treinamento que proporciona este projeto, em quanto ao diagnóstico e atenção à retinopatia da prematuridade (ROP), fez com que a gente pudesse treinar outros nove oftalmologistas das grandes cidades da Romênia. Graças a isto, e pela primeira vez, a o exame e tratamento da ROP são efetuados nas principais cidades da Romênia. Um relatório da Malásia diz: A localização do projeto no hospital Rainha Elizabeth da Malásia do Leste, Kota Kinabalu, ofereceu a oportunidade de desenvolver serviços de atenção ocular infantil nesta região tão distante da capital. O hospital agora está equipado adequadamente, e graças aos patrocinadores do projeto, várias atividades de treinamento são realizadas, projetos de triagem oftalmológica, serviços de atenção cirúrgica e de reabilitação. Gana Romênia
Enlaces estendidos ao Programa VISÃO 2020: A Iniciativa do Direito à Visão e os Planos Nacionais de Atenção Ocular. O programa de Luta contra a Cegueira Infantil da USAID (CPB, CHILD Blindness Program) Cegueira Infantil (2005 a 20l0). O A2Z implementa e fortalece programas de micronutrientes, para melhorar a nutrição e a saúde das populações vulneráveis; proporciona liderança técnica global em micronutrientes e apóia as organizações que trabalham na prevenção da cegueira infantil e no Para a Organização Mundial da Saúde e a Agência Internacional para Prevenção da Cegueira, através da sua iniciativa global VISÃO 2020; e recentemente, para a LCIF, através de melhoramento da saúde ocular. O CPB apóia as sua iniciativa SightFirst, o controle da cegueira intervenções de custo-benefício que produzam evitável em crianças é prioridade máxima. A grandes efeitos, e que sejam pertinentes às iniciativa SightFirst foi inspirada em várias necessidades de saúde ocular infantil, razões de caráter urgente, entre elas, as principalmente as direcionadas à saúde pública e implicâncias sociais, emocionais e do com sustentabilidade comprovada. desenvolvimento, relacionadas com a perda desnecessária da visão das crianças. É por estas O CPB também vem apoiando programas razões que, quando cada país desenvolve seu baseados nas comunidades, tais como o Projeto Plano de Ação Nacional para a iniciativa VISÃO Visão Infantil no México, África do Sul, 2020, a erradicação da cegueira evitável em Bangladesh, Marrocos e Nigéria, que se crianças ocupa um lugar preponderante na sua concentram no diagnóstico e tratamento de agenda. afecções oculares que causam cegueira infantil. O Programa de Luta contra a Cegueira Infantil (CPB) foi fundado em 1991, quando o Congresso dos Estados Unidos da América, destinou fundos para o tratamento de crianças cegas na África. Desde então, o CPB tem oferecido apoio a diversos países através de ONGs mundiais. O CPB é implementado através do Projeto de Micronutrientes A2Z e Também tem trabalhado junto com as ONGs, como a Missão Cristã para a Cegueira (CBM, Christian Blind Mission), para fortalecer os serviços de prevenção de catarata e cegueira no Haiti; e com Sightsavers, para corrigir erros refrativos e desenvolver serviços para crianças com visão baixa nas zonas rurais da África ou com o Centro Internacional para a Educação da Atenção Ocular (ICEE, International Center foir Eyecare Education), que espera entregar 36.000 óculos a crianças com erros refrativos não corrigidos na África do Sul. Ademais, apóia programas de educação e reabilitação para crianças cegas no Nepal (Fundação Seva) e nas Filipinas (Escola Perkins para Cegos). VISIÓN 2020: El Derecho a la Visión 13
4. 4.Reduzindo a Cegueira nos Prematuros Na América Latina Quase metade das 50.000 crianças cegas devido calcular a magnitude da ROP em todos os a ROP no mundo vivem na América Latina (AL). países da AL, avaliando os serviços neonatais e O aumento da sobrevivência dos recém- oftalmológicos existentes, formulando nascidos prematuros, somado aos delineamentos locais para a prevenção e o conhecimentos inadequados em quanto a ROP, tratamento de ROP e criando uma rede de incluindo diagnóstico, tratamento e instalações oftalmologistas e neonatólogistas para inadequadas têm levado a um aumento implementar o programa. A prevenção da exponencial da cegueira, já que, alguns países da cegueira por ROP foi planificada em três níveis: região chegaram a atingir até 60% de cegueira em crianças por ROP. Estima-se que uns 42.000 1. Prevenção Primária: reduzir a incidência da bebês, com peso inferior a 1.500 gramas de ROP melhorando o cuidado pré-natal e nascimento, precisam passar por uma triagem neonatal. de ROP, e que 4.300 necessitam receber 2. Prevenção Secundária: identificar casos de tratamento a cada ano. Se não forem tratados, ROP de forma precoce através de exames 50% deles ficarão cegos. Até 2001 com a regulares de bebês prematuros com um notória exceção da Costa Rica e do Chile, as oftalmologista na assistência neonatal, com atividades para prevenção de cegueira por ROP tratamento urgente para os casos que estiveram fragmentadas e restritas a desenvolvam a condição de forma aguda. organizações locais. 3. Prevenção Terciária: restaurar a visão útil das crianças com complicações retinianas Em 2001, o Escritório Regional para a América através de cirurgia vítreo-retinal e/ou Latina da Agência Internacional para a oferecer reabilitação. Prevenção de Cegueira (VISÃO 2020 América Latina) formou um Subcomitê Técnico dedicado Os países se inscrevem e se preparam para o a reduzir a cegueira infantil, principalmente a programa através de oficinas apoiadas pela cegueira devido a ROP. Foram estabelecidos Missão Cristã para a Cegueira (CBM) e a IAPB. subcomitês nacionais em vários países nos Até o ano de 2007, todos os países, menos três, seguintes quatro anos, com o objetivo de já haviam estabelecido ou melhorado 14 VISIÓN 2020: El Derecho a la Visión
substancialmente seus programas para enfrentar estrutura, equipamentos, materiais, recursos a ROP. humanos, procedimentos logísticos e delineamentos existentes. A intervenção é Desde o começo, o programa tem sido avaliada a cada seis meses. monitorado e avaliado cuidadosamente em quanto às atividades empreendidas e seu Numa pesquisa nacional de dezembro de 2005 impacto na cegueira das crianças. Um número foram enviados questionários a 161 hospitais crescente de crianças que tem sido examinado que são os que fornecem atendimento a 80% e tratado põe em evidência o sucesso do dos nascidos vivos no país, para verificar os programa. No Equador, aproximadamente 100 níveis de atenção e ver se existiam programas bebês por ano necessitam de tratamento: em de ROP. A pesquisa mostrou que muitas 2004 somente 25 bebês foram tratados, unidades neonatais prestavam assistência abaixo aumentando para 44 em 2005 e 62 em 2006. do nível qualificado como ótimo. Contudo, as 11 No Brasil foi introduzida o exame e o unidades intervindas que responderam a tratamento para a ROP; que já existia mas foi pesquisa, tinham efetuado uma triagem de 1.494 melhorada em muitos hospitais públicos das bebês e haviam tratado 58. O número de casos principais cidades. Até o momento 50% das de ROP severas tinha baixado de 74 nos unidades neonatais possuem programas de primeiros seis meses de 2004 para 34 nos exames e tem planos para estender as últimos seis meses de 2005. atividades a outras unidades restantes. Até há pouco tempo, o tratamento a laser para Na Argentina, um dos maiores países da ROP somente estava disponível nos hospitais América Latina, cerca de 1% dos 740.000 públicos federais da capital, Buenos Aires. Na nascidos vivos, têm peso inferior a 1.500 gramas medida que o número de crianças examinadas ao nascer, dos quais, aproximadamente 400 ultrapassava a sua capacidade, começava um requerem tratamento para ROP severa. No ano longa lista de espera. Unidades periféricas em de 2003, o Ministério de Saúde criou um grupo Buenos Aires e capitais de províncias agora de trabalho multidisciplinar para combater a estão sendo equipadas com laser, e os cegueira por ROP, o grupo de Trabalho oftalmologistas estão sendo treinados para Cooperativo Multidisciplinar para a Prevenção utilizar esta tecnologia. da Cegueira Infantil devido a Retinopatia da No ano de 2006, mais unidades de terapia Prematuridade. Uma pesquisa nacional realizada intensiva neonatais foram incorporadas ao entre 2003 e 2004, revelou padrões baixos em programa de intervenção e para o final desse todos os níveis de prevenção de ROP. O grupo ano, um total de 30 unidades de 20 províncias de trabalho respondeu planejando uma estavam participando. intervenção nas 14 unidades neonatais principais da Argentina (que dão assistência a Embora a UNICEF forneça alguns fundos para a 10% de todos os nascimentos a nível nacional), assitência neonatal, a restrição financeira é o para reduzir a incidência de ROP e a cegueira obstáculo principal para a implementação de causada. As intervenções incluiam: o programas de ROP na Argentina; somado ao treinamento de neonatologistas e pessoal fato de que os oftalmologistas não recebem oftalmológico na prevenção, exames e pagamento por trabalho adicional. Apesar disso, tratamento da ROP; a provisão de os resultados iniciais do programa de ROP na equipamentos para o monitoramento do Argentina são alentadores. oxigênio, a revisão da retina e o tratamento da ROP (laser); e também o fornecimento de diretrizes para a exame e sua consolidação. A intervenção foi implementada em 2004, logo depois de uma avaliação básica da infra- VISIÓN 2020: El Derecho a la Visión 15
5. Treinando equipes de atenção oftalmológica pediátrica O bom manejo das condições oculares infantis mais curtos, de uma a oito semanas. A ORBIS requer experiência e habilidades especiais para introduziu programas de treinamento de 12 o diagnóstico e tratamento, que podem ser meses para oftalmologistas experientes, que já adquiridas nos centros de treinamento de trabalham em institutos e que têm interesse em atenção ocular terciária designados. O desenvolver unidades oftalmológicas em seus treinamento de equipes pediátricas próprios estabelecimentos. especializadas é um componente essencial de muitos programas dirigidos à luta contra a O Hospital CCBRT em Dar es Salaam, na cegueira infantil. Muitas organizações Tanzânia, financia programas de treinamento atualmente fornecem treinamento para pediátrico com as matrículas do curso. Oferece profissionais de atenção ocular de acordo com treinamentos dirigidos por oftalmologistas VISÃO 2020. Aqui estão alguns exemplos: qualificados, que já tenham efetuado pelo menos 500 operações de catarata em adultos. O Hospital de Olhos Aravind em Madurai, Índia O requisito para inscrição é demonstrar a é um centro líder na prevenção da cegueira no necessidade urgente de serviços oftalmológicos mundo. Desde 1900 vem oferecendo programas pediátricos na região que lhe corresponde e de treinamento em saúde ocular pediátrica para também contar com os recursos suficientes oftalmologistas e desde 2003, para não para pôr em prática as habilidades adquiridas. oftalmologistas, como orientadores pediátricos, Os programas de treinamento tem duração de ortoptistas e anestesistas. Até hoje, 43 acordo aos níveis de experiência do candidato, oftalmologistas provenientes da Índia e 15 durando em média seis meses. Estes programas oftalmologistas internacionais (da Guatemala, têm como objetivo capacitar os candidatos a Bulgária, Nigéria, Albânia, Bangladesh, Indonésia efetuarem tratamentos cirúrgicos de catarata e Butão) participaram do treinamento que dura pediátrica, e a realizar tratamentos médicos entre 12 a 24 meses para os locais e seis meses modernos com confiança, além de obter certa para os internacionais. Também estão experiência e conhecimentos sobre outros disponíveis treinamentos práticos e estágios de problemas oftalmólogicos pediátricos comuns, observação em todos os campos por períodos como o glaucoma, a retinoblastoma e o 16 VISIÓN 2020: El Derecho a la Visión
estrabismo. O treinamento consiste principalmente numa aprendizagem com ênfase no ensino clínico e cirúrgico, mas também inclui seminários semanais regulares, de pequenos grupos sobre tópicos oftalmológico-pediátricos. Espera-se também que os candidatos cooperem no tratamento de pacientes adultos. Cinco doutores foram treinados até o momento, provenientes de Tanzânia, Uganda e Bangladesh. O Hospital de Olhos da Fundação Al-Shifa em Rawalpindi, no Paquistão, apoiado pela ORBIS International, oferece treinamento para oftalmologistas, optometristas, ortoptistas, enfermeiras e anestesistas. Desde outubro de 2004, cinco oftlmólogos de Bangladesh e do Sudão já foram treinados durante seis meses a um ano. O corpo docente em Al-Shifa dispõe de dois oftalmologistas treinados com um ano cada um no Hospital de Crianças Doentes de Toronto, além de um ortoptista, um especialista em eletroretinografia e um anestesista; cada um com um mês de treinamento no Hospital de Olhos de Moorfields, em Londres, nos primeiros dois casos e na Universidade de Illinóis, em Chicago, no outro. Duas enfermeiras e um optometrista foram treinados na unidade pediátrica local, cada um durante três meses. A cada ano, Al-Shifa pode receber de qualquer país dois oftalmologistas, um ortoptista, uma enfermeira e um anestesista. VISIÓN 2020: El Derecho a la Visión 17
6. Educação das Crianças com Baixa Visão Menos de 10% das crianças com deficiência em cinco metas estratégicas para que possam países em desenvolvimento tem acesso à desenvolver todo o seu potencial: educação. A falta de educação perpetua o ciclo de analfabetismo e pobreza, e faz com que as 1. Assegurar o acesso e a participação plena na pessoas cegas ou com visão baixa permaneçam educação de todas as crianças e jovens com dentro dos grupos mais marginalizados do impedimento visual até 2015. mundo. Isto, combinado com a alta prevalência 2. Promover e ajudar na formação de de deficiência visual e de cegueira em crianças capacitação a nível local, para desenvolver nos países em desenvolvimento conduziu ao currículos, fornecer treinamento, estabelecimento do Conselho Internacional equipamentos e materiais a crianças e jovens para a Educação de Pessoas com Deficiência com impedimento visual, e também aos pais, Visual (International Council for Education of professores e outros membros da People with Vision Impairment, ICEVI) em 1952. comunidade. 3. Colaborar e utilizar redes de contato e de O ICEVI é uma ONG profissional mantida por apoio para assegurar que uma quantidade membros individuais e corporativos de mais de muito maior de crianças e jovens com baixa 80 países do mundo. Dedica-se a melhorar e visão recebam uma educação integral e de ampliar o acesso à educação das crianças e qualidade. jovens cegos e com baixa visão de todo o 4. Assegurar que as iniciativas do ICEVI mundo, incluindo as com deficiências adicionais. estejam atualizadas com as melhores práticas Ademais, o ICEVI colabora com todas as do momento. principais ONGs internacionais envolvidas no 5. Fornecer informação sobre o ICEVI e seus campo da cegueira, e também com as ONGs e serviços através de todos os meios de Governos locais. comunicação possíveis e apropriados, dirigidos a todos os grupos alvos. O ICEVI promove o acesso igualitário à educação adequada para todas as crianças e Em julho de 2006, o ICEVI, em associação com jovens com impedimento visual, através de a União Mundial de Cegos (WBU, World Blind 18 VISIÓN 2020: El Derecho a la Visión
Union), lançou a campanha global de Educação os que são surdos e cegos ou sofrem para Todas as Crianças com Impedimento deficiências múltiplas. Visual (Education for All Children with Vision Impairment-EFA-VI). Esta campanha se O sucesso da campanha será avaliado através de concentra na visão e objetivos estratégicos do quatro índices de desempenho: ICEVI, e também em três das metas do programa das Nações Unidas de Metas de 1. Aumentaram as taxas de crianças com baixa Desenvolvimento do Milênio: (2) Alcançar a visão matriculadas nas escolas? educação primária universal, (3) Promover a 2. Aumentou a taxa de abandono de crianças igualdade de gênero e potenciar o papel da com baixa visão? mulher e (8) Desenvolver uma associação 3. As crianças com baixa visão têm acesso aos global para o desenvolvimento. Identificaram-se serviços de apoio e materiais de quatro príncipios orientadores para a aprendizagem necessários (no formato campanha, que são os seguintes: apropriado) permitindo a elas competir em pé de igualdade com as crianças com visão 1. Criação de demanda de serviços educativos. adequada? 2. Implementação da campanha em países 4. O desempenho das crianças com baixa visão selecionados de cada uma das sete regiões está no mesmo nível das crianças que não ICEVI. A entrega do programa EFA-VI estará têm estes problemas? dentro do âmbito do sistema de educação geral e especial existentes. Esta campanha global empenha-se no sentido de 3. Localização de crianças com impedimento facilitar o acesso à educação aos 4,4 milhões de visual dentro do sistema de educação geral crianças que moram nos países em com o apoio apropriado. desenvolvimento e que sofrem de alguma baixa 4. Consideração de enfoques educativos visão e que até o momento não têm acesso à alternativos para crianças que requeiram educação. serviços altamente especializados, incluindo VISIÓN 2020: El Derecho a la Visión 19