DIAGNÓSTICO DA SÍNDROME METABÓLICA ENTRE CRIANÇAS E ADOLESCENTES: REVISÃO DE LITERATURA

DIAGNÓSTICO DA SÍNDROME METABÓLICA ENTRE CRIANÇAS E ADOLESCENTES: REVISÃO DE LITERATURA Igor Rainneh Durães Cruz 1,2,3; Wellington Danilo Soares 1,2,3,4,5; Felipe José Aidar 2; André Luiz Gomes Carneiro 2,3,4; Victor Machado Reis 2; Andrey George Silva Souza 1,2 RESUMO Introdução: A literatura aponta a obesidade como fator determinante para o desenvolvimento da Síndrome Metabólica e, consequentemente, apresenta patologias associadas, como diabetes mellitus, hipertensão arterial e dislipidemia. Objetivo: Revisar a literatura acerca dos critérios de diagnóstico da síndrome metabólica e seus componentes entre crianças e adolescentes. Material e Métodos: Estudo qualitativo por meio de revisão bibliográfica. Conclusão: A literatura apresenta modelos de classificação de SM em crianças, e observa-se considerável divergência entre eles. Sendo assim, a padronização de critérios para a classificação da SM em crianças e adolescentes ainda carece de estudos e discussões. Palavras-chave: síndrome metabólica, crianças e adolescentes, dislepidemias e obesidade. INTRODUÇÃO Os tempos modernos estão intimamente associados a mudanças drásticas no estilo de vida, comportamentos e hábitos nutricionais das populações em escala mundial (LEAL et al., 2009). Nas últimas décadas, tem-se observado aumento relevante do número de indivíduos obesos pelo mundo todo (PERGHER et al., 2010). A obesidade, aos poucos, passou a ser tratada como doença e caracteriza uma nova epidemia mundial. Acompanhando esse cenário, a obesidade também cresceu entre as crianças. De acordo com dados epidemiológicos estadunidenses, a prevalência de crianças obesas dobrou entre 1976 e 2002 (HEDLEY et al., 2004). No Brasil, um estudo epidemiológico 1 Faculdades Integradas do Norte de Minas Funorte, Brasil. 2 Universidade Trás-os-Montes e Alto Douro UTAD, Portugal. 3 Grupo de Estudo em Fisiologia do Desporto, Exercício e Saude GEFIDES, Brasil. 4 Universidade Estadual de Montes Claros Unimontes, Brasil. 5 Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde PPGCS Unimontes, Brasil. 232

realizado na cidade de Pelotas, Rio Grande do Sul, com 960 adolescentes entre 15 e 18 anos, mostrou uma prevalência de sobrepeso e obesidade de 20,9 e 5%, respectivamente (TERRES et al., 2006). O sedentarismo decorrente da inatividade relacionada a horas de uso de televisão, jogos eletrônicos e computadores são algumas das causas do aumento do número de crianças obesas (MISRA; KHURANA, 2008). Com o crescimento da obesidade infantil, as complicações associadas tornam-se mais comuns e mais facilmente identificadas. Assim como no adulto, a obesidade infantil leva ao aparecimento de doenças como diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica e dislipidemia, que aumentam o risco de eventos cardiovasculares (PINHAS-HAMIEL et al., 1996). A obesidade na infância associa-se a sua persistência na vida adulta e também a uma série de comorbidades, como problemas psicossociais, problemas ortopédicos, esteatose hepática dislipidemias, hipertensão arterial, diabetes mellitus, cintura abdominal alterada, entre outras. Gerald Reaven, nas Banting Lectures, chamou a atenção para o fato de que alguns fatores, como resistência à insulina, obesidade abdominal, baixos valores de lipoproteínas de alta intensidade (C-HDL), triglicerídeos e hipertensão arterial, aparecem com frequência de forma agrupada em alguns indivíduos, e estes têm uma robusta associação com risco cardiovascular (EDWARDS et al., 2006). Essa associação levou à criação do termo síndrome metabólica (SM) para definir a afecção daqueles indivíduos com mais chance de desenvolver eventos cardiovasculares devido a uma base fisiopatológica comum entre os componentes da síndrome, possivelmente orquestrada pela obesidade central. Entre os fatores incluídos na SM estão a obesidade visceral, a dislipidemia aterogênica, a hipertensão e a resistência à insulina. Com isso, foram definidos critérios que possibilitassem a identificação dos indivíduos com SM para que fossem tomadas atitudes preventivas, diminuindo assim a chance de desenvolvimento de desfechos cardiovasculares (ECKEL et al., 2005). Segundo o NCEP-ATP III, a síndrome metabólica representa a combinação de três ou mais dos seguintes componentes: deposição central de gordura, triglicérides elevados, baixos níveis de HDL colesterol, pressão arterial elevada e glicemia em jejum elevada. Pela simplicidade e praticidade, é a definição recomendada pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (MORAES et al., 2009). Os critérios da e NCEP-ATP III foram formulados para adultos, e não há uma definição amplamente aceita para síndrome metabólica na adolescência. Cook et al. (2009) adaptaram os critérios do NCEP-ATP III e propuseram 233

como definição de síndrome metabólica em populações pediátricas a presença de três ou mais dos seguintes critérios: obesidade abdominal e percentil 80, glicemia de jejum e 110 mg/dl, triglicérideos e 100 mg/dl, HDL-colesterol < 40 mg/dl e pressão arterial e percentil 90 ajustados para idade, sexo e percentil de altura. O objetivo deste estudo foi revisar a literatura acerca dos critérios de diagnóstico da síndrome metabólica e seus componentes entre crianças e adolescentes. Material e Métodos Trata-se de um estudo de revisão integrativa da literatura. A pesquisa baseou-se na busca de artigos que contemplassem o tema abordado nas bases de dados B-on (Biblioteca Online do conhecimento) e Scielo (A Scientific Electronic Library Online). Os artigos utilizados foram publicados nos anos de 1996 a 2010. Os descritores usados foram: síndrome metabólica, dislipidemias em crianças e adolescentes, de forma isolada e/ou combinada. Os critérios de inclusão adotados foram a adequação ao tema abordado e relevância deste para esta pesquisa. Diante disso, utilizamos 26 artigos que atendiam aos critérios. Aspectos historicos A síndrome metabólica foi identificada pela primeira vez em 1922 e tem sido descrita por diferentes terminologias, como quarteto mortal, síndrome X, síndrome plurimetabólica e síndrome de resistência à insulina (MORAES et al., 2009). No entanto, teríamos que esperar até 1988 para entender com maior clareza a entidade hoje conhecida por síndrome metabólica (SM). Foi Gerald Reaven que, nas Banting Lectures, reclamou atenção para o fato de alguns fatores de risco cardiovasculares, nomeadamente resistência à insulina, obesidade abdominal, baixos valores de lipoproteínas de alta intensidade (C- HDL), triglicerídeos e hipertensão arterial, aparecem com frequência de forma agrupada em alguns indivíduos. Conceito de Síndrome Metabólica A síndrome metabólica (SM) é definida como uma associação de situações clínicas que inclui hipertensão arterial, dislipidemias, alterações do metabolismo da glicose e obesidade, especialmente abdominal, com depósitos 234

intra-abdominais de gordura. A SM representa um agrupamento de fatores de risco para o desenvolvimento das doenças cardiovasculares (CAVALI et al., 2010). Nesse sentido, a Organização Mundial da Saúde propôs o diagnóstico da SM em indivíduos que apresentassem evidências de resistência à insulina e, pelo menos, mais dois fatores de risco cardiovascular. Pela dificuldade de diagnóstico por meio desses critérios inicialmente propostos pela OMS (TEIXEIRA et al., 2009), o National Cholesterol Educacion Program-Adult Treatment Program Panel III (NCEP-ATPIII) adotou nova definição para a síndrome metabólica. A Diabetes Federation (IDF, 2012) expôs um novo grupo de critérios para o diagnóstico da síndrome metabólica, com a presença de obesidade central tornando-se necessária para o diagnóstico, com valores distintos para a circunferência da cintura em diferentes grupos étnicos ou raciais. A Tabela 1 apresenta os critérios mais utilizados para diagnóstico de SM em adultos. Tabela 1 - Critérios mais utilizados para o diagnóstico de SM OMS (1999) NCEP-ATPIII (2001) IDF (2005) TG > 150mg dl -1 TG > 150mg dl -1 TG > 150mg dl -1 HDL < 35 mg dl -1 para Homens HDL < 40 mg dl -1 para Homens HDL < 40 mg dl -1 para Homens HDL < 39 mg dl -1 para Mulheres HDL < 50 mg dl -1 para Mulheres HDL < 50 mg dl -1 para Mulheres Microalbuminúria ( 30 mg g -1 24 horas) PA > 140/90 mmhg PA > 130/85 mmhg PA > 130/85 mmhg CA> 90 cm para homens CA> 102 cm para homens CA> 90 cm para homens CA> 85 cm para mulheres e/ou 1 IMC > 30 kg m 2 CA> 88 cm para mulheres CA> 80 cm para mulheres OMS = Organização Mundial da Saúde; NCEP/ATP-III = Programa Nacional de Educação em Colesterol/Painel de Tratamento de Adultos-III (National Cholesterol Education Program/Adult Treatment Panel III); IDF = Federação Internacional de Diabetes (International Diabetes Federation); TG = triglicerídeos; HDL = colesterol HDL; PA = pressão arterial; CA = circunferência abdominal; IMC = índice de massa corporal. Uma segunda entidade, a National Cholesterol Education Program s Adult Treatment Panel III (CAVALI et al., 2010), propôs uma nova definição da SM, reformulando os critérios de avaliação dos diferentes indicadores, com o objetivo de facilitar o diagnóstico e a prática clínica. Diferia das anteriores em dois grandes pontos: em primeiro lugar não via a resistência à insulina como fator principal e exclusivo, com a possibilidade de não ser representativa do estilo de vida do indivíduo; em segundo lugar não se atribuía uma grande ênfase aos valores da glicose, tratando-os de igual forma em relação a todos os outros componentes. Referiu a agregação de pelo menos três dos cinco fatores de risco, com valores de corte muito específicos (Tabela 1). 235

A última entidade a pronunciar-se acerca da definição e critérios de caracterização da síndrome metabólica foi a International Diabetes Foundation (IDF), que publicou a sua posição em dezembro de 2005. As grandes diferenças para as entidades anteriores residiram no fato de considerarem o perímetro abdominal (obesidade abdominal) como critério fundamental, cujos valores situam-se entre > 90 cm para homens e > 80 cm para mulheres, sendo específicos a diversas etnias, para o diagnóstico da síndrome metabólica, uma vez que essa medida era considerada altamente correlacionada com a resistência à insulina. A definição da IDF chama ainda a atenção para o fato de os valores do perímetro abdominal necessitarem de ser ajustados a indivíduos de nacionalidades e etnias diferentes. Assim, para esses casos, é aconselhado o uso de dados de estudos já realizados em populações específicas. A relação das crianças e adolescentes com a obesidade O aumento dos casos de obesidade infantil teve início nos anos 70 e continua até hoje, quando tem sido observado incremento importante no peso médio das crianças de todas as classes socioeconômicas, grupos étnicos e raciais (KELISHAD, 2007). O grande número de crianças e adolescentes obesos observados atualmente está trazendo aos serviços médicos as primeiras consequências dessa epidemia: aumento da incidência de DM2 entre adolescentes, esteatose hepática, problemas ortopédicos, apneia do sono e outras (EBBELING et al., 2002). Fatores de risco da síndrome metabólica entre crianças e adolescentes A prevalência da SM, entre as crianças e os adolescentes, aumentou concomitantemente ao aumento do número de casos de obesidade e suas comorbidades (OGDEN et al., 2006). Análises de dados do National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) III (1988-1992) e do NHANES (1999-2000) constataram aumento da prevalência de SM de 4,2 para 6,4% na população de adolescentes americanos (DUNCAN et al.,, 2004). Obesidade A gordura visceral tem importância clínica bem estabelecida, sendo correlacionada positivamente com o desenvolvimento de DM2, hipertensão e dislipidemia. Acredita-se que, em crianças e adolescentes, o IMC e a CA não 236

são métodos que avaliem com sensibilidade adequada a presença de adiposidade visceral, talvez devido às mudanças expressivas de distribuição da gordura corporal nesse período (HE et al., 2004). Apesar de o IMC estar sendo usado frequentemente em nosso meio, estudos em crianças sugerem que a CA apresenta maior relação com outros parâmetros da SM (resistência à insulina, hipertensão e dislipidemia) do que o IMC (LEE et al., 2006). Dislipidemia A dislipidemia é um fator de risco que tem suscitado muitas dúvidas nos pediatras em relação à avaliação e ao tratamento das crianças obesas. Essas incertezas baseiam-se no fato de que o material literário sobre lipídios e suas complicações prioriza o colesterol total e o colesterol LDL, ao passo que as duas anormalidades lipídicas encontradas na SM são HDL baixo e triglicerídeos alto (JONES, 2006). Os objetivos do tratamento de dislipidemia em crianças para redução de risco cardiovascular foram documentados, sendo estabelecidos como alvos: colesterol HDL > 35 mg/dl e triglicerídeos < 150 mg/dl (KAVEY et al., 2003). Quanto aos valores utilizados para a definição de SM, há discordância na literatura. Algumas propostas serão apresentadas no item relativo às classificações de SM em crianças. Resistência a insulina A influência da obesidade nos parâmetros metabólicos é inteira ou parcialmente explicada pela resistência à insulina ainda não está claro (MIRANDA et al., 2005). Estudos na literatura afirmam a importância da resistência à insulina na SM. A medida de insulina sérica apresentou correlação com outros componentes da síndrome em alguns estudos com crianças e adolescentes obesos (WEISS et al., 2004). Os critérios diagnósticos de DM2 são os mesmos para crianças e adultos. Já em relação aos critérios para a medida do metabolismo glicêmico no intuito de classificação da criança como portadora da SM, não existe consenso na literatura. Hipertensão arterial Existe associação entre hipertensão arterial e obesidade em qualquer faixa etária. Na população infantil, a obesidade é a principal causa de hipertensão. A hipertensão sistólica correlaciona-se positivamente com o IMC e a relação 237

cintura-quadril em crianças e adolescentes (KUSCHNIR; MENDONÇA, 2007). A composição corporal é o maior determinante da pressão arterial em crianças e adolescentes. Por isso, os valores de pressão arterial são ajustados para altura, sexo e idade (PERGHER et al., 2010). Classificação da síndrome metabólica em crianças Nas últimas décadas têm sido propostas classificações baseadas em modificações dos critérios para adultos, no intuito de identificar crianças e adolescentes com SM (Tabela 2). Tabela 2 - Critérios para classificação da síndrome metabólica em crianças e adolescentes com três dos cinco critérios Critérios / componentes Definição de adiposidade Metabolismo glicêmico Dislipidemia Cook et al. 2003 De Ferranti et al. 2004 Weis et al. 2007 CA percentil 90 CA percentil 70 z (IMC) 2 Glicemia de jejum 110 mg/dl TG 110 mg/dl ou HDL 40 mg/dl Glicemia de jejum 110 mg/dl TG 110 mg/dl ou HDL < 45 (homens) HDL < 50 (mulheres) mg/dl Glicemia (TTGO) de 140 a 200 mg/dl TG > percentil 95 ou HDL < percentil 5 Hipertensão arterial PA p 90% PA p 90% PA p 95% TTGO = teste de tolerância à glicose oral; z (IMC) = escore z de índice de massa corporal. Recentemente, a IDF descreveu uma nova definição de SM para crianças como pode ser consultada na Tabela 3. Pelo fato de haver diferenças de desenvolvimento entre crianças e adolescentes, nesta nova definição, a população pediátrica foi dividida em grupos de acordo com a idade: de 6 a 10 anos, de 10 a 16 anos e acima 16 anos. Crianças menores de 6 anos foram excluídas devido à falta de dados em relação a essa faixa etária. A SM não deve ser diagnosticada em crianças com menos de 10 anos, porém a redução de peso deve ser fortemente recomendada para aqueles com obesidade abdominal. Acima de 10 anos, a SM é diagnosticada pela presença de obesidade abdominal associada a dois ou mais critérios clínicos. Apesar de se mostrarem mais adequados, um dos problemas do uso de percentis para idade e sexo na avaliação dos critérios para SM é o ajuste do valor de corte na transição para a fase adulta (GOODMAN et al., 2006). 238

Tabela 3 - Classificação da síndrome metabólica em crianças e adolescentes de acordo com os critérios da IDF Critérios / componentes Definição de adiposidade Metabolismo glicêmico Dislipidemia Hipertensão arterial Idade 6 a < 10 anos 10 a 16 anos > 16 anos CA percentil 90 CA percentil 70 CA percentil 90 cm (homens) ou 80 cm (mulheres) Sem valores definidos para diagnóstico de SM Sem valores definidos para diagnóstico de SM Sem valores definidos para diagnóstico de SM Glicemia de jejum 100 mg/dl TG 150 mg/dl ou HDL 40 mg/dl ou em uso de hipolipemiante PA 130 ou 85 mmhg ou em uso de anti-hipertensivo CA = circunferência abdominal; HDL = colesterol HDL; PA = pressão arterial. Glicemia de jejum 100 mg/dl TG 150 mg/dl ou HDL 40 mg/dl (homens) ou HDL 50 mg/dl (mulheres) ou em uso de hipolipemiante PA 130 ou 85 mmhg ou em uso de anti-hipertensivo O diagnóstico da SM em crianças e adolescentes já foi proposto, mas ainda não há consenso na literatura sobre o mais adequado. As constantes mudanças fisiológicas no metabolismo e na composição corporal, que ocorrem nessas faixas etárias, dificultam o estabelecimento de pontos de corte específicos para os parâmetros utilizados nesse diagnóstico. Leal et al. (2009) citam que a discrepância e a falta de homogeneidade na definição, nos critérios, nas características da amostra e no tipo de estudo realizado gera alguma confusão, tornando a investigação e comparação mais problemática. Além desse problema, que implica desacordo entre ter ou não ter síndrome metabólica, maior ou menor risco cardiovascular, existe um fator comum a todas as variações dos critérios de definição. Todos possuem valores de corte muito específicos, reduzindo a distribuição dos valores de todas as variáveis contínuas a uma dicotomização básica com perda de poder interpretativo, cujas implicações clínicas e significado estatístico em termos epidemiológicos podem não ser os mais adequados (WIJNDAELE et al., 2006). CONCLUSÃO Este trabalho teve como objetivo revisar a literatura acerca da síndrome metabólica com ênfase entre crianças e adolescentes. A literatura estabelece uma relação positiva da obesidade com o aumento dos níveis metabólicos glicêmicos e pressóricos. Alguns modelos de classificação de SM em crianças 239

já foram apresentados, e observa-se considerável divergência entre eles. Assim, a padronização de critérios para a classificação da SM em crianças e adolescentes ainda carece de estudos e discussões. ABSTRACT METABOLIC SYNDROME DIAGNOSIS between children and adolescents: Literature Review Introduction: The literature points the obesity as a determining factor for the development of Metabolic Syndrome and consequently, introduces associated pathologies such as diabetes mellitus, hypertension and dyslipidemia. Objective: Review the literature about the diagnosis criteria of metabolic syndrome and its components between children and teenagers. Materials and Methods: Qualitative study through literature review. Conclusion: The literature presents classification models of MS in children that have already been introduced, and it is observed considerable divergence among them. Therefore, the standardization of criteria for the classification of MS in children and adolescents still lacks in studies and discussions. Keywords: Metabolic Syndrome, children and adolescent, dyslipidemias and obesity REFERÊNCIAS CAVALI, M.D.; ESCRIVÃO, M.A.; BRASILEIRO, R.S.; TADDEI, J.A. Síndrome metabólica: comparação de critérios diagnósticos. Jornal de Pediatria, v.86, n. 4, p. 325-330, 2010. COOK, S.; WEITZMAN, M.; AUINGER, P. Prevalence of a metabolic syndrome phenotype in adolescents: Findings from NHANES-III, 1988-1994. Arch Pediatr Adolesc Med., v. 157, p. 821-7, 2003. DUNCAN, G.E.; LI, S.M.; ZHOU, X.H. Prevalence and trends of a metabolic syndrome phenotype among U.S. adolescents,1999-2000. Diabetes Care, v. 27, p. 2438-43, 2004. EBBELING, C.B.; PAWLAK, D.B.; LUDWIG, D.S. Childhood obesity: publichealth crisis, comom sense cure. Lancet, v. 360, p. 473-82, 2002 240

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