REABILITAÇÃO NA LESÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR: Da anatomia ao tratamento Fabiana de Souza Melo 1 Email: melo_fisio@hotmail.com Dayana Priscila Maia Mejia, MSc. 2 Pós-Graduação em Reabilitação em Ortopedia e Traumatologia com ênfase em Terapia Manual da Faculdade Cambory RESUMO A lesão do ligamento cruzado anterior (LCA) é atualmente uma das lesões ortopédicas mais frequentes em indivíduos atletas ou não atletas, devido a complexidade anatômica da articulação do joelho. A reabilitação funcional do joelho é um dos principais fatores que contribui para o sucesso da cirurgia de reconstrução do LCA. Com a evolução das técnicas cirúrgicas houve um aprimoramento das técnicas fisioterápicas, tornando possível uma reabilitação mais precoce e segura que possibilita ao paciente um retorno mais rápido e eficiente às atividades esportivas e lazer, sem as complicações comumente associadas aos longos períodos de imobilização. O presente estudo tem como principal objetivo dar ênfase o tratamento fisioterápico na lesão do LCA. Primeiramente, realizamos uma revisão sobre a anatomia do joelho. Nos capítulos posteriores, conceituamos a fisiologia e fisiopatologia e por último realizamos uma abordagem sobre a importância da fisioterapia no pós-operatório. Palavras-chave: Lesão; Ligamento Cruzado Anterior; Fisioterapia. 1. INTRODUÇÃO O Ligamento Cruzado Anterior (LCA) é o limitador primário do movimento de translação anterior da tíbia sobre o côndilo femoral e junto ao Ligamento Cruzado Posterior controla a rotação da tíbia (NORKIN; LEVANGIE, 2001). Segundo Cailliet (2001) o LCA é um dos ligamentos mais lesionados no joelho e seu tratamento gera muita controvérsia. No passado uma lesão LCA poderia encerrar com a carreira de um atleta ou o faria passar por uma cirurgia que poderia ter uma reabilitação de um ano ou mais e todo esse tempo de inatividade fez dessa lesão um "castigo" para os atletas. A ruptura do LCA pode resultar em uma incapacidade significativa pois, impossibilita a movimentação, gera dor, instabilidade, falta de equilíbrio e a coordenação é precária. E por isso profissionais da área de saúde procuram dedicar-se muito mais na eficácia de um tratamento e atualmente a lesão do LCA passou a ser mais bem compreendida e mais bem tratada. Após a lesão, é comum o quadro de instabilidade dos movimentos rotacionais e o aparecimento de lesões associadas, como as meniscais e as condrais (ROCHA et al., 2007). 1 Graduanda do Curso de Pós-Graduação em Reabilitação em Ortopedia e Traumatologia com ênfase em Terapia Manual da Faculdade Cambory. 2 Graduada em Fisioterapia. Especialista do Ensino Superior, Mestranda em Bioética e Direito em Saúde.
2 Ligamento Cruzado Anterior Fonte: Cailliet (2001) 2. FUNDAMENTAÇÃO TÉORICA 2.1 Anatomia do Joelho O joelho é a maior articulação do corpo. É uma articulação que funciona como um gonzo, permitindo uma ampla extensão de movimentos (HOPPENFELD, 1980). Sua estrutura nos permite uma grande mobilidade para as atividades de locomoção, além de proporcionar sustentação de enormes cargas. O joelho é uma grande articulação sinovial que possui a junção de três ossos no interior da cápsula articular, sendo a articulação tíbio-femoral formada pelos côndilos da tíbia e do fêmur, e a articulação patelo-femoral formada entre a patela e o fêmur. A articulação tíbio-femoral é a responsável pela sustentação do peso e também amortece impactos com a ajuda dos meniscos (ALVES, SILVA, LIMA, et al., 2009). Anatomia óssea do joelho direito Fonte: Hoppenfeld (1980)
3 A articulação do joelho permite mobilidade e estabilidade alongando e encurtando o membro inferior para elevar e abaixar o corpo ou mover o pé no espaço. Atua no suporte de carga quando o indivíduo está em pé juntamente com o quadril e tornozelo (KISNER; COLBY, 1998). Em decorrência de sua estrutura anatômica, o joelho é uma das articulações mais frequentemente lesionada, isso ocorre por sua grande exposição a forças externas e pelas demandas funcionais a que está sujeito. Além disso, é considerada uma articulação gínglima, porém é mais complexa porque além dos movimentos de flexão e extensão possui um componente rotacional (CAMPBELL, 1996). A articulação do joelho envolve três ossos, o fêmur, a tíbia e a patela, onde os côndilos femorais se articulam com os da tíbia e a face patelar recebe a patela quando membro está fletido (DANGELO; FATTINI, 2000). Anatomia da junta do joelho Fonte: Dangelo; Fattini (2000) Para Kapandji (2000), o joelho possui um grau de liberdade, a flexão/extensão que aproxima ou afasta o membro de sua raiz, e um grau acessório, apresentando uma rotação sobre o eixo longitudinal da perna, que só ocorre quando a articulação está fletida. As lesões meniscais podem ocorrer em associação com lesões ósseas e ligamentares ou isoladas (VIANNA, MATTOS, DOMINGUES, et al., 2004). O Ligamento Cruzado Anterior (LCA) é descrito anatomicamente como um ligamento que se insere na depressão situada adiante da eminência intercondilar da tíbia, unindo-se com a extremidade anterior do menisco lateral; dirigindo-se para trás e lateralmente, fixando-se na parte posterior da face medial do côndilo lateral do fêmur (ARAUJO, RODRIGUES, 2006). O principal estabilizador anterior do joelho é o LCA, e a sua rotura está associada principalmente a um mecanismo de trauma indireto seguido de hemartrose. Sendo que, a evolução natural da lesão deste ligamento ainda não está completamente esclarecida, porém acredita-se que a instabilidade anterior evolua para lesões degenerativas meniscais e condrais. (STEWIEN, MELO, PEREIRA, et al., 2008).
4 2.2 Fisiologia Segundo Andrews (2000), o LCA é um dos ligamentos intracapsulares e extrasinoviais do joelho. Fixa-se medialmente na área intercondiliana anterior da tíbia e na face póstero-medial do côndilo femoral lateral. Quando se dirige posteriormente através da chanfradura intercondiliana femoral, enrosca-se sobre si mesmo. O ligamento é constituído por dois feixes distintos, um feixe antero-medial menor e um feixe póstero-lateral mais calibroso. Apesar de existir tensão no LCA através de toda a amplitude de movimento tibiofemoral, o feixe anteromedial fica mais tenso em flexão, enquanto o feixe póstero-lateral toma-se mais tenso em extensão. Conforme Dionísio e Pini (1996), durante a flexão do joelho entre 90 e 120, por exemplo, as fibras anteroinferiores do LCA estão afrouxadas e as postero superiores estão tensionadas. Nas extensão completa, o LCA como um todo está tenso,sendo, por isso, um dos freios da hiperextensão. Os movimentos de rotação, também tensionam o LCA. A ritaçãointerna provoca um contato mútuo entre os ligamentos cruzados que se enrolam, tensionando-se mutuamente. A partir dos 15-20 de rotação externa o LCA começa a tesnisonar-se cada vez mais, enrolando-se sobre a face axial do côndilo femural externo, quando a rotação externa prossegue. As lesões do ligamento cruzado anterior ocorrem com mais frequência em indivíduos jovens que praticam algum tipo de esporte, principalmente em pacientes do sexo masculino. A força causadora frequentemente é a hiperextensão com estresse forçando a rotação lateral na tíbia, estando o pé fixo (KISNER,1998). Para Kisner (1998), após o trauma, geralmente leva algumas horas para haver derrame articular. Quando este ocorre, o movimento fica restrito. A articulação assume uma posição de mínima sobrecarga, geralmente por volta de vinte e cinco graus de flexão. Se for testado antes do derrame articular, o paciente sente dor quando o ligamento lesado é tensionado. Se ocorrer uma ruptura completa, a instabilidade é detectada quando o ligamento rompido é testado. Segundo Amatuzzi (2004), a lesão do ligamento cruzado anterior é a lesão do jovem quer pratica esporte. Nas crianças, pelo mesmo tipo de trauma, ocorrem os deslocamentos epifisários; no adulto mais velho, as fraturas do planalto tibial. O mecanismo mais frequente desta lesão é o trauma torcional. Nesses casos, o corpo gira em rotação externa sobre o membro inferior apoiado no solo. Outro mecanismo da lesão do ligamento cruzado anterior, mais raro, é a hiperextensão do joelho sem apoio, chamado chute no ar, que pode determinar o aparecimento da lesão isolada do ligamento. A lesão do ligamento cruzado anterior determina uma frouxidão no joelho. Esse joelho frouxo torna-se instável e essa instabilidade inicialmente se faz presente na atividade esportiva e, depois, nas atividades da vida diária (DIONÍSIO E PINI, 1996). No entendimento de Cailleet (2001), a lesão do ligamento cruzado anterior ocorre comumente pela lesão rotacional forçada externa em valgo. Uma lesão ao ligamento cruzado anterior que ocorra por esse mecanismo está muitas vezes associada com lesões a outras estruturas mediais de suporte, tais como os ligamentos colaterais mediais. Pode ocorrer uma lesão isolada do ligamento cruzado anterior devido à rotação interna forçada do fêmur com ou sem extensão significativa. 2.3 Fisiopatologia A lesão do ligamento cruzado anterior pode estar associada a lesões dos ligamentos colaterais e dos meniscos, sobretudo nos casos em que produz uma rotação de tronco em relação as extremidades inferiores (GABRIEL, PETIT E CARRIL, 2001).
5 A lesão ligamentar do joelho pode ocorrer por mecanismo direto, quando o joelho e atingido por um corpo externo, ou indireto, quando forcas originadas a distancia da articulação são a eles transmitidas e dissipadas nos ligamentos. O mecanismo indireto e mais frequente deles e o trauma torcional. Nesse caso, o corpo gira para o lado oposto ao pé de apoio, determinando uma rotação externa do membro inferior, acompanhado de discreto valgismo do joelho. Esse mecanismo forcado, sob carga do peso do corpo determina a lesão. A hiperextensao do joelho sem apoio, chamado chute no ar, determina a lesão isolada do LCA, esse e outro mecanismo relativamente frequente (HEBERT, 2003). Segundo Cailliet (2001), os ligamentos são tecidos de natureza fibrosa,dispostos sobre uma articulação, afim de impedir uma movimentação excessiva ou anormal desta articulação. Em uma forca de hiper-extensao, o primeiro a parar o recurvado e o ligamento cruzado anterior. Assim, quando o joelho e estendido, a área intercondilar entra em contato com o LCA em sua substancia media, rompendo o ligamento isoladamente. O LCA esta sujeito a grandes torções rotacionais internas auxiliados pelo terço médio lateral da capsula no controle da rotação interna e do esforço em varo. Durante a manobra de troca de direção a hiper extensão do joelho potencializa o risco de lesão de LCA. Uma manobra de passada lateral tenciona o lado medial do joelho da perna que e movimentada; na perna de apoio, o joelho e flexionado, o fêmur roda internamente e a tíbia, externamente. O esforço em valgo e aplicado através do lado medial da articulação do joelho. O ligamento colateral medial (LCM) resiste à forca em valgo. O terço médio e posterior fornece a primeira resistência contra a rotação. Se a forca continuar, o menisco medial pode ser rompido devido a tensão através do ligamento menisco femoral e do menisco tibial. No lado lateral, a menisco lateral pode ser comprimido e lesionado. O prosseguimento da forca lesiona o LCA; se mais forca ainda for aplicada, a patela pode luxar, rompendo a rafe do vasto medial obliquo (PLACZEK E BOYCE, 2004). A insuficiência do ligamento cruzado anterior impõe sobrecargas aos meniscos Intactos que podem sofrer rupturas, sobrecarregando as contenções secundarias e piorando a incapacidade funcional. Alem disso, em casos de lesões meniscais associadas, a reparação do menisco isoladamente, muitas vezes leva ao fracasso, recomendando-se então, que o ligamento cruzado anterior também seja tratado cirurgicamente para a estabilização da articulação (BROWNER, 2000). 2.4 Tratamentos Segundo Kisner (2005) apud Lima (2007) há apenas duas décadas, a reabilitação após reconstrução do LCA envolvia longos períodos de imobilização completa do joelho em uma posição de flexão e um período extenso (geralmente 6-8 semanas) de apoio de peso restrito. Com os avanços nas técnicas cirúrgicas e uma compreensão melhor da regeneração dos tecidos, a mobilização pós-operatória e o apoio de pesos precoces têm-se tornado padrão após uma reconstrução intraarticular no LCA. No ponto de vista da Canavan (2001) apud Lima (2007), a reabilitação do ligamento cruzado anterior (LCA) requer a restauração da amplitude normal de movimento, da força e da capacidade funcional, ao mesmo tempo que protege o enxerto. A resistência do enxerto depende da resistência da fixação durante as primeiras 4 a 6 semanas. Estudos indicam que o enxerto perde resistência e é mais fraco durante as semanas 4 a 12. O programa de reabilitação deve proporcionar o nível de esforço apropriado para melhorar a cicatrização e a remodelação sem provocar uma relesão. Reconstruções que utilizam em enxerto do tendão patelar através de pinos ósseos proporcionam um enxerto forte e uma fixação firme com cicatrização óssea, mas o terapeuta deve estar consciente de que enxertos obtidos dos tendões dos músculos posteriores da coxa ou ilitibial podem também ser realizados. Esses enxertos
6 fornecem resistência e meios de fixação diferentes, podem requerer alterações quanto ao momento oportuno e à progressão do protocolo de recuperação. 2.5 Fisioterapia Segundo Andrews (2000), o tratamento após lesão do ligamento cruzado anterior continua sendo um dos problemas mais controversos da medicina desportiva. Após sofrer lesão do ligamento cruzado anterior, deve ser dada atenção imediata a hemartrose e ao processo inflamatório geral. O atleta deve passar a utilizar muletas, sendo instruído quanto à sustentação parcial do peso. A órtese é desnecessária, a não ser quando existem outras lesões associadas como uma entrose do ligamento colateral medial. Os exercícios de movimentação devem ser iniciados imediatamente, concentrando-se na extensão passiva para ajudar a prevenir fibrose rápida na chanfradura intercondiliana. No âmbito da reabilitação existem muitas discussões a respeito do protocolo utilizado na reabilitação pós-operatório do ligamento cruzado anterior. Embora não haja um protocolo definitivo para a reabilitação da reconstrução do LCA a maioria dos autores preconiza os mesmos princípios, que são: iniciar mobilização e apoio precocemente, utilizar precocemente técnicas de controle de edema, evitar estresse excessivo no enxerto (evitar exercícios em Cadeia Cinética Aberta (CCA) que aumentam o estresse), iniciar precocemente exercícios de reforço muscular de isquiotibiais para promover estabilização dinâmica e diminuir a tensão no enxerto, incorporar exercícios em Cadeia Cinética Fechada (CCF), iniciar precocemente o recrutamento do quadríceps, realizar treinamento proprioceptivo e reeducação neuromuscular, treinar o gesto esportivo e realizar treinamento muscular (HEBERT, 2003). Conforme Shelbourne e Nitz (1990), no protocolo de reabilitação acelerado a Fisioterapia é iniciada já no primeiro dia pós-operatório, ainda no ambiente hospitalar. Além disso, na sexta semana de pós-operatório é iniciado atividades de trote leve, pular corda, manobras de agilidade, musculação e bicicleta estacionário, isto, se o paciente tiver 70% de força do membro contralateral. Para alcançar os objetivos da reabilitação são utilizadas técnicas como: crioterapia, mobilizações articulares passivas e ativo-assistidas da articulação do joelho, exercícios isométricos da musculatura envolvida, atividades de reforço muscular, exercícios em cadeia cinética fechada, treino de marcha e treino de propriocepção, treino de retorno ao esporte e às atividades diárias. Além disso, a fisioterapia aquática é um método que vem sendo muito utilizado devido aos importantes resultados que têm demonstrado na reabilitação de pacientes submetidos à cirurgia de reconstrução de LCA (GABRIEL; PETIT; CARRIL, 2001). O padrão temporal para a progressão na reabilitação do ligamento cruzado anterior é bastante variável; entretanto, existem áreas que devem ser enfatizadas antes de permitir a progressão do atleta, independentemente do fator tempo. Imediatamente após a cirurgia deve ser enfatizado o controle de inflamação, a manutenção de uma extensão passiva plena, a promoção da mobilidade patelar e o aumento do recrutamento quadriciptal ajudará a promover maior mobilidade patelar e a prevenir a síndrome infrapatelar. No inicio do processo de reabilitação, a área patelar pode ficar extremamente hipersensível, por causa da incisão do local. A estimulação elétrica pode ser extremamente valiosa e facilitar a contração do quadríceps o suficiente para permitir a mobilização superior da patela. Durante a estimulação elétrica destinada a ajudar na mobilidade patelar, o joelho deve ser colocado numa extensão confortável máxima. A estimulação elétrica de intensidade mínima a moderada com a finalidade de aprimorar a mobilidade patelar não deve ser usada ate que o atleta esteja próximo da extensão passiva plena, pois com o joelho em flexão e com limitações da ADM, poderá ser facilitada uma co-contraçao da musculatura da coxa, em vez de uma contração isolada do quadríceps (ANDREWS, 2000).
Prevenção e Tratamento do LCA Fonte: Andrews (2000) 7
8 O Tratamento das rupturas do LCA vem sofrendo alguns questionamentos quanto à definição da técnica a ser utilizada (conservadora ou cirúrgica). De acordo com Penteado et al (2003), alguns fatores devem ser analisados para indicação do melhor tratamento cabível: Fatores intrínsecos: índice intercondileo; inclinação do planalto tibial; desvio angular em varo; idade e sexo; grau de frouxidão; lesões associadas. Fatores extrínsecos: atividade esportiva; atividade de vida diária. Há muitos trabalhos na literatura que relatam pacientes com lesão de LCA tratados conservadoramente que apresentam uma boa evolução, contudo, outros que evoluem para uma artrose precoce devido ao desenvolvimento ou agravamento de lesões meniscais e condrais, secundárias à frouxidão existente. Segundo Andrews et al (2000), a carga produzida pela reabilitação que age nos ligamentos foi investigada, proporcionando ao fisioterapeuta a informação necessária para permitir que o atleta prossiga com segurança após sofrer lesão ou fazer cirurgia reconstrutiva. Reconstrução do LCA Fonte: Andrews (2000) Contudo, a incapacidade das contenções dinâmicas para manterem a estabilidade do joelho após a perda do LCA é evidenciada pelo pequeno número de atletas com essa deficiência que conseguem reiniciar uma participação plena e ilimitada nos desportos, sem modificar sua atividade ou sem se submeterem a uma reconstrução cirúrgica desse ligamento. Conforme Hebert (2003), o programa de reabilitação do paciente deve ser de acordo com suas capacidades e de acordo com sua evolução, não ultrapassando suas condições. 2.5.1 Técnicas de Tratamento do LCA Segundo Hall e Lori (2001), é difícil prever quais são as pessoas que poderão necessitar de tratamento cirúrgico e quais são aquelas capazes de continuar suas atividades normais sem instabilidade, pessoas envolvidas em esportes com alta demanda tem mais dificuldade de voltar às atividades sem sintoma e uma atividade vigirosa cintínua com o joelho intável pode gerar lacerações meniscais.
9 Segundo Cohem e Abdala (2003), a indicação da reconstrução ligamentar está indicada para pacientes que pretendem continuar com a prática desportiva. A cirurgia deve ser feita a partir do momento em que a articulação se encontre com uma amplitude articular média de 90 realizada de forma ativa e indolor, o que corresponde à um período aproximado de 3 semanas após a lesão, pois a reconstrução ligamentar realizada na fase aguda aumenta a incidência de artrofibrose e retarda a reabilitação, pois não houve retardo dos sinais inflamatórios. Existem várias técnicas para reconstrução ligamentar, como: reconstrução com os ligamentos da patela, com o tendão dos isquiostibiais, com aloenxerto, com o tendão do quadríceps e com ligamentos sintéticos. ( HALL E LORI, 2001) Segundo Cohem e Abdalla (2003), Foi observado que um enxerto de 14mm de largura do ligamento patelar (osso-ligamento -osso) necessita de força maior para romper do que os outros substitutos do LCA testados separadamente. Essa técnica consiste da retirada do 1/3 médio do tendão patelar com uma porção óssea da tuberosidade tibial e outro da patela, que serão introduzidos através de túneis na tíbia e no fêmur, tentando reproduzir a localização do LCA. Essa técnica pode ser realizada por via artroscópica, diminuindo a agressão cirúrgica e acelerando a recuperação. A resistência do enxerto é maior no ato da reconstrução. Com o passar do tempo, esse sofre necrose e remodelação. Na fase inicial, o enxerto é avascular e, até a sexta semana é envolvido por uma bainha sinovial. (HALL E LORI, 2001) 3. METODOLOGIA Foi realizada uma revisão de literatura, com levantamento em artigos indexados nas bases de Araújo, Caille, Hebert e outros. Para a busca foram utilizadas as seguintes palavras-chaves: lesão, tratamento e fisioterapia de LCA. Foram encontrados vários artigos referentes ao tema, durante o período de março de 2012 a julho de 2014. Segundo Marconi e Lakatos (2007), a metodologia está diretamente relacionada com o problema a ser estudado; a escolha dependerá dos vários fatores relacionados com a pesquisa, a natureza dos fenômenos, o objeto da pesquisa, os recursos financeiros, a equipe humana e outros elementos que possam surgir no campo da investigação. Buscou-se amparo nos trabalhos já publicados acerca do tema, como também é inevitável que se utilize os recursos que a internet propicia, a partir da consulta livre de trabalhos, notícias e informações pertinentes ao tema proposto. Delineamento da Pesquisa Em conformidade com o tipo de pesquisa a ser realizado neste projeto, torna-se pertinente a utilização da pesquisa qualitativa, considerando o objeto de estudo a ser investigado. Goulart e Carvalho, (2005) declaram que: [...] a pesquisa qualitativa tem muito a oferecer no entendimento do universo organizacional e da prática administrativa. Embora tenha grande valia para a administração, a pesquisa de natureza quantitativa pode não ser mais suficiente, em muitos casos, para entender organizações complexas, seus processos, estruturas, contexto e inter-relações. Sobre a pesquisa qualitativa, Oliveira (2007) pontua que a pesquisa qualitativa tem um processo de reflexão e análise da realidade através da utilização de métodos e técnicas para compreensão detalhada do objeto de estudo em seu contexto histórico e/ou segundo sua estruturação.
10 Tipo de Pesquisa De acordo com Vergara (2007), os tipos de pesquisa podem ser definidos por dois critérios básicos: quanto aos fins e quanto aos meios. Quanto aos fins, esta pesquisa será exploratória, pois, segundo a autora supracitada: proporciona maior familiaridade com o problema, com vistas a torná-lo mais explícito, havendo o aprimoramento de ideias. Ainda quanto aos fins, a pesquisa atende ao caráter descritivo, pois expõe características claras e bem delineadas de determinada população ou fenômeno, para isso envolve técnicas padronizadas e bem estruturadas de coletas de seus dados (VERGARA, 2007). O objetivo da pesquisa descritiva é descrever as características de determinada população ou fenômeno, ou estabelecer relações entre variáveis. A utilização de técnicas padronizadas de coleta de dados, como o questionário e a observação sistemática, são muito comuns, ou seja, ela geralmente assume a forma de levantamento de dados ou ainda a forma de pesquisa bibliográfica e documental. Quanto aos meios utilizados para a compilação dos dados necessários à conclusão da pesquisa, a bibliográfica atende consideravelmente, visto que é a realizada com base em material publicado em livros, jornais, revistas, sites na internet, e que sejam disponibilizados ao público em geral. Uma vez que se tenha o registro das publicações, a consulta é realizada sem problemas de ordem autoral, desde que se façam as referências devidas à autoria. 4. RESULTADOS E DISCUSSÕES O tratamento da lesão do LCA passou por diferentes fases ao longo da história da cirurgia do joelho. No início, o tratamento conservador, com órteses e reforço muscular, eram amplamente difundidos. Com o desenvolvimento de técnicas de anestesia, assepsia e terapia antibiótica, a abordagem cirúrgica do tratamento da lesão do LCA começou a ganhar espaço. Inúmeras técnicas operatórias foram criadas na época, mas a insatisfação com os resultados obtidos fez com que novas técnicas surgissem e fossem posteriormente modificadas. Essa evolução ocorreu devido à ampliação dos conhecimentos da anatomia e biomecânica do joelho, desenvolvimento dos trabalhos experimentais e o surgimento da artroscopia. Na reabilitação é necessário que haja o ganho da amplitude de movimento, retorno da força muscular, treino de equilíbrio e propriocepção, tratamento de déficit e desequilíbrios musculares. Segundo Andrews (2000), o tratamento após lesão do ligamento cruzado anterior continua sendo um dos problemas mais controversos da medicina desportiva. Após sofrer lesão do ligamento cruzado anterior, deve ser dada atenção imediata a hemartrose e ao processo inflamatório geral. O atleta deve passar a utilizar muletas, sendo instruído quanto à sustentação parcial do peso. A órtese é desnecessária, a não ser quando existem outras lesões associadas como uma entrose do ligamento colateral medial. Os exercícios de movimentação devem ser iniciados imediatamente, concentrando-se na extensão passiva para ajudar a prevenir fibrose rápida na chanfradura intercondiliana. A reabilitação física constitui um campo em franco crescimento e renovação. Os antigos programas de tratamento enfatizavam a imobilização rígida, numa tentativa de manter a estabilidade, porém, a partir da década de setenta, a mobilização imediata revolucionou o campo de reabilitação isto ocorreu em função da maior compreensão dos efeitos do estresse aplicado no tecido mole e no osso por intermédio dos avanços da pesquisas clínicas e científicas (TRIA (2002). De acordo com Kisner (1998), a movimentação precoce favorece uma cicatrização melhor, no entanto, exercícios muito fortes ou com uma rápida descarga de peso, podem estirar ou lesar
11 as estruturas reparadas. A fisioterapia tem se encarregado de realizar a reabilitação destes pacientes, com protocolos que visam restabelecer o mesmo nível funcional. Existem protocolos que ajudam a entender melhor as fases de acordo com a evolução do tratamento, mostrando os exercícios e os cuidados necessários na reabilitação. O protocolo de Shelbourne e Nitz (1990) sugere um programa de reabilitação acelerada, podendo o paciente ser liberado para as atividades de vida diária e/ou prática esportiva em até seis meses do pós-- operatório. Por outro lado, o protocolo de reabilitação de Paulos et al. (1981), tido como convencional, procura preservar a integridade do enxerto e o tempo de cicatrização. Esse programa tem duração de quinze meses após a reconstrução do LCA. Já Andrews (2000) afirma que o padrão temporal para a progressão na reabilitação do ligamento cruzado anterior é bastante variável; entretanto, existem áreas que devem ser enfatizadas antes de permitir a progressão do atleta, independentemente do fator tempo. Imediatamente após a cirurgia deve ser enfatizado o controle de inflamação, a manutenção de uma extensão passiva plena, a promoção da mobilidade patelar e o aumento do recrutamento quadriciptal ajudará a promover maior mobilidade patelar e a prevenir a síndrome infrapatelar. No inicio do processo de reabilitação, a área patelar pode ficar extremamente hipersensível, por causa da incisão do local. A estimulação elétrica pode ser extremamente valiosa e facilitar a contração do quadríceps o suficiente para permitir a mobilização superior da patela. Durante a estimulação elétrica destinada a ajudar na mobilidade patelar, o joelho deve ser colocado numa extensão confortável máxima. A estimulação elétrica de intensidade mínima a moderada com a finalidade de aprimorar a mobilidade patelar não deve ser usada ate que o atleta esteja próximo da extensão passiva plena, pois com o joelho em flexão e com limitações da ADM, poderá ser facilitada uma co-contraçao da musculatura da coxa, em vez de uma contração isolada do quadríceps. 5. CONCLUSÃO A maior incidência de lesão de ligamento cruzado anterior ocorre em esportistas. Quando se fala de reabilitação do joelho, e importante entender as bases do tratamento e não apenas qual e o protocolo utilizado. Protocolos podem variar entre: tempo, exercícios e técnicas aplicadas. Hoje muitos protocolos considerados como acelerados poderão ser aceitos futuramente. A lesão do ligamento cruzado anterior, seu tratamento e sua reabilitação continuam sendo uma área de interesse aos clínicos e aos pesquisadores. Procedimentos cirúrgicos foram refinados, e programas de reabilitação são constantemente avaliados e atualizados para minimizar morbidade e permitir um retorno às atividades da vida diária ou esportivas seguramente. No decorrer do estudo, verificamos que pacientes com traumatismos recentes do joelho necessitam de um exame rigoroso a fim de detectar lesões ligamentares como também outras lesões associadas. É deste diagnóstico inicial que serão traçadas as condutas terapêuticas e o prognóstico. Devido a grande incidência de acometimentos de reconstrução do LCA, buscou-se uma reabilitação apropriada para que a função e atividades normais do indivíduo sejam recuperadas, visando um rápido retorno as suas atividades de rotinas diárias. O trabalho conjunto entre a equipe cirúrgica e fisioterapeutas é de suma importância para a qualidade da reabilitação. Concluiu-se diante desses fatos que é fundamental que o tratamento a ser administrado seja baseado nos conhecimentos científicos aliados ao bom senso e ao entendimento de que não há um protocolo absoluto, até porque cada indivíduo é um ser único, dotado de particularidades físicas e psicológicas que, sem dúvida, influenciam no resultado e evolução de qualquer
12 terapia, em especial a intervenção fisioterapêutica que de sobremaneira evidencia os resultados positivos. Referências AMATUZZI, Marcos Martins. Joelho: Articulação Central dos Membros Inferiores. São Paulo: Roca, 2004. ANDREWS, J.R.M.D.; HARRELSON, Gary L., WILK, P.T. Kevin E. Reabilitação Física das Lesões Desportivas. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000. ARAUJO, D.V.G., RODRIGUES, F.M. LCA: Estudo Bibliográfico sobre Lesão do Ligamento Cruzado Anterior. FisioWeb, 2006. Disponível em: www.fisioweb.com.br. Acesso em: 13/06/2014 BROWNER. Bruce. Traumatismos do Sistema Musculoesqueletico. 2o ed.sao Paulo: Manole, 2000. CAILLIET, M. D., Rene. Dor no Joelho. Porto Alegre: Artmed, 2001. CAMPBELL, Willis C.Cirurgia Ortopédica de Campbell. 8o ed. Buenos Aires: Panamericana, 1996, v.4. COHEM, Moisés; ABDALLA, Rene Jorge. Lesões no Esporte-Diagnóstíco-Prevsnção- Tratamento. 1. ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2003. DIONÍSIO, V. C.; PINI, G. A. Reabilitação na Lesão do Ligamento Cruzado Anterior: Uma Revisão de Literatura. Revista Brasileira de Fisioterapia, São Paulo, Vol. 1,n. 2, 1996. GABRIEL, Maria; PETIT, Diaz; CARRIL, Maria. Fisioterapia em Traumatologia, Ortopedia e Reumatologia. Rio de Janeiro: Revinter, 2001. GOULART, Sueli; CARVALHO, Cristina Amélia. O pesquisador e o design da pesquisa qualitativa em Administração. In: VIEIRA, Marcelo M.F; ZOUAIN, Deborah M. (org.). Pesquisa qualitativa em administração Pesquisa qualitativa em administração: teoria e prática. Rio de Janeiro: FGV, 2005. HALL, Carrie M.; LORI, Thein Brodi. Exercícios Terapêuticos na Busca da Função. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara koogan, 2001. HOPPENFELD, S. Propedêutica ortopédica: coluna e extremidades. ed. 1. Rio de Janeiro: Atheneu, 2002. p. 180 196, 206. HEBERT, Sizinio; XAVIER, Renato. Ortopedia e Traumatologia: Princípios e prática. 3o ed, Porto Alegre: Artemed, 2003. KISNER, C.; Colby, L. A. Exercícios Terapêuticos: Fundamentos e Técnicas. São Paulo: Manole, 1998. LACZEC, Jefrey. Segredos em Fisioterapia Ortopedica. Porto Alegre: Artemed, 2004. LIMA. Adriana Farah. Fisioterapia mm Lesão do Ligamento Cruzado Anterior com Ênfase no Tratamento Pós-Operatório. Monografia apresentada ao Curso de Fisioterapia da Universidade Veiga de Almeida. Rio de Janeiro. 2007 MARCONI, Marina de Andrade e LAKATOS, Eva Maria. Fundamentos de Metodologia Científica. 6 ed. São Paulo: Atlas, 2007. NORKIN, C.C.; LEVANGIE, P. K. Articulações estrutura e função: uma abordagem prática e abrangente. 2. ed. Ed. Revinter: São Paulo, 2001. PAULOS, L., NOYES, F. R., GROOD, E. et al.knee rehabilitation after anterior cruciate reconstruction and repair. Am J Sports Med, v. 9, n.3,p.140-9, 1981 ligament
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