CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO DE GOLAS PARECER CONSULTA N 0112014 PARECER CONSULTA N 0612016 Solicitante(s): DR. P.X.R.F. - CRM/GO XXX Conselheiro(a) Parecerista: DR. FERNANDO FERRO DA SILVA Assunto: Prontuário Médico do paciente Ementa. "Guarda de prontuários. Serviços médicos terceiríza dos. Dever de guarda da Instituição hospitalar Contratante. Responsabilidade do Diretor Técnico" Sr. Presidente, Srs(as). Conselheiros(as), Designado(a) que fui para emitir relatório do presente Processo Consulta, o faço da forma que se segue: DA CONSULTA Trata-se de consulta encaminhada pelo Dr. P.X.R.F., que na condição de Presidente do H.L.R. manifesta: No que diz respeito a PRONTUÁRIO MÉDICO DO PACIENTE: A) Enquanto o paciente estiver internado na instituição hospitalar, mesmo que inicialmente inobstante de estar nas dependências do Hospital, entretanto em área locada a terceirizados, o prontuário deve ou não, em sua íntegra, acompanhar o Rua T-28, W 245- Setor Bueno - Fone: (62) 3250-4900/Fax: (62) 3250-4949 - Caixa Postal: 4115 - CEP: 74.210-040 -
O o CRF-MF_G CONSELHO RLGIONAL DE MEDICINA DO LSADO DL GOIÁS paciente, quando este em alta das dependências do terceirizado, passar aos cuidados do Hospital? B) Pode legalmente e sem falta ética ou em prejuízo ao paciente de qualquer forma possível, o terceirizado reter o prontuário médico na sua íntegra, até o momento que ficou sob sua responsabilidade e Obrigar o Hospital a dar início a um novo prontuário, mesmo que forneça um laudo médico (relatório) conforme preconiza o artigo 86 do Código de Ética Médica? O) A quem cabe o arquivamento e guarda do prontuário médico, ao Hospital ou ao Terceirizado? EM COMPLEMENTAÇÃO À CONSULTA REALIZADA: Em solicitação de PARECER no que diz respeito a PRONTUÁRIO MÉDICO DO PACIENTE cumpre-nos solicitar via da presente, conforme disposto na Legislação e Jurisprudência que regula a matéria, resposta dessa casa no sentido de esclarecer acerca de INSTITUIÇÃO e a título de exemplificação pedimos vênia para transcrevê-la: INSTITUIÇÃO a que se refere o artigo 87 do CEM é o HOSPITAL num todo? Ou no tocante a guarda e manutenção do PRONTUÁRIO DO PACIENTE pode-se ler um terceirizado (Exemplo: UTI, Laboratório, etc...)? Podendo o terceirizado em quando da transferência do paciente para a instituição hospitalar, interromper o prontuário em seu todo, retendo-o sob sua guarda? Temos em nosso Hospital uma de suas UTIs, terceirizada, fato este que vem nos trazendo consideráveis dissabores, assim, passamos as seguintes perguntas:. O Prontuário Médico do paciente deve ou não acompanhar o paciente em quando de alta da UTI para o Hospital? O Prontuário Médico do paciente deve permanecer em guarda e arquivo no Hospital ou no serviço terceirizado? Rua T-28, N 245 - Setor Bueno - Fone: (62) 3250-4900 / Fax: (62) 3250-4949 - Caixa Postal: 4115 - CEP: 74.210-040 -
CONSELHO REGIONAL DL MEDICINA DO ESTADO DE GOIÁS o O Prontuário Médico do paciente, quando em alta a pedido, alta de UTI ou alta para casa, uma vez o paciente internado na Instituição Hospitalar no caso em tela Hospital Lucio Rebelo Ltda., a quem imediatamente deve ser entregue o prontuário? DO PARECER A Resolução CFM 1638/2002 na sua parte introdutória estabelece, dentre outras, as seguintes premissas: O prontuário é documento valioso para o paciente, para o médico que o assiste e para as instituições de saúde, bem como para o ensino, a pesquisa e os serviços públicos de saúde, além de instrumento de defesa legal; o Compete à instituição de saúde e/ou ao médico o dever de guarda do prontuário, e que o mesmo deve estar disponível nos ambulatórios, nas enfermarias e nos serviços de emergência para permitir a continuidade do tratamento do paciente e documentar a atuação de cada profissional. O mesmo ato normativo estabelece que: Art 1 1 - Definir prontuário médico como o documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo. Art 20 - Determinar que a responsabilidade pelo prontuário médico cabe: - Ao médico assistente e aos demais profissionais que compartilham do atendimento; II - À hierarquia médica da instituição, nas suas respectivas áreas de atuação, que tem como dever zelar pela qualidade da prática médica ali desenvolvida; III - À hierarquia médica constituída pelas chefias de equipe, chefias da Clínica, do setor até o diretor da Divisão Médica e/ou diretor técnico. Rua T-28, N 245- Setor Bueno - Fone: (62) 3250-4900/ Fax: (62) 3250-4949 - Caixa Postal: 4115- CEP: 74.210-040 -
G?0 CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO DE GOIÁS A Resolução CFM n 1.82112007 em seus Considerandos", enfatiza que:. As unidades de serviços de apoio, diagnóstico e terapêutica têm documentos próprios, que fazem parte dos prontuários dos pacientes; o O prontuário do paciente, em qualquer meio de armazenamento, é propriedade física da instituição onde o mesmo é assistido - independente de ser unidade de saúde ou consultório -, a quem cabe o dever da guarda do documento; o O prontuário e seus respectivos dados pertencem ao paciente e devem estar permanentemente disponíveis, de modo que quando solicitado por ele ou seu representante legal permita o fornecimento de cópias autênticas das informações pertinentes. Com base no Parecer do Cremers - Nota Técnica da Assessoria Jurídica n 13/2012 de 21/08/12 definimos que: Para responder a consulta, deve-se perquirir qual a importância do prontuário médico. Trata-se de documento que pertence ao paciente, cujo propósito é permitir um adequado e continuado atendimento médico, pelo que se faz indispensável a plena comunicação entre os membros da equipe multiprofissional. O prontuário do paciente, independente do meio em que seus dados são registrados e armazenados, é propriedade física da instituição onde o mesmo é assistido. Os dados ali contidos, porém, pertencem ao paciente, para quem devem estar permanentemente disponíveis, de modo que, quando solicitados por ele ou seu representante legal, permitam o fornecimento de cópias autênticas das informações que lhe são pertinentes. Ademais, levando-se em consideração que um dos objetivos do prontuário é permitir justamente a comunicação da equipe de saúde, visando uma boa assistência ao paciente, de forma integral, não tendo sentido que documentos médicos tão importantes não acompanhem o paciente em suas mudanças de acomodações dentro do mesmo hospital, com risco de prejuízo à saúde do paciente. Lembre-se que a guarda do prontuário é do hospital, mas o documento pertence ao paciente. Rua T-28, N 245 - Setor Bueno - Fone: (62) 3250-49001 Fax: (62) 3250-4949 - Caixa Postal: 4115 - CEP: 74.210-040-
CONSELHO REGIONAL DL MEDICINA DO [SUADO DE GOIÁS,J. t11y Dentro desse prisma, mesmo que o serviço médico eventualmente seja prestado por pessoas jurídicas terceirizadas - contratadas pelo hospital - o dever de guarda do prontuário médico é da instituição hospitalar contratante. Isso porque o paciente na verdade procura o hospital para receber atendimento médico, não lhe interessando as questões contratuais e administrativas que estão por trás da prestação do serviço. A pessoa jurídica terceirizada (UTI, Laboratório, etc) que funciona dentro do espaço físico do hospital, mesmo tendo diretoria técnica, está hierarquicamente subordinada à Diretoria Técnica do Hospital, no que concerne às questões éticas. O presente caso traz uma situação, cada vez mais comum, de serviços médicos terceirizados a pessoas jurídicas dentro do próprio hospital. Entretanto, entende-se que o hospital como local onde se presta assistência médica é indivisível do ponto de vista ético. Contextualizada a questão, caso os prontuários médicos não sejam enviados, acompanhando os pacientes em suas mudanças de acomodação, a única forma, no âmbito ético, de buscar os mesmos é oficiar o diretor técnico da pessoa jurídica terceirizada, expondo o presente entendimento, nada impedindo, todavia, que esta realize cópias dos documentos para seu controle administrativo. Nos casos em que cesse o tratamento do paciente na UTI (Serviço terceirizado), por alta diretamente para casa, óbito ou transferência para outra instituição, o prontuário deve ser encaminhado à Instituição hospitalar para guarda. Entende-se que os prontuários médicos originais devem permanecer no hospital, local procurado pelo paciente para receber atendimento. Eventual descumprimento da medida pode ser denunciado ao conselho Profissional para verificação de indícios de infração ética por parte do diretor técnico da pessoa jurídica terceirizada. Objetivando o bom entendimento entre os profissionais médicos, o ideal é que nos contratos de prestação de serviços haja uma cláusula de que a guarda dos prontuários cabe ao hospital, sendo franqueada à prestadora terceirizada a extração de cópias. Nos contratos atuais, tal situação pode se perfectibilizar através de adendo. Assim sendo, passo a responder os quesitos do solicitante do Parecer: Rua T-28, N 245- Setor Bueno - Fone: (62) 3250-4900/ Fax: (62) 3250-4949 - Caixa Postal: 4115- CEP: 74.210-040 - Goiânia-CO
CONSELHO RIUIONAL DE MEDICINA DO ESTADO DE GOIÁS 49 Enquanto o paciente estiver internado na instituição hospitalar, mesmo que inicialmente inobstante de estar nas dependências do Hospital, entretanto em área locada a terceirizados, o prontuário deve ou não, em sua íntegra, acompanhar o paciente, quando este em alta das dependências do terceirizado, passar aos cuidados do Hospital? Resposta: O prontuário é do paciente e está sob a guarda da Instituição. Obviamente ele deve, na íntegra, acompanhar o paciente, quando este mudar de dependência dentro da instituição, independente de contrato de terceirização. Pode para efeito de faturamento, controle interno e auditoria, ficar cópia do prontuário no Serviço terceirizado. Pode legalmente e sem falta ética ou em prejuízo ao paciente de qualquer forma possível, o terceirizado reter o prontuário médico na sua íntegra, até o momento que ficou sob sua responsabilidade e Obrigar o Hospital a dar início a um novo prontuário, mesmo que forneça um laudo médico (relatório) conforme preconiza o artigo 86 do Código de Ética Médica? Resposta: Não. O prontuário deve acompanhar o paciente em sua mudança de acomodação dentro da Instituição hospitalar, não podendo o prontuário ou parte deste ser substituído por relatório ou laudo médico.. A quem cabe o arquivamento e guarda do prontuário médico, ao Hospital ou ao Terceirizado? Resposta: A guarda cabe à Instituição hospitalar que presta o atendimento ao paciente, no caso o Hospital, independente se o paciente ficou em um setor ou serviço dentro do hospital, em regime de terceirização. Instituição a que se refere o artigo 87 do CEM é o Hospital num todo? Resposta: Sim. A Instituição refere-se ao Hospital. Rua T-28, N" 245 - Setor Bueno - Fone: (62) 3250-4900/ Fax: (62) 3250-4949 - Caixa Postal: 4115 - CEP: 74.210-040 -
CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO DE GOIÁS No tocante a guarda e manutenção do prontuário pode-se ler um terceirizado (Exemplo: UTI, Laboratório, etc)? Resposta: Não; a guarda é de responsabilidade do Hospital. No entanto, no período que o paciente estiver sendo tratado num serviço ou setor terceirizado dentro do hospital, o prontuário, que é do paciente, deve acompanhá-lo. Pode o terceirizado em quando da transferência do paciente para a instituição hospitalar, interromper o prontuário em seu todo, retendo-o sob sua guarda? Resposta: Não. O prontuário é do paciente e deve acompanha-lo em suas mudanças de acomodações dentro da instituição hospitalar, independente da existência de contrato de terceirização de prestação de serviços. o O Prontuário Médico do paciente deve ou não acompanhar o paciente em quando de alta da UTI para o Hospital? Resposta: O prontuário deve acompanhar o paciente em sua movimentação dentro da Instituição hospitalar, não estando vinculado ou dependente de contrato de terceirização. O Prontuário Médico do paciente deve permanecer em guarda e arquivo no Hospital ou no serviço terceirizado? Resposta: Deve permanecer em guarda pelo Hospital. No entanto, no período que o paciente estiver no serviço terceirizado, o prontuário o acompanhará. O Prontuário Médico do paciente, quando em alta a pedido, alta de UTI ou alta para casa, uma vez o paciente internado na Instituição Hospitalar no caso em tela Hospital Lucio Rebelo Ltda., a quem imediatamente deve ser entregue o prontuário? Rua T-28, N 245- Setor Bueno - Fone: (62)3250-4900/Fax: (62) 3250-4949 - Caixa Postal: 4115- CEP: 74.210-040 -
lu CREMEGO CONSLLIIO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO DE GOIÁS Resposta: A guarda do prontuário é de responsabilidade da Instituição hospitalar. Portanto, após a alta da UTI, independente do destino do paciente, o prontuário deve ser enviado à Administração da Instituição hospitalar, para guarda, podendo ficar cópia para fins administrativos (faturamento, auditoria, etc) na empresa terceirizada, no caso, a UTI. Goiânia, 25 de maio de 2016. 1a DR. FERNANDp FERRO DÁ SILVA Conselhei Parecerisa Rua T-28, N 245- Setor Bueno - Fone: (62) 3250-4900/ Fax: (62) 3250-4949 - Caixa Postal: 4115 - CEP: 74.210-040 - Goiânia-G0