Pinos pré-fabricados e núcleos de preenchimento

Transcrição

1 Capítulo 15

2 Pinos pré-fabricados e núcleos de preenchimento Rodrigo de Castro Albuquerque * Hugo Henriques Alvim A restauração de dentes tratados endodonticamente causa discussões entre clínicos e pesquisadores e caracteriza-se pela falta de um protocolo clínico padronizado. Atualmente, a Odontologia tem se preocupado em definir qual a técnica mais indicada para a restauração dos dentes despolpados. Tais elementos merecem um cuidado especial devido à sua menor resistência mecânica quando comparados a dentes com vitalidade pulpar. Dentes tratados endodonticamente tornam-se enfraquecidos devido à perda de estrutura dentária, principalmente de dentina, decorrente de fraturas coronárias, lesões cariosas, erosão, abfração e tratamento endodôntico 1. A preservação de maior volume de dentina, tecido altamente resiliente e que confere resistência elástica ao elemento dental, deve ser objetivo de todo tratamento. Núcleos metálicos fundidos representam uma forma de reconstrução bastante utilizada e que apresenta vantagens, tais como grande experiência clínica, boa adaptação e elevada rigidez 2. Sua principal desvantagem é o desgaste acentuado de estrutura sadia, que gera uma diminuição da resistência do dente. A reconstrução coronária através de núcleo de preenchimento associado a pinos intrarradiculares constitui uma alternativa aos núcleos fundidos, tendo como principal vantagem a preservação deste remanescente. A utilização de sistemas de pinos intrarradiculares associados a núcleos de preenchimento na restauração de dentes submetidos a tratamento endodôntico é fator que ainda gera discussões. Aos pinos intrarradiculares são atribuídas duas principais indicações. A primeira, aceita de forma universal, é proporcionar retenção ao material restaurador empregado no preenchimento. A segunda indicação está relacionada ao reforço da estrutura dentária remanescente, sendo causa de controvérsias e objeto de várias pesquisas 3,4,5,6.

3 REABILITAÇÃO ORAL previsibilidade e longevidade Estudos têm apresentado resultados controversos em relação aos benefícios proporcionados pelo emprego dos pinos intrarradiculares, sendo encontrados resultados nos quais os pinos aumentam, não interferem ou até mesmo diminuem a resistência das estruturas dentárias remanescentes 7,8,9,10,11,12. Questionamentos sobre o comprimento, o material, o formato, a técnica de cimentação do pino, assim como qual o melhor material de preenchimento também não foram respondidos ainda. O mercado odontológico disponibiliza para os cirurgiões-dentistas vários sistemas de pinos intrarradiculares pré-fabricados, assim como diversos cimentos e materiais de reconstrução coronária. A combinação adequada destes materiais possibilita ao profissional realizar restaurações com desgaste mínimo de estrutura dentária e sucesso clínico. Este capítulo tem por objetivo apresentar ao profissional os sistemas de pinos intrarradiculares disponíveis, assim como cimentos e materiais de reconstrução, salientando as técnicas e os aspectos clínicos referentes à sua utilização. Dentes Tratados Endodonticamente A literatura tem descrito que um dente tratado endodonticamente merece um cuidado especial em sua restauração. Um dente despolpado enfraquece devido a uma alteração biomecânica, pois ele sofreu uma modificação em sua arquitetura e morfologia, tornando-se mais frágil devido à perda de estrutura dental por cáries, fraturas, preparação cavitária, além de acesso e instrumentação do canal radicular 6. Por muitos anos, acreditou-se que a perda da vitalidade pulpar levasse a uma diminuição da umidade dentinária, resultando na alteração da resiliência do dente, tornando-o mais susceptível a fraturas 13. Autores, como Rosen 14, descreveram a dentina destes dentes como ressecada e não elástica, o que os tornaria mais friáveis. Essa afirmativa é questionável, pois trabalhos como o de Helfer 15 mostraram que um dente despolpado perde apenas cerca de 9% de sua umidade quando comparado a um dente polpado, sendo estes trabalhos executados em dentes de cães. Reeh et al. 16 salientaram que o tratamento endodôntico reduziu a resistência de um pré-molar em apenas 5%, sendo que a preparação oclusal resultou na diminuição em torno de 20% e uma cavidade MOD reduziu 63% a resistência do mesmo grupo de dentes. Sedgley e Messer 1 não encontraram diferenças estatisticamente significativas entre dentes polpados e despolpados em relação à resistência a fraturas e ao cisalhamento. Outro motivo que pode contribuir para a elevação da incidência de fraturas em dentes despolpados 393

4 Pinos pré-fabricados e núcleos de preenchimento pode ser justificado por trabalhos como o de Lowenstein e Rathkamp 17, os quais sugerem uma perda do mecanismo de propriocepção, além da pesquisa de Randow e Glant 18, que salienta uma elevação do limiar de dor nesses dentes, o que poderia provocar um descontrole na pressão mastigatória exercida por pacientes sobre esses elementos dentários. Portanto, o mais importante a se levar em consideração na restauração de dentes despolpados não é o fato de o tratamento endodôntico enfraquecer o dente, mas sim a quantidade e a qualidade da estrutura dental remanescente 3,19. É fundamental a preservação da estrutura dental sadia, sendo necessário um cuidado especial na hora de selecionar a conduta restauradora mais eficaz para o tratamento desses dentes. No passado, pinos intrarradiculares eram considerados obrigatórios. Hoje em dia, as pesquisas têm nos apresentado resultados controversos em relação aos benefícios proporcionados pelos retentores intrarradiculares 7,8,9,10,11,12,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33. O que não se questiona é a necessidade de se confeccionar uma restauração que propicie o restabelecimento das funções desse elemento dental. É fundamental ter em mente que nenhum material restaurador substitui o tecido dental com a mesma eficiência, o que nos obriga a selecionar uma técnica que seja, além de tudo, conservadora para a estrutura dental remanescente 19. Núcleos Metálicos Fundidos Não há dúvidas de que a técnica mais popular de construção de núcleos para dentes despolpados tem sido os núcleos metálicos fundidos. Vários pesquisadores como Bex et al. 9, Gelfand et al. 34, Hirschfeld e Stern 12 e Plasmans et al. 27 consideram que essa técnica preenche melhor os objetivos a que se destinam, pois estes núcleos são muito resistentes, versáteis e permitem uma melhor adaptação ao canal radicular. Não podemos também desprezar a larga experiência clínica que se tem com este método de reconstrução, pois desde o desenvolvimento do processo de fundição por meio de pressão pneumática por Taggart 35, em 1907, esses núcleos vêm sendo empregados. Contudo, essa forma de reconstrução apresenta algumas desvantagens, como a necessidade de maior número de sessões clínicas, envolvimento de procedimentos laboratoriais, custo mais elevado e remoção de maior quantidade de estrutura dental, dentre outras. Essa técnica envolve grande remoção de tecido dental sadio, pois, para que não se induza uma grande tensão na entrada do canal radicular, segundo Assif e Gorfil 8, é necessário que a porção coronária do núcleo abrace a raiz, envolvendo pelo menos 2mm da margem do remanescente, proporcionando o chamado efeito férula na tentativa de diminuir a incidência de fratura radicular. 394

5 REABILITAÇÃO ORAL previsibilidade e longevidade Segundo Assif et al. 20, esses núcleos metálicos fundidos não atendem às necessidades dos dentes despolpados, pois são feitos com metais que possuem um alto módulo de elasticidade, podendo induzir, portanto, a um elevado índice de fraturas radiculares, como se pode observar na Figura 01 A,B. Os núcleos fundidos são, e continuarão a ser por muito tempo, uma boa alternativa para a reconstrução dentária. Todavia, não podemos desprezar as inúmeras vantagens que o emprego de pinos pré-fabricados na construção de núcleos de preenchimento pode proporcionar, o que causou a diminuição do uso dos núcleos metálicos fundidos. 01A 01B Fig.01 A,B Incisivo superior fraturado devido ao efeito cunha de um núcleo metálico fundido. 395

6 Pinos pré-fabricados e núcleos de preenchimento Núcleos De Preenchimento Com a evolução das técnicas e dos materiais odontológicos, novas alternativas na reconstrução morfológica têm surgido. Uma técnica promissora tem sido proposta através dos núcleos de preenchimento, os quais são definidos como núcleos confeccionados com materiais restauradores plásticos (amálgama, resina composta ou cimento de ionômero de vidro), que têm como finalidade reconstituir elementos dentais que tiveram perda estrutural por cárie, tratamento endodôntico ou fraturas, podendo estar associados a pinos intradentinários, intrarradiculares, ou mesmo, dependendo do caso, sem auxílio de pinos 19. Essa técnica apresenta como vantagens em relação aos núcleos metálicos fundidos a preservação de maior quantidade de estrutura dental sadia, a economia de tempo para o paciente e o profissional, o baixo custo, a boa resistência, a dispensa de procedimentos laboratoriais e o melhor resultado estético quando empregamos principalmente as resinas compostas no preenchimento. Nas Figuras 02 e 03, podemos verificar um núcleo de preenchimento construído com resina composta, o que possibilitou um bom resultado estético ao receber um coroa total de porcelana pura. Talvez o principal benefício proporcionado pela utilização dos núcleos de preenchimento seja a conservação de tecido dental sadio, pois, como poderemos verificar melhor no decorrer deste capítulo, o desgaste dental se limita à remoção de tecido cariado, restaurações antigas, além do acesso e preparo do canal radicular para posterior cimentação do pino. Em muitos casos, pode ser necessária a indicação de uma forma de retenção adicional para o material empregado na reconstrução da morfologia dental, ou seja, no preenchimento. Essa forma de retenção é bem solucionada através da inserção de pinos pré-fabricados, que podem ser intradentinários ou intrarradiculares. A correta indicação, seleção e emprego dos pinos pré-fabricados, bem como dos materiais restauradores plásticos no preenchimento, são fatores imprescindíveis para o sucesso no emprego deste procedimento Fig.02 Primeiro molar inferior com núcleo de preenchimento de resina composta. Fig.03 Coroa de cerâmica pura cimentada. 396

7 REABILITAÇÃO ORAL previsibilidade e longevidade Pinos Intradentinários Os pinos intradentinários foram introduzidos em 1958 por Markley 36, que indicava a cimentação destes na dentina previamente à confecção de uma restauração complexa com amálgama que poderia, inclusive, segundo o autor, posteriormente servir de base para coroas de ouro ou mesmo como núcleos retentores de prótese fixa. Esse tipo de pino é empregado com sucesso em dentes polpados, mas nos despolpados sua indicação é mais limitada, pois, muitas vezes, a estrutura dental remanescente se encontra fragilizada pela perda de tecido, o que é comum após o tratamento endodôntico 11,37. Shillingburg et al. 6, afirmaram que a correta indicação e inserção desses retentores depende da presença de uma dentina sólida, e que se deve tomar cuidado para reduzir o risco de invadir a polpa ou atingir o ligamento periodontal. Caputo e Standlee 11 salientaram que estes pinos resistem bem às forças mastigatórias, mas não devem ser indicados para dentes tratados endodonticamente, sendo este fato corroborado por Dawson 37, que afirmou que, no caso dentes despolpados, uma retenção intrarradicular é preferível, pois ele vê grandes evidências de que pinos intradentinários induzem a um alto índice de microfraturas na dentina, devido à alta concentração de tensão que estes provocam. Portanto, acreditamos que a indicação destes pinos seja mais oportuna na reconstrução morfológica de dentes polpados, nos quais a presença de estrutura dental sadia é mais concreta. Entretanto, nos casos em que, por um motivo qualquer, a inserção de um pino no canal radicular de dentes sem vitalidade pulpar não seja viável, estes pinos podem ser indicados, mas com o cuidado especial na seleção do local a ser preparado para diminuir os riscos de insucessos. Atualmente, estão disponíveis pinos intradentinários em fibra de vidro para serem cimentados na dentina. Estes pinos apresentam como vantagem a estética, pois não necessitam de corantes ou opacificadores para serem mascarados, e a adesão a estrutura dental e aos materiais de preenchimento, conforme Figuras 04 a

8 Pinos pré-fabricados e núcleos de preenchimento Fig.04 Pinos intradentinários MICROPIN (Angelus). Fig.05 Dente 11 com fratura horizontal e grande perda de estrutura, porém, com vitalidade. Fig.06 Perfurações na dentina utilizando a broca Spiral Drill do kit. Fig.07 Pinos intradentinários de fibra de vidro sendo provados antes da cimentação. Fig.08 Reconstrução morfológica com resina composta. As massas de dentina são capazes de mascarar os pinos intradentinários de fibra de vidro, não sendo necessário o uso de corantes ou opacificadores. Fig.09 Aspecto final da restauração, com excelente resultado de forma, cor e textura superficial. 398

9 REABILITAÇÃO ORAL previsibilidade e longevidade Pinos Intrarradiculares A indicação dos materiais restauradores plásticos na construção de núcleos de preenchimento muitas vezes tem sido feita em associação ao uso de pinos intrarradiculares pré-fabricados. A literatura define duas funções principais para esses pinos: 1. Propiciar retenção para o material de preenchimento que substituirá a estrutura dental sadia; 2. Aumentar a resistência do dente contra fraturas, distribuindo as forças ao longo da raiz (o que gera controvérsias) 4,6,19. Os trabalhos de Albuquerque et al. 19 e Guzy e Nicholls 10 avaliaram a resistência de dentes tratados endodonticamente com ou sem pinos, concluindo que estes não aumentaram a resistência dos dentes. Em um estudo clínico, Ross 38 não encontrou evidências para afirmar que um pino intrarradicular realmente reforça um dente. Trope et al. 32 concluíram que a preparação de um canal para receber um pino enfraquece seriamente a raiz, o que não é recompensado pela introdução deste pino. Plasmans et al. 27 também não encontraram diferença estatística entre núcleos de resina composta com e sem pinos e consideram, ainda, que um pino pode ser necessário para a retenção da resina composta como material de núcleo, mas pode levar a uma fratura dental não passível de ser reparada. Portanto, podemos concluir que os pinos intrarradiculares não eliminam os riscos de uma fratura radicular. Eles podem, em dentes com a porção coronária debilitada, reforçar esta região, conduzindo parte das tensões recebidas pela coroa às raízes destes, diminuindo os riscos de uma fratura coronária. Christian et al. 39 encontraram um aumento de cerca de 15% na resistência de coroas debilitadas após a colocação de um pino intrarradicular, sendo que Kern et al. 40 conseguiram uma elevação de 48% na resistência às forças laterais nesta porção coronária. Por tudo isto, a indicação de um pino intrarradicular deve ser feita com critério, pois temos que analisar a necessidade ou não de sua colocação, por haver riscos envolvidos no preparo de um canal para receber esse pino. Pinos Intrarradiculares Em Dentes Anteriores Outro fator que devemos igualmente levar em conta é a localização do dente no arco dentário. Nos dentes anteriores, incisivos ou caninos, as forças que incidem nas suas coroas são, predomi- 399

10 Pinos pré-fabricados e núcleos de preenchimento nantemente, de cisalhamento 3,8,41. Como já foi comentado anteriormente, apesar de uma série de trabalhos mostrarem que pinos intrarradiculares não reforçam esses dentes contra fraturas, a indicação de um pino nessa região é mais frequente devido à menor presença de estrutura dental, quando comparados aos dentes posteriores, além de possuírem um volume menor de câmara pulpar, que é uma importante estrutura capaz de fornecer retenção ao material de preenchimento. Na maioria dos casos, somente poderemos ter certeza da necessidade ou não da colocação do pino após termos removido todo o tecido cariado ou as restaurações antigas, para então analisarmos a quantidade e a qualidade do remanescente dental, com o intuito de determinar se haverá ou não a necessidade de prover retenção adicional para o material de preenchimento e reforço para a porção coronária deste elemento dental. Outro fator primordial a ser levado em consideração é o tipo de restauração que esse dente receberá. Em muitos casos, nos quais se tem um bom remanescente coronário, a simples restauração com resina composta restaura satisfatoriamente. Entretanto, se indicarmos uma faceta estética ou uma coroa total, haverá a necessidade de remoção de estrutura dental adicional, o que enfraquecerá mais ainda esse dente, nos levando a indicar uma retenção intrarradicular na busca de prover sustentação ao material restaurador. Pinos Intrarradiculares Em Dentes Posteriores Nos dentes posteriores, os critérios na prescrição de pinos são mais claros. Segundo Summitt 41, as cargas que incidem sobre os molares são, na maioria das vezes, de compressão. Como nesses elementos dentários há mais estrutura dental disponível, a indicação desses pinos é menos frequente, inclusive quando da confecção posterior de restaurações indiretas, devido à presença de maior volume de câmara pulpar nestes dentes em relação aos anteriores. No caso de ser necessária a inserção do pino, na maioria das vezes um único pino já seria o bastante. Em molares superiores, também é possível colocar um pino no canal palatino e, em molares inferiores, no conduto distal, por serem estes mais amplos e de mais fácil acesso. Sorensen 30 sempre indica esses pinos quando o dente a ser restaurado servirá de apoio para uma prótese parcial removível, devido ao tipo de carga que a PPR gera nesse elemento dental. Em prémolares, é um pouco mais polêmico o critério utilizado para se indicar ou não um pino. Nesses dentes, o tipo de carga que incide é tanto de compressão como de cisalhamento. Ele possui um colo cervical muito estreito em relação à coroa clínica, além de uma câmara pulpar pouco ampla, o que torna a necessidade de se colocar pinos intrarradiculares mais frequente do que em molares

11 REABILITAÇÃO ORAL previsibilidade e longevidade classificação Dos Pinos Pré-FabricaDos Hoje em dia, encontramos disponíveis uma grande variedade de pinos intrarradiculares préfabricados com as mais diferentes configurações e materiais de confecção. Cada tipo de pino tem sua característica própria, o que torna importante classificá-los para facilitar a sua seleção. Forma anatômica Dos Pinos Um pino intrarradicular pode ser dividido didaticamente em porção coronária e radicular. Certamente, a porção radicular é responsável pela retenção do pino ao conduto radicular e a porção coronária se encarrega de proporcionar interação com o material plástico empregado na reconstrução morfológica. Quando nos referimos à classificação da forma anatômica dos pinos, estamos nos referindo à forma da sua porção radicular. Os pinos podem ser cônicos, de dupla conicidade, cilíndricos, cilíndricos com dois estágios e cilíndricos com extremidade cônica. A escolha por um determinado formato é feita levando-se em consideração a necessidade de retenção e a anatomia do canal radicular. A Figura 10 mostra diferentes pinos, dos mais variados materiais e formas. A B C D E F G H I J K L M Fig.10 Pinos intrarradiculares de diferentes materiais: aço inoxidável (B e F), titânio (A, C, D e E), fibras de vidro (G, I, K e M) e fibras de carbono (H, J e L). Quanto à forma, temos pinos cônicos (G), cilíndricos lisos (H), cilíndricos serrilhados (I e J), cilíndricos de dois estágios (K e L) e cônicos de dois estágios (M). 401

12 Pinos pré-fabricados e núcleos de preenchimento Os pinos cônicos têm na remoção mínima de estrutura dental sua principal vantagem, devido à semelhança anatômica entre o pino e o canal radicular 42. Pequena retenção e o efeito cunha são considerados suas maiores desvantagens. São considerados suas maiores desvantagens a menor retenção e o efeito cunha. A fim de solucionar a questão da retenção, indica-se o emprego de um pino de maior comprimento ou o emprego de técnica de cimentação adesiva. O efeito cunha, devido à concentração de tensão interna gerada quando o elemento dental é colocado em função, é responsável por possíveis fraturas radiculares. Contudo, os pinos cônicos apresentam uma considerável vantagem que é a sua adaptação ao conduto radicular, devido à sua forma anatômica ser mais próxima da maioria dos canais. De acordo com trabalhos de Sorensen 31, quanto mais bem adaptado o pino estiver ao canal radicular, mais resistência ele conferirá à raiz deste dente. Os pinos cilíndricos apresentam maior retenção que os pinos cônicos, porém, na busca de uma melhor adaptação, podem exigir maior desgaste de estrutura dental, com maior risco de perfurações radiculares no terço apical 42. Apesar do maior desgaste de estrutura, eles apresentam menor risco de fratura radicular, uma vez que propiciam uma melhor distribuição de tensões ao longo do canal radicular, segundo Albuquerque 3. No que se refere à facilidade da técnica empregada, os pinos paralelos podem ser considerados ligeiramente mais complexos devido ao risco de remoção excessiva de estrutura dentinária próxima à extremidade apical do pino radicular 42. Pinos paralelos com extremidade cônica foram então desenvolvidos com o objetivo de associar as vantagens das duas formas anteriores, isto é, associar a retenção dos pinos paralelos com a preservação da estrutura inerente à inserção de um pino cônico. O pino cilíndrico de dois estágios foi desenvolvido com o objetivo de proporcionar uma maior preservação da estrutura dentária. Este pino apresenta um diâmetro maior na porção correspondente à região cervical da raiz, e um diâmetro menor na correspondente ao ápice radicular. Configuração Superficial Quanto à configuração de superfície, os pinos podem ser lisos, serrilhados ou rosqueáveis. Os pinos metálicos são disponíveis na configuração serrilhada e rosqueável, enquanto os pinos não metálicos podem ser lisos ou serrilhados. Deve-se dar preferência aos pinos serrilhados devido à sua maior retenção que os lisos. Os pinos passivos não se adaptam à dentina diretamente durante a prova ou inserção, e caracterizam-se por induzir mínima tensão sobre o dente e pela facilidade de inserção. O preparo da superfície do pino para cimentação é indicado para aumentar a rugosidade superficial e, consequentemente, a retenção, podendo ser realizada através de jateamento com óxido de alumínio (50 µm) 43. Os pinos ativos são rosqueados às paredes da dentina do canal radicular, o que determina uma retenção significativamente superior aos pinos passivos. São indicados para restauração de dentes com raízes curtas, espaços reduzidos para pino e nos casos onde é exigida grande retenção radicular 42. Devido ao fato de a tensão ser gerada na dentina, o risco de fratura é aumentado, exigindo cuidados especiais em sua cimentação. Durante a cimentação, indica-se retornar ¼ de volta após o travamento do pino, visando minimizar a tensão residual sobre as estruturas dentinárias. 402

13 REABILITAÇÃO ORAL previsibilidade e longevidade Material De Confecção Dos Pinos Quanto ao material com o qual são confeccionados, os pinos podem ser classificados como metálicos ou não metálicos. Os pinos metálicos podem ser de titânio ou aço inoxidável, enquanto os não metálicos podem ser subclassificados como não estéticos, que são os de fibras de carbono, e em estéticos, que podem ser de fibras de carbono revestidos com fibras de quartzo, fibras de vidro ou de dióxido de zircônio. A tabela 01 mostra os diferentes parâmetros de classificação dos pinos pré-fabricados. Pinos metálicos: estes pinos possuem a vantagem de serem rígidos, de baixo custo, não requerem técnicas e nem cimentos especiais na sua fixação, larga experiência clínica nas várias décadas em que já são empregados pela Odontologia e apresentam uma excelente radiopacidade. Na Figura 11, temos uma radiografia na qual podemos verificar a maior radiopacidade dos pinos de aço inoxidável e titânio sobre os pinos de fibra de carbono e vidro. Como desvantagens destes retentores metálicos, podemos citar a ausência de estética, a possibilidade de sofrerem corrosão, o alto módulo de elasticidade e o fato de não serem adesivos. PARÂMETROS Forma Anatômica Configuração Superficial Material de Confecção CLASSIFICAÇÃO Conicidade única Dupla conicidade Cilíndricos (paralelos) Cilíndricos com dois estágios Cilíndricos com extremidade cônica Lisos Serrilhados Rosqueáveis Titânio Metálicos Aço Inoxidável Não estéticos Não Metálicos Estéticos Fibras de carbono Fibras de vidro ou quartzo Fibras de carbono revestidas de vidro ou quartzo Dióxido de zircônio Tab. 01 Parâmetros de classificação dos pinos pré-fabricados. 403

14 Pinos pré-fabricados e núcleos de preenchimento Um cuidado que pode ser interessante na construção de um núcleo de preenchimento com resina composta ou cimento de ionômero de vidro, empregando estes retentores metálicos, é procurar manter o pino envolvido com o material de preenchimento. Este procedimento visa evitar o contato do pino metálico com a restauração indireta definitiva, o que poderia transferir tensões da coroa para a raiz do dente, possibilitando, no futuro, um risco maior de fratura radicular. Pinos de fibras de carbono: apresentam vantagens quando comparados aos sistemas de pinos metálicos, como adesão à estrutura dentária, módulo de elasticidade próximo ao da dentina, resistência à corrosão e, segundo o fabricante, maior facilidade de serem removidos do canal, quando necessário. Como desvantagens, podemos citar sua coloração escura, que pode comprometer a estética, experiência clínica menor do que os metálicos e sua menor radiopacidade, como podemos verificar na Figura Fig.11 Radiografia dos pinos mostrados na Figura 10, mostrando diferentes radiopacidades dos pinos intrarradiculares. A maior radiopacidade é apresentada pelos pinos de aço inoxidável (B e F), seguidos pelos de titânio (A, C, D e E). Os pinos de fibras apresentam baixa radiopacidade, com exceção do pino Rebilda (M), que apresenta uma radiopacidade intermediária. 404

15 REABILITAÇÃO ORAL previsibilidade e longevidade Apesar de ser bastante divulgado por alguns trabalhos e através de dados fornecidos pelo fabricante de que estes sistemas de pinos possuem um módulo de elasticidade semelhante ao da estrutura dentária, é importante salientarmos que, diferentemente dos pinos de titânio e aço inoxidável, que são isotrópicos, estes pinos, assim como todos aqueles confeccionados em fibras, são anisotrópicos, ou seja, as propriedades do material dependerão do ângulo de aplicação do carregamento. Por exemplo, o módulo de elasticidade da dentina é de 18,6 GPa, enquanto o do pino de fibra de carbono é de cerca de 13,5, quando se emprega uma carga a 45º do longo eixo do pino 2. Já quando se emprega uma carga a 10º em relação ao longo eixo do pino, este módulo de elasticidade pode ser cinco vezes maior, ou seja, chegar a um valor próximo de 75 GPa. Em relação ao fato de serem escuros, o revestimento destes pinos com fibras de quartzo ou de vidro proporciona uma solução, o que conferiu a estes pinos melhores características óticas sem perder suas boas qualidades. Um aspecto importante que tem sido apresentado por alguns testes laboratoriais, podendo ser comprovado através de avaliações clínicas, é a característica de falhas destes sistemas. Quando um pino metálico ou mesmo um núcleo metálico fundido falham, o que se observa é que a raiz normalmente fratura, podendo condenar o dente a uma exodontia. Já quando um núcleo de preenchimento com pino de fibra de carbono falha, o que na maioria das vezes ocorre é a fratura do pino ou do material de preenchimento ou mesmo a soltura deste pino, o que ainda possibilita um reparo ou uma nova restauração 44. Pinos de fibras de vidro ou fibras de quartzo: atualmente são amplamente utilizados por serem estéticos e mais baratos que os pinos de fibras de carbono e pela suposta capacidade de transmissão de luz. No entanto, vale salientar que os pinos de fibras de carbono apresentam uma resistência flexural 50% maior que os pinos de fibras de vidro. Além disso, no trabalho de Morgan et al. 45, nenhum pino de fibra de vidro foi capaz de conduzir a luz de maneira eficiente até a região apical dos mesmos, sendo necessário o uso de sistema adesivo e cimentos de cura química. Pinos de dióxido de zircônio: este sistema de retentores intrarradiculares foi primeiramente apresentado por Luthy em Ele é composto por 94,9% de dióxido de zircônio, com a adição de 5,1% de óxido de ítrio, o que resultou em uma cerâmica parcialmente estabilizada (YPSZ), proporcionando um material com alta resistência à fratura. Como vantagens, citamos a sua excelente estética, radiopacidade, não sofrem corrosão, adesividade, alta rigidez, podendo ser empregados tanto pela forma direta quanto indireta, associados às cerâmicas fundidas e injetadas. Em relação às suas desvantagens, salientamos o seu alto módulo de elasticidade, maior do que pinos metálicos, muito duros de serem cortados ou preparados, difíceis de serem removidos do canal radicular se este procedimento for necessário, alto custo e o fato de não serem passíveis de condicionamento com ácido fluorídrico, o que proporciona uma adesão mais baixa às resinas compostas empregadas no preenchimento. Devido a estes problemas, associados ao alto custo, os pinos de dióxido de zircônio têm caído em desuso pelos profissionais. 405

16 Pinos pré-fabricados e núcleos de preenchimento Procedimentos Clínicos Recomendados Para Seleção e Preparação de um Pino Intrarradicular 1. De posse de uma boa radiografia periapical, selecione o pino de acordo com o diâmetro, comprimento e forma do canal radicular. Alguns kits possuem um gabarito transparente com o perfil dos pinos, que deve ser posicionado sobre a radiografia em um negatoscópio, para permitir a escolha do pino a ser empregado. O pino não deve ficar frouxo no canal, o qual também não deve ser ampliado desnecessariamente para adaptar um pino com diâmetro largo. A retenção desses pinos não depende do seu diâmetro, mas sim do seu comprimento e de sua correta adaptação Os pinos não devem ter o seu diâmetro desgastado para possibilitar o seu assentamento. Escolha um kit que possua a fresa específica para o preparo do canal que receberá o pino selecionado. Este cuidado proporcionará uma melhor adaptação do pino ao conduto radicular. 3. Não introduza a fresa diretamente no canal radicular. Antes, desobstrua o conduto com um instrumento endodôntico aquecido, removendo o material obturador. Esse procedimento diminuirá o risco de perfurações radiculares, pois o próprio canal guiará a fresa durante a preparação. 4. Alguns kits de pinos vêm com uma fresa de preparo inicial, acompanhada de outra que confere a anatomia final ao canal. Não deixe de empregá-las na sequência recomendada. Ao usar os kits que não contêm essas fresas, penetre primeiro com uma de calibre inferior. Isso facilitará a penetração da fresa específica para o preparo do pino selecionado. 5. Na preparação do canal, deixe pelo menos 4mm de material obturador no ápice radicular. Esse cuidado reduzirá a possibilidade de, inadvertidamente, desobturarmos um delta apical, o que poderá induzir a uma alteração periapical. 6. Em dentes multirradiculares, se apenas um pino for necessário, selecione o canal mais amplo e reto, o que facilitará o preparo e a cimentação. 7. No caso de dúvidas durante o preparo do canal, em relação à correta direção que a fresa está caminhando, não hesite em realizar um exame radiográfico para ter segurança de que a raiz não será perfurada. 8. Verifique se o contra-ângulo empregado não está vibrando em excesso, fato que pode alargar desnecessariamente o canal radicular, dificultando uma boa adaptação do pino. 9. No caso de dentes que tenham perdido muito tecido dentário coronário, selecione um kit de pinos adesivos ou pinos metálicos que possuam a sua porção coronária mais ampla. Eles proporcionam uma maior retenção para o material a ser empregado no preenchimento. 10. Faça toda a preparação, de preferência, com isolamento absoluto do campo operatório. O lençol de borracha, além de proporcionar um campo visual mais favorável, afastando língua, bochecha e saliva, dentre outras vantagens, diminui o risco de contaminação do canal, além de acidentes como a aspiração ou a ingestão de algum material, como fresas ou pinos. 406

17 REABILITAÇÃO ORAL previsibilidade e longevidade Cimentação dos Pinos Intrarradiculares Pré-Fabricados Um cuidado especial deve ser dado a uma adequada técnica de cimentação destes pinos. Para a fixação, dispomos dos cimentos de fosfato de zinco, ionômero de vidro e dos cimentos resinosos. Na cimentação de pinos metálicos, desde que estejam bem adaptados ao canal radicular, o cimento de fosfato de zinco ou ionômero de vidro têm sido os materiais mais empregados. O cimento de fosfato de zinco, devido ao seu baixo custo e sua facilidade de manipulação, tem funcionado com alto grau de sucesso ao longo dos anos. Não existe um cimento que preencha todos os requisitos necessários para que seja o ideal em todos os tipos de cimentação. Uma propriedade importante para os cimentos é a sua capacidade de selamento do canal radicular. Segundo Wu 48, o agente cimentante deve ser capaz de promover um selamento comparável ao do material usado na obturação do canal radicular. Os cimentos resinosos têm conquistado muita popularidade nos dias de hoje. Em relação aos pinos não metálicos, nos parece mais acertada a seleção dos cimentos resinosos como agentes de escolha na sua fixação. Entretanto, a literatura ainda não chegou a um consenso em relação à técnica ideal de cimentação quando se empregam cimentos resinosos. Apesar dos enormes benefícios proporcionados pelos procedimentos adesivos, estes têm de ser vistos com alguma ressalva, pois trabalhos apresentam resultados contraditórios em relação ao comportamento das diversas opções de agentes cimentantes. Publicações nem sempre têm conferido os melhores resultados aos cimentos resinosos. Pesquisadores têm relacionado esse comportamento à presença de eugenol residual no interior do canal, advindo do cimento normalmente empregado na obturação do canal radicular. Este eugenol residual remanescente do cimento obturador, cuja remoção muitas vezes não é seguramente completa, prejudica o condicionamento ácido da dentina, além de interferir no grau de polimerização do cimento resinoso. Uma sugestão interessante, no caso de se indicar um tratamento endodôntico em um dente que receberá um pino intrarradicular, é planejar junto ao Endodontista a possibilidade de se empregar um cimento obturador que não tenha esse componente. Como exemplo de marcas comerciais de cimentos obturadores de canais radiculares sem eugenol, podemos citar o MTA FILLAPEX (Angelus), Ah plus (Dentsply), Sealapex (Keer) e Sealer 26 (Dentsply). Outros inconvenientes atribuídos aos cimentos resinosos são a complexidade e a sensibilidade da técnica, pois um número significativo de passos clínicos são necessários. Esses materiais apresentam como um de seus maiores desafios a obtenção de adequada polimerização nos terços médio e apical. Vários trabalhos mostraram que os cimentos classificados como Dual nem sempre apresentam adequada polimerização na ausência de luz. Por isso, nos parece mais seguro a escolha de adesivos dentinários quimicamente polimerizáveis associados a cimentos resinosos igualmente de cura química em detrimento aos mesmos fotopolimerizáveis ou de dupla ativação (cimentos duais). Como exemplo de marcas comerciais de adesivos dentinários que possuem reação de presa química, podemos citar: All Bond II (BISCO), Scoth- Bond Multi Purpose Plus (3M-ESPE), Alloy Bond ou LOK (SDI), Fusion Duralink (Angelus). Em relação aos cimentos resinosos quimicamente polimerizáveis, podemos relacionar: C&B (Bisco), Hi-X (Bisco), Cement Post (Angelus), Multilink Speed 407

18 Pinos pré-fabricados e núcleos de preenchimento e SpeedCEM (Ivoclar Vivadent). Indicam-se os componentes adesivos com reação de presa química devido ao fato de que a luz pode não atingir adequadamente toda a extensão do canal, o que conduz a uma hibridização inadequada de grande parte do conduto, além de uma incompleta conversão dos monômeros, mesmo quando se empregam cimentos duais, que têm na sua composição uma pequena quantidade de monômeros fotossensíveis. Ferrari et al. 49 encontraram uma hibridização mais eficiente nos dois terços coronários do canal e uma presença maior de fendas no terço apical. No estudo de Morgan et al. 45 nenhum pino conseguiu transmitir a luz de maneira satisfatória ao terço apical, não proporcionando a intensidade de energia mínima para a polimerização dos cimentos resinosos. Outro fator que dificulta a obtenção da adesão é a morfologia diferenciada da dentina radicular. O terço cervical se aproxima das características da dentina coronária. À medida que nos aprofundamos para os terços médio e apical, temos uma diminuição das fibras colágenas e da densidade tubular, dificultando os processos de condicionamento ácido e hibridização, conforme as Figuras 12 e 13 A,B. Dentina Terço Cervical Cervical 13A Dentina Terço Médio 12 Dentina Terço Apical Apical 13B Fig.12 Esquema demonstrando a diminuição da densidade tubular à medida que nos aproximamos da região apical da raiz. Fig.13 A,B Microscopia eletrônica de varredura evidenciando as diferenças morfológicas na dentina das regiões cervical e apical da raiz. 408

19 REABILITAÇÃO ORAL previsibilidade e longevidade Por tudo isso, ainda é necessária uma avaliação mais criteriosa em relação aos reais benefícios do emprego dos cimentos resinosos na cimentação de pinos pré-fabricados. Se o pino intrarradicular for selecionado com o comprimento e a adaptação adequada, outros tipos de cimentos podem ser escolhidos com segurança, pois, além do benefício de ser mais fácil e simples de ser empregado, o custo é bem mais baixo. Dentro desta filosofia, o cimento de ionômero de vidro tem sido utilizado com sucesso para a cimentação de pinos de fibras de vidro e carbono. A eventual perda na força de retenção deste cimento é compensada pela facilidade de uso e diminuição das variáveis que dificultam a obtenção da excelência em adesão 50. Atualmente, uma nova categoria de materiais tem se mostrado promissora para a cimentação de pinos intrarradiculares não metálicos: são os cimentos autoadesivos. São cimentos resinosos de cura Dual, que mantêm as boas propriedades, tais como insolubilidade, resistência flexural e maior retenção, porém, sem a necessidade de condicionamento da dentina ou mesmo de aplicação de adesivo. Estas características nos permitem ter a retenção e a resistência dos cimentos resinosos convencionais, com a facilidade de uso e a simplicidade de técnica dos cimentos de ionômero de vidro e fosfato de zinco. As marcas comerciais mais conhecidas são RelyX Unicem e RelyX U-100 (3M- ESPE), Set (SDI) e Bifix SE (VOCO). Como são materiais relativamente novos no mercado, os estudos científicos ainda não foram conclusivos quanto ao seu desempenho ao longo dos anos, porém, os resultados iniciais são animadores. É importante sempre lembrarmos que o cimento empregado não dispensa uma boa adaptação do pino ao conduto radicular. O mais importante do cimento é que ele preencha o espaço entre o pino e a parede do canal, proporcionando uma retenção friccional. Devemos ter em mente que, segundo Summit et al. 41, nenhum cimento atualmente disponível tem a capacidade de corrigir preparo e instalação incorretos de um pino intrarradicular. Outro fator importante a ser lembrado na cimentação é o tratamento da superfície do pino antes de sua fixação. Alguns clínicos têm relatado problemas relacionados à soltura dos pinos de fibras, mesmo após terem sido cimentados de forma adesiva 43. Além de fatores ligados ao tratamento da dentina ou à seleção de um adesivo dentinário, bem como de um cimento resinoso quimicamente polimerizáveis, falhas de adesão à superfície dos pinos também têm sido verificadas. Essas falhas podem ser diminuídas se tivermos o cuidado de asperizarmos a superfície dos pinos de fibras com um leve jato de óxido de alumínio antes da aplicação do sistema adesivo. Esse jateamento deve ser feito com cuidado para não danificar os pinos. 409

20 Pinos pré-fabricados e núcleos de preenchimento Procedimentos Clínicos Recomendados para Cimentação dos Pinos Intrarradiculares 1. A cimentação, tanto a convencional como principalmente a adesiva, deve ser feita preferencialmente sob isolamento absoluto do campo operatório, pois é um meio seguro quanto ao risco de contaminação da superfície pela saliva, que pode interferir de forma negativa, principalmente em procedimentos que envolvem adesão. 2. Após a preparação do canal radicular, teste o pino para não correr o risco deste não assentar adequadamente no momento de sua cimentação. Deve-se decidir se o pino será cortado neste momento ou apenas no final do procedimento. 3. Após o término da preparação do conduto radicular, é interessante realizar uma assepsia do canal radicular previamente à cimentação. Alguns autores têm sugerido o emprego de uma solução de Digluconatode Clorexidina a 2% por dois minutos para produzir a desinfecção do canal, exceto quando utilizarmos os cimentos RelyX Unicem e U100 (3M ESPE), pois a clorexidina inibe a polimerização destes materiais. Quando o cimento a ser empregado é o fosfato de zinco, o emprego do Cavidry é uma boa alternativa, conforme foi apresentado no trabalho de Tanomaru 51, no qual este cimento promoveu uma maior resistência à tração aos núcleos metálicos fundidos. 4. A cimentação adesiva deve ser feita a quatro mãos, pois as aplicações do adesivo e do cimento devem ser feitas ao mesmo tempo para não corrermos o risco de, ao introduzir o pino no interior do conduto, o adesivo estar polimerizado, impedindo a inserção deste pino. 5. A inserção do cimento no interior do canal preparado deve ser feita com uma ponta de agulha da seringa Centrix (Centrix). Apesar de ser contraindicado por muitos fabricantes, nossa experiência clínica demonstrou ser satisfatório o uso de uma ponta espiral do tipo lentulo para permitir que o cimento preencha todo o conduto, diminuindo inclusive a inclusão de bolhas. O possível calor gerado por esta ponta, que poderia acelerar o processo de presa do cimento, é minimizado com a redução da velocidade de contra-ângulo. Além disso, devemos pincelar o cimento no pino para proporcionar um melhor contato entre eles. 6. No caso do emprego de pinos pré-fabricados metálicos rosqueáveis, estes devem ser cimentados no canal radicular de forma passiva, ou seja, após o rosqueamento, ao travar, retorne 1/4 de volta para que o pino não seja cimentado sob tensão, o que pode levar a uma fratura radicular no futuro. 7. Um cuidado especial também deve ser tomado ao se manipular o cimento de fosfato de zinco na cimentação de pinos metálicos. O emprego de uma placa de vidro resfriada, bem como a espatulação envolvendo a maior área desta placa, proporcionará boas propriedades mecânicas ao cimento, além de uma fluidez adequada

21 REABILITAÇÃO ORAL previsibilidade e longevidade 8. O jateamento da superfície dos pinos metálicos e não metálicos pode ser interessante para aumentar a área de superfície destes retentores, o que proporciona um maior embricamento dos pinos aos agentes cimentantes. 9. Um fator igualmente importante a ser salientado a respeito de uma cimentação adesiva é um tratamento correto do substrato dentinário. Devemos respeitar, da mesma forma como fazemos durante uma restauração adesiva convencional, o tempo de condicionamento ácido e da manutenção desta dentina úmida para uma hibridização satisfatória. Para tanto, é necessário o uso, após a lavagem da solução ácida, de um cone de papel absorvente na secagem do conduto radicular, pois apenas a utilização de jatos de ar pode ressecar a dentina coronária, possibilitando ainda o acúmulo de água no interior do canal. 10. Remova os excessos de cimento que cobrem o pino e a superfície dentária. Devemos fazêlo, pois isso prejudica a adesão do material de preenchimento à dentina e a penetração nas reentrâncias do pino, prejudicando a retenção entre eles. É mais fácil remover o excesso de cimento ainda quando este não tomou presa Fig.14 Paciente apresentando o dente 11 com tratamento endodôntico, alteração de cor e restauração inadequada. Fig.15 Após a consulta inicial, a paciente retornou com o dente 11 fraturado. Fig.16 Após realização do retratamento endodôntico, iniciou-se a fase restauradora. Como a paciente apresentava remanescente com mais de 2mm de estrutura, foi indicado o uso de pino pré-fabricado de fibras de vidro. Fig.17 Isolamento absoluto e visualização do conduto radicular. 411

22 Pinos pré-fabricados e núcleos de preenchimento Fig.18 Adequação do canal radicular com broca específica para o pino selecionado. Fig.19 Prova do pino antes da cimentação. Fig.20 Aplicação de adesivo autocondicionante quimicamente ativado (Multilink Ivoclar Vivadent). Fig.21 Pino cimentado com cimento quimicamente ativado ( Multilink Ivoclar Vivadent). Fig.22 Reconstrução morfológica com resina composta opaca, simulando a dentina. Fig.23 Aspecto final do preparo, pronto para cimentação. Fig.24 Condicionamento ácido por 15 segundos. Fig.25 Lavagem do ácido, previamente à aplicação do sistema adesivo. Fig.26 Cimentação de coroa de porcelana pura. Fig.27 Visão frontal do sorriso após cimentação. Fig.28 Visão lateral da coroa e dos dentes naturais. 412

23 REABILITAÇÃO ORAL previsibilidade e longevidade Materiais para Preenchimento Outro componente importante na construção de um núcleo de preenchimento é o material empregado na reconstrução morfológica do dente. Esta reconstrução é importante, não somente no intuito de prover sustentação e retenção para o material restaurador indireto, como também na distribuição das tensões, distribuindo-as mais homogeneamente ao redor do remanescente dentário. O material de preenchimento também isola o pino intrarradicular da coroa, diminuindo a incidência de carga desta coroa para a raiz. Para tanto, é interessante que ao empregar um pino intrarradicular metálico, este esteja coberto com o preenchimento, o que muitas vezes não é possível, principalmente quando empregamos pinos com a sua porção coronária muito ampla. Vários materiais têm se mostrado eficazes na construção de núcleos de preenchimento. Técnicas empregando amálgama, resina composta ou cimento de ionômero de vidro têm sido largamente descritas na literatura 52. Amálgama: o primeiro material a ser empregado foi o amálgama, que apresenta como vantagens boa estabilidade dimensional, menor microinfiltração marginal e boa resistência à tração e à compressão. Outra vantagem do uso do amálgama é o seu contraste em relação à estrutura dentária, o que facilita muito o preparo cavitário. Como desvantagens, registramos a ausência de estética e a falta de adesão à estrutura dental. Ao selecionarmos o amálgama no preenchimento, é importante avaliarmos qual liga odontológica empregaremos na futura restauração metálica fundida, não devemos indicar um metal que não tenha compatibilidade química com esse material de reconstrução. Outro inconveniente do amálgama é que, para que ele tenha uma adequada resistência mecânica, devemos aguardar a sua cristalização, situação que contraindica um preparo cavitário na mesma sessão. Com a grande popularidade alcançada pela odontologia estética, a escolha do amálgama como material de preenchimento tem sido cada vez mais restrita, pois, em alguns casos, ele pode influenciar na coloração dos dentes ou dos materiais restauradores estéticos cimentados sobre ele. Resinas compostas: outro material que ganhou muita popularidade mais recentemente, devido principalmente à evolução dos procedimentos adesivos à dentina, é a resina composta. Como vantagens, podemos relacionar sua fácil manipulação, polimerização imediata, ótima resistência mecânica, além de adesão à estrutura dentária e excelente estética. Por outro lado, as desvantagens estão relacionadas à sua instabilidade dimensional, que possibilita uma contração de polimerização, e ao coeficiente de expansão térmica diferente da estrutura dental. Muitos clínicos têm se queixado de restaurações cimentadas convencionalmente sobre núcleos de resina que se soltaram. O fator que pode interferir na retenção de restaurações indiretas pode ser a absorção de água do cimento de fosfato de zinco ou de ionômero de vidro, muito empregados na cimentação. Este problema está ligado à expansão higroscópica das resinas, que poderia absorver umidade destes cimentos, possibilitando alguma dissolução destes. O ideal, ao se indicar este material, é utilizá-lo para a reconstrução de todo o dente, mantendo-o como restauração provisória. Assim, a resina empregada como preenchimento sofreria contato com a 413

24 Pinos pré-fabricados e núcleos de preenchimento umidade do ambiente bucal, o que possibilitaria pelo menos alguma expansão higroscópica da resina, postergando o preparo cavitário para alguns dias depois. No preenchimento para o qual se escolheu a resina composta, esta pode ser de polimerização química ou física. Em dentes posteriores onde porventura temos dúvidas em relação ao acesso da luz fotoativadora, podem-se empregar resinas quimicamente polimerizáveis nos primeiros incrementos, terminando com resina composta fotopolimerizável nos últimos, o que facilita, inclusive, a escultura final 26. Um cuidado especial deve ser tomado em relação ao término cavo superficial, principalmente na parede gengival da caixa proximal. Muitas vezes, ao se empregar uma resina com a cor semelhante à do dente, fica difícil de distinguir entre esse material restaurador e estrutura dentária. Pode ser interessante empregarmos um compósito com uma cor contrastante em relação ao dente para facilitar o acabamento. O término cavo superficial deve ser em dente, e não em material de preenchimento. Em relação às propriedades mecânicas da resina composta, Albuquerque et al. 19 compararam esta ao amálgama e ao cimento de ionômero de vidro. Ao final do estudo, eles puderam concluir que a resina foi consideravelmente o material mais resistente. Segundo Yagadish e Yogesh 53, nenhum material restaurador proporciona adesão à estrutura como os compósitos. Tjan et al. 54 concluíram que núcleos com estes materiais são mais resistentes e que possuem menor tendência à propagação de trincas do que outros materiais, como o amálgama. Cohen et al. 22 salientam ainda que o amálgama é mais frágil, necessitando de maior volume, e que é enfraquecido pela presença de pinos. Foram lançados recentemente no mercado núcleos préfabricados de resina e fibras de vidro (Refor-Core Angelus). Seu pouco tempo de uso ainda não nos permite verificar sua longevidade, mas é sem dúvida uma opção para casos anteriores e posteriores que necessitem de grandes reconstruções, uma vez que as fibras de vidro dão mais resistência ao material de preenchimento. Cimento de ionômero de vidro: desde o princípio da década de 70, outro material tem sido indicado para reconstrução com núcleos de preenchimento. O cimento de ionômero de vidro foi desenvolvido após estudos de Wilson e Kent 55. Apresenta propriedades interessantes, como adesão à estrutura dental, relativa biocompatibilidade com a polpa, coeficiente de expansão térmica semelhante ao do tecido dental, além da liberação de flúor. Entretanto, alguns artigos têm sido cautelosos na indicação desse material, principalmente em reconstruções maiores, pois ele possui baixas propriedades mecânicas, principalmente no que diz respeito a sua resistência à tração. Por este motivo Huysmans et al. 24 salientam que o seu uso deve ser com critério e Brandal et al. 21 contraindicam o seu uso em dentes anteriores. Portanto, talvez a indicação do cimento de ionômero de vidro se restrinja a dentes posteriores que possuam pelo menos 40% de estrutura dentária sadia, conforme proposto por Phillips

25 REABILITAÇÃO ORAL previsibilidade e longevidade Fig.29 Caso gentilmente cedido pelo Prof. Dr. João Carlos Gomes. Dente 21 fraturado, porém, com mais de 2mm de remanescente dental. Fig.30 Pino de fibras de vidro (Reforpost Angelus) sendo provado no conduto antes da cimentação. Fig.31 Pino Reforpost cimentado com cimento autoadesivo RelyX Unicem (3M ESPE). Fig.32 Cimentação do núcleo de preenchimento pré-fabricado Reforcore (Angelus). Fig.33 Aspecto final do núcleo de preenchimento após repreparo. Fig.34 Coroa de porcelana pura pronta para ser cimentada. 415

26 Pinos pré-fabricados e núcleos de preenchimento Fig.35 Aspecto final do dente restaurado. Fig.36 Dente 46 com tratamento endodôntico e curativo fraturado. Fig.37 Início da desobturação do canal mais largo e reto (distal) com instrumento aquecido. Fig.38 Finalizando a desobturação com broca do kit de pinos Rebilda Post (VOCO). Fig.39 Pino de fibras de vidro Rebilda Post cimentado com cimento autoadesivo Bifix SE (VOCO). Fig.40 Finalização do núcleo de preenchimento com resina composta quimicamente ativada (Rebilda VOCO). O dente agora está pronto para ser preparado para restauração indireta tipo Onlay. 416

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