MARCADORES DO ESTADO DE HIDRATAÇÃO Conselho Científico do Instituto de Hidratação e Saúde Resumo O estado de hidratação normal, equivalente ao equilíbrio hídrico é um processo dinâmico, regulado homeostaticamente. Os indivíduos ingerem água, sendo esta também um produto resultante do metabolismo, enquanto as perdas de água se dão através dos rins, pulmões, pele e sistema gastrointestinal. A avaliação do estado de hidratação pode ser realizada por testes laboratoriais (osmoralidade sérica, concentração de sódio, azoto ureico sanguíneo, hematócrito e osmoralidade urinária), por medições objectivas não invasivas (massa corporal, medições da ingestão e das perdas e as dejecções e avaliação dos sinais vitais) e por observações subjectivas (estado da pele, humidade das mucosas e sensação de sede). Os marcadores do estado de hidratação mais frequentemente descritos são os indicadores sanguíneos (como a concentração de hemoglobina, o hematócrito, a concentração de sódio e a osmolaridade do sangue), os indicadores urinários (osmolaridade urinária e a cor da urina) e a análise da impedância Bioeléctrica. Palavras-chave Osmolaridade, osmorreceptores, avaliação do estado de hidratação, marcadores do estado de hidratação. - 1 -
Introdução O estado de hidratação normal é a situação equivalente ao equilíbrio hídrico. Não se trata de um steady state mas é um processo dinâmico. Há dois estados extremos como a hiperhidratação, que é o estado equivalente ao equilíbrio positivo da água (excesso de água no organismo) e o de hipohidratação, que é o estado equivalente a um equilíbrio negativo de água (deficiência de água) (Greenleaf, 1992). Na desidratação há um processo de perda de água do corpo e na Re-hidratação há um processo de ganho de água. Notas sobre fisiologia No Homem saudável, a osmolaridade plasmática é mantida dentro de limites fisiológicos muito estreitos, entre 280 295mosm/Kg, pela integração, com sucesso, da ingestão de água e excreção, sendo a última controlada principalmente pelas acções anti-diuréticas da hormona de origem neurohipofisária, vasopressina. Este processo é conhecido com osmorregulação e é tão eficaz que em condições fisiológicas, não permite que a osmoralidade plasmática varie mais do que 1 a 2%. Quando o homem é sujeito a privação de água, há um aumento na osmolaridade plasmática, o qual é detectado por células especializadas osmossensíveis localizadas no hipotálamo anterior. Situadas no órgão circunventricular, estas células osmoreceptoras respondem a um aumento na osmolaridade plasmática por envio de inputs neurais para a síntese de vasopressina/unidade de secreção; também são importantes os núcleos paraventriculares e supra-ópticos e as suas projecções axonais para a hipófise posterior, (neurohipófise). A estimulação dos osmorreceptores leva à libertação da vasopressina a partir da neurohipófise. A vasopressina é transportada por via sanguínea para os túbulos renais, onde se liga a receptores V2, o que leva ao recrutamento de aquaporina 2 e reabsorção de água. Os osmorreceptores, simultaneamente, estimulam os centros corticais mais altos para perceber a sede, o que leva à ingestão de água. A combinação de aumento de ingestão de água e a diminuição da sua excreção implica um aumento da quantidade de água no corpo e normalização da osmoralidade plasmática. - 2 -
Quando o excesso de água é muito elevado, a osmolaridade plasmática diminui, descendo abaixo do limiar osmótico da secreção de vasopressina à volta de 284 mosm/kg.- e cessa a secreção de vasopressina. A poliúria hipotónica desenvolve-se, o que protege contra a hiponatremia de diluição. Perdas de água (principais vias) As principais vias pelas quais o nosso organismo pode perder água são: o rim, pulmões, pele e sistema gastrointestinal (vómitos ou diarreias). Por outro lado, os ganhos de água são realizados através do sistema gastrointestinal pela ingestão de bebidas, pela alimentação e pela produção de água através do metabolismo. Medição da água total do corpo O método de medição que recebe mais consensos é o tracer methodology o qual utiliza o óxido de Deutério (D20) e cujo grau de precisão pode variar de 1 a 2% (Schoeller, 1996). Avaliação do estado de hidratação Podem ser utilizados testes de vários tipos (Grant e Kube, 1975): - Laboratoriais - Medições objectivas não invasivas - Observações subjectivas Nos laboratoriais são de destacar a osmoralidade sérica, a concentração de sódio, o azoto ureico sanguíneo, o hematócrito e a osmoralidade urinária (são considerados os métodos mais precisos para a avaliação do estado de hidratação). Como medições objectivas não invasivas, são referidas habitualmente a massa corporal, as medições da ingestão e das perdas e as dejecções (número e consistência das fezes) e a avaliação dos sinais vitais como a temperatura, a frequência cardíaca e a frequência respiratória. Nas observações subjectivas são apontados, o estado da pele, a humidade das mucosas e a sensação de sede (estas são as mais simples, mais rápidas e menos dispendiosas). - 3 -
Marcadores do estado de hidratação Neste grupo inserem-se os indicadores sanguíneos, os indicadores urinários, a análise da impedância Bioeléctrica e outros, como sejam a resposta da frequência cardíaca, da pressão arterial sistólica e da alteração postural (Johnson, 1995). Em relação aos indicadores sanguíneos são apontadas a concentração de hemoglobina, o hematócrito (que sofre alterações com a postura o que implica a estandardização da mesma antes da colheita de sangue) e a concentração de sódio e a osmolaridade do sangue (a qual aumenta na hipohidratação mas já têm sido verificadas perdas de mais de 3% da massa corporal, pela sudação intensa, sem se verificar alteração de hematócrito e na osmolaridade (Francesconi, 1987). Têm sido referidos, também, outros indicadores sanguíneos como a testosterona, a adrenalina e o cortisol, os quais parecem não ser influenciados pela hipohidratação, até uma perda de massa corporal não superior a 5,1%, induzida pelo exercício (Hoffman, 1994); a noradrenalina responde a alterações na hidratação e, por isso, pode ser utilizada como marcador de estado de hidratação. Como indicadores urinários podemos considerar a osmolaridade urinária e a cor da urina. Quanto à cor da urina provocada, entre outros pigmentos, pelo urocromo pode variar desde a cor clara, para grandes volumes de urina e a cor escura para pequenos volumes; há uma relação linear entre a cor e a gravidade específica e a osmolaridade. Os indicadores urinários têm limitações em relação à identificação das alterações verificadas na hidratação; estes indicadores têm menor sensibilidade do que os sanguíneos e dão respostas mais atrasadas. A osmolaridade urinária pode variar como ficou demonstrado em estudos de restrição de fluidos, aumentado para valores superiores a 900 mosm/kg na primeira urina do dia a seguir à diminuição da gestão de líquidos (Shirrefs, 1998 e 2003). O Hospital Universitário Johns Hopkins, dos EUA, emitiu um dos seus Johns Hopkins Health Alert (Healthy Living After 50) sobre Warning Signs of Dehydration. Nas recomendações sobre os sinais de desidratação chama a atenção para os seguintes aspectos: se notar que está a urinar menos do que o habitual ou se não sente sede muitas vezes, verifique a cor da urina, se estiver bem hidratado a urina será límpida como água, se a urina for muito escura é um sinal - 4 -
de que precisa de beber mais líquidos. Outros sinais de desidratação incluem a boca seca, diminuição da salivação, tonturas, olhos encovados, taquicardia e perda da elasticidade da pele. A impedância bio-eléctrica determina o teor de água corporal e das divisões celulares, se o aparelho for de multifrequência (NIH, 1994). Uma das limitações desta técnica reside no facto de não ter sensibilidade para avaliar alterações de conteúdo de água corporal, em estados de desidratação aguda e de re--hidratação de 2 a 3% da massa corporal. Em estudos realizados em atletas, pequenas alterações na água corporal podem ser traduzidas por alterações da gordura corporal (Saunders, 1998). Outros marcadores têm sido ensaiados, mas a sensibilidade parece ser muito baixa, o que se verifica com a resposta da frequência de pulso, a pressão arterial sistólica (variável com a alteração postural) (Johnson, 1995) e o diâmetro da veia cava inferior (Cheriex, 1989). Foram estabelecidos dois instrumentos de avaliação os quais foram validados para estudo de hidratação em idosos em lares de terceira idade; referimo-nos ao Nutritional Screening Initiative Checklist e ao Hydration Assessment Checklist. Conclusões A avaliação do estado de hidratação pode ser realizada por testes laboratoriais, por medições objectivas não invasivas e por observações subjectivas. Os marcadores do estado de hidratação mais frequentemente descritos são os indicadores sanguíneos, os indicadores urinários e a análise da impedância Bioeléctrica. - 5 -
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