EVENTOS EM POPULAÇÕES DESENHOS DE ESTUDO PARA AVALIAÇÃO DE INTERVENÇÕES EM DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS Independentes Incidência em um indivíduo não depende da prevalência na população Dependentes Incidência depende da prevalência na população Guilherme L Werneck Doenças não infecciosas Acidentes Algumas doenças infecciosas PROGRAMAS DE INTERVENÇÃO EM SAÚDE PÚBLICA Iniciativas que visam modificar uma determinada situação de saúde Diferentes características: Preventivas ou curativas Diferentes tipos de intervenção: produto biológico modificações ambientais programas educativos IMPLICAÇÕES DA DEPENDÊNCIA ENTRE EVENTOS Dois tipos fundamentais de efeitos de programas de intervenção: Efeitos diretos: efeitos protetores sobre o indivíduo que recebe a intervenção (vacina, medicamentos) Efeitos indiretos: decorrentes da alteração no nível de transmissão do agente infeccioso na população em função de um programa de intervenção Medidas de efeito precisam ser definidas em função de qual tipo de efeito elas expressam 1
TIPOS DE EFEITOS DE INTERVENÇÕES Intervenções em indivíduos vs em populações Efeito direto: Diferença entre a resposta de um indivíduo que recebeu a intervenção e aquela que teria sido observada na ausência da intervenção Ex: efeito de uma vacina na probabilidade de ser infectado, dado exposição à infecção Efeito indireto: Diferença entre a resposta de um indivíduo que não recebeu a intervenção vivendo em uma comunidade em que um programa de intervenção está implementado, e aquela no mesmo tipo de indivíduo que reside numa localidade sem programa de intervenção. TIPOS DE EFEITOS DE INTERVENÇÕES Efeito total: Diferença entre a resposta de um indivíduo que recebeu a intervenção vivendo em uma comunidade em que um programa de intervenção está implementado, e aquela em um indivíduo que não recebeu intervenção residindo numa localidade sem programa de intervenção. É o efeito combinado direto + indireto Efeito geral / global: Diferença entre a incidência em uma população com programa de intervenção e a incidência numa população sem programa de intervenção ALGUMAS QUESTÕES... DESENHOS DE ESTUDO Efeitos indiretos: Função da imunidade de grupo (herd immunity) Nem sempre são benéficos (varíola) Média de idade de infecção pode aumentar (rubéola) Período de lua-de-mel (sarampo) Tipos de efeitos e alvos de intervenção Intervenções individuais podem ter apenas efeitos indiretos (malária) Intervenções não precisam ser feitas no indivíduo (controle vetorial) Comparabilidade da exposição à infecção 2
MEDIDAS DE EFEITO Eficácia ou efetividade vacinal (VE) = 1 RR Medidas condicionais à exposição à infecção: Razão da probabilidade de transmissão Medidas não-condicionais: Razão de taxas de incidências, risco relativo Medidas condicionais são mais difíceis de obter, mas tem vantagens: Menos enviesados porque controlam para o nível de exposição Permitem estimativas referentes à infectividade RAZÃO DA PROBABILIDADE DE TRANSMISSÃO Medida do risco relativo de transmissão de infectantes para susceptíveis durante um contato segundo níveis de exposição 0 = não vacinado / 1 = vacinado Probabilidades de transmissão: P 00 = não vacinado infectante para não-vacinado susceptível P 01 = não vacinado infectante para vacinado susceptível P 10 = vacinado infectante para não-vacinado susceptível p 11 = vacinado infectante para vacinado susceptível RAZÃO DA PROBABILIDADE DE TRANSMISSÃO Medidas de efeito: VE para redução da susceptibilidade: 1 (p 01 / p 00 ) VE para redução da infectividade: 1 (p 10 / p 00 ) VE para redução de ambos: 1 (p 11 / p 00 ) Estimadores da probabilidade de transmissão: Taxa de ataque secundário p = # expostos infectados / # expostos Modelo binomial p = # susceptíveis infectados / # total de contatos com infectantes MEDIDAS NÃO CONDICIONAIS A = população com vacinados e não-vacinados B = população somente com não-vacinados 3
MEDIDAS NÃO CONDICIONAIS A = população com vacinados e não-vacinados B = população somente com não-vacinados ENSAIOS DE INTERVENÇÃO COMUNITÁRIA São experimentos em que aglomerados de indivíduos são alocados às intervenções Razões para o uso: a própria natureza da intervenção requer implementação em nível comunitário conveniência operacional considerações éticas aumentar a adesão evitar contaminação entre grupos de intervenção estimar efeitos indiretos de intervenção EXEMPLO 1 Objetivo: testar a efetividade do controle vetorial e provisão de latrinas no controle do tracoma Método: 7 grupos de 3 vilas foram alocados aleatoriamente para receber (1) nenhuma intervenção; (2) controle vetorial e (3) latrinas Desfechos: prevalência de tracoma (redução de 56% e 30%, respectivamente) número de moscas capturadas (redução de 88% e 30%, respectivamente) (Emerson et al., Lancet, 2004) EXEMPLO 2 Objetivo: avaliar se a utilização de colares impregnados com inseticida em cães protege crianças de infecção com Leishmania chagasi Método: 18 vilas foram pareadas segundo prevalência de infecção pré-intervenção e alocadas aleatoriamente para receber (1) colares impregnados a serem colocados em cães; (2) nenhuma intervenção Desfechos: Soroconversão das crianças >1 ano (OR 0.57, 95%CI 0.36-0.90) Conversão do teste de Montenegro (OR 0.66, 0.41-1.08) Soroconversão canina (OR 0.46, 0.30-0.70) (Gavgani et al, Lancet, 2002) 4
EXEMPLO 3 Objetivo: avaliar se intervenções educacionais sobre higiene teriam impacto nas taxas de diarréia em Bangladesh Método: 51 comunidades ordenadas de acordo com as taxas de diarréia e pareadas, sendo então alocadas aleatoriamente para receber (1) intervenção educacional; (2) nenhuma intervenção Desfechos: Taxas de diarréia em <6 anos em 6 meses Taxas 4.3 / 100 pessoas-semanas vs. 5.8 /100 pessoas-semanas (IE 26%, p<0.001) (Stanton & Clemens, AJE, 1987) RANDOMIZAÇÃO VS ANÁLISE Muitas vezes deseja-se fazer inferência em nível individual, apesar da intervenção ter sido aplicado no nível agregado Na análise deve-se considerar a dependência das observações no interior do cluster Implicações da variação entre-clusters: Redução da eficiência: amostra aumenta na dependência do grau de correlação intra-cluster e do número de pessoas dentro do cluster Técnicas estatísticas habituais são inapropriadas ESCOLHA DO TAMANHO DO CLUSTER Eficiência estatística: CRT são menos eficientes do que ensaios individuais Perda da eficiência (clusters do mesmo tamanho): D = 1 + (m 1)ρ D fator de incremento do tamanho amostral (efeito de desenho) m = número de indivíduos por cluster ρ = coeficiente de correlação intra-cluster aparentemente existe um trade-off entre m e ρ, sendo que ρ tende a ser menor quando m é grande ρ tende a influenciar mais o tamanho amostral EFEITO DE DESENHO 5
ESCOLHA DO TAMANHO DO CLUSTER CONTAMINAÇÃO CRUZADA Aspectos operacionais: Definições administrativas, geográficas ou organizacionais Depende também do tipo de intervenção (p.ex. programas de rádio) Custo Redes de transmissão Contaminação CONTAMINAÇÃO CRUZADA ENSAIOS DE INTERVENÇÃO COMUNITÁRIA Vantagens: Permite estimar efeitos diretos, indiretos e totais das intervenções. Avalia efetividade de intervenções no contexto real Desenho fatorial para avaliar interação entre intervenções Limitações: Não é o método de escolha para avaliar eficácia Problemas de generalização Aspectos metodológicos ainda em desenvolvimento Controvérsias sobre a pertinência do pareamento e estratificação Contaminação / dependência espacial Problemas éticos (stepped-wedge design) 6
Desenhos clássicos e as comparações de interesse em estudos de intervenção comunitária Comparações Coleta de dados Longitudinal Seccional repetido Antes vs depois Intervenção vs controle Usuário vs não-usuário Seccional Não Caso-controle Não Em situações especiais Kirkwood et al, 1997 7