Heteroforias. Desvio latente que só aparece quando há quebra da fusão; Indivíduo com uma capacidade fusional boa

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1 Texto de apoio ao curso de Especialização Atividade Física Adaptada e Saúde Prof. Dr. Luzimar Teixeira Heteroforias Definição É um desvio latente que os eixos visuais estão fixando normalmente o objeto de fixação, ou seja, estão paralelos, mas há um desvio quando os olhos estão dissociados. Desvio latente que só aparece quando há quebra da fusão; Indivíduo com uma capacidade fusional boa Está presente na maioria da população; Diagnóstico obtido através do cover teste. O desvio aparece no cover alternado por este ser dissociante. Etiologia das heteroforias: Anatômica Orientação, tamanho e formato da órbita ou do globo ocular; Volume e quantidade de tecido retrobulbar e organização anatômica geral; Condição e funcionamento das fáscias e ligamentos da órbita; Inervacional Alteração nos impulsos nervosos que chegam aos olhos e perturbação na integração dos MEO. Refracional Efeitos na acomodação causando desalinhamento ocular pela falta de sincinesia acomodação/convergência. Heteroforias podem estar: 1) Compensadas: Sem sintomas 2) Descompensadas: Com sintomas (dificuldade de manter o desvio na forma latente) Classificação Feita em relação à direção do movimento ocular para recuperar a fusão através do cover test.

2 Ortoforia: Quando não há movimento na dissociação. Olhos sempre alinhados. Desvios horizontais: Endoforia (E): desvio latente convergente Exoforia (X): Desvio latente divergente Desvios verticais: Hiperforia (H): desvio vertical para cima Hipoforia (Ho): Desvio vertical para baixo Desvios torcionais : Excicloforia: Desvio latente torcional para direção temporal. Incicloforia: Desvio latente torcional para direção nasal. Sintomatologia As forias passam a ter importância quando se tornam descompensadas, ou seja, passam a apresentar sintomas. Esses sintomas estão relacionados ao esforço visual para perto sendo menos freqüentes para longe. Os sintomas podem estar isolados ou em conjunto e são denominados astenopia.. Os sinais mais freqüentes são: Cefaléia frontal ou occiptal Lacrimejamento Ardor Hiperemia Embaralhamento Dor e cansaço ocular Perda de linha na leitura Dificuldade de troca de fixação perto e longe Fotofobia Diplopia Náuseas

3 Mal estar Tontura Geralmente os sintomas não aprecem pela manhã e são aliviados com o descanso. O aparecimento de sintomas depende do estado senso-motor dos olhos, da utilização da visão e da integridade física e emocional do indivíduo. Astenopia Pode ser muscular (esforço em manter a fusão) ou acomodativa (insuficiência de acomodação ou erro refrativo não corrigido). Tipos de Heteroforias Endoforias Desvio convergente mantido latente pelo reflexo de fusão. Ao cover alternado, percebe-se movimento de dentro para fora. A maioria das endoforias é acomodativa Causas mais comuns: excesso de acomodação (provavelmente por causa de uma hipermetropia não corrigida); excesso de atividade para perto; espasmo de acomodação. Classificação: Endoforia Básica: P=L e CA/A normal Endoforia por excesso de convergência: P>L e CA/A alta (>10 dp) Endoforia por insuficiência de divergência: P<L e CA/A baixa (>10 dp) Sintomas comuns: Diminuição da percepção de profundidade; Cefaléia durante e após atividade visual. Tratamento: Óptico: Correção da hipermetropia ajuda a diminuir a endoforia e acabar com seus sintomas. Do tipo excesso de convergência, algumas vezes torna-se manifesta para perto e nesses casos usa-se lente bifocal para restaurar a visão binocular. Ortóptico: Técnicas para melhorar a divergência fusional e combater a

4 supressão. Prismático: Quando a CA/A é baixa. É um tratamento temporário e não deve ultrapassar 10 pd sendo o desvio parcialmente corrigido para que a vergência fusional continue a ser exercida. Farmacológico: utilizam-se mióticos. Cirúrgico: em último caso. Desvio deve ter tamanho médio a grande. Exoforia Desvio divergente mantido latente pelo reflexo de fusão. Ao cover alternado o olho faz movimento de fora para dentro. Maior incidência. Classificação Exoforia Básica: P=L e CA/A normal. Exoforia por insuficiência de Convergência: P>L e CA/A baixa. Exoforia por excesso de divergência: P<L e CA/A alta. Sintomas Borramento e amontoamento das letras após leitura prolongada Cefaléia frontal Dor retrobulbar Tratamento Óptico: Não prescrito em hipermetropias pequenas. Nas miopias e astigmatismos a lente deve ser prescrita mesmo para valores pequenos. Ortóptico: exercícios e técnicas para melhorar amplitude fusional com enfoque para a convergência. Prismáticos: Prismas base nasal Farmacológico: ciclopégico fraco que não paralise totalmente a acomodação. Imagem borrada obriga olho a acomodar melhorando o desvio. Pouco utilizado. Cirúrgico: desvio médio a grande. Insucesso nos tratamentos anteriores. Hiperforias Geralmente associadas a desvios horizontais Etiologia: paresia muscular, alterações ou anomalias de inserção dos anexos orbitários, alta miopia, ptose. Incomitâncias são freqüentes. Classificação: Estática: afeta igualmente os dois olhos não variando com as posições do olhar Parética: varia com as posições do olhar

5 Espástica: desvio apresenta-se somente em destro e levoversões. Sintomas comuns: Diplopia que leva pacientes a fechar um dos olhos. Cefaléia seguida de náuseas e vômitos. Tipo de desvio mais suscetível a apresentar astenopia por causa de sua amplitude fusional reduzida Tratamento: Óptico: correção do centro óptico Ortóptico: para melhorar amplitude vertical, mas é pouco indicado por que a amplitude vertical é muito pequena. Prismático: tratamento de escolha, pois como amplitude fusinal vertical é pequena, pode-se utilizar prismas de pequeno valor. Cirúrgico: Só quando o desvio for grande Cicloforias Geralmente desvio vertical associado Causas mais comuns são alterações musculares (músculos oblíquos) e astigmatismos oblíquos não-corrigidos. Sintomas comuns: Geralmente sem sintomas; Diplopia torcional Tonturas Dificuldade para descer escadas Cefaléia Náuseas e vômito Tratamento: Óptico: Correção do astigmastismo

6 Prismático: correção de hiperforia associada Cirúrgico: em último caso, quando o problema não é de causa refracional. Propedêutica da heteroforias 1) Identificação do paciente: nome, idade, sexo, profissão, nascimento, setor de encaminhamento 2) Anamnese: Queixa e duração, história pregressa da moléstia atual, estado geral de saúde, sinais, tratamentos anteriores, antecedentes familiares 3) Acuidade Visual: geralmente para longe, com correção e cortical 4) Ponto próximo de acomodação: com régua RAF 5) Cover test; 6) Prisma e Cover; 7) Outros métodos de medida: Maddox Rod, Duplo Maddox, Maddox Wing e Sinotóforo 8) Fixação Binocular 9) Rotações Binoculares 10) Ponto Próximo de Convergência 11) Amplitude de fusão: Valores normais: a) Convergência; prisma base temporal perto 30 a 35 dp e longe 20 a 25 pd b) Divergência: prisma base nasal perto 12 a 14 e longe 6 a 8 pd c) Vertical: supra (base inferior) e infra (base superior) 3 pd d) Ciclovergência: 2 a 3 graus 12) Acuidade estereoscópica 13) Dominância ocular

7 Anomalias de acomodação São mais raras que as heteroforias e a insuficiência de convergência. Podem ocorrer por excesso ou insuficiência de acomodação Espasmo de Acomodação Pupila miótica Excesso de acomodação. Pseudo-miopia, causando perda da acuidade visual à distância, visão borrada para longe, diplopia. As causas podem ser: 1) Oculares hipermetropia não corrigida ou exotropia intermitente. 2) Orgânicas - drogas colinérgicas, inflamação ocular, morfina e álcool. 3) Funcional sem causa conhecida. Conduta: algum erro refrativo significativo deve ser corrigido. A causa, se conhecida, deve ser tratada. Tratamento: Atropina (relaxa acomodação, mas torna visão borrada) + óculos para perto. Paralisia de Acomodação Condição isolada ou acompanhada de paralisia de convergência. Afeta um ou ambos olhos. Visão borrada em todas as distâncias aquém do infinito Pupila, ou pupilas dilatadas não reagindo a estímulos acomodativos. Em PPO: XT (paciente queixa-se de diplopia cruzada); PPC remoto PPA afastado para a idade Etiologia: traumas, drogas (atropina) e condições neurológicas (encefalite, esclerose múltipla, etc) Conduta: a causa deve ser tratada se possível, correção de erro refrativo,

8 prisma base nasal e lentes positivas. Insuficiência de acomodação Geralmente ambos olhos estão afetados. Sintomas: Visão borrada para perto, astenopia. PPA afastado para a idade Pode ter sintomas astenópicos compatíveis com o esforço para acomodar. Desvio em PPO: E ou ET para perto Etiologia: 1) Desuso de acomodação após correção óptica. 2) Saúde geral fraca. 3) Trauma local no olho. 4) Drogas. Conduta: a tratar causa se possível, corrigir qualquer erro refrativo e óculos para leitura. Fadiga acomodativa Nessa condição a acomodação é inicialmente suficiente para as necessidades do paciente, mas se deteriora com o uso continuado. Sintomas e sinais: são similares à insuficiência de acomodação. A condição pode ser precipitada com saúde fraca e estress emocional. Etiologia: Não há causas especificas. Conduta: erros refrativos devem ser corrigidos e deve-se dar atenção a condição geral do paciente. Síndrome do esforço acomodativo Sintomas: astenopia muscular e acomodativa, diplopia-borramento. PPC: Normal para a idade PPA: normal para a idade Vergência fusional: divergência fusional reduzida Desvio em PPO: E Etiologia: fadiga acomodativa Tratamento: lente positiva óculos para leitura. Miótico facilitador da acomodação.

9 Inércia acomodativa Retardo no esforço acomodativo ou no relaxamento. Ambos olhos são afetados e os pacientes geralmente estão na faixa dos 30 a 40 anos. Visão borrada na mudança de foco de longe para perto ou de perto para longe. Etiologia: é mais comum em pacientes neuróticos e pacientes psicologicamente normais que estão desenvolvendo mudanças no cristalino (catarata). Conduta: Correção de um erro refrativo pode ajudar no conforto visual do paciente e exercícios ortópticos. Insuficiência de Convergência PPC remoto e amplitude de convergência reduzida para a visão de perto. O PPA é normal e correspondente à idade do paciente. Etiologia: convergência pobre Em PPO: X ou X(T) Sintomas: dor de cabeça frontal, visão borrada e diplopia intermitente para perto compatível com a dificuldade para manutenção da convergência. Tratamento é ortóptico. Insuficiência de convergência associada à insuficiência de acomodação (sistêmica) O PPC é remoto e o PPA é afastado para a idade Seu reconhecimento é feito através da medida do PPA reduzido e relação CA/A reduzida ou ausente. Pacientes com insuficiência de convergência sistêmica não respondem ao tratamento ortóptico O início é gradual e as queixas são semelhantes às da insuficiência de convergência. Etiologia: sistêmica como infecção, drogas etc. Importante resolver agente causal. Insuficiência de convergên cia Ocular Sistêmica Sintomas Astenopia, diplopia Astenopia, diplopia, borramento PPC remoto remoto PPA Normal para a idade Afastado para a idade Vergência fusional Convergência reduzida Convergência reduzida

10 Idade anos. Pacientes jovens. Maioria em idade escolar anos Desvio em PPO X ou X (T) X ou X(T) Etiologia Pobre convergência Doença sistêmica Tratamento Ortóptico (aumentar convergência fusional e PPC) Insuficiência de divergência Lente positiva (< valor que fique sem sintomas) ou prisma Base nasal Endoforia pré-existente para longe que se torna manifesto. Desvio em PPO: E(T) ou ET para longe em pacientes que mantém fusão para perto (endodesvio P<L) Desvio comitante em todas posições do olhar Sinais e sintomas: astenopia, fadiga ocular, cefaléia, diplopia homônima; Vergência fusional: divergência reduzida (P e L) e convergência normal; Diminuição da endoforia por aproximação do ponto de fixação Tratamento: exercício ortóptico (aumentar amplitude de divergência) e prisma base temporal Paralisia de Divergência ET para longe associado à história de trauma na cabeça e outros problemas neurológicos. Sinais e sintomas: 1. Aparecimento súbito de diplopia homônima para longe; 2. ET (que pode diminuir nas lateroversões) 3. Divergência fusional reduzida ou ausente L e P 4. Fusão a uma distância entre cm Diferenciação com paralisia de RL Diferenciação com espasmo de convergência Tratamento: Prisma base temporal ou procedimento cirúrgico de dupla ressecção de RL.