PROPOSTA DE CONTRATAÇÃO Nº 0419/15 SEGURO VIDA EM GRUPO SEGURO NOVO

PROPOSTA DE CONTRATAÇÃO Nº 0419/15 SEGURO VIDA EM GRUPO SEGURO NOVO DADOS DO ESTIPULANTE 1. Estipulante: ASFETO - ASSOCIAÇÃO DOS FUNCIONÁRIOS DO FISCO DO ESTADO DO TOCANTINS. 1.1. CNPJ: 14.837.083/0001-82 1.2. Endereço da Sede: CJ 01, ACNO 01, S/N, Lote 24, Sala 05 Centro Palmas/TO CEP: 77.001-014 1.3. Telefone: (63) 3353-1594 / (63) 3353-1594. DADOS DA SEGURADORA E DA SUCURSAL RESPONSÁVEL 2. Seguradora: COMPANHIA DE SEGUROS PREVIDÊNCIA DO SUL PREVISUL SEGURADORA. 2.1. CNPJ: 92.751.213/0001-73 2.2. Endereço da Sede: Rua General Câmara, nº 230, Térreo Andar 2 5 ao 11 Centro Histórico Porto Alegre/RS CEP: 90.010-230 3. Sucursal Responsável: BRASÍLIA. 3.1. CNPJ: 92.751.213/0010-64 3.2. Endereço: SCN, Quadra 01, bloco C, nº 85 salas 213 e 214 Edif. Brasília Trade Center Asa Norte Brasília/DF CEP: 70.711-902 VIGÊNCIA DO SEGURO 4. Início de Vigência da Apólice: O início de vigência será às 24 (vinte e quatro) horas do último dia do mês anterior definido pelo Estipulante e ratificado na apólice. MÊS 5. Vigência e Renovação da Apólice: A vigência da apólice será de 12 (doze) meses, renovável automaticamente uma única vez, salvo se a Seguradora ou o Estipulante, mediante aviso prévio de 60 (sessenta) dias, comunicar o desinteresse pela renovação da mesma. As renovações subseqüentes, que não implicarem em ônus, dever ou redução de direitos para os Segurados, poderão ser realizadas por intermédio do Estipulante. 6. Vigência das Coberturas Individuais: A vigência das coberturas individuais terá início às 24 (vinte e quatro) horas do último dia do mês em que for efetuado o pagamento do prêmio. 0419-15 Novo - PAF - Asfeto - Salviano Oliveira Página 1 de 11

6.1. Se o prêmio for pago através de Desconto em Folha de Pagamento, a vigência das coberturas individuais terá início às 24 (vinte e quatro) horas do último dia do mês que corresponder o salário do Segurado Principal, ou seja, o último dia do mês em que ocorrer o 1º (primeiro) desconto do prêmio do seguro no contra-cheque do Segurado Principal. 6.2. Se o prêmio for pago através de débito em conta corrente, a vigência das coberturas individuais terá início às 24 (vinte e quatro) horas do dia em que ocorrer o primeiro débito. 6.3. Se o prêmio for pago através de boleto bancário, a vigência das coberturas individuais terá início às 24 (vinte e quatro) horas do dia em que ocorrer o primeiro pagamento. INCLUSÃO NO SEGURO E CONDIÇÕES DE ACEITAÇÃO 7. Grupo Segurável: Atuais e futuros associados do Estipulante e seus cônjuges. 8. Número de Componentes do Grupo Segurável Inicial: A informar. 9. Inclusão no Seguro: Adesão facultativa, abrangendo somente os componentes do grupo segurável que desejarem ingressar no Seguro. 10. Condições de Aceitação: A critério da Seguradora, poderão ser segurados os proponentes que, na data de preenchimento e assinatura da proposta de adesão, satisfizerem, no mínimo, as seguintes condições: 10.1. Grupo Inicial e Futuras Inclusões: 10.1.1. Tiverem idade máxima de 65 (sessenta e cinco) anos; 10.1.2. Ingressarem no plano de seguro obedecendo a sua respectiva idade; 10.1.3. Não se encontrarem enfermos nem inválidos; 10.1.4. Não estiverem afastados ou aposentados por invalidez do trabalho; e 10.1.5. Estiverem em plena atividade de trabalho ou aposentados por tempo de serviço. 11. Forma de Adesão ao Seguro: Proposta de Adesão. 11.1. Cada proponente deverá preencher a proposta de adesão (Cód. 464) correspondente ao seguro desejado, indicando seus beneficiários e respondendo à declaração pessoal de saúde. 11.2. Caso a forma de pagamento dos prêmios seja Desconto em Folha de Pagamento, o Órgão responsável pela consignação deverá ser indicado na proposta de adesão. 12. Certificados: Cada Segurado receberá um certificado individual informando suas garantias, seu respectivo Capital Segurado e prêmio mensal. 0419-15 Novo - PAF - Asfeto - Salviano Oliveira Página 2 de 11

GARANTIAS DO SEGURO 13. Garantias do Seguro Vida em Grupo: 13.1. Garantia Básica de Morte (GBM): é a garantia do pagamento do Capital Segurado ao(s) Beneficiário(s), em decorrência do evento morte do segurado, ocorrido durante a vigência do seguro. 13.2. Invalidez Permanente Total ou Parcial por Acidente (IPA): é a garantia do pagamento de uma indenização ao próprio segurado, relativa à perda, redução ou à impotência funcional definitiva, total ou parcial, de um membro ou órgão em virtude de lesão física ocasionada pelo evento acidente pessoal, ocorrido durante a vigência deste Seguro. 14. Conceito de Acidente Pessoal: Considera-se acidente pessoal o evento com data caracterizada, exclusivo e diretamente externo, súbito, involuntário, violento, causador de lesão física, que, por si só e independente de toda e qualquer causa, tenha como conseqüência direta a morte ou a invalidez permanente total ou parcial do Segurado. 14.1. A aposentadoria por invalidez concedida por instituições oficiais de previdência, ou assemelhadas, não caracteriza por si só o estado de invalidez permanente por acidente. 14.2. Após a conclusão do tratamento, ou esgotados os recursos terapêuticos para recuperação, e verificada a existência de Invalidez permanente avaliada quando da alta médica definitiva, a Seguradora pagará ao próprio Segurado uma indenização, conforme Tabela para Cálculo da Indenização em Caso de Invalidez Permanente. 15. Segurados Menores de 14 (quatorze) anos: As garantias que prevêem o pagamento do Capital Segurado em caso de morte do Segurado menor de 14 (quatorze) anos de idade destinam-se exclusivamente ao reembolso das despesas com funeral que devem ser comprovadas mediante apresentação de contas originais especificadas, que podem ser substituídas, a critério da Seguradora, por outros comprovantes satisfatórios, observando-se que: incluem-se entre as despesas com funeral as havidas com o traslado; e não estão cobertas as despesas com aquisição de terrenos, jazigos ou carneiros. INCLUSÃO DE DEPENDENTES 16. Cláusula de Inclusão de Cônjuges: Os cônjuges ingressam no Seguro Vida em Grupo, de forma FACULTATIVA, com Capital Segurado equivalente a 50% (cinquenta por cento) do contratado pelo Proponente Principal para todas as garantias. 16.1. Os dados do cônjuge deverão ser informados em campos específicos da proposta de adesão do Proponente Principal. 16.2. O cônjuge deverá atender às mesmas condições de aceitação fixadas para o Proponente Principal, na data do preenchimento da proposta de adesão. 0419-15 Novo - PAF - Asfeto - Salviano Oliveira Página 3 de 11

CARÊNCIA 17. Não há carência. MOVIMENTAÇÕES DA FATURA E PAGAMENTO DO PRÊMIO 18. Inclusões, alterações e/ou exclusões de segurados: As inclusões, alterações e/ou exclusões de segurados deverão ser encaminhadas à Companhia de Seguros Previdência do Sul até o 15º (décimo quinto) dia do mês anterior à vigência do seguro. Se houver atraso na remessa da movimentação, o faturamento do mês em referência será emitido com os dados do mês imediatamente anterior. 18.1. A exclusão dos segurados deverá ser feita mediante solicitação dos segurados ou Estipulante, por escrito e devidamente assinado, devendo constar o nome do Segurado e a data a partir da qual deverá ser excluído. 18.2. Não serão permitidas inclusões, alterações e/ou exclusões de segurados com retroatividade, prevalecendo, desta forma, a movimentação exclusivamente no mês de vigência da fatura. 19. Custeio do Seguro: Contributário (pago integralmente pelo Segurado). 20. Forma de Pagamento dos Prêmios: Documento Bancário, Débito em Conta Corrente, Boleto Bancário ou Desconto em Folha de Pagamento. 20.1. Tanto para a primeira emissão quanto para a manutenção do seguro, a fatura mensal deverá ser de, no mínimo, R$50,00 (cinquenta reais). 20.2. Pagamento por Boleto ou Débito em Conta Corrente somente para prêmios superiores a R$15,00 (quinze reais). 21. Data de Pagamento dos Prêmios: A fatura mensal deverá ser paga até o 20º (vigésimo) dia do mês de competência da fatura. A fatura mensal deverá ser paga até o 20º (vigésimo) dia do mês subseqüente ao de competência da fatura se os prêmios forem pagos através de Desconto em Folha de Pagamento. Em caso de boleto bancário os prêmios deverão ser pagos até a data estabelecida no documento de cobrança e, em caso de débito em conta, na data definida para débito. 21.1. No caso de consignação, os prêmios mensais deverão ser quitados através do Documento Bancário no momento do envio da relação mensal dos descontos efetuados nos contra-cheques dos associados. Os prêmios efetivamente descontados em um mês serão considerados para a cobertura do Seguro no mês subseqüente ao que ocorreu o desconto do prêmio. 21.2. Os prêmios mensais em atraso serão cobrados de uma só vez, atualizados pela variação positiva do Índice Nacional de Preços ao Consumidor do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (INPC/IBGE), considerando o último índice publicado antes da data do vencimento do prêmio e aquele publicado imediatamente anterior à data do efetivo pagamento, e acrescidos ainda de juros de 12% a.a. (doze por cento ao ano). 0419-15 Novo - PAF - Asfeto - Salviano Oliveira Página 4 de 11

21.3. Após 2 (dois) prêmios mensais devidos e não pagos pelo Segurado, o Seguro será cancelado 30 (trinta) dias após da data do vencimento do segundo prêmio mensal não pago. TABELA DE COMERCIALIZAÇÃO 22. Capital Segurado e Prêmio Mensal do Seguro: Serão os constantes da Tabela de Comercialização anexa. Os limites de subscrição deverão respeitar o disposto na Tabela Referencial de Ocupações e/ou Atividades Profissionais e Atividades Esportivas Declináveis da Seguradora vigente e de conhecimento prévio do Corretor na data de contratação do Seguro. ATUALIZAÇÃO DOS PRÊMIOS E CAPITAIS SEGURADOS 23. Os Capitais Segurados e os Prêmios correspondentes serão atualizados a cada aniversário do Seguro com base na variação acumulada do Índice Nacional de Preços ao Consumidor do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (INPC/IBGE) no período dos 12 (doze) meses anteriores contados a partir do 2º (segundo) mês anterior ao da atualização. REENQUADRAMENTO TARIFÁRIO DO PRÊMIO 24. A cada aniversário do Segurado no Seguro, será efetuado o reenquadramento tarifário do prêmio sempre que a idade do Segurado, na data de atualização monetária, representar deslocamento entre as faixas etárias definidas na tabela de comercialização. O novo prêmio será estabelecido com base na taxa da nova faixa etária e no Capital Segurado atualizado. BENEFICIÁRIOS DO SEGURO 25. O segurado poderá escolher livremente seus beneficiários através de indicação na proposta de adesão. Não havendo indicação, a indenização será paga conforme a Legislação em vigor. COMUNICAÇÃO DE SINISTRO 26. O Segurado, seu beneficiário ou Estipulante deverá comunicar o sinistro, logo que o saiba, à Seguradora mediante formulário específico que será fornecido pela mesma. DISPOSIÇÕES FINAIS 27. Corretor: Seguros BR Corretora de Seguros Ltda Me. 0419-15 Novo - PAF - Asfeto - Salviano Oliveira Página 5 de 11

27.1. O Estipulante e/ou Segurado poderão consultar a situação cadastral de seu corretor de seguros no site www.susep.gov.br, por meio do número de seu registro na SUSEP, nome completo, CNPJ ou CPF. 28. Vigência da Proposta: A presente proposta terá validade de 30 dias, a contar desta data. Este seguro é por prazo determinado, tendo a Seguradora a faculdade de não renovar a apólice na data de vencimento, sem devolução dos prêmios pagos nos termos da apólice, devendo, contudo, cumprir o prazo de cobertura estabelecido nesta Proposta. Aplicam-se a esta Proposta, as cláusulas contidas nas Condições Gerais dos Seguros contratados que sejam pertinentes e que não contrariem os dispositivos aqui expressos, assim como o disposto na Resolução CNSP nº 107/2004. As condições aqui apresentadas constituirão a base para emissão, pela Companhia de Seguros Previdência do Sul (CNPJ nº 92.751.213/0001-73), da apólice de Seguro Vida em Grupo (Registro SUSEP nº 10.006088/99-68). Não terão valor quaisquer entendimentos verbais, nem condições suplementares ou modificativas, que não estejam reduzidas à devida forma escrita, nos termos da Lei. Porto Alegre, 05 de março de 2015. Companhia de Seguros Previdência do Sul Na qualidade de Estipulante, propomos à Companhia de Seguros Previdência do Sul a realização de seguros de Vida em Grupo com base nas condições apresentadas anteriormente. Declaramos aceitar o mandato, que nos é ou será conferido pelas pessoas componentes do grupo segurado, no sentido de agir como seu representante e procurador, em tudo quanto se relaciona com a constituição, administração e modificação do contrato que vier 0419-15 Novo - PAF - Asfeto - Salviano Oliveira Página 6 de 11

a ser emitido em conseqüência desta proposta, bem como dos seguros individuais a ela subordinadas. Palmas, de de 20. Asfeto - Associação dos Funcionários do Fisco do Estado do Tocantins. Nome: Cargo: RG: CPF: Email: Telefone: Seguros BR Corretora de Seguros Ltda Me. Corretor As partes envolvidas devem rubricar a Proposta de Contratação em todas as páginas, incluindo os Anexos. 0419-15 Novo - PAF - Asfeto - Salviano Oliveira Página 7 de 11

Tabela de Comercialização Associação dos Funcionários do Fisco do Estado do Tocantins - ASFETO GBM, IPA e Serviço de Assistência Funeral Familiar 14 à 24 anos 25 à 34 anos 35 à 44 anos 45 à 54 anos De 55 à 65 anos Capitais Segurados Titular + Titular + Titular + Titular + Titular + Titular Titular Titular Titular Titular Cônjuge Cônjuge Cônjuge Cônjuge Cônjuge 20.000,00 - - - - - - - - 36,04 51,42 30.000,00 - - - - - - - - 52,03 75,10 40.000,00 - - - - - - 36,44 51,42 68,02 98,79 50.000,00 - - - - - - 44,54 63,26 84,01 122,47 60.000,00 - - - - - - 52,64 75,10 100,00 146,16 70.000,00 - - - - - - 60,73 86,95 116,00 169,84 80.000,00 - - - - - - 68,83 98,79 131,99 193,52 90.000,00 - - - - 31,78 42,90 76,93 110,63 147,98 217,21 100.000,00 - - - - 34,86 47,21 85,03 122,47 163,97 240,89 120.000,00 - - 28,18 36,59 41,02 55,85 101,22 146,16 195,96 288,26 140.000,00 - - 32,20 42,01 47,18 64,48 117,42 169,84 227,94 335,63 160.000,00 31,50 40,35 36,22 47,44 53,34 73,11 133,61 193,52 259,93 382,99 180.000,00 34,93 44,89 40,24 52,86 59,50 81,74 149,81 217,21 291,91 430,36 200.000,00 38,36 49,43 44,26 58,28 65,66 90,38 166,00 240,89 323,90 477,73 220.000,00 41,79 53,97 48,28 63,70 71,82 99,01 182,20 264,57 355,88 525,10 240.000,00 45,22 58,50 52,30 69,13 77,98 107,64 198,39 288,26 387,86 572,47 260.000,00 48,65 63,04 56,33 74,55 84,14 116,27 214,59 311,94 419,85 619,83 280.000,00 52,08 67,58 60,35 79,97 90,30 124,91 230,78 335,63 451,83 667,20 300.000,00 55,51 72,12 64,37 85,40 96,46 133,54 246,98 359,31 483,82 714,57 320.000,00 58,95 76,65 68,39 90,82 102,62 142,17 263,17 382,99 515,80 761,94 340.000,00 62,38 81,19 72,41 96,24 108,78 150,80 279,37 406,68 547,79 809,31 360.000,00 65,81 85,73 76,43 101,66 114,95 159,44 295,56 430,36 579,77 856,67 380.000,00 69,24 90,27 80,45 107,09 121,11 168,07 311,76 454,05 611,75 904,04 400.000,00 72,67 94,80 84,47 112,51 127,27 176,70 327,95 477,73 643,74 951,41 * Valores em R$, com IOF de 0,38%. 06/03/2015 Garantias e Serviços: GBM: Garantia Básica de Morte (abrange tanto a Morte Natural quanto a Morte Acidental) IPA: Invalidez Permanente Total ou Parcial por Acidente - até 100% Serviço de Assistência Funeral Familiar Master Observações: Os cônjuges ingressam no Seguro Vida em Grupo, de forma FACULTATIVA, com Capital Segurado equivalente a 50% (cinquenta por cento) do contratado pelo Proponente Principal para todas as garantias. Registro SUSEP VG nº 10.006088/99-68 O registro deste plano na SUSEP não implica, por parte da Autarquia, incentivo ou recomendação a sua comercialização. 0419-15 Novo - PAF - Asfeto - Salviano Oliveira Página 8 de 11

Proposta de Contratação Nº 0419/15 Porto Alegre, 05 de março de 2015. SERVIÇO DE ASSISTÊNCIA FUNERAL Apresentação: O Serviço de Assistência Funeral tem como objetivo, a realização do funeral do Segurado falecido de acordo com o Padrão de Serviço Contratado. Esta Proposta de Contratação contempla o Serviço de Assistência Funeral conforme descrito abaixo: Modalidade Familiar: Segurado Principal, cônjuge e filhos. Padrão de Serviço: Master (funeral equivalente a R$ 3.000,00). Limite de Idade: O limite de idade do Segurado Principal e do cônjuge é de 65 anos de idade na adesão ao produto. Serão aceitos filhos até 21 anos de idade ou até 24 anos de idade quando estiver cursando nível universitário ou ainda, filhos dependentes do Segurado (pai ou mãe) quando for portador de deficiência que o torne inimputável. Independente da idade ou deficiência dos filhos, desde que em conformidade com o Regulamento do Imposto de Renda. Serviço de Assistência: Na hipótese da ocorrência de óbito do Segurado e após a liberação do corpo pelos órgãos competentes, um membro da família ou um porta voz devidamente credenciado deverá contatar a Central de Atendimento (0800 555 235 para Brasil e 55 11 4133 6819 para Exterior), comunicando o falecimento. Após a Prestadora conferir as informações, comunicará a funerária credenciada ou autorizada no município, para que seja providenciado tudo que for necessário para a execução do funeral. Vigência: A duração da garantia dos serviços de assistência fica limitada à vigência da apólice de seguro comercializada pela Seguradora. Abrangência: Os serviços de assistência funeral terão extensão em todo o território brasileiro. Benefícios: Os custos dos serviços descritos correrão por conta exclusiva da Prestadora de Serviços que arcará integralmente com todas as despesas decorrentes da assistência funeral, limitados os gastos de acordo com o plano contratado. Os valores que excederem os limites estabelecidos serão de responsabilidade da família. Regras da Assistência: Não ficam garantidas pelo presente instrumento, as prestações que não tenham sido previamente solicitadas por intermédio da Central de Atendimento ou tenham sido executadas sem o seu acordo. Quando excepcionalmente o serviço coberto tiver que ser pago pelo Beneficiário para posterior reembolso este deverá sempre observar a orientação e aprovação prévia da Central de Atendimento. Não serão reembolsados os casos de despesas não comunicadas e aprovadas previamente pela Central de Atendimento. 0419-15 Novo - PAF - Asfeto - Salviano Oliveira Página 9 de 11

Este plano inclui os seguintes serviços: Atendimento Social: Na ocorrência do óbito do usuário, após a liberação do corpo pelos órgãos competentes e de acordo com os eventos cobertos, a família ou responsável deverá entrar em contato com a Prestadora, que após conferir as informações, comunicará a funerária credenciada ou autorizada no município, para que seja providenciado tudo que for necessário para a execução do funeral. O acompanhamento de um membro da família será solicitado, caso a legislação local exija. Transporte de Familiar para a Liberação do Corpo: No caso de falecimento do Segurado fora de seu município de residência e havendo a necessidade de um membro da família para liberação do corpo, a Prestadora fornecerá um meio de transporte mais apropriado, a seu critério. A Prestadora também fornecerá hospedagem em hotel, a seu critério, por um período mínimo necessário para a liberação do corpo, desde que não ultrapasse o limite preestabelecido para a prestação dos serviços de funeral. Qualquer importância monetária que ultrapassar este limite será de responsabilidade da família e/ou responsável pelo Segurado. Funeral: Composto pelos seguintes itens, de acordo com o limite de despesas fixado: a) urna; b) higienização básica e ornamentação do corpo (com flores da estação); c) coroa de flores da estação; d) véu; e) paramentos e velas (cavaletes, castiçais e cristo (conforme região) disponibilizados quando necessário e permitido pela família); f) carro fúnebre para remoção dentro do município; g) registro em cartório, quando autorizado pela legislação local; h) livro de presença (conforme disponibilidade local); i) locação de sala para velório em capelas municipais ou particulares; j) taxas de sepultamento em cemitério municipal ou em outro cemitério com valor equivalente ou cremação; k) locação de jazigo (por 3 anos) em cemitério municipal ou em outro cemitério com valor equivalente, quando necessário e disponível na cidade. Todos os itens acima serão disponibilizados conforme infraestrutura local. Não caberá à Prestadora a responsabilidade pela falta de itens que não estejam disponíveis ou sejam comercializados em determinadas praças. Cremação: A Prestadora providenciará o traslado do corpo da cidade onde ocorrer o óbito para a cidade mais próxima que exista o serviço de cremação num raio máximo de 100 km (cem quilômetros), e o posterior retorno das cinzas aos familiares. Sepultamento: A Prestadora providenciará o sepultamento do corpo em jazigo da família, em cemitério municipal ou outro cemitério, na cidade indicada por esta. Traslado: No caso de falecimento do Segurado fora de seu município de residência, em território nacional, a Prestadora providenciará o traslado de a cidade 0419-15 Novo - PAF - Asfeto - Salviano Oliveira Página 10 de 11

onde ocorrer o óbito até o local de domicílio do Segurado ou local de sepultamento, conforme designado pela família. Transmissão de Mensagens Urgentes: Na ocorrência do óbito, de acordo com os eventos previstos, a Pretadora poderá transmitir para a família do Segurado ou pessoas indicadas por esta, mensagens urgentes sobre o acontecimento. Exclusões: Não estão cobertos por esta assistência: Suicídio, quando cometido durante os dois primeiros anos de vigência do plano contratado junto à Prestadora; e Sepultamento de membros. 0419-15 Novo - PAF - Asfeto - Salviano Oliveira Página 11 de 11