Proposta de Padronização para o Preparo de Medicamentos na Farmácia Magistral: Formas Farmacêuticas Semi- Sólidas e Líquidas OKUYAMA, Sybelle S. K. 1, MORO, Claudia M. C. 1 1, Programa de Pós Graduação de Tecnologia em Saúde - PPGTS, Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUCPR), Brasil Resumo - O medicamento manipulado é específico e personalizado para cada usuário e é fundamental que a sua elaboração seja com qualidade e segurança. Apesar disto, não existe uma padronização para o preparo das formulações magistrais. Atualmente alguns sistemas de informação para área de farmácia magistral são utilizados, porém muito pouco está relacionado ao processo de elaboração dos produtos manipulados. A falta de padronização é uma das maiores dificuldades para o desenvolvimento de sistemas nesta área. O objetivo deste trabalho é propor uma padronização para o preparo de formas farmacêuticas semi-sólidas e líquidas de uso externo. Na primeira fase desta pesquisa foi realizado um estudo para verificar a padronização das técnicas utilizadas entre diferentes estabelecimentos no preparo dos medicamentos. Na segunda fase a proposta de padronização é apresentada na especificação dos fluxogramas com a seqüência das etapas, características e restrições para a elaboração dos medicamentos. Também foram identificadas e definidas as variáveis relevantes à padronização proposta e que podem interferir na qualidade do medicamento manipulado de uso externo. Tais como: nome do princípio ativo, ph e compatibilidades. Os fluxogramas abrangem a análise da prescrição, verificação de compatibilidade, solubilidade, adição de adjuvantes farmacêuticos entre outros aspectos importantes para o preparo dos medicamentos. Palavras-chave: medicamentos, padronização, sistema de informação Abstract Pharmaceutical compounding product must be handled specific and personalized for each user. The standardization for obtaining these drugs with quality and safety is essential. Despite this, there is no standardization for the preparation of compounding practices. Actually some information systems for compounding pharmacies are applied, but very little is related to the manufacture of pharmaceutical products. Lack of standardization is a major difficulty for the development of systems in this area. The objective of this work is to propose a standard for the preparation of pharmaceutical forms semi-solid and liquid the external use. In the first phase of this research was conducted a study to verify the standardization of the techniques used different establishments in the preparation of drugs. In the second phase of the proposed standard is presented in the specification of the flow with the sequence of steps, characteristics and restrictions of compounding practices. As well have been identified and defined the variables relevant to the standardization proposal and that can interfere with the quality of the extemporaneous pharmaceutical product for external use, such as: name of the active principle, ph and compatibilities. The flow covers the analysis of the prescription, verification of compatibility, solubility, adding adjuvants pharmacists among other things important for the preparation of medicines. Key-words: Medical, standardization, information system Introdução A manipulação de medicamentos, em sua forma mais simples, é a fabricação artesanal de uma formulação para atender às necessidades médicas de determinado paciente, a partir de uma substância aprovada para uso [1]. O medicamento magistral é prescrito pelo médico com indicação de composição qualitativa e quantitativa, da forma farmacêutica e da maneira de administração. São várias as situações nas quais o usuário de medicamentos não pode utilizar a versão industrializada do medicamento e necessita recorrer ao medicamento manipulado. Um exemplo disto é quando o paciente é alérgico à algum dos seus componentes do medicamento prescrito, tais como o corante. Neste caso, o farmacêutico magistral pode formular um medicamento sem esse componente, desde que ele tenha inefetividade terapêutica (componente da formulação sem ação terapêutica, que é utilizado como adjuvante). O paciente também
pode ter sensibilidade ao veículo do medicamento, que é o produto utilizado para o preenchimento das cápsulas, preparo de cremes, géis e shampoos [2]. Quando a dosagem adequada não está disponível na forma industrializada do medicamento, também existe indicação para o medicamento manipulado. Crianças e pessoas idosas geralmente necessitam de uma dosagem menor que a de um adulto, e muitas vezes os medicamentos comerciais não estão disponíveis nas dosagens adequadas. O ato de partir o medicamento não é prático e nem adequado, pois a dosagem do fármaco certamente não será dividida de maneira homogênea. Para pessoas nas faixas etárias que têm dificuldade para engolir comprimidos ou cápsulas, o fármaco pode ser veiculado de diferentes formas como: xaropes, suspensão, supositórios, saches, flaconetes. As crianças podem recusar-se a engolir um medicamento, mesmo na forma líquida, se o gosto for ruim. O farmacêutico magistral pode preparar o medicamento com um sabor que seja atrativo como: chocolate, framboesa, cereja entre outros [2]. Por serem os medicamentos manipulados, prescritos individualmente e cada formulação ser única, a padronização para obtenção dos medicamentos é um aspecto fundamental que tem tido algumas iniciativas de normatização pela ANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária - através de regulamentações, bem como sendo orientado por entidades de classe. A falta de padronização das técnicas e dos produtos utilizados para a obtenção do medicamento é um dos principais problemas que atualmente afeta o setor magistral. Uma única formulação pode ser preparada de diferentes maneiras, todas atendendo à prescrição médica, mas gerando produtos com diferentes graus de qualidade. Treadway e Craddock [2007] realizaram um estudo na Escola de Farmácia da Universidade do Texas sobre a manipulação de um único produto. Com objetivo de minimizar a variabilidade de respostas, foram elaborados questionamentos para identificar as variações nas práticas de manipulação abordando: procedimentos, processo de validação, educação continuada, treinamento, armazenamento e processo de fabricação do medicamento manipulado, a rotulagem, as instalações, os equipamentos utilizados, avaliação do produto final e a documentação. Foram enviados, no total 522 inquéritos, destes 117 foram respondidos e incluídos na análise. Aproximadamente 71%, relataram possuir políticas e procedimentos para manipulação de medicamentos e realizar treinamento para seus funcionários. A formulação manipulada nos estabelecimentos participantes apresentou variações pela adição de diversos componentes inativos como adoçantes e flavorizantes, e em menor quantidade tampões e conservantes. As instruções de utilização do produto e armazenamento também variaram [3]. Este estudo demonstrou também falta de padronização nos estabelecimentos e o baixo índice de participação do farmacêutico magistral em uma pesquisa que busca a padronização e valorização do setor. A farmácia magistral atua principalmente em duas grandes áreas: formas farmacêuticas sólidas e líquidas de uso interno, e formas farmacêuticas semi-sólidas e líquidas de uso externo. As principais formas farmacêuticas de uso interno manipuladas pela farmácia magistral são: cápsulas, sachês, flaconetes, xaropes e suspensões. As formas farmacêuticas semisólidas são quase sempre de uso dermatológico ou tópico. Dos estabelecimentos farmacêuticos que manipulam medicamentos no Brasil, alguns utilizam sistemas de informação que auxiliam no gerenciamento administrativo, controle de estoque e fornecem informações sobre as matérias primas utilizadas no preparo do medicamento manipulado. Existem alguns sistemas de informação para auxiliar na manipulação, que são denominados Compounding Software. Compound Assist, The Compounder, Rx Formulator, Prescription Processing System e Compoundit [4] e [5] são exemplos destes. Esses sistemas oferecem: informações importantes para a relação médico - paciente, base sobre produtos químicos, facilidade para adicionar formulações, informações relacionadas ao marketing, e a possibilidade de gerar diferentes relatórios e análise de prescrições. Porém, não oferecem informações sobre o processo de preparo do medicamento manipulado, orientações sobre incompatibilidades entre os componentes de uma determinada formulação magistral. Essas informações poderiam ser disponibilizadas ao farmacêutico magistral através de um sistema de apoio à decisão do farmacêutico magistral, que auxilie durante o processo de produção do medicamento manipulado, a veiculação e o acondicionamento da formulação manipulada. O desenvolvimento de formulações farmacêuticas é um desafio devido as complexas e não lineares relações entre a composição da formulação, condições dos processos e propriedades dos produtos. Na maioria dos casos uma formulação consiste da droga, uma série de componentes da formulação e as condições de processo que afetam a qualidade final do produto. Na última década as técnicas e métodos de inteligência artificial, como as redes neurais artificiais e lógica fuzzy têm sido cada vez mais aplicados na modelagem de dados de medicamentos manipulados de uso interno como comprimidos e tabletes [6] e [7].
Neste artigo a proposta de padronização é apresentada na forma de fluxogramas especificados para os procedimentos de análise da prescrição médica; preparação de cremes, géis e loções; de shampoos e sabonetes e de soluções de uso externo, para a farmácia magistral. A necessidade deste tipo de proposta de padronização foi verificada após a realização de uma pesquisa entre farmacêuticos magistrais buscando verificar a existência de uma padronização para o preparo de medicamentos por diferentes estabelecimentos farmacêuticos. Metodologia A realização desta pesquisa foi dividida em 2 etapas, a primeira é constituída por um estudo para verificar a existência de uma padronização nas técnicas utilizadas entre diferentes estabelecimentos no preparo dos medicamentos semi-sólidos e líquidos de uso externo em farmácias de manipulação. Na segunda fase foram elaborados fluxogramas, que compõem a proposta de padronização. Eles correspondem a seqüência das etapas e características para o preparo dos medicamentos. Também foram identificadas e definidas as variáveis relevantes à padronização no preparo dos produtos e que podem interferir na qualidade do medicamento manipulado. Primeira fase Elaboração de fichas de pesquisa contendo diferentes formulações de grande demanda nas farmácias magistrais, com diversos questionamentos sobre a necessidade do uso de estabilizantes, o melhor veículo para a dspensação do fármaco, o ph adequado, o agente solubilizante a ser empregado, a embalagem adequada, correção de sabor. O desenvolvimento das fichas foi baseado em literatura técnica e também na vivência diária da farmácia magistral. Essas fichas foram encaminhadas via e-mail para farmacêuticos magistrais em diferentes regiões do país, também foi solicitado o seu preenchimento em alguns estabelecimentos farmacêuticos na cidade de Curitiba. Ao total foram encaminhadas em torno de 150 fichas e mais de 20 estabelecimentos visitados. A segunda fase da pesquisa consiste em três etapas: Primeira etapa - Determinação das variáveis, isto características do ativo ou matéria prima, relevantes e que podem interferir na qualidade do medicamento semi-sólido e líquido de uso externo, sendo as principais: nome do princípio ativo, indicação de uso, contra-indicação, ph, concentração de uso, compatibilidades e incompatibilidades com outros fármacos, veículos e adjuvantes, dicas farmacotécnicas, sugestões ao prescritor, embalagem e conservação, solubilidade do fármaco e veículo compatível. Segunda etapa Verificar em literaturas e na prática magistral os ativos que possuem um maior número de incompatibilidades, de prescrições geradas, restrições ao uso, necessidade de antioxidantes ou quelantes, problemas de estabilidade frente ao ph e requerem condições especiais de embalagem e armazenamento. Essas informações foram agrupadas em tabelas onde estão correlacionados os ativos e as suas características com as variáveis. Os ativos pesquisados foram: despigmentantes, ácidos em geral, antibacterianos e antifúngicos. Para a coleta de informações, foram utilizados: 1- Artigos publicados em periódicos relacionados à informática em saúde, farmácia magistral e aos medicamentos contidas nas base de dados SCIELO e PUBMED, as palavras chaves utilizadas para a pesquisa foram: manipulação de medicamentos, sistema de apoio à decisão, medicamentos e padronização. 2- Literaturas clássicas da farmácia magistral: informativos técnicos da ANFARMAG (Associação Nacional de Farmacêuticos Magistrais), e dos fornecedores de matérias primas, O Guia Prático de Farmácia Magistral (Anderson Ferreira), Formulário Médico Farmacêutico (José A. O. Batistuzzo), Ativos dermatólogicos volume 1, 2, 3 e 4 ( Valéria de Souza), Incompatibilidades Farmacotécnicas na Farmácia Magistral (Luiz Carlos Cavalcanti). 3- Resultados das fichas de pesquisa aplicadas aos farmacêuticos magistrais Terceira etapa Elaboração de fluxogramas com as diferentes etapas necessárias para uma correta avaliação da prescrição médica das formas farmacêuticas semi-sólidas e a manipulação do medicamento prescrito. Os fluxogramas foram elaborados baseados em literatura técnico científica, no conhecimento da pesquisadora e de profissionais da Farmácia Universitária PUC-PR. 1 - Fluxograma inicial: tem por objetivo propiciar uma visão geral do processo que abrange desde a avaliação da prescrição e do preparo do medicamento nas formas farmacêuticas semisólidas e líquidas. 2 - Fluxograma de análise da prescrição médica etapas necessárias para a verificação da prescrição médica: verificar se os ativos prescritos estão em uma concentração adequada; o ph ideal para cada um dos ativos são compatíveis entre si; a compatibilidade entre o veículo prescrito e cada um dos ativos. 3 - Fluxograma para o preparo das formas farmacêuticas cremes, géis e loções consiste nas etapas necessárias para o preparo do medicamento: verificação da solubilidade dos ativos em água, álcool, solubilizante não oleoso, verificar a levigação em propilenoglicol e glicerina, verificar a solubilidade do ativo em óleo mineral ou outro solubilizante oleoso; necessidade da
adição de antioxidante; verificação e ajuste de ph; embalagem e acondicionamento adequados. 4 - Fluxograma para o preparo das formas farmacêuticas shampoo e sabonete líquido consiste nas etapas necessárias para o preparo do medicamento: verificar a presença de cetoconazol na formulação; verificação da solubilidade dos ativos em água, álcool, solubilizante não oleoso, verificar a levigação do ativo em base perolada; a compatibilidade da formulação com agentes quelantes; a necessidade de agente suspensor; se é recomendável a adição de corante; verificação e ajuste de ph; verificação e ajuste da viscosidade da formulação; embalagem e acondicionamento adequados. 5 - Fluxograma para o preparo da forma farmacêutica líquida de uso externo. Consiste nas etapas necessárias para o preparo do medicamento: verificar se o veículo prescrito é uma solução aquosa, hidroalcoólica ou alcoólica; verificar a solubilidade do ativo em água, álcool, glicerina ou outro solubilizante; a compatibilidade dos ativos da formulação com o veículo, a necessidade de utilizar outro líquido e deixar o medicamento em suspensão; necessidade da adição de antioxidantes e conservantes; verificação e ajuste de ph; caso o veículo seja solução alcoólica ou hidroalcoólica adicionar agente umectante; se todos os ativos forem solúveis filtrar a solução; embalagem e acondicionamento adequados. Os fluxogramas e as tabelas elaborados serão utilizados futuramente para definir os dados que irão compor a base de conhecimento do sistema de apoio preparo de formulações magistrais. Resultados 1ª fase Análise Padronização Existente Dentre as fichas de pesquisa enviadas por e-mail, 5 foram respondidas, e somente 6 dos estabelecimentos visitados aceitaram participar da pesquisa. Triturar a uréia e o ácido salicílico e utilizar um pouco de vaselina líquida ou a própria base fundida. O aspecto final é uma formulação grosseira e arenosa. Solubilizar a uréia em uma quantidade suficiente de água e o ácido salicílico em vaselina líquida, acrescentar a vaselina sólida 30 % de lanolina anidra. O produto obtido é homogêneo sem a presença de arenosidade, porém com a coloração amarelada e cheiro característico da lanolina anidra. Solubilizar a uréia em uma quantidade suficiente de água e o ácido salicílico em vaselina líquida, acrescentar a vaselina sólida 50 % de creme 0/A. O produto obtido é homogêneo sem a presença de arenosidade, porém as características de oclusividade, aderência ao local de aplicação e a menor capacidade de permeação cutânea da vaselina sólida são alteradas. O produto não apresenta a coloração, o odor e a pegajosidade característica de produtos que possuem lanolina anidra em sua composição. Tabela 1- Exemplos de formas de preparo de formulação segundo pesquisa realizada. Para o preparo de uma única formulação foram apresentadas diferentes técnicas e produtos empregados, todas atendendo à prescrição médica, mas gerando produtos com diferentes graus de qualidade. Na tabela 1 são apresentados 3 exemplos de uma formulação pesquisada: uréia 10%, ácido salicílico 5% e vaselina sólida qsp 50g. Segundo a pesquisa, as farmácias produzem e dispensam esta formulação de diferentes maneiras. 2ª fase Elaboração da Proposta Variáveis são os Ativos e suas características Foram selecionados aproximadamente 150 ativos, matérias primas, dentre os despigmentantes, ácidos em geral, antibacterianos e antifúngicos e outros produtos utilizados para o preparo de formas farmacêuticas semi-sólidas. Foram confeccionadas tabelas, uma para cada ativo contendo o nome e suas características, as quais estão listadas na tabela 2. Nesta tabela é mostrado um exemplo das variáveis do ácido glicólico. As tabelas com as matérias primas e os atributos/ variáveis contemplam os ativos que apresentam particularidades no preparo ou acondicionamento e possuem grande demanda na farmácia magistral e os fluxogramas elaborados foram baseados nos pontos principais onde a falta de padronização pode comprometer a qualidade do produto final. Matéria Prima Acido glicólico Atributos/ Variáveis Esfoliante, Indicação de uso renovação celular Contra indicação Gravidez, pele lesionada ph 3,8-4,5 Concentração de uso 5-10% Compatibilidade Ácido kójico, ácido fítico Incompatibilidade Arbutin, eritromicina Dicas Neutralizar ph farmacotécnicas Sugestões ao prescritor Embalagem e Bisnaga de conservação Alumínio /
Solubilidade Veículo Geladeira Água Não iônico prescrição médica, com etapas necessárias para uma verificação de incompatibilidades. Tabela 2- Exemplo de tabela das variáveis utilizada para confecção da base de dados sobre os ativos Elaboração de fluxogramas Foram elaborados fluxogramas que abrangem desde a avaliação da prescrição médica ao preparo do medicamento manipulado, para as formas farmacêuticas cremes, géis, loções, shampoos, sabonetes líquidos e soluções líquidas de uso externo. Na figura 1 estão indicados estes 5 fluxogramas e como eles se relacionam, denominado Fluxograma Geral. A figura 2 apresenta o fluxograma de análise da INICIO PREPARAÇÃO DE CREMES GÉIS E LOÇÕES INÍCIO ANÁLISE DA PRESCRIÇÃO PREPARAÇÃO DE SHAMPOOS E SABONETES FIM AVIAR A PRESCRIÇÃO ESCLARECER AO USUÁRIO Figura 1- Fluxograma Geral. PREPARAÇÃO DE SOLUÇÕES DE USO EXTERNO CONCENTRAÇÃO DOS ATIVOS PRESCRITOS ESTÃO DENTRO DOS LIMITES PRECONIZADOS EM LITERATURA? CONTACTAR O MÉDICO PRESCRITOR PARA CONFIRMAR AS DOSAGENS DOSAGEM DE ACORDO? ANOTAÇÃO NO VERSO DO RECEITUÁRIO DATAR E ASSINAR ESCLARECECER AO USUÁRIO O AVIAMENTO DA PRESCRIÇÃO O ph DOS ATIVOS SÃO COMPATÍVEIS ENTRE SI E COM O VEÍCULO PRESCRITO? CONTACTAR O MÉDICO PRESCRITOR SOLICITAR A TROCA DO ATIVO OU A SEPARAÇÃO CONFORME O ph SEPARAÇÃO DE ATIVOS OU TROCA AUTORIZADA FIM 01 ANOTAÇÃO NO VERSO DO RECEITUARIO DATAR E ASSINAR Figura 2 - Parte do Fluxograma 1- Análise de Prescrição e Verificação de Incompatibilidades afeta o setor magistral. Isto pode ser evidenciado através da pesquisa realizada entre os farmacêuticos magistrais, o que é ressaltado através dos resultados obtidos pelo estudo realizado por TREADWAY, 2007. Discussão e Conclusões Por serem os medicamentos manipulados, prescritos individualmente e cada formulação ser única, a padronização para obtenção destes medicamentos é um aspecto fundamental. A falta de padronização das técnicas e dos produtos utilizados para a obtenção do medicamento é um problema que atualmente O baixo índice de participação dos profissionais na pesquisa demonstra que a padronização do preparo das formas farmacêuticas semi-sólidas e líquidas de uso
externo pelos diferentes estabelecimentos farmacêuticos não é visto com a real importância pelos profissionais, apesar das inúmeras regulamentações da ANVISA e orientações por entidades de classe. Porém, com desenvolvimento de programas que visam o monitoramento magistral através da capacitação, padronização e melhoria da qualidade das farmácias magistrais, como o desenvolvido pela ANFARMAG (Associação Nacional de Farmacêuticos Magistrais) e orientações fornecidas por outras entidades de classe como Conselhos e Sindicatos, a conscientização e a busca pela padronização deverá ser um dos focos dos profissionais do setor magistral. Os fluxogramas elaborados podem auxiliar o farmacêutico magistral na tomada de decisões e também delimitar as variáveis para o desenvolvimento de um sistema de apoio à decisão do farmacêutico magistral, que auxilie durante o processo de análise da prescrição, produção o acondicionamento da formulação manipulada. A validação das informações contidas nos fluxogramas elaborados está sendo realizada. Inicialmente foi feita uma validação dos dados e etapas com os farmacêuticos da Farmácia Universitária PUC-PR e atualmente está sendo realizada uma segunda validação com farmacêuticos especialistas que atuam no meio magistral. Os fluxogramas podem ser expandidos e abranger outros tipos de formas farmacêuticas produzidas na Farmácia Magistral, bem como outros procedimentos realizados, buscando a garantia da qualidade dos produtos gerados e serviços prestados. Referências 1. Artigos em Revistas e Anais e Capítulos de Livros [2]- Nordenberg T. Pharmacy Compounding: Customizing Prescription Drugs. FDA Consumer. Vol. 34, n.4, p.11-2,julho-agosto, 2000. [6]- Shao Q., Rowe RC, York P. Comparasion of neurofuzzy logic and decision trees in discovering knowledge from experimental data of an immmediate release. European Journal of Pharmaceutical Sciences. Vol 31, Junho, 2007 p.129-136. [3]- Treadway KA, Craddockd D., Leff R. Practices of pharmacies that compound extemporaneous formulations. Am J Health-Syst Pharm. Vol. 64, Julho, 2007. p.1403-09. [4]- Capps, S. Software for the compounding pharmacist: a review. Internacional Journal of Pharmaceutical Compounding. Vol 5, Maio Junho, 2001. p. 187-89. [5]- Internacional Journal Pharmaceutical Compounding. Compounding Software: An Evaluation. IJPC. Vol. 5, n.3, maio-junho, 2001. p. 187-189. [7]- Shao Q., Rowe RC., York P. Investigation of an artificial intelligence technology- Model trees. Novel applications for an immediate release tablet formulation database. European Journal of Pharmaceutical Sciences. Vol 31, Junho, 2007, p.137-144. 1.1. Livros e Teses [1] Thompson JE. A prática farmacêutica na manipulação de medicamentos. 1º Edição. Porto Alegre: Artemed; 2006. Contato Sybelle S.K. Okuyama Farmacêutica da Farmácia Universitária PUC-Pr, Av Marechal Floriano Peixoto 2509, Curitiba Pr, telefone (41) 3271-5779, e-mail: sybelle.s@pucpr.br