Etapas da Investigação de Surto
Vida real Notificador Vigilância Sexta-feira, 17:40h Notificador: Quero fazer uma notificação! Estamos com 4 óbitos e 15 suspeitos apresentando febre, cefaléia, hemorragia. Dois estão na UTI... VE: Tudo bem, tomaremos todas as providências necessárias. Estamos a caminho!
Vida real Afinal, o que deve ser feito?
Abordagem sistemática Preparar para o trabalho de campo Estabelecer a existência de um surto Verificar o diagnóstico Identificar e contar os casos Organizar as informações por Tempo, Lugar e Pessoa Formular hipóteses Testar hipóteses Refinar hipóteses e desenvolver estudos adicionais Implementar medidas de controle Comunicar os resultados
Antes de sair: Preparar para o trabalho de campo Solicitar um convite formal do gestor local: e-mail ou fax Objetivo: obter o aval do gestor local e garantir transparência na colaboração. Realizar reunião preliminar Participantes: áreas técnicas envolvidas de acordo com a suspeita inicial, equipe de campo e laboratório Objetivo: definição da equipe, definição das lideranças e divisão das tarefas, integração das áreas, levantamento de necessidades, marcar reunião de chegada, compartilhar os dados dos contatos locais.
Antes de sair: Aspectos administrativos solicitar as passagens ou veículos reservar hotel ou pousada (lembrar da internet) Equipamentos Preparar para o trabalho de campo computador portátil e telefone celular máquina fotográfica, coletes com identificação da instituição GPS, EPI, material de coleta, etc. Levantamento bibliográfico Artigos sobre o tema, livros guia de vigilância e protocolos (quando houver)
Preparar para o trabalho de campo Antes de sair: Equipamentos computador portátil e telefone celular máquina fotográfica, coletes com identificação da instituição GPS, EPI, material de coleta, etc. Levantamento bibliográfico Artigos sobre o tema, livros guia de vigilância e protocolos (quando houver) Cuidar das questões pessoais Contas de telefones, animais, mala de viagem, etc. Fotos: Episus/MS
Estabelecer a existência do surto Objetivos: certificar se realmente está ocorrendo um surto na localidade referida Caracterizar se o evento é a alteração do padrão epidemiológico de algum agravo existente na região ou trata-se de uma nova entidade clínica para o local, para nação ou para a ciência. Como fazer? Determinar o número de casos esperados Comparar com o número de casos observados
Estabelecer a existência do surto 200 Casos de diarréia aguda por semana epidemiológica Itanhandu/MG, 2003 Nº DE CASOS 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 Semana epidemiológica
Estabelecer a existência do surto Nº casos 3 Casos de Botulismo, Goiás, 2002 2 1 0 26 28 30 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 janeiro fevereiro Data
Objetivos: Confirmar o diagnóstico Descartar os casos classificados erroneamente, por diagnósticos clínicos, laboratoriais, preenchimento, etc. Como fazer? Revisar todas as fichas de investigação (quando houver) e prontuários clínicos Entrevistar profissionais de saúde que atenderam os pacientes Entrevistar os pacientes ou parentes Padronizar a classificação e caracterizar o quadro clínico
Identificar e contar os casos Objetivos: Padronizar a identificação dos novos casos Excluir aqueles que não são casos Identificar o maior número possível de casos suspeitos Como fazer: Criar uma planilha de casos, manual ou eletrônica Elaborar a definição de caso e divulgá-la
Planilha de casos (planilha) Identificar e contar os casos Considerações: Cada coluna representará uma variável (informação) Cada linha representará um indivíduo O conteúdo das questões deve ser padronizado Lista de casos suspeitos de doença respiratória aguda a esclarecer Caçu - Goiás, 2002 Iniciais Idade Bairro DIS Febre Tosse Dispnéia Mialgia Calafrio Diarréia ADM 12a Centro 28/0 sim sim sim sim sim sim LF 02m Vila SJ 30/08 sim sim sim não sim não RJM 4a Vila SJ 30/08 sim sim não sim sim não GP 16a Centro 30/08 sim sim sim sim não não SRK 29a Vila SJ 01/09 sim sim sim não não não Resumo: 100% febre, 100% tosse, 80% dispnéia, 60% mialgia, 60% calafrio e 20% diarréia
Identificar e contar os casos Definição de caso: Objetivos: Encontrar pessoas com quadro clínico semelhante, excluir pessoas com outras doenças e uniformizar as ações. Tipos: suspeito, confirmado, descartado e provável Composição: dados clínicos, laboratoriais, intervalo de tempo (Quando), local de aplicação (Onde) e características dos indivíduos acometidos (Quem). Importante! Deve ser aplicada a TODAS as pessoas investigadas É mais sensível no início da investigação
Identificar e contar os casos Exemplos de definições de caso Agravo: Febre amarela Tipo: Suspeito Situação: Surto Definição: Residente ou visitante do centro-oeste de Minas Gerais, de 1º de Janeiro a 31 de Março de 2001, com: Febre aguda e Icterícia ou Febre aguda e hemorragia ou Febre aguda e exposição silvestre e não vacinado contra FA
Identificar e contar os casos Agravo: Febre amarela Tipo: Confirmado Situação: Surto Definição: Possui as condições de caso suspeito e: Detecção de anticorpo IgM específico contra FA por ensaio imunoenzimático no soro (EIE) e sem vacinação contra FA nos últimos seis meses ou Detecção de antígeno do vírus da FA por imunohistoquímica (IHQ) ou por reação em cadeia de polimerase (PCR) ou isolamento viral ou Vínculo epidemiológico com caso confirmado laboratorialmente e sem vacinação prévia contra FA
Identificar e contar os casos O investigador deve ir ao encontro dos suspeitos, por meio da busca ativa, e não apenas aguardá-los. A mídia local (jornais, rádios, internet, carros de som, etc) podem ser muito úteis para orientar a população para os locais de triagem. O envio de cartas aos médicos e/ou profissionais de saúde é outro meio útil de comunicação. São fontes de informações, os hospitais, unidades de saúde, laboratórios, clinicas particulares e comunidade.
Organizar as informações A epidemiologia tem sido descrita como o estudo dos determinantes da distribuição de doenças na população; os principais determinantes são o tempo, o lugar e a pessoa. Quem foi afetado? PESSOA Quando foram afetados? TEMPO Como? Porque? Onde foram afetados? LUGAR
Organizar as informações - Pessoa A ocorrência de doenças que afetam algumas pessoas no mesmo período e local em que outras não são afetadas, fornece indícios das causas e orienta como devem ser direcionadas as estratégias de controle. Objetivos: Descrever o grupo de casos em detalhes Identificar fatores comuns aos casos (idade, sexo, raça, estado civil, etc) Obter denominadores para calcular taxas Comparar grupos
Organizar as informações - Pessoa Taxas de Ataque de Diarréia por Idade em uma Creche Idade(anos) Nº de crianças com Diarréia Nº de Crianças Taxas de Ataque (%) 1 17 20 85 2 15 19 79 3 13 39 33 4 4 39 10 5 5 38 13 >=6 1 18 6 Total 55 173 32
Organizar as informações - Tempo Um surto ou epidemia é uma concentração de novos casos no tempo. A existencia de uma epidemia é reconhecida por uma curva epidêmica. Como fazer? Distribuição de casos por data de início de sintomas Histograma (variável contínua) Magnitude do surto e tendência temporal Intervalos de tempo: menor que períodos de incubação conhecidos/suspeitados (ex: horas, dias, semanas, meses)
Organizar as informações - Tempo Nº de Casos 24 22 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 FONTE COMUM Casos de Gastroenterite Associado com Consumo de Ostra, Maryland, Novembro 13-19, 1993 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Data
Organizar as informações - Tempo Nº de Casos 10 8 FONTE PROPAGADA Casos de Diarréia entre Residentes de um Asilo, New York, Janeiro/Fevereiro, 1992 6 4 2 0 9 12 15 18 21 24 27 30 2 5 8 11 Janeiro Fevereiro Data de início de sintomas
Organizar as informações - Lugar A distribuição geográfica dos casos indica onde uma doença é mais ou menos importante e fornece indícios para sua causa. Variáveis: país, estado, cidade, bairro, residência, hospital, etc. Exemplo: Estudos mostram que as pessoas que se mudam dos países de baixa incidência para aqueles com alta incidência de câncer de colorretal adquirem taxas maiores deste câncer durante a sua vida.
Organizar as informações - Lugar Distribuição de casos de pneumonia eosinofílica em Manaus, 2001
Organizar as informações - Lugar Distribuição de casos de doença febril aguda ES, 2003
Organizar as informações - Lugar Distribuição de casos na aldeia Trocará, Pará - 2002 ESCOL A 46 CASAS 04 MADEIRA OU PALHA TUCURUÍ - 24 Km 42 ALVENARIA
Formular hipóteses Biologia Epidemiologia Observação clínica Imaginação Relatos de casos IDÉIAS! Raciocínio Hipóteses (proposição de respostas) Estudos Observacionais Estudos Experimentais Teste de hipóteses
Formular hipóteses Exemplos: - O relato de uma mulher de 58 anos, que sofre da Doença de Parkinson, sobre o uso de amantadina para prevenir a gripe levou ao surgimento de uma nova classe de contra a doença. Naquela época a amantadina já estava em uso para prevenção da influenza, uma doença completamente sem relação. - Recentemente descobriu-se que o minoxidil, criado para hipertensão, causava uma melhora na calvicie masculina.
Testar hipóteses Epidemiologia Analítica Estudo de Coorte Estudo de Caso-controle Estatística Ferramenta
Refinar hipóteses e estudos adicionais Estudo epidemiológico Nenhuma associação estatística - novas hipóteses Associação estatística refinar hipóteses Estudos adicionais Laboratorial Ambiental
Implementar medidas de controle Objetivos: Controlar a fonte do organismo patogênico Interromper a transmissão Controlar a resposta de hospedeiro à exposição
Comunicar os resultados Objetivo: Apresentar resultados e recomendações Documentar experiências (referências) Compartilhar experiências Disseminar informação Formas: Oral (apresentações, entrevistas) Escrita (relatórios, boletins, notas, artigos, etc.)
Comunicar os resultados Como proceder: Definição do interlocutor da equipe com a imprensa (* autoridades: SES, SMS; assessoria de comunicação) Fluxo de informação (boletins diários) Comunicação clara e objetiva
Ética Considerações Orientação dos participantes Participação voluntária Confidencialidade Respeito Abordagem com familiares dos óbito Não utilizar as informações e/ou as amostras coletadas para outras finalidades que não as da investigação Comunicar os resultados as autoridades de saúde Recomendar medidas de prevenção e controle Divulgar os resultados Considerar todos os participantes da investigação
Sozinho você está mal acompanhado Douglas Hatch