Artigo Original Retalho miocutâneo de peitoral maior para reconstrução em cabeça e pescoço: análise crítica dos fatores associados a complicações The use of the pectoralis major flap in head and neck reconstructions: analysis of its complications Ana Kober Nogueira Leite 1 Marcelo Belli 2 Leandro Luongo de Matos 3 Marco Aurélio Kulcsar 4 Claudio Roberto Cernea 5 Lenine Garcia Brandão 6 Fabio Roberto Pinto 7 Resumo Introdução: O retalho miocutâneo de peitoral maior (RMPM) é amplamente utilizado para reconstruções em cabeça e pescoço desde sua descrição em 1979. É um retalho seguro, versátil e com taxas de complicações e perda baixas, no entanto complicações graves ocorrem e o estudo dos fatores que levam as complicações é de grande valia para tentar diminuir o risco das mesmas. Método: Análise retrospectiva dos casos de reconstruções com RMPM após ressecções de câncer em cabeça e pescoço em uma instituição de janeiro 2010 a dezembro 2012, totalizando 100 casos. Objetivo: Descrever a casuística e as complicações, assim como os fatores associados a reoperações e insucesso Resultados: Foram realizados 100 RMPM no período, com idade média dos pacientes de 60,7 anos e 90% de estadios avançados. Houve 61% de complicações de qualquer natureza com 25% de reoperações e 3% de perda total. O sucesso final da reconstrução foi obtido em 87% dos casos. O fator associado a reoperações foi a albumina <3,4 g/dl (p<0,05). Já radioterapia prévia e as reconstruções da hipofaringe foram associados a maior insucesso na reconstrução (p<0,05). Conclusão: Medidas nutricionais podem ter importância para aumentar o sucesso final das reconstruções. Além disso, atenção especial deve ser dada aos casos de reconstruções de hipofaringe e radioterapia prévia que tem maior risco de insucesso Descritores: Neoplasias de Cabeça e Pescoço; Retalhos Cirúrgicos; Reconstrução; Complicações Pós-Operatórias. ABSTRACT Introduction: The pectoralis major myocutaneous flap (PMF) is a safe and versatile flap used widely for head and neck cancer reconstructions since it was first described in 1979. The complication rates are low, but major complications eventually occur and learning the risk factors can be extremely useful in preventing them. Method: Retrospective analysis of all the PMF performed for reconstruction of head and neck cancer resections from January 2010 to December 2012 at a single institution, with a total of 100 PMF. Objectives: Demographic profile and analysis of the complications to identify risk factors for major complications and unsuccessful outcome. Results: One hundred PMF were performed, with a mean age of 60,7 and 90% of advanced disease. There was any sort of complications in 60% of the patients, and 25% of major complications and 3% of total flap losses. A successful outcome was achieved in 87% of the cases. Low preoperative albumin levels (< 3,4 mg/dl) were associated with major complications (p=0,033). Previous radiotherapy and hypopharynx reconstructions were associated with a higher rate of unsuccessful outcome (p=0,019 e p=0,010). Conclusion: Nutritional supplementation before surgery may be useful to decrease the risk of complications. Also, the cases in which the hypopharynx is reconstructed have a higher risk of complication and previous radiotherapy is related with worst outcomes, so special attention should be given to these patients. Key words: Pectoralis Muscles; Surgical Flaps; Head and Neck Neoplasms; Postoperative Complications. 1) Médica Residente de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina da USP. 2) Especialista em Cirurgia de Cabeça e Pescoço pela Universidade de São Paulo. 3) Doutor em Medicina pela UNIFESP. Médico Assistente da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP/ Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP-FMUSP). 4) Doutor em Medicina pela USP. Médico Chefe de Clínica da Cirurgia de Cabeça do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo - ICESP-FMUSP. 5) Professor Livre Docente da Faculdade de Medicina da USP. Professor Associado do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da USP. Médico Assistente da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. 6) Professor Titular da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Chefe da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP/ ICESP-FMUSP. 7) Doutor em Ciências pela Faculdade de Medicina da USP. Médico Assistente da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP/ Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP-FMUSP). Instituição: Instituto do Cancer do Estado de São Paulo - Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço HC-FMUSP. São Paulo / SP Brasil. Correspondência: Ana Kober Nogueira Leite - Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço HC-FMUSP - Rua Dr. Ovídio Pires de Campos, 225 - Cerqueira César - 05403-010 - São Paulo / SP Brasil Telefone: (+55 11) 3814-5804 - E-mail: kober.ana@gmail.com Artigo recebido em 30/07/2013; aceito para publicação em 25/11/2013; publicado online em 23/12/2013. Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há. Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.42, nº 4, p. 215-219, outubro / novembro / dezembro 2013 215
Introdução O retalho de músculo peitoral maior (RMPM) foi inicialmente descrito em 1979 por Ariyan e desde então é amplamente utilizado nas reconstruções em Cabeça e Pescoço 1,2. Algumas características deste retalho o tornam uma ótima opção para o cirurgião de cabeça e pescoço, entre elas a relativa facilidade técnica, a proximidade com a região do defeito original e a segurança do pedículo. Com isso, o RMPM é um retalho extremamente versátil, sendo possível sua utilização para uma grande variedade de defeitos 3,4,5. No cenário cirúrgico atual, tem-se como padrão-ouro para reconstruções complexas dessas regiões os retalhos livres microcirúrgicos 4,6-8. No entanto, os retalhos microcirúrgicos necessitam de profissionais especializados, podem aumentar o tempo cirúrgico e eventualmente custos 9. Em decorrência desses fatores não é uma alternativa disponível em todos os centros de saúde, especialmente nos países em desenvolvimento. Outro fator a ser considerado é que muitos pacientes do sistema público no Brasil tem múltiplas comorbidades e má condição clínica geral, tornando-os inaptos a reconstruções com retalhos livres. Portanto no contexto da Cirurgia de Cabeça e Pescoço no Brasil, apenas uma minoria dos cirurgiões tem essa alternativa disponível e com isso o RMPM mantem-se como opção essencial para tornar viáveis as ressecções oncológicas nessa especialidade em todo o país. De forma geral, o RMPM é considerado um retalho seguro, com taxa de perda total relatada entre 0 e 7%. As taxas de complicações relacionadas ao retalho variam na literatura de 13% a 65%, sendo a maioria desses casos tratados de forma conservadora 3,6,7,10,11-15. No entanto, alguns pacientes apresentam complicações que necessitam de tratamento cirúrgico, e nestes casos há um aumento importante na morbidade. Com isso, o objetivo do presente estudo é descrever o perfil e complicações dos RMPM realizados na nossa instituição e identificar fatores associados a complicações maiores e ao sucesso final das reconstruções de mucosa utilizando-se o retalho miocutâneo de peitoral maior. Material e Método Foram selecionados retrospectivamente todos os casos de ressecções oncológicas em cabeça e pescoço em que foi utilizado o retalho miocutâneo do músculo peitoral maior como reconstrução no Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP) no período de janeiro de 2010 até dezembro 2012, totalizando 100 casos. Os prontuários foram analisados quanto ao perfil demográfico (sexo, idade), sítio primário da lesão, estadio de acordo com o TNM 2010 16, área principal reconstruída e tratamento prévio (radioterapia, cirurgia ou ambos). A variável idade foi categorizada em maior e menor do que 70 anos segundo o estudo de Shah et al. 13 Foi também avaliada a evolução dos casos quanto a presença de complicações relacionadas ao retalho (deiscência, infecção, isquemia, perda parcial e perda total e também a presença de fístula oro-cutânea ou faringo-cutânea para as reconstruções de mucosa). As complicações foram classificadas em maiores e menores 17, sendo considerada complicação maior quando houve necessidade de reabordagem em centro cirúrgico ou a complicação levou ao insucesso Complicações menores foram aquelas que foram tratadas conservadoramente, sem a necessidade de reintervenção cirúrgica e em que foi possível obter o sucesso final Já o resultado final da reconstrução foi considerado como bem sucedido quando o objetivo inicial da reconstrução foi obtido: para defeitos mucosos foi considerado o adequado isolamento da cavidade oral ou faringe da região cervical e para defeitos de pele a adequada cobertura de estruturas nobres da região cervical. Para os casos em que o retalho foi utilizado para reconstrução de mucosa, foi avaliado também o perfil nutricional dos pacientes (índice de massa corpórea - IMC - no momento da cirurgia, porcentagem de perda de peso até o momento da cirurgia) assim como valores de hemoglobina e albumina pré-operatórias. Para esses casos foram analisados os fatores relacionados com complicações maiores e falha no sucesso Análise estatística Os valores obtidos pelo estudo de cada variável contínua foram organizados e descritos através da média e do desvio padrão e para as qualitativas foram utilizadas frequências absolutas e relativas. As distribuições das variáveis contínuas foram definidas como paramétricas ou não paramétricas pelo teste de Kolmogorov-Smirnov. Para análise inferencial, foram selecionados somente os casos de reconstrução de mucosa, pois as reconstruções de defeitos exclusivamente de pele apresentam evidentemente menores taxas de complicações e de insucesso. Comparações da frequência de um fenômeno entre grupos de variáveis categorizadas foram realizadas com a aplicação do teste exato de Fisher ou do qui-quadrado. Para a comparação entre as médias de duas populações amostrais paramétricas, foi utilizado o teste t de Student. Os valores de corte para avaliação de risco das dosagem sérica de hemoglobina e albumina, índice de massa corpórea e porcentagem de perda de peso préoperatórios foram determinados por análise de curva ROC (Receiving Operator Characteristics), estes foram estabelecidos como: hemoglobina menor que 13,0 g/dl, albumina menor que 3,4 g/dl, IMC menor que 20 kg/m 2 e porcentagem de perda de peso superior a 10%. Para todas as análises utilizou-se o programa estatístico SPSS versão 17.0 (SPSS Inc; Ilinois, USA) e foi adotado nível de significância estatística p<0,05. 216 e Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.42, nº 4, p. 210-219, outubro / novembro / dezembro 2013
Resultados Os dados descritivos de toda a casuística encontramse detalhados na Tabela 1. Entre os casos analisados notou-se predomínio do sexo masculino e de indivíduos entre 50 e 70 anos. Os estadios foram estratificados em iniciais (I e II) e avançados (III e IV), sendo em 90% dos casos diagnosticados nos estadios avançados. O principal sítio reconstruído foi a cavidade oral, seguida da pele, orofaringe e hipofaringe. Foram identificados 28 pacientes que já haviam sido submetidos a algum tipo de tratamento prévio, com 23 casos de radioterapia, 13 casos de cirurgia e oito casos de tratamentos combinados. O tempo de internação variou de 5 a 81 dias, com uma média de 14,6 dias. Quanto à evolução dos casos, 61% tiveram algum tipo de complicação. Em 25% dos casos houve necessidade de nova intervenção cirúrgica (complicações maiores), com 87% de sucesso final. Houve 3 casos de perda total e em 7 casos foi constatado óbito relacionado ao procedimento cirúrgico. As complicações avaliadas nos 100 casos incluídos no estudo estão descritas na Tabela 2. Ao analisar-se apenas os casos em que o RMPM foi utilizado para reconstrução de defeitos de mucosa, observou-se uma taxa de complicações menores de 58,3% e em vinte e dois casos foi necessária nova abordagem cirúrgica (26,2%). Em trinta e um casos foi diagnosticada fístula oro- ou faringo-cutânea (36%) e o sucesso final da reconstrução foi alcançado em 88,1% dos casos (Tabela 2). Quanto ao perfil nutricional, notou-se que o IMC variou entre 15 e 45 kg/m2, com uma média de 21,6 kg/m 2. A média de porcentagem de perda de peso até o momento da cirurgia foi de 10,9 %. Já os valores médios das dosagens de hemoglobina e albumina séricas pré-operatórias foram de 12,95 g/dl e de 3,66 g/dl, respectivamente (Tabela 1). Foram selecionados exclusivamente os casos de reconstrução de defeitos de mucosa (n=84) para a análise de fatores relacionados a complicações maiores e sucesso Foi estabelecido como fator relacionado a complicações com necessidade de reoperação (complicações maiores) a albumina < 3,4 g/dl (p=0,033 qui quadrado). Não foi evidenciada relação entre radioterapia prévia, IMC menor que 20 kg/m2, porcentagem de perda de peso pré-operatória, hemoglobina e complicações maiores (Tabela 3). Já na análise dos fatores relacionados ao sucesso final da reconstrução (Tabela 4), evidenciou-se que a radioterapia prévia (p=0,019 - qui quadrado) e as reconstruções da hipofaringe (p=0,010 - qui quadrado) estavam relacionados a uma maior taxa de insucesso na reconstrução. Discussão Os procedimentos cirúrgicos de grande porte estão, invariavelmente, associados a complicações e sequelas. O presente estudo tem como objetivo analisar os fatores Tabela 1. Descritivo geral da casuística. Variáveis Todas as Reconstruções reconstruções mucosas (n=100) (n=84) Sexo* Masculino 81 (81) 69 (82,1) Feminino 19 (19) 15 (17,9) Principal área reconstruída* Cavidade oral 60 (60) 60 (71,4) Orofaringe 14 (14) 14 (16,7) Hipofaringe 10 (10) 10 (11,9) Pele 16 (16) - Estadio* I-II 10 (10) 9 (10,7) III-IV 90 (90) 75 (89,3) Idade** 60,7 ± 9,5 59,5 ± 9,5 Radioterapia prévia* 23 (23) 18 (21,4) Cirurgia prévia* 13 (13) 9 (10,7) Índice de massa corpórea** - 21,6 ± 5 kg/m2 Hemoglobina sérica** - 12,95 ± 1,8 g/dl Albumina sérica** - 3,66 ± 0,8 g/dl % perda de peso ** - 10,9 ± 9,5 * Número absoluto (porcentagem) ** Média ± desvio padrão Nota: os dados do perfil nutricional foram avaliados apenas para os casos de reconstruções mucosas Tabela 2. Complicações. Complicações Todas as Reconstruções reconstruções mucosas (n=100)* (n=84)* Isquemia 23 (23) 18 (21,4) Infecção 23 (23) 17 (20,2) Deiscência 47 (47) 37 (44) Perda parcial 18 (18) 15 (17,9) Perda total 3 (3) 2 (2,4) Complicações menores 60 (60) 49 (58,3) Complicações maiores 25 (25) 22 (26,5) Sucesso final 87 (87) 74 (88,1) Óbito** 7 (7) 5 (6) Fístula - 31 (36) * Número absoluto (porcentagem) ** Relacionado ao procedimento cirúrgico Nota: a porcentagem não foi 100% pois cada paciente pode ter mais de uma complicação. de risco que levam a esses desfechos para tentar eventualmente prevenir e diminuir as taxas de complicações. Em consequência do aumento da expectativa de vida da população, têm se tornado corriqueiros os casos de câncer em pacientes idosos e com baixa reserva clínica em decorrência de comorbidades. Avery et al. 18 avaliaram as indicações de RMPM para reconstrução em pacientes clinicamente comprometidos (ASA 2 e 3 em sua maioria). Seguindo a tendência dos grandes serviços 4,6 houve 17 casos (23,9% do total de 71 retalhos) de indicação após falha do retalho microcirúrgico. Dos 54 casos com indicação preferencial do RMPM, 23 (32,3%) Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.42, nº 4, p. 215-219, outubro / novembro / dezembro 2013 217
Tabela 3. Análise dos fatores relacionados a rebordagens cirúrgicas (complicações maiores). Variáveis Número de p reabordagens/total (%) Sexo 0,404 Masculino 19/69 (27,6) Feminino 3/15 (20) Idade 0,596 >70 anos 4/15 (26,6) 70 anos 18/69 (26) Principal área reconstruída 0,373 Cavidade oral 18/60 (30) Orofaringe 3/14 (21,4) Hipofaringe 1/10 (10) Estadio 0,257 I-II 1/9 (11,1) III-IV 21/75 (28) Cirurgia prévia 0,434 Sim 3/9 (33,3) Não 19/75 (25,3) Radioterapia prévia 0,863 Sim 5/18 (27,7) Não 17/66 (25,7) IMC 0,81 <20 kg/m2 9/35 (25,7) 20 kg/m2 11/47 (23,4) Porcentagem perda de peso 0,229 > 10% 6/33 (18,2) 10% 13/43 (30,2) Hemoglobina 0,691 <13 g/dl 10/36 (27,8) 13 g/dl 11/46 (23,9) Albumina 0,033 < 3,4 g/dl 10/26 (38,5) 3,4 g/dl 7/44 (15,9) Tabela 4. Análise dos fatores relacionados ao insucesso Variáveis Número de p insucessos/total (%) Sexo 0,123 Masculino 10/69 (14,5) Feminino 0/15 (0) Idade 0,431 >70 anos 1/15 (6,7) 70 anos 9/69 (13,0) Principal área reconstruída 0,01 Cavidade oral 4/60 (6,7) Orofaringe 2/14 (14,3) Hipofaringe 4/10 (40) Estadio 0,71 I-II 1/9 (11,1) III-IV 9/75 (12,0) Cirurgia prévia 0,71 Sim 1/9 (11,1) Não 9/75 (12,0) Radioterapia prévia 0,019 Sim 5/18 (27,8) Não 5/66 (7,6) IMC 0,486 <20 kg/m2 5/35 (14,3) 20 kg/m2 4/47 (8,5) Porcentagem perda de peso 0,284 > 10% 2/33 (6,1) 10% 7/43 (16,3) Hemoglobina 0,117 <13 g/dl 6/36 (2,8) 13 g/dl 3/46 (6,5) Albumina 0,137 < 3,4 g/dl 5/26 (19,2) 3,4 g/dl 3/44 (6,8) objetivaram abreviar o tempo cirúrgico simplificando a reconstrução devido às comorbidades dos pacientes (63% eram ASA 3). No presente estudo contamos com 10% de indicação por complicações e perda de retalho microcirúrgico (3%), e 23% por má condição clínica dos pacientes. No restante dos casos foi a opção primária da reconstrução. Há uma grande variação nas taxas de complicações relatadas na literatura, com taxas de 13% a 65% 3,4,6,7,10-15,19,20. No entanto, não há consenso em relação a definição de complicações e diferenças nas definições de complicações menores e maiores podem gerar confusão e subestimar as taxas como um todo. Na nossa casuística, observamos 61% de complicações de qualquer natureza, com 25% de complicações maiores com necessidade de reoperação. Esses dados estão de acordo com o relato de Shah et al 13 que relatou 63% de complicações e 26% de reabordagens e Pinto et al 3, que relatou 65% e 24%, respectivamente. Em relação a perda total do retalho, o resultado apresentado neste estudo de 3% está de acordo com relatos na literatura que variam entre 0 e 7% 3,7,10-15,21. Na casuística aqui apresentada foram analisados os fatores relacionados a complicações maiores, sucesso final. Tal abordagem parece mais lógica, uma vez que adicionar reconstruções de pele, sabidamente com menores taxas de complicações, poderia subestimar as complicações nos casos de reconstrução mucosa, para as quais se objetiva uma análise individual e confiável. Os trabalhos publicados não fazem tal distinção, dificultando a interpretação dos resultados. Há na literatura descrições de idade, sexo, sítio primário, comorbidades, radioterapia prévia e albumina sérica como fatores de risco para complicações, no entanto esses resultados não são concordantes em todas as séries 3,6,7,10,12,13,14. Na nossa casuística encontramos a albumina < 3,4 g/dl como fator associado a uma maior taxa de reoperações. Em relação aos fatores relacionados ao sucesso final da reconstrução encontramos reconstrução de hipofaringe e radioterapia prévia como associados a uma maior taxa de insucesso o que também foi relatado por Pinto et al. 3 Encontramos uma taxa de fístula oro-cutânea ou faringo-cutânea de 36%, maior do que a relatada na maior parte das casuísticas disponíveis 3,4,6,13,14, sendo a mais próxima a relatada por Shah et al 13 de 29%. Isso pode ser explicado em parte pelo fato de os outros autores 218 e Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.42, nº 4, p. 215-219, outubro / novembro / dezembro 2013
não fazerem a distinção de casos de reconstruções mucosas, incluindo na casuística total reconstruções de pele que não podem complicar com fístula. Por exemplo, na casuística de Shah et al 13 a taxa de fístulas aumenta para 34% ao se excluir os casos de reconstruções cutâneas. Além disso, no levantamento aqui apresentado foi relatado qualquer vazamento salivar, mesmo que sem repercussão clínica, e muitas vezes pesquisado ativamente com azul de metileno, o que pode contribuir também para a maior taxa de fístulas relatada. Com isso, o estudo apresentado traz informações importantes relacionadas ao risco de complicações nas reconstruções com RMPM. Tais achados podem ser úteis na prática clínica do cirurgião de cabeça e pescoço para direcionar medidas pré-operatórias que podem diminuir as taxas de complicações. Conclusão Foi estabelecido como fator relacionado a presença de complicações maiores nas reconstruções de mucosa com RMPM a albumina < 3,4 g/dl. Também evidenciou-se que a radioterapia prévia e as reconstruções da hipofaringe estavam relacionados a uma maior taxa de insucesso na reconstrução. Referências 1. Ariyan S. The pectoralis major myocutaneous flap. A versatile flap for reconstruction in the head and neck. Plast Reconstr Surg. 1979;63(1):73-81. 2. Ariyan S. Further experiences with the pectoralis major myocutaneous flap for the immediate repair of defects from excisions of head and neck cancers. Plast Reconstr Surg. 1979;64(5):605-12. 3. Pinto FR, Malena CR, Vanni CM, et al. Pectoralis major myocutaneous flaps for head and neck reconstruction: factors influencing occurrences of complications and the final outcome. Sao Paulo Med J. 2010;128:336-41. 4. Kekatpure VD, Trivedi NP, Manjula BV, Mathan Mohan A, Shetkar G, Kuriakose MA. Pectoralis major flap for head and neck reconstruction in era of free flaps. Int J Oral Maxillofacial Surg. 2012;41:453-7. 5. Freeman JL, Walker EP, Wilson JS, Shaw HJ. 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