MOBILIZAÇÃO PRECOCE NO LEITO

FACULDADE BIOCURSOS PÓS GRADUAÇÃO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA TAMIRES DA SILVA PAES DIOGO MOBILIZAÇÃO PRECOCE NO LEITO MANAUS - AM 2016

TAMIRES DA SILVA PAES DIOGO MOBILIZAÇÃO PRECOCE NO LEITO Trabalho de conclusão de curso apresentado à Bio Cursos como requisito da Pós Graduação para obtenção do título em Terapia Intensiva. Orientadora: MSc. Dayana Priscila Maia Mejia MANAUS - AM 2016

2 Mobilização Precoce no Leito TAMIRES DA SILVA PAES DIOGO 1 tami_diogo@hotmail.com DAYANA PRISCILA MAIA MEJIA 2 PÓS GRADUAÇÃO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA FACULDADE BIOCURSOS RESUMO O desenvolvimento da fraqueza generalizada relacionada ao paciente crítico é uma complicação recorrente em pacientes admitidos em uma unidade de terapia intensiva. No passado, o repouso no leito era uma prescrição indispensável para o paciente, pois acreditava-se que era um benefício para a melhoria do quadro clínico do mesmo. Porém, atualmente temos o conhecimento de que a mobilização precoce no leito é uma terapia que traz benefícios físicos, psicológicos evitando os riscos da hospitalização prolongada. A imobilidade pode causar várias complicações que influenciam na sua recuperação, incluindo atrofia e fraqueza muscular esquelética. Temos como objetivo geral desenvolver uma pesquisa bibliográfica sobre a utilização da mobilização precoce em pacientes submetidos ao leito. O método da pesquisa baseou-se em uma revisão de literatura em bases de dados eletrônicos. Apesar das diversidades metodológica dos estudos encontrados demonstrando o uso da cinesioterapia como recurso terapêutico, o seu uso inclusive precocemente parece uma alternativa à prevenção e reversão da fraqueza muscular adquirida na unidade de terapia intensiva. Palavras-chaves: Mobilização Precoce; Imobilidade; Cinesioterapia. 1. Introdução Os primeiros estudos sobre a utilização dos exercícios terapêuticos datam da Grécia e Roma antiga, porém, foi a partir da I Guerra Mundial que, devido ao grande número de casos de lesões, mutilações, alterações físicas de vários tipos e graus, que houve uma expansão no campo de atuação da Cinesioterapia, aumentaram a utilização deste recurso para reabilitação destes pacientes, favorecendo o crescimento da fisioterapia, em especial, da Cinesioterapia 1. 1 Pós-Graduanda em Unidade de Terapia Intensiva. E-mail: tami_diogo@hotmail.com. 2 Orientadora, Fisioterapeuta, Especialista em Metodologia do Ensino Superior, Mestre em Bioética.

3 Quando se fala em precoce, refere-se ao conceito de que as atividades de mobilização começam imediatamente após a estabilização das alterações fisiológicas importantes, e não apenas após a liberação da ventilação mecânica ou alta da Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Sabemos que a imobilidade reduz o glicogênio e o trifosfato de adenosina (ATP) responsáveis pelo fornecimento de energia para a contração muscular. O treinamento físico em uma UTI é uma extensão lógica da reabilitação e demonstra ser um componente essencial dos cuidados críticos 2. Entende-se que a imobilidade pode influenciar na recuperação de doenças críticas, devido às alterações sistêmicas associadas a ela, como doença tromboembólica, atelectasias, úlceras de pressão, contraturas, alteração das fibras musculares de contração lenta para contração rápida, atrofia, fraqueza muscular e esquelética, além disso, podendo ainda afetar os barorreceptores, que contribuem para a hipotensão postural e taquicardia 3. Um dos principais objetivos da mobilização precoce é interferir diretamente no tempo de imobilização no leito que pode ser afetado por diversos fatores intrínsecos e/ou extrínsecos ao paciente. Os benefícios da mobilização precoce podem incluir melhora da função respiratória, e do nível de consciência, redução dos efeitos adversos da imobilidade, aumento da independência funcional, melhora da aptidão cardiovascular e aumento do bem-estar psicológico. Além disso, pode acelerar a recuperação do paciente, diminuir a duração da ventilação mecânica e o tempo de internação hospitalar 2. 2. Fundamentação Teórica Um dos principais aspectos que devem ser levados em conta durante uma internação é a segurança do paciente, fundamental para que não haja erros ou intercorrências que possam comprometer o tratamento e a sua recuperação. Um exemplo dessas possíveis complicações é a Síndrome do Imobilismo, que se trata de um conjunto de alterações que ocorrem em indivíduos que permanecem acamados por um longo período 4. Essas alterações podem afetar todos os sistemas do corpo e seus efeitos comprometem a funcionalidade do mesmo, podendo também modificar o seu estado emocional. Sendo detectada também por um déficit cognitivo de médio à grave, a presença de contraturas, alterações cutâneas, como a úlcera de decúbito ou pressão

4 e descamações da pele, dificuldade de deglutir, incontinência, além de perda parcial ou total da fala e entendimento da linguagem 5. As complicações da imobilização sobre o sistema respiratório são as mais preocupantes, ocorrendo a perda de trocas gasosas eficazes devido a uma alteração na relação V/Q (ventilação/perfusão) a redução do volume corrente, do volume minuto, da capacidade pulmonar total, da capacidade residual funcional, do volume residual e do volume expiratório forçado. Essa redução pode variar entre 25 a 50% das funções respiratórias normais 6. Os movimentos diafragmáticos e intercostais ficam diminuídos pela perda de força muscular. Como resultado podemos observar uma respiração superficial, uma respiração alveolar reduzida, apresentando um relativo aumento de dióxido de carbono nos alvéolos, que tem como consequência o aumento da frequência respiratória. A tosse se torna menos efetiva, visto a redução da força muscular abdominal somada à redução da função ciliar, o que dificulta a eliminação de secreções e aumenta os riscos de infecções respiratórias e atelectasias. As contraturas são aspectos motores do efeito da imobilização, envolvendo o sistema musculoesquelético, tecido articular e ósseo. É definida como perda de amplitude articular gerado pela limitação articular/musculas, podendo se desenvolver devido a três fatores: a posição do membro, a duração da imobilidade e a imobilização das partes não afetadas. O líquido sinovial nutre e lubrifica a cartilagem, mas necessita de movimento para que haja a circulação de nutrientes, síntese, degradação da matriz e estimulação dos sensores elétricos e mecânicos da articulação 7. Com a inatividade, há atrofia da cartilagem com desorganização celular nas inserções ligamentares, proliferação do tecido fibro-gorduroso e, consequente, espessamento da sinóvia e fibrose articular. No tecido ósseo é possível observar a diminuição da massa óssea devido ao aumento da atividade osteoclástica (absorção) e diminuição da atividade osteoblástica (formação). Também haverá um aumento tardio da excreção de cálcio devido à máxima atividade osteoclástica, tentando suprir a diminuição da massa óssea 8. É comum encontrarmos no imobilismo atrofia de pele e úlceras de decúbito. As úlceras de pressão são o principal exemplo da pele prejudicada pela imobilização, representando uma ameaça direta ao indivíduo, causando desconforto, prolongando o estado patológico e, em alguns casos, podendo até mesmo levar à morte por septicemia 9. A idade avançada pode aumentar os riscos,

5 devido as alterações na pele, que incluem a menor espessura e menor vascularização dérmica, retardo da capacidade de cura das feridas, e a redistribuição do tecido adiposo das camadas mais superficiais para as camadas mais profundas 10. A mobilização é considerada um mecanismo de reabilitação precoce de grande importância associada a um posicionamento preventivo de contraturas articulares, mantendo a mobilidade articular e força muscular, otimizando assim o desempenho do sistema respiratório. Tais fatores podem reduzir a permanência do paciente no leito, facilitar um possível desmame da VM, juntamente a uma melhora da qualidade de vida após a alta hospitalar. Tal procedimento é viável e seguro, promove um ganho da força muscular, aumento da resistência, melhora da função respiratória e motora 11. O sistema musculoesquelético é projetado para se manter em movimento. São necessários apenas sete dias de repouso no leito para reduzir a força muscular em 30%, com uma perda adicional de 20% da força restante a cada semana 12. 3. Metodologia Iniciou-se uma revisão de literatura a fim de localizar achados importantes que ajudassem a conhecer melhor a temática. A obtenção dos dados se fez a partir de um levantamento bibliográfico em bases de dados eletrônicas. Para identificar a literatura foi consultada as bases de dados LILACS, SciELO e Medline. Foram utilizados como materiais artigos nacionais publicados entre os anos 2007 a 2014 no idioma português. Os descritores utilizados foram: Mobilização precoce; Imobilidade; Cinesioterapia. Após o levantamento bibliográfico, realizou-se uma leitura seletiva, utilizando como critério de inclusão aqueles que faziam referência, em seus dados, a aspectos relacionados às palavras-chave anteriormente citadas e que tinham relevância acerca do tema em questão. O estudo mostra a importância de ações que levam a prática da mobilidade precoce em pacientes para se obter sua reabilitação em menor espaço de tempo possível, sem comprometer sua saúde como um todo. 4. Resultados e Discussão Há autores que incluem a mobilização precoce como componente importante ao cuidado de pacientes críticos que requerem a ventilação mecânica prolongada, proporcionando assim melhora na função pulmonar e muscular, acelerando o processo de recuperação, diminuindo o tempo de ventilação mecânica e estadia na

6 UTI 13. A mobilização precoce é uma terapia que traz benefícios físicos, psicológicos e evita os riscos da hospitalização prolongada, reduzindo a incidência de complicações pulmonares, acelerando a recuperação e diminuindo a duração da ventilação mecânica (VM) 14. A atrofia por desuso e a perda de inervação, são encontradas em algumas doenças, vem a promover um declínio da massa muscular, acometendo assim o sistema musculo esquelético nas alterações das fibras de miosinas, provocadas principalmente por estresse oxidativo, diminuição da síntese proteica e o aumento da proteólise 14. A atividade muscular tem papel de anti-inflamatório, tornando-se cada vez mais benéfica em doenças graves como por exemplo a SDRA e a sepse. Em 5 dias de repouso no leito, também pode ocorrer o desenvolvimento do aumento da resistência à insulina e à disfunção vascular. Após a alta da UTI, os pacientes demonstram inabilidades que podem perdurar por até um ano, sendo incapazes de retornar ao trabalho devido à fadiga persistente, fraqueza e pobreza do status funcional 15. A reabilitação tem um potencial de restaurar a perda funcional, mas algumas vezes, esta é apenas iniciada após a alta da unidade, ou seja, tardiamente 16. A cinesioterapia, inclusive com início precoce, parece trazer resultados favoráveis para reversão da fraqueza muscular experimentada pelo paciente crítico com retorno mais rápido à funcionalidade, diminuição do tempo de desmame e internação 17. Alguns autores analisaram os desfechos da fisioterapia motora, onde pacientes críticos foram assistidos em UTI. Dois pesquisadores avaliaram através da triagem dos artigos, utilizando também artigos que abordassem a fisioterapia nos pacientes críticos. Resultaram de 67 artigos considerados relevantes e apenas 8 artigos responderam aos critérios de seleção e desfechos oriundos das técnicas de eletroestimulação, ciclo ergômetro e cinesioterapia. Inclusos sujeitos variando o tamanho amostral de 8 a 101, em idades entre 52 e 79 anos, estando todos os pacientes de VMI 18. Perante os artigos que foram analisados na pesquisa, 6 indicaram benefícios significativos através da fisioterapia motora em pacientes críticos com melhora: força muscular periférica, capacidade respiratória e funcionalidade. Concluíram que a fisioterapia motora e segura e viável em pacientes críticos, minimizando os efeitos da imobilidade.

7 A inclusão da eletroestimulação, cicloergômetro e cinesioterapia motora também se mostrou positiva, porém necessitam novos estudos envolvendo o tempo de permanecia desses pacientes na UTI 19. Avaliando a funcionalidade e independência de pacientes que realizaram a saída do leito precocemente na Unidade de Terapia Intensiva, utilizou-se ensaio clínico controlado e randomizado, realizado com pacientes internados na (UTI) do Hospital Santa Cruz com prescrição médica de fisioterapia. Os pacientes foram divididos em grupo de fisioterapia convencional em grupo controle e grupo intervenção, que realizou o protocolo de mobilização precoce, promovendo a saída do leito. A funcionalidade foi medida em três tempos (retroativo a internação, na alta da UTI e na alta hospitalar) através do instrumento Functional Independence Measure (FIM). Dados demonstram que o grupo intervenção (n=4), teve menor perda da funcionalidade após a alta da UTI, com déficit de 19%, tendo recuperado até a alta hospitalar 97% da medida pré-hospitalização, enquanto o grupo controle (n=5) apresentou maior perda na UTI com 47,6%, e tendo alta hospitalar com apenas 72% do seu índice basal. Houve menor perda e melhor recuperação da taxa de funcionalidade na amostra estudada quando submetida a um protocolo de mobilização precoce e sistematizado, e menor tempo de internação 20. 5. Conclusão A fisioterapia motora precoce em pacientes críticos pode ser realizada diariamente utilizando desde posicionamento funcional, exercícios terapêuticos progressivos, sedestação, ortostatismo, transferência do leito para a poltrona, deambulação, até o uso de protocolos mais elaborados que empreguem cicloergômetro, apresentando essas intervenções respostas positivas que mantém o foco na funcionalidade e qualidade de vida do paciente que se encontra em uma unidade de terapia intensiva. A mobilização precoce é uma área nova e com poucas evidências até o momento. No entanto, recentes estudos têm confirmado que a mobilização em pacientes ventilados mecanicamente ou não, tem sido seguro e viável, diminuindo o tempo de internação na UTI, que é o principal objetivo da fisioterapia, fazer o paciente retornar a funcionalidade e independência do mesmo.

8 A partir da análise dos artigos foi observado que é possível mobilizar o paciente de forma segura e sem intercorrências graves, minimizando os efeitos deletérios da imobilidade prolongada. Todavia, existe uma necessidade de se realizar mais estudos acerca do tema abordado. 6. Referências 1. RIVOREDO, Mônica; MEJIA, Dayana. A Cinesioterapia Motora como prevenção da Síndrome da Imobilidade Prolongada em pacientes internados em Unidade de Terapia Intensiva. Pós-Graduação em Terapia Intensiva Faculdade Ávila, 2007. 2. PRESTO, Bruno; DAMÁZIO, Luciana. Fisioterapia na UTI. 2ª Edição Elsevier, Rio de Janeiro, 2009. 3. MOTA, Caroline; SILVA, Vanessa. A segurança da mobilização precoce em pacientes críticos: Uma revisão de literatura. Aracaju, 2012. 4. MOREIRA, Rodrigo. Mobilização precoce de pacientes Criticamente doentes. Belo Horizonte, 2012. 5. FERNANDES, LM. Úlcera de pressão em pacientes críticos hospitalizados: uma revisão integrativa da literatura. Dissertação de mestrado. Curso de Enfermagem, Universidade de São Paulo/Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, 2008. 6. ANA Paula, KENIA Maynard, MÔNICA Rodrigues. Efeitos da fisioterapia motora em pacientes críticos: revisão de literatura, Rev. Bras. Ter. Intensiva, 2010. 7. CAROLONE Mascarenhas Mota, VANESSA Gonçalves. A segurança da mobilização precoce em pacientes críticos. Interfaces Científicas -Saúde e Ambiente, Aracaju, outubro 2012. 8. CARVALHO Michelle, BARROZO Amanda. Mobilização precoce no paciente crítico internado em unidade de terapia intensiva. Belém-Pará, setembro 2014. 9. PINHEIRO Alessandra, CHRISTOFOLETTI Gustavo. Fisioterapia motora em pacientes internados na unidade de terapia intensiva. Rev Bras Ter Int. 2012. 10. SILVA Asma. Importância da Mobilização Precoce em Pacientes Internados nas Unidades de Terapia Intensiva InterFISIO, Rio de Janeiro, 2014. 11. PEDREIRA Weltton, GARDENGHI Giulliano. Mobilização precoce em pacientes na unidade de terapia. Revisão de literatura, Cuiaba MT, 2015. 12. SIBINELLI Melissa. Efeito imediato do ortostatismo em pacientes internados na unidade de terapia intensiva de adultos. Revista Brasileira Terapia Intensiva, 2012.

9 13. DANTAS Camila, SILVA Priscila, SIQUEIRA Fabio, PINTO Rodrigo, MATIAS Simone. Influência da Mobilização Precoce na Força Muscular Periférica e Respiratória em Pacientes Críticos. Rev Bras Ter Intensiva, Recife, 2012. 14. FELICIANO, V.A, ALBURQUERQUE, C.G., ANDRADE, F.M.D, DANTAS, C.M, LOPEZ, A. A influência da mobilização precoce no tempo de internamento na unidade de terapia intensiva. Assobrafir Ciência, Pernambuco, 2012. 15. SARMENTO JG, BERALDO MA, SILVA TJ, Fisioterapia no paciente sob ventilação mecânica. Rev. bras. ter. intensiva, 2007. 16. SANDERS, C., OLIVEIRA, F., SOUZA, G., MEDRADO, M. Mobilização Precoce na UTI: Uma Atualização, Fisioscience, 2012. 17. SILVA, A.P.P., MAYNARD, K., CRUZ, M.R. Efeitos da Fisioterapia Motora em Pacientes Críticos: Revisão de Literatura, Ver. Bras. Ter Intensiva, Rio de Janeiro, 2010. 18. PINHEIRO, A.R., CHRISTOFOLETTI, G. Fisioterapia motora em pacientes internados na unidade de terapia intensiva: uma revisão sistemática. Rev Bras Ter Int. 2012. 19. BORGES Vanessa, OLIVEIRA luiz, PEIXOTO Elzo. Fisioterapia motora em pacientes adultos em terapia intensiva. São Paulo, 2009. 20. CARVALHO, T.G., SILVA, A.L.G, SANTOS, M.L, SHAFER, J., CUNHA, L.S., SANTOS, L.J. Relação entre saída precoce do leito na unidade de terapia intensiva e funcionalidade pós-alta: um estudo piloto. ISSN Ano III. 2013.