24 Maio 2010 Pinos de fibras: técnicas de preparo e cimentação Este artigo discute as técnicas com a finalidade de estabelecer um protocolo mais seguro para o preparo e cimentação dos pinos de fibras e reduzir riscos como perfurações laterais e o endurecimento precoce do cimento Leonardo Muniz Mestre em Odontológica FOUFBA; Professor de Dentística e Integrada EBMSP; Professor de Integrada UNIME; Especialista em Endodontia FOUFBA. Historicamente, os pinos de fibras não são relacionados na literatura como causa de fraturas radiculares por apresentarem um comportamento elástico mais próximo ao da dentina 2, 3. Alguns sistemas favorecem ainda, uma resistência satisfatória para a reconstrução coronária, coloração compatível com a estética e radiopacidade suficiente para permitir um controle radiográfico, além da translucidez que melhora a cimentação. Entretanto, apesar das possibilidades de utilização dos pinos de fibras, não se pode perder de vista que o elevado fator configuração cavitária (fator C) do canal radicular e a contração de polimerização presente em todos os materiais resinosos podem induzir à falhas 1, principalmente em dentes com pouco remanescente coronário e uma deficiente adaptação dos pinos em relação às paredes do canal radicular 4, 6, 8. Esta falta de adaptação do pino torna necessário um aumento no volume de cimento resinoso e, consequentemente, determina um maior estresse na interface adesiva durante a polimerização, o que reduz, de forma significativa, a qualidade adesiva. Neste contexto, uma pequena camada de cimento se faz necessária para conferir ao remanescente dental os benefícios da adesão 5, 8, sejam eles mecânicos, biológicos ou microbiológicos. O conhecimento das causas das falhas clínicas com a utilização dos pinos de fibras determinou a sua evolução, ampliando as possibilidades Figura 1 - Imagem comparativa dos pinos White Post DC (à esquerda) e DC-E (à direita). Os pinos da série DC-E possuem um maior diâmetro cervical, ao tempo em que preservam um menor diâmetro apical, fator importante para o melhor preenchimento cervical (região de maior exigência mecânica e melhor adesividade) e redução dos riscos de perfurações laterais de indicação 4, 5. Hoje, novos sistemas que dispõem de formatos mais compatíveis com o canal radicular e uma maior variedade de diâmetros (White Post DC e DCE Figura 1), Figura 2 - Pino DC-E 1 posicionado, evidenciando sua boa adaptação em relação à raiz além de novas técnicas de preparo e cimentação, favorecem a preservação da anatomia endodôntica (Figura 2), a partir de uma melhor seleção do pino e planejamento do procedimento 8. Visando otimizar a cimentação dos pinos, foi publicada a técnica de Preparo Endodôntico para Pinos de Fibras 5, na qual durante o planejamento endodôntico é selecionado o pino que tenha formato e diâmetro compatíveis com a imagem radiográfica do canal radicular. Nesta técnica, após instrumentação inicial e odontometria, são empregadas as brocas calibradas com os pinos previamente selecionados, 4 mm
aquém do comprimento de trabalho endodôntico, o que praticamente define o preparo dos terços médio e cervical do canal. A técnica endodôntica para pinos de fibras é indicada quando o dente não apresenta o canal tratado ou existe a necessidade de retratamento. Já para dentes com tratamento endodôntico satisfatório, outras técnicas devem ser indicadas. Com a finalidade de estabelecer um protocolo mais seguro para o preparo e cimentação dos pinos de fibras, de forma a reduzir riscos como perfurações laterais e o endurecimento precoce do cimento, este artigo se propõe a descrever e discutir as técnicas de preparo pós-endodôntico e cimentação de pinos de fibras. Técnicas de preparo pós-endodôntico e cimentação de pinos de fibras Didaticamente, as técnicas de preparo pós-endodôntico e cimentação de pinos de fibras a serem discutidas, foram divididas em 5 fases: 1. Indicação e seleção do pino; 2. Desobstrução parcial do canal radicular; 3. Otimização da anatomia endodôntica (uso sequencial das brocas do kit); 4. Corte e preparo do pino; 5. Cimentação adesiva. Na descrição da técnica será apresentado um caso clínico, no qual se utilizou o pino White Post número Figura 5 - Guia para seleção do pino contendo as imagens dos pinos White Post DC e DC-E. A variedade de diâmetros favorece a seleção do pino que implicará em menor necessidade de desgaste da dentina, o que invariavelmente fragilizaria o dente Figuras 3 e 4 - Aspecto clínico e imagem radiográfica de um incisivo lateral superior esquerdo (ILSE) intensamente destruído, onde foi indicada uma coroa de porcelana para sua reabilitação estética. Apesar de não apresentar um bom remanescente coronário, optou-se pelo pino de fibra de vidro (White Post DC 1), pois além da oclusão favorável, o dente apresenta um comprimento radicular satisfatório e existe a possibilidade de uma excelente adaptação do pino 1 para reabilitação protética de um incisivo lateral superior esquerdo (Figuras 3 e 4). 1 - Indicação e seleção do pino De uma forma geral, os pinos de fibras são indicados para dentes anteriores e posteriores. Na região anterior, a indicação é determinada pela perda de 50% de estrutura coronária e necessidade de tratamento endodôntico. Em relação à região posterior, o pino é utilizado quando há necessidade de aumentar a área de retenção, principalmente, caso o dente já apresente destruição de paredes e, durante o procedimento protético, se verifica exposição de dentina nas margens do preparo 8. Considerando as reabilitações unitárias, os pinos de fibras podem ser empregados quando os dentes apresentam um bom remanescente coronário. Já quando não existe remanescente, a indicação depende de uma raiz com o comprimento que favoreça uma boa implantação do pino e de uma perfeita adaptação cervical do mesmo 8. Em relação aos dentes que funcionarão como elemento pilar de próteses fixas, os pinos de fibras requerem para sua indicação um bom remanescente coronário, especialmente em dentes anteriores, onde predominam forças laterais 8. Estabelecida a indicação, para a seleção deve-se sobrepor o pino ou a imagem do mesmo sobre a radiografia (Figura 5). A escolha do pino deverá prever o mínimo desgaste possível para preenchimento total dos dois terços iniciais do canal radicular 7, 9. Considerando o formato cônico do canal radicular, os pinos cilíndricos não representam uma boa opção. 2 - Desobstrução parcial do canal radicular Previamente à desobstrução parcial do canal radicular, a profundidade inicial para a remoção da guta-percha deve ser definida. Como princípios para a estabilização da reconstrução coronária, o pino deve ocupar dois terços do comprimento do remanescente dental ou a sua implantação radicular ter um comprimento igual ou maior que a coroa dental, tentando-se preservar de 3 a 5mm de guta percha obturando o terço apical da raiz 9. A característica das forças que incidem nos dentes anteriores e posteriores, já discutidas, define a necessidade de pinos mais longos nos incisivos e caninos. Durante o estabelecimento do comprimento do pino, outro fator que deve ser respeitado é a presença de curvaturas radiculares. Para a desobstrução do canal radicular, a partir da imagem radiográfica, deve-se medir o dente, desde sua porção mais coronária até o final da obturação do canal (Figura 6). A profundidade inicial para a desobstrução é igual ao comprimento Figura 6 - Estabelecimento do comprimento para desobstrução. Como a imagem do dente sugere 16 mm, utilizou-se 10mm como medida para desobstrução inicial Maio 2010 25
Figura 7 - Isolamento absoluto encontrado menos 6mm. Estes 6mm se referem aos 4mm apicais de guta-percha que deverá permanecer, em média, após o preparo, acrescido de 2 mm (margem de segurança), considerando que a imagem radiográfica pode apresentar um encurtamento. Após o isolamento do campo operatório (Figura 7), inicia-se a remoção da guta-percha com brocas de Gates-Glidden ou de largos números 1, 2 ou 3, devendo estar o canal sempre irrigado com uma solução que pode ser o álcool. Ao chegar no comprimento pré-estabelecido, o dente é radiografado para averiguar se há necessidade de aumentar a profundidade de desobstrução (Figura 8). Em caso afirmativo, o comprimento da broca é ajustado para completar o procedimento. Outra forma de desobstruir o canal é empregando instrumentos aquecidos, especialmente nos casos onde, após a endodontia, é necessária retenção intra-radicular. IMPORTANTE Durante a fase de desobstrução do canal radicular, não se deve forçar as brocas para encontrar o trajeto do mesmo, especialmente quando neste procedimento não se visualiza a saída de guta-percha, pois existe um risco de perfuração. As brocas não foram desenvolvidas para procurar o canal radicular e, havendo dúvidas quanto ao trajeto, deve-se utilizar limas para confirmar a direção do canal radicular e sempre radiografar. 3 - Otimização da anatomia endodôntica Figura 8 - Imagem radiográfica evidenciando a chegada da broca de gatesglidden nº 2 a um comprimento ideal (uso sequencial das brocas do kit) Para otimização da anatomia endodôntica serão empregadas as brocas do kit White Post DC e DC-E (Figura 9). Estas brocas não devem ser utilizadas com a finalidade de desobstrução do canal radicular, sendo as brocas de Gates Glidden ou de largo mais seguras. Nesta fase é importante a utilização das brocas de uma forma seqüencial, iniciando-se com as brocas mais finas até chegar às de diâmetro compatível com o pino selecionado. O ideal é que a broca que finalizará o preparo entre e saia do canal radicular sem realizar lateralidade, para preservar estrutura dentinária cervical, não aumentando a quantidade de cimento resinoso (Figuras 10 e 11) 4 - Corte e preparo do pino Testado o pino clinica e radiograficamente (Figuras 11 e 12), o mesmo é marcado 2 mm abaixo da referência incisal para sua redução. O corte pode ser realizado com brocas diamantadas com refrigeração e sempre rodando o pino até a sua completa secção (Figuras 14, 15 e 16). Na fase de preparo do pino é Figura 9 - Imagem dos pinos White Post DC e DC-E 0.5 com as suas respectivas brocas. Estes pinos com diâmetro apical reduzido, determinam uma maior segurança para dentes posteriores com mais de um canal e incisivos inferiores. Em relação às brocas DC e DC-E, atualmente apresentam pontas inativas, o que reduz o risco de perfurações apicais, porém se forçadas de forma indiscriminada desgastam a dentina lateralmente realizada a limpeza do mesmo com álcool absoluto para desengordurar a sua superfície e aplicar o silano (Figura 17). Aguarda-se 60s e com um breve jato de ar o excesso de silano é removido, estando o pino preparado para a cimentação. 5 - Cimentação adesiva Após uma irrigação final do canal radicular com álcool, realizase a secagem do canal com cones de papel absorvente (Figura 18) e condicionamento ácido por 20s (Figura 19). A área é lavada abundantemente com água (Figura 20) e depois se utilizam novamente os cones de papel para a secagem do canal (Figura 21). Para a cimentação adesiva, os adesivos e cimentos duais representam uma excelente opção, pois os mesmos permitirão uma dupla cura, aumentando o grau de conversão dos monômeros em polímeros, além de ampliar o tempo de trabalho em relação aos cimentos químicos e promover uma melhor estabilização do pino logo após a sua cimentação, o que é importante, considerando que os dentes podem necessitar de uma preparação protética imediata e certamente participarão da Figuras 10 e 11 - Imagem da broca DC 1 posicionada durante o preparo e aspecto oclusal do preparo finalizado mastigação. O adesivo dual deve ser inicialmente ativado e aplicado em toda a área condicionada, conforme a recomendação do fabricante, com o auxílio de um microaplicador fino e longo (Figuras 22 e 23). Após 20s o excesso de adesivo é removido com cones de papel absorvente (Figura 24), para que não interfira no assentamento do pino. Posteriormente, o adesivo é fotopolimerizado por 40s. Para a próxima etapa a ser descrita, que é a manipulação e inserção do cimento resinoso dual, exige alguns cuidados: - Utilizar a cor mais translúcida do cimento para favorecer uma melhor polimerização; - Desligar a luz do refletor e respeitar o tempo de trabalho dos materiais para reduzir a possibilidade de cura precoce 26 Maio 2010
Figuras 12 e 13 - Confirmação clínica e radiográfica da excelente adaptação do pino White Post DC1 às paredes do canal radicular Figuras 14, 15 e 16 - Imagens referentes ao corte e confirmação da adaptação do pino Figura 17 - Aplicação do Prosil (FGM) no pino do material; - Utilizar cimentos de corpo duplo e ponteiras de automistura favorecem uma dosagem correta da base e catalisador e reduzem riscos como manipular uma quantidade pequena de cimento ou de imprimir uma energia excessiva durante a manipulação, o que pode prejudicar o tempo de trabalho do material. O cimento manipulado é levado até a entrada do canal e, com uma broca lentulo girando no sentido horário, é introduzido no interior do canal radicular (Figura 25). O pino deve ser então posicionado (Figura 26), o excesso de cimento removido (Figura 27) e depois realizada uma fotopolimerização por 2 minutos. Cimentado o pino, o núcleo de preenchimento é confeccionado de forma incremental com uma resina Figura 18 - Secagem do canal radicular com cones de papel de segunda série composta microhíbrida opaca na cor da dentina para facilitar a reconstrução estética direta ou indireta do dente (Figuras 28 e 29). Realiza-se uma radiografia final para avaliação e controle (Figura 30). Posteriormente, deverão ser realizadas as etapas de preparo protético e confecção de provisório, para os casos onde está indicada uma prótese. CONSIDERAÇÕES FINAIS A maior utilização dos pinos de fibras se deu pelo surgimento de sistemas mais resistentes com propriedades melhoradas (radiopacidade, translucidez) e com Figura 19 - Condicionamento com ácido fosfórico a 37% (Condac 37 FGM) maior opção de tamanho e diâmetro, o que determinou uma preservação da anatomia endodôntica, possibilitando uma melhor adaptação dos pinos com consequente a redução do volume de cimento resinoso. Para que estes benefícios sejam aproveitados, o profissional deverá obedecer às recomendações das novas técnicas: - Indicação clínica e seleção do pino adequado; - Otimização do tratamento endodôn tico com o uso seqüencial das brocas do kit; - Respeito ao protocolo para ci mentação, de acordo com os fabricantes dos materiais empregados. Figura 20 - Lavagem abundante do canal radicular Figura 21 - Nova secagem com cones de papel Maio 2010 27
Figuras 22 e 23 - Aplicação do adesivo dual. Para favorecer a chegada do adesivo à porção mais apical do preparo utilizou-se um cavibrush longo (FGM) Figura 24 - Remoção do excesso de adesivo com cones de papel Figura 25 - O cimento ALL CEM (FGM) cor trans é utilizado com uma ponta de auto mistura e posteriormente, com o auxílio de uma broca lentulo preenche-se todo o canal Figuras 26 e 27 - Imagens do pino posicionado antes e depois da remoção do excesso de cimento resinoso Figura 28 - Núcleo de preenchimento finalizado com resina Opallis para posteriormente realizar-se o preparo protético Figuras 29 e 30 - Aspecto clínico e radiográfico do núcleo de preenchimento e pino cimentado. Notar a excelente adaptação do pino Referências Bibliográficas 1. BOILLAGUET, S. et al. Microtensile bond strength between adhesive cements and root canal dentin. Dental Materials, v.19, n.3, p.199-205, May, 2003. 2. FERRARI, M.; VICHI, A.; GARCIA-GODOY, F. Clinical evaluation of fiber-reinforced epoxy resin posts and cast post and core. American Journal of Dentistry, v. 13, p. 15-18, May 2000. 3. HEIDECKE, G.; BUTZ, F.; STRUB, J. R. Fracture strength and survival rate of endodontically treated maxillary incisors with approximal cavities after restoration with different post and core systems: an in-vitro study. Journal of Dentistry, v. 29, n. 6, p. 427-433, Aug. 2001. 4. MUNIZ, L.; MATHIAS, P. The influence of sodium hypoclorite and root canal sealers on post retention in different dentin regions. Operative Dentistry, v.30, n. 4, p. 533-539, 2005. 5. MUNIZ, L. Novo conceito para retenção intra-radicular: Preparo endodôntico para pinos de fibra. Revista Dental Press de Estética, v. 2, n. 1, p. 70-81, jan./fev./mar. 2005. 6. MUNIZ, L.; FONTES, C.; ROCHA, P.; MALLMANN, A.; PIMENTA, L.A.; MATHIAS, P. Influência de cimentos resinosos na retenção de pino de fibra em diferentes regiões da dentina. Jornal Brasileiro de Endodontia, v. 7, n. 27, p. 295-304, jan./fev./mar. 2007. 7. MUNIZ, L.; GÓES, C.F.; OLIVEIRA, A.C.; MATHIAS, P.; BEZERRA, R.B.; FONTES, C.M. Restaurações diretas associadas a pinos de fibra de vidro em dentes fraturados. Relato de caso clínico. Revista Dental Press de Estética, v. 2, n. 3, p. 47-59, jul./ago./set. 2005. 8. MUNIZ, L. Importância da seleção do pino para uma maior longevidade das próteses. Novos conceito e materiais. Revista FGM News, ano 4, n. 8, p. 34-41, Jan. 2008. 9. SHILLINGBURG, H.T.; KESSLER, J.C. Restoration of endodontically treated tooth. Quintessence, p.12-44, 1982. 28 Maio 2010