Tratamento das fraturas de côndilo mandibular: revisão da literatura

ARTIGO DE REVISÃO Tratamento das fraturas de côndilo mandibular: revisão da literatura Treatment of mandibular condyle fractures: literature review José Carlos Garcia de Mendonça 1, Leandro de Araújo Bento 2, Gileade Pereira Freitas 3 RESUMO Objetivo: Revisar e discutir a literatura a respeito do tratamento das fraturas de côndilo mandibular. Método: Revisão da literatura com artigos indexados e livros. Resultados: Por um longo período de tempo, o tratamento conservador das fraturas condilares foi uma filosofia dominante. Com o advento da fixação interna rígida e evolução nos métodos diagnósticos houve a abertura de uma nova porta no campo da cirurgia oral e maxilofacial para o manejo dessas fraturas. Conclusão: Em virtude da complexidade biomecânica e fisiológica da ATM, esta revisão permitiu conferir a persistente controvérsia na literatura, quanto ao tratamento das fraturas de côndilo mandibular. Descritores: Mandíbula. Côndilo mandibular/lesões. Fraturas mandibulares. SUMMARY Purpose: To review and discuss the literature regarding the treatment of fractures of the mandibular condyle. Method: Literature review of articles and books indexed. Results: For a long period of time, the conservative treatment of condylar fractures was a dominant philosophy. With the advent of rigid internal fixation and changes in diagnostic methods were opening a new door in the field of oral and maxillofacial surgery for the management of these fractures. Conclusion: Because of the complexity of the physiological and biomechanical TMJ, this review led us to check the persistent controversy in the literature regarding the treatment of fractures of the mandibular condyle. Descriptors: Mandible. Mandibular condyle/injuries. Mandibular fractures. 1. Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (CTBMF); Mestre e Doutor em Ciências da Saúde (CTBMF) pela Faculdade de Medicina da UFMS / Professor Adjunto de CTBMF da FAODO-UFMS/ Coordenador do Programa de Residência em CTBMF do Núcleo de Hospital Universitário Maria Aparecida Pedrossian UFMS. 2. Cirurgiã Dentista Ex-Residente do Programa de Residência em CTBMF do Núcleo do Hospital Universitário Maria Aparecida Pedrossian UFMS. 3. Cirurgiã Dentista Residente do Programa de Residência em CTBMF do Núcleo de Hospital Universitário Maria Aparecida Pedrossian UFMS. Correspondência: Gileade Pereira Freitas Rua 24 de outubro, 485 apto 32 Bloco A Vila Glória Campo Grande, MS CEP 79004-400 E-mail: gileadefreitas@yahoo.com.br 102

Tratamento das fraturas de côndilo mandibular INTRODUÇÃO O esqueleto, por meio de sua estrutura, permite a atividade física e proteção aos órgãos nobres do corpo. Para que sua função fisiológica seja cumprida, são necessárias forma anatômica adequada e rigidez. Uma fratura é resultado de sobrecarga mecânica, onde a integridade estrutural e rigidez são interrompidas, resultando em perda de absorção e transmissão de forças, bem como prejuízo ao suprimento sanguíneo na estrutura óssea envolvida 1. As fraturas condilares ocorrem em decorrência de absorção da energia oriunda de impactos diretos sobre a região condilar ou indiretamente de impactos sobre a região de sínfise e/ ou parassínfise mandibular, sendo chamadas de fraturas de contra-golpe 2. Segundo Smets et al. 3, as fraturas condilares são divididas anatomicamente em intracapsulares (cabeça condilar) e extracapsulares (colo/pescoço do côndilo e as subcondilares). As fraturas intracapsulares são as que ocorrem acima das inserções da cápsula articular, podendo ser restritas ou não à superfície articular do processo condilar. Já as fraturas extracapsulares são as que ocorrem fora dos limites da cápsula articular, podendo ser classificadas como: sem deslocamento e com deslocamento (para região medial, lateral e exterior da cavidade glenóide). Nestes casos, geralmente é observado desvio mandibular para o lado afetado, pois há perda de suporte estrutural 4. As fraturas intracapsulares, segundo Zachariades et al. 2, podem ainda ser classificadas em horizontais, verticais e compressivas, sendo a última mais comum em crianças. Segundo Prado & Salim 5, o tipo e a extensão de uma fratura dependem de alguns fatores, como a anatomia da região, a direção e a força do impacto. A face apresenta linhas de resistência capazes de receber, absorver e transmitir as forças incididas sobre ela para a base do crânio. Essas áreas caracterizam-se por uma condensação do trabeculado esponjoso, que ocorre pela modificação da morfologia dos osteoblastos de acordo com a direção da força. Na mandíbula, podem ser evidenciadas 4 linhas de resistência: trajetórias coronoidal, condilar, alveolar e basilar. O processo de remodelação do coto distal da fratura pode ocorrer com a formação de um novo côndilo, anatomicamente normal, dependendo da idade do paciente 6. A presença do disco, da cápsula e da cartilagem articular parece desempenhar um papel importante neste processo 2. Quando ocorre uma fratura condilar em uma criança com menos de 3 anos de idade, ela tende a ser do tipo compressiva e isto pode explicar porque a cartilagem condilar é mais frequentemente envolvida em crianças do que em adultos 7. Segundo os autores, crianças que sofrem fraturas condilares antes dos 3 anos idade possuem maior probabilidade de apresentarem assimetria facial grave. Já entre 6 e 12 anos de idade existe uma moderada probabilidade ao desenvolvimento de assimetrias faciais oriundas do trauma 6,8. Evidências clínicas suportam a crença de que em crianças com idade igual ou superior a 4 anos, há um menor perigo de insuficiência de crescimento por dano ao centro condilar, por haver menor tendência de compressão da cartilagem articular durante o trauma 9. Há também provas experimentais de que a fossa articular é preenchida por tecido ósseo neoformado, torna-se, assim, superficial e adaptando-se à nova posição condilar 10. Fraturas intracapsulares podem ocasionar danos à camada germinativa subjacente da cartilagem articular e da camada inferior do tecido retrodiscal, que estão diretamente envolvidos na regeneração óssea, principalmente em lactentes 9. Se as fraturas condilares ocorrerem em pacientes antes da conclusão de seu estágio de crescimento e se por ventura, não receberem o devido tratamento, poderão ocorrer complicações de ordem estético/funcionais, incluindo órbitas, maxila e mandíbula 2. Segundo Ellis & Throckmorton 10, associada à fratura do processo condilar existe uma série complexa de adaptações na tentativa de restaurar a articulação para facilitar a mastigação e função. Essas adaptações começam imediatamente após o traumatismo, mas diferem um pouco em termos de tempo e importância. Existem 3 principais tipos de adaptações que ocorrem: as adaptações neuromusculares, as esqueletais e as dentais. As primeiras adaptações que ocorrem para a manutenção da funcionalidade da ATM após o trauma são as neuromusculares. Elas permanecerão presentes até que haja o restabelecimento da nova articulação. Tem sido evidenciado por meio da eletromiografia que, após o restabelecimento da nova articulação, a atividade da musculatura da mastigação é novamente normalizada. Há 3 processos simultâneos pelo qual a nova articulação é restabelecida: pela regeneração, pelas mudanças na fossa mandibular e pela perda de dimensão vertical posterior. A regeneração é a responsável pela maior parte do desenvolvimento da nova articulação, sendo que sua extensão é extremamente variável, e parece estar diretamente ligada à idade do paciente e ao uso de terapia funcional. Crianças e indivíduos jovens possuem a tendência à regeneração condilar ou remodelação restitucional. No entanto, com o avançar da idade, o processo de remodelação tende a ser atípico e de expressividade variável. A perda da dimensão vertical posterior é uma maneira adaptativa de aproximação da região fraturada à fossa mandibular para que menos remodelação seja necessária para o restabelecimento da nova ATM. As adaptações dentárias iniciam-se face à redução da dimensão vertical posterior, através da intrusão molar e extrusão incisiva para que haja uma intercuspidação dentária. Após o trauma, os sinais e sintomas apresentados pelo paciente auxiliarão o profissional no diagnóstico e na elaboração do plano de tratamento 4. Edema sobre a articulação, equimose e, algumas vezes, hemorragia no conduto auditivo externo podem ocorrer. Sensibilidade à palpação da ATM ou do conduto auditivo externo são observações mais usualmente encontradas. Geralmente, o contato prematuro dos dentes no lado envolvido é causado pela tração superior do ramo mandibular pelos músculos elevadores da mandíbula. Devido a isto, na região molar cria-se uma alavanca em classe I, o que deixa a mordida aberta na região anterior 11. É interessante observar que a mandíbula pode sofrer desvio para o lado afetado quando ocorre uma fratura condilar, devido à falta de suporte estrutural daquela área, que pode ser observado mesmo em repouso. Quando surge uma fratura, o músculo pterigóideo lateral não é capaz de avançar o ramo mandibular do lado comprometido e,após uma abertura de boca mínima de aproximadamente 15 mm, o movimento do lado normal provoca o desvio mandibular em direção ao lado afetado 4. É importante salientar que seguinte ao trauma pode haver 103

um variado grau de limitação dos movimentos mandibulares devido a espasmo muscular, edema e hemartrose. Estes fatores também predispõem ao desvio mandibular durante o movimento de abertura. Desta forma, o desvio mandibular pode seguir o trauma, mesmo na ausência de fratura 2. O diagnóstico é baseado nos achados clínicos e complementado pelos exames de imagem. Os achados clínicos são obtidos pela coleta de dados sobre a história do trauma associado ao exame físico extra e intrabucal. Diante da suspeita de fratura, o profissional deve utilizar métodos complementares para fechamento do diagnóstico, dentre eles, destaca-se os exames de imagem. O padrão-ouro para a traumatologia é a tomografia computadorizada com reconstrução em terceira dimensão (TC-3D), que permite de maneira segura uma análise quantitativa e qualitativa, livre de distorções, do tecido ósseo e da fratura do complexo craniofacial 4,12. Uma outra opção seria a utilização de exames radiográficos que provêm uma boa visualização local com menor custo. Os mais utilizados são a incidência de Towne, radiografia panorâmica e a incidência lateral oblíqua de mandíbula 1. Historicamente, as fraturas de côndilo mandibular têm sido tratadas conservadoramente, utilizando a técnica de BMM e fisioterapia para restabelecimento funcional. Com advento dos sistemas de FIR (placas e parafusos de titânio), houve a abertura de novas possibilidades para a indicação do tratamento cirúrgico. Entretanto, em virtude da biomecânica da ATM, da complexa anatomia local, da natureza da fratura, das peculiaridades de cada paciente e da diversidade de resultados com o mesmo tipo de tratamento, poucas áreas da cirurgia oral e maxilofacial têm gerado tanta controvérsia quanto a melhor forma de tratamento 13-15. A conservadora pode ser realizada por meio de mobilização mandibular imediata ou bloqueio maxilomandibular por 2 semanas, alívio sintomático, dieta líquida/ pastosa e fisioterapia 5. Já a abordagem cirúrgica é realizada por meio de exposição da fratura via acessos faciais (pré-auricular, submandibular e retromandibular) associado à redução e à fixação interna dos segmentos fraturados, utilizando-se placas e parafusos de titânio, lag screws, fios de aço ou de Kirschner. A escolha do local do acesso dependerá das características clínicas da fratura, experiência e/ ou preferência profissional e associação com fraturas em outros locais da mandíbula e/ou da face 2,10,11. Segundo Goodsell 16, uma das investigações com resultados mais favoráveis sobre o tratamento conservador das fraturas do côndilo mandibular foi apresentada como a palestra Lyons Chalmer de 1947. Um por cento dos pacientes foi tratado cirurgicamente, 11% com uma dieta leve e 88% por BMM. Dentre os 120 pacientes portadores de fratura de côndilo mandibular, 60 foram avaliados por meio de um questionário e 60 foram examinados. Os autores concluíram que, de todos os pacientes que foram tratados com restrição de dieta ou BMM, apenas 7 (5,8%) apresentaram distúrbios funcionais, como ligeiro desvio mandibular durante a abertura. Mais tarde, MacLennan 17 propôs uma revisão de 180 casos de fraturas típicas do processo condilar. Este estudo retrospectivo recupera informações a partir de 120 pacientes (53 por meio de questionários e 67 que se submeteram ao exame físico). Setenta e nove por cento destes pacientes foram tratados apenas por BMM, por um período de até 14 dias, e o restante somente por observação. Dos 120 pacientes, o autor identificou as seguintes complicações: 2 pacientes com dor, 29 com desvio, 7 com deformidade facial e 73 com deformidade observada apenas radiograficamente sem manifestações clínicas. Silvennoinen et al. 18 avaliaram 92 pacientes adultos dentados com fraturas do côndilo mandibular tratados de forma conservadora. Neste grupo, 42 (46%) pacientes foram tratados sem BMM e 50 (54%) com BMM. O acompanhamento médio foi de 2 meses (intervalo de 1 a 15 meses). Reduzida altura do ramo, resultando em má oclusão, foi observada em 12 (13%) pacientes e desvio mandibular persistente em 4 (4,4%). Santler et al. 19 realizaram um estudo de 234 pacientes atendidos para o tratamento de 292 fraturas do processo condilar e, posteriormente, compararam os resultados obtidos com o tratamento cirúrgico e conservador. Desses pacientes, 161 foram tratados apenas com o BMM e 62 foram tratados cirurgicamente. Os pacientes foram avaliados por meio de radiografias panorâmicas e frontais para mensuração associadas ao exame clínico. Não foram encontradas diferenças significantes em relação a mobilidade, alterações articulares, oclusão ou dor muscular. Apenas os pacientes tratados cirurgicamente demonstraram sensibilidade dolorosa na abertura bucal máxima. Os autores concluíram que, devido a essa desvantagem, a redução aberta está apenas indicada em pacientes com importante deslocamento do processo condilar fraturado. Ellis & Throckmorton 20 avaliaram o resultado do tratamento de fraturas condilares unilaterais quanto à simetria mandibular e facial após o tratamento cirúrgico e conservador BMM. Foram analisados 146 pacientes, tendo sido 81 tratados de forma conservadora e 65 com tratamento cirúrgico associado à fixação interna rígida. O acompanhamento foi realizado por meio de radiografias panorâmicas e de Towne, solicitadas em 6 semanas, 6 meses, 1, 2 e 3 anos após o tratamento. Os pacientes tratados de forma conservadora apresentaram uma significante redução da altura facial posterior e da altura do ramo mandibular no lado afetado e, ainda, maior inclinação dos planos oclusal e bigonial, quando comparados aos pacientes tratados cirurgicamente. Ellis et al. 21 avaliaram os pacientes atendidos para observar o relacionamento oclusal após o tratamento cirúrgico e conservador (BMM) de fraturas do processo condilar da mandíbula. Foram incluídos neste estudo 137 pacientes com fraturas unilaterais de côndilo (77 tratados conservadoramente e 65 tratados cirurgicamente). Fotografias oclusais foram obtidas em vários intervalos no pós-operatório, sendo examinadas por um cirurgião bucomaxilofacial e por um ortodontista. Os autores concluíram que os pacientes tratados conservadoramente apresentaram uma porcentagem relativamente maior de má oclusão, quando comparada aos pacientes tratados cirurgicamente. Ellis et al. 22 acompanharam os pacientes atendidos para avaliar as complicações do tratamento cirúrgico de fraturas condilares usando-se a fixação interna rígida. O acesso retromandibular foi o eleito em todos os casos. Após a análise de 93 pacientes com fraturas unilaterais de côndilo, em 16 (17,2%) casos encontrou-se paralisia facial, em 7 (7,5%), as cicatrizes foram classificadas como hipertróficas, e em 3 (3,2%), notou-se a presença de fístula salivar relacionada com a glândula parótida. A paralisia facial persistiu por, no máximo, seis meses de pós-operatório, tendo os casos de fístulas salivares sido tratados 104

Tratamento das fraturas de côndilo mandibular apropriadamente. Os autores concluíram que foram encontradas poucas complicações permanentes no pós-operatório. De Riu et al. 23 realizaram análise dos pacientes tratados por um período de 4 anos para comparação dos resultados entre o tratamento conservador e cirúrgico associado à fixação interna rígida nos casos de fraturas condilares. Foram avaliados 49 pacientes no total, sendo que 30 tinham sido tratados cirurgicamente e 19 apenas com o BMM. Não se identificaram diferenças entre os dois grupos com relação aos movimentos protrusivos, látero-protrusivos e de abertura bucal. Nos pacientes tratados de forma conservadora, observou-se que, em 18,1% dos casos, ocorreram alterações morfológicas da fossa glenóide e redução da altura do ramo mandibular do lado afetado. Haug & Assael 24 acompanharam 20 pacientes com o intuito de comparar o resultado dos tratamentos conservador e cirúrgico associado à FIR em casos de fraturas subcondilares. Dos 20 pacientes, 10 foram tratados de forma conservadora e 10 cirurgicamente. Após a interpretação dos resultados, os autores concluíram que não ocorreram diferenças estatisticamente significantes entre os grupos, com relação a abertura bucal, movimento de lateralidade, movimento de protrusão, desvio em abertura de boca e oclusão. No entanto, o tratamento cirúrgico associado à FIR levou o paciente a um retorno funcional mais rapidamente, quando comparada à técnica conservadora. Ellis & Throckmorton 25 avaliaram a força mastigatória máxima em 155 pacientes submetidos a tratamento conservador e cirúrgico de fraturas do processo condilar. Dos 155 pacientes com fraturas unilaterais de côndilo, 91 foram tratados pelo método conservador e 64 pelo método cirúrgico. Com emprego de eletromiografia do músculo masseter, a força mastigatória máxima foi medida em 6 semanas, 6 meses, 1, 2 e 3 anos após o tratamento, não sendo observadas diferenças significativas entre a força mastigatória máxima nos dois grupos. Smets et al. 3 investigaram o resultado do tratamento conservador em 60 pacientes com 71 fraturas condilares, com o intuito de estabelecer um protocolo para o tratamento das fraturas de côndilo mandibular. Este estudo retrospectivo analisou oclusão, simetria facial, distância interincisal máxima, sinais de disfunção da ATM e medida da altura do ramo mandibular por meio de radiografias panorâmicas. Em 5 (8%) pacientes, observou-se má oclusão inaceitável e com discreta limitação de abertura de boca. Entretanto, 15 (31%) pacientes apresentaram redução da altura do ramo mandibular superior a 8 mm. Os autores concluíram que os pacientes com redução de 8 mm ou mais da altura do ramo mandibular do lado afetado e/ou considerável deslocamento do fragmento condilar, o reposicionamento cirúrgico associado à FIR deveria ser considerado. Villarreal et al. 26, em uma série de 84 pacientes portadores de fratura de côndilo mandibular, 74 foram tratados de maneira conservadora e 10 cirurgicamente. Os pacientes foram submetidos a um acompanhamento clínico-radiográfico no pré-operatório e no pós-operatório, por meio de exames de imagem (radiografia Towne, radiografia panorâmica e tomografia computadorizada). Segundo os autores, as principais variáveis que determinaram a decisão do tratamento foram o nível da fratura e o grau de deslocamento. O tratamento cirúrgico foi indicado somente em adultos, em fraturas deslocadas e instáveis, na presença de má oclusão e quando se pretende evitar o BMM. Zachariades et al. 2 analisaram os arquivos de 466 casos de fraturas condilares de pacientes que foram internados e tratados no Hospital Geral Distrital. Os parâmetros considerados para avaliação foram: idade, gênero, etiologia, lado afetado (uni ou bilateral), relação entre os segmentos proximal e distal, nível da fratura, associação com outras fraturas mandibulares e/ou 1/3 médio e tipo de tratamento proposto. Concluíram que a mobilização precoce é a chave no tratamento das fraturas condilares. Embora a fixação interna proporcione estabilização e mobilização imediata, o tratamento conservador é o de escolha para a maioria das fraturas. Crianças e fraturas intracapsulares devem ser tratadas de forma conservadora, com ou sem BMM. O tratamento cirúrgico somente é recomendado em casos selecionados para restabelecimento da oclusão, em graves deslocamentos, nos casos de perda de altura do ramo mandibular, em pacientes desdentados e em pacientes com comprometimento sistêmico onde o BMM não é recomendado. Kent et al. 27 classificaram as indicações para redução aberta das fraturas de côndilo mandibular nas seguintes situações: na presença de deslocamento do côndilo para fossa craniana média; lesão da placa timpânica concomitante à fratura condilar; impossibilidade de obtenção de oclusão adequada com tratamento conservador; deslocamento lateral extracapsular; invasão de corpo estranho; falha na obtenção de contato entre os segmentos proximal e distal devido à presença de interposição de tecidos moles entre os fragmentos; impossibilidade de abertura bucal; paralisia facial secundária à lesão inicial; quando a fixação intermaxilar estiver contraindicada e presença de fratura exposta pela lesão. A Associação Americana de Cirurgia Oral e Maxilofacial (AAOMS) 28 propôs, pela formação de uma comissão especial de trauma, os parâmetros para a redução aberta nas seguintes situações: evidências clínicas ou imaginológicas de fratura, maloclusão, disfunção temporomandibular, presença de corpos estranhos, presença de lacerações e/ou hemorragia no conduto auditivo externo, hemotímpano, presença do fluido cerebroespinhal no conduto auditivo externo (otorreia). Prado & Salim 5 relataram que o côndilo fraturado quase sempre é capaz de manter-se funcional ou ao menos ser induzido a uma remodelação que permita função satisfatória. Por esta razão, as fraturas condilares apresentam limitadas indicações de reposição anatômica exata dos fragmentos deslocados mediante intervenção cirúrgica. Os casos cirúrgicos estão indicados quando houver fraturas condilares associadas a fraturas em outras regiões anatômicas da mandíbula ou da maxila, onde esteja havendo interferência na oclusão. Outras situações em que está indicado tratamento cirúrgico são os deslocamentos do côndilo para a fossa craniana média, impossibilidade de oclusão satisfatória com tratamento conservador, deslocamento lateral do côndilo e presença de corpo estranho na cavidade glenóide. Apesar da existência de indicações e técnicas cirúrgicas já consagradas na literatura, o que irá definir a eleição de um ou outro método de tratamento, serão as características clínicas apresentadas pela fratura e as peculiaridades de cada paciente, mais especificamente, com relação à limitação dos movimentos mandibulares (abertura bucal, lateralidade e protrusão), presença de disfunções temporomandibulares, alterações oclusais, idade, condições médicas e/ou psicológicas 13,29,30. 105

CONCLUSÃO Esta revisão permitiu conferir a persistente controvérsia na literatura, quanto ao tratamento das fraturas de côndilo mandibular. Ainda há muito a se investigar sobre essa doença para se chegar à uniformidade de conduta. Porém, a maioria dos autores concorda que fatores tais como o tipo de fratura, as características clínicas e imaginológicas, a localização anatômica e as peculiaridades de cada paciente são determinantes para a escolha da conduta terapêutica a ser adotada. REFERÊNCIAS 1. Araújo A, Gabrielli MFR, Medeiros PJ. Aspectos atuais da cirurgia e traumatologia bucomaxilofacial. 1 a ed. São Paulo:Editora Santos;2007. 2. Zachariades N, Mezitis M, Mourouzis, Papadakis D, Spanou A. Fractures of the mandibular condyle: a review of 466 cases. Literature review, reflections on treatment and proposals. J Craniomaxillofac Surg. 2006;34(7):421-32. 3. Smets LM, Van Damme PA, Stoelinga PJ. Non-surgical treatment of condylar fractures in adults: a retrospective analysis. 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