Anotadas do 4º Ano 2007/08 Data: 15 de Novembro de 2007 Disciplina: Oftalmologia Prof.: Walter Rodrigues Tema do Seminário: Ametropias e Presbiopia Autores: Catarina Custódio dos Santos Equipa Revisora: Carlos Vila Nova e Pedro Freitas Temas da Aula Estruturas refringentes do olho Emetropia e ametropia Casos particulares de ametropias Presbiopia Tratamento Casos clínicos Bibliografia Anotada correspondente de 2006/2007, Olga Alves e Graça Eleutério Lang, G; Ophthalmology a pocket textbook atlas; Thieme Flebibook; cap. 16. http://www.clinicareinoso.com/conditns/qx_myop.htm (animação da cirurgia) Página 1 de 17
Estruturas Refringentes do Olho Para a obtenção de uma acuidade visual correcta, é necessária a convergência dos raios luminosos paralelos que atravessam o globo ocular num ponto focal, coincidente com a mácula. Essa convergência requer a existência de estruturas responsáveis pela refracção dos raios luminosos. Os erros de refracção são a causa mais frequente de diminuição da acuidade visual (daí que a sua avaliação se realize antes da biomicroscopia e fundoscopia). Um olho normal tem uma capacidade refractiva de cerca de 63 dioptrias, sendo o diâmetro ântero-posterior do olho de 23,5mm. A capacidade refractiva do olho depende de diferentes estruturas (por ordem de importância): Córnea (40/45 dioptrias); Cristalino (10/20 dioptrias); Humor vítreo e humor aquoso (pouco relevantes em termos de refracção). A córnea tem um poder de refracção superior ao cristalino devido a: Curvatura da córnea; Diferença do índice de refracção entre o ar e a superfície da córnea. Tabela 1 Índice de refracção dos diferentes meios do olho. A diferença entre o nível de refracção do ar (1) e da córnea (1,376) é maior do que a diferença entre os vários meios que os raios luminosos vão atravessando dentro do globo ocular (a diferença entre o humor aquoso e o cristalino nos pólos é de 0,049, p.e.) A Dioptria é uma medida da capacidade refractiva de uma lente (sistema refractor), dada pela fórmula: D= 1/f D = poder refractivo em dioptrias f = distância focal da lente (metros); se o ponto focal se fizer para trás da lente, a distância é positiva, se se fizer à frente da lente é negativa Por exemplo: se tiver uma lente que foque raios paralelos a 0,5 m para trás dela é uma lente de 2 dioptrias (lente positiva, convergente ou biconvexa). Se a lente não focar os raios para trás dela mas antes formar uma imagem 0,5 m para a frente da lente é uma lente de -2 dioptrias (lente negativa, divergente ou bicôncava). Página 2 de 17
Emetropia e Ametropia A emetropia ocorre quando os raios luminosos paralelos atingem um olho anatómica e fisiologicamente normal, são refractados e convergem sem acomodação sobre a retina. Corresponde a uma pessoa sem erros de refracção, tendo 10/10 de visão. A ametropia surge quando os raios luminosos paralelos convergem num ponto anterior (I) ou posterior à retina (II), levando a alterações na acuidade visual. Fig.1 Zonas de focagem de raios paralelos sobre a retina numa condição de emetropia (linha preta), no caso de miopia (linha vermelha, I) e numa situação de hipermetropia (linha verde, II). As ametropias podem ser divididas em três tipos: Hipermetropia, Miopia, Astigmatismo. Página 3 de 17
Estas patologias são causadas por alterações no trajecto dos raios luminosos no eixo óptico, incluindo: Anomalias de posição do sistema óptico: diâmetro ântero-posterior do globo ocular curto hipermetropia axial, diâmetro ântero-posterior do globo ocular comprido miopia axial, deslocamento anterior do cristalino miopia, deslocamento posterior do cristalino hipermetropia; Anomalias das superfícies de refracção: curvatura da córnea ou do cristalino pequena hipermetropia de curvatura, curvatura da córnea ou do cristalino grande miopia de curvatura, curvatura da córnea ou do cristalino irregular pequena astigmatismo hipermetrópico, curvatura da córnea ou do cristalino irregular grande astigmatismo miópico; Anomalias dos índices de refracção: índice de refracção do cristalino ou córnea diminuído hipermetropia de índice, índice de refracção do cristalino ou córnea aumentado miopia de índice; Ausência de elemento do sistema óptico: ausência do cristalino afaquia. As ametropias axiais (relacionadas com um tamanho desadequado do globo ocular face a um sistema refractivo normal) são mais comuns do que as ametropias de índice (alteração no poder de refracção das superfícies refractivas do olho). Página 4 de 17
Casos Particulares de Ametropias HIPERMETROPIA A hipermetropia é caracterizada por um erro de refracção no qual os raios luminosos paralelos são focalizados atrás da camada sensível da retina, quando o olho se encontra em repouso (sem esforço de acomodação). Os indivíduos com esta patologia conseguem ver bem ao longe, mas mal ao perto, devido ao facto de a focagem da imagem se dar atrás da retina. Fig.2 Ponto de focagem de raios paralelos numa situação de hipermetropia. Etiologia A hipermetropia axial (mais comum) pode ter as seguintes causas: Diâmetro ântero-posterior do olho pequeno (a diminuição de 1mm do globo ocular origina uma diferença de 3D); muitas vezes associada a câmara anterior do olho pouco profunda, factor de risco para glaucoma de ângulo fechado; Tumor orbitário ou massa inflamatória (que comprima o olho, diminuindo o seu diâmetro ântero-posterior); Edema macular; Descolamento da retina. A hipermetropia de curvatura é resultante do facto de a curvatura das superfícies refringentes ser excessivamente pequena (córnea plana). Causas da hipermetropia de índice: Diminuição da refringência do cristalino (idade); Ausência de cristalino (sem que tenha sido substituído por nenhum sistema de lentes). Página 5 de 17
Sinais e sintomas Visão turva especialmente para perto. Se a hipermetropia não estiver corrigida, os doentes vão tentar aumentar o poder de refracção através da acomodação (tornando o cristalino mais esférico), compensando o erro de refracção. Assim, as principais queixas não estão tão relacionadas com a alteração da acuidade visual, mas antes com o esforço ocular (grande utilização do músculo ciliar), quadro designado por astenopia acomodativa: Cefaleias, Peso nos olhos, Lacrimejo. Principalmente nas crianças, se a hipermetropia for muito marcada, pode haver compensação por estrabismo convergente acomodativo. O estrabismo pode reverter após correcção da hipermetropia. Exame oftalmológico O fundo ocular pode evidenciar trajectos tortuosos dos vasos da retina 1. Podese evidenciar um disco óptico um pouco turvo mas sem alterações visuais. Pode-se observar, para mais de 5D, um pseudo-edema da papila. Estando sujeito a uma tensão aumentada, de forma crónica, o músculo ciliar pode estar hipertrofiado. Esta hipertrofia latente do músculo ciliar impede o observador de realizar o exame oftalmológico na ausência de acomodação a não ser que se recorra à utilização de cicloplégicos. No entanto, estes devem ser usados com precaução, já que alguns dos doentes com hipermetropia podem ter câmaras anteriores baixas (risco de glaucoma). Epidemiologia A maioria dos recém-nascidos tem hipermetropia axial, em muitos casos fisiológica, que diminui durante o primeiro ano de vida. 20% dos jovens adultos entre os 20 e 30 anos têm hipermetropia que excede 1D. 1 Como se o espaço da retina fosse pequeno demais para os vasos caberem direitos. Página 6 de 17
MIOPIA Na miopia, os raios luminosos paralelos dirigem-se para um foco à frente da camada sensível da retina, quando o olho se encontra em repouso. O míope possui uma boa visão para perto, mas ao longe vê mal. Tem uma perda de visão muito acentuada, mesmo com poucas dioptrias. Por exemplo, 1D é suficiente para originar uma visão de 2/10. Fig.3 Ponto de focagem de raios paralelos numa situação de miopia. Etiologia Causas de miopia axial (mais comum): Aumento do diâmetro ântero-posterior do olho (1mm de aumento pode levar a 3D de diferença no poder refractivo). Causas de miopia de curvatura: Aumento da curvatura da córnea ou das superfícies do cristalino. Causas de miopia de índice: Alterações na refringência do cristalino (cataratas ou diabetes). Formas clínicas Miopia simples Surge por volta dos 10 a 12 anos e raramente excede as 6D. Pode agravar-se até aos 25-30 anos, com o crescimento do globo ocular, estabilizando geralmente a partir desta idade. Miopia patológica ou progressiva (alterações no fundo e globo oculares) Tem uma carga genética muito forte com transmissão recessiva. Está associada a fenómenos degenerativos oculares, piorando progressivamente. Mais prevalente em certas raças (Israelitas, Árabes, Chineses). Página 7 de 17
Sinais e sintomas Má visão para longe; Efeito de buraco estenopeico (o míope semicerra os olhos quando olha para um ponto distante, para tentar diminuir o erro); Cefaleias; Olhos grandes e proeminentes; Câmara anterior profunda; Nos casos mais graves, pode haver diminuição da espessura da esclerótica (podendo atingir os 50%); Reflexo de acomodação pouco utilizado, o que pode levar a atrofia do músculo ciliar; Quantidade de humor vítreo inadequada para olhos grandes, o que pode levar a degenerescência do vítreo, sendo mais frequente o descolamento posterior do vítreo ou sinerese; Atrofia coroidoretiniana (placas de atrofia, que podem cobrir o disco óptico e mácula, levando a escotomas ou perda de visão central); Degenerescência periférica da retina (rasgaduras, descolamento da retina 2 mais frequente no míope); Glaucoma (primário de ângulo aberto); Crescente miópico temporal 3 afastamento do epitélio pigmentar em relação à esclerótica, criando uma meia-lua em torno do disco óptico. A miopia tende a estabilizar, mas não regride. No entanto, por volta dos 40 a 45 anos, com o aparecimento da presbiopia 4, a miopia pode regredir cerca de 0,5 D, devido à diminuição do poder acomodativo. 2 Importância da visualização da periferia da retina durante a fundoscopia. 3 Não referido no livro. 4 Discutida à frente. Página 8 de 17
ASTIGMATISMO No astigmatismo, os raios luminosos paralelos não são focalizados num só ponto, mas em vários pontos, devido à refracção desigual da luz em diferentes meridianos. Esta refracção pode levar à focagem da imagem à frente ou atrás da retina. Como são usados vários pontos para a formação da imagem, esta fica distorcida, tanto para perto como para longe. Normalmente, a córnea é uma superfície esférica plana cujos meridianos 5 horizontal, vertical e oblíquos possuem igual poder dióptrico (45D). Desta forma, a imagem é formada apenas num ponto. Num indivíduo com astigmatismo, um dos meridianos tem um poder dióptrico diferente dos restantes. O que tem maior poder dióptrico foca a imagem mais à frente e o que tiver menor poder dióptrico foca a imagem atrás. Forma-se uma imagem com origem em dois pontos (pelo menos). Fig.4 Pontos de focagem de raios paralelos numa situação de astigmatismo. Etiologia Causas do astigmatismo de curvatura: Córnea: Congénito: astigmatismo directo, fisiológico; Adquirido: traumatismo (p.e. cicatrização após úlcera, levando a um leucoma), neoformação; Cristalino: Lenticone (protusão cónica circunscrita do pólo anterior ou posterior do cristalino). Causas do astigmatismo de índice: Opacidades do cristalino (opacidades não homogéneas; em cada nova opacidade, cria-se um novo ponto de refracção). 5 Os meridianos são semicírculos que passam pelos pólos anterior e posterior, podendo ter várias inclinações (vertical, horizontal, etc.). Página 9 de 17
Formas clínicas Astigmatismo regular: Se a córnea não for esférica mas antes elíptica, obtémse uma imagem focada por dois meridianos, um demasiadamente curto e outro demasiadamente longo. Num astigmatismo regular, estes dois meridianos são perpendiculares. Pode ser simples 6 (míope ou hipermétrope), composto (míope ou hipermétrope) ou misto. Astigmatismo irregular: Os dois meridianos diferentes não são perpendiculares ou há mais do que dois meridianos com diferentes dioptrias envolvidos na focagem da mesma imagem, causando pontos de focagem múltiplos. Pode ser causado por: cicatrizes da córnea (após ulceração ou traumatismo da córnea), cataratas ou queratocone 7. Astigmatismo externo: Relacionado com alterações na superfície anterior da córnea. Astigmatismo interno: Conjunto de astigmatismos relacionados com os outros meios do olho que não a córnea (como o cristalino). Sinais e sintomas Visão turva com deformações da imagem; Cefaleias; Distúrbios nervosos reflexos (tonturas, irritabilidade, fadiga); Diplopia monocular e deslumbramento (sensação de estar encadeado); Efeito de buraco estenopeico (o astigmático semicerra os olhos para modificar a curvatura corneana). Epidemiologia Cerca de 42% das pessoas têm astigmatismo maior ou igual a 0,5D. Em 20% destas, este astigmatismo é maior do que 1D e requer correcção. 90% das pessoas que usam óculos tem astigmatismo, podendo estar associado à miopia ou hipermetropia. 6 Classificação não encontrada na literatura. 7 Doença degenerativa da córnea que a vai desgastando gradualmente, remodelando-a em formato de cone. Esse formato impede a passagem precisa da luz na mácula. Como a doença é progressiva, o cone torna-se mais saliente, causando uma visão cada vez mais distorcida. Página 10 de 17
Presbiopia ACOMODAÇÃO A acomodação caracteriza-se pela capacidade que o cristalino possui de aumentar o seu poder de convergência, de modo a que a imagem dos objectos situados a curta distância seja focalizada sobre a retina e se possa ver nitidamente. Contracção do músculo ciliar Relaxamento dos ligamentos suspensores do cristalino Cristalino globoso Aumento da potência de refracção Melhor focagem ao perto O poder de acomodação exprime o aumento máximo do poder refractivo possível, usando a acomodação (expresso em dioptrias). Corresponde à diferença entre as distâncias do ponto mais próximo e do mais distante que se conseguem ver focados. Assim, sendo o ponto mais próximo focado a 0,1m de uma pessoa (10D) e o ponto mais distante focado a 1m (1D), o seu poder acomodativo será de 9 D. O poder de acomodação vai diminuindo com a idade. Gráfico 1 Por volta dos 5 anos, possuímos 13 a 14D de poder acomodativo, que são reduzidos para cerca de 3D aos 45 anos. Página 11 de 17
CARACTERIZAÇÃO A presbiopia caracteriza-se por uma diminuição fisiológica do poder de acomodação do cristalino, devido à idade (diminuição da elasticidade das fibras do cristalino). O cristalino endurece e perde a capacidade de focagem e convergência (essencialmente para perto). A presbiopia surge por volta dos 43-45 anos de idade, pelo que, invariavelmente, todas as pessoas irão precisar de usar óculos ao longo da vida. Fig.5 a) olho emétrope a focar um objecto distante b) olho emétrope a focar um objecto próximo c) situação de presbiopia, em que não ocorre a acomodação correcta d) situação de presbiopia após correcção com lentes biconvexas SINAIS E SINTOMAS Incapacidade visual para perto; Agravamento com pouca luz; Cefaleias; Olhos cansados/ dor. Página 12 de 17
Tratamento Para tratar as ametropias e a presbiopia pode-se recorrer a: Lentes óculos ou lentes de contacto, Cirurgia. ÓCULOS Hipermetropia Na hipermetropia, acaba por haver uma refracção insuficiente para o globo ocular em questão; o objecto é focado posteriormente, em relação à retina. Desta forma, é necessário usar lentes convergentes (positivas), que são biconvexas, para corrigir o defeito. Fig.6 Correcção da Hipermetropia com óculos (a) e com lentes de contacto (c). Presbiopia Por incapacidade de acomodar correctamente, numa presbiopia, deixa-se de se conseguir aumentar o poder de refracção do cristalino, não conseguindo focar ao perto. Tal como acontece na hipermetropia, a presbiopia corrige-se com lentes convergentes (positivas). Página 13 de 17
Miopia Na miopia, acaba por haver uma refracção exagerada para o globo ocular em questão; o objecto é focado anteriormente em relação à retina. Desta forma, é necessário usar lentes divergentes (negativas), que são bicôncavas, para corrigir o defeito. Normalmente, a correcção com lentes negativas não deve ser o valor total, mas ligeiramente inferior. Com a prescrição de lentes divergentes demasiadamente fortes, sofre-se o risco de tornar o olho hipermétrope. Desta forma, obriga-se um antigo míope, que tem tendência a ter o músculo ciliar atrofiado, a fazer esforços de acomodação constante para reverter o efeito hipermétrope das lentes. Esta situação é muito desconfortável para os doentes. Fig.7 Correcção da miopia com óculos (a) e com lentes de contacto (c). Astigmatismo Apenas o astigmatismo regular pode ser corrigido com óculos, sendo o mais fácil de corrigir. Neste caso, tenta-se eliminar o erro dióptrico de um dos meridianos para que ocorra focagem em apenas um ponto. Para esse fim, usa-se lentes cilíndricas. Em casos de astigmatismo irregular externo, em que a superfície da córnea é irregular, tendo múltiplos pontos de focagem, a correcção é efectuada apenas com lentes de contacto, queratoplastia ou correcção cirúrgica. No astigmatismo irregular interno, em que o cristalino está afectado, a correcção envolve a remoção do cristalino e a sua substituição por uma lente intraocular. Página 14 de 17
LENTES DE CONTACTO 8 As lentes de contacto são igualmente usadas para corrigir erros de refracção, mas ficam mais próximas do local de origem deste problema em comparação com os óculos. Por esta razão, a qualidade da imagem que se obtém com as lentes de contacto é superior à obtida com os óculos. Existem dois tipos de lentes: Semi-rígidas mantêm uma forma estável; Hidrófilas lentes gelatinosas, moles e que são maleáveis. Tabela 2 Diferenças entre lentes de contacto 8 Informação não aprofundada na aula. Página 15 de 17
CIRURGIA Há muitas técnicas cirúrgicas distintas possíveis. Apresenta-se um exemplo. Miopia Não se justifica uma cirurgia em indivíduos com pequenas perdas de acuidade visual (p.e. 9/10). A miopia por cataratas (miopia de índice) é corrigida através de uma cirurgia específica para as cataratas (aulas seguintes). Hipermetropia A cirurgia é semelhante mas, em vez de se retirar tecido da parte central da córnea, faz-se a incisão perifericamente, para conseguir tornar a parte central na córnea mais espessa (com maior poder de refracção). Página 16 de 17
Anisometropias A cirurgia é fortemente indicada numa situação de anisometropia, na qual há uma diferença muito marcada de poder refractivo nos dois olhos (p.e., 7D num olho e 0D no outro), sendo pouco prático andar só com uma lente ou com duas lentes muito diferentes. Tirando esta situação, não há razões médicas que exijam cirurgia, pelo que a sugestão e decisão de cirurgia deve partir do doente e não do médico. Caso Clínico Doente do sexo feminino, 48 anos; Usa óculos desde os 25 anos de idade; Desde há 1 ano, vê melhor para perto sem os seus óculos. 1º diagnóstico Miopia, diagnosticada aos 25 anos 2º diagnóstico Presbiopia Se a doente só tivesse presbiopia, necessitava de lentes convergentes, que aumentassem o seu poder de refracção. Mas esta doente já era míope, ou seja, tem estruturalmente uma capacidade de refracção superior ao necessário para o seu globo ocular. Desta forma, as duas patologias acabam por se compensar, não precisando, actualmente, de usar óculos para ver ao perto. A doente veio acompanhada pela sua mãe, de 80 anos, que refere uma situação semelhante: Usa óculos para perto (lentes convergentes); A certa altura, quando quer ler, passou a ter de tirar os óculos. 1º diagnóstico Hipermetropia 2º diagnóstico Catarata que provoca uma miopia de índice A doente tinha hipermetropia que corrigia com lentes que lhe aumentavam o poder de refracção (convergentes). Com o aparecimento de cataratas, o índice de refracção do cristalino aumenta (miopia de índice), acabando por compensar a falta de refracção que esta doente hipermétrope tinha. Página 17 de 17