Prescrição de medicamentos oncológicos pelos urologistas Desafios do urologista no tratamento do câncer de próstata avançado 1
Dr. Lucas Nogueira CRM-MG 32.117. Coordenador do Grupo de Uro-Oncologia Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais; Coordenador do Departamento de Uro-Oncologia da SBU 2014-2015; Fellow Urologic Oncology Memorial Sloan Kettering Cancer Center, EUA.
Prescrição de medicamentos oncológicos pelos urologistas Desafios do urologista no tratamento do câncer de próstata avançado O câncer de próstata (CaP) permanece como a neoplasia sólida mais comum e a segunda maior causa de óbito oncológico no sexo masculino. No ano de 2012 foram estimados a ocorrência de 1.112.000 novos casos e 307.000 óbitos decorrentes da doença em todo o mundo. 1 No Brasil, dados do Instituto Nacional do Câncer estimam o diagnóstico de 68.800 novos casos da doença em 2014. 2 Homens que evoluirão para o óbito pela neoplasia pertencem basicamente a dois grupos: os já diagnosticados em fase avançada ou aqueles que não foram curados por terapias radicais iniciais, como a prostatectomia radical ou radioterapia. Atualmente, cerca de 20% dos pacientes portadores de câncer de próstata (CaP) ainda são diagnosticados em estágios avançados, embora um declínio importante tenha ocorrido nas últimas décadas, em decorrência principalmente de políticas de rastreamento da doença e maior conscientização da população masculina. Com o maior conhecimento da doença neste estágio e desenvolvimento de novas opções terapêuticas, observa-se um aumento de sobrevida e qualidade de vida neste grupo de pacientes. 3 3
A dependência androgênica do CaP foi demonstrada na década de 40 por Huggins e Hodges 4, de modo que a terapia de supressão androgênica (TSA) constitui tratamento inicial em pacientes com doença metastática, estando associada a aumento médio de dois a três anos na sobrevida global neste grupo. 3 Células prostáticas (normais e tumorais) dependem de andrógenos para sua proliferação e crescimento, de forma que a privação androgênica leva à apoptose celular. A TSA pode ser alcançada através da ablação da produção (castração química ou cirúrgica) androgênica, no bloqueio da ação da testosterona através de competição por receptores (medicações antiandrogênicas), ou associação das duas modalidades. Entretanto, após uma fase inicial com boa resposta à TSA, a doença evolui para uma fase de progressão, mesmo em um ambiente com baixos níveis de androgênios, com progressão inexorável para o óbito. Esta fase da doença é hoje denominada de resistente à castração. Avanços importantes ocorreram no conhecimento desta fase da doença na última década, como a descoberta de novas vias moleculares envolvidas na síntese androgênica e dos mecanismos envolvidos na resistência à TSA. Este rápido avanço tem proporcionado o aparecimento de novos agentes com boa resposta nesta fase da doença, levando a aumento da sobrevida e melhora da qualidade de vida. Desde demonstração de benefício de sobrevida em pacientes com câncer de próstata resistente à castração (CPRC) através da quimioterapia sistêmica com docetaxel em 2004, várias novas drogas foram aprovadas, em maior número nos últimos quatro anos. Dentre as opções terapêuticas para o CPRC, três drogas são aprovadas pela ANVISA para uso no Brasil: cabazitaxel, abiraterona, enzalutamida e radium-223, sendo que somente a abiraterona e o radium-223 têm no momento aprovação para uso em pacientes que ainda não foram submetidos a quimioterapia sistêmica com docetaxel. Estas drogas têm diferentes mecanismos de ação, sendo que algumas, como a abiraterona e a enzalutamida, são de administração oral, o que facilita em muito seu acompanhamento clínico. Neste sentido, torna-se cada vez mais importante o papel do urologista no tratamento do CaP avançado, proporcionando ao paciente tratamento adequado e atualizado, com benefícios 4
importantes não só de sobrevida, mas também na qualidade de vida. Apesar de pensamentos no sentido contrário, o urologista brasileiro demonstra muito interesse em tratar pacientes com CaP nesse estágio da doença. Pesquisa realizada em 2012 com 1.607 urologistas presentes no Congresso Paulista de Urologia mostrou que 47% dos entrevistados encaminhavam todos os pacientes com CaP avançado para outras especialidades médicas, principalmente oncologia clínica. Entretanto, 65% desses urologistas tinham interesse no tratamento e acompanhamento desses homens. Entre os principais motivos apontados para o encaminhamento estão questões logísticas e organizacionais das instituições onde esses profissionais trabalham. Este fato se explica facilmente através de um mal-entendido gerado pela portaria do Ministério da Saúde (MS) nº 467/2007 5, que outorgava ao oncologista clínico a exclusividade de prescrição de análogos hormônio liberador do hormônio luteinizante (LH-RH) em pacientes do Sistema Único de Saúde. A partir desse momento, muitos urologistas começaram a enfrentar problemas para a prescrição de medicações indicadas no tratamento não somente do câncer de próstata, mas também de outras neoplasias urológicas. Apesar da falta de embasamento legal, esta situação também foi evidenciada na medicina privada, devido a deliberações de alguns planos de saúde. Entretanto, esta normativa foi revogada em 2009, através da portaria nº 1.945/2009 do MS 6, sendo este entendimento retificado pelo parecer nº 20/12 do Conselho Federal de Medicina (CFM) 7, cujos alguns textos estão citados abaixo: Tanto no setor privado como no público, têm havido algumas tentativas de limitar a atividade médica a alguma titulação ou especialidade. As razões, a princípio, devem ser meritórias, no sentido de qualificar o atendimento, de racionalizar os custos com exames desnecessários, etc... ; Pelo exposto, tentativas ou regras que impõem a necessidade de especialização ou titulação para determinadas prescrições ou tratamentos desrespeitam o dispositivo legal vigente. Se, no Brasil, tais mecanismos limitadores irão prosperar impõe-se que, antes, mude-se a lei. Apesar da revogação há mais de seis anos, a dificuldade de urologistas na prescrição de medicações para o tratamento do câncer urológico ainda persiste até a atualidade em alguns centros, por motivos diversos. Talvez este seja 5
um dos maiores fatores implicados na alta taxa de pacientes com CaP encaminhados por urologistas para outras especialidades, e esta prática deve ser questionada e combatida. Com a rapidez que os novos avanços nesta área têm se desenvolvido, torna-se primordial que os profissionais envolvidos no tratamento desses pacientes estejam sempre atualizados. Neste sentido, a educação médica continuada é primordial. Sociedades urológicas em todo o mundo têm se esforçado em proporcionar acesso rápido à informação médica atual, sendo que guidelines em CPRC têm sido sistematicamente atualizados, algumas vezes com intervalos muito curtos. Cabe a cada profissional buscar esta informação e estar sempre atualizado. Há com certeza na atualidade um grande interesse no tratamento dos pacientes com câncer de próstata avançado, mesmo em fases de resistência à castração. Novas drogas têm proporcionado aumento real de sobrevida e melhora importante na qualidade de vida desses pacientes. Urologistas participam ativamente deste processo, sendo muitas vezes os profissionais responsáveis pelo diagnóstico e tratamento inicial desses pacientes. Educação médica continuada é primordial no sentido de proporcionar a esses profissionais estarem atualizados com os rápidos desenvolvimentos nessa área, proporcionando ao paciente a melhor abordagem para cada caso. Situações onde haja dificuldade de acesso a profissionais no cuidado desses pacientes não apresentam embasamento legal e devem ser questionadas e combatidas. 6
Referências 1. Global Burden of Disease Cancer C. THe global burden of cancer 2013. JAMA Oncology 2015;1(4):505-527. doi:10.1001/ jamaoncol.2015.0735. 2. INCA. Câncer IND. Estimativa 2014. Incidência do Câncer no Brasil 2014 [Internet]. Disponível em: http://www.inca.gov.br/estimativa/2014/ acessado em 22 de setembro de 2015. 3. Armstrong AJ, Garrett-Mayer E, de Wit R, Tannock I, Eisenberger M. Prediction of survival following first-line chemotherapy in men with castration-resistant metastatic prostate cancer. Clin Cancer Res 2010;16(1):203-11. 4. Huggins C, Stevens Jr. RE, Hodges CV. Studies on prostatic cancer: The effects of castration on advanced carcinoma of the prostate gland. Arch Surg 1941;43(2):209-223. doi:10.1001/ archsurg.1941.01210140043004. 5. Portaria SBU 2014 [citado em 2015. Internet]. Disponível em: http://sbu.org.br/pdf/portarias/ portaria_467.pdf acessado em 22 de setembro de 2015. 6. Portaria SBU 2014 [citado em 2015. Internet]. Disponível em: http://www.sbu.org.br/pdf/ portarias/portaria_ministerio.pdf acessado em 22 de setembro de 2015. 7. CFM - Conselho Federal de Medicina 2012 [citado em 2015. Internet]. Disponível em: http://www.portalmedico.org.br/pareceres/ CFM/2012/20_2012.pdf acessado em 22 de setembro de 2015. Rua Dona Brígida, 754 Vila Mariana São Paulo SP CEP 04111 081 Tel.: (11) 2061 2797 atendimento@editoraplanmark.com.br 2015 Planmark Editora Ltda. - Todos os direitos reservados. www.editoraplanmark.com.br O conteúdo desta publicação é de responsabilidade exclusiva de seu(s) autor(es) e não reflete necessariamente a posição da Planmark Editora Ltda. OS 5069 7
Apoio: ON-022-15/0515_Br_FascSBUConsultorioLegal1_ONC2 031403