Doenças pleurais Doenças Pleurais Derrame pleural Empiema Pneumotórax Hemotórax Prof. Carlos Cezar I. S. Ovalle Quilotórax Pleuras - Anatomia Pleura visceral recobre a superfície externa do pulmões Pleura parietal reveste a parede interna da caixa torácica. Líquido Pleural Forma uma película lubrificante que possibilita o deslizamento de uma pleura sobre a outra durante os movimentos respiratórios. É estimado em 0,1 a 0,2 ml/kg de peso. Pleuras - Fisiologia Devido à diferença de pressão hidrostática entre os vasos dos dois folhetos, cerca de 700 ml de líquido circulam diariamente no espaço pleural e são absorvidos pelos linfáticos e capilares do folheto visceral. Qualquer alteração nas pressões que controlam a dinâmica do líquido pleural, na permeabilidade dos capilares pleurais ou na integridade dos vasos linfáticos, poderá acarretar excesso de formação ou déficit de reabsorção e provocar acúmulo anormal de líquido, caracterizando a formação do derrame pleural. 1
Derrame pleural Derrame pleural - Caracterização Transudatos não há envolvimento inflamatório das pleuras, e o Acúmulo anormal de líquido no espaço pleural resultante de um desequilíbrio fisiológico das forças que regulam a formação e reabsorção do líquido pleural ou de eventos fisiopatológicos decorrentes de processos inflamatórios ou infiltrativos dos folhetos pleurais. acúmulo de líquido é resultante do aumento da pressão hidrostática sistêmica ou pulmonar. Exsudatos resultam de patologias que determinam reação inflamatória local, com consequente aumento da permeabilidade capilar e extravasamento de proteínas para o espaço pleural. Os exsudatos podem também se formar por impedimento ou redução da drenagem linfática Principais causas de derrame pleural 2
Derrame pleural - Tratamento Derrame pleural - Tratamento Toracocentese punção diagnóstica / punção esvaziadora Empiema Pneumotórax Derrame constituído de pus Tratamento drenagem de tórax Presença de ar na cavidade pleural 3
Pneumotórax Pneumotórax espontâneo Espontâneo primário e secundário Traumático Iatrogênico Hipertensivo O PTX espontâneo primário é uma doença de adultos jovens, a maioria dos pacientes estão entre as idades de 20 a 30 anos. Etiologia congênita controversa ou de fundo genético. O PTX espontâneo secundário está presente em 20% dos pacientes com pneumotórax espontâneo, o evento está relacionado a uma doença pulmonar subjacente localizada ou generalizada (DPOC) Pneumotórax traumático Presente em 15 a 50% dos pacientes com trauma torácico Fratura de arco costal Impacto sobre vítima em inspiração completa com a glote fechada FPAF: Tiro FAB: Facada Pneumotórax traumático PTX fechado sem escape de ar para o meio externo PTX aberto com escape de ar para o meio externo 4
Pneumotórax Iatrogênico Pneumotórax Hipertensivo Realização de acesso venoso central em subclávia Barotrauma por ventilação mecânica Situação de risco de vida Válvula unidirecional que permite que o ar entre mas não saia do espaço pleural Desvio do mediastino, com comprometimento do pulmão contralateral Conseqüências: Ventilação progressivamente mais difícil Diminuição do fluxo de sangue para o coração Choque Pneumotórax Hipertensivo Pneumotórax - Quadro Clínico Dor Dispnéia Expansibilidade diminuída Hipertimpanismo a percussão MV diminuído ou abolido Cianose 5
Pneumotórax hipertensivo - Quadro Clínico Pneumotórax Interpretação radiológica Agitação Cianose Distensão jugular (estase jugular) Desvio da traquéia Desvio do Ictus cordis Hipotensão arterial Taquicardia Queda progressiva do estado de consciência Choque Distanciamento entre pleura visceral e parietal Área hipertransparente Ausência de trama vasobrônquica Pneumotórax Conduta e tratamento Conduta expectante Pneumotóracex pequenos 1,5% do ar intrapleural é absorvido diariamente Sedar tosse Analgésicos Exercícios respiratórios (7º dia) Controle radiográfico Toracocentese Aspiração do ar na cavidade pleural Pneumotórax hipertensivo 6
Pneumotórax Conduta e tratamento Drenagem pleural Tratamento padrão 4 ou 6 EIC, Linha axilar anterior Dreno em selo d água Aspiração pleural contínua Manter por 24h após a expansão completa do pulmão e fechamento da fistula Caso clínico Identificação R.O.R.R., 37 anos, masculino, comerciante, natural e residente do Rio de Janeiro. Queixa principal Dispnéia. História da doença atual Paciente relata ter discutido com a esposa que o agrediu com faca de cortar pão. Assustou-se com a quantidade de sangue e evoluiu com dispnéia de grande intensidade. Gritou por socorro e foi trazido ao hospital por vizinhos. Caso clínico Caso clínico Exame físico Hipocorado (+/4+), hidratado, anictérico, cianose de extremidades, dispneico, grande agitação psicomotora. Murmúrio vesicular preservado à direita, sem ruídos adventícios e abolido à esquerda, apresenta evisceração em base de hemitórax esquerdo com exposição do pulmão. Abdômen flácido e indolor. 7
Hemotórax É a presença de sangue na cavidade pleural resultante de lesões do parênquima pulmonar, de vasos da parede torácica ou de grandes vasos como aorta, artéria subclávia, artéria pulmonar ou mesmo do coração. Hipovolemia Hemotórax hipertensivo incomum Hemotórax Quadro clínico Proveniente de um trauma Dor Dispnéia Expansibilidade diminuída Macicez a percussão MV diminuído ou abolido Cianose Hipotensão, taquicardia Choque Hipotransparência ao RX de tórax Hemotórax Hemotórax- tratamento Tratamento: Problema respiratório: Oxigênio suplementar Ventilações assistidas Problema circulatório: Reposição intravenosa de soluções c/ eletrólitos Drenagem de tórax 8
Tórax instável ou tórax flácido Tórax instável ou tórax flácido Ocorre quando três ou mais costelas adjacentes são fraturadas em pelo menos dois lugares Perda de suporte ósseo e a fixação à caixa torácica Move-se em direção oposta á do resto do tórax durante a inspiração e a expiração Respiração paradoxal Tórax instável ou tórax flácido Conseqüências: diminuição na capacidade vital proporcional ao tamanho do segmento instável Aumento no trabalho da respiração Dor, limitando a capacidade de expansão da caixa torácica Contusão do pulmão abaixo do segmento instável 9
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Drenagem do tórax 11