CISTITE INTERSTICIAL FELINA (CIF)

1 Diva Carla Camargo Cordeiro CISTITE INTERSTICIAL FELINA (CIF) São Paulo/SP 2016

2 Diva Carla Camargo Cordeiro CISTITE INTERSTICIAL FELINA (CIF) Monografia apresentada como requisito para conclusão do Curso de Pós-Graduação, Especialização em Clínica Médica e Cirúrgica, do Centro de Estudos Superiores de Maceió da Fundação Educacional Jayme de Altavila, orientada pela Profª. MSc. Maria Alessandra Martins Del Barrio. São Paulo/SP 2016

3 Diva Carla Camargo Cordeiro CISTITE INTERSTICIAL FELINA (CIF) Monografia apresentada como requisito para conclusão do Curso de Pós-Graduação, Especialização em Clínica Médica e Cirúrgica, do Centro de Estudos Superiores de Maceió da Fundação Educacional Jayme de Altavila, orientada pela Profª. MSc. Maria Alessandra Martins Del Barrio. São Paulo/SP, 16 de março de 2016 Orientadora São Paulo/SP 2016

4 Os gatos amam as pessoas mais do que elas permitiriam. Mas têm sabedoria suficiente para manter isso em segredo. Mary Wilkins

5 Resumo O termo "cistite intersticial felina" foi proposto para descrever gatos com sinais de síndrome urológica felina (SUF) idiopática. Recentemente, uma pesquisa desafiou a visão convencional de que a bexiga é sempre o agente da sindrome urológica felina, e sugere que também pode ser uma vítima de um processo sistêmico associado a um sistema de resposta à sensibilidade do centro de estresse.a síndrome é adicionalmente complicada pelo fato de que os sinais podem ser agudosou crônicos e tem sido associados a várias combinações de anormalidades no trato urinário inferior, bem como de outros sistemas como o trato gastrointestinal, sistema respiratório, pele, sistema nervoso central, sistemacardiovascular e o sistema imune.compreendendo melhor os sinais de distúrbios subjacentes é possivel reduzir a sua prevalência. Além do tratamento com medicações, atualmente, há recomendação de que asnecessidades ambientais do paciente sejam concomitantemente atendidas, assim como a redução do estresse.. PALAVRAS-CHAVE: Cistite intersticial felina (CIF), Síndrome de Pandora, Doença do trato urinário inferior, bexiga.

6 Sumário 1. INTRODUÇÃO... 07 2. REVISÃO DE LITERATURA... 08 2.1 DEFINIÇÃO... 08 2.2 ETIOLOGIA... 08 2.3 PATOFISOLOGIA... 08 2.4 SINTOMAS... 09 2.5 DIAGNOSTICO... 10 2.5.1 ANAMNESE... 10 2.5.2 EXAME FÍSICO... 10 2.5.3 EXAMES LABORATORIAIS... 10 2.5.4 EXAMES DE IMAGEM... 11 2.6 TRATAMENTO... 11 2.7 PROGNÓSTICO... 14 3. CONSIDERAÇÕES FINAIS... 15 REFERÊNCIAS... 16

7 1. INTRODUÇÃO A expressão doença do trato urinário inferior dos felinos (DTUIF) indica um conjunto de afecções que acometem a bexiga e/ou a uretra dos gatos domésticos (Felis silvestris catus), sendo frequente na prática veterinária (FORRESTER, TOWELL, 2015; ALHO, 2012; DEFAUW et al., 2011). O termo doença idiopática do trato urinário inferior dos felinos (DITUIF), diferentemente da denominação DTUIF, tem sido empregado para qualificar as formas idiopáticas (tanto obstrutivas quanto não obstrutivas), cuja etiologia permaneça obscura. Outro termo, cistite idiopática felina (CIF), tem tomado o lugar da denominação DITUIF em função das semelhanças existentes entre a CIF e a cistite intersticial (CI) que acomete seres humanos (FORRESTER, TOWELL, 2015; FERREIRA et al., 2013; GUNN-MOOREA, SHENOYA, 2004). CIF é uma doença crônica, estéril, causando sinais de processo inflamatório no trato urinário inferior (LITTLE, BARAL, 2012). A expressão"cistite intersticial felina" foi proposta para descrever gatos com sinais de síndrome urológica felina (LUTS) idiopática e, embora permaneça como um diagnóstico de exclusão, estudos ao longo das últimas 2 décadas sugerem que cistite intersticial felina (CIF) é resultado de interações complexas entre a bexiga urinária, sistema nervoso, glândulas adrenais, a prática de reprodução e o ambiente no qual o gato vive (FORRESTER & TOWELL, 2015). Uma nova designação vem sendo sugerida face à multiplicidade de órgãos afetados e de graves afecções inexplicavelmente encontradas nestes pacientes: Síndrome de Pandora, evidência crescente de envolvimento de vários sistemas e em evolução complexidade deste diagnóstico (FORRESTER, TOWELL, 2015; BUFFINGTON et al., 2014; ALHO, 2012; BUFFINGTON, 2011).

8 2. REVISÃO DE LITERATURA 2.1 DEFINIÇÃO A CIF é uma expressão abrangente que reúne casos clínicos que mostram sinais de hematúria, polaciúria, periúria, estrangúria, disúria, com ou sem obstrução uretral (BUFFINGTON et al., 2014; LITTLE, BARAL, 2012; GRAUER, 2010; GASKELL, 2006; RECHE, HAGIWARA, 2004). Podem estar presentes também sinais como vocalização durante a micção, lambedura da genitália e ansiedade (GRAUER, 2010). 2.2 ETIOLOGIA A etiologia da CIF é desconhecida (GASKELL, 2006; RECHE, HAGIWARA, 2004), porém já existem vários fatores predisponentes identificados como dieta, inatividade, castração, obesidade, baixa ingestão de água (GASKELL, 2006). Outros fatores conhecidos são o nível de cinzas na dieta e as concentrações de magnésio, a oferta de dietas secas ou pobres em umidade e a influência no ph urinário (GASKELL, 2006). Quando o ph urinário for ácido (abaixo de 6,1) pode ocorrer a formação de cristais de oxalato de cálcio e ph urinário alcalino (acima de 6,5) pode levar a formação de cristais de estruvita (GALVÃO et al., 2010b). O ph urinário alcalino também pode ser observado como resposta exacerbada ao estresse, pois a hiperventilação, observada frequentemente em indivíduos durante situações adversas, é capaz de elevar o nível sanguíneo de dióxido de carbono, com um concomitante aumento na eliminação renal de bicarbonato, acarretando uma urina alcalina (GALVÃO et al., 2010a; RECHE et al., 1998). Quando a avaliação de diagnóstico padrão não consegue identificar uma causa subjacente, gatos são classificadas como tendo cistite intersticial felina idiopática (FORRESTER, TOWELL, 2015). 2.3 PATOFISIOLOGIA Sabe-se que tanto em humanos com CI como nos felinos com CIF, ocorre uma diminuição da excreção renal de glicosaminoglicanos (GAGs), substâncias que exercem importante função de proteção do epitélio vesical, controlando sua permeabilidade. Portanto, baixas concentrações urinárias de GAGs estão normalmente associadas a um aumento na permeabilidade do epitélio vesical, o que permite que constituintes da urina cheguem às camadas subepiteliais, induzindo o aparecimento de processo inflamatório (FORRESTER,

9 TOWELL, 2015; LITTLE, BARAL, 2012; GUNN-MOOREA, SHENOYA, 2004; RECHE, HAGIWARA, 2004). De acordo com estudos, a suplementação oral de GAGs não parece resultar em benefíco clínco significativo para gatos com CIF (LITTLE, BARAL, 2012; GUNN-MOOREA, SHENOYA, 2004). Um gato deixado em casa sozinho durante todo o dia pode ficar ansioso, deprimido e desenvolver problemas médicos e comportamentais além de que viver num ambiente sem estímulo ou com pouca atividade, passar a maior parte do dia dormindo ao invés de se exercitar, tornando-se um gato pouco saudável e muitas vezes obeso (ALHO, 2012). Estudos recentes sugerem que o estresse é integralmente envolvido na patogênese da CIF. O estresse é a resposta não específica do corpo a qualquer agente nocivo ou "estressor, que pode ser físico, químico ou de natureza psicológica (FORRESTER, TOWELL, 2015; BUFFINGTON, 2014; LITTLE, BARAL, 2012). Uma teoria postula que o estresse crônico em gatos suscetíveis resulta em um desacoplamento da resposta ao estresse normal, produzindo uma reforço na resposta simpática ao córtex adrenal, gerando um aumento da estimulação sensorial e alteração da permaeabilidade urotelial. A alteração hipotálamohipófise-adrenal (HPA) de gatos com CIF é caracterizada por exagerada secreção de catecolaminas em resposta de cortisol (AMAT et al., 2015; FORRESTER, TOWELL, 2015). A resposta ao estresse de um determinado gato depende não apenas do o ambiente no qual ele vive, mas também do temperamento do indivíduo. Define-se temperamento como as diferenças individuais no comportamento que são estáveis ao longo do tempo e em situações relacionadas à resposta do animal a um desafio. O temperamento de um gato depende da sua composição genética e sua experiência precoce (AMAT et al., 2015). Estressores adicionais em casas que mantêm vários gatos podem incluir agressões mútuas ou a competição pelo acesso à água, comida, caixas sanitárias e espaço (FORRESTER, TOWELL, 2015; BUFFINGTON at el., 2014; GRAUER, 2010). 2.4 SINTOMAS A CIF se manifesta frequentemente por meio do mesmo conjunto de sintomas inespecíficos, como hematúria, periúria, polaciúria, disúria e estrangúria. Diagnósticos diferenciais a considerar são: tampões uretrais, urolitíase, neoplasias, infecções do trato urinário, defeitos anatômicos, doenças neurogênicas e problemas comportamentais (FORRESTER, TOWELL, 2015; BUFFINGTON et al., 2014; ALHO, 2012).

10 2.5 DIAGNÓSTICO 2.5.1 ANAMNESE Deve incluir detalhes da queixa apresentada e buscar qualquer evidência de episódios anteriores (FORRESTER, TOWELL, 2015; BUFFINGTON et al., 2014; GASKELL, 2006) como, mudanças bruscas no manejo ambiental, viagens, introdução de novos animais ou mesmo moradores na propriedade, participações em exposições e até mesmo mudanças climáticas, consideradas situações estressantes para alguns gatos (FORRESTER, TOWELL, 2015; BUFFINGTON et al., 2014; LITTLE, BARAL, 2012; RECHE, HAGIWARA, 2004). Fatores estressantes adicionais em casas que mantêm vários gatos podem incluir agressões entre gatos ou devido à competição pelo acesso à água, comida, caixas sanitárias e espaço (FORRESTER, TOWELL, 2015; BUFFINGTON at el., 2014; GRAUER, 2010). Uma vez comprovada a piora da doença urinária frente a situações estressantes às quais os pacientes são submetidos, deve-se recomendar a todos os proprietários de gatos com CIF que evitem submeter seus animais a condições potencialmente adversas, o que pode ser bastante complicado uma vez que uma simples mudança na dieta ou manejo higiênico podem ser estressantes para alguns gatos (FORRESTER, TOWELL, 2015; BUFFINGTON et al., 2014; RECHE, HAGIWARA, 2004). 2.5.2 EXAME FÍSICO Um gato não obstruído, pode se apresentar saudável, com a bexiga pouco repleta e pode palpação abdominal dolorosa (BUFFINGTON, 2011). Também pode apresentar alopecia ventral bilateral pelo excesso de lambeduras (LITTLE, BARAL, 2012). Dos casos de afecções vesical em felinos, 2/3 são referentes à CIF, com resolução espontânea em 85% dos casos, 2 a 3 dias após o episódio inicial (ALHO, 2012). 2.5.3 EXAMES LABORATORIAIS Sendo a CIF um diagnóstico de exclusão, exige a realização de uma gama de exames clínicos que permitam descartar todas as hipóteses possíveis para este quadro, de modo a poder alcançar um diagnóstico final. Quando do diagnóstico final, os proprietários são confrontados com um panorama triste: a sentença de um processo crônico, a realidade de uma doença sem cura. São definidos objetivos terapêuticos: diminuir a frequência dos episódios e

11 reduzir a gravidade da sintomatologia (FORRESTER, TOWELL, 2015; BUFFINGTON et al., 2014; LITTLE, BARAL, 2012; ALHO, 2012). A urinálise é um exame de rotina que deve ser elaborado pelo menos uma vez, nos animais com CIF (ALHO, 2012; LITTLE, 2012). A densidade urinária está frequentemente aumentada, em especial nos gatos alimentados a ração seca (ALHO, 2012). Urocultura deve ser realizada em todos os gatos com CIF recorrente para diagnóstico diferencial de cistite bacteriana ou fúngica (LITTLE, BARAL, 2012; GRAUER, 2010). 2.5.3 EXAMES DE IMAGEM A ultra-sonografia abdominal também pode ser realizada, por ser um procedimento não invasivo e muito útil para descartar a presença de massas, pólipos, coágulos e cálculos vesicais, em especial os não radiopacos, como os de cistina e os de urato de amônio, não observáveis nas radiografias (ALHO, 2012). 2.6 TRATAMENTO Uma vez que a fisiopatologia desta doença ainda não é totalmente conhecida e se considera que seja multifatorial, nada melhor do que uma terapêutica multimodal para poder atuar nas suas diferentes causas. Os três principais pilares do tratamento da CIF são: redução do estresse (FORRESTER, TOWELL, 2015; BUFFINGTON et al., 2014; LITTLE, BARAL, 2012), alteração da dieta e a terapêutica farmacológica (ALHO, 2012). O enriquecimento ambiental felino (EAF) é um tema pouco abordado e, no entanto, de fácil implementação, baixo custo, sem contra-indicações, atuando como fator de prevenção e tratamento do estresse, portanto da CIF (FORRESTER, TOWELL, 2015; LITTLE, BARAL, 2012; ALHO, 2012). Mesmo os gatos presumivelmente saudáveis podem desenvolver comportamentos de doença quando expostos a suficientemente ambiente provocador, de modo que atender às necessidades ambientais de gatos de estimação para garantir a sua saúde e bem-estar é uma responsabilidade que cai sobre todos os donos de animais (AMAT et al., 2015; BUFFINGTON, 2014). O EAF foi dividido nas seguintes categorias: Enriquecimento Físico - recorre à utilização de materiais encontrados na natureza (tais como: troncos, pedras, água e diferentes substratos) e objetos artificiais (como cordas, poleiros e estrados) para diversificar o meio. Nesta categoria incluem-se também luz, temperatura, som, assim como o espaço disponível.

12 Enriquecimento Alimentar nesta categoria, estão incluídos os diferentes tipos de alimento (ração, comida caseira, ração seca), bem como a forma de apresentação (inteiro, cortado ou congelado), a frequência da alimentação e o método de administração (disperso pelo meio, pendurado, escondido ou enterrado). Enriquecimento Sensorial modalidade que proporciona uma estimulação dos sentidos, nomeadamente: a introdução de música clássica para promover o bem-estar animal, utilização de sons que mimetizem os encontrados na natureza (chuva, vento, pássaros), utilização de ferormônios e também de plantas comestíveis. Enriquecimento Social categoria respeitante à introdução de novos animais de estimação. Enriquecimento Ocupacional categoria que utiliza objetos novos e desafiantes que permitam a distração do animal, o aumento da sua atividade diária e a expressão de comportamentos característicos da sua espécie. Interação Homem-Animal modalidade que consiste em escovar, brincar, jogar, afagar e acariciar o animal, de modo a estimulá-lo. Os gatos são, por natureza, animais solitários com poucas necessidades de interação social. Vivem em grupos de indivíduos aparentados entre si, com os quais brincam, comem e dormem, agindo, no entanto, de forma hostil, com gatos de outros grupos sociais. Mostram aversão em partilhar os mesmos recursos essenciais, como a água, a comida, a liteira e as áreas de descanso com diferentes grupos sociais. Por este motivo, é frequente observarem-se conflitos nas habitações com mais de um felino (ALHO, 2012). Não é uma mudança estática, por isso deve mudar ao longo do tempo. No entanto, é importante lembrar que a mudanças repentinas podem causar estresse adicional, portanto devem ser feitas de uma forma muito progressiva (AMAT et al., 2015). A terapêutica adjuvante EAF é bastante recente e promissora, direcionada para cada gato em particular para reduzir o estresse, a agressividade e o medo sentidos pelo animal, promovendo o bem-estar físico e psicológico, exibido pela diversidade comportamental (ALHO, 2012). Tem como vantagens a facilidade de implantação, o preço, a possibilidade de escolha por parte do proprietário das medidas que quer executar e um menor grau de estresse (tanto para o proprietário como para o animal), comparativamente aos métodos clássicos de medicação (LITTLE, BARAL, 2012; ALHO, 2012). Uma das medidas mais conhecidas consiste na implantação da chamada regra do 1+1 ou n+1, sendo n, o número de felinos na habitação. Resume-se na disponibilização de mais um comedouro, um bebedouro e uma liteira do que o número total de gatos na habitação, em especial nas habitações com vários gatos. Este procedimento permite reduzir a competição

13 entre os animais e consequentemente, o estresse e a ansiedade sentidos pelos mesmos (AMAT et al., 2015; ALHO, 2012). As estratégias de EA acima sugeridas são diretrizes para a população felina no geral. No entanto, para que sejam obtidos resultados eficazes, é necessário que estas sejam adaptadas e direcionadas a cada caso em particular consoante as necessidades físicas, emocionais, médicas e comportamentais de cada felino. Deve-se por isso, recomendar a todos os proprietários de gatos com CIF, que evitem submeter seus animais a eventos potencialmente estressantes, de modo a evitar novos episódios ou o agravamento da doença (ALHO, 2012). Em caso de agressividade por parte de um ou mais gatos do domicílio, colocar coleira com guizo no gato agressor gato ou gatos, e realizar segregação parcial ou total dos gatos (AMAT et al., 2015). Os ferormônios são compostos bioativos emitidos e detectados por animais da mesma espécies que influenciam o comportamento social e reprodutivo. O ferormônio facial felino sintético disponivel no Brasil tem sido recomendado como um método para diminuir os sinais de estresse em gatos com CIF (AMAT et al., 2015; LITTLE, BARAL, 2012). A administração de medicação oral pode ser bastante estressante tanto para o proprietário como o gato, sendo recomendado o uso de fármacos apenas para os casos mais graves ou recorrentes ou, quando as modalidades de EA e alterações dietéticas mostraram não ser eficazes (ALHO, 2012). Recomenda-se proporcionar aos pacientes com CIF, as alterações nutricionais e redução do estresse, antes de iniciar a terapia médica, pois estudo demonstra que houve reduções significativas nos sinais de sindrome urológica felina, medo, e nervosismo após o tratamento durante 10 meses, somente com EA (AMAT et al., 2015). Sendo a CIF uma doença dolorosa, é indicada analgesia para aliviar os episódios agudos e uma terapêutica anti-inflamatória desde que o paciente esteja com hidratação adequada e não tem alteração na função renal, para quebrar o ciclo da inflamação e dor crônica. Uma escolha frequente são os opioides (ALHO, 2012; LITTLE, BARAL, 2012). É importante parar a inflamação e causar analgesia em quadros agudos. Tem sido recomendado adesivo transdérmico de fentanil associado à diminuição do estresse (LITTLE, BARAL, 2012). Para prevenir o espasmo uretral causado pela inflamação e dor local, o mais utilizado é acepromazina (0,02-0,05 mg/kg, SC, BID) IV durante a crise ou episódio agudo (ALHO, 2012; LITTLE, 2012) ou prazosin (0,25-0,5mg/gato, VO, BID) usado por período curto pelo seu efeito de sedação (LITTLE, BARAL, 2012). Os antidepressivos tricíclicos podem ser úteis nos casos graves ou crônicos de CIF, nos quais a mudança de dieta e o EA não induziram melhorias significativas. Eles atuam em

14 vários lugares do organismo, tendo efeitos anticolinérgicos (aumentando a capacidade vesical total), anti-inflamatórios (prevenindo a libertação de histamina pelos mastócitos), anti-αadrenérgicos, analgésicos e obviamente antidepressivos. A amitriptilina (2,5 10 mg/gato, VO, SID ou BID) (ALHO, 2012; LITTLE, BARAL, 2012) ou clomipramina (2,5 5,0 mg VO BID) deve ser administrada preferencialmente à noite, começando com uma dose baixa que pode ser depois aumentada até aos efeitos desejados. Quando não se obtêm os efeitos pretendidos, a dose deve ser reduzida lentamente, ao longo de várias semanas, até que se possa interromper o tratamento. Os efeitos secundários observados são: sonolência, aumento do peso, retenção urinária, cálculos vesicais, hepatotoxicidade e aumento das enzimas hepáticas. Por esta razão, a função hepática destes gatos, deve ser avaliada antes de iniciar o tratamento, reavaliada ao fim de 1 mês e posteriormente a cada 6-12 meses de tratamento. No entanto, não são indicados para casos agudos uma vez que os seus efeitos clínicos só se fazem sentir após 4 semanas de tratamento (ALHO, 2012). 2.7 PROGNÓSTICO O prognóstico para a recuperação de gatos com Síndrome de Pandora parece depender do compromisso do proprietário, a modificação do meio ambiente, e a gravidade da desordem no gato. Além disso, os gatos parecem manter a vulnerabilidade subjacente, contudo, mesmo após longos períodos de tempo sem expressar sinais clínicos, se expostos a estresse suficiente podem reaparecer os sintomas (BUFFINGTON, 2011).

15 3. CONSIDERAÇÕES FINAIS Uma visão mais abrangente surge para a doença cistite intersticial felina, determinando uma anamnese mais detalhada, como o local no qual o gato vive, seus contactantes e o estilo de vida. Informar ao proprietário do manejo adequado, detalhadamente, para a redução do estresse e assim conseguir diminuir os sintomas dessa síndrome. Conclui-se que é importante salientar que nem sempre é indicado o uso de medicamentos inicialmente, uma mudança e enriquecimento ambiental já podem ser o tratamento adequado. Cada paciente tem um histórico de vida e o clínico deve estar atento para sua correção ou minimização.

16 REFERÊNCIAS ALHO, A.M.P.V.A. O Enriquecimento Ambiental como Estratégia de Tratamento e Prevenção da Cistite Idiopática Felina. 2012. 144f. Dissertação (Mestrado Integrado em Medicina Veterinária). Faculdade de Medicina Veterinária, Universidade Técnica de Lisboa, Lisboa, 2012. AMAT, Marta; CAMPS Tomàs; MANTECA, Xavier. Stress in owned cats: behavioural changes and welfare implications. Journal of Feline Medicine and Surgery. p.1 10. 2015. BUFFINGTON, C. A. T. Idiopathic cystitis in domestic cats beyond the lower urinary tract. Journal of Veterinary Internal Medicine. v.25, p.784-796. 2011. BUFFINGTON, C A Tony; WESTROPP, Jodi L; CHEW, Dennis J. From FUS to Pandora Syndrome. Where are we, how did we get here, and where to now? Journal of Feline Medicine and Surgery v.16, p. 385 394. 2014 DEFAUW, Pieter A M; DE MAELE, Isabel Van; DUCHATEAU, Luc, POLIS, Ingeborgh E; SAUNDERS, Jimmy H; DAMINET, Sylvie. Risk factors and clinical presentation of cats with feline idiopathic cystitis. Journal of Feline Medicine and Surgery. p.13, 967-975. 2011.

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