13 de fevereir de 2009. Apstila 05 litíase e ca de próstata litíase Cmpsiçã ds cálculs renais Oxalat de cálci É mais freqüente na humanidade (40-70%). Pde ser de 3 variedades: Pur Ligad a ácid úric: geralmente indivídu apresenta duas desrdens metabólicas: hipercalciúria idipática e hiperuricsúria (50% destes últims pacientes apresentam gta). Ligad a fsfat de cálci Ns dis últims xalat de cálci é cmpst mais freqüente. A desrdem metabólica mais freqüente assciada a cálcul pr xalat de cálci é a hipercalciúria idipática (mais freqüente ns hmens). Estruvita (fsfat-amníac-magnesian) (10-20%) É segund mais freqüente. ITU crônica pr Prteus (prdutr de urease): ph urinári se eleva bastante (nrmal é ácid; 4,5-5,5 é nrmal). A urease prduzida desdbra a uréia urinária em NH3 e CO2. O NH3 tampna H+. O ph pde chegar até 9 n paciente cm infecçã pr Prteus. Este ph elevad favrece a frmaçã de cálculs de estruvita (cálcul da urina alcalina). Este cálcul cstuma crescer n cálice renal silencisamente e mldar a pelve e s utrs cálices: trata-se d cálcul cralifrme. Ácid úric pur (5-10%) A desrdem mais freqüente é a hiperuricsúria. Metade ds indivídus cm hiperuricsúria tem gta. Quem tem hiperuricsúria pde frmar dis tips de cálculs: mist cm xalat de cálci u de ácid úric pur. É cálcul da urina ácid, prtant é cálcul que se frma numa urina de ph nrmal. Uma das estratégias para reduzir a recidiva é alcalinizar a urina. Fsfat de cálci pur (6%) Cálcul rar. Cálcul da urina alcalina. O fsfat de cálci mais freqüente é a Hidrxiapatita. Cistina (2-3%) Acmete indivídus cm desrdem tubular chamada de cistinúria: paciente nã reabsrve adequadamente um aminácid dibásic chamad de cistina. Assim cm cálcul de ácid úric, acntece na urina nrmal (ácida). Pr iss é imprtante alcalinizar a urina. Urina alcalina: estruvita e fsfat de cálci pur. Urina ácida (nrmal): ácid úric pur e cistina. Oxalat de cálci: nã sfrem influência d ph urinári. Cm se frmam s cálculs? Grande quantidade ds elements que vã frmar cálcul na urina assciad a baix vlume urinári (excreçã inferir a 2 litrs de urina pr dia). Exempl: Oxalat + cálci Primeira etapa nucleaçã: reaçã que envlve frmaçã de cristais: pde ser hmgênea (xalat de cálci pur) u hetergênea (ligad a ácid úric). 1
Nem td indivídu cm cristalúria vai desenvlver um cálcul. A cristalúria é um fenômen cmum. N indivídu que vai frmar cálcul: cristal apresenta um ganch que se encaixa na papila renal. Se as prpriedades da urina nã se mdificarem (cntinuar a excretar muit cmpst d cálcul e baix vlume urinári) vai se dar a segunda etapa. Segunda etapa Cresciment e agregaçã ds cristais / frmaçã ds cálculs. O cálcul nasce na papila renal e vai crescend para cálice renal. Existem na urina elements slubilizadres que impedem a frmaçã d cálcul. Existem dis slubilizadres urináris d cálcul de xalat de cálci: citrat slubiliza cálci; magnési slubiliza cálci. A excreçã de puc citrat na urina pde facilitar a frmaçã d cálcul de xalat de cálci ( indivídu pde nã ter hipercalciúria idipática e ter apenas hipcitratúria). Existem também prteínas prduzidas pel trat urinári que inibem cresciment e agregaçã: urepntina. Manifestações clínicas e diagnóstic de litíase Nem td cálcul é sintmátic. Às vezes cálcul cralifrme cresce muit e nã causa sintmas. Sintmátics 1) Hematúria e dr lmbar discreta: DD cm várias patlgias. 2) Cólica nefrética: situaçã que cálcul frmad na papila renal e cresce em direçã a cálice e migra para a pelve e ureter. A hra que cálcul impacta (em qualquer psiçã d ureter) crre bstruçã da musculatura urinária dilataçã a mntante dr visceral. Pde haver náuseas e vômits. Se cálcul migra para ureter médi pde haver dr referida para testícul e grandes lábis. Hipertensã sistólica pr causa da dr. Também há sudrese. 3 pnts de impactaçã d cálcul: junçã pélvic-ureteral; terç médi d ureter; junçã d ureter cm a bexiga (disúria, placiúria e hematúria que pdem cnfundir cm cistite). 3) Infecçã (pielnefrite aguda): febre alta, calafris, dr à punh-percussã, instabilidade hemdinâmica. Trata-se da nefrlitíase cmplicada. Perigs: a bstruçã em um rim infectad faz indivídu perder parênquima renal em hras; e mair risc de sepse grave. A infecçã urinária pde ser causa (pr Prteus dand cálcul de estruvita) u cnseqüência (via urinária bstruída agente mais freqüente é a E. cli) de litíase. Cálculs radipacs Tds s cálculs sã radipacs, excet s de ácid úric pur. A sensibilidade da radigrafia é ruim (70-80%) prque s cálculs pdem ser muit pequens. Entretant, td mund slicita RX. US renal: também nã é padrã-ur para DX. O US só vê s cálculs que estã na via urinária prximal (mairia) nã vê cálcul n ureter médi e na junçã cm a bexiga. Pde nã ser feit. O US pde descartar cndiçã parecida cm a litíase e pde mstrar bstruçã grande cm dilataçã das vias urinárias (hidrnefrse). Qual exame de mair acurácia (capacidade de acertar diagnóstic?) Padrãur? TC helicidal de abdme sem cntraste. Urgrafia excretra é um exame bslet jgue- n lix. RX simples nrmal cm US mstrand cálcul é igual a ácid úric pur. Cólica nefrética Tratament inicial 2
A hiperidrataçã aumenta a urina e distende ainda mais cálcul urinári pira da dr. Nã realizar. Crrigir desidrataçã e manter hidrataçã básica (40mL/kg de pes). Metclpramida u brmprida para náuseas e vômits. AINES: efeit analgésic; alguns parecem relaxar a musculatura lisa ureteral. Quand intervir? Quand chamar urlgista? Na dependência d tamanh d cálcul e se cálcul é cmplicad u nã. Tamanh d cálcul: < 5mm: vã ser eliminads espntaneamente. 5-7 mm: alguns chamam urlgista; utrs bservam pr mais 48 hras. Nã cai. > 7mm: urlgista deve ser chamad. Nã é expelid de maneira algum. Cálcul cmplicad (nefrlitíase cmplicada): Definições: cálcul bstruind via urinária e essa bstruçã fr cmplicada pr pielnefrite bacteriana aguda; cálcul bstruind via urinária em paciente cm rim únic. Cm intervir? litíase nã-cmplicada x cmplicada. litíase nã-cmplicada: Objetiv principal: retirar cálcul. Littripsia pr ndas de chque extra-crpórea Só pde ser feita em cálculs de lcalizaçã prximal: dentr d rim (cálice, junçã, cálice, pelve); ureter prximal. Deve ter mens de 2 cm de diâmetr. Ureter(Ren)scpia Lcalizaçã n terç médi u distal: a LECO nã adianta prque pde causar lesã tecidual. Ocrre n centr cirúrgic: passa-se uma fibra óptica muit fina pela uretra d paciente (que sfreu peridural); chega à bexiga; alcança ureter; encntra cálcul; pr dentr da fibra óptica passa-se uma snda e faz-se uma littripsia lcal. Os fragments sã aspirads. littmia percutânea Incisã na regiã lmbar d paciente; intrduçã d nefrscópi que encsta n cálcul em via urinária prximal; também através dessa cânula passa-se uma snda de littripsia (in situ). Os fragments sã aspirads. Cálcul em via prximal cm mais de 2 cm: nã respnde à LECO. Cálcul em cálice inferir cm mais de 1 cm. Cálcul cralifrme. litíase cmplicada: Objetiv principal: drenar a via urinária. Stent (cateter) ureteral dupl J : alarga ureter e permite escament de urina. sttmia (únic J): punçã d rim cm um cateter. Se a bstruçã demrar muit pde haver perda da funçã renal: bstruçã da via urinária aument da pressã a mntante pelve e cálices distendids aument de pressã para dentr d sistema tubular cnvcaçã de células inflamatórias fibrse a lng d temp. O prblema da via urinária bstruída é a fibrse d rim. Td rim bstruíd pr cálcul deve ser drenad para evitar que indivídu perca rim. Depis retira-se cálcul. Na pielnefrite aguda: vlume + amina + ATB (parenteral sempre). Cmpensaçã clínica de algumas hras. Depis drena a via urinária. litíase Tratament ambulatrial A mairia ds pacientes cm litíase apresenta uma dença recidivante. Qual a cmpsiçã d cálcul? Qual fatr predispnente? 3
Harrisn: tda criança após primeir episódi de litíase e td adult após segund episódi crônic de litíase deve ser encaminhad para tratament ambulatrial para evitar recidivas. Exames slicitads: EAS, urcultura, urina de 24 hras (cálci, ácid úric, citrat, xalat, fsfat, magnési); Sangue (cálci, ácid úric, fsfat, sódi, ptássi, clr, bicarbnat, creatinina, uréia). Cálculs cálci xalat de cálci e fsfat de cálci Fsfat de cálci: acidse tubular distal tip I. Oxalat de cálci pur u ligad a utrs cmpsts. A anrmalidade metabólica mais frequentemente assciada é a hipercalciúria idipática que se diagnstica da seguinte frma: Cálci séric nrmal. Cálci urinári alt: > 300 mg/24 hras. As duas cndições acima fecham diagnstic e dispensam cntinuar investigaçã. Td mund que tem cálcul deve beber água (nã suc) para ter mais de 2,5 L de urina pr dia (nã interessa a ingestã). Na cistinúria, vlume urinári deve ser mair d que 3 L de urina pr dia. A restriçã de cálci na dieta é errada ns pacientes cm hipercalciúria idipática: cálci e xalat n lúmen intestinal frmam um cmplex inabsrvível eliminad nas fezes. Se indivídu recebe puc cálci sbra muit xalat livre n intestin xalat muit absrvid excretad na urina frmaçã de cálculs; pde haver desmineralizaçã óssea muit precce. Dieta para paciente cm hipercalciúria idipática: dieta rica em sódi aumenta a calciúria ( cálci é reabsrvid n TCD n lugar sódi; muit sódi na dieta aumenta este ín n TCD que é reabsrvid em detriment d cálci); dieta rica em prteínas (d metablism é gerad uma discreta metabólica imperceptível à gasmetria suficiente para aumentar a eliminaçã urinária de cálci e diminuiçã da eliminaçã de citrat). Assim, esses pacientes devem ter restriçã de sódi e de prteínas. Diurétic tiazídic (12,5 mg): diminui eliminaçã urinária de cálci; inibe a reabsrçã urinária de sódi. Quem tem hiperuricsúria assciada pde frmar cálcul mist cm ácid úric. Esse paciente deve receber tratament acima tend cuidad cm tiazídic (que pde precipitar gta). Deve ser prescrit alpurinl. Hipercalcemia + hipercalciúria nã é hipercalciúria idipática e sim hiperparatireidism primári (cmum em mulheres entre a terceira e quinta década); pde ser intxicaçã pr vitamina D u raríssims cass de sarcidse (granulma sarcóide pde frmar calcitril). O cálcul de xalat de cálci pde crrer pr excreçã exagerada de xalat. Trata-se da hiperxalúria. Oxalúria leve a mderada: alguns indivídus excretam mais xalat quand cmem mais d mesm (chclate, espinafre, etc). > 50 a 80 mg / 24 hras. Tx: restriçã de xalat na dieta. Oxalúria entérica: n lúmen intestinal cálci e xalat frmam cmplex inabsrvível eliminad nas fezes. Na síndrme de má absrçã intestinal nã há absrçã de grdura que permanece biand n lúmen intestinal essa grdura retira cálci d xalat e seqüestra. O excess de xalat é absrvid n cóln e aumenta a excreçã urinária. > 100 mg / 24 hras. Tx: dieta pbre em xalat e em grdura + suplement de cálci (única causa de litíase que recebe suplementaçã de cálci). 4
Outra cndiçã que frma cálculs de xalat é a hipcitratúria (citrat é slubilizadr). Citrat urinári < 320 mg/24 h. 15% ds pacientes cm cálcul pr xalat de cálci tem cm única anrmalidade a hipcitratúria. A alcalinizaçã aumenta a excreçã de citrat de ptássi: citrat de ptássi (além de alcalinizar a urina e facilitar a eliminaçã de citrat, ele própri cntém citrat) u bicarbnat de sódi ( prblema é que pssui sódi). Cálculs nã cálci Hiperuricsúria Diagnóstic: ácid úric urinári > 800 mg / 24 hras; ph urinári < 5,5. Metade ds pacientes tem hiperuricemia (e gta). TX: Restriçã dietética de purinas. Acalinizaçã da urina (ph ur>6,5): citrat de ptássi. Alpurinl: sem respsta à terapia u hiperuricemia. Apesar de ser utilizads em cálculs mists, só sã utilizads se paciente nã respnder à terapia acima e/u hiperuricemia. Cálculs de Cistina Diagnóstic: cristais hexagnais típics cistinúria > u igual a 300 mg/24 hras. TX: Eliminaçã urinária mair d que 3 litrs pr dia. Administrar água à nite quand a urina fica mais ácida. Citrat de ptássi visand ph ur > 7,5. Existe perig de se frmar cálcul de fsfat de cálci pur. D-penicilamina: só se paciente nã respnder às duas medidas acima; é muit tóxica. Cálculs de estruvita Diagnóstic: ph ur > 7,5 sempre; Urincultura psitiva sempre: Prteus; também Pseudminas e Entercccus. Tx littmia percutânea. Irrigaçã cm hemiacidrina: previne a frmaçã de nvs cálculs. Antibiticterapia. Nã candidats à cirurgia (nefrlittmia): ácid acethidrxâmic; muit tóxica e pde levar à TVP/TEP. Imprtante: tratament ambulatrial de cálculs. Adencarcinma de próstata A próstata liquefaz sêmen e pssui íntima relaçã cm vesículas seminais, bexiga, parede pélvica e ret. É examinada pel tque retal. Duas denças sã muit cmuns na próstata: HPB (acima de indivídus de 50 ans) e câncer de próstata (também acima de 50 ans). É cmum que estas duas desrdens cexistam, entretant, HPB nã predispõe a câncer. Existe um segment da uretra que passa pr dentr da próstata. Na HPB há um cresciment n centr da glândula: gera repercurssões urinárias. O câncer geralmente se lcaliza na zna periférica psterir e pr iss nã causa sintmas bstrutivs nrmalmente. Quand há esses sintmas: câncer cresceu para dentr da glândula e cmprmeteu uretra prstática; cexistência cm a HPB. 5
Fatres de risc Hereditariedade: cerca de 15% ds cânceres acima ds 50 ans; 50% ds cânceres abaix ds 50 ans. Afr-descendentes: de lnge. Dieta rica em carnes e grduras. Dieta pbre em vegetais. Fatres de prteçã Dieta rica em vegetais. Estatinas: nvidade. Us de selêni e vitamina E. Patlgia Lcal mais frequente: zna periférica psterir. Disseminaçã: lcal, linfática (geralmente para linfnds bturadres e pré-sacrais, u seja, pélvics), hematgênica (MT principalmente para sss da pelve e da cluna; ela é steblástica e pr iss a fsfatase alcalina está aumentada na mairia ds cass; visceral para fígad e pulmã; para MO: causa anemia mieltísica; MT paradxal (geralmente paciente cm MT hematgênica pssui uma rdem: primeir fígad, depis pulmã): células tumrais se disseminand pel plex vens de Batz (?) e alcançand cérebr antes de demais órgãs. Manifestações clínicas Assintmátics: principalmente pel screening alt que fazems hje em dia. Sintmas bstrutivs / irritativs (placiúria). Dr lmbar: câncer avançad; MT lmbar. Anemia mieltísica. Edema de MMII: cmum em pacientes terminais; pr dificuldade de drenagem linfática. CIVD: tu de próstata pde liberar substâncias para a crrente sanguínea e dar sangraments e events trmbótics. Triagem Qual indivídu candidat? A triagem nã reduziu a mrtalidade. Tant faz tratar câncer inicialmente u mais tardiamente. Ns EUA ela ainda é feita em: Tds s pacientes acima de 50 ans. A partir ds 45 ans: afrdescendentes e história familiar psitiva. A primeira pergunta: é um paciente u nã candidat a US transretal cm biópsia. Tque retal exame digital d ret Se fr identificad uma área endurecida ndular na zna periférica da próstata é sugestiv de câncer. Só iss, independente d valr d PSA, precniza a biópsia. PSA Exame digital d ret nrmal (câncer pequen; câncer na zna anterir) cm PSA mair d que 10 ng/ml também precniza biópsia. Exame digital d ret nrmal e PSA entre 4-10 ng/ml: PSA pde subir na HPB, na ejaculaçã nas últimas 24 hras, e n exame digital d ret. Talvez nã seja necessária a biópsia. PSA na zna cinzenta precisa de nvs dads para sugerir biópsia. Ns indivídus abaix de 60 ans, a zna cinzenta passu a ser entre 2,5 e 10. Nesses cass, utilizams s refinaments d PSA (pdems utilizar qualquer uma das três): Velcidade de aument d PSA: aument de mais de 0,75 a an em PSA anterir menr d que 4. 6
Densidade d PSA: valr d PSA séric / pes estimad da próstata em gramas pel US transretal. Relaçã mair d que 0,15 é refinament psitiv e sugere biópsia. Fraçã livre: geralmente PSA prduzid pel câncer pssui uma fraçã livre menr; se fr menr d que 25% também sugere biópsia. Biópsia Retiram-se 12 fragments. Estadiament d câncer Já há DX histlógic. 1) Tque retal: frnece idéia da extensã d tumr; se há invasã de bexiga e de ret. 2) PSA: PSA > 50 sugere envlviment de linfnds pélvics; > 100 sugere MT hematgênicas 3) Cintilgrafia óssea: quand PSA > 10; escre de Gleasn > 6 (quant mair escre, mais indiferenciad e agressiv é tumr). 4) TC abdmin-pélvic: idem anterir. 5) RNM: recmendad para tds s pacientes. É grande exame nã invasiv para estadiament d câncer de próstata. Estadiament TNM T1: tumr cnfinad à glândula, prém nã palpável pel exame digital d ret. T2: tumr cnfinad à glândula e palpável. T3: tumr cm extensã extra-capsular; u tumr cm extensã extra-capsular invadind vesícula seminal. T4. Tumr invadind estruturas adjacentes. N0: sem linfnds envlvids. N1: sem linfnds envlvids (pel estadiament clínic; pela RNM; depis da cirurgia cirúrgic). M0: sem MT à distância. M1: cm MT à distância. Tratament Estági I (dença lcalizada) T1 N0 M0 Gleasn 1 Estági II (dença lcalizada) A cirurgia parece ser a alternativa que dá mens recidivas nessas situações. A) Prstatectmia radical (supra-púbica, laparscópica u?): ressecçã da próstata, da vesícula seminal e alguns linfnds pélvics. Sangra muit, pde liberar material trmbplástic cm TVP. Paciente deve receber heparina prfilática, mesm que sangre muit. Cmplicações: Lesã de feixes neur-vasculares (1 de cada lad da próstata) que pdem causar imptência. Se nã huver lesã ds feixes, a imptência é revertida. Incntinência urinária: se huver preservaçã d meat uretral extern é rar. Trmbse vensa prfunda: semanas depis. B) Raditerapia curativa: externa (cnvencinal) u pr implante de sementes radiativas na próstata (braquiterapia). Existem alguns pacientes cm Ca que pdem receber cnduta expectante? Estágis I e II. Assintmátics. Expectativa de vida < 10 ans (cmrbidade significativa). Escre de Gleasn < 5. 7
Estági III T3 (N0MO) Teststerna masculina vinda d testícul (células de Leydig) principalmente é respnsável pel cresciment da próstata. Raditerapia cnvencinal + terapia hrmnal (agnistas d LHRH leuprlida, gserelida que inicialmente aumentam a secreçã de LH, mas em seguida a blqueiam; anti-andrgênics ciprterna u flutamida que blqueiam a açã da teststerna; estrgêni nã se faz mais). Estági IV T4, N1-3, M1 Raditerapia cnvencinal + terapia hrmnal. Terapia hrmnal u castraçã cirúrgica (M1). Paciente pde viver muit temp cm metástases ósseas u viscerais. 8