Universidade Católica de Brasília Programa de Pós-graduação Strictu Sensu em Educação Física

Universidade Católica de Brasília Programa de Pós-graduação Strictu Sensu em Educação Física AVALIAÇÃO DE VOLUMES, CAPACIDADE E FORÇA MUSCULAR RESPIRATÓRIA EM PACIENTES SUBMETIDOS À CIRURGIA ABDOMINAL ALTA ELETIVA DÉBORA DADIANI DANTAS CANGUSSU BRASÍLIA 2006

DÉBORA DADIANI DANTAS CANGUSSU AVALIAÇÃO DE VOLUMES, CAPACIDADE E FORÇA MUSCULAR RESPIRATÓRIA EM PACIENTES SUBMETIDOS À CIRURGIA ABDOMINAL ALTA ELETIVA Dissertação apresentada ao Programa de Pósgraduação Stricto Sensu em Educação Física da Universidade Católica de Brasília, como prérequisito para obtenção do Título de Mestre em Educação Física na área de concentração em Saúde e Atividade Física. Orientador: Prof. Dr. Florêncio Figueiredo Cavalcante Neto. BRASÍLIA 2006 ii

Dedico este trabalho ao meu querido pai, que me ensinou o caminho do trabalho e a minha adorada mãe pelo apoio incondicional; Ao meu orientador, pela integridade tocante; Ao meu namorado, pela paciência infinita. iii

AGRADECIMENTOS - A Deus por estar sempre presente na minha vida e por me dar forças para continuar. - Ao Prof. Dr. Florêncio Cavalcante Figueiredo Neto, meu orientador, pela orientação e confiança em mim depositada, que tornou possível a realização deste trabalho. Sobretudo, por ter contribuído para que eu superasse minhas próprias dificuldades e por ter me mostrado novos caminhos na minha vida profissional. - Ao Dr. Roland Montenegro Costa, por ter aberto as portas da Unidade de Cirurgia Geral do Hospital de Base do Distrito Federal. - Ao Dr. Carlos de Castro, por ter possibilitado a realização da coleta de dados na Unidade de Cirurgia Geral do Hospital de Base do Distrito Federal. - À Prof. Dra. Adriana Giavoni pela disponibilidade constante, incentivo, competência ao transmitir seu vasto conhecimento e pela valiosa colaboração na análise estatística dos dados. - À minha família e a minha mãe, pelo apoio e compreensão, mesmo estando fisicamente longe. - Ao meu namorado Bruno, que sempre trilhou comigo todos os caminhos, pelo incentivo, colaboração e compreensão nos momentos mais difíceis da minha vida. - À amiga Lisandra, por ter cedido o manovacuômetro e o ventilômetro para a coleta dos dados. - Às funcionárias da secretaria da Cirurgia Geral, Edna e Margareth, pelas informações a respeito das escalas de cirurgias do Hospital de Base do Distrito Federal. - À Cislaine, ex-diretora da Faculdade de Reabilitação do Planalto Central, por ter me dado à oportunidade de cursar o Mestrado em Educação Física da Universidade Católica de Brasília. - À fisioterapeuta Marcela, pela amizade e apoio durante a realização deste trabalho. - Ao Eduardo, servidor público do Ministério da Saúde, pelo subsídio na obtenção de artigos científicos e por estar sempre pronto a colaborar. - Ao Dr. Adauri Mendes, chefe da UTI do Hospital das Forças Armadas, pela possibilidade de alteração dos horários de trabalho. - À equipe de enfermagem do Hospital de Base, pela colaboração e por serem tão prestativos. - À Cida e Weslen, secretários do Mestrado em Educação Física, pela boa vontade e desprendimento. - A todos aqueles que colaboraram para a realização de um sonho. - Acima de tudo aos pacientes, que confiaram no nosso propósito. iv

Você ganha força, coragem e confiança a cada experiência em que enfrenta o medo. Você tem de fazer exatamente aquilo que acha que não consegue. Eleanor Roosevelt v

RESUMO As complicações pulmonares pós-operatórias são freqüentes após cirurgia abdominal alta. A fisioterapia respiratória tem sido utilizada na prevenção e tratamento dessas complicações. O objetivo do estudo foi verificar os efeitos do incentivador inspiratório e da inspiração profunda e sustentada, sobre a função pulmonar em pacientes submetidos à cirurgia abdominal alta eletiva. Trata-se de um delineamento quase-experimental com pré e pós-teste, cuja amostra foi formada por 66 pacientes, 30 (mulheres) e 36 (homens) com idade média de 49,44 ±15,39 anos, candidatos à cirurgia abdominal alta eletiva. Os pacientes foram distribuídos em três grupos: Grupo controle (n=24); Grupo padrão ventilatório (PV) (n=21): realizou inspiração profunda e sustentada; Grupo incentivador inspiratório (Respiron*) (n=21): realizou sustentação máxima da inspiração com incentivador inspiratório. Os pacientes foram avaliados no pré-operatório e submetidos à mensuração de volume minuto (VM), volume corrente (VC), capacidade vital (CV), pressão inspiratória máxima (PI max ) e pressão expiratória máxima (PE max ) do primeiro ao quinto dia pós-operatório. Os resultados mostraram que entre o pré e o primeiro dia pós-operatório houve queda no VM, VC, CV, PI max;, PE max e aumento da freqüência respiratória (fr). Houve um aumento significativo do VM, VC, CV, PI max e PE max entre os grupos tratados entre o primeiro e o quinto dia pós-operatório. O tempo de internação hospitalar nos grupos PV (52,99%) e incentivador inspiratório (34,10%) foram significativamente menores se comparados ao grupo controle (p=0,001). Concluiu-se que os grupos que receberam tratamento fisioterapêutico tiveram uma melhor recuperação e um menor tempo de internação hospitalar. As técnicas fisioterapêuticas padrão ventilatório (PV) e incentivador inspiratório (Respiron*) são eficazes na prevenção e tratamento dos pacientes submetidos à cirurgia abdominal alta. No entanto, destacase que a técnica de incentivo inspiratório (Respiron*) mostrou resultados ainda melhores do que a técnica padrão ventilatório (PV) na recuperação da capacidade pulmonar. Palavras-chave: Complicações pulmonares, Fatores de risco, Cirurgia abdominal alta, Testes de função pulmonar, Técnicas de fisioterapia. vi

ABSTRACT The postoperative pulmonary complications are common after upper abdominal surgery. The respiratory physiotherapy has been used in the prevention and treatment of these complications. The aim of this study was to verify the effects of incentive spirometry and sustained deep breathing in the pulmonary function in patients who have undergone upper elective abdominal surgery. The type of study was a quasi-experimental study of the kind pre/test and post/test. Sixty-six patients were tested (30 females and 36 males) with an average age of 49,44 ± 15,39 years, all candidates for upper elective abdominal surgery, were distributed in three groups. Control group (n=24); deep breathing group (DB) (n=21): sustained deep breathing and incentive spirometry group (IS) (n=21): sustained deep breathing with incentive spirometry. On the pre and postoperative, measures of pulmonary ventilation minute volume (MV), tidal volume (TV), vital capacity (VC) and respiratory muscle strength: maximal expiratory pressure (MEP) and maximal inspiratory pressure (MIP) were obtained. In the first postoperative day, there was a reduction of the MV, TV, VC, MIP, MEP and an increase in the respiratory frequency (RF). There was a significant increase of the MV, TV, VC, MIP and MEP between the treated groups between the first and the fifth postoperative day. The length of stay on groups deep breathing (52,99%) and incentive spirometry (34,10%) was significant smaller in comparison to the control group (p=0,001). We concluded that the groups that received physiotherapy treatment had a best recovery and shorter length of stay. The physiotherapy techniques sustained deep breathing (DB) and incentive spirometry (IS) are effective in the treatment of patients undergone upper abdominal surgery. However, the incentive spirometry technique showed better results than the sustained deep breathing technique in the recovery of pulmonary capacity. Keywords: Postoperative complications; Risk factors; Upper abdominal surgery; Pulmonary function tests; Physiotherapy techniques. vii

SUMÁRIO LISTA DE ILUSTRAÇÕES... x LISTA DE GRÁFICOS... xi SIGLAS E ABREVIATURAS... xii 1. INTRODUÇÃO... 1 2. OBJETIVOS... 4 GERAL... 4 ESPECÍFICO... 4 3. HIPÓTESES... 5 4. JUSTIFICATIVA E RELEVÂNCIA... 6 5. REVISÃO DA LITERATURA... 9 5. 1. ALTERAÇÕES FISIOPATOLÓGICAS PULMONARES E CIRURGIA ABDOMINAL..13 5.2. COMPLICAÇÕES PULMONARES E FATORES DE RISCO NO PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA GERAL... 23 5.2.1. IDADE... 24 5.2.2. OBESIDADE... 26 5.2.3. TEMPO DE CIRURGIA... 28 5.2.4. TIPO DE CIRURGIA... 30 A) CIRURGIA ABDOMINAL... 30 B) TIPO DE INCISÃO... 31 5.2.5. ANESTESIA... 32 5.2.6. TABAGISMO... 34 5.2.7. DOENÇA PULMONAR PRÉVIA... 37 5.2.8. PRESENÇA DE SONDA NASOGÁSTRICA... 38 viii

6. MATERIAIS E MÉTODOS... 39 6.1. TIPO DE PESQUISA... 39 6.2. LOCAL E PERÍODO DE REALIZAÇÃO... 39 6.3. CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA... 39 6.4. INSTRUMENTOS UTILIZADOS... 41 6.5. PROCEDIMENTOS... 43 6.6. ANÁLISE ESTATÍSTICA... 45 7. RESULTADOS... 47 8. DISCUSSÃO... 54 9. CONCLUSÃO... 62 10. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 63 ANEXOS... 79 ANEXO I... 81 ANEXO II... 83 ix

LISTA DE ILUSTAÇÕES FIGURA 1 Manovacuômetro... 42 FIGURA 2 Ventilômetro... 42 FIGURA 3 Bucal... 42 FIGURA 4 Clipe Nasal... 42 FIGURA 5 Incentivador Inspiratório Respiron*... 43 TABELA 1 Descrição do Tipo de Incisão entre os Grupos... 47 x

LISTA DE GRÁFICOS GRÁFICO 1 Comparação do VM entre os Grupos... 49 GRÁFICO 2 Comparação do VC entre os Grupos... 50 GRÁFICO 3 Comparação da CV entre os Grupos... 51 GRÁFICO 4 Comparação da PI max entre os Grupos...52 GRÁFICO 5 Comparação da PE max entre os Grupos...53 xi

SIGLAS E ABREVIATURAS ASA - American Society of Anesthesiologists AVE Acidente vascular encefálico bat/min Batimento por minuto cm - Centímetro cmh2o - Centímetros de água CEP Comitê de Ética e Pesquisa CPAP Pressão contínua nas vias aéreas CPP - Complicações pulmonares pós-operatórias CPT - Capacidade pulmonar total CRF - Capacidade residual funcional CV - Capacidade vital CVL - Capacidade vital lenta CVF - Capacidade vital forçada DF - Distrito Federal DM - Diabete Mellitus DPOC Doença pulmonar obstrutiva crônica FC - Freqüência cardíaca fr - Freqüência respiratória HAS - Hipertensão arterial sistêmica HBDF Hospital de Base do Distrito Federal IMC - Índice de massa corporal irpm - Incursões respiratórias por minuto xii

kg- Quilograma Kg/m² - Quilograma por metro quadrado mmhg - milímetros de mercúrio PA - Pressão arterial PaO2 - Pressão arterial de oxigênio PE max - Pressão expiratória máxima PI max - Pressão inspiratória máxima PO - Pós-operatório PV Padrão ventilatório SPSS Statistical Package for the Social Sciences SMI Sustentação máxima da inspiração SpO2 - Saturação periférica de oxigênio TVP Trombose venosa profunda UCB Universidade Católica de Brasília UCG Unidade de cirurgia geral UTI Unidade de terapia intensiva VC - Volume corrente VM - Volume minuto VR - Volume residual VRE - Volume de reserva expiratório VRI - Volume de reserva inspiratório xiii

1 1. INTRODUÇÃO O aparecimento de complicações pulmonares tem sido objeto de grande preocupação no pós-operatório de paciente submetido à cirurgia abdominal alta. A Fisioterapia tem um importante papel nos cuidados pós-operatórios, especialmente nos pacientes com alto risco de desenvolvimento de complicações (BROOKS et al., 2002). As principais complicações pulmonares encontradas no pós-operatório são: atelectasia, infecção traqueobrônquica, pneumonia, insuficiência respiratória aguda, ventilação mecânica prolongada e broncoespasmo (TRAYNER & CELLI, 2001). A ocorrência de complicações está fortemente relacionada a fatores de risco pré-operatórios. Entre eles, pode-se citar: idade avançada, presença de doença pulmonar prévia, tabagismo, obesidade, tipo de anestesia, tempo de cirurgia e técnica cirúrgica empregada (FILARDO, FARESIN & FERNANDES, 2002). Doenças clínicas associadas, tempo de cirurgia acima de três horas e meia e diagnóstico de pneumopatia elevam o risco de complicações; quando juntas resultam em complicações pulmonares nas cirurgias abdominais altas (SAAD & ZAMBON, 2001; SAAD et al., 2003). Deve-se ter em mente que o primeiro passo para a redução de complicações pulmonares pósoperatórias é a identificação de pacientes que apresentam o risco aumentado (MCALLISTER et al., 2005). Há evidências de que as técnicas fisioterapêuticas são efetivas na prevenção e no tratamento de complicações pulmonares depois de cirurgia abdominal (STILLER & MUNDAY, 1992) e estão associadas à redução da incidência de pneumonia pós-operatória (STOCK et al., 1985). Diversas técnicas fisioterapêuticas têm sido utilizadas no tratamento pós-operatório dos pacientes submetidos à cirurgia abdominal alta. Boas evidências sugerem que técnicas de expansão pulmonar (como, por exemplo, o uso de inspirômetro de incentivo, exercícios de

2 inspiração profunda e pressão contínua nas vias aéreas - CPAP) reduzem os riscos de complicações pulmonares pós-operatórias em cirurgias abdominais (SCHUPPISSER, BRÄNDLI & MEILI, 1980; LAWRENCE, CORNELL & SMETANA, 2006). A prevenção e o tratamento de complicações pulmonares pós-operatórias (CPP), com o uso de técnicas fisioterapêuticas, contribuem para o aumento da capacidade pulmonar 1 e da capacidade residual funcional (CRF) prevenindo, assim, a atelectasia (SOUZA et al., 2002). STILLER (2000) afirma que o tratamento das atelectasias lobares agudas pode ser feito utilizando-se recursos fisioterapêuticos, mas a fisioterapia não reduz a incidência de pneumonia nosocomial. Outro fator que deve ser levado em consideração é a colaboração dos pacientes. Qualquer programa de tratamento deve ser baseado na motivação dos pacientes como a melhor maneira de se obter resultados satisfatórios. As técnicas de expansão pulmonar, como as de inspiração profunda e o uso de incentivadores inspiratórios, são usadas predominantemente em pacientes com alto risco de desenvolver complicações pós-operatórias. O inspirômetro de incentivo é o recurso mais utilizado para o tratamento de atelectasia pós-operatória (O DONAHUE, 1985). O emprego de técnicas de inspiração profunda pode traduzir uma eficiente expansão pulmonar, impedindo o surgimento de complicações como a atelectasia. A técnica da inspiração profunda também é utilizada para controlar a freqüência e o padrão respiratório. Ela diminui o trabalho respiratório e melhora a posição e o funcionamento dos músculos respiratórios (AZEREDO, 2000; CELLI, 2003). A repercussão da cirurgia abdominal alta sobre os músculos respiratórios prejudica a função muscular respiratória, especialmente depois de cirurgias abdominais abertas. A continuidade do tratamento fisioterapêutico no pós-operatório é primordial para a manutenção ou 1 Capacidade Pulmonar: É a combinação de dois ou mais volumes pulmonares (GUYTON, 2002).

3 restauração da integridade respiratória. Isto proporciona uma melhor e mais rápida recuperação após a cirurgia (SILVA, GUEDES & RIBEIRO, 2003). O uso de técnicas fisioterapêuticas no pós-operatório de cirurgia abdominal alta tem se mostrado importante como forma de prevenção e tratamento de CPP. O recurso a ser utilizado deve apresentar a maior eficácia no tratamento dos pacientes submetidos à cirurgia abdominal. A melhora na qualidade do tratamento pós-operatório e o aumento da sobrevida dos pacientes são vantajosos para os serviços públicos e privados de saúde, principalmente se os meios empregados forem de baixo custo e com viabilidade de aplicação. A escolha do método deverá ser baseada na sua maior aceitabilidade e facilidade de manejo. Portanto, baseado nesse pressuposto, verifica-se a necessidade da avaliação das alterações na função pulmonar dos pacientes submetidos à cirurgia abdominal alta eletiva, e da identificação da técnica fisioterapêutica mais eficaz na recuperação pós-operatória e na redução da incidência de complicações pulmonares.

4 2. OBJETIVO Geral: - Verificar os efeitos das técnicas fisioterapêuticas de sustentação máxima da inspiração por meio de incentivador inspiratório (Respiron*) e da técnica de padrão ventilatório (inspiração profunda e sustentada) sobre a função pulmonar em pacientes submetidos à cirurgia abdominal alta eletiva (tubo digestivo e glândulas anexas) sob anestesia geral. Específico: - Avaliar alterações do volume minuto (VM), do volume corrente (VC), da freqüência respiratória (fr) e da capacidade vital (CV) no pré-operatório, primeiro e quinto dia pósoperatório. - Avaliar a força dos músculos inspiratórios e expiratórios (PI max e PE max ) no préoperatório, primeiro e quinto dia pós-operatório. - Avaliar e comparar o tempo de internação hospitalar pós-operatório dos pacientes submetidos à cirurgia abdominal alta eletiva.

5 3. HIPÓTESES Hipótese nula (H 0 ) não haverá diferença significativa (p>0,05) nos resultados dos testes de ventilometria e manovacuometria antes e após o tratamento fisioterapêutico. Hipótese alternativa (H A ) haverá diferença significativa (p<0,05) nos resultados dos testes de ventilometria e manovacuometria antes e após o tratamento fisioterapêutico.

6 4. JUSTIFICATIVA E RELEVÂNCIA Pacientes submetidos à cirurgia abdominal alta desenvolvem comumente reduções nos volumes pulmonares, elevações das hemicúpulas diafragmática, e atelectasia em lobos inferiores (LAGHI & TOBIN, 2003). Vários fatores podem contribuir para essas alterações, como a dor no pós-operatório; decúbito dorsal prolongado; inibição do nervo frênico por estimulação visceral ou somática aferente durante a cirurgia o que leva a disfunção diafragmática (VASSILAKOPOULOS et al., 2000). A dor pós-operatória está relacionada com a extensão da incisão cirúrgica. O paciente tem dificuldade a respirar profundamente e a atingir o máximo de sua capacidade pulmonar total (CPT). A eficácia da tosse é prejudicada (DILWORTH, POUNSFORD & WHITE, 1990). Dessa forma, o paciente tem maior chance de ter complicações pulmonares, entre elas, atelectasia e pneumonia, prolongando assim, o tempo de hospitalização e gerando gastos para os serviços de saúde. A permanência hospitalar no pós-operatório é um componente global importante de custos dos serviços de cirurgia eletiva (GAGARINE et al., 2003). A redução da duração do tempo de internação hospitalar torna menores os custos hospitalares, proporcionando economia dos gastos com a saúde. Dados do Ministério da Saúde indicam que o custo de internação hospitalar dos pacientes de clínica cirúrgica de Brasília-DF atingiu o valor de R$ 38.817.990,83 no ano de 2004. Assim, a economia ocasionada pela redução do tempo de internação hospitalar é vantajosa para o governo, que poderá implementar políticas públicas de saúde; investir em equipamentos de última geração e melhorar a qualificação do corpo clínico e cirúrgico. O paciente terá o benefício de uma recuperação em menor tempo, o que evita o surgimento de doenças devido à duração da internação hospitalar. A fisioterapia pós-operatória, preventivamente ao surgimento das complicações, inclui o uso de incentivadores inspiratórios e

7 de exercícios respiratórios para melhorar a capacidade pulmonar total, favorecendo o rápido retorno aos valores basais dos volumes pulmonares, que são alterados durante o ato cirúrgico. Também favorece a melhora da higiene brônquica, o que diminui o acúmulo de secreção nas vias aéreas. A deambulação precoce e os exercícios ativos de membros superiores e inferiores evitam as complicações circulatórias devido à imobilização no leito, como a trombose venosa profunda e edemas (ZAFIROPOULOS, ALISON & MACCARREN, 2004). As complicações pulmonares pós-operatórias (CPP) decorrentes da cirurgia abdominal alta tendem a aumentar a freqüência de morbidade e mortalidade nos serviços de cirurgia (HALL, et al., 1991; PASCHOAL & PEREIRA, 2000; JÓIA NETO, THOMSON & CARDOSO, 2005). Isso tem sido objeto de preocupação, principalmente nos países desenvolvidos, que enfrentam os altos custos dos tratamentos de saúde oferecidos à população (TORRINGTON & HENDERSON, 1988). Por isso, torna-se relevante este estudo, para verificar se as técnicas fisioterapêuticas melhorarão os volumes pulmonares, força de músculos respiratórios e capacidade vital, e para evitar as complicações pós-operatórias. Há, ainda, a necessidade de se esclarecer qual a técnica fisioterapêutica que apresenta melhores resultados no pós-operatório dos pacientes submetidos à cirurgia abdominal alta, o que ainda não foi estabelecido (RICHARDSON & SABANATHAN, 1997). Com isso, o paciente poderá ser encaminhado à fisioterapia pelos médicos mais precocemente, reduzindo assim a incidência de morbidade e mortalidade. Além disso, os planos de saúde reduzirão gastos com procedimentos desnecessários, podendo oferecer aos usuários uma melhor qualidade de atendimento. Dessa forma, a detecção da disfunção respiratória pelo fisioterapeuta pode auxiliar na identificação do risco cirúrgico. Assim, a atuação do fisioterapeuta com o uso de técnicas de higiene brônquica, reeducação e treinamento muscular diafragmático e

8 reexpansão pulmonar proporciona uma melhor e mais rápida recuperação dos pacientes após a cirurgia e também a prevenção de complicações (SILVA, GUEDES & RIBEIRO, 2003).

9 5. REVISÃO DE LITERATURA A abordagem do paciente cirúrgico envolve uma equipe multiprofissional devido à possibilidade de ocorrência de várias complicações. Um dos fatores de grande preocupação são as complicações pulmonares pós-operatórias (CPP), principalmente nas cirurgias realizadas no abdômen superior (ROCHESTER & ESAU, 1984; HALL, et al., 1991; PASCHOAL & PEREIRA, 2000). A complicação mais freqüente é a atelectasia (HALL et al., 1996); embora a pneumonia seja a principal causa de mortalidade pulmonar nos serviços cirúrgicos (MARTIN et al., 1984; JÓIA NETO, THOMSON & CARDOSO, 2005). Estudos demonstraram que a disfunção pulmonar é mais grave nas cirurgias abdominais altas do que nas cirurgias abdominais baixas (TORRINGTON & HENDERSON, 1988). PASCHOAL & PEREIRA (2000) mostram que, independentemente das condições préoperatórias do paciente, o ato anestésico e o cirúrgico produzem alterações na fisiologia pulmonar que serão determinantes na evolução pós-cirúrgica do doente. Esses fatores estão diretamente envolvidos na origem das complicações pulmonares, tanto no paciente que apresenta problemas pulmonares prévios, como naqueles que nunca tiveram doença pulmonar. Observouse que o fluxo mucociliar fica prejudicado por dois a seis dias após o ato anestésico (FARESIN, 2005). Com isso, uma das complicações pulmonares mais freqüentes relacionadas à anestesia geral é o acúmulo do muco nos pulmões, levando à formação de áreas de atelectasia e criando condições propícias ao desenvolvimento de infecções respiratórias (VOLPINO et al., 1998). Na intenção de reduzir a incidência de tais complicações, destaca-se o uso prévio de antibióticos, tratamentos profiláticos e as manobras de higiene brônquica. Porém, a taxa de incidência das complicações depende da presença de fatores de risco, identificados por meio da avaliação pré-operatória (SCHWIEGER et al., 1986). O tratamento das complicações pós-

10 operatórias pode ser realizado com a utilização de várias técnicas fisioterapêuticas. Na Europa, empregam-se os exercícios respiratórios, já nos Estados Unidos, os tratamentos com o uso de recursos mecânicos para a expansão pulmonar são os preferidos (PONTOPPIDAN, 1980). As técnicas fisioterapêuticas são recomendadas para profilaxia ou tratamento de complicações pulmonares pós-operatórias (CPP). Dentre elas, estão a inspiração profunda, incentivador inspiratório, respiração por pressão positiva intermitente (RPPI) e pressão positiva contínua das vias aéreas (CPAP). Os exercícios respiratórios têm por objetivo a expansão pulmonar e o auxílio no deslocamento das secreções, mobilizando-as de regiões periféricas para áreas centrais de mais fácil expectoração. Além disso, os exercícios respiratórios controlam a freqüência respiratória (fr), o padrão respiratório e podem aumentar o volume corrente (VC) (CELLI, 2003). WESTERDAHL et al. (2005) afirmam que a técnica de respiração profunda promove uma significante redução das áreas de atelectasia e melhora na função pulmonar. Nos achados de BELLET et al. (1995), os incentivadores inspiratórios podem prevenir complicações pulmonares (atelectasias ou pneumonias) associadas com síndrome pulmonar aguda nos pacientes com anemia falciforme, que são hospitalizados com dor no peito ou na região acima do diafragma. O uso desses incentivadores de baixo custo pode prevenir a ocorrência de doença pulmonar crônica nos pacientes com anemia falciforme. HALL et al. (1996) afirmam que a forma mais eficiente para prevenir complicações pulmonares pósoperatórias (CPP) após cirurgia abdominal é a realização de exercício de inspiração profunda nos pacientes de baixo risco e do incentivador inspiratório para os de alto risco. Já JUNG et al. (1980) sustentam que o uso de incentivador inspiratório não oferece nenhuma vantagem se comparado com outros métodos de tratamento fisioterapêutico na prevenção de atelectasias pós-operatórias. A terapia por inspirômetro de incentivo depende da total cooperação do paciente e pode ser

11 comprometida pela fraqueza muscular e dor (BAKER, LAMB & MARINI, 1990; TRAYNER & CELLI, 2001). Os incentivadores inspiratórios são clinicamente usados como parte da rotina fisioterapêutica nos cuidados pós-operatórios de pacientes submetidos à cirurgia abdominal alta (HALL et al., 1996). Os inspirômetros são ativados por meio do esforço inspiratório sustentado do paciente que eleva bolas em um cilindro transparente, propiciando feedback visual (TRAYNER & CELLI, 2001). Os inspirômetros encorajam o paciente a realizar inspirações profundas sustentadas, prevenindo assim o aparecimento de atelectasias, hipóxia e hipercapnia (WEINDLER & KIEFER, 2001). WESTERDAHL et al. (2003) estabeleceram a eficiência do tratamento fisioterapêutico na recuperação da função pulmonar. ROUKEMA, CAROL & PRINS (1988) relatam que exercícios de respiração profunda são melhores no tratamento de pacientes submetidos à cirurgia abdominal alta eletiva, enquanto MARTIN, ROGERS & GRAY (1980) têm demonstrado que o uso da técnica de inspirometria incentivada é recebido com entusiasmo pelos pacientes. Há dois tipos de inspirômetros de incentivo: a fluxo e a volume. No incentivo a fluxo, pode ocorrer um fluxo turbulento inicial e alteração no trabalho ventilatório, alternando assim o padrão da ventilação durante o exercício. O incentivo a volume é mais fisiológico, porque o volume de treinamento é constante até atingir a capacidade inspiratória máxima ou nível pré-fixado pelo terapeuta. O inspirômetro de incentivo a fluxo apresenta menor custo se comparado com o inspirômetro de volume. (AZEREDO, 2000; WEINDLER & KIEFER, 2001). AZEREDO (2000), na sua experiência clínica, afirma que as mensurações seriadas de pressão inspiratória máxima (PI max ) antes e após a utilização do inspirômetro de incentivo, resultaram em ganho na força dos músculos inspiratórios de aproximadamente 8% em uma

12 semana de treinamento. No entanto, há poucos estudos a respeito do ganho de força muscular inspiratória (WEINDLER & KIEFER, 2001). O estudo de NOMORI et al. (1994) demonstrou que houve uma redução das complicações pulmonares nos pacientes que foram submetidos a exercícios precocemente. Além disso, o posicionamento no leito e a movimentação do paciente previnem a necessidade de novas internações, melhorando sua qualidade de vida. Também ajudam a melhorar a relação ventilação/perfusão, os volumes pulmonares e a higiene brônquica pela limpeza das vias aéreas, além de reduzir o trabalho respiratório (CLINI & AMBROSINO, 2005). ZAFIROPOULOS, ALISON & MACCARREN (2004) afirmam que exercícios de baixa intensidade têm o objetivo de melhorar a resposta cardiopulmonar e reduzir complicações pós-operatórias. Além disso, seus dados mostraram que a mobilização dos pacientes resulta num significativo aumento do volume corrente (VC), freqüência respiratória (fr) e do volume minuto (VM), quando comparados com os pacientes que permaneciam na posição supina. A supressão da tosse tem causado o aumento das complicações pulmonares pós-operatórias (CPP), ocasionado pelo acúmulo de secreções (DILWORTH, POUNSFORD & WHITE, 1990). A ineficácia da tosse devido à dor pósoperatória produz significante diminuição na função pulmonar e nas trocas gasosas, o qual resulta em significante morbidade e mortalidade desses pacientes (CHATOOPADHYAY, SHARMA & SINGH, 1993). O alívio da dor promove melhora da ventilação, da tosse e da mobilidade que são alteradas no pós-operatório (POUZERATTE et al., 2001). Nos pacientes cirúrgicos, o treinamento do controle respiratório pode minimizar a ansiedade em relação à dor, que comumente compromete a tosse eficaz. Inicialmente, isso pode ser feito pelo fisioterapeuta utilizando suas mãos para apoiar a área da incisão, posteriormente ensina ao paciente a utilizar um travesseiro para imobilizar o sítio operatório (SCANLAN, WILKINS & STOLLER, 2000). REGENGA (2000) destaca que a tosse consiste em um meio

13 eficiente para eliminar secreções pulmonares. Muitos pacientes encontram-se respirando espontaneamente, embora alguns não têm tosse efetiva em decorrência de dor, incisões cirúrgicas, fraqueza muscular e nível de consciência diminuído. Portanto, quando o controle voluntário da tosse está ausente ou reduzido, o fisioterapeuta deve fazer o uso de técnicas para estimular e assistir a tosse. SCANLAN, WILKINS & STOLLER (2000) demonstram que a técnica de tosse dirigida ou assistida é uma manobra intencional ensinada e monitorizada que visa mimetizar ou imitar as características da tosse espontânea eficaz para auxiliar no controle voluntário sobre o reflexo e para compensar as limitações físicas que podem comprometer o reflexo. 5.1. ALTERAÇÕES FISIOPATOLÓGICAS PULMONARES E CIRURGIA ABDOMINAL O procedimento cirúrgico é acompanhado por algum grau de disfunção respiratória, mesmo quando os pulmões não se encontram diretamente envolvidos. Essa disfunção é mais freqüente naqueles pacientes submetidos a cirurgias do abdome superior realizadas por incisão acima da cicatriz umbilical ou cirurgias de tórax. Na presença de doença pulmonar crônica prévia, essa disfunção pode ser mais severa (TARANTINO, 2002; FILARDO, FARESIN & FERNANDES, 2002). A disfunção dos músculos respiratórios induzidos pela cirurgia abdominal alta tem implicado o desenvolvimento de complicações pós-operatórias, como atelectasias, com um concomitante aumento na morbidade e no tempo de internação hospitalar (VASSILAKOPOULOS et al., 2000; FERGUSON & DURKIN, 2002). As alterações fisiopatológicas pulmonares e as complicações pulmonares que se desenvolvem no período pós-operatório de cirurgias abdominais e torácicas ocorrem entre 20% a

14 70% dos pacientes (PAUL & DOWNS, 1981; ROUKEMA, CAROL & PRINS, 1988; HALL et al., 1991; SOUZA et al., 2002). De acordo com THOREN (1954); CELLI, RODRIGUEZ & SNIDER (1984); STOCK et al. (1985); FORD et al. (1993) e BELLINETTI & THOMSON (2006), as complicações pulmonares estão entre as maiores causas de mortalidade e morbidade pós-cirúrgica. A identificação de pacientes que apresentam maior risco para CPP vem despertando interesse a várias décadas. A avaliação pulmonar pré-operatória inclui questionário padronizado e exame físico completo (PEREIRA et al., 1996). As principais complicações pulmonares encontradas nos pós-operatórios são: atelectasia, infecção traqueobrônquica, pneumonia, insuficiência respiratória aguda, intubação orotraqueal prolongadas e broncoespasmo (PEREIRA, 1996; TRAYNER & CELLI, 2001; FILARDO, FARESIN & FERNANDES, 2002). Nos achados de ABBOUD (2001), os casos de pneumonia geralmente estão relacionados com ventilação mecânica, principalmente nos pacientes que, por complicações clínicas, permanecem por longo tempo intubados. A ocorrência dessas complicações está ligada a fatores de risco que podem ser identificados na avaliação clínica pela história do paciente, exames físicos e complementares, como os de raios-x de tórax. Dentre os fatores de risco, destacam-se a idade, a presença de doença pulmonar prévia ou outras doenças, o tabagismo, a obesidade, a desnutrição, o tipo de cirurgia, o tempo de cirurgia, os valores espirométricos anormais e o tempo prolongado de internação hospitalar pré-operatório (TISI, 1979; FORD et al., 1993; BROOKS-BRUNN, 1997; FILARDO, FARESIN & FERNANDES, 2002). Uma avaliação pré-operatória deve ser efetiva para definir as medidas necessárias antes, durante e depois da cirurgia e para minimizar as complicações pós-operatórias (TARANTINO, 2002). Para FERGUSON & DURKIN (2002), a idade, a espirometria e a avaliação física são os

15 dados mais importantes na avaliação pré-operatória e são fatores preditivos para avaliar as complicações pulmonares e cardiovasculares após esofagectomia. TORRINGTON & HENDERSON (1988) avaliaram o risco de complicações graves e de mortalidade por comprometimento pulmonar através de uma escala que envolve parâmetros como o local da cirurgia, idade, estado nutricional, história pulmonar e provas funcionais, sendo o risco obtido por meio de uma pontuação. Para STOCK et al. (1985) e OVEREND et al. (2001), a redução da Capacidade Residual Funcional (CRF), da Capacidade Vital Forçada (CVF) e da Pressão arterial de oxigênio (PaO 2 ) é conseqüente à insuflação pulmonar inadequada, decorrente do padrão respiratório, com respiração superficial, sem suspiros, durante o ato anestésico e no período pós-operatório imediato. Elas podem ser causadas pela disfunção temporária do diafragma, por períodos longos em decúbito dorsal horizontal, pela dor na ferida operatória e por efeitos residuais dos anestésicos (VASSILAKOPOULOS et al., 2000). ROVINA et al. (1996) demonstram que, na cirurgia abdominal aberta, os músculos abdominais seccionados tornam-se incapazes de produzir pressão expiratória suficiente. E a queda da pressão inspiratória máxima (PI max ) pode estar relacionada à disfunção diafragmática secundária à inibição reflexa do nervo frênico. SIAFAKAS et al. (1999) afirmam que a perda da integridade da musculatura respiratória pela incisão pode interferir na mecânica respiratória e afetar diretamente a sua função. Na avaliação pré e pós-operatória, a mensuração das pressões inspiratórias e expiratórias máximas (PI max e PE max ) fornece dados úteis para a avaliação funcional dos músculos respiratórios (WILSON et al., 1984; CAMELO, TERRA FILHO & MANÇO, 1985). GARCIA & COSTA (2002) constatam que após as cirurgias cardíacas, os valores da PI max e PE max são menores no pós-operatório, se comparados com os valores do pré-operatório. Os valores retornam progressivamente com o passar dos dias. A PI max e PE max são reduzidas depois de

16 laparotomia e mesmo depois de laparoscopia. Além disso, as cirurgias abdominais altas resultam num mecanismo direto de injúria aos músculos abdominais devido a incisão cirúrgica, o que reduz a probabilidade de uma significante melhora da PE max depois do controle da dor. A força muscular respiratória, que tende a estar diminuída no período pós-operatório, pode ser aferida com a utilização de manovacuômetro, que consiste em testes rápidos e não invasivos da função dos músculos respiratórios (SOUZA, 2002; PAISANI, BENASSULE & CHIAVEGATO, 2005). Trata-se de um instrumento clássico para medir ao nível da boca as pressões respiratórias estáticas máximas, pressão inspiratória máxima (PI max ) e pressão expiratória máxima (PE max ) (SOUZA, 2002).Vários estudos procuram padronizar o método para medida dessas pressões, que podem ser realizadas no nível de volume residual (VR) e capacidade pulmonar total (CPT), ou ambas na CRF. Opta-se pela CRF por ser o ponto de repouso para o sistema respiratório, não havendo, nessa situação, a interferência da ação de forças elásticas e inerciais (PAISANI, BENASSULE & CHIAVEGATO, 2005). POLKEY, GREEN & MOXHAM (1995) afirmam que o único teste para medição da força dos músculos expiratórios disponível é o PE max, que embora útil, tem as mesmas limitações da PI max. HUGHES et al. (1998) relatam que a PI max é um teste difícil de ser executado, com grande variação de normalidade. Afirmam que uma baixa PI max pode significar que o paciente não está executando a técnica de forma adequada. BLACK & HYATT (1969) relatam ainda que os homens tendem a apresentar um valor de PI max e PE max 30% maior do que as mulheres. HAUTMANN et al. (2000) destacam, ainda, que há uma grande relação entre PI max e o sexo do paciente. CHIAVEGATO et al. (2000) mostraram que o volume corrente (VC), o volume minuto (VM) e a pressão expiratória máxima (PE máx ) atingem a maior redução geralmente nas primeiras 48 horas após a cirurgia, retornando seus valores basais no 3 dia pós-operatório. A capacidade

17 vital (CV) e a pressão inspiratória máxima (PI max ) retornam aos seus valores basais entre o quarto e o sexto dia pós-operatório. No estudo de ALI et al. (1974), as menores reduções na CV foram notadas nos pacientes com incisões superficiais submetidos à anestesia geral. Nesse grupo, as reduções significativas de CV foram observadas do dia da cirurgia ao terceiro dia de pós-operatório. Também foi observada a diminuição do VC e elevação da freqüência respiratória (fr) do dia da cirurgia ao quinto dia de pós-operatório no grupo de pacientes submetidos à cirurgia abdominal alta. Ademais, a CRF teve uma redução significante do primeiro ao quinto dia pós-operatório. Observou-se, ainda, que no grupo de pacientes submetidos à cirurgia abdominal baixa, a redução no volume corrente foi até o primeiro dia pós-operatório. Para SIMONNEAU et al. (1983) e LAGHI & TOBIN (2003), a redução da CV, da CRF e a elevação do diafragma, que são provavelmente causadas pela disfunção diafragmática no pós-operatório, predispõem atelectasias em lobos inferiores. PAISANI, BENASSULE & CHIAVEGATO (2005) afirmam que a aferição do VC, VM e CV podem ser obtidos com o ventilômetro a beira do leito e que essas medidas permitem ao fisioterapeuta uma monitorização bastante fidedigna da função pulmonar. Para essa avaliação, utiliza-se ventilômetro para mensuração dos volumes estáticos com o objetivo de avaliar o comportamento dos volumes pulmonares. De acordo com ALLEN, HUNT & GREEN (1985), a CV é um dos mais importantes e usados testes de medição do funcionamento pulmonar. Entretanto, os autores não encontram estudos que estabeleçam a relação entre a permanência do paciente na posição deitada e a diminuição da CV. A CV pode ser definida como a quantidade de ar que é expirado depois da maior inspiração possível (CHURCHILL & MACNEIL, 1927). BARRETO (2002) define CV como o volume medido na boca entre as posições de inspiração plena e expiração completa. Representa o maior volume de ar mobilizado. A mensuração pode ser de forma lenta ou forçada.

18 A capacidade vital lenta (CVL) é a medida realizada de forma lenta, partindo de posição de inspiração plena para a expiração completa. A capacidade vital forçada (CVF) é determinada por meio de uma manobra de expiração com esforço máximo, a partir de uma inspiração plena até uma expiração completa. As alterações da função pulmonar no pós-operatório são conseqüentes à insuflação pulmonar inadequada decorrente do padrão respiratório superficial, sem suspiros durante o ato anestésico e no período pós-operatório imediato (STOCK et al., 1985; OVEREND et al., 2001). Os pacientes submetidos à cirurgia abdominal alta referem dor intensa durante inspirações profundas, devido a isso, esses indivíduos não realizam suspiros fisiológicos. O uso do padrão ventilatório de inspiração profunda sustentada é descrito como o melhor método de prevenção e tratamento de CPP, pois gera um adequado gradiente de pressão trans-pulmonar (SILVA, GUEDES & RIBEIRO, 2003). A ventilação superficial devido à dor, à imobilidade e à necessidade de sedação, altera e subverte a atividade dos mecanismos de limpeza, com o decorrente acúmulo progressivo de secreção (TARANTINO, 2002). Diversas técnicas estão disponíveis para a prevenção e tratamento de CPP. Acredita-se que essas práticas aumentarão as capacidades pulmonares e a CRF e dessa maneira irá prevenir a atelectasia (SOUZA et al., 2002). As técnicas de fisioterapia no pós-operatório fazem parte dos cuidados dos pacientes submetidos à cirurgia abdominal alta, especialmente aqueles com alto risco de complicações durante o pós-operatório (BROOKS et al., 2002). No período pós-operatório, as alterações fisiopatológicas pulmonares ocorrem em pacientes submetidos à cirurgia do abdome superior, com doença pulmonar prévia ou não. Os pacientes hígidos podem evoluir para complicações pulmonares, principalmente aqueles que apresentam fatores de risco pulmonar. Dentre os elementos potenciais para desencadear as

19 alterações, pode-se considerar o efeito residual da anestesia e cirurgia, o uso de próteses na ventilação controlada, a hipoventilação dependente da dor, a ineficácia da tosse, a imobilização e a depressão do sistema nervoso central decorrente da ação de drogas anestésicas (TISI, 1979; FORD et al., 1993; TARANTINO, 2002). Alterações fisiopatológicas incluem obstrução da via aérea, hipersecreção, restrição pulmonar ou da parede torácica, disfunção dos músculos respiratórios e padrão respiratório anormal (FORD et al., 1993). Um fato que merece ser destacado é a alteração dos volumes pulmonares. Após cirurgia abdominal alta, há alterações da função pulmonar com diminuição da CRF, diminuição do volume de reserva inspiratório (VRI) e expiratório (VRE), redução da CV e da Pressão parcial de oxigênio (PaO 2 ), que podem ser causadas pela disfunção temporária do diafragma por períodos longos em decúbito dorsal horizontal, pela dor na ferida operatória e pelos efeitos residuais dos anestésicos (TISI, 1979; PONTOPPIDAN, 1980; STOCK et al., 1985; SOUZA et al., 2002). A redução dos volumes espirométricos pode ser causada pela piora da mecânica respiratória ou pela formação de atelectasia promovida pela anestesia geral na posição supina (UNGERN- STERNBERG et al. 2004). Essas reduções dos volumes e capacidades pulmonares podem resultar em complicações como hipoxemia (CRAIG, 1981), e também levar ao acúmulo de secreção nas vias aéreas, o que faz com que se torne um fator preditivo para ocorrência de atelectasia e pneumonia (VOLPINO et al., 1998). O padrão respiratório que se observa após cirurgia abdominal alta é disfuncional. Embora haja evidente prejuízo para a função pulmonar e trocas gasosas, o padrão respiratório anormal poderia ser benéfico. Possivelmente um tipo de respiração que mantém o abdome imóvel poderia acelerar a cicatrização da ferida abdominal ou remover a infecção peritoneal. No entanto, a atividade dos músculos abdominais na expiração tende a diminuir a CRF levando a redução do volume nas bases pulmonares e variação do VC. Essa atividade reduzida dos músculos

20 abdominais associada à diminuição da atividade do diafragma dificulta a tosse do paciente e, conseqüentemente, leva a formação de atelectasia, principalmente nas bases pulmonares (FORD et al., 1993). As alterações nos padrões respiratórios são denominadas de disfunção ou inibição do diafragma, que podem ser uma completa forma de injúria, uma inibição primária do diafragma acompanhado pelos mecanismos compensatórios para manter a ventilação, ou uma ativação primária dos músculos abdominais. Essa compensação resulta na diminuição da atividade do nervo frênico para regular a atividade diafragmática. Um diafragma longo e volumes pulmonares pequenos necessitam menos atividade do nervo frênico para gerar pressão para a capacidade residual funcional (CRF) (FORD et al., 1993). O mecanismo de diminuição da atividade diafragmática durante respiração basal depois de colecistectomia é pouco conhecido, embora existam hipóteses sobre a inibição reflexa. ROAD et al. (1984), num estudo realizado em cães, avaliaram o mecanismo da disfunção diafragmática no pós-operatório de colecistectomia. Foi observada uma alteração no padrão respiratório basal, compatível com a redução na atividade diafragmática. Em seu estudo, ele demonstrou que a anestesia não leva à disfunção do diafragma. Outros estudos também confirmam que a disfunção diafragmática é causada pelo procedimento cirúrgico e não pela anestesia geral (SIMONNEAU et al., 1983; LAGHI & TOBIN, 2003). Na revisão de literatura feita por ROAD et al. (1984), sugeriu o papel da dor abdominal como mecanismo para a redução da CRF após cirurgia abdominal alta. Também foi sugerido que a irritação local, a inflamação ou o trauma secundário pela cirurgia abdominal podem induzir a falência mecânica local do diafragma. Não foram observadas mudanças na complacência dinâmica (Cdyn), na CRF, ou nas características de pressão-volume pulmonar. Os estudos sugerem que o mecanismo da disfunção diafragmática no pós-operatório de colecistectomia pode ser reflexo, e que o nervo esplênico aferente, nervo

21 simpático ou descarga vagal secundária podem inibir o rendimento do nervo frênico (SYKES & BOWE, 1993; REZAIGUIA & JAYR, 1996; SIAFAKAS et al., 2000). No estudo de SIAFAKAS et al. (2000), foi demonstrado um efeito positivo da digoxina (0.25mg) na força dos músculos respiratórios, quando sua incapacidade de produzir pressão é prejudicada depois de colecistectomia aberta. O estudo foi realizado com 23 pacientes no préoperatório e 48 horas após a cirurgia. A digoxina apresentou um efeito positivo na função dos músculos respiratórios devido à melhora da contratilidade dos músculos inspiratórios (BARBAS et al., 1998) e expiratórios, mesmo em dosagem baixa. Dessa forma, sugerem que a disfunção dos músculos respiratórios após colecistectomia depende da inibição do nervo frênico, porém, a contratilidade muscular poderia também contribuir para esta disfunção (SIAFAKAS et al., 2000). No período pós-operatório, deve-se observar a alteração nas trocas gasosas. A pressão arterial de oxigênio (PaO 2 ) diminui no período pós-operatório. Essa diminuição da PaO 2 é decorrente dos efeitos da posição no leito, da imobilização e da relação do tipo de cirurgia com a ventilação-perfusão (TISI, 1979). No estudo realizado por XUE et al. (1999), em 994 pacientes, observou-se que a severidade da desaturação arterial, a incidência e duração da hipoxemia durante o período pós-operatório precoce estão relacionadas com o local da cirurgia, e está mais evidente na cirurgia tóracoabdominal, do que na cirurgia abdominal alta e menos nas cirurgias periféricas. Observou-se, também, que a incidência de hipoxemia pós-operatória precoce varia consideravelmente devido às diferenças na seleção dos pacientes, técnica anestésica, método de observação e tipo de cirurgia. O estudo sugere que há a necessidade de monitoração respiratória e oxigenoterapia no pós-operatório precoce, particularmente nos pacientes submetidos à cirurgia abdominal eletiva e cirurgia tóracoabdominal. No estudo de MOTAMED et al. (1998) observou-se que no pós-operatório de cirurgia abdominal, a desaturação moderada do oxigênio arterial foi mais freqüente entre os pacientes do

22 grupo que receberam analgesia extradural comparado com aqueles do grupo que receberam analgesia controlada, sendo que ambos os grupos receberam anestesia geral. A saturação foi avaliada como normal (SpO 2 95%); desaturação leve (95% > SpO 2 90%); desaturação moderada (90% >SpO 2 85%) e desaturação severa (85% > SpO 2 80%). Os pacientes submetidos à cirurgia eletiva com anestesia geral 35%-70.8% apresentaram hipoxemia pós-operatória precoce (SpO 2 < 90%), dos quais 12%-34.4% evidenciaram hipoxemia severa (SpO 2 < 85%) (XUE et al., 1999). Os mecanismos de defesa também apresentam alterações. Eles protegem os pulmões contra partículas nocivas e agentes microbianos. E a limpeza de partículas inaladas depende em grande parte do local de deposição. O mecanismo de tosse é uma defesa primária para eliminação de partículas depositadas nas vias aéreas superiores, no entanto a limpeza das vias aéreas inferiores depende da integridade do sistema mucociliar, dos alvéolos, do transporte mucociliar, do componente celular e drenagem linfática (TISI, 1979). O aumento de secreções nas vias aéreas superiores e na árvore traqueobrônquica comumente observada durante o período pós-operatório, pode aumentar a resistência ao fluxo aéreo, e conseqüentemente aumentar o trabalho respiratório (KOCHI & NISHINO, 1995). Destaca-se, ainda, que a mensuração dos volumes pulmonares oferece informações que podem ser essenciais para a caracterização do estado fisiopatológico decorrente de anormalidades dos processos pulmonar-ventilatórios. São as seguintes indicações estabelecidas para a mensuração dos volumes pulmonares: detecção de processos restritivos, de processos mistos, de hiperinsuflação pulmonar, de aprisionamento de ar, aumento da sensibilidade da avaliação de resposta ao broncodilatador, correção da mensuração da capacidade de difusão pulmonar,

23 avaliação de incapacidade/invalidez pulmonar e pré-operatório de cirurgia redutora de volume de hiperinsuflação pulmonar (BARRETO, 2002). 5.2. COMPLICAÇÕES PULMONARES E FATORES DE RISCO NO PÓS- OPERATÓRIO DE CIRURGIA GERAL As complicações pulmonares pós-cirúrgicas são as causas mais freqüentes de morbidade e mortalidade pós-operatória (REZAIGUIA & JAYR, 1996; OVEREND et al., 2001; JÓIA NETO, THOMSON & CARDOSO, 2005), razão pela qual esses pacientes devem ser cuidadosamente avaliados no pós-operatório (PEREIRA et al., 1996; FILARDO, FARESIN & FERNANDES, 2002; RAMOS et al., 2003). Segundo FARESIN (2005), entende-se por complicação pós-cirúrgica a ocorrência de uma segunda doença inesperada até 30 dias após a operação do paciente. Verifica-se, ainda, que todos os pacientes submetidos a um ato anestésicocirúrgico estão sujeitos a intercorrências respiratórias secundárias e a alterações fisiológicas impostas pelo procedimento (RAMOS et al., 2003). As complicações pulmonares são freqüentes em pós-operatórios de vários tipos de cirurgia, porém sua incidência é maior nas cirurgias torácicas e abdominais. Entre as complicações mais citadas estão: atelectasia, pneumonia, infecção traqueobrônquica, ventilação mecânica prolongada e broncoespasmo. A mais freqüente delas é a atelectasia, e a pneumonia é a principal causa de mortalidade (PEREIRA et al., 1996; FILARDO, FARESIN & FERNANDES, 2002; JÓIA NETO, THOMSON & CARDOSO, 2005). Em estudo prospectivo realizado por JAYR et al. (1993), os pacientes submetidos à cirurgia abdominal tiveram uma alta incidência (24%) de falência respiratória requerendo ventilação mecânica. Há três fatores associados com a