UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE RIBEIRÃO PRETO DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA RESTAURADORA CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM DENTÍSTICA

UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE RIBEIRÃO PRETO DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA RESTAURADORA CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM DENTÍSTICA Mara Roberta Soares Proteção do Complexo Dentinopulpar Ribeirão Preto 2009

Mara Roberta Soares Proteção do Complexo Dentinopulpar Monografia apresentada ao curso de Odontologia da Universidade de Ribeirão Preto, para obtenção do título de Especialista em Dentística Restauradora. Orientador: Prof. Dr. André Marcelo Peruchi Minto Ribeirão Preto SP 2009 2

Só sabemos com exatidão quando sabemos pouco; à medida que vamos adquirindo conhecimentos, instala-se a dúvida. Johann Goethe Ainda que eu fale as línguas dos homens e dos anjos, se não tiver amor, serei como o bronze que soa, ou como o címbalo que retine. Ainda que eu tenha o dom de profetizar e conheça todos os mistérios e toda a ciência; ainda que eu tenha tamanha fé a ponto de transportar montes, se não tiver amor nada serei. (I Coríntios 13, 1-2) 3

Dedicatórias 4

Aos meus pais, Manoel de Jesus Soares e Zuel Correa Soares, pela minha formação moral, por sua dedicação, incentivo e amor incondicional em todos os momentos. Pela ajuda e apoio em todos os meus projetos de vida. Quero traduzir meu reconhecimento e gratidão, pois sou a continuidade de seu esforço. Aos meus queridos irmãos, Márcia Regina Soares Pereira Lima e Marcos Roberto Soares, pelo seu amor, amizade, colaboração e incentivo. 5

Agradecimentos 6

À Deus que sempre iluminou minha vida, guiou meus caminhos e me deu força, coragem e determinação para lutar pelos meus sonhos. À meu orientador, Prof. Dr. André Marcelo Peruchi Minto, que antes de tudo confiou em mim e me concedeu a oportunidade de realizar essa monografia pela orientação paciente e respeitosa, e por me incentivar à prosseguir. Pelo seu exemplo de dedicação profissional. Obrigada por sua disponibilidade, compreensão, amizade e por me transmitir seus conhecimentos. Meu carinho, admiração e eterna gratidão. Ao Prof. Dr. Fernando Mandarino pela ajuda e colaboração. À todos os Professores da especialização de Dentística Restauradora da Universidade de Ribeirão Preto USP, que possibilitaram a realização deste trabalho, e meu aprimoramento profissional. A minha amiga e colegas do Curso de Especialização em Dentistica Restauradora: Amanda Elisa Ricardo de Souza, pela cumplicidade apoio e incentivo, pelas conversas, conselhos e opiniões, pela ajuda, pelas risadas e por compartilhar um pouco de suas vidas comigo. Às secretárias da pós-graduação Cristiane Proença Parada e Kelly Cristina de Souza Teixeira, pela atenção e seriedade com que realizam o seu trabalho. Aos funcionários da Clínica Odontológica da USP, pelo respeito, prestação, e disposição de sempre ajudar. Aos pacientes da Clínica de Odontologia da USP, pela colaboração e confiança nos nossos tratamentos, conseqüentemente para o nosso aprimoramento também. À todos que direta ou indiretamente contribuíram para a realização deste trabalho,aos que torcem pelo meu sucesso, meu agradecimento muito especial. 7

Sumário 8

Sumário Introdução...11 Proposição...13 O Complexo Dentinopulpar...15 1.1 Dentina...16 1.2 - Polpa Dental...18 1.3 Causas De Injúria Ao Complexo Dentinopulpar...19 1.3.1 Cárie Dentária...19 1.3.2 Preparo Cavitário...20 1.3.3 Materiais Restauradores...21 Agentes Protetores...23 2.1 Considerações Gerais...24 2.2 Fatores Que Condicionam A Indicação Dos Agentes Protetores...26 2.2.1 Profundidade Da Cavidade...26 2.2.2 Idade Do Paciente...28 2.2.3 Condição Pulpar...28 2.2.3.1 Causas De Inflamação Pulpar...29 2.2.3.2 Causas Da Dor Pulpar...30 2.2.3.3 - Sensibilidade Térmica...30 2.3 Selante E/Ou Vedadores Cavitários...31 2.3.1 Vernizes Cavitários...31 2.3.2 Adesivos Para Estruturas Dentárias...32 2.4 Forradores Cavitários E Bases Protetoras...33 2.4.1 Vernizes Cavitários Compostos...34 2.4.2 Hidróxido De Cálcio...34 2.4.2.1 Soluções De Hidróxido De Cálcio...34 2.4.2.2 Suspensões De Hidróxido De Cálcio...35 2.4.2.3 Pastas De Hidróxido De Cálcio...35 2.4.2.4 Cimentos De Hidróxido De Cálcio...36 2.4.2.5 Cimentos De Hidróxido De Cálcio Ativados Por Luz Visível Ou Fotopolimerizáveis.36 2.4.3 Cimentos De Ionômero De Vidro...37 2.5 Bases Cavitárias...38 9

Sumário Técnica De Proteção Do Complexo Dentinopulpar Para Amálgama...40 3.1 Técnicas Convencionais...41 3.1.1- Proteções Indiretas...41 3.1.2 Proteções Diretas...51 3.2 Técnicas Com Sistemas Adesivos: Adesivos Sob As Restaurações A Amálgama...55 3.2.1 Proteções Indiretas...56 3.2.2 Proteções Diretas...58 Técnicas De Proteção Pulpar Para Resinas Compostas...61 4.1 Considerações Gerais...62 4.2 Técnicas...64 4.2.1 - Cavidades Superficiais, Rasas Ou De Média Profundidade...64 4.2.2 Cavidades Profundas (Até Aproximadamente 0,5 Mm De Dentina Remanescente)..70 4.2.3 Cavidades Bastante Profundas (Com 0,5 Mm Ou Menos De Dentina Remanescente)...74 4.2.4 Cavidades Com Exposição Pulpar...78 Técnicas De Pulpotomia E Curetagem Pulpar...82 5.1 Definição...83 5.2 Indicações Dos Tratamentos Conservadores Em Função De Tempo, Tamanho E Tipo Da Exposição...83 5.3 Pulpotomia...83 5.3.1 Diagnóstico Clínico E Indicação...84 5.3.2 Técnica...85 5.3.3 Critérios Para Análise Dos Resultados De Pulpotomias...93 5.4 Curetagem Pulpar...94 5.4.1 Indicações E Finalidades...94 Referências Bibliográficas...97 10

Introdução 11

Introdução Toda vez que houver perda de substância e, conseqüentemente, o dente deva se restaurado, é necessário que a vitalidade do complexo dentinopulpar seja preservada por meio de adequada proteção. Há que se interpor entre o material restaurador e o tecido dentinário subjacente uma camada ou camadas de materiais específicos para evitar injúria a polpa, ocasionada pelos procedimentos operatórios e materiais restauradores ou, através destes, por agentes físicos do meio externo (condutibilidade termelétrica das restaurações metálicas), químicos (toxidez de alguns materiais) e biológicos (microinfiltração). Alguns fatores devem ser levados em consideração para sua indicação: - Condição pulpar; - Profundidade da cavidade; - Idade do paciente. São aspectos que devem ser considerados conjuntamente com o tipo de material restaurador. Existem 2 técnicas: Proteções Diretas e Proteções Indiretas. As proteções indiretas representam a aplicação de agentes seladores, forradores e/ou bases protetoras nas paredes cavitárias, para proteger o complexo dentinopulpar dos diferentes tipos de injúrias, minimizando as irritações já instaladas ou que venham instalar, manter a vitalidade pulpar, inibir o processo carioso, reduzir a microinfiltração e estimular a formação de dentina esclerosada, reacional e/ou reparadora. O tratamento expectante promove a recuperação da polpa em fase reversível e a remineralizar a dentina afetada em lesões cariosas profundas, onde a polpa está na iminência de ser exposta, separada do meio bucal apenas por uma camada delgada de dentina. As proteções diretas caracterizam-se pela aplicação de um agente protetor diretamente sobre o tecido pulpar exposto, com finalidade de manter sua vitalidade. A curetagem pulpar e a pulpotomia podem ser consideradas proteções diretas, em condições clínicas específicas. A curetagem pulpar consiste na excisão superficial de uma porção já exposta da polpa (corno pulpar) para depois capeá-las com agentes específicos. A pulpotomia consiste no corte e remoção de toda a polpa coronária, via de regra inflamada, mantendo a polpa radicular histologicamente normal e idealmente protegida por uma camada de dentina neoformada, pela ação de agentes específicos colocados sobre o remanescente pulporradicular. Antes de inserir, cimentar ou condensar uma restauração em um preparo, o clínico deve decidir se um selante, forrador, base protetora ou base cavitária devem ser colocados sobre as paredes da cavidade. 12

Proposição 13

Proposição O objetivo deste trabalho foi estudar a proteção do complexo dentinopulpar, evidenciando as várias técnicas utilizadas para casos de proteção para cada tipo de cavidade rasa, média e profunda mediante a avaliação da literatura pertinente. 14

O Complexo Dentinopulpar 15

O Complexo Dentinopulpar 1.1 Dentina É composta em peso por cerca de 70% de substâncias inorgânicas, 18% de substâncias orgânicas e 12% de água. A hidroxipatita é o principal componente inorgânico e o colágeno constitui cerca de 90% da sua porção orgânica. A superfície dentinária é bastante permeável as substâncias químicas, especialmente aos ácidos. Graças à sua natureza tubular, os estímulos químicos aplicados a dentina podem alcançar rapidamente a polpa. Nas proximidades da polpa estima-se 50.000 canalículos por mm², na porção média 30.000 e 10.000 na altura da junção amelodentinária. Os túbulos dentinários abrigam os prolongamentos odontoblásticos, que podem se estender desde a superfície pulpar até a junção amelodentinária e respondem pela nutrição e sensibilidade dentinária. A dentina peritubular compõe a periferia dos canalículos dentinários, apresentase mais radiopaca devido seu grau de mineralização e uma matriz orgânica constituída de material ibrilar frouxo, facilmente desmineralizada pelas técnicas de descalcificação. A dentina intertubular compõe a massa dentinária, a metade de seu volume é composta de matriz orgânica representada por fibras colágenas envolvidas por substância amorfa. Desde seu estágio de desenvolvimento inicial até o seu amadurecimento, a dentina sofre transformações no tocante ao grau de mineralização de suas partes. Este processo é contínuo e pode ocorrer fisiologicamente com a idade do indivíduo ou patologicamente como resposta ou reação ao processo carioso ou procedimentos operatórios e restauradores. Na faixa dentinária próxima a pré-dentina, a dentina intertubular é mais calcificada do que a peritubular. Fisiologicamente, graças à deposição gradativa de minerais ao longo do espaço periodontoblástico, a dentina peritubular sofre maior grau de mineralização que a dentina intertubular. Enquanto houver atividade odontoblástica, haverá sempre a possibilidade de deposição mineral, que termina por obliterar completamente a luz dos canalículos dentinários. Essa mineralização se inicia na junção amelodentinária e se propaga em direção a polpa. A região com essas características de calcificação é chamada de dentina esclerosada fisiológica e mostra áreas com canalículos total ou parcialmente obstruídos. Processo semelhante pode ser estimulado ou acelerado pela presença de cárie e/ou condutas clínicas e nesse caso é denominada dentina esclerosada reacional. Fatores adicionais como odiâmetro dos túbulos dentinários, a idade real do dente e a vitalidade dos odontoblastos, a qualidade da dentina peritubular subjacente e a disponibilidade dassubstâncias necessárias para a formação da esclerose dentinária. 16

O Complexo Dentinopulpar De acordo com BRADFORD¹ outro fator pouco mencionado, mas extremamente interessante e igualmente importante relaciona-se com os elementos empregados na mineralização dos canalículos. Embora a sua quantidade (cálcio e fosfato especialmente) seja inicialmente pequena, a sua disponibilidade deve ser imediata. A capacidade formadora dos odontoblastos continua mesmo após a irrupção dental. No período pré-irruptivo é de aproximadamente 4 mm de dentina por dia, caindo para cerca de 1mm após a formação radicular. Esta é, entretanto, uma atividade fisiológica a qual, após a completa formação do dente, pode ser intensificada mediante a ocorrência de estímulos na superfície dentinária. Após um preparo cavitário profundo, por exemplo, a deposição dentinária aproxima-sede 3,5mm/dia durante os 27 e 48 dias pós-operatórios. O conteúdo dentinário de um dente apresenta, portanto, regiões com características diferentes entre si, em conseqüência dos diferentes momentos de formação, até que KUTTLER9, em 1959, propôs uma classificação em três tipos básicos. Primária: é a dentina original, normal e regular, a maior parte formada antes da irrupção do dente. Secundária: é que se forma devido aos estímulos de baixa intensidade, decorrente de função biológica normal, durante a vida clínica do dente. Difere da primeira por apresentar túbulos dentinários mais estreitos e tortuosos. A dentina secundária é depositada em toda superfície pulpar, especialmente no teto e no assoalho da câmara pulpar. Como resultado da contínua deposição de dentina secundária, o volume pulpar vai se tornando cada vez menor com o passar da idade. Os túbulos dentinários sofrem geralmente uma mudança brusca de direção na região onde termina a dentina primária e começa a secundária, caracterizando microscopicamente uma linha dedemarcação nítida entres os dois tipos de dentina. Terciária: desenvolvem-se quando existem irritações pulpares mais intensas, como cárie, preparo cavitário, erosão, abrasão, irritações mecânicas, térmicas, químicas, elétricas e outras. TAINTOR et al.21 sugerem o termo dentina irritacional, em substituição à dentina reparativa, enquanto TROWBRIDGE23 classificou a dentina de acordo com suas características morfofisiológicas. Difere dos outros dois tipos por apresentar seus túbulos mais irregulares, tortuosos, reduzidos em número ou mesmo ausentes. Localizam-se exclusivamente subjacentes à zona de irritação. Em cortes histológicos ou radiograficamente demonstrados, esta dentina se distingue pormodificar o perfil da câmara pulpar, nas regiões em que a polpa se retrai para compensar a espessura de estrutura mineralizada perdida na superfície. A irregularidade dos canalículos dentinários da dentina reparadora pode ser atribuída à morte dos odontoblastos ou a interferência metabólica tanto nas células sobreviventes como naquelas recém- 17

O Complexo Dentinopulpar diferenciadas. Existe, entretanto, na literatura registro de que só ocorre formação de dentina terciária após um preparo cavitário quando os odontoblastos originais são destruídos. Tal fato sugere que a dentina terciária ou reparadora é formada principalmente pelas células de reposição, especialmente fibroblastos. 1.2 - Polpa Dental A polpa dental é um tecido conjuntivo altamente especializado, ricamente inervado,vascularizado e conseqüentemente, responsável pela vitalidade do dente. Ocupa a cavidade pulpar, formada pela câmara pulpar coronária e canais radiculares, e está diretamente conjugada ao sistema circulatório e tecidos periapicais através do feixe vasculo nervoso que entra e sai pelos forames apicais. Os principais componentes do tecido pulpar e seu envolvimento dentinário são a dentinatubular, a pré-dentina, a camada odontoblástica, a zona celular de Weil, a zona rica em células e o tecido pulpar profundo, onde se concentram fibroblastos, célula mesenquimais indiferenciadas, vasos sanguíneos, fibras colágenas e fibras nervosas. O reconhecimento desses elementos é de grande auxílio na compreensão dos fenômenos biológicos que envolvem o tecido pulpar diante dos procedimentos operatórios e algumas formas de agressões. Os odontoblastos são células diferenciadas, responsáveis por produzir dentina desde o início da formação do dente até a degeneração e o desaparecimento da polpa. São células pós-mitóticas e estáticas as quais não se reproduzem na idade adulta. Encontram-se na região mais superficial dapolpa, em intimidade com a pré-dentina. A polpa apresenta quatro tipos de funções: - Função formativa: produção de dentina; - Função indutiva: induzir a diferenciação do epitélio oral em lâmina dental e formação do órgão do esmalte; - Função nutritiva: nutre à dentina através dos prolongamentos odontobláticos, os quaisconduzem elementos essenciais para o metabolismo local. - Função protetora: essa função se manifesta através da dor mediante estímulos físicos e químicos, o indivíduo está capacitado a perceber alterações na superfície do dente. Um verdadeiro mecanismo de defesa é acionado cada vez que as estruturas dentárias são estimuladas. Por meio deste a polpa exerce uma de suas principais funções, a de defesa ou reparadora. Dependendo da intensidade do estímulo e de sua capacidade individual de 18

O Complexo Dentinopulpar resposta, a polpa poderá iniciar o esclerosamento dos túbulos dentinários e, ao mesmo tempo, formar dentina terciária ou reparadora ou simplesmente sucumbir aos efeitos de umprocesso inflamatório intenso. SHROFF17 descreveu o que propôs chamar de graus de estimulação supra-ótima. No primeiro grau de estimulação, a intensidade do estímulo é discreta o bastante para permitir apenas àsporções dos odontoblastos mais próximos da área envolvida serem afetadas. As extremidades dos odontoblastos sofrem uma degeneração, ocorrendo uma intensa deposição de sais de cálcio nesta área. Assim, se desenvolvem zonas de dentina esclerosada reacional comuns abaixo de lesões cariosas de progressão lenta ou outras irritações suaves. O segundo grau de estimulação representa uma injúria capaz de provocar a degeneração do prolongamento odontoblástico em toda sua extensão, enquanto a nível pulpar a reorganização odontoblástica inicia a formação de uma barreira dentinária (dentina reparadora). O terceiro grau de estimulação o trauma é tão severo que os odontoblastos terminam de sucumbir progressiva e completamente. O mecanismo de resposta é de alguma forma semelhante ao caso anterior e uma matriz completamente atubular é formada e eventualmente calcificada. Nestas condições torna-se necessária uma medida terapêutica apropriada, a qual é totalmente dependente do diagnóstico correto da condição clínica da polpa. 1.3 Causas de Injúria ao Complexo Dentinopulpar 1.3.1 Cárie dentária A lesão cariosa é geralmente vista como um processo exclusivamente destrutivo dasestruturas dentárias. A zona superficial da cavidade é o local onde se encontram acumulados os resíduos de cárie,material necrótico, restos de alimentos e onde existe intensa atividade bacteriana que produzem ácidos e penetram e se concentram nas porções mais profundas da zona de alteração dentinária. A zona de alteração dentinária encontra-se abaixo da zona superficial, onde se surpreende o verdadeiro duelo entre o processo destrutivo da lesão e a capacidade defensiva do complexo dentinopulpar. Têm sido reconhecidas nesta zona duas camadas de dentina cariada: a superficial e a profunda. Na camada de dentina cariada superficial a presença de bactérias é constante e a constituição orgânica dentinária irreversivelmente comprometida. Já na camada de dentina 19

O Complexo Dentinopulpar cariadaprofundo, a presença de bactérias é rara ou inexistente. Encontram-se apenas constituintesorgânicos e a arquitetura dentinária desorganizados pela ação dos ácidos das bactérias que habitam na camada superficial. Fazem parte da zona de alteração dentinária a camada de dentina esclerosada, que STANLEY et al.19 denominaram dentina esclerosada reacional, sem o conteúdo protoplasmático dos prolongamentos dos odontoblastos. A camada seguinte é a dentina secundária (normal), que ainda não apresenta sinais de progressão de cárie, e a zona de dentina terciária (reparadora ou irritacional), desenvolvida a nível pulpar, cuja função é bloquear a comunicação ativa da lesão com o tecido pulpar, via trato morto. As respostas pulpares à cárie podem, assim, ser analisadas de acordo com duas situações diferentes: antes e depois da sua invasão pelas bactérias. Enquanto houver um remanescente dentinário protegendo a polpa da invasão bacteriana, a resposta pulpar estará na dependência dascaracterísticas dentinárias e de sua capacidade de bloquear a difusão dos produtos bacterianos. 1.3.2 Preparo Cavitário O preparo cavitário é uma etapa essencial do tratamento de cárie dentária, pois, além da remoção do tecido cariado, exige, na maioria dos casos, a remoção do esmalte, cemento e dentina sadios. A polpa dental pode sofrer as conseqüências da pressão e do calor friccional gerados da dessecação prolongada e das vibrações mecânicas produzidas inadvertidamente pelos instrumentos empregados no preparo cavitário. Estes fatores podem combinar-se e se somarem à ação e as irritações provocadas pelos procedimentos restauradores, podendo-se levar nesses casos a respostas desfavoráveis da polpa, que se traduzem em reações inflamatórias irreversíveis. Quando porém, esses estímulos ou irritação são menos intensos, de curta duração, e a polpa possui capacidade de reação a resposta biológica traduz-se numa reação inflamatória menos intensa, reversível, com posterior formação de dentina terciária ou reparadora. Ao utilizar os instrumentos rotatórios deve-se ter em mente preparar cavidades que resultam sempre em estímulo pulpar e não irritação, pois em condições normais todos os sinais de inflamação devem estar ausentes dentro de três semanas após o preparo cavitário. A injúria pulpar causada pelos instrumentos rotatórios é menor quando se utilizam altasvelocidades, pois a resposta biológica da polpa a velocidades acima de 200.000 r.p.m. associadas auma adequada refrigeração e procedimentos de corte controlados é menos 20

O Complexo Dentinopulpar intensa do que a observada empregado 6.000 r.p.m. sem refrigeração. ZACH & COHEN28 29 E ZACH27 enfatizaram os efeitos sobre a polpa do calor gerado durante o preparo cavitário. A refrigeração adequada é o fatorindispensável na redução dos casos de inflamação, coagulação e necrose pulpar. A polpa é mais suscetível à injúria em áreas preparadas sobre dentina sadia, pela ausência de dentina reacional ou esclerosada. É também possível causar irritação adicional à polpa inserindo materiais restauradores potencialmente tóxicos em cavidades profundas não reforçadas comdentina esclerosada ou reparadora. Verifica-se, portanto, que, além da profundidade da cavidade, a velocidade de corte e o tipo de instrumento rotatório empregados são também fatores que influem na resposta pulpar. Preparos cavitários executados com aparelhos de alta velocidade (acima de 50.000 r.p.m.) produzem respostas consideravelmente menores do que baixas velocidades nas mesmas condições de refrigeração, tipo de broca e espessura de dentina remanescente. A quantidade de dentina remanescente sob o assoalho da cavidade preparada é um dos fatores mais importantes na incidência e na intensidade das respostas pulpares dos procedimentoscortantes. As respostas dos procedimentos cortantes e restauradores ocorrem com mais intensidade principalmente nas áreas de túbulos dentinários recémcortados, não protegidos com dentina esclerosada ou reparadora. A dentina reacional, atuando como uma barreira protetora adicional, é capaz de disseminar o calor friccional excessivo de forma que não ocorram lesões de queimaduras, tornando mínima a resposta pulpar dos procedimentos de corte. Desde que, segundo STANLEY18, a incidência de dentina reparadora é baixa com o uso das técnicas de preparo a altas velocidades com refrigeração, mesmo após longos períodos de tempo, os cirurgiõesdentistas não deverão esperar a formação de dentina reparadora, especialmente quando apenas um dente em seis terá probabilidade de formá-la, após a execução de um preparo cavitário naquelas condições. Na dependência de uma série de fatores, a reação pulpar aos preparos cavitários pode variar desde ausência total até necrose desse tecido, o que certamente justifica os cuidades que devem ser tomados. 1.3.3 Materiais Restauradores De fundamental importância é o efeito dos materiais restauradores colocados a várias profundidades na dentina e a resposta pulpar a essas restaurações. A compatibilidade biológica dos materiais restauradores com os tecidos dentinários deve prevalecersobre 21

O Complexo Dentinopulpar quaisquer outras características. Eles podem conter uma variedade de componentes tóxicos, tais como as frações monoméricos e catalisadoras das resinas restauradoras, o ácido fosfórico do fosfato de zinco e dos condicionadores dentinários, ou mesmo serem irritantes potenciais, tal como um metal específico de uma liga de uso odontológico. O amálgama, tido como o material restaurador mais universalmente usado, não é por si só considerado irritante á polpa, além de proporcionar excelentes resultados clínicos. Entretanto, pode permitir microinfiltração através de suas margens e provocar irritação à polpa, se medidas vedadoras auxiliares não forem tomadas. O ouro em folha, usado à muitos anos, pode provocar lesão a polpa devido martelamento necessário às paredes para condensar e se adaptar. Desse modo, a utilização de qualquer material ou procedimento restaurador devem também condicionar o uso de uma proteção dentinopulpar que lhe seja compatível e com a estrutura dentária, a fim de agir como um agente protetor eficiente, mesmo considerando a evoluçãoconstante das técnicas adesivas, pelas quais a camada híbrida pode ser considerada uma barreira protetora. A restauração e o dente sofrem expansões durante trocas térmicas, cujos coeficientes, diferentes entre si, condicionam alterações dimensionais também de diferentes magnitudes, que podem resultar num espaço entre o dente e a restauração, possibilitando a penetração de fluídos bucais no espaço cariado. O óxido de zinco/eugenol apresenta mínima a presença de bactérias em cavidade vedadas com esse cimento. Nas primeiras semanas após a aplicação do material do restaurador provisório, a penetração marginal é particularmente prejudicial, pois provoca uma fonte de posterior irritação à polpa, que foi injuriada pela cárie, pela instrumentação das cavidades e pela inserção ou condensação dos materiais restauradores. O amálgama não adere as estruturas dentárias, proporcionando apenas um contato íntimo entre o mesmo e as entre o mesmo e as paredes cavitárias, existindo um espaço de 25 mm. Devido a essas discrepâncias, ocorre a infiltração durante as primeiras horas, dias e semana após a condensação. Muito da sensibilidade pós-operatória é devido à irritação pulpar provocada pela infiltração de fluídos bucais e microorganismos nos túbulos dentinários e não a outras causas,como trauma operatório e choque térmico. Assim, o uso de qualquer material restaurador deve também condicionar a utilização de um material protetor que lhe seja compatível e com a estrutura dentária, a fim de agir como um agente protetor eficiente. 22

Agentes Protetores 23

Agentes Protetores 2.1 Considerações Gerais Atualmente, com o aumento do número de produtos, diversidade de técnicas de aplicação e mecanismos de ação, uma adequada proteção do complexo dentinopulpar pode ser obtida com selantes, forradores, capeadores, bases protetoras e/ou bases cavitárias. É evidente que, com as propriedades físicas e químicas aperfeiçoadas, um determinado material poderá agir como forrador, como base protetora ou mesmo como base cavitária, de conformidade com a espessura da camada aplicada. Um material protetor poderá ser considerado ideal se for capaz de: - Proteger o Complexo Dentinopulpar de choques térmico e elétrico; - ser útil como agente bactericida ou inibir a atividade bacteriana, esterelizando a dentina sadia e a afetada residual nas lesões cariosas profundas; - aderir e liberar fluoretos à estrutura dentária; - remineralizar parte da dentina descalcificada e/ou afetada remanescente nas lesões de rápida evolução; - hipermineralizar a dentina sadia subjacente, após a remoção mecânica da dentina (esclerose dos túbulos dentinários); - estimular a formação de dentina terciária ou reparadora nas lesões profundas ou exposições pulpares; - ser anódino, biocompatível, manter a vitalidade pulpar e estimular a formação de nova dentina (barreira calcificada) nas proteções diretas, curetagens e pulpotomias; - inibir a penetração de íons metálicos das restaurações de amálgama para a dentina subjacente, prevenindo assim a descoloração (escurecimento) do dente; - evitar a infiltração de elementos tóxicos ou irritantes constituintes dos materiais restauradores e dos agentes cimentantes para o interior dos canalículos dentinários e polpa; - aperfeiçoar o vedamento marginal das restaurações, evitando a infiltração de saliva e microorganismos pela interface parede cavitária/restauração. Atualmente nenhum dos materiais protetores apresentam todas propriedades mencionadas e sua utilização. Por outro lado, uma camada de dentina esclerosada ou barreira de dentina reparadora preexistentes são capazes de preencher muitos daqueles requisitos. Um só material não satisfará a todos requisitos de proteção ao complexo dentinopulpar em todas as situações clínicas. 24

Agentes Protetores Quadro 2.1 Agentes Protetores e Materiais de Reconstrução 25

Agentes Protetores 2.2 Fatores que condicionam a indicação dos Agentes Protetores 2.2.1 Profundidade da cavidade A profundidade de uma cavidade é determinada pela maior ou menor quantidade de estrutura dentária, cariada ou não, removida durante o seu preparo. O fator isolado mais importante na prevenção de reações pulpares devido a procedimentos operatórios se refere à espessura, tipo e qualidade de dentina remanescente entre o assoalho da cavidade e a polpa, pois a dentina é um excelente isolante térmico e barreira físico-química contra a penetração de bactérias, suas toxinas e ácidos. Quanto maior a espessura de dentina entre o assoalho da cavidade e a polpa, menor será a resposta inflamatória a qualquer rocedimento operatório. O preparo cavitário deve ser feito com mínima profundidade possível, a fim de manter a máxima espessura de dentina remanescente, porque, quanto mais profundo, permanecendo iguais as demais variáveis, maior será a injúria pulpar. A conservação da estrutura dentária remanescente é mais importante para a integridade pulpar do que a substituição das estruturas dentárias perdida por um forramento ou base cavitária. A profundidade das cavidades relaciona-se à espessura da dentina remanescente entre o seu assoalho e a polpa, na dependência do grau de penetração das lesões dentárias, que condicionam preparos cavitários em várias profundidades. - Cavidades Superficiais: são determinadas em diferentes níveis, de acordo com a progressão da lesão: aquém, ao nível ou ultrapassando ligeiramente a junção amelodentinária, e estabelecidas para remoção de defeitos estruturais do esmalte. - Cavidades Rasas: estabelecidas para lesões incipientes, cuja parede de fundo fique localizada entre 0,5 a 1,0mm além da junção amelodentinária. - Cavidades de Média Profundidade: aquelas que atingem até a metade da espessura dedentina remanescente (1,0 a 2,0mm além da junção amelodentinária), podendo ou não apresentar esclerosamento. Geralmente resultam de lesões de evolução lenta ou de substituição de restaurações. - Cavidades Profundas: aquelas que ultrapassam a metade da espessura da dentina, mantendo porém cerca de 0,5mm de dentina remanescente. Clinicamente poderá apresentar esclerosamento ou não, em função do tipo, evolução e extensão da lesão. - Cavidades bastante Profundas: aquelas para cujo assoalho dentinário, na porção mais profunda, fica estabelecido 0,5mm ou menos da polpa. Clinicamente este tipo de cavidade é caracterizado por uma dentina sem esclerose, onde em alguma área apresenta uma pequena tonalidade rósea, indicando proximidade pulpar. 26

Agentes Protetores A profundidade correta de uma cavidade superficial (para vedamento de cicatrículas e fissuras) deve corresponder à profundidade de anomalias de coalescência e, por essa razão, poderá atingir o nível da junção amelodentinária, ultrapassá-la ligeiramente ou ficar pouco aquém dessa junção. A profundidade correta de uma cavidade em dentina sadia deve atingir aproximadamente 1mm além da junção esmalte-dentina. Essa profundidade em dentina é adequada para todos os materiais restauradores e preenche os resquisitos necessários para a obtenção de formas de resistência e retenção satisfatórias, sem injúrias a polpa e enfraquecer a restauração. Profundidades cavitárias em nível clínico: Rasa, Média e Profunda sem esclerose e com esclerose e Bastante profunda. Adaptado José Mondelli Proteção do Complexo Dentino Pulpar, 1998. 27

Agentes Protetores 2.2.2 Idade do Paciente Este é um fator clínico de importância para a indicação e a seleção da técnica e dos agentes protetores que serão empregados. Clinicamente, preparos cavitários considerados de profundidades semelhantes, na realidade não o são, pois as camadas de dentina remanescente apresentam espessuras diferentes. Nos pacientes idosos a câmara pulpar se encontra com volume diminuído, em decorrência da camada de dentina secundária ou fisiológica, formada pela ação de diferentes estímulos durante a vida clínica do dente. Os dentes de pacientes jovens apresentam câmara pulpar mais ampla. Nestes, um preparocavitário clinicamente considerado raso pode apresentar suas paredes de fundo próximas à polpa, além de túbulos dentinários mais amplos, que favorecem a penetração de agentes tóxicos ou irritantes. Os prolongamentos odontoblásticos estendem à junção dentina-esmalte, é impossível preparar uma cavidade sem interferir nos mesmo, que já não ocorre em dentes de pacientes mais idosos, onde o preparo cavitário raso não interferirá no processo odontoblástico, desde que esses prolongamentos não se estendam à junção dentina-esmalte. A idade por sim mesma, com relação à dureza da dentina, esclerose ou diminuição da permeabilidade, aparentemente não promove proteção óbvia para o tecido pulpar subjacente ao preparo cavitário, exceto naqueles casos de dentes de pacientes muito idiosos onde as regiões doscornos pulpares ou das porções oclusais das câmaras pulpares estão preenchidas com dentina reparadora. 2.2.3 Condição Pulpar A dor dentinária é geralmente aguda, lancinante e localizada, provocada por estímulos específicos, como o toque, frio, ácido, açúcar e desidratação. Nessas condições, a dor provocada pela condução do estímulo através da dentina por intermédio dos processos odontoblásticos desaparece assim que o agente causador é removido. A dor pulpar advém lentamente, é pulsátil e aumenta quando o paciente se encontra em decúbito, é uma dor difusa que muitas vezes traz dificuldades para determinar o dente que está provocando. Clinicamente é importante verificar se a dor é provocada ou espontânea. O relato de dor espontânea descarta quase sempre uma polpa em fase de transição ou reversível. O conhecimento dessas condições diferenciais é indispensável para a indicação correta das proteções pulpares e dos tratamentos conservadores da polpa dental. 28

Agentes Protetores As respostas clínicas desenvolvidas pela polpa são de grande utilidade para ser estabelecido um correto diagnóstico das suas condições. As mudanças térmicas, por exemplo, são detectadas pela polpa e podem, além de servir como um mecanismo de defesa, orientar no estabelecimento do diagnóstico e medidas terapêuticas a serem adotadas. Assim, todas as respostas pulpares são dolorosas e uma degeneração muitas vezes pode ser evitada pela simples remoção de uma cárie ou de uma restauração profunda realizada sem a devida proteção pulpar e que tenha provocado dor, por sensibilidade térmica. Numa lesão cariosa profunda, de rápida evolução, a polpa encontra-se geralmente injuriada e sempre apresenta problemas de tratamento; este, por sua vez, deve oferecer oportunidade à polpa de recuperar-se. Não se aconselha, nesses casos, o imediato preparo da cavidade, pois se juntariam novos estímulos e outros já mal suportados, agravando-se o estado patológico da polpa. O dente em questão, depois de escavado superficialmente, deve ser vedado com uma medicação preparatória para suprimir as irritações exteriores que vinham atuando sobre a polpa. Esta tende a se restabelecer após período de quatro semanas. É muito importante ter em mente que a condição pulpar deve ser considerada antes (exames clínico, radiográfico e testes de sensibilidade pulpar), durante (preparo cavitário, proteção pulpar e restauração) e após (controles clínico e radiográfico) os tratamentos realizados. 2.2.3.1 Causas de inflamação pulpar Como em outros tecidos moles do corpo, a polpa reage a irritantes com inflamação. A evidência mais recente, entretanto, demonstrou que a inflamação pulpar resultante dos materiais dentários é suave e temporária, com reações pulpares adversas acontecendo apenas quando ocorre invasão pulpar por bactérias ou suas toxinas. Nestes casos, inflamação severa ou necrose da polpa freqüentemente observadas. O fluxo do fluido pulpar para fora, através dos túbulos dentinários, não impede que as bactérias ou suas toxinas atinjam a polpa e iniciem a inflamação pulpar. Prevenindo a contaminação, respostas pulpares adversas são evitadas. O ataque ácido foi considerado prejudicial à polpa, porém estudos recentes indicaram que a polpa podetolerar prontamente os efeitos do ph baixo se a invasão bacteriana for impedida. 29

Agentes Protetores 2.2.3.2 Causas da dor pulpar A teoria mais aceita para explicar as causas da dor pulpar é a hidrodinâmica. Esta propõe que quando um estímulo faz com que o movimento lento do fluido se torna mais rápido, as terminações nervosas da polpa são pressionadas, o que é transmitido e interpretado como dor pelo sistema central. Estímulos tais como preparo cavitário, secagem com uma seringa de ar,aquecimento ou aplicação de frio foram sugeridos como causadores deste súbito e rápido movimentos de fluidos. A simples sondagem da dentina exposta com um explorador clínico causa pressão mecânica e um movimento súbito dos fluidos para fora dos túbulos dentinários, induzindo a dor. 2.2.3.3 - Sensibilidade Térmica Há duas teorias a respeito da causa da sensibilidade (geralmente frio) depois da colocação da restauração e, portanto, duas correntes para abordar o problema. A primeira é que a sensibilidade é resultante de choque térmico direto à polpa via mudanças de temperatura transferidas da cavidade oral por meio do material restaurador, especialmente quando a dentina remanescente é fina. A proteção contra esta agressão seria então fornecida por uma espessura adequada de uma base protetora com baixa difusividade térmica. A segunda corrente sustenta que a sensibilidade à temperatura é baseada na hidrodinâmica pulpar. Muitas restaurações têm um vácuo entre a parede da preparação e o material restaurador, que permite o lento movimento para fora do fluido dentinário. O frio causa uma súbita contração deste fluido ali depositado, resultando em um rápido aumento do fluxo, que é percebido pelo paciente como dor. A medida que a dentina se aproxima da polpa, a densidade e o diâmetro dos túbulos aumentam, assim como a permeabilidade, suscetível aos efeitos hidrodinâmicos do frio. A resistência a este movimento do fluido é proporcional à espessura da dentina ou comprimento do túbulo. Isto poderia explicar por que as restaurações mais profundas estão associadas a maiores problemas de sensibilidade. O fator operante na redução da sensibilidade à temperatura não é a espessura específica do agente protetor, porém o selamento efetivo dos túbulos dentinários. Compreende-se, portanto, que os pacientes com dentes portadores de restaurações localizadas em assoalhos cavitários profundos podem causar essa sensibilidade, a menos que uma proteção adequada seja feita. Os preparos cavitários dentro dos limites práticos devem ser executados de forma tal a manter a máxima espessura de dentina remanescente, isto é, 30

Agentes Protetores nunca aumentar a profundidade de uma cavidade com o intuito de criar espaço para uma base protetora. Desde que o preparo cavitário proporcione forma de retenção adequada e suficiente volume de restauração, não há necessidade de tal aprofundamento. Segundo SILVESTRE; COHEN & WETZ16, 50% dos pacientes pesquisados observaram 24 horas após a colocação da restauração algum desconforto térmico nos dentes restaurados; entretanto, 78% desses descreveram como suave e passageiro. 2.3 Selante e/ou Vedadores Cavitários Os selantes cavitários, representados pelos vernizes convencionais e sistemas adesivos,produzem uma película protetora que reveste a estrutura dentária recém cortada ou desgastada pelo preparo de cavidades, a fim de vedar a embocadura dos túbulos dentinários e os microespaços que se forma entre o material restaurador e as paredes circundantes da cavidade, tornando-os menos permeáveis. 2.3.1 Vernizes Cavitários Um verniz cavitário convencional é composto por uma resina natural (copal ou breu) ou sintética dissolvida em um solvente orgânico (acetona, clorofórmio ou éter). Quando aplicado na cavidade, o solvente se evapora rapidamente, deixando uma película isolante semipermeável que veda com certa eficiência os túbulos dentinários e os microespaços da interface dente/restauração de amálgama. O verniz de copal é capaz de reduzir a permeabilidade dentinária em 69% e de reduzir significantemente a microinfiltração por seis meses em restaurações de amálgama de Classe II. Ele é ainda usado sob restaurações de amálgama e antes da cimentação de restaurações indiretas com cimento de fosfato de zinco em dentes polpados. A utilização antes da cimentação de coroas totais não tem efeito prejudicial sobre a retenção, sob esforços de remoção e também na adaptação. Não são considerados irritantes pulpares, quando aplicado em duas camadas sobre a dentina. A aplicação do verniz em duas camadas é feita com um pincel, aguardando -se um minuto de intervalo entre uma aplicação e outra, ou então secando por 30 segundos a primeira camada co jatos de ar e, em seguida, aplicando a segunda. Essas duas camadas são muito finas, sendo ineficaz os estímulos térmicos, mas é bom isolante elétrico. Aplicados na superfície externa de uma restauração metálica são úteis como auxiliares temporários na eliminação das sensibilidades pós-operatórias devido as correntes galvânicas. 31

Agentes Protetores Embora os vernizes não sejam totalmente eficazes na prevenção do choque galvânico, são bastante eficientes para evitar à corrosão química interfacial, que é a descoloração. Esta é causada pela migração de íons metálicos do amálgama ao esmalte e dentina adjacentes à restauração. 2.3.2 Adesivos para Estruturas dentárias Os sistemas adesivos mais recentes para serem usados como selantes cavitários são aqueles que possuem uma capacidade demonstrada de união a múltiplos substratos para poder unir o material restaurador ao dente. Dentro desta categoria podem-se incluir os adesivos dentinários, os cimentos resinosos de dupla polimerização e os cimentos de ionômero de vidro. A primeira tentativa para restaurar superfícies dentárias expostas após os trabalhos de BUONOCORE4 E BUONOCORE; WILERMAN; BRANDEVOLD5 foi com a introdução de um sistema de união chamado Cervident. Este processo consiste no condicionamento da superfície dentária com ácido cítrico, o qual removia a smear layer e abria os túbulos dentinários, permitindo que a resinarestauradora fluísse para dentro da dentina. Em pouco tempo o material desunia-se da superfície condicionada e a restauração soltava da cavidade preparada. A segunda tentativa foi com a introdução do SCOTCHBOND. Não correspondeu às expectativas, pois além do baixo nível de resistência de união o primer sofria uma decomposição hidrolítica e era menos efetivo clinicamente para possibilitar uma união de longa duração da resina composta às superfícies dentinárias. Na década de 80, foi introduzido o GLUMA, o SCOTCHBOND II e o TENURE. Estes materiais representaram um grande passo para o futuro, pela resistência de união de aproximadamente 10 a 12 MPa. Sem dúvida, a maior inovação em matéria de adesivos dentinários ocorreu recentemente. O primer dentinário desenvolvido pelo Dr. NAKABAYASHI consistia de ácido cítrico e cloreto férrico. O ácido cítrico atacava a hidroxipatita da matriz dentinária a uma profundidade de 5 a 10mm enquanto 3% de cloreto férrico preservavam a natureza protéica de fibras colágenas expostas peloácido. Por sua vez, o monômero resinoso do primer infiltrava-se entre as fibras colágenas expostas, provocando seu encapsulamento total. O componente deste sistema era o 4-META, o qual segundo o fabricante possui adesão não somente à dentina mas também aos metais, esmalte e porcelana. 32

Agentes Protetores A combinação resultante da dentina e polímero tem sido chamada de camada híbrida que segundo NAKABAYASHI 12 13, é definida como a interpenetração e impregnação de um monômero à superfície dentinária desmineralizada, formando uma camada ácida resistente de dentina, reforçada por resina. A camada híbrida é supostamente considerada uma barreira efetiva contra a invasão de microorganismos ou qualquer componente químico das resinas compostas. Um outro sistema interessante é o do adesivo dentinário ALL-BOM 2. Este utiliza agente condicionador o ácido fosfórico a 10%. O primer consiste de acetona e bifenil dimetacrilato (BPDM). O primer contém acetona, que desloca a água eliminando a umidade que cobre a superfície dentinária. O outro produto foi o SCOTCHBOND MULTI-USO, que empregava como condicionador o ácido maléico, numa concentração a 10%, e como primer uma solução aquosa de 2 hidroxietil metacrilato e mais o agente de união Bis-GMA. Foi desenvolvida recentemente uma nova mistura adesiva, consistindo de um condicionador dentinário e um agente de união fotopolimerizável (CLEARFIL LINER BOND 2). A vantagem é que o primer autocondicionante, remove smear layer e desmineraliza a dentina Peri e intertubular e sua impregnação. Além da capacidade destes novos sistema em aderir efetivamente à superfície dentinária, são importantes no tratamento fisiológico do processo odontoblástico, por vedar o fluxo de fluidos, a sensibilidade pós-operatória é basicamente eliminada e impede a invasão dos microorganismos para dentro dos túbulos dentinários. 2.4 Forradores Cavitários e Bases Protetoras Forrador cavitário engloba todos os agentes protetores aplicados com espessura mínima (menos de 0,5mm) enquanto uma base protetora é caracterizada por uma camada mais espessa (0,5 a 2mm) de um ou mais agentes protetores, para simultaneamente forrar e reconstruir assoalhos cavitários. Na condição de forradores ou bases, executam funções tais como, vedamento dos túbulos dentinários, liberação de fluoretos, adesão à estrutura dentinária, ação bacteriana, isolamento térmico, manutenção e recuperação da saúde pulpar. 33

Agentes Protetores 2.4.1 Vernizes Cavitários Compostos Apresentam composição mais complexa do que a dos vernizes convencionais e são geralmente constituídos por hidróxido de cálcio, óxido de zinco e resina poliestirênica, dissolvidos em clorofórmio. Quando aplicados na cavidade, o solvente evapora-se deixando uma película protetora daqueles materiais aderida à paredes cavitárias. A primeira formulação para um forrador cavitário, do tipo verniz modificado, surgiu em 1950, desenvolvida por ZANDER, GLENN & NELSON31 e, depois, ligeiramente modificada por BRÄNNSTRÖM & NYBORG2, sendo encontrada no comércio com o nome de Tubulitec. Podem ser facilmente aplicados com um pincel, após terem sido agitados. A fim de conseguir uma película uniforme, aplica-se um leve jato de ar para espalhar e secar o material colocado no interior da cavidade; em caso de necessidade de uma película mais espessa, uma segunda camada é aplicada sobre a primeira e deixada secar naturalmente, sem aplicar o jato de ar. Desde que os vernizes modificados apresentam uma estrutura de película a 10mm, devem ser removidos das paredes de esmalte não só em restaurações de silicato e resinas compostas como também em restaurações de amálgama, pois alguns de seus componentes, como por exemplo, o hidróxido de cálcio, são solúveis no meio bucal e podem permitir infiltração marginal. Quando não são removidos das margens, podem também ocorrer uma alteração de tonalidade de cor na interface dente/restauração, traduzida por uma linha esbranquiçada opaca ao redor da restauração. 2.4.2 Hidróxido de Cálcio O hidróxido de cálcio estimula a formação de dentina esclerosada, reparadora e protege a polpa contra os estímulos termelétricos e ação antibacteriana. Empregado em cavidades bastante profundas, particularmente naquelas situações onde existe a possibilidade de microespaços não detectáveis clinicamente. 2.4.2.1 Soluções de Hidróxido de Cálcio Podem ser preparadas na clínica, adicionando 10 ou 20 gramas de hidróxido de cálcio pró-análise em 200 ml de água destilada. Deve ser mantida em repouso; para que o excesso de hidróxido de cálcio fique sedimentado no fundo do recipiente. Não deve agitar, pois a solução alcalina fica acima da deposição numa concentração de aproximadamente 0,2% de 34

Agentes Protetores hidróxido de cálcio. É útil para todos os tipos de cavidades, qualquer que seja a sua profundidade, devendo-se lavá-las com esta solução antes que a proteção pulpar e restauração sejam colocadas. Neutraliza a acidez da cavidade, atua como agente bacteriostático, estimula a calcificação dentinária e é hemostática nos casos de exposições pulpares. O hidróxido de cálcio depositado no fundo do recipiente constitui uma ótima pasta para proteções diretas. 2.4.2.2 Suspensões de Hidróxido de Cálcio Aplicam-se duas gotas de suspensão sobre a cavidade, secar com leve jato de ar até que seja formada uma película forradora branca e fosca em toda a superfície preparada. O excesso maior externamente à cavidade é removido com algodão úmido, enquanto nas paredes circundantes e retenções parte da película é removida com instrumento manual. Pode ser empregado como forrador único nas cavidades de média profundidade, que serão restauradas como amálgama, ou sob uma base intermediária de cimento de hidróxido de cálcio ou ionomérico em cavidades profundas e extensas ou com exposição pulpar. Pode ser usado antes da cimentação com fosfato de zinco de incrustações e coroas cujos preparos foram realizados em dentes polpados, sem interferir no assentamento e adaptação das mesmas. O emprego clínico das suspensões de hidróxido de cálcio resume-se atualmente a polpa expostas e pulpotomias. A metilcelulose (componente do produto) proporciona maior estabilidade do material em contato com o tecido pulpar exposto, reduzindo as probabilidades de difusão dohidróxido de cálcio parar a intimidade do estroma pulpar. 2.4.2.3 Pastas de Hidróxido de Cálcio O hidróxido de cálcio em forma de pasta foi introduzido e empregado pela primeira vez por HERMANN8, em 1920, para a proteção do complexo dentinopulpar. As pastas de hidróxido de cálcio diferem dos cimentos, na mesma composição e consistência, e se constituem basicamente de hidróxido de cálcio pró-análise dissolvida em água destilada, não endurecem após sua colocação na cavidade. Pela capacidade de estimular a formação de dentina reparadora quando colocadas sobre a polpa, estas pastas são principalmente indicadas nos casos de proteção direta, quando ocorre uma exposição pulpar acidental. Também sugerido nos casos de curetagem pulpar e pulpotomias. 35

Agentes Protetores 2.4.2.4 Cimentos de Hidróxido de Cálcio Além da relativa dureza e resistência mecânica que apresentam, são também impermeáveis às frações monoméricas e catalíticas das resinas adesivas e restauradoras. Em dentística clássica, não adesiva, são também eficazes contra estímulos térmicos e elétricos, sob restaurações metálicas a amálgama, fundidas ou ouro em folha. Os cimentos de hidróxido de cálcio como bases protetoras substituíram com vantagens básicas os cimentos de fosfato de zinco, de policarboxilato e de óxido de zinco/eugenol, principalmente com relação aos efeitos biológicos. Os produtos mais conhecidos são o Dycal, o Life e o Renew, ambos apresentam sob a forma de duas pastas, uma base e a outra catalisadora, e são fáceis de serem manipulados. Os três cimentos apresentam resistência suficiente para suportar esforços da condensação do amálgama. A solubilidade é variável, dependendo das condições de teste e dos solventes empregados. Sob o ponto clínico e biológico, têm comportamentos semelhantes, mesmo porque são pequenas as diferenças entre as formulações dos três produtos, cuja reação é a combinação de um éster fenólico (éster salicilato) com hidróxido de cálcio, resultando em fenolato de cálcio e água. Os cimentos de hidróxido de cálcio auto-ativados possibilitam uma aplicação que abrange todas as profundidades cavitárias que necessitam de proteção e o seu efeito clínico e microscópico sobre o complexo pulpar possibilita empregá-los nos casos de exposições visíveis ou suspeita. A sua utilização em polpas expostas podem apresentar alguma dificuldade de ordem técnica, pois endurecem mais rapidamente em contato com os fluidos pulpares. A alta solubilidade em ácido dos cimentos auto-ativados pode provocar contaminação dos adesivos e aumento da infiltração marginal, assim como o amolecimento ou desaparecimento desse material sob restaurações mal vedadas ou diminuição da resistência à fratura de restaurações a amálgama volumosa. 2.4.2.5 Cimentos de Hidróxido de Cálcio ativados por luz visível ou fotopolimerizáveis Devido a deficiências dos cimentos de hidróxido de cálcio auto-ativado, foi desenvolvido cimento a base de hidróxido de cálcio ativado por luz visível. Um dos produtos comercializados é o PRISMA VLC DYCAL, este apresenta um grande aumento da resistência à compressão e a quase nenhuma solubilidade em ácido e em água. Sendo esse cimento monocomponente e fotopolimerizável elimina a espatulação, endurece 36

Agentes Protetores sob o uso do aparelho fotopolimerizador por luz visível; por este motivo, sem tempo de trabalho e endurecimento não são influenciados pela umidade ou espatulação, atingindo suas máximas propriedades físicas após a polimerização. Por outro lado, não adere à dentina e não libera flúor, porém o fato de possuir resina polimérica como um dos componentes possibilita uma forte uniãocom materiais restauradores fotopolimerizáveis. O cimento de hidróxido de cálcio ativado supera em grande escala as deficiências apresentadas pelo cimento de hidróxido de cálcio auto-ativado, pois exibe propriedades físicas melhoradas, solubilidade significativamente reduzida e módulo de elasticidade maior. Outro produto lançado recentemente é o ULTRABLEND, pode ser usado como forrador dentinário (película com até 0,5mm de espessura) ou como base protetora (3 mm de espessura) para restaurações de resina composta e amálgama. Não adere a dentina e, segundo fabricante é insolúvel em água. O CARE é outro produto à base de hidróxido de cálcio combinado com resina. É um material autopolimerizável, e de acordo com o fabricante apresenta baixa solubilidade em água ou em meio ácido. Pode ser usado em proteções indiretas sob restaurações de resina composta e amálgama e ainda como material restaurador provisório. 2.4.3 Cimentos de Ionômero de Vidro Pode ser usados como agentes cimentantes, como materiais restauradores em cavidades de classes III e IV, em restaurações profiláticas de classe I, como selante de fóssulas e fissuras, como agentes forradores, como bases protetoras e bases cavitárias, sob outros materiais restauradores, e mais recentemente como materiais de reconstruções coronárias. Apresenta cinco importantes propriedades: adesividade às estruturas dentárias, ação anticariogênica proporcionada pela liberação do flúor que faz parte da sua composição, coeficiente de expansão térmica, biocompatibilidade ao complexo dentinopulpar e resistência suficiente como agente protetor. O pó ionomérico tem composição com partículas de cálcio e alumínio, enquanto o líquido é uma solução de 50% de copolímero do ácido poliacrílico-itacônico com estabilizadores. Durante a mistura, as partículas de cálcio e alumínio reagem com o copolímero do ácido poliacrílico-itacônico formando uma estrutura de ligação cruzada e desenvolvendo uma matriz que mantém agregadas as partículas não reagidas. Existe uma classificação sugerida por TAY & LINCH22, que divide os cimentos ionoméricos em 4 grandes grupos: 37

Agentes Protetores Tipo I Cimentante Tipo II-A Restauradores sem reforço (estéticos) Tipo II-B Restauradores com reforço (partículas metálicas) Tipo III-A Proteção Pulpar (ativados quimicamente) marcas comerciais: KETACA BOND, VIDRION F E BASELINE Tipo III-B Selante de Cicatrícula e Fissura Tipo IV-A Proteção pulpar (resino-modificados e fotopolimerizáveis) Exs: VITREBOND, VIVAGLASS LINER, BASELINE VLC. TIPO IV-B Restauradores (resino-modificados e fotopolimerizáveis). Ionômeros de vidro convencionais e ativados por luz visível exibem boas propriedades físicas, com a versão convencional, mostrando um módulo de elasticidade mais alto e, conseqüentemente, uma boa base de apoio para as restaurações de amálgama. Além disso, foi demonstrado que o ionômero de vidro reduz a microinfiltração quando colocado sob restaurações de amálgama e de resina composta. Os ionômeros de vidro convencionais são relativamente solúveis em ambiente ácido e são suscetíveis à dissolução superficial rápida quando submetidos ao ataque ácido. Os ionômeros de vidro ativados por luz visível apresentam maior resistência à solubilidade em ácido, enquanto mantêm a liberação do fluoreto e união à estrutura dentária. Portanto, as formulações ativadas por luz visível são mais desejáveis para o uso de restaurações adesivas. O cimento de ionômero de vidro é considerado de modo geral biocompatível e cuidados especiais devem ser tomados para os casos de cimentação em que esse material é utilizado em consistência mais fluida e sob pressão. 2.5 Bases Cavitárias As bases cavitárias são materiais empregados para simultaneamente proteger e/ou substituir dentina (reconstrução de paredes, bases intermediárias ou sobre bases), permitindo um menor volume do material restaurador, eliminação de áreas retentivas para restaurações indiretase de transparência escura das restaurações, pelo fundo negativo da boca ou por materiais metálicos através do esmalte vestibular. A espessura de uma base cavitária varia de 3 mm aproximadamente, de acordo com a necessidade da reconstrução e número de paredes internas socavadas. 38

Agentes Protetores Dentro desta categoria de bases cavitárias está disponível um grande número deprodutoscomerciais, especialmente os cimentos dentários. Entre eles o Cimento de Fosfato de Zinco, Cimento de Óxido de Zinco/Eugenol e o Cimento de Policarboxilato que foram usados há muitos anos na Odontologia e que atualmente foram substituídos pelos Cimentos de Hidróxido de Cálcio e Cimento de Ionômero de Vidro, devido à facilidade de emprego e eficiência biológica que o primeiro assegura e a resistência mecânica, adesividade e compatibilidade biológica com o complexo pulpodentinário que o segundo oferece. 39

Técnica de Proteção do Complexo Dentinopulpar para Amálgama 40

3.1 Técnicas Convencionais Técnica de Proteção do Complexo Dentinopulpar para Amálgama 3.1.1- Proteções Indiretas 1 Cavidades Superficiais, Rasas e de Média Profundidade Considerando que essas três profundidades cavitárias, que se originam de defeitos estruturais do esmalte e de lesões incipientes e de evolução lenta, possuem suficiente camada de dentina remanescente para proteger a polpa de estímulos térmicos e elétricos, quer se considerem o assoalho pulpar (nas de classe I oclusais) ou axial (nas classes II e V), receberão tratamento idêntico antes da condensação do amálgama. A -Limpeza cavitária 1ª opção: após o término da instrumentação e isolamento do campo operatório, a cavidade é irrigada com soluções de hidróxido de cálcio ou detergente/hidróxido de cálcio. São aplicadas com algodão hidrófilo embebido nessas soluções, esfregando-o por quinze segundos. Em seguida a cavidade é seca com algodão hidrófilo autoclavado ou com leves jatos de ar. 2ª opção: depois da colocação do dique de borracha e término da instrumentação, a cavidade é lavada com água oxigenada a 3% ou 10 volumes e seca com jatos de ar tépido ou com algodão esterilizado. Deverá esfregar a bolinha de algodão por quinze segundos, para que a solução atue sobre as paredes cavitárias e elimine as impurezas. Como irrigação final pode ser empregado a solução de hidróxido de cálcio, a fim de neutralizar um possível efeito antigênico da água oxigenada a 3%. 3ª opção: após o isolamento do campo operatório e término da instrumentação, a cavidade é irrigada alternadamente com hipoclorito de sódio a 0,5% (Líquido de Dakin) ou 1% (Solução de Milton) e água oxigenada a 3%, empregando-se duas seringas e cânulas separadas. É uma irrigação gasógena, pois a reação entre os dois libera oxigênio nascente, que é um excelente agente de limpeza e clareador das estruturas dentárias. Como irrigação final pode ser empregado hidróxido de cálcio ou soro fisiológico, neutralizando o hipoclorito e alcalinizando o meio, por força de liberação de íons de hidroxila. Esta alcalinização determina um meio propício à regeneração dos tecidos e induz à neoformação de tecido calcificado. 4ª opção: soluções bactericidas. As soluções bactericidas podem ser aplicadas com pincel, bolinha de algodão esterilizada ou com auxílio de ponta dentoinfusora de plástico. 41

Técnica de Proteção do Complexo Dentinopulpar para Amálgama Podem ser aplicadas ativamente por quinze segundos e depois por quarenta e cinco segundos, deixada passivamente no interior da cavidade. Em seguida, o excesso é enxugado com algodão esterilizado e procedida a secagem com leves jatos de ar. Os produtos comerciais que possuem substâncias como clorexidina, cloreto de benzalcônio, fluoretos ou E.D.T.A em baixas concentrações eliminam a camada externa da smear layer, mantendo a interna ou tampões da embocadura do complexo tubular. B - Proteção do Complexo Dentinopulpar Aplica-se o agente selador, verniz de copal, em todas as paredes cavitárias, inclusive nas margens. Esta indicação atinge todo tipo de preparo cavitário de amálgama, seja de classes I, II e V, não importando a sua extensão em superfície, mas sim a profundidade. Até em profundidade média aplica-se apenas o verniz cavitário à base de copal, como selante cavitário e agente protetor. Além dessa profundidade, há que se interpor um forrador ou base protetora, porque o verniz não protege contra choques térmicos e não induz o esclerosamento dentinário. Nos últimos três anos, conforme levantamento feito por WEINER; WEINER & KUGEL26, houve um aumento significativo no uso de adesivos sob restaurações a amálgama também nas escolas norte-americanas. Marcas comercias disponíveis: COPALITE, FLUORNIZ, COPASEL E COPALEX. C - Selamento da cavidade Obtido simultaneamente com o verniz na proteção do complexo dentino pulpar. 42

Técnica de Proteção do Complexo Dentinopulpar para Amálgama Restaurações a amálgama realizadas em cavidades rasas: Múltiplas cavidades rasas preparadas em lesões incipientes; Após a limpeza da cavidade com solução de hidróxido de cálcio, foi aplicado verniz cavitário; Restaurações concluídas; Radiografia interproximal dos dentes restaurados. Adaptado José Mondelli Proteção do Complexo Dentino Pulpar, 1998. 43

Técnica de Proteção do Complexo Dentinopulpar para Amálgama Restaurações a amálgama de classe II contíguas (rasa no primeiro e média no segundo pré-molar). Preparos Próximos-oclusais determinados para as lesões proximais, como sugere a imagem radiolúcida nesta região na radiografia. Restaurações concluídas, após limpeza com solução bactericida e aplicação do verniz cavitário. Radiografia interproximal logo após o término das restaurações. Controle clínico das restaurações depois de 5 anos e 10 anos. Notar que a estrutura dentária não sofreu descoloração durante este período. 44

Técnica de Proteção do Complexo Dentinopulpar para Amálgama 2 Cavidades Profundas (até aproximadamente 0,5 mm de dentina remanescente) A - Limpeza Cavitária Mesma conduta ou tática operatória adotada para as cavidades superficiais, rasas ou de média profundidade. Somente quando a indicação de proteção do complexo dentinopulpar recair para os cimentos ionoméricos (2ª opção) é que a limpeza e condicionamento poderão ser executados com ácido poliacrílico a 12% por quinze segundos. Deve ser aplicado com bolinhas de algodão ou com pontas infusoras e depois eliminando com jatos de água/ar; em seguida a cavidade deverá ser seca com leves jatos de ar. B Proteção do Complexo Dentinopulpar Empregam-se agentes protetores biocompatíveis capazes de proporcionar simultaneamente uma película forradora (até 0,5 mm), base protetora (0,5 a 2 mm) ou base cavitária (1 a 3 mm), de conformidade com o envolvimento das paredes dentinárias laterais ou de fundo da cavidade. Depois, sobre a camada protetora e, em todas as paredes do preparo, o verniz cavitário é sempre aplicado para agir com selante. 1ª opção: produtos à base de hidróxido de cálcio Como forrador cavitário: uma fina camada forradora (0,2 a 0,5 mm) de um agente protetor à base de hidróxido deve ser aplicado nas paredes de fundo (que não exigem reconstrução), diretamente em dentina, para funcionar como isolante térmico e estimular o esclerosamento dentinário. Marcas comerciais disponíveis: Cimentos de hidróxido de cálcio auto-ativados: DYCAL, CARE, LIFE e RENEW. Cimentos de hidróxido de cálcio fotoativados: RENEW LIGHT e PRISMA VLC DYCAL. Como base protetora: quando a parede de fundo axial ou pulpar após a remoção da dentina cariada apresentar uma concavidade, poderá ser simultaneamente forrada e reconstruída com o próprio agente forrador. Para isso, basta acrescentar uma camada mais espessa de cimento de hidróxido de cálcio auto-ativado, que formará uma base de sustentação para a restauração a amálgama. Se for um cimento fotoativado, inserir incrementos sucessivos (as camadas devem sempre ter 0,5 mm ou menos) e fotopolimerizados até atingir a espessura necessária. Assim, os cimentos de hidróxido de cálcio auto ou fotoativados além de suas vantagens biológicas possuem propriedades físicas e mecânicas para funcionar como base 45

Técnica de Proteção do Complexo Dentinopulpar para Amálgama única nas duas condições de proteção (forrador e base protetora). Suas propriedades mecânicas suportam as forças de condensação e os esforços mastigatórios transmitidos através da restauração de amálgama. C- Selamento da cavidade: Aplicar com o pincel o verniz cavitário em duas camadas simultâneas (trinta segundos de intervalo entre uma e outra), em todas as paredes cavitárias (circundantes, de fundo e sobre a base protetora), para diminuir a infiltração marginal nas primeiras horas, dias ou semanas. 2ª opção: Produtos à base de ionômero de vidro A Limpeza cavitária: com ácido poliacrílico a 12% por quinze segundos, quando o fabricante assim o recomendar. B Proteção do Complexo Dentinopulpar Os agentes ionoméricos podem opcionalmente substituir os cimentos de hidróxido de cálcio nas cavidades profundas com esclerose, pelas seguintes razões: - Os cimentos de ionômero de vidro convencionais tipo III (reação de presa) e modificados tipo IV (ativados por luz visível) têm boas propriedades mecânicas na condição de agentes protetores e oferecem um módulo de elasticidade mais do que suficiente para suportar as cargas mastigatórias transmitidas através das restaurações e às forças de condensação do amálgama. - A reação pulpar a distância (proteções indiretas) dos cimentos ionoméricos convencionais e modificados (ionômeros resinosos e compósitos ionoméricos) é bastante discreta, semelhante à provocada pelos cimentos de óxido de zinco/eugenol e caboxilato. - Apresentam duas propriedades altamente desejáveis, união química à estrutura dentária e liberação de fluoreto, não contidas nos cimentos de hidróxido de cálcio. Em função disso, o ionômero de vidro pode ser usado tanto com base protetora e/ou cavitária quanto como um forrador cavitário. Os cimentos ionoméricos convencionais exigem condicionamento dentinário com ácido poliacrílico e após a espatulação são levados à cavidade com instrumentos afilados. A espessura da película dependerá logicamente do grau de envolvimento das paredes de fundo da cavidade, se exigem ou não reconstrução. 46

Técnica de Proteção do Complexo Dentinopulpar para Amálgama Por sua vez, os produtos ionoméricos modificados, não necessitam de condicionamento dentinário com ácido poliacrílico, porém nada impede uma limpeza com este ácido. Marcas comerciais disponíveis: - Convencionais: GEMBASE, VIDRION F., GC e KETAC BOND. - Ionômeros resinosos, resinosomodificados e ativados por luz visível: BASE LINIG VLC,VITREBOND, PHOTAC BOND e VIVAGLASS. - Compósitos ionoméricos, ativados por luz visível: CAVALITE e RESINOMER. C Selamento da cavidade Aplicar o verniz de copal de forma descrita e pelas razões comentadas em todas as paredes, margens e sobre a(s) camada(s) protetora(s). 3ª opção: Compósitos combinados fotoativados A Limpeza cavitária Mesma conduta adotada para as cavidades superficiais, rasa e de média profundidade. B Proteção do Complexo Dentinopulpar Os compósitos modificados ou combinados são produtos cujo o veículo principal é uma resina fotoativada, sendo fornecidos na consistência de pasta única para facilitar a aplicação. Seus ingredientes principais são o hidróxido de cálcio, ionômero de vidro e hidroxiapatita, podendo conter sais de flúor e sulfato de bário. Podem ser empregados com base única, tanto como forradores cavitários ou bases protetoras nas proteções indiretas, devido às suas propriedades mecânicas e manipulativas. Para aplicá-los basta dispensar uma pequena camada num bloco de papel e inseri-los com instrumento em ponta de bola, a fim de obter uma fina película (0,3 a 0,5 mm) para forrar o local desejado do assoalho cavitário; remover qualquer pequena porção de material aplicado inadvertidamente sobre as margens de esmalte; polimerizar por vinte e trinta segundos, deixando aponta que emite luz o mais próximo possível da superfície que está sendo polimerizada. Marcas comercias: ULTRABLEND e COPALITE BRAND. 47

Técnica de Proteção do Complexo Dentinopulpar para Amálgama C Selamento da cavidade - Aplicar o verniz de copal, em todas as paredes, margens e sobre a(s) camada(s) protetora(s). Proteção Pulpar com cimento de hidróxido de cálcio fotoativado, em cavidade profunda, com e sem esclerose dentinária. Molares superiores com restaurações insatisfatórias e cárie interproximal. Vista oclusal dos preparos, onde se verifica presença de dentina esclerosada no primeiro molar. Final camada do PRISMA VLC DYCAL forrando a parede pulpar, nas áreas sem esclerose, após a limpeza com solução bactericida. Aspecto do mesmo produto forrando e protegendo as paredes de fundo antes da aplicação do verniz cavitário. Restaurações depois de concluídas. 48

Adaptado José Mondelli Proteção do Complexo Dentino Pulpar, 1998. Técnica de Proteção do Complexo Dentinopulpar para Amálgama Cavidades Bastante Profundas (com 0,5 mm ou menos de dentina remanescente) Nas cavidades bastante profundas deve-se considerar sempre a possibilidade de microexposições da polpa, não detectáveis clinicamente, o que obriga a redobrar os cuidados e atenções operatórias, especialmente o isolamento do campo operatório com dique de borracha, de preferência antes da abertura ou determinação do contorno cavitário e remoção da dentina cariada. Limpeza da cavidade Irrigação com solução de hidróxido de cálcio. Proteção do Complexo Dentinopulpar Igual à primeira opção adotada para as cavidades profundas, ou seja, com produtos à base de hidróxido de cálcio. Selamento da Cavidade A mesma conduta adotada para as cavidades profundas. 49

Técnica de Proteção do Complexo Dentinopulpar para Amálgama Proteção pulpar em cavidade bastante profunda, empregando hidróxido de cálcio auto-ativado. Primeiro pré-molar superior com lesão de cárie na face distal, conforme sugere a radiografia. Após a limpeza com solução de hidróxido de cálcio, pode-se notar a coloração rósea na região vestíbuloaxial, que caracteriza clinicamente uma cavidade bastante profunda. Aplicação de verniz cavitário sobre a base de cimento de hidróxido de cálcio autoativado (LIFE) nas paredes e margens; Restauração depois de concluída. Adaptado José Mondelli Proteção do Complexo Dentino Pulpar, 1998. 50

Técnica de Proteção do Complexo Dentinopulpar para Amálgama 3.1.2 Proteções Diretas As situações mencionadas no item anterior correspondem àqueles casos clínicos que condicionaram a proteções indiretas, isto é, colocação de bases protetoras sobre um remanescente dentinário sem a presença clínica de exposição. Quando a polpa é exposta acidentalmente durante o preparo cavitário, estando porém o campo operatório isolado com dique de borracha (a possibilidade de exposição foi prevista), pode-se realizar uma proteção direta, obedecendo ao esquema seguinte: A Limpeza da cavidade e controle do sangramento Irrigação da cavidade primeiramente com soro fisiológico empregando-se seringa Luer e uma cânula de médio calibre (30x7), a fim de remover fragmentos de dentina, esmalte, sangue e restos de materiais restauradores ou vedadores. O controle do sangramento, que deve ser vermelho-vivo, é realizado não só com irrigações sucessivas de solução aquosa de hidróxido de cálcio, mas, se necessário, com suave tamponamento feito com bolinhas de algodão esterilizadas, umedecidas, colocadas e pressionadas sobre a exposição por dois a quatro minutos. Um agente capeador não deve ser aplicado sobre uma polpa sangrenta porque impedirá seu melhor contato e poderá ser desalojado se ocorrer um escoamento abaixo dele, dificultando o mecanismo de reparo pela formação de coágulo ou de membrana fibro-purulenta. Quanto melhor o contato do agente capeador com o tecido pulpar exposto, melhor o grau de reparo. Uma polpa ou um coto pulpar que continua a sangrar após cinco minutos pode ser indicativo de alteração pulpar em grau irreversível. Em casos de exposições maiores (curetagens ou pulpotomias), sugerem-se medicamentos com maior poder de controle, como água oxigenada a 3%, hipoclorito de sódio a 2% e até soluções adstringentes como o cloreto de alumínio a 10%. Além do controle do sangramento, sugere a desinfecção da área exposta com produtos comerciais à base de clorexidina, fluoretos, cloreto de benzalcônio, E.D.T.A. e outros, antes do capeamento. B- Capeamento Pulpar Os produtos à base de hidróxido de cálcio, são os agentes capeadores mais utilizados nas cavidades com exposição pulpar. 51

1ª opção: Pasta ou pó de hidróxido de cálcio Técnica de Proteção do Complexo Dentinopulpar para Amálgama Depois de secar a cavidade com bolinhas de algodão esterilizadas, coloca-se hidróxido de cálcio P.A. na consistência de pasta ou pó capeando a exposição. Se a exposição for demasiadamente pequena, a ponto de dificultar a colocação do hidróxido de álcio, recomenda-se ampliá-la ligeiramente com uma ponta diamantada esférica (1/2 mm de diâmetro), girando à baixa velocidade, a fim de facilitar a colocação do hidróxido de álcio. Irriga-se novamente a cavidade com soro fisiológico e solução de água de hidróxido de cálcio e seca-se com algodão esterilizado. O hidróxido de cálcio em contato com a polpa, provoca superficialmente uma necrose de coagulação, reduzindo significativamente os estímulos quimiostático da inflamação. Por outro lado, amenos que haja contaminação por bactérias ou trauma excessivo, o processo inflamatório pós-capeamento será bastante discreto. Esse fenômeno proporciona condições de reorganização do tecido pulpar, a qual culmina com a formação de uma barreira mineralizada, evidente já a partir do 12º dia do tratamento, caracterizando um reparo biológico. O hidróxido de cálcio, de preferência na forma de pó, é levado sobre a exposição com auxílio de um porta-amálgama, conforme sugerem BASTOS; PAGANI & GALANTE3. O excesso de pó é removido com suaves jatos de ar indiretamente dirigidos na cavidade, enquanto o remanescente umedecido pelo fluido pulpar, que funciona como veículo natural, permanece tamponando a exposição pulpar. 2ª opção: Cimentos de hidróxido de cálcio auto ou fotoativados Foi demonstrado que os cimentos de hidróxido de cálcio auto ou fotoativados podem ser igualmente efetivos no tratamento das exposições pulpares, com a vantagem de produzirem área de necrose menos profunda ou mais delgada e, portanto, preservando mais tecido pulpar ativo, culminando com a formação de pontes dentinárias nas proteções diretas em polpas não inflamadas, isto é, expostas acidentalmente. Existe dificuldade técnica durante a aplicação direta dos cimentos auto-ativados no tecido exposto porque os fluidos pulpares aceleram o seu endurecimento e impedem uma correta aposição e contato íntimo com a polpa. Recomenda-se, além do completo controle do sangramento, enxugar devidamente o local da exposição com bolinhas de algodão esterilizadas e aplicá-lo em pequenas camadas, fazendo-o escoar a partir da dentina circunjacente até cobrir a exposição. Isto não acontece com os cimentos de hidróxido de 52

Técnica de Proteção do Complexo Dentinopulpar para Amálgama cálcio fotoativados, fornecidos em pasta única de boa consistência que permite adequá-los corretamente sobre a exposição sem influência do fluido pulpar, possuindo assim um tempo bem maior de trabalho, porque só reagem, endurecem ou polimerizam pelo efeito da luz visível sob o controle do profissional. C Selamento da Cavidade Existe uma questão importante sob o ponto de vista clínico: após o capeamento da cavidade deve ser restaurada provisória ou definitivamente? O sucesso do tratamento das exposições pulpares só pode ser confirmado clinicamente através da inspeção direta da região antes exposta após o período de observação que varia de 45 a 60 dias. 1ª alternativa: restauração ou vedamento provisórios da cavidade Quando o capeamento for feito com pasta ou pó de hidróxido de cálcio, recomenda-se, sempre que possível, o selamento provisório da cavidade com um cimento ionomérico restaurador ou à base de óxido de zinco/eugenol, de presa rápida. A escolha pelos cimentos ionoméricos restauradores, além da superioridade de suas características em relação aos demais agentes vedadores, se deve à facilidade e rapidez de inserção e remoção para constatar clinicamente o resultado ou não da proteção direta (formação de ponte dentinária ou barreira calcificada vedando a exposição), após período de espera vigilante de 45 a 60 dias. 2ª alternativa: restauração definitiva com amálgama Se optar pela restauração definitiva da cavidade, a área capeada com pasta ou pó de hidróxido de cálcio deverá ser adequadamente protegida com uma base intermediária ou sobrebase para evitar que, no caso de restaurações a amálgama, os esforços de condensação exerçam pressão sobre a polpa. Essa base intermediária ou sobrebase deverá apoiar-se nas paredes de dentina, para as quais as pressões de condensação e mastigatórias serão distribuídas. Os produtos indicados como sobrebase ou base intermediária são: hidróxido de cálcio fotopolimerizáveis, ionômero resinosos ou tipo IV, os compósitos ionoméricos e os compósitos modificados com hidroxiapatita com hidróxido de cálcio ou com flúor. 53

Técnica de Proteção do Complexo Dentinopulpar para Amálgama OPÇÕES PARA PROTEÇÃO DO COMPLEXO DENTINOPULPAR EM FUNÇAO DA PROFUNDIDADE DAS CAVIDADES E DO MATERIAL RESTAURADOR AMÁLGAMA 54

Técnica de Proteção do Complexo Dentinopulpar para Amálgama 3.2 Técnicas com sistemas adesivos: adesivos sob as restaurações a amálgama 55

Várias são as finalidades que se buscam com a aplicação de agentes adesivos: substituir o verniz de copal no selamento das interfaces e dentina; proporcionar uma união química com o amálgama que está sendo inserido ou condensado na cavidade, e conseguir uma melhor adesão nos procedimentos de reparo nas restaurações de amálgama já existentes e que não necessitem se substituídas. Em função disso, os benefícios propostos para o uso de agentes adesivos sob restaurações de amálgama são a redução da microinfiltração e da sensibilidade térmica pósoperatória, aumento da retenção e reforço da estrutura dentária adjacente. A realização de uma restauração com adesivo consiste na condensação do amálgama sobre uma camada de adesivo não polimerizado, preferencialmente com carga inorgânica e de polimerização dual. Já quando se realiza uma restauração sobre um preparo cavitário onde Foi aplicado um adesivo, que foi totalmente polimerizado antes da condensação do amálgama, considera-se que foi utilizado como forrador ou selante cavitário. A proteção do complexo dentinopulpar será conseguida com a formação da camada híbrida, devendo ser utilizado, para tal fim, o sistema adesivo completo ácido+ primer +adesivo. Os agentes de união nos amálgamas adesivos são mais eficazes do que os vernizes cavitários na redução da microinfiltração apenas nos períodos iniciais, existindo pouca ou nenhuma evidência de vantagem clínica. Existem algumas preocupações com respeito ao uso de agentes de união à dentina sob restaurações de amálgama, tais como: a camada adesiva teoricamente insolúvel pode agir como uma barreira para impedir que os produtos de corrosão do material restaurador provoquem o selamento do microespaço interfacial; os agentes de união à dentina podem potencialmente colocar o dente sob um risco maior a longo prazo de infiltração marginal e cárie reincidente; além disso, o uso de agentes de união à dentina é muito mais sensível à técnica do que o verniz, assim como é também mais caro e de aplicação mais demorada. Finalmente, avaliações clínicas controladas não puderam demonstrar ainda uma redução na sensibilidade pós-operatória com o uso de agentes adesivos sob restaurações de amálgama, em comparação com o uso do verniz ou com nenhum protetor cavitário ou, ainda, na qualidade de borda do amálgama. Outros benefícios são a retenção aumentada pelos adesivos (sem ser mecânica) e o reforço da estrutura dentária adjacente. 3.2.1 Proteções Indiretas Técnica de Proteção do Complexo Dentinopulpar para Amálgama 56

1 - Cavidades Superficiais, Rasa e de Média Profundidade A Limpeza da cavidade Conseguida simultaneamente com o tipo de ataque ácido total recomendado pelo fabricante do adesivo. B Proteção do Complexo Dentinopulpar Exerce dupla ação: de proteção do complexo e como agente de união dos substratos estrutura dentária/amálgama. Os sistemas adesivos empregados sob restaurações de amálgama podem ser considerados de quarta ou quinta geração e caracterizam-se pelo possível vedamento da interface esmalte/restauração a amálgama, por formação de fina película, e das paredes dentinárias, devido à formação da camada híbrida. 2 Cavidades Profundas (até 0,5 mm de dentina remanescente) A Limpeza da cavidade Após o término da instrumentação da cavidade e antes da proteção pulpar e do condicionamento da estrutura dentária, realiza-se a limpeza e desinfecção com soluções de hidróxido de cálcio ou detergente/hidróxido de cálcio, soluções bactericidas à base de clorexidina. B Proteção do Complexo Dentinopulpar 1 ª opção: produtos à base de hidróxido de cálcio + cimento de ionômero de vidro 1 Cimento de hidróxido de cálcio: uma fina camada (0,2 a 0,5 mm) aplicada como forrador nas paredes de fundo onde não existe esclerosamento. 2 Cimento de ionômero de vidro: quando a parede fundo axial ou pulpar, após a remoção de dentina cariada, apresentar concavidade, deverá depois de forrada ser Técnica de Proteção do Complexo Dentinopulpar para Amálgama reconstruída com cimentos de ionômero de vidro para proteção. Para isso, basta acrescentar uma camada intermediária de ionômero auto ou foto ativado, que formará uma sobre base 57

de sustentação para a restauração de amálgama. Se for cimento foto ativado, deve-se reconstruir em incrementos sucessivos (a primeira camada deve sempre ter 0,5 mm ou menos), foto polimerizado, até atingir a espessura necessária para aplanar a parede pulpar ou axial. Nas lesões profundas e extensas em superfície, após a remoção da dentina cariada e estabelecimento dos contornos externo e interno da cavidade, pode haver necessidade de reconstruir também as paredes laterais que ficaram socavadas com perda dentinária, à semelhança das de fundo (lesões com geometria infundibiliforme). Desse modo, o agente protetor, além de embasar a(s) parede(s) de fundo, deverá, também, reconstruir as paredes laterais e restabelecer a geometria interna da cavidade. O cimento ionomérico, além de ser menos solúvel e mecanicamente mais resistente do que os cimentos de hidróxido de cálcio, possui características adesivas e libera flúor, daí sua recomendação como base intermediária nas cavidades profundas e bastante profundas forradas com fina película de hidróxido de cálcio auto-ativado e que serão restauradas com amálgama sobre adesivo. Assim, se teria o forramento ou proteção pulpar pelo cimento de hidróxido de cálcio auto-ativado e a reconstrução de paredes e sobrebase, providenciadas pelos agentes ionoméricos fotoativados. 2ª opção: Cimentos de ionômero de vidro Em função da união química com a estrutura dentária, que os cimentos ionoméricos diminuem substancialmente a microinfiltração marginal que porventura ocorra através da interface marginal restauração/adesivo, principalmente nas paredes gengivais das restaurações de classe II localizadas no cemento. Os cimentos ionoméricos convencionais, após a espatulação, são levados ao fundo da cavidade com instrumentos afilados e exigem condicionamento dentário com ácido poliacrílico ou soluções condicionadoras específicas ou ainda primers! Que acompanham alguns produtos. A espessura da película dependerá logicamente do grau de envolvimento das paredes de fundo de cavidade, se exigem ou não reconstrução. Por sua vez, os produtos ionoméricos modificados, os ionômeros resinosos (ionofotos) ou compósitos ionoméricos (ionosites), não necessitam de condicionamento ácido e como apresentam em pasta única te a vantagem de facilidade de trabalho. C Selamento da Cavidade Técnica de Proteção do Complexo Dentinopulpar para Amálgama 58

Após a proteção pulpar, aplicar o sistema adesivo específico de cada fabricante, seguindo suas orientações, inclusive o condicionamento (por ácido ou pelo primer do componete) em toda as paredes, margens e sobre a(s) camada(s) protetora(s). 3 Cavidades bastantes profundas (com 0,5 mm ou menos de dentina) Nas cavidades bastante profundas deve-se considerar sempre a possibilidade de microexposições da polpa, não detectáveis clinicamente, o que obriga a redobrar os cuidados e atenções operatórias, especialmente o isolamento do campo operatório com dique de borracha, de preferência antes da abertura ou determinação do contorno cavitário e remoção da dentina cariada. Clinicamente, uma cavidade profunda é caracterizada por assoalhos cavitários (qualquer classe de preparo e localização no dente) onde, após a remoção de todo tecido afetado, não existe esclerosamento e a dentina apresenta visualmente uma tonalidade rósea devido à sua transparência, que indica fina camada e proximidade pulpar. A Limpeza cavitária Irrigação com solução de hidróxido de cálcio ou detergente/hidróxido de cálcio. B Proteção do Complexo Dentinopulpar A tática operatória indicada para as cavidades bastante profundas corresponde à 1ª opção adotada para as cavidades profundas, isto é, forramento com cimento hidróxido de cálcio e sobrebase de ionômero de vidro. C Selamento da cavidade Mesma conduta adotada para as cavidades profundas. 3.2.2 Proteções Diretas Quando a polpa é exposta acidentalmente durante o preparo cavitário, estando o campo operatório isolado com dique de borracha (a possibilidade de exposição foi prevista), Técnica de Proteção do Complexo Dentinopulpar para Amálgama pode-se realizar-se uma proteção direta, obedecendo o esquema descrito para as proteções clássicas não adesivas. 59

A Limpeza cavitária e controle do sangramento Irrigação com soro fisiológico e solução de hidróxido de cálcio. B Capeamento pulpar e selamento da cavidade A tática operatória para o capeamento pulpar, como não poderia deixar de ser, é similiar à descrita para as proteções clássicas, acrescida do sistema adesivo, obedecendo ao seguinte esquema: 1ª opção: pasta ou pó de hidróxido de cálcio + cimento de hidróxido de cálcio + cimento ionomérico + sistema adesivo. 2ª opção: cimento de hidróxido de cálcio auto-ativado + cimento de ionômero de vidro + sistema adesivo. 3ª opção: cimento de hidróxido de cálcio fotopolimerizável + cimento ionomérico + sistema adesivo. Técnica de Proteção do Complexo Dentinopulpar para Amálgama OPÇÕES PARA PROTEÇÃO DO COMPLEXO DENTINOPULPAR EM FUNÇÃO DA PROFUNDIDADE DAS CAVIDADES E DO MATERIAL RESTAURADOR AMÁLGAMA COM ADESIVO 60

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