Tabela de Procedimentos do Credenciado SAÚDE CAIXA

Documentos relacionados

ANEXO XXIV TABELA DE HONORÁRIOS DE FISIOTERAPIA E NORMAS DE AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS

RPG FISIOTERAPIA R$ 33,35. Avaliação Terapia Ocupacional não possui Não possui TERAPIA OCUPACIONAL R$ 42,

REFERENCIAL DE FISIOTERAPIA - ATUALIZADA 01/01/2016 Adequado à terminologia Unificada da Saúde Suplementar TUSS do Padrão TISS, regulamentado pela ANS

COD. AMB/92 Descriçao AMB COD. CBHPM Descriçao CBHPM COD. TUSS Descriçao TUSS

Rol Procedimentos Unimed (SADT)

I - PATOLOGIAS NEUROLÓGICAS ( ):

COD. AMB/92 Descriçao AMB COD. CBHPM Descriçao CBHPM COD. TUSS Descriçao TUSS

NotreDame Seguradora S/A Rua Gomes de Carvalho º andar Vila Olímpia São Paulo SP CNPJ:

AMB DESCRIÇÃO AMB TUSS DESCRIÇÃO TUSS

COD. AMB/92 Descriçao AMB COD. CBHPM Descriçao CBHPM COD. TUSS Descriçao TUSS

LABORATÓRIO DE ANÁLISES CLÍNICAS. Dúvidas Técnicas: Telefone: PABX (011) Ramal: 2028

Anexo I Relação de exames laboratoriais Pregão presencial nº 20/2015

TABELA COPARTICIPAÇÃO PLANO PAC - PROCEDIMENTOS MAIS FREQUENTES

Relação de Procedimentos substituidos ou excluidos.

Tabela Agemed de Coparticipação

95% de água, 3% de substâncias orgânicas e 2% de sais minerais. uma secreção serosa outra secreção mucosa

95% de água, 3% de substâncias orgânicas e 2% de sais minerais. uma secreção serosa outra secreção mucosa

ANEXO A SERVIÇOS MÉDICO-HOSPITALARES, LABORATORIAIS E OUTROS A SEREM COMPLEMENTADOS

EXAMES CLASSIFICAÇÃO prazo material COLETA VETERINARIO. cloretos Bioquimico até 24h tubo vermelho R$ 20,00 R$

Procedimentos Realizados no Período 01/01/2016 Até 31/12/2016

Preparo para Exames Laboratoriais

Professor Fernando Stuchi M ETABOLISMO DE C ONSTRUÇÃO

CLINICOS MONITORIZACOES HOLTER DE 24 HORAS - 2 OU MAIS CANAIS - ANALOGICO S R$ 79,88 R$ 81,52 AMBULATORIAIS

Tabela de Exames. Anatomia Patológica. Exame Amostra Valor Prazo Histopatológico. Citologia. Lâminas de punção aspirativa ou líquido refrigerado.

CÓDIGO CÓDIGO DESCRIÇÃO

CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS

CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS

OBS:TABELA SUJEITA À ALTERAÇÕES PELO LABORATÓRIO ESTRELA A QUALQUER MOMENTO.

Material: Sangue c/edta Método..: Citometria/Automatizado e estudo morfológico em esfregaço corado

Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS

Compatibilização Tuss x Rol. Rio de Janeiro, 18 de novembro de 2014

PREFEITURA MUNICIPAL DE PARAÍ RS AVENIDA PRESIDENTE CASTELO BRANCO CEP: PARAÍ RS CNPJ: / FONE: (54)

Procedimentos que necessitam autorização para beneficiários de intercâmbio

Instituto Veterinário de Imagem

TUSS ROL ANS RN

TABELA DE PROCEDIMENTOS SÃO FRANCISCO CLÍNICAS (VALORES EXPRESSOS EM REAIS) REGISTRO DE TÍTULO E DOCUMENTOS E CIVIL DE PESSOAS JURIDICAS - Nº

Coombs Indireto Soro Jejum desnecessário Fibrinogênio Plasma Jejum desnecessário Grupo Sangüíneo Sangue total com EDTA e K3 Jejum desnecessário

Contrato Cabesp Procedimentos que "NÃO NECESSITAM" de autorização prévia da Cabesp

TABELA DE HONORÁRIO AMBULATORIAL ANEXO 11.2 EDITAL 0057/2013

UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAI CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE MEDICINA - BACHARELADO

Exames de análises clínicas Laboratório Central

Mapeamento TUSS x ROL ANS 167 CÓDIGO GRUPO TUSS PROCEDIMENTO ROL ANS ROL ANS RN/211

RELAÇÃO DE EXAMES REALIZADOS NO IBEx

Aumento dos custos no sistema de saúde. Saúde Suplementar - Lei nº 9.656/98

COD. ÔMEGA DESCRIÇÃO ÔMEGA COD. TUSS DESCRIÇÃO TUSS

Rol de Procedimentos 2014 /01 Unimed Região da Produção

REGULAÇÃO HIDROELETROLÍTICA FUNÇÃO RENAL

COMPOSIÇÃO QUÍMICA DA CARNE. Profª Sandra Carvalho

TUSS ROL ANS RN

Tempo de Jejum para realização de Exames

HEMATOLOGIA Resultados de pacientes anêmicos - contagem de reticulócito sem ônus. Prazo (dias úteis)

REFERENCIAL DE FISIOTERAPIA - ATUALIZADA 01/01/2017 Adequado à terminologia Unificada da Saúde Suplementar TUSS do Padrão TISS, regulamentado pela ANS

AMBULATORIAL - PROCEDIMENTOS REALIZADOS FEVEREIRO./ Proced com finalidade diagnóstica Col de mat por meio de punção/biopsia

TABELA DE PREÇOS DE EXAMES PARTICULARES

Interpretação de exames laboratoriais Lactato desidrogenase (LDH)

CODIGO DESCRICAO PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM MEMBRO CERUMEN - REMOÇÃO (BILATERAL) SESSÃO DE PSICOTERAPIA INDIVIDUAL

PROJETO DE LEI Nº /2016

REFERENCIAL DE FISIOTERAPIA - ATUALIZADA 01/01/2016 Adequado à terminologia Unificada da Saúde Suplementar TUSS do Padrão TISS, regulamentado pela ANS

Prefeitura Municipal de Venda Nova do Imigrante

SISTEMA DIGESTIVO. Ciências Naturais 9º ano

INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA DE SANTO ANDRÉ

GLOSSÁRIO MÉDICO. Alergologia Tratamento de doenças alérgicas.

Disciplina: FISIOLOGIA CELULAR CONTROLE DA HOMEOSTASE, COMUNICAÇÃO E INTEGRAÇÃO DO CORPO HUMANO (10h)

Pós operatório em Transplantes

Ministério da Saúde GABINETE DO MINISTRO PORTARIA Nº 3.193, DE 24 DEZEMBRO DE 2008

CURSO DE ENFERMAGEM Reconhecido pela Portaria nº 270 de 13/12/12 DOU Nº 242 de 17/12/12 Seção 1. Pág. 20

Regulação dos níveis iônicos do sangue (Na +, K +, Ca 2+, Cl -, HPO 4. , K +, Mg 2+, etc...)

T3 - TRIIODOTIRONINA Coleta: 18/11/ :28. T3 LIVRE Coleta: 18/11/ :28. T4 - TETRAIODOTIRONINA Coleta: 18/11/ :28

EXAMES LABORATORIAIS MATERIAL PRAZO DE ENTREGA ANIMAL PAT LAB HEMATOLOGIA

LISTA DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS ESPIROMETRIA (CEM) R$ 45,00 AUDIOMETRIA OCUPACIONAL (CEM) AUDIOMETRIA TONAL/VOCAL (CEM)

Centro de Estudos de Fisiologia do Exercício CEFE UNIFESP / EPM

Tabela TUSS, padrão Economus

Tabela TUSS, padrão Economus

TÉCNICAS DE ESTUDO EM PATOLOGIA

Apenas coparticipação em exames de alta complexidade R$ 30,00

Prefeitura Municipal de Livramento de Nossa Senhora publica:

OFICIAL das tabelas (THM 1990/1992, LPM 1996/1999 e CBHPM 3ª, 4ª e 5ª Edições) com a TUSS

TABELA DOMÍNIO TUSS 22 SADT

AMBULATORIAL - PROCEDIMENTOS REALIZADOS JULHO./ Proced com finalidade diagnóstica Col de mat por meio de punção/biopsia

Laboratório. PATOLOGIA CLÍNICA (laboratório) BIOQUÍMICA

O QUE SÃO SUBSTÂNCIAS INORGÂNICAS? QUAL A FUNÇÃO BIOLÓGICA DE CADA UMA?

Resultados Externos Você possui exames realizados em estabelecimentos credenciados.

INTRODUÇÃO À PATOLOGIA Profª. Thais de A. Almeida

ANEXO. CONTEÚDO PROGRAMÁTICO Para candidatos que desejam entrar na 4ª etapa do curso

CIRURGIA TORÁCICA Prof. André Lacerda de Abreu Oliveira- MV, Msc,PhD Prof. de Cirurgia da UENF INTRODUÇÃO

SERVIÇOS SADT. Para pesquisar tecle Ctrl + F. Descrição TUSS

M E T B O L I S M O CATABOLISMO ANABOLISMO

Valores de Referencia (Adultos - Homens) HEMACIAS: 4.85 milhoes/mm3. Relativo (%) /mm3 VR (%) VR (mm3) LEUCOCITOS: 4.400

TABELA DE PREÇOS SISTEMA PACOTE NIPOMED. Diária de Enfermaria... R$ 430,00 Diária de Apartamento... R$ 580,00 Diária de UTI... R$ 1.

IGF-1 e IGFBP-3 > - 1DP (ou normais) Teste de estímulo para GH Baixa probabilidade de deficiência de GH. GH > 5,5 ng/ml

MANUAL DE COLETA PARA ANÁLISES CLÍNICAS

Apêndice IV ao Anexo A do Edital de Credenciamento nº 05/2015, do COM8DN DEFINIÇÃO DA TERMINOLOGIA UTILIZADA NO PROJETO BÁSICO

05-TRANSPLANTES DE ORGAOS, TECIDOS E CELULAS

Transcrição:

1 Valor M2 Filme: 19,40 Especialidade 11 - PNEUMOLOGIA Procedimento 20.10.423-5 - TERAPIA INALATÓRIA - POR NEBULIZAÇÃO Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 4,46 4,46 CRED Terapia inalatória - por nebulização

2 Especialidade 17 - NUTRIÇÃO PARENTER. E ENTER.,NUTROLOGIA Procedimento 20.10.107-4 - AVALIAÇÃO NUTRICIONAL (INCLUI NSULTA) Procedimento 20.20.110-9 - AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA ENTERAL Procedimento 20.20.111-7 - AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA PARENTERAL Procedimento 20.20.112-5 - AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA PARENTERAL E EN Avaliação clínica diária parenteral e enteral Procedimento 31.00.320-6 - LOCAÇÃO DE SONDA ENTERAL Procedimento 41.30.104-8 - BIOIMPEDANCIOMETRIA (AMBULATORIAL) EXAM Procedimento 41.30.106-4 - CALORIMETRIA INDIRETA (AMBULATORIAL) EXA Calorimetria indireta (ambulatorial) exame 39,25 43,00 86,01 107,52 43,00 19,62 28,13 Valor M2 Filme: 19,40 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 39,25 UF 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 43,00 UF 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 86,01 UF 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 107,52 UF 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 43,00 UF 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 19,62 UF 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 28,13 UF

3 Especialidade 19 - ALERGOLOGIA, IMUNOLOGIA Procedimento 20.10.324-7 - EXERCÍCIOS PARA REABILITAÇÃO DO ASMÁTIC 7,20 Valor Valor M2 Filme: 19,40 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,20 CRED Exercícios para reabilitação do asmático (ERAC) - por sessão coletiva Procedimento 20.10.325-5 - EXERCÍCIOS PARA REABILITAÇÃO DO ASMÁTIC 14,40 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 14,40 CRED Exercícios para reabilitação do asmático (ERAI) - por sessão individual Procedimento 20.10.402-2 - APLICAÇÃO DE HIPOSSENSIBILIZANTE 1 - REPLE 5 - CEPLE 0,96 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 0,96 AMB92 Aplicação de hipossensibilizante - em consultório (AHC) exclusive o alérgeno - planejamento técnico para Procedimento 41.40.106-9 - PROVAS IMUNO-ALÉRGICAS PARA BACTÉRIAS ( 28,81 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 28,81 CRED Provas imuno-alérgicas para bactérias (por antígeno) Procedimento 41.40.107-7 - PROVAS IMUNO-ALÉRGICAS PARA FUNGOS (POR 28,81 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 28,81 CRED Provas imuno-alérgicas para fungos (por antígeno) Procedimento 41.40.109-3 - TESTE DE ADAPTAÇÃO PATOLÓGICA (TONE DEC 10,42 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 10,42 CRED Teste de adaptação patológica (tone decay test) Procedimento 41.40.136-0 - TESTES CUTÂNEO-ALÉRGIS PARA ALÉRGENO 21,90 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 21,90 CRED Testes cutâneo-alérgicos para alérgenos da poeira

4 Especialidade 19 - ALERGOLOGIA, IMUNOLOGIA Procedimento 41.40.137-9 - TESTES CUTÂNEO-ALÉRGIS PARA ALIMENTO Procedimento 41.40.138-7 - TESTES CUTÂNEO-ALÉRGIS PARA FUNGOS Procedimento 41.40.139-5 - TESTES CUTÂNEO-ALÉRGIS PARA INSETOS H 21,90 21,90 21,90 Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 21,90 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 21,90 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 21,90 CRED Testes cutâneo-alérgicos para insetos hematófagos Procedimento 41.40.140-9 - TESTES CUTÂNEO-ALÉRGIS PARA PÓLENS Procedimento 41.40.142-5 - TESTES DE NTATO - ATÉ 30 SUBSTÂNCIAS Procedimento 41.40.143-3 - TESTES DE NTATO - POR SUBSTÂNCIA, ACIM 21,90 28,81 1,91 Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 21,90 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 28,81 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 1,91 CRED Testes de contato - por substância, acima de 30 Procedimento 41.40.144-1 - TESTES DE NTATO POR FOTOSSENSIBILIZAÇ 48,01 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 48,01 CRED Testes de contato por fotossensibilização - até 30 substâncias Procedimento 41.40.145-0 - TESTES DE NTATO POR FOTOSSENSIBILIZAÇ 3,35 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 3,35 CRED Testes de contato por fotossensibilização - por substância, acima de 30

5 Especialidade 20 - CARDIOLOGIA Procedimento 20.10.120-1 - AVALIAÇÃO CLÍNICA E ELETRÔNICA DE PACIEN 50,00 Valor Valor M2 Filme: 19,40 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 50,00 AMB92 Avaliação clínica e eletrônica de paciente portador de marca-passo ou sincronizador ou desfibrilador Procedimento 20.10.201-1 - HOLTER DE 24 HORAS - 2 OU MAIS CANAIS - 168,05 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 168,05 CRED Holter de 24 horas - 2 ou mais canais - analógico Procedimento 20.10.203-8 - MONITORIZAÇÃO AMBULATORIAL DA PRESSÃO A 1 - REPLE 1 - REPLE 160,23 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 160,23 CRED Monitorização ambulatorial da pressão arterial - MAPA (24 horas) Procedimento 20.10.207-0 - TILT TESTE Procedimento 20.10.211-9 - MONITORIZAÇÃO ELETROCARDIOGRÁFICA PROG 59,00 44,48 Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 59,00 AMB92 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 44,48 CRED Monitorização eletrocardiográfica programada com transcrição - não contínua Procedimento 40.10.101-0 - ECG NVENCIONAL DE ATÉ 12 DERIVAÇÕES Procedimento 40.10.104-5 - TESTE ERGOMÉTRI NVENCIONAL - 3 OU M 28,81 105,64 Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 28,81 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 105,64 CRED Teste ergométrico convencional - 3 ou mais derivações simultâneas (inclui ECG basal convencional)

6 Especialidade 20 - CARDIOLOGIA Procedimento 40.90.105-0 - EDOPPLERCARDIOGRAMA M NTRASTE I 182,45 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 182,45 CRED Ecodopplercardiograma com contraste intracavitário Procedimento 40.90.108-4 - EDOPPLERCARDIOGRAMA FETAL M MAPEA F 384,12 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 384,12 CRED Ecodopplercardiograma fetal com mapeamento de fluxo em cores Procedimento 40.90.136-0 - DOPPLER LORIDO DE VASOS CERVICAIS ART 182,45 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 182,45 CRED Doppler colorido de vasos cervicais arteriais bilateral (carótidas e vertebrais)

7 Especialidade 21 - ANATOMIA PATOLÓGICA, CITOPATOLOGIA Procedimento 40.60.101-3 - PROCEDIMENTO DIAGNÓSTI PEROPERATÓRIO Procedimento diagnóstico peroperatório sem deslocamento do patologista Procedimento 40.60.103-0 - PROCEDIMENTO DIAGNÓSTI PEROPERATÓRIO 105,62 Procedimento diagnóstico peroperatório com deslocamento do patologista - em procedimentos de anatomia patológica 174,29 Valor Valor Valor M2 Filme: 19,40 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 105,62 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 174,29 CRED Procedimento 40.60.104-8 - NECRÓPSIA DE ADULTO/CRIANÇA E NATIMORTO 528,14 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 528,14 CRED Necrópsia de adulto/criança e natimorto com suspeita de anomalia genética Procedimento 40.60.105-6 - NECRÓPSIA DE EMBRIÃO / FETO ATÉ 500 GRAM 384,10 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 384,10 CRED Necrópsia de embrião / feto até 500 gramas Procedimento 40.60.107-2 - ATO DE LETA DE PAAF DE ÓRGÃOS OU ESTR 57,61 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 57,61 CRED Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas superficiais - sem deslocamento do patologista Procedimento 40.60.108-0 - ATO DE LETA DE PAAF DE ÓRGÃOS OU ESTR 38,41 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 38,41 CRED Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas profundas sem deslocamento do patologista Procedimento 40.60.109-9 - ATO DE LETA DE PAAF DE ÓRGÃOS OU ESTR 38,41 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 38,41 CRED Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas superficiais com deslocamento do patologista

8 Especialidade 21 - ANATOMIA PATOLÓGICA, CITOPATOLOGIA Procedimento 40.60.110-2 - ATO DE LETA DE PAAF DE ÓRGÃOS OU ESTR 38,41 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 38,41 CRED Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas profundas com deslocamento do patologista Procedimento 40.60.111-0 - PROCEDIMENTO DIAGNÓSTI EM BIÓPSIA SIM 67,21 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 67,21 CRED Procedimento diagnóstico em biópsia simples "imprint" e "cell block" Procedimento 40.60.112-9 - PROCEDIMENTO DIAGNÓSTI CITOPATOLÓGIC 48,01 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 48,01 CRED Procedimento diagnóstico citopatológico oncótico de líquidos e raspados cutâneos Procedimento 40.60.113-7 - PROCEDIMENTO DIAGNÓSTI EM CITOPATOLO F 33,61 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 33,61 CRED Procedimento diagnóstico em citopatologia cérvico-vaginal oncótica Procedimento 40.60.114-5 - PROCEDIMENTO DIAGNÓSTI EM CITOLOGIA H F 67,21 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 67,21 CRED Procedimento diagnóstico em citologia hormonal seriado Procedimento 40.60.115-3 - PROCEDIMENTO DIAGNÓSTI EM REVISÃO DE 67,21 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 67,21 CRED Procedimento diagnóstico em revisão de lâminas ou cortes histológicos seriados Procedimento 40.60.116-1 - PROCEDIMENTO DIAGNÓSTI EM CITOLOGIA H F 31,21 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 31,21 CRED Procedimento diagnóstico em citologia hormonal isolada

9 Especialidade 21 - ANATOMIA PATOLÓGICA, CITOPATOLOGIA Procedimento 40.60.117-0 - PROCEDIMENTO DIAGNÓSTI EM PAINEL DE I 460,92 Procedimento diagnóstico em painel de imunoistoquímica (duas a cinco reações) - em procedimentos de anatomia patológica Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 460,92 CRED Procedimento 40.60.118-8 - PROCEDIMENTO DIAGNÓSTI EM REAÇÃO IMUN Procedimento diagnóstico em reação imunoistoquímica isolada - em procedimentos de anatomia patológica 240,06 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 240,06 CRED Procedimento 40.60.120-0 - PROCEDIMENTO DIAGNÓSTI EM PEÇA ANATÔ 67,21 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 67,21 CRED Procedimento diagnóstico em peça anatômica ou cirúrgica simples Procedimento 40.60.126-9 - LORAÇÃO ESPECIAL POR LORAÇÃO 12,00 Valor 8,29 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 20,29 AMB92 Coloração especial por coloração - em procedimentos de anatomia patológica Procedimento 40.60.127-7 - PROCEDIMENTO DIAGNÓSTI EM IMUNOFLUOR 460,92 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 460,92 CRED Procedimento diagnóstico em imunofluorescência Procedimento 40.60.128-5 - PROCEDIMENTO DIAGNÓSTI EM PAINEL DE H 288,07 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 288,07 CRED Procedimento diagnóstico em painel de hibridização "in situ"

10 Especialidade 22 - ELETROENCEFALOGR, NEUROFISIOL. CLÍNICA Procedimento 40.10.305-6 - POTENCIAL EVOCADO ESTACIONÁRIO (STEADY 120,03 Valor Valor M2 Filme: 19,40 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 120,03 CRED Potencial evocado estacionário (Steady State) Procedimento 40.10.319-6 - EEGQ QUANTITATIVO (MAPEAMENTO CEREBRAL 301,06 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 301,06 MUNI EEGQ QUANTITATIVO (MAPEAMENTO CEREBRAL) Procedimento 40.10.320-0 - ELETRENCEFALOGRAMA ESPECIAL: TERAPIA IN 115,23 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 115,23 CRED Eletrencefalograma especial: terapia intensiva, morte encefálica, EEG prolongado (até 2 horas) Procedimento 40.10.323-4 - ELETRENCEFALOGRAMA EM VIGÍLIA, E SONO E 115,23 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 115,23 CRED Eletrencefalograma em vigília, e sono espontâneo ou induzido Procedimento 40.10.330-7 - ELETRONEUROMIOGRAFIA DE FACE 111,25 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 111,25 CRED Eletroneuromiografia (velocidade de condução) testes de estímulos para paralisia facial Procedimento 40.10.331-5 - ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMII Procedimento 40.10.332-3 - ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMSS Procedimento 40.10.333-1 - ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMSS E MMII 115,20 115,20 115,20 Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 115,20 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 115,20 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 115,20 CRED

11 Especialidade 22 - ELETROENCEFALOGR, NEUROFISIOL. CLÍNICA Procedimento 40.10.353-6 - POLISSONOGRAMA M EEG DE NOITE INTEIRA 1 - REPLE 5 - CEPLE Procedimento 40.10.356-0 - POTENCIAL EVOCADO - P300 Procedimento 40.10.358-7 - POTENCIAL SOMATO-SENSITIVO PARA LOCALIZ 480,16 240,06 96,00 Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 480,16 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 240,06 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 96,00 CRED Potencial somato-sensitivo para localização funcional da área central (monitorização por hora) até 3 horas Procedimento 40.10.359-5 - POTENCIAL EVOCADO GÊNITO-RTICAL (PEGC Procedimento 40.10.360-9 - POTENCIAL EVOCADO MOTOR - PEM (BILATERA 120,04 120,03 Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 120,04 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 120,03 CRED Potencial evocado motor - PEM (bilateral) Procedimento 40.10.361-7 - POTENCIAL EVOCADO SOMATO-SENSITIVO - ME 120,04 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 120,04 CRED Potencial evocado somato-sensitivo - membros inferiores (PESS)

12 Especialidade 23 - ENDOSPIA DIGESTIVA Procedimento 40.20.108-2 - LONOSPIA (INCLUI A RETOSSIGMOIDOS Colonoscopia (inclui a retossigmoidoscopia) Procedimento 40.20.112-0 - ENDOSPIA DIGESTIVA ALTA Procedimento 40.20.117-1 - RETOSSIGMOIDOSPIA FLEXÍVEL Procedimento 40.20.118-0 - RETOSSIGMOIDOSPIA RÍGIDA Procedimento 40.20.203-8 - ENDOSC DIGESTI ALTA M BIÓPSIA E/OU CIT Endoscopia digestiva alta com biópsia e/ou citologia (* M DIRETRIZ UTILIZAÇÃO. Este procedimento até 31/03/2009 estava cadastrado como TESTE DA UREASE PARA HELIBACTER PYLORI Procedimento 40.20.254-2 - POLIPECTOMIA DE CÓLON (INDEPENDENTE DO 288,10 Polipectomia de cólon (independente do número de pólipos) Procedimento 40.20.257-7 - RETIRADA DE RPO ESTRANHO DO ESÔFAGO, Retirada de corpo estranho do esôfago, estômago ou duodeno Procedimento 40.20.261-5 - ENDOSC DIGES ALTA + BIÓP+ TEST DE UREASE 312,10 115,23 96,03 66,74 24,02 158,43 Endoscopia digestiva alta com biópsia e teste de urease (pesquisa Helicobacter pylori) (* M DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) Este código até 31/03/2009 estava cadastrado no como TESTE DA UREASE PARA HELIBACTER PYLORI. 12,19 Valor M2 Filme: 19,40 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 312,10 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 115,23 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 96,03 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 66,74 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 24,02 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 288,10 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 158,43 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 12,19 CRED

13 Especialidade 23 - ENDOSPIA DIGESTIVA Procedimento 40.20.269-0 - RETOSSIGMOIDOSPIA FLEX. C/BIÓPSIA E/OU Retossigmoidoscopia flexível com biópsia e/ou citologia (* M DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) 24,02 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 24,02 CRED Procedimento 40.20.271-2 - LONOSPIA M MUSECTOMIA (* M DI 357,00 Valor 140,14 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 497,14 AMB92 Colonoscopia com mucosectomia (* M DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) Procedimento 40.30.784-0 - UREASE, TESTE RÁPIDO PARA HELIBACTER Urease, teste rápido para helicobacter pylori 12,19 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 12,19 CRED

14 Especialidade 24 - ENDOSPIA PERORAL Procedimento 40.20.119-8 - VÍDEO-ENDOSPIA DO ESFÍNCTER VELO-PALAT 46,71 Valor Valor M2 Filme: 19,40 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 46,71 CRED Vídeo-endoscopia do esfíncter velo-palatino com ótica flexível Procedimento 40.20.120-1 - VÍDEO-ENDOSPIA DO ESFÍNCTER VELO-PALAT 46,71 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 46,71 CRED Vídeo-endoscopia do esfíncter velo-palatino com ótica rígida Procedimento 40.20.237-2 - LARINGOSPIA M RETIRADA DE RPO EST 144,04 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 144,04 CRED Laringoscopia com retirada de corpo estranho de laringe/faringe (tubo flexível) Procedimento 40.20.242-9 - LARINGOSPIA/TRAQUEOSPIA PARA DIAGNÓ 96,03 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 96,03 CRED Laringoscopia/traqueoscopia para diagnóstico e biópsia (tubo rígido) Procedimento 40.20.243-7 - LARINGOSPIA/TRAQUEOSPIA PARA DIAGNÓ 96,03 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 96,03 CRED Laringoscopia/traqueoscopia para diagnóstico e biópsia com aparelho flexível

15 Especialidade 25 - FISIATRIA Procedimento 20.10.302-6 - AMPUTAÇÃO BILATERAL (PREPARAÇÃO DO TO Procedimento 20.10.303-4 - AMPUTAÇÃO BILATERAL (TREINAMENTO PROTÉT Amputação bilateral (treinamento protético) Procedimento 20.10.304-2 - AMPUTAÇÃO UNILATERAL (PREPARAÇÃO DO Amputação unilateral (preparação do coto) Procedimento 20.10.305-0 - AMPUTAÇÃO UNILATERAL (TREINAMENTO PROTÉ Amputação unilateral (treinamento protético) Procedimento 20.10.306-9 - ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA RESPIRATÓRIA EM P Assistência fisiátrica respiratória em pré e pós-operatório de condições cirúrgicas Procedimento 20.10.307-7 - ATAXIAS Procedimento 20.10.309-3 - ATENDIMENTO FISIÁTRI NO PRÉ E PÓS-OPER Atendimento fisiátrico no pré e pós-operatório de pacientes para prevenção de seqüelas - sessão fisiátrica Procedimento 20.10.310-7 - ATENDIMENTO FISIÁTRI NO PRÉ E PÓS-PART Atendimento fisiátrico no pré e pós-parto 13,21 15,98 9,82 13,21 11,51 10,75 12,28 12,28 Valor M2 Filme: 19,40 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 13,21 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 15,98 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 9,82 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 13,21 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 11,51 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 10,75 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 12,28 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 12,28 CRED

16 Especialidade 25 - FISIATRIA Procedimento 20.10.311-5 - ATIVIDADE REFLEXA OU APLICAÇÃO DE TÉCNIC Atividade reflexa ou aplicação de técnica cinesioterápica específica Procedimento 20.10.313-1 - BIOFEEDBACK M EMG Procedimento 20.10.314-0 - BLOQUEIO FENÓLI, ALÓLI OU M TOX Bloqueio fenólico, alcoólico ou com toxina botulínica (de pontos motores) - por membro ou segmento corporal Procedimento 20.10.316-6 - NFECÇÃO DE PRÓTESE IMEDIATA Procedimento 20.10.317-4 - NFECÇÃO DE PRÓTESE PROVISÓRIA Procedimento 20.10.318-2 - DESVIOS POSTURAIS DA LUNA VERTEBRAL Procedimento 20.10.319-0 - DISFUNÇÃO VÉSI-URETRAL Procedimento 20.10.320-4 - DISTROFIA SIMPÁTI-REFLEXA Procedimento 20.10.321-2 - DISTÚRBIOS CIRCULATÓRIOS ARTÉRIO-VENOSO Distúrbios circulatórios artério-venosos e linfáticos 38,40 38,40 67,20 115,20 96,00 10,44 15,98 15,37 7,37 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 38,40 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 38,40 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 67,20 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 115,20 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 96,00 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 10,44 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 15,98 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 15,37 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 7,37 CRED

17 Especialidade 25 - FISIATRIA Procedimento 20.10.322-0 - DOENÇAS PULMONARES ATENDIDAS EM AMBULA Doenças pulmonares atendidas em ambulatório Procedimento 20.10.326-3 - HEMIPARESIA Procedimento 20.10.327-1 - HEMIPLEGIA - SESSÃO FISIÁTRICA PARA Hemiplegia - sessão fisiátrica para Procedimento 20.10.328-0 - HEMIPLEGIA E HEMIPARESIA M AFASIA Procedimento 20.10.329-8 - HIPO OU AGENESIA DE MEMBROS Procedimento 20.10.330-1 - INFILTRAÇÃO DE PONTO GATILHO (POR MÚSCU Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Procedimento 20.10.331-0 - LESÃO NERVOSA PERIFÉRICA AFETANDO MAIS Lesão nervosa periférica afetando mais de um nervo com alterações sensitivas e/ou motoras Procedimento 20.10.332-8 - LESÃO NERVOSA PERIFÉRICA AFETANDO UM NE Lesão nervosa periférica afetando um nervo com alterações sensitivas e/ou motoras 12,28 15,37 15,37 15,37 10,44 23,04 12,28 9,60 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 12,28 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 15,37 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 15,37 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 15,37 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 10,44 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 23,04 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 12,28 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 9,60 CRED

18 Especialidade 25 - FISIATRIA Procedimento 20.10.334-4 - MIOPATIAS Procedimento 20.10.336-0 - PACIENTE M D.P.O.C. EM ATENDIMENTO AMB Paciente com D.P.O.C. em atendimento ambulatorial necessitando reeducação e reabilitação respiratória Procedimento 20.10.337-9 - PACIENTE EM PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA Paciente em pós-operatório de cirurgia cardíaca, atendido em ambulatório, duas a três vezes por semana Procedimento 20.10.338-7 - PACIENTES M DOENÇA ISQUÊMICA DO RAÇ Pacientes com doença isquêmica do coração, atendido em ambulatório de 8 a 24 semanas Procedimento 20.10.339-5 - PACIENTES M DOENÇA ISQUÊMICA DO RAÇ Pacientes com doença isquêmica do coração, atendido em ambulatório, até 8 semanas de programa Procedimento 20.10.340-9 - PACIENTES M DOENÇAS NEURO-MÚSCULO-ES Pacientes com doenças neuro-músculo-esqueléticas com envolvimento tegumentar Procedimento 20.10.341-7 - PACIENTES SEM DOENÇA RONARIANA CLINIC 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 19,20 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 12,28 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 11,51 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 11,51 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 13,44 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 9,60 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 7,68 CRED Pacientes sem doença coronariana clinicamente manifesta, mas considerada de alto risco, atendido em ambulatório, duas a três vezes por semana Procedimento 20.10.342-5 - PARALISIA CEREBRAL 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 19,20 19,20 CRED 19,20 12,28 11,51 11,51 13,44 9,60 7,68

19 Especialidade 25 - FISIATRIA Procedimento 20.10.343-3 - PARALISIA CEREBRAL M DISTÚRBIO DE M Paralisia cerebral com distúrbio de comunicação Procedimento 20.10.344-1 - PARAPARESIA/TETRAPARESIA Procedimento 20.10.345-0 - PARAPLEGIA E TETRAPLEGIA Procedimento 20.10.346-8 - PARKINSON Procedimento 20.10.347-6 - PATOLOGIA NEUROLÓGICA M DEPENDÊNCIA D Patologia neurológica com dependência de atividades da vida diária Procedimento 20.10.348-4 - PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM MEMB Patologia osteomioarticular em dois membros Procedimento 20.10.349-2 - PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM DOIS OU Patologia osteomioarticular em dois ou mais membros Procedimento 20.10.350-6 - PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM SEGM Patologia osteomioarticular em um segmento da coluna 23,04 23,04 23,04 15,37 26,88 7,37 13,21 7,37 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 23,04 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 23,04 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 23,04 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 15,37 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 26,88 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 7,37 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 13,21 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 7,37 CRED

20 Especialidade 25 - FISIATRIA Procedimento 20.10.351-4 - PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM DIFERENT Patologia osteomioarticular em diferentes segmentos da coluna - sessão fisiátrica para Procedimento 20.10.352-2 - PATOLOGIAS OSTEOMIOARTICULARES M DEP Patologias osteomioarticulares com dependência de atividades da vida diária - sessão fisiátrica para Procedimento 20.10.353-0 - RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS-OPERATÓRIA O Recuperação funcional pós-operatória ou por imobilização da patologia vertebral Procedimento 20.10.356-5 - PROCESSOS INFLAMATÓRIOS PÉLVIS Procedimento 20.10.361-1 - QUEIMADOS - SEGMENTO AMBULATORIAL P/PRE Queimados - seguimento ambulatorial para prevenção de seqüelas (por segmento) - sessão fisiátrica para Procedimento 20.10.365-4 - RECUPERAÇÃO FUNCIONAL DE DISTÚRBIOS CRÂ Recuperação funcional de distúrbios crânio-faciais - sessão fisiátrica para Procedimento 20.10.366-2 - RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS-OPERATÓRIA O 19,20 26,88 7,37 5,76 19,20 7,37 Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização gessada de patologia osteomioarticular com complicações neurovasculares afetando um membro 11,98 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 19,20 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 26,88 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 7,37 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 5,76 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 19,20 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 7,37 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 11,98 CRED

21 Especialidade 25 - FISIATRIA Procedimento 20.10.367-0 - RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS-OPERATÓRIA O Procedimento 20.10.370-0 - SEQÜELAS EM POLITRAUMATIZADOS (EM DIFER Procedimento 20.10.371-9 - SINUSITES Procedimento 20.10.372-7 - REABILITAÇÃO CARDÍACA SUPERVISIONADA. 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 14,43 CRED Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização gessada de patologia osteomioarticular com complicações neurovasculares afetando mais de um membro Procedimento 20.10.368-9 - RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSIMOTO 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 19,20 19,20 CRED Procedimento 20.10.369-7 - SEQÜELAS DE TRAUMATISMOS TORÁCIS E AB 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 7,37 7,37 CRED Seqüelas de traumatismos torácicos e abdominais Seqüelas em politraumatizados (em diferentes segmentos) Reabilitação cardíaca supervisionada. Programa de 12 semanas. Duas a três sessões por semana (por sessão) - sessão fisiátrica para 14,43 14,43 5,76 7,68 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 14,43 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 5,76 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 7,68 CRED Procedimento 20.10.418-9 - SESSÃO DE OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA (P 1 - REPLE 5 - CEPLE Sessão de oxigenoterapia hiperbárica (por sessão de 2 horas) 213,32 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 213,32 CRED

22 Especialidade 25 - FISIATRIA Procedimento 20.20.301-2 - ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA RESPIRATÓRIA EM P Assistência fisiátrica respiratória em paciente internado com ventilação mecânica Procedimento 20.20.304-7 - ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA RESPIRATÓRIA EM D Assistência fisiátrica respiratória em doente clínico internado Procedimento 20.20.306-3 - PACIENTE M DOENÇA ISQUÊMICA DO RAÇÃ Procedimento 20.20.307-1 - PACIENTES EM PÓS-OPERATÓRIO DE CIR.CARD Procedimento 40.10.362-5 - POTENCIAL EVOCADO SOMATO-SENSITIVO - ME Procedimento 40.10.381-1 - ELETRODIAGNÓSTI Aut.Prévia Aut. Prévia Id. Id. Sexo Dep. Restrito Procedimento 40.10.402-8 - CRONAXIMETRIA Aut.Prévia Aut. Prévia Id. Id. Sexo Dep. Restrito Incid. Unidade Valor Radiol. Odontológica Inform. Incid. Unidade Valor Radiol. Odontológica Inform. Pacientes com doença isquêmica do coração, hospitalizado, até 8 semanas de programa - assistência fisiátrica por sessão 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 12,28 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 11,51 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 13,44 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 13,44 CRED Pacientes em pós-operatório de cirurgia cardíaca, hospitalizado, até 8 semanas de programa - assistência fisiátrica por sessão Procedimento 40.10.357-9 - POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE MÉDIA LATÊ 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 96,00 96,00 CRED Potencial evocado auditivo de média latência (PEA-ML) bilateral Potencial evocado somato-sensitivo - membros superiores (PESS) 12,28 11,51 13,44 13,44 96,00 17,28 23,04 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 96,00 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 17,28 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 23,04 CRED

23 Especialidade 25 - FISIATRIA Procedimento 40.10.403-6 - CURVA I/T - MEDIDA DE LATÊNCIA DE NERVO Curva I/T - medida de latência de nervo periférico Procedimento 40.10.404-4 - ERGOTONOMETRIA MÚSCULO-ESQUELÉTI (TE Ergotonometria músculo-esquelético (tetra, paraparesia e hemiparesia) Procedimento 40.10.412-5 - SISTEMA TRIDIMENSIONAL DE AVALIAÇÃO DO M Procedimento 41.40.158-1 - TESTE DE HEALD Aut.Prévia Aut. Prévia Id. Id. Sexo Dep. Restrito Incid. Unidade Valor Radiol. Odontológica Inform. 26,11 17,28 Sistema tridimensional de avaliação do movimento que inclui vídeo acoplado à plataforma da força e eletromiografia 294,38 15,37 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 26,11 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 17,28 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 294,38 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 15,37 CRED

24 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento 40.30.102-8 - 5-NUCLEOTIDASE Procedimento 40.30.104-4 - ACETILLINESTERASE, EM ERITRÓCITOS - PE 7,72 7,72 Valor Valor Valor M2 Filme: 19,40 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,72 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,72 CRED Acetilcolinesterase, em eritrócitos - pesquisa e/ou dosagem Procedimento 40.30.105-2 - ACETONA, PESQUISA E/OU DOSAGEM NO SORO Procedimento 40.30.106-0 - ÁCIDO ASCÓRBI (VITAMINA C) Procedimento 40.30.108-7 - ÁCIDO FÓLI, DOSAGEM NOS ERITRÓCITOS Procedimento 40.30.109-5 - ÁCIDO GLIOXÍLI Procedimento 40.30.110-9 - ÁCIDO LÁCTI (LACTATO) Procedimento 40.30.112-5 - ÁCIDO OXÁLI - PESQUISA E/OU DOSAGEM Procedimento 40.30.113-3 - ÁCIDO PIRÚVI Procedimento 40.30.115-0 - ÁCIDO ÚRI 0 - SEM A.P. 0 - SEM A.P. 2,40 5,41 32,83 11,59 11,59 11,59 11,59 5,41 Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 2,40 AMB92 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,41 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 32,83 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 11,59 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 11,59 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 11,59 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 11,59 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,41 CRED

25 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento 40.30.116-8 - ÁCIDO VALPRÓI Procedimento 40.30.118-4 - ÁCIDOS GRAXOS LIVRES Procedimento 40.30.123-0 - ALDOLASE Procedimento 40.30.124-9 - ALFA-1-ANTITRIPSINA, DOSAGEM NO SORO Procedimento 40.30.125-7 - ALFA-1-GLIPROTEÍNA ÁCIDA Procedimento 40.30.126-5 - ALFA-2-MACROGLOBULINA Procedimento 40.30.127-3 - ALUMÍNIO, DOSAGEM NO SORO Procedimento 40.30.128-1 - AMILASE Procedimento 40.30.132-0 - AMÔNIA Procedimento 40.30.134-6 - ANTIBIÓTIS, DOSAGEM NO SORO, CADA Procedimento 40.30.135-4 - APOLIPOPROTEÍNA A (APO A) 57,93 5,79 10,43 15,45 15,45 15,45 57,93 5,41 11,59 38,62 30,90 Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 57,93 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,79 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 10,43 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 15,45 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 15,45 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 15,45 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 57,93 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,41 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 11,59 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 38,62 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 30,90 CRED

26 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento 40.30.136-2 - APOLIPOPROTEÍNA B (APO B) Procedimento 40.30.138-9 - BETA-GLICURONIDASE Procedimento 40.30.139-7 - BILIRRUBINAS (DIRETA, INDIRETA E TOTAL) Procedimento 40.30.140-0 - CÁLCIO Procedimento 40.30.141-9 - CÁLCIO IÔNI Procedimento 40.30.142-7 - CAPACIDADE DE FIXAÇÃO DE FERRO Procedimento 40.30.143-5 - CARBAMAZEPINA Procedimento 40.30.146-0 - CAROTENO Procedimento 40.30.147-8 - CERULOPLASMINA Procedimento 40.30.148-6 - CICLOSPORINA, METHOTREXATE - CADA Procedimento 40.30.149-4 - CLEARANCE DE ÁCIDO ÚRI 30,90 6,57 5,79 5,41 15,45 5,41 57,93 7,72 15,45 115,86 9,66 Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 30,90 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 6,57 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,79 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,41 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 15,45 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,41 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 57,93 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,72 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 15,45 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 115,86 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 9,66 CRED

27 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento 40.30.150-8 - CLEARANCE DE CREATININA Procedimento 40.30.151-6 - CLEARANCE DE FOSFATO Procedimento 40.30.152-4 - CLEARANCE DE URÉIA Procedimento 40.30.153-2 - CLEARANCE OSMOLAR Procedimento 40.30.155-9 - CLORO Procedimento 40.30.156-7 - BRE Procedimento 40.30.157-5 - CAÍNA, PESQUISA E/OU DOSAGEM Procedimento 40.30.158-3 - LESTEROL (HDL) 0 - SEM A.P. 0 - SEM A.P. Procedimento 40.30.159-1 - LESTEROL (LDL) 0 - SEM A.P. 0 - SEM A.P. Procedimento 40.30.160-5 - LESTEROL TOTAL 0 - SEM A.P. 0 - SEM A.P. Procedimento 40.30.162-1 - CREATINA 9,66 9,66 9,66 9,66 5,41 11,59 46,90 11,59 6,57 5,41 7,72 Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 9,66 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 9,66 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 9,66 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 9,66 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,41 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 11,59 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 46,90 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 11,59 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 6,57 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,41 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,72 CRED

28 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento 40.30.163-0 - CREATININA 0 - SEM A.P. 0 - SEM A.P. Procedimento 40.30.164-8 - CREATINO FOSFOQUINASE TOTAL (CK) Procedimento 40.30.165-6 - CREATINO FOSFOQUINASE - FRAÇÃO MB - MAS 5,41 19,31 38,62 Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,41 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 19,31 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 38,62 CRED Creatino fosfoquinase - fração MB - massa Procedimento 40.30.166-4 - CREATINO FOSFOQUINASE - FRAÇÃO MB - ATIV 38,62 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 38,62 CRED Creatino fosfoquinase - fração MB - atividade Procedimento 40.30.167-2 - CROMATOGRAFIA DE AMINOÁCIDOS (PERFIL QU 32,18 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 32,18 CRED Cromatografia de aminoácidos (perfil qualitatitivo) Procedimento 40.30.168-0 - CURVA GLICÊMICA (4 DOSAGENS) VIA ORAL OU 25,10 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 25,10 CRED Curva glicêmica (4 dosagens) via oral ou endovenosa Procedimento 40.30.169-9 - DESIDROGENASE ALFA-HIDROXIBUTÍRICA Procedimento 40.30.170-2 - DESIDROGENASE GLUTÂMICA Procedimento 40.30.171-0 - DESIDROGENASE ISOCÍTRICA 15,45 15,45 15,45 Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 15,45 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 15,45 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 15,45 CRED

29 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento 40.30.172-9 - DESIDROGENASE LÁCTICA Procedimento 40.30.173-7 - DESIDROGENASE LÁCTICA - ISOENZIMAS FRACI 11,59 38,62 Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 11,59 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 38,62 CRED Desidrogenase láctica - isoenzimas fracionadas Procedimento 40.30.174-5 - BENZODIAZEPÍNIS E SIMILARES (CADA) Procedimento 40.30.175-3 - DIGITOXINA OU DIGOXINA Procedimento 40.30.176-1 - ELETROFERESE DE PROTEÍNAS Procedimento 40.30.177-0 - ELETROFORESE DE GLIPROTEÍNAS Procedimento 40.30.178-8 - ELETROFORESE DE LIPOPROTEÍNAS Procedimento 40.30.179-6 - ENOLASE Procedimento 40.30.180-0 - ETOSSUXIMIDA Procedimento 40.30.181-8 - FENILALANINA, DOSAGEM 57,93 27,03 15,45 15,45 15,45 64,37 57,93 19,31 Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 57,93 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 27,03 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 15,45 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 15,45 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 15,45 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 64,37 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 57,93 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 19,31 CRED

30 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento 40.30.182-6 - FENITOÍNA Procedimento 40.30.183-4 - FENOBARBITAL Procedimento 40.30.184-2 - FERRO SÉRI Procedimento 40.30.185-0 - FORMALDEÍDO Procedimento 40.30.186-9 - FOSFATASE ÁCIDA FRAÇÃO PROSTÁTICA Procedimento 40.30.187-7 - FOSFATASE ÁCIDA TOTAL Procedimento 40.30.188-5 - FOSFATASE ALCALINA 0 - SEM A.P. 0 - SEM A.P. Procedimento 40.30.191-5 - FOSFATASE ALCALINA TERMO-ESTÁVEL Procedimento 40.30.192-3 - FOSFOLIPÍDIOS Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 57,93 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 57,93 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 6,95 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,72 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 8,50 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 6,95 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 6,95 CRED Procedimento previsto apenas para o PCMSO Admissional, a partir de 10/12/2007. Para os demais exames do PCMSO, obrigatória a Autorização Prévia Procedimento 40.30.189-3 - FOSFATASE ALCALINA M FRACIONAMENTO DE Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 21,24 21,24 CRED Fosfatase alcalina com fracionamento de isoenzimas 57,93 57,93 6,95 7,72 8,50 6,95 6,95 7,72 5,79 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,72 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,79 CRED

31 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento 40.30.193-1 - FÓSFORO Procedimento 40.30.194-0 - FÓSFORO, PROVA DE REABSORÇÃO TUBULAR Procedimento 40.30.195-8 - FRUTOSAMINAS (PROTEÍNAS GLISILADAS) Procedimento 40.30.196-6 - FRUTOSE Procedimento 40.30.197-4 - GALACTOSE Procedimento 40.30.198-2 - GALACTOSE 1-FOSFATOURIDIL TRANSFERASE, 5,41 7,72 17,38 5,41 16,09 31,13 Valor Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,41 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,72 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 17,38 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,41 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 16,09 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 31,13 UF Galactose 1-fosfatouridil transferase, pesquisa e/ou dosagem Procedimento 40.30.199-0 - GAMA-GLUTAMIL TRANSFERASE Procedimento 40.30.201-6 - GASOMETRIA (PH, P2, SA, O2, EXCESSO BA 7,72 25,88 Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,72 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 25,88 CRED Gasometria (ph, p2, SA, O2, excesso base) Procedimento 40.30.202-4 - GASOMETRIA + HB + HT + NA + K + CL + CA 41,20 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 41,20 CRED Gasometria + Hb + Ht + Na + K + Cl + Ca + glicose + lactato (quando efetuado no gasômetro)

32 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento 40.30.203-2 - GLICEMIA APÓS SOBRECARGA M DEXTROSOL 11,59 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 11,59 CRED Glicemia após sobrecarga com dextrosol ou glicose Procedimento 40.30.204-0 - GLISE 0 - SEM A.P. 0 - SEM A.P. Procedimento 40.30.205-9 - GLISE-6-FOSFATO DEIDROGENASE (G6FD) Procedimento 40.30.206-7 - HAPTOGLOBINA Procedimento 40.30.207-5 - HEMOGLOBINA GLICADA (A1 TOTAL) Procedimento 40.30.208-3 - HEMOGLOBINA PLASMÁTICA LIVRE Procedimento 40.30.210-5 - HIDROXIPROLINA Procedimento 40.30.211-3 - HOMOCISTEÍNA Procedimento 40.30.214-8 - ISOMERASE FOSFOHEXOSE Procedimento 40.30.216-4 - LACTOSE, TESTE DE TOLERÂNCIA 5,41 11,59 15,45 17,38 7,72 15,45 65,66 10,43 30,90 Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,41 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 11,59 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 15,45 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 17,38 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,72 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 15,45 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 65,66 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 10,43 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 30,90 CRED

33 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento 40.30.217-2 - LEUCINO AMINOPEPTIDASE Procedimento 40.30.219-9 - LIPASE Procedimento 40.30.221-0 - LIPOPROTEÍNA (A) - LP (A) - PESQUISA E/O 7,72 5,79 30,90 Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,72 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,79 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 30,90 CRED Lipoproteína (a) - Lp (a) - pesquisa e/ou dosagem Procedimento Aut.Prévia 40.30.222-9 - Aut. Prévia LÍTIO Id. Id. Sexo Dep. Incid. Unidade Valor Procedimento 40.30.223-7 - MAGNÉSIO Procedimento 40.30.224-5 - MIOGLOBINA, DOSAGEM Procedimento 40.30.225-3 - NITROGÊNIO AMONIACAL Procedimento 40.30.226-1 - NITROGÊNIO TOTAL Procedimento 40.30.227-0 - OSMOLALIDADE Procedimento 40.30.230-0 - PORFIRINAS QUANTITATIVAS (CADA) 7,72 6,18 22,53 7,72 10,43 11,59 6,95 Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,72 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 6,18 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 22,53 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,72 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 10,43 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 11,59 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 6,95 CRED

34 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento 40.30.231-8 - POTÁSSIO Procedimento 40.30.233-4 - PRIMIDONA Procedimento 40.30.237-7 - PROTEÍNAS TOTAIS Procedimento 40.30.238-5 - PROTEÍNAS TOTAIS ALBUMINA E GLOBULINA Procedimento 40.30.240-7 - RESERVA ALCALINA (BICARBONATO) Procedimento 40.30.241-5 - SACAROSE, TESTE DE TOLERÂNCIA Procedimento Aut.Prévia 40.30.242-3 - Aut. Prévia SÓDIO Id. Id. Sexo Dep. Incid. Unidade Valor Procedimento 40.30.244-0 - SULFONAMIDAS LIVRE E ACETILADA (% DE ACE 5,41 57,93 5,41 5,79 5,41 30,90 5,41 6,95 Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,41 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 57,93 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,41 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,79 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,41 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 30,90 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,41 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 6,95 CRED Sulfonamidas livre e acetilada (% de acetilação) Procedimento 40.30.246-6 - TÁLIO, DOSAGEM Aut.Prévia Aut. Prévia Id. Id. Sexo Procedimento 40.30.247-4 - TEOFILINA Aut.Prévia Aut. Prévia Id. Id. Sexo Dep. Restrito Dep. Restrito Incid. Unidade Valor Radiol. Odontológica Inform. Incid. Unidade Valor Radiol. Odontológica Inform. 38,62 57,93 Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 38,62 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 57,93 CRED

35 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento 40.30.248-2 - TESTE DE TOLERÂNCIA A INSULINA OU HIPOGL 34,76 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 34,76 CRED Teste de tolerância a insulina ou hipoglicemiantes orais (até 6 dosagens) Procedimento 40.30.250-4 - TRANSAMINASE OXALACÉTICA (AMINO TRANSFE 0 - SEM A.P. 0 - SEM A.P. 5,41 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,41 CRED Transaminase oxalacética (amino transferase aspartato) Procedimento 40.30.251-2 - TRANSAMINASE PIRÚVICA (AMINO TRANSFERAS 0 - SEM A.P. 0 - SEM A.P. 5,41 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,41 CRED Transaminase pirúvica (amino transferase de alanina) Procedimento 40.30.252-0 - TRANSFERRINA Procedimento 40.30.254-7 - TRIGLICERÍDEOS 0 - SEM A.P. 0 - SEM A.P. Procedimento 40.30.256-3 - TRIPSINA IMUNO REATIVA (IRT) Procedimento 40.30.257-1 - TROPONINA Procedimento Aut.Prévia 40.30.258-0 - Aut. Prévia URÉIA Id. Id. Sexo Dep. Incid. Unidade Valor 0 - SEM A.P. 0 - SEM A.P. Procedimento 40.30.259-8 - UROBILINOGÊNIO 23,17 7,72 22,53 33,01 5,41 3,86 Valor Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 23,17 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,72 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 22,53 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 33,01 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,41 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 3,86 CRED

36 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento 40.30.260-1 - VITAMINA A, PESQUISA E/OU DOSAGEM Procedimento 40.30.262-8 - XILOSE, TESTE DE ABSORÇÃO À Procedimento 40.30.263-6 - LIPÍDIOS TOTAIS Procedimento 40.30.264-4 - MALTOSE, TESTE DE TOLERÂNCIA Procedimento 40.30.265-2 - MUPOLISSACARIDOSE, PESQUISA Procedimento 40.30.266-0 - MUPROTEÍNAS Procedimento 40.30.267-9 - OCITOCINASE, DOSAGEM Procedimento 40.30.269-5 - LESTEROL (VLDL) - PESQUISA E/OU DOSAGE 27,37 30,90 3,86 30,90 7,72 5,79 11,59 11,59 Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 27,37 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 30,90 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 3,86 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 30,90 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,72 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,79 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 11,59 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 11,59 CRED Colesterol (VLDL) - pesquisa e/ou dosagem Procedimento 40.30.275-0 - PERFIL LIPÍDI / LIPIDOGRAMA (LÍPIDIOS 27,03 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 27,03 CRED Perfil lipídico / lipidograma (lípidios totais, colesterol, triglicerídios e eletroforese lipoproteínas) Procedimento 40.30.277-6 - PEPTÍDEO NATRIURÉTI BNP/PROBNP 0,60 Valor 65,13 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 65,73 AMB92

37 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento 40.30.301-2 - ALFA -1-ANTITRIPSINA, (FEZES) Procedimento 40.30.302-0 - ANAL SWAB, PESQUISA DE OXIÚRUS Procedimento 40.30.303-9 - PROLÓGI FUNCIONAL (CARACTERES, PH, 23,17 5,79 19,31 Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 23,17 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,79 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 19,31 CRED Coprológico funcional (caracteres, ph, digestibilidade, amônia, ácidos orgânicos e interpretação) Procedimento 40.30.304-7 - EOSINÓFILOS, PESQUISA NAS FEZES Procedimento 40.30.305-5 - GORDURA FECAL, DOSAGEM Procedimento 40.30.306-3 - HEMATOXILINA FÉRRICA, PESQUISA DE PROTO 3,86 7,72 5,41 Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 3,86 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,72 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,41 CRED Hematoxilina férrica, pesquisa de protozoários Procedimento 40.30.307-1 - IDENTIFICAÇÃO DE HELMINTOS, EXAME DE FR 3,86 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 3,86 CRED Identificação de helmintos, exame de fragmentos Procedimento 40.30.308-0 - LARVAS (FEZES), PESQUISA Procedimento 40.30.309-8 - LEUCÓCITOS E HEMÁCIAS, PESQUISA NAS FEZE 3,86 3,86 Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 3,86 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 3,86 CRED Leucócitos e hemácias, pesquisa nas fezes

38 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento 40.30.310-1 - LEVEDURAS, PESQUISA Procedimento 40.30.311-0 - PARASITOLÓGI 0 - SEM A.P. 0 - SEM A.P. Procedimento 40.30.312-8 - PARASITOLÓGI, LHEITA MÚLTIPLA M F 0 - SEM A.P. 0 - SEM A.P. 3,86 7,72 7,72 Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 3,86 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,72 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,72 CRED Parasitológico, colheita múltipla com fornecimento do líquido conservante Procedimento 40.30.313-6 - SANGUE OCULTO, PESQUISA Procedimento 40.30.314-4 - SHISTOSSOMA, PESQUISA OVOS EM FRAGMENTO 3,86 9,66 Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 3,86 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 9,66 CRED Shistossoma, pesquisa ovos em fragmentos mucosa após biópsia retal Procedimento 40.30.315-2 - SUBSTÂNCIAS REDUTORAS NAS FEZES Procedimento 40.30.316-0 - TRIPSINA, PROVA DE (DIGESTÃO DA GELATINA 3,86 5,41 Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 3,86 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,41 CRED Tripsina, prova de (digestão da gelatina) Procedimento 40.30.318-7 - ESTERBILINOGÊNIO FECAL, DOSAGEM Procedimento 40.30.319-5 - GORDURA FECAL, PESQUISA DE 5,41 3,86 Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,41 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 3,86 CRED Gordura fecal, pesquisa de

39 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento 40.30.401-9 - ANTIAGULANTE LÚPI, PESQUISA Procedimento 40.30.402-7 - ANTIRPO ANTI A E B Procedimento 40.30.403-5 - ANTIRPOS ANTIPLAQUETÁRIOS, CITOMETRIA 25,75 15,45 35,92 Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 25,75 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 15,45 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 35,92 CRED Anticorpos antiplaquetários, citometria de fluxo Procedimento 40.30.404-3 - ANTIRPOS IRREGULARES Procedimento 40.30.405-1 - ANTIRPOS IRREGULARES, PESQUISA (MEIO S 52,14 15,45 Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 52,14 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 15,45 CRED Anticorpos irregulares, pesquisa (meio salino a temperatura ambiente e 37º e teste indireto de coombs) Procedimento 40.30.406-0 - ANTITROMBINA III, DOSAGEM Procedimento 40.30.407-8 - ATIVADOR TISSULAR DE PLASMINOGÊNIO (TPA) 30,90 38,62 Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 30,90 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 38,62 CRED Ativador tissular de plasminogênio (TPA) - pesquisa e/ou dosagem Procedimento 40.30.408-6 - CD... (ANTÍGENO DE DIF. CELULAR, CADA DE 57,93 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 57,93 CRED CD... (antígeno de dif. Celular, cada determinação)

40 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento 40.30.409-4 - CITOQUÍMICA PARA CLASSIFICAR LEUCEMIA: E Citoquímica para classificar leucemia: esterase, fosfatase leucocitária, PAS, peroxidase ou SB, etc - cada Procedimento 40.30.410-8 - OMBS DIRETO Procedimento 40.30.411-6 - ENZIMAS ERITROCITÁRIAS, (ADENILATOQUIN Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 19,31 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,72 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 10,43 CRED Enzimas eritrocitárias, (adenilatoquinase, desidrogenase láctica, fosfofructoquinase, fosfoglicerato quinase, gliceraldeído, 3 - fosfato desidrogenase, glicose fosfato isomerase, glicose 6 - fosfato desidrogenase, glutation peroxidase, glutation Procedimento 40.30.413-2 - FALCIZAÇÃO, TESTE DE Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 3,86 3,86 CRED Procedimento 40.30.414-0 - FATOR 4 PLAQUETÁRIO, DOSAGENS Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 20,47 20,47 CRED Procedimento 40.30.415-9 - FATOR II, DOSAGEM Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 11,59 11,59 CRED Procedimento 40.30.416-7 - FATOR IX, DOSAGEM Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 15,45 15,45 CRED Procedimento 40.30.417-5 - FATOR V, DOSAGEM Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 11,59 11,59 CRED Procedimento 40.30.418-3 - FATOR VIII, DOSAGEM Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 15,45 15,45 CRED 19,31 7,72 10,43

41 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento 40.30.419-1 - FATOR VIII, DOSAGEM DO ANTÍGENO (VON WIL 20,47 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 20,47 CRED Fator VIII, dosagem do antígeno (Von Willebrand) Procedimento 40.30.420-5 - FATOR VIII, DOSAGEM DO INIBIDOR Procedimento 40.30.421-3 - FATOR X, DOSAGEM Procedimento 40.30.422-1 - FATOR XI, DOSAGEM Procedimento 40.30.423-0 - FATOR XII, DOSAGEM Procedimento 40.30.424-8 - FATOR XIII, PESQUISA Procedimento 40.30.425-6 - FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH-HR (ANTI RHO(D 20,47 20,47 15,45 15,45 15,45 25,88 Valor Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 20,47 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 20,47 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 15,45 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 15,45 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 15,45 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 25,88 CRED Fenotipagem do sistema Rh-Hr (anti Rho(D) + anti Rh(C) + anti Rh(E) Procedimento 40.30.426-4 - FIBRINOGÊNIO, TESTE FUNCIONAL, DOSAGEM Procedimento 40.30.427-2 - FILÁRIA, PESQUISA Procedimento 40.30.428-0 - GRUPO ABO, CLASSIFICAÇÃO REVERSA 7,72 5,41 5,79 Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,72 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,41 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,79 CRED

42 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento 40.30.429-9 - GRUPO SANGUÍNEO ABO, E FATOR RHO (INCLUI 5,79 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,79 CRED Grupo sanguíneo ABO, e fator Rho (inclui Du) Procedimento 40.30.430-2 - HAM, TESTE DE (HEMÓLISE ÁCIDA) Procedimento 40.30.431-0 - HEINZ, RPÚSCULOS, PESQUISA Procedimento 40.30.432-9 - HEMÁCIAS FETAIS, PESQUISA Procedimento 40.30.433-7 - HEMATÓCRITO, DETERMINAÇÃO DO Procedimento 40.30.434-5 - HEMOGLOBINA, DOSAGEM Procedimento 40.30.435-3 - HEMOGLOBINA (ELETROFORESE OU HPLC) Procedimento 40.30.436-1 - HEMOGRAMA M NTAGEM DE PLAQUETAS O 0 - SEM A.P. 0 - SEM A.P. 7,72 3,86 5,41 3,86 3,86 15,45 11,25 Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,72 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 3,86 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,41 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 3,86 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 3,86 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 15,45 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 11,25 CRED Hemograma com contagem de plaquetas ou frações (eritrograma, leucograma, plaquetas) Procedimento 40.30.437-0 - HEMOSSEDIMENTAÇÃO, (VHS) 0 - SEM A.P. 0 - SEM A.P. 3,86 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 3,86 CRED

43 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento 40.30.438-8 - HEMOSSIDERINA (SIDERÓCITOS), SANGUE OU U 3,86 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 3,86 CRED Hemossiderina (siderócitos), sangue ou urina Procedimento 40.30.439-6 - HEPARINA, DOSAGEM Procedimento 40.30.440-0 - INIBIDOR DO TPA (PAI) Procedimento 40.30.441-8 - LEUCÓCITOS, NTAGEM Procedimento 40.30.443-4 - META-HEMOGLOBINA, DETERMINAÇÃO DA Procedimento 40.30.445-0 - PLAQUETAS, TESTE DE AGREGAÇÃO (POR AGEN 20,47 38,62 3,86 11,59 25,49 Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 20,47 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 38,62 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 3,86 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 11,59 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 25,49 CRED Plaquetas, teste de agregação (por agente agregante), cada Procedimento 40.30.446-9 - PLASMINOGÊNIO, DOSAGEM Procedimento 40.30.447-7 - PLASMÓDIO, PESQUISA Procedimento 40.30.448-5 - MEDULA ÓSSEA, ASPIRAÇÃO PARA MIELOGRAMA 10,43 5,41 12,87 Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 10,43 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,41 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 12,87 CRED Medula óssea, aspiração para mielograma ou microbiológico

44 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento 40.30.449-3 - PRODUTOS DE DEGRADAÇÃO DA FIBRINA, QUAL 19,31 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 19,31 CRED Produtos de degradação da fibrina, qualitativo Procedimento 40.30.450-7 - PROTEÍNA C - PESQUISA E/OU DOSAGEM 48,28 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 48,28 CRED Proteína C - pesquisa e/ou dosagem Procedimento 40.30.452-3 - PROTOPORFIRINA ERITROCITÁRIA LIVRE - ZIN 23,17 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 23,17 CRED Protoporfirina eritrocitária livre - zinco Procedimento 40.30.453-1 - PROVA DO LAÇO Procedimento 40.30.454-0 - RESISTÊNCIA GLOBULAR, CURVA DE Procedimento 40.30.455-8 - RETICULÓCITOS, NTAGEM Procedimento 40.30.456-6 - RETRAÇÃO DO ÁGULO Procedimento 40.30.457-4 - RISTOCETINA, -FATOR, TESTE FUNCIONAL, 3,86 5,41 3,86 3,86 25,75 Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 3,86 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,41 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 3,86 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 3,86 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 25,75 CRED Ristocetina, co-fator, teste funcional, dosagem

45 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento 40.30.458-2 - TEMPO DE AGULAÇÃO Procedimento 40.30.459-0 - TEMPO DE PROTROMBINA Procedimento 40.30.460-4 - TEMPO DE REPTILASE Procedimento 40.30.461-2 - TEMPO DE SANGRAMENTO DE IVY Procedimento 40.30.462-0 - TEMPO DE TROMBINA Procedimento 40.30.463-9 - TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADA Procedimento 40.30.464-7 - TRIPANOSSOMA, PESQUISA Procedimento 40.30.465-5 - TROMBOELASTOGRAMA Procedimento 40.30.468-0 - FATOR VII Procedimento 40.30.469-8 - FATOR XIII, DOSAGEM, TESTE FUNCIONAL 3,86 5,79 7,72 12,87 7,72 5,79 5,41 35,92 20,47 15,45 Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 3,86 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,79 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,72 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 12,87 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,72 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,79 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,41 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 35,92 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 20,47 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 15,45 CRED

46 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento 40.30.477-9 - PRODUTOS DE DEGRADAÇÃO DA FIBRINA, QUAN 19,31 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 19,31 CRED Produtos de degradação da fibrina, quantitativo - pesquisa e/ou dosagem Procedimento 40.30.478-7 - PROTEÍNA S LIVRE, DOSAGEM Procedimento 40.30.479-5 - CÉLULAS LE Procedimento 40.30.480-9 - NSUMO DE PROTROMBINA Procedimento 40.30.481-7 - ENZIMAS ERITROCITÁRIAS, RASTREIO PARA DE Enzimas eritrocitárias, rastreio para deficiência Procedimento 40.30.482-5 - ESPLENOGRAMA (CITOLOGIA) Procedimento 40.30.483-3 - HEMOGLOBINA INSTALBILIDADE A 37 GRAUS C Procedimento 40.30.484-1 - HEMOGLOBINA, SOLUBILIDADE (HBS E HBD) Procedimento 40.30.485-0 - HEMOGLOBINOPATIA - TRIAGEM (EL.HB., HEMO 48,28 7,72 11,59 10,43 27,03 5,79 3,86 32,18 Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Hemoglobinopatia - triagem (El.HB., hemoglob. fetal. reticulócitos, corpos de H, T. falcização hemácias, resist. osmótica, termo estabilidade) Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 48,28 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,72 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 11,59 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 10,43 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 27,03 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,79 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 3,86 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 32,18 CRED

47 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento 40.30.486-8 - ESTREPTOZIMA Aut.Prévia Aut. Prévia Id. Id. Sexo Streptozyma ou estreptozima Dep. Restrito Incid. Unidade Valor Radiol. Odontológica Inform. Procedimento 40.30.487-6 - SULFO-HEMOGLOBINA, DETERMINAÇÃO DA Procedimento 40.30.492-2 - AGULOGRAMA (TS, TC, PROVA DO LAÇO, RET 24,46 5,41 23,17 Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 24,46 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,41 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 23,17 CRED Coagulograma (TS, TC, prova do laço, retração do coágulo, contagem de plaquetas, tempo de protombina, tempo de tromboplastina, parcial ativado) - pesquisa e/ou dosagem Procedimento 40.30.493-0 - BAÇO, EXAME DE ESFREGAÇO DE ASPIRADO Procedimento 40.30.495-7 - ADENOGRAMA (INCLUI HEMOGRAMA) Procedimento 40.30.501-5 - 1,25-DIHIDROXI VITAMINA D Procedimento 40.30.504-0 - 17-CETOGÊNIS (17-CGS) Procedimento 40.30.505-8 - 17-CETOGÊNIS CROMATOGRAFIA Procedimento 40.30.506-6 - 17-CETOSTERÓIDES (17-CTS) - CROMATOGRAFI 57,93 30,90 48,92 15,45 20,47 20,47 Valor Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 57,93 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 30,90 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 48,92 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 15,45 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 20,47 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 20,47 CRED 17-cetosteróides (17-CTS) - cromatografia

48 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento 40.30.507-4 - 17-CETOSTERÓIDES RELAÇÃO ALFA/BETA Procedimento 40.30.508-2 - 17-CETOSTERÓIDES TOTAIS (17-CTS) Procedimento 40.30.509-0 - 17-HIDROXIPREGNENOLONA - PESQUISA E/OU D 13,52 15,45 53,09 Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 13,52 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 15,45 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 53,09 CRED 17-hidroxipregnenolona - pesquisa e/ou dosagem Procedimento 40.30.511-2 - ÁCIDO 5 HIDRÓXI INDOL ACÉTI, DOSAGEM N 23,17 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 23,17 CRED Ácido 5 hidróxi indol acético, dosagem na urina Procedimento 40.30.512-0 - ÁCIDO HOMO VANÍLI Procedimento 40.30.516-3 - AMP CÍCLI Procedimento 40.30.521-0 - RTISOL LIVRE Procedimento 40.30.522-8 - CURVA GLICÊMICA (6 DOSAGENS) Procedimento 40.30.523-6 - CURVA INSULÍNICA (6 DOSAGENS) 35,40 38,62 57,93 139,03 92,69 Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 35,40 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 38,62 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 57,93 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 139,03 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 92,69 CRED

49 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento 40.30.527-9 - DOSAGEM DE RECEPTOR DE PROGESTERONA O 231,70 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 231,70 CRED Dosagem de receptor de progesterona ou de estrogênio Procedimento 40.30.528-7 - ENZIMA NVERSORA DA ANGIOTENSINA (ECA) Procedimento 40.30.529-5 - ERITROPOIETINA Procedimento 40.30.534-1 - GAD-AB-ANTIDESCARBOXILASE DO ÁCIDO Procedimento 40.30.536-8 - GLUCAGON, DOSAGEM Procedimento 40.30.538-4 - HORMÔNIO ANTIDIURÉTI (VASOPRESSINA) Procedimento 40.30.540-6 - IGF BP3 (PROTEÍNA LIGADORA DOS FATORES D 38,62 120,68 77,24 54,07 38,62 64,37 Valor Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 38,62 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 120,68 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 77,24 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 54,07 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 38,62 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 64,37 CRED IGF BP3 (proteína ligadora dos fatores de crescimento "insulin-like") Procedimento 40.30.542-2 - LEPTINA Procedimento 40.30.544-9 - N-TELOPEPTÍDEO Procedimento 40.30.546-5 - PARATORMÔNIO - PTH OU FRAÇÃO (CADA) 41,20 77,24 77,24 Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 41,20 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 77,24 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 77,24 CRED

50 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento 40.30.549-0 - PIRIDINOLINA Procedimento 40.30.550-3 - PREGNANDIOL Procedimento 40.30.551-1 - PREGNANTRIOL Procedimento 40.30.554-6 - PROVA DO LH-RH, DOSAGEM DO FSH SEM FORN 148,04 23,17 23,17 25,10 Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 148,04 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 23,17 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 23,17 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 25,10 CRED Prova do LH-Rh, dosagem do FSH sem fornecimento de medicamento (cada) Procedimento 40.30.555-4 - PROVA DO LH-RH, DOSAGEM DO LH SEM FORNE 25,10 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 25,10 CRED Prova do LH-Rh, dosagem do LH sem fornecimento de medicamento (cada) Procedimento 40.30.556-2 - PROVA DO TRH-HPR, DOSAGEM DO HPR SEM FO 32,83 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 32,83 CRED Prova do TRH-HPR, dosagem do HPR sem fornecimento do material (cada) Procedimento 40.30.557-0 - PROVA DO TRH-TSH, DOSAGEM DO TSH SEM FO 32,83 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 32,83 CRED Prova do TRH-TSH, dosagem do TSH sem fornecimento do material (cada) Procedimento 40.30.558-9 - PROVA PARA DIABETE INSÍPIDO (RESTRIÇÃO H 25,88 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 25,88 CRED Prova para diabete insípido (restrição hídrica NaCL 3% vasopressina)

51 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento 40.30.559-7 - ESTROGÊNIOS TOTAIS (FENOLESTERÓIDES) Procedimento 40.30.560-0 - IODO PROTÉI (PBI) Procedimento 40.30.561-9 - LACTOGÊNI PLACENTÁRIO HORMÔNIO Procedimento 40.30.562-7 - PROVAS DE FUNÇÃO TIREOIDEANA (T3, T4, ÍN 15,45 7,72 48,28 83,03 Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 15,45 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,72 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 48,28 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 83,03 CRED Provas de função tireoideana (T3, T4, índices e TSH) Procedimento 40.30.563-5 - SOMATOTRÓFI RIÔNI (HCS OU PHL) Procedimento 40.30.601-1 - ADENOVÍRUS, IGG Procedimento 40.30.602-0 - ADENOVÍRUS, IGM Procedimento 40.30.604-6 - ANTICANDIDA - IGG E IGM (CADA) Procedimento 40.30.605-4 - ANTI-ACTINA Procedimento 40.30.606-2 - ANTI-DNA 48,28 25,88 25,88 25,88 25,75 15,45 Valor Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 48,28 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 25,88 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 25,88 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 25,88 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 25,75 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 15,45 CRED

52 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento 40.30.607-0 - ANTI-JO1 Procedimento 40.30.608-9 - ANTI-LA/SSB Procedimento 40.30.609-7 - ANTI-LKM-1 - PESQUISA E/OU DOSAGEM Procedimento 40.30.610-0 - ANTI-RNP Procedimento 40.30.611-9 - ANTI-RO/SSA Procedimento 40.30.612-7 - ANTI-SM Procedimento 40.30.613-5 - ANTICARDIOLIPINA - IGA Procedimento 40.30.614-3 - ANTICARDIOLIPINA - IGG Procedimento 40.30.615-1 - ANTICARDIOLIPINA - IGM Procedimento 40.30.616-0 - ANTICENTRÔMERO Procedimento 40.30.617-8 - ANTIRPO ANTI-DNASE B 28,97 30,90 12,87 30,90 30,90 30,90 27,03 30,90 32,18 25,75 16,09 Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 28,97 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 30,90 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 12,87 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 30,90 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 30,90 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 30,90 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 27,03 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 30,90 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 32,18 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 25,75 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 16,09 CRED

53 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento 40.30.619-4 - ANTIRPO ANTIVÍRUS DA HEPATITE E (TOTAL 64,37 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 64,37 CRED Anticorpo antivírus da hepatite E (total) Procedimento 40.30.620-8 - ANTIRPOS ANTI-ILHOTA DE LANGHERANS Procedimento 40.30.625-9 - ANTIRPOS ANTIENDOMISIO - IGG, IGM, IGA 30,90 56,64 Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 30,90 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 56,64 CRED Anticorpos antiendomisio - IgG, IgM, IgA (cada) - pesquisa e/ou dosagem Procedimento 40.30.626-7 - ANTIRPOS NATURAIS - ISOAGLUTININAS, PE 15,45 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 15,45 CRED Anticorpos naturais - isoaglutininas, pesquisas Procedimento 40.30.627-5 - ANTIRPOS NATURAIS - ISOAGLUTININAS, TI 27,03 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 27,03 CRED Anticorpos naturais - isoaglutininas, titulagem Procedimento 40.30.628-3 - ANTIRTEX SUPRA-RENAL Procedimento 40.30.629-1 - ANTIESCLERODERMA (SCL 70) Procedimento 40.30.630-5 - ANTIGLIADINA (GLÚTEN) - IGA - PESQUISA E 27,03 23,17 27,03 Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 27,03 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 23,17 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 27,03 CRED Antigliadina (glúten) - IgA - pesquisa e/ou dosagem

54 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento 40.30.631-3 - ANTIGLIADINA (GLÚTEN) - IGG Procedimento 40.30.632-1 - ANTIGLIADINA (GLÚTEN) - IGM Procedimento 40.30.633-0 - ANTIMEMBRANA BASAL Procedimento 40.30.634-8 - ANTIMICROSSOMAL Procedimento 40.30.635-6 - ANTIMITONDRIA Procedimento 40.30.636-4 - ANTIMITONDRIA, M2 Procedimento 40.30.637-2 - ANTIMÚSCULO CARDÍA Procedimento 40.30.638-0 - ANTIMÚSCULO ESTRIADO Procedimento 40.30.639-9 - ANTIMÚSCULO LISO Procedimento 40.30.640-2 - ANTINEUTRÓFILOS (ANCA) C Procedimento 40.30.641-0 - ANTINEUTRÓFILOS (ANCA) P 27,03 27,03 33,78 40,55 15,45 28,97 25,75 30,90 15,45 32,18 32,18 Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 27,03 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 27,03 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 33,78 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 40,55 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 15,45 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 28,97 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 25,75 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 30,90 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 15,45 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 32,18 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 32,18 CRED

55 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento 40.30.642-9 - ANTIPARIETAL Procedimento 40.30.643-7 - ANTIPEROXIDASE TIREOIDEANA Procedimento 40.30.644-5 - ASLO Procedimento 40.30.645-3 - ASPERGILUS, REAÇÃO SOROLÓGICA Procedimento 40.30.647-0 - BETA-2-MICROGLOBULINA Procedimento 40.30.649-6 - BLASTOMISE, REAÇÃO SOROLÓGICA Procedimento 40.30.650-0 - BRUCELA - IGG Procedimento 40.30.651-8 - BRUCELA - IGM Procedimento 40.30.652-6 - BRUCELA, PROVA RÁPIDA Procedimento 40.30.653-4 - C1Q Procedimento 40.30.655-0 - C3A (FATOR B) 15,45 32,18 22,53 30,90 115,86 11,59 12,87 12,87 7,72 25,75 16,09 Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 15,45 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 32,18 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 22,53 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 30,90 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 115,86 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 11,59 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 12,87 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 12,87 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,72 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 25,75 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 16,09 CRED

56 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento Aut.Prévia 40.30.656-9 - Aut. Prévia CA 50 Id. Id. Sexo Dep. Incid. Unidade Valor Procedimento 40.30.657-7 - CA-242 Procedimento 40.30.659-3 - CAXUMBA, IGG Procedimento 40.30.660-7 - CAXUMBA, IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM Procedimento 40.30.661-5 - CHAGAS IGG Procedimento 40.30.662-3 - CHAGAS IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM Procedimento 40.30.663-1 - CHLAMYDIA - IGG Procedimento 40.30.664-0 - CHLAMYDIA - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM 75,64 75,64 25,88 25,75 11,59 30,90 34,76 34,76 Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 75,64 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 75,64 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 25,88 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 25,75 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 11,59 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 30,90 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 34,76 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 34,76 CRED Chlamydia - IgM - pesquisa e/ou dosagem Procedimento 40.30.665-8 - CISTICERSE, AC Aut.Prévia Aut. Prévia Id. Id. Sexo Dep. Restrito Procedimento 40.30.666-6 - CITOMEGALOVÍRUS IGG Aut.Prévia Aut. Prévia Id. Id. Sexo Dep. Restrito Incid. Unidade Valor Radiol. Odontológica Inform. Incid. Unidade Valor Radiol. Odontológica Inform. 30,90 25,75 Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 30,90 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 25,75 CRED

57 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento 40.30.667-4 - CITOMEGALOVÍRUS IGM Procedimento 40.30.668-2 - CLOSTRIDIUM DIFFICILE, TOXINA A Procedimento 40.30.669-0 - MPLEMENTO C2 Procedimento 40.30.670-4 - MPLEMENTO C3 Procedimento 40.30.671-2 - MPLEMENTO C4 Procedimento 40.30.674-7 - MPLEMENTO CH-50 Procedimento 40.30.675-5 - CRIO-AGLUTININA, GLOBULINA, DOSAGEM, CAD 22,53 45,06 39,91 19,31 19,31 15,45 19,31 Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 22,53 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 45,06 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 39,91 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 19,31 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 19,31 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 15,45 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 19,31 CRED Crio-aglutinina, globulina, dosagem, cada Procedimento 40.30.676-3 - CRIO-AGLUTININA, GLOBULINA, PESQUISA, CA 5,41 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,41 CRED Crio-aglutinina, globulina, pesquisa, cada Procedimento 40.30.677-1 - CROSS MATCH (PROVA CRUZADA DE HISTOM 57,93 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 57,93 CRED Cross match (prova cruzada de histocompatibilidade para transplante renal)

58 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento 40.30.678-0 - CULTURA OU ESTIMULAÇÃO DOS LINFÓCITOS "I 54,07 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 54,07 CRED Cultura ou estimulação dos linfócitos "in vitro" por concanavalina, PHA ou pokweed Procedimento 40.30.679-8 - DENGUE - IGG E IGM (CADA) Procedimento 40.30.680-1 - ECHOVÍRUS (PAINEL) SOROLOGIA PARA Procedimento 40.30.681-0 - EQUINOSE (HIDATIDOSE), REAÇÃO SOROL 50,21 111,61 7,72 Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 50,21 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 111,61 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,72 CRED Equinococose (Hidatidose), reação sorológica Procedimento 40.30.682-8 - EQUINOSE, IDR Procedimento 40.30.683-6 - ESPOROTRISE, REAÇÃO SOROLÓGICA Procedimento 40.30.684-4 - ESPOROTRIQUINA, IDR Procedimento 40.30.685-2 - FATOR ANTINÚCLEO, (FAN) 0 - SEM A.P. 0 - SEM A.P. Procedimento 40.30.686-0 - FATOR REUMATÓIDE, QUANTITATIVO 0 - SEM A.P. 0 - SEM A.P. Procedimento 40.30.687-9 - FILARIA SOROLOGIA 10,43 20,47 7,72 11,59 7,72 25,75 Valor Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 10,43 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 20,47 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,72 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 11,59 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,72 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 25,75 CRED

59 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento 40.30.688-7 - GENOTIPAGEM DO SISTEMA HLA Procedimento 40.30.689-5 - GIARDIA, REAÇÃO SOROLÓGICA Procedimento 40.30.690-9 - HELIBACTER PYLORI - IGA - PESQUISA E/O 115,86 30,90 38,62 Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 115,86 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 30,90 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 38,62 CRED Helicobacter pylori - IgA - pesquisa e/ou dosagem Procedimento 40.30.691-7 - HELIBACTER PYLORI - IGG Procedimento 40.30.692-5 - HELIBACTER PYLORI - IGM Procedimento 40.30.693-3 - HEPATITE A - HAV - IGG Procedimento 40.30.694-1 - HEPATITE A - HAV - IGM Procedimento 40.30.695-0 - HEPATITE B - HBCAC - IGG (ANTI-RE IGG 38,62 38,62 38,62 46,34 38,62 Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 38,62 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 38,62 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 38,62 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 46,34 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 38,62 CRED Hepatite B - HBCAC - IgG (anti-core IgG ou Acoreg) Procedimento 40.30.696-8 - HEPATITE B - HBCAC - IGM (ANTI-RE IGM 46,34 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 46,34 CRED Hepatite B - HBCAC - IgM (anti-core IgM ou Acorem)

60 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento 40.30.697-6 - HEPATITE B - HBEAC (ANTI HBE) Procedimento 40.30.698-4 - HEPATITE B - HBEAG (ANTÍGENO "E") Procedimento 40.30.699-2 - HEPATITE B - HBSAC (ANTI-ANTÍGENO DE SUP 38,62 38,62 30,90 Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 38,62 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 38,62 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 30,90 CRED Hepatite B - HBSAC (anti-antígeno de superfície) Procedimento 40.30.701-8 - HEPATITE B - HBSAG (AU, ANTÍGENO AUSTRÁL 27,03 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 27,03 CRED Hepatite B - HBSAG (AU, antígeno austrália) Procedimento 40.30.702-6 - HEPATITE C - ANTI-HCV Procedimento 40.30.703-4 - HEPATITE C - ANTI-HCV - IGM Procedimento 40.30.705-0 - HEPATITE DELTA, ANTIRPO IGG Procedimento 40.30.706-9 - HEPATITE DELTA, ANTIRPO IGM - PESQUISA Procedimento 40.30.707-7 - HEPATITE DELTA, ANTIGENO Procedimento 40.30.708-5 - HERPES SIMPLES - IGG 77,24 77,24 77,24 77,24 77,24 38,62 Valor Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 77,24 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 77,24 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 77,24 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 77,24 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 77,24 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 38,62 CRED

61 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento 40.30.709-3 - HERPES SIMPLES - IGM Procedimento 40.30.710-7 - HERPES ZOSTER - IGG Procedimento 40.30.711-5 - HERPES ZOSTER - IGM Procedimento 40.30.712-3 - HIPERSENSIBILIDADE RETARDADA (INTRADERM Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 46,34 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 38,62 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 46,34 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 10,43 CRED Hipersensibilidade retardada (intradermo reação IDeR ) candidina, caxumba, estreptoquinase-dornase, PPD, tricofitina, vírus vacinal, outro(s), cada Procedimento 40.30.714-0 - HISTONA Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 30,90 30,90 CRED Procedimento 40.30.715-8 - HISTOPLASMOSE, REAÇÃO SOROLÓGICA Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 10,43 10,43 CRED Procedimento 40.30.716-6 - HIV - ANTÍGENO P24 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 77,24 77,24 CRED Procedimento 40.30.717-4 - HIV1 OU HIV2, PESQUISA DE ANTIRPOS Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 57,93 57,93 CRED Procedimento 40.30.718-2 - HIV1+ HIV2, (DETERMINAÇÃO NJUNTA), PES Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 77,24 77,24 CRED HIV1+ HIV2, (determinação conjunta), pesquisa de anticorpos 46,34 38,62 46,34 10,43

62 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento 40.30.721-2 - HTLV1 OU HTLV2 PESQUISA DE ANTIRPO (CA 48,28 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 48,28 CRED HTLV1 ou HTLV2 pesquisa de anticorpo (cada) Procedimento Aut.Prévia 40.30.722-0 - Aut. Prévia IGA Id. Id. Sexo Dep. Incid. Unidade Valor Procedimento 40.30.724-7 - IGD - PESQUISA E/OU DOSAGEM Procedimento 40.30.725-5 - IGE, GRUPO ESPECÍFI, CADA Procedimento 40.30.726-3 - IGE, POR ALÉRGENO, CADA (CADA) Procedimento 40.30.727-1 - IGE, TOTAL Procedimento Aut.Prévia 40.30.728-0 - Aut. Prévia IGG Id. Id. Sexo Dep. Incid. Unidade Valor Procedimento 40.30.729-8 - IGG, SUBCLASSES 1,2,3,4 (CADA) Procedimento Aut.Prévia 40.30.730-1 - Aut. Prévia IGM Id. Id. Sexo Dep. Incid. Unidade Valor Procedimento 40.30.731-0 - IMUNOMPLEXOS CIRCULANTES 19,31 32,18 28,97 35,40 27,03 19,31 48,28 19,31 38,62 Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 19,31 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 32,18 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 28,97 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 35,40 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 27,03 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 19,31 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 48,28 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 19,31 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 38,62 CRED

63 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento 40.30.733-6 - IMUNOELETROFORESE (ESTUDO DA GAMOPATIA Procedimento 40.30.734-4 - INIBIDOR DE C1 ESTERASE Procedimento 40.30.736-0 - ITO (CANCRO MOLE), IDER Procedimento 40.30.737-9 - KVEIM (SARIDOSE), IDER Procedimento 40.30.738-7 - LEGIONELLA - IGG E IGM (CADA) Procedimento 40.30.739-5 - LEISHMANIOSE - IGG E IGM (CADA) Procedimento 40.30.740-9 - LEPTOSPIROSE - IGG Procedimento 40.30.741-7 - LEPTOSPIROSE - IGM Procedimento 40.30.742-5 - LEPTOSPIROSE, AGLUTINAÇÃO Procedimento 40.30.743-3 - LINFÓCITOS T "HELPER" NTAGEM DE (IF 46,34 19,31 7,72 26,26 90,10 11,59 25,75 32,18 12,74 77,24 Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 46,34 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 19,31 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,72 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 26,26 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 90,10 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 11,59 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 25,75 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 32,18 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 12,74 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 77,24 CRED Linfócitos T "helper" contagem de (IF com OKT-4) (CD-4+) citometria de fluxo

64 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento 40.30.744-1 - LINFÓCITOS T SUPRESSORES NTAGEM DE (I 77,24 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 77,24 CRED Linfócitos T supressores contagem de (IF com OKT-8) (D-8) citometria de fluxo Procedimento 40.30.745-0 - LISTERIOSE, REAÇÃO SOROLÓGICA Procedimento 40.30.746-8 - LYME - IGG Procedimento 40.30.747-6 - LYME - IGM Procedimento 40.30.748-4 - MALÁRIA - IGG Procedimento 40.30.749-2 - MALÁRIA - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM Procedimento 40.30.750-6 - MANTOUX, IDER Procedimento 40.30.751-4 - MCA (ANTÍGENO CÁRCINO-MAMÁRIO) Procedimento 40.30.752-2 - MIPLASMA PNEUMONIAE - IGG Procedimento 40.30.753-0 - MIPLASMA PNEUMONIAE - IGM - PESQUISA E 15,45 69,52 69,52 11,59 11,59 7,72 108,14 25,88 25,75 Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 15,45 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 69,52 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 69,52 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 11,59 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 11,59 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,72 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 108,14 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 25,88 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 25,75 CRED Micoplasma pneumoniae - IgM - pesquisa e/ou dosagem

65 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento 40.30.756-5 - MONONUCLEOSE - EPSTEIN BARR - IGG Procedimento 40.30.757-3 - MONONUCLEOSE, ANTI-VCA (EBV) IGG Procedimento 40.30.758-1 - MONONUCLEOSE, ANTI-VCA (EBV) IGM - PESQU 57,93 57,93 57,93 Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 57,93 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 57,93 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 57,93 CRED Mononucleose, anti-vca (EBV) IgM - pesquisa e/ou dosagem Procedimento 40.30.759-0 - MONTENEGRO, IDER Procedimento 40.30.763-8 - PPD (TUBERCULINA), IDER Procedimento 40.30.766-2 - PROTEÍNA EOSINOFÍLICA CATIÔNICA (ECP) Procedimento 40.30.768-9 - REAÇÃO SOROLÓGICA PARA XSACKIE, NEUTR 7,72 7,72 48,28 23,82 Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,72 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,72 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 48,28 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 23,82 CRED Reação sorológica para coxsackie, neutralização IgG Procedimento 40.30.769-7 - RUBÉOLA - IGG Aut.Prévia Aut. Prévia Id. Id. Sexo Dep. Restrito Procedimento 40.30.770-0 - RUBÉOLA - IGM Aut.Prévia Aut. Prévia Id. Id. Sexo Dep. Restrito Procedimento 40.30.771-9 - SCHISTOSOMOSE - IGG Aut.Prévia Aut. Prévia Id. Id. Sexo Dep. Restrito Incid. Unidade Valor Radiol. Odontológica Inform. Incid. Unidade Valor Radiol. Odontológica Inform. Incid. Unidade Valor Radiol. Odontológica Inform. 23,17 46,34 10,43 Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 23,17 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 46,34 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 10,43 CRED

66 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento 40.30.772-7 - SCHISTOSOMOSE - IGM - PESQUISA E/OU DOSA 10,43 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 10,43 CRED Schistosomose - IgM - pesquisa e/ou dosagem Procedimento 40.30.773-5 - SÍFILIS - FTA-ABS-IGG Procedimento 40.30.774-3 - SÍFILIS - FTA-ABS-IGM Procedimento 40.30.775-1 - SÍFILIS - TPHA Procedimento 40.30.776-0 - SÍFILIS - VDRL 0 - SEM A.P. 0 - SEM A.P. Procedimento 40.30.777-8 - TESTE DE INIBIÇÃO DA MIGRAÇÃO DOS LINFÓC 11,59 16,09 10,43 7,72 38,62 Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 11,59 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 16,09 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 10,43 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,72 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 38,62 CRED Teste de inibição da migração dos linfócitos (para cada antígeno) Procedimento 40.30.778-6 - TESTE RESPIRATÓRIO PARA H. PYLORI Procedimento 40.30.779-4 - TOXOCARA CANNIS - IGG Procedimento 40.30.780-8 - TOXOCARA CANNIS - IGM Procedimento 40.30.781-6 - TOXOPLASMINA, IDER 63,47 23,17 23,17 7,72 Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 63,47 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 23,17 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 23,17 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,72 CRED

67 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento 40.30.782-4 - TOXOPLASMOSE IGG Procedimento 40.30.783-2 - TOXOPLASMOSE IGM Procedimento 40.30.785-9 - VÍRUS SINCICIAL RESPIRATÓRIO - ELISA - I 23,17 13,52 57,93 Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 23,17 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 13,52 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 57,93 CRED Vírus sincicial respiratório - Elisa - IgG Procedimento 40.30.786-7 - WAALER-ROSE (FATOR REUMATÓIDE) 0 - SEM A.P. 0 - SEM A.P. Procedimento 40.30.787-5 - WESTERN BLOT (ANTIRPOS ANTI-HIV) Procedimento 40.30.788-3 - WESTERN BLOT (ANTIRPOS ANTI-HTVI OU HT 7,72 270,32 270,32 Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,72 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 270,32 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 270,32 CRED Western Blot (anticorpos anti-htvi ou HTLVII) (cada) Procedimento 40.30.789-1 - WIDAL, REAÇÃO DE Procedimento 40.30.790-5 - ALERGENOS - PERFIL ANTIGÊNI (PAINEL C/ 8,50 270,32 Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 8,50 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 270,32 CRED Alergenos - perfil antigênico (painel C/36 antígenos) Procedimento 40.30.791-3 - ANTI-DMP Aut.Prévia Aut. Prévia Id. Id. Sexo Dep. Restrito Incid. Unidade Valor Radiol. Odontológica Inform. 30,90 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 30,90 CRED

68 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento 40.30.792-1 - ANTI-HIALURONIDASE, DETERMINAÇÃO DA Procedimento 40.30.793-0 - ANTIDESOXIRIBONUCLEASE B, NEUTRALIZAÇÃO 7,72 15,45 Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,72 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 15,45 CRED Antidesoxiribonuclease B, neutralização quantitativa Procedimento 40.30.794-8 - ANTIFÍGADO (GLOMÉRULO, TUB. RENAL RTE 27,03 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 27,03 CRED Antifígado (glomérulo, tub. Renal corte rim de rato), IFI Procedimento 40.30.795-6 - ANTÍGENOS METÍLIS SOLÚVEIS DO BCG (1 A 19,31 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 19,31 CRED Antígenos metílicos solúveis do BCG (1 aplicação) Procedimento 40.30.799-9 - MPLEMENTO C3, C4 - TURBID. OU NEFOLOMÉ 22,53 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 22,53 CRED Complemento C3, C4 - turbid. ou nefolométrico C3A Procedimento 40.30.801-4 - CRIOGLOBULINAS, CARACTERIZAÇÃO - IMUNOE 38,62 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 38,62 CRED Crioglobulinas, caracterização - imunoeletroforese Procedimento 40.30.802-2 - DNCB - TESTE DE NTATO Procedimento 40.30.803-0 - FATOR REUMATÓIDE, TESTE DO LÁTEX (QUALIT 10,43 7,72 Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 10,43 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,72 CRED Fator reumatóide, teste do látex (qualitativo) - pesquisa

69 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento 40.30.804-9 - FREI (LINFOGRANULOMA VENÉREO), IDER - PE 10,43 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 10,43 CRED Frei (linfogranuloma venéreo), IDeR - pesquisa e/ou dosagem Procedimento 40.30.808-1 - HIDATIDOSE (EQUINOSE) IDI DUPLA Procedimento 40.30.809-0 - NBT ESTIMULADO Procedimento 40.30.812-0 - SARAMPO - ANTIRPOS IGG Procedimento 40.30.813-8 - SARAMPO - ANTIRPOS IGM Procedimento 40.30.815-4 - TOXOPLASMOSE - IGA - PESQUISA E/OU DOSAG 22,53 19,31 63,47 63,47 32,18 Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 22,53 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 19,31 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 63,47 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 63,47 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 32,18 CRED Toxoplasmose - IgA - pesquisa e/ou dosagem Procedimento 40.30.816-2 - VARICELA, IGG Procedimento 40.30.817-0 - VARICELA, IGM Procedimento 40.30.819-7 - VÍRUS, (SINCICIAL, RESPIRATÓRIO) PESQUIS 25,75 32,18 57,93 Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 25,75 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 32,18 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 57,93 CRED Vírus, (sincicial, respiratório) pesquisa direta

70 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento 40.30.820-0 - WEIL FELIX (RICKETSIOSE), REAÇÃO DE AGLU 15,45 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 15,45 CRED Weil Felix (Ricketsiose), reação de aglutinação Procedimento 40.30.830-8 - AMEBÍASE, IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM Procedimento 40.30.831-6 - AMEBÍASE, IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM 25,88 25,88 Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 25,88 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 25,88 CRED Amebíase, IgM - pesquisa e/ou dosagem Procedimento 40.30.832-4 - GONO - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM 22,53 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 22,53 CRED Gonococo - IgG - pesquisa e/ou dosagem Procedimento 40.30.833-2 - GONO - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM 22,53 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 22,53 CRED Gonococo - IgM - pesquisa e/ou dosagem Procedimento 40.30.834-0 - MONONUCLEOSE, SOROLOGIA PARA (MONOTEST 7,72 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,72 CRED Mononucleose, sorologia para (Monoteste ou Paul-Bunnel), cada Procedimento 40.30.835-9 - PSITASE - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM 30,90 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 30,90 CRED

71 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento 40.30.836-7 - PSITASE - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM Procedimento 40.30.837-5 - PSITASE - IGA - PESQUISA E/OU DOSAGEM Procedimento 40.30.838-3 - PROTEÍNA C REATIVA, QUALITATIVA Procedimento 40.30.839-1 - PROTEÍNA C REATIVA, QUANTITATIVA Procedimento 40.30.901-0 - ADENOSINA DE AMINASE (ADA) Procedimento 40.30.903-7 - CÉLULAS, NTAGEM TOTAL E ESPECÍFICA Procedimento 40.30.904-5 - CÉLULAS, PESQUISA DE CÉLULAS NEOPLÁSICA 30,90 30,90 5,79 25,88 28,97 7,72 32,18 Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 30,90 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 30,90 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,79 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 25,88 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 28,97 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,72 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 32,18 CRED Células, pesquisa de células neoplásicas (citologia oncótica) Procedimento 40.30.905-3 - CRIPTOSE, CÂNDIDA, ASPÉRGILUS (LÁTE 46,34 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 46,34 CRED Criptococose, cândida, aspérgilus (látex) Procedimento 40.30.906-1 - ELETROFORESE DE PROTEÍNAS NO LÍQUOR, 30,90 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 30,90 CRED Eletroforese de proteínas no líquor, com concentração

72 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento 40.30.907-0 - H. INFLUENZAE, S. PNEUMONIEAE, N. MENING H. Influenzae, S. Pneumonieae, N. Meningitidis A, B e C W135 (cada) Procedimento 40.30.908-8 - HAEMOPHILUS INFLUENZAE - PESQUISA DE ANT Haemophilus influenzae - pesquisa de anticorpos (cada) Procedimento 40.30.909-6 - ÍNDICE DE IMUNOPRODUÇÃO (ELETROF. E IGG Índice de imunoprodução (eletrof. e IgG em soro e líquor) Procedimento 40.30.910-0 - LCR AMBULATORIAL ROTINA (ASPECTOS R + Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 13,52 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 30,90 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 86,90 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 34,76 CRED LCR ambulatorial rotina (aspectos cor + índice de cor + contagem global e específica de leucócitos e hemácias + citologia oncótica + proteína + glicose + cloro + eletroforese com concentração + IgG + reações para neurocisticercose (2) + reações para Procedimento 40.30.911-8 - LCR HOSPITALAR NEUROLOGIA (ASPECTOS R Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 180,22 180,22 CRED LCR hospitalar neurologia (aspectos cor + índices de cor + contagem global e específica de leucócitos e hemácias + proteína + glicose + cloro + reações para neurocisticercose (2) + reações para neurolues (2) + bacterioscopia + cultura + látex para bacté Procedimento 40.30.912-6 - LCR PRONTO SORRO (ASPECTOS R + ÍNDI Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 154,48 154,48 CRED LCR pronto socorro (aspectos cor + índice de cor + contagem global e específica de leucócitos e hemácias + proteína + glicose + cloro + lactato + bacterioscopia + cultura + látex para bactérias) 13,52 30,90 86,90 34,76

73 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento 40.30.913-4 - PESQUISA DE BANDAS OLIGOCLONAIS POR ISO 321,83 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 321,83 CRED Pesquisa de bandas oligoclonais por isofocalização Procedimento 40.30.914-2 - PROTEÍNA MIELINA BÁSICA, ANTIRPO ANTI 96,55 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 96,55 CRED Proteína mielina básica, anticorpo anti - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos Procedimento 40.30.915-0 - PUNÇÃO CISTERNAL SUBOCCIPTAL M MANOM 48,28 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 48,28 CRED Punção cisternal subocciptal com manometria para coleta de líquido cefalorraqueano Procedimento 40.30.916-9 - PUNÇÃO LOMBAR M MANOMETRIA PARA LE 38,62 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 38,62 CRED Punção lombar com manometria para coleta de líquido cefalorraqueano Procedimento 40.30.917-7 - NONNE-APPLE; REAÇÃO Procedimento 40.30.918-5 - TAKATA-ARA, REAÇÃO Procedimento 40.30.930-4 - ANTIRPO ANTIESPERMATOZÓIDE Procedimento 40.30.931-2 - ESPERMOGRAMA (CARACTERES FÍSIS, PH, F 18 M 3,86 5,41 11,59 15,45 Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 3,86 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,41 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 11,59 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 15,45 CRED Espermograma (caracteres físicos, ph, fludificação, motilidade, vitalidade, contagem e morfologia)

74 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento 40.30.932-0 - ESPERMOGRAMA E TESTE DE PENETRAÇÃO "IN 18 M Procedimento 40.30.940-1 - CLEMENTS, TESTE F Procedimento 40.30.941-0 - ESPECTROFOTOMETRIA DE LÍQUIDO AMNIÓTIC F Procedimento 40.30.942-8 - FOSFOLIPÍDIOS (RELAÇÃO LECITINA/ESFINGOM F Procedimento 40.30.943-6 - MATURIDADE PULMONAR FETAL F Procedimento 40.30.944-4 - ROTINA DO LÍQUIDO AMNIÓTI-AMNIOGRAMA ( F Procedimento 40.30.950-9 - CRISTAIS M LUZ POLARIZADA, PESQUISA Procedimento 40.30.951-7 - RAGÓCITOS, PESQUISA Procedimento 40.30.952-5 - ROTINA LÍQUIDO SINOVIAL - CARACTERES FÍS Espermograma e teste de penetração "in vitro", velocidade penetração vertical, colocação vital, teste de revitalização Fosfolipídios (relação lecitina/esfingomielina) Rotina do líquido amniótico-amniograma (citológico espectrofotometria, creatinina e teste de clements) Rotina líquido sinovial - caracteres físicos, citologia, proteínas, ácido úrico, látex p/ F.R., BACT. 25,10 5,41 7,72 15,45 39,26 23,17 3,86 3,86 25,88 Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 25,10 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,41 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,72 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 15,45 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 39,26 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 23,17 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 3,86 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 3,86 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 25,88 CRED

75 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento 40.31.001-9 - A FRES, EXAME Procedimento 40.31.003-5 - ANTIBIOGRAMA P/ BACILOS ÁLOL-RESISTENT 5,41 40,94 Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,41 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 40,94 CRED Antibiograma p/ bacilos álcool-resistentes - drogas de 2 linhas Procedimento 40.31.004-3 - ANTÍGENOS FÚNGIS, PESQUISA Procedimento 40.31.005-1 - B.A.A.R. (ZIEHL OU FLUORESCÊNCIA, PESQUI 41,71 11,59 Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 41,71 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 11,59 CRED B.A.A.R. (Ziehl ou fluorescência, pesquisa direta e após homogeneização) Procedimento 40.31.006-0 - BACTERIOSPIA (GRAM, ZIEHL, ALBERT ETC 5,79 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,79 CRED Bacterioscopia (Gram, Ziehl, Albert etc), por lâmina Procedimento 40.31.007-8 - CHLAMYDIA, CULTURA Procedimento 40.31.008-6 - CÓLERA - IDENTIFICAÇÃO (SOROTIPAGEM INCL 34,76 57,93 Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 34,76 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 57,93 CRED Cólera - identificação (sorotipagem incluída) Procedimento 40.31.009-4 - RPÚSCULOS DE DONOVANI, PESQUISA DIRET 6,44 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 6,44 CRED Corpúsculos de Donovani, pesquisa direta de

76 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento 40.31.010-8 - CRIPTO (TINTA DA CHINA), PESQUISA DE Procedimento 40.31.011-6 - CRIPTOSPORIDIUM, PESQUISA Procedimento 40.31.012-4 - CULTURA BACTERIANA (EM DIVERSOS MATERIA Cultura bacteriana (em diversos materiais biológicos) Procedimento 40.31.013-2 - CULTURA PARA BACTÉRIAS ANAERÓBICAS Procedimento 40.31.014-0 - CULTURA PARA FUNGOS Procedimento 40.31.015-9 - CULTURA PARA MYBACTERIUM Procedimento 40.31.016-7 - CULTURA QUANTITATIVA DE SECREÇÕES PULMO Cultura quantitativa de secreções pulmonares, quando necessitar tratamento prévio c/ N.C.A. Procedimento 40.31.017-5 - CULTURA, FEZES: SALMONELA, SHIGELLAE E E Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 6,44 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 19,31 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 19,31 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 19,31 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 19,31 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 27,03 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 50,21 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 37,33 CRED Cultura, fezes: salmonela, shigellae e esc. Coli enteropatogênicas, enteroinvasora (sorol. Incluída) + campylobacter SP. + E. Coli entero-hemorrágica Procedimento 40.31.018-3 - CULTURA, FEZES: SALMONELLA, SHIGELLA E E Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 23,17 23,17 CRED Cultura, fezes: salmonella, shigella e escherichia coli enteropatogênicas (sorologia incluída) 6,44 19,31 19,31 19,31 19,31 27,03 50,21 37,33

77 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento 40.31.019-1 - CULTURA, HERPESVÍRUS OU OUTRO Procedimento 40.31.020-5 - CULTURA, MIPLASMA OU UREAPLASMA Procedimento 40.31.021-3 - CULTURA, URINA M NTAGEM DE LÔNIA Procedimento 40.31.022-1 - ESTREPTOS - A, TESTE RÁPIDO Procedimento 40.31.023-0 - FUNGOS, PESQUISA DE (A FRES LACTOFENO 69,52 25,88 19,31 25,75 7,72 Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 69,52 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 25,88 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 19,31 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 25,75 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,72 CRED Fungos, pesquisa de (a fresco lactofenol, tinta da China) Procedimento 40.31.024-8 - HEMOCULTURA (POR AMOSTRA) Procedimento 40.31.025-6 - HEMOCULTURA AUTOMATIZADA (POR AMOSTRA Procedimento 40.31.026-4 - HEMOCULTURA PARA BACTÉRIAS ANAERÓBIAS ( 19,31 23,82 19,31 Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 19,31 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 23,82 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 19,31 CRED Hemocultura para bactérias anaeróbias (por amostra) Procedimento 40.31.027-2 - HEMOPHILUS (BORDETELLA) PERTUSSIS 20,47 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 20,47 CRED

78 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento 40.31.028-0 - HANSEN, PESQUISA DE (POR MATERIAL) 7,72 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,72 CRED (hansen), pesquisa de (por material) Procedimento 40.31.029-9 - LEPTOSPIRA (CAMPO ESCURO APÓS NCENTR 7,72 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,72 CRED Leptospira (campo escuro após concentração) pesquisa Procedimento 40.31.030-2 - MICROORGANISMOS - TESTE DE SENSIBILIDADE 86,90 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 86,90 CRED Microorganismos - teste de sensibilidade a drogas MIC, por droga testada Procedimento 40.31.031-0 - PARACCIDIOIDES, PESQUISA DE Procedimento 40.31.032-9 - PNEUMOCYSTI CARINII, PESQUISA POR LOR 7,72 27,03 Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,72 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 27,03 CRED Pneumocysti carinii, pesquisa por coloração especial Procedimento 40.31.033-7 - ROTAVÍRUS, PESQUISA, ELISA Procedimento 40.31.034-5 - TREPONEMA (CAMPO ESCURO) Procedimento 40.31.035-3 - VACINA AUTÓGENA Procedimento 40.31.040-0 - CULTURA AUTOMATIZADA 19,31 7,72 12,00 23,17 Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 19,31 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,72 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 12,00 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 23,17 CRED

79 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento 40.31.041-8 - ANTIBIOGRAMA (TESTE DE SENSIBILIDADE E A 7,72 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,72 CRED Antibiograma (teste de sensibilidade e antibióticos e quimioterápicos), por bactéria - não automatizado Procedimento 40.31.042-6 - ANTIBIOGRAMA AUTOMATIZADO Procedimento 40.31.043-4 - LEISHMANIA, PESQUISA - PESQUISA Procedimento 40.31.101-5 - ÁCIDO CÍTRI Procedimento 40.31.102-3 - ÁCIDO HOMOGENTÍSI Procedimento 40.31.103-1 - ALCAPTONÚRIA, PESQUISA Procedimento 40.31.104-0 - CÁLCULOS URINÁRIOS Procedimento 40.31.105-8 - CATELAMINAS FRACIONADAS - DOPAMINA, E 34,76 11,59 5,41 7,72 5,79 11,59 65,87 Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 34,76 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 11,59 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,41 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,72 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,79 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 11,59 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 65,87 CRED Catecolaminas fracionadas - dopamina, epinefrina, norepinefrina (cada) Procedimento 40.31.106-6 - CISTINÚRIA, PESQUISA Aut.Prévia Aut. Prévia Id. Id. Sexo Dep. Restrito Procedimento 40.31.107-4 - PROPORFIRINA III Aut.Prévia Aut. Prévia Id. Id. Sexo Dep. Restrito Incid. Unidade Valor Radiol. Odontológica Inform. Incid. Unidade Valor Radiol. Odontológica Inform. 5,79 7,72 Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,79 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,72 CRED

80 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento 40.31.108-2 - RPOS CETÔNIS, PESQUISA Procedimento 40.31.109-0 - CROMATOGRAFIA DE AÇÚCARES Procedimento 40.31.110-4 - DISMORFISMO ERITROCITÁRIO, PESQUISA (N 3,22 38,62 7,72 Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 3,22 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 38,62 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,72 CRED Dismorfismo eritrocitário, pesquisa (contraste de fase) Procedimento 40.31.112-0 - FRUTOSÚRIA, PESQUISA Procedimento 40.31.113-9 - GALACTOSÚRIA, PESQUISA Procedimento 40.31.114-7 - LIPÓIDES, PESQUISA Procedimento 40.31.115-5 - MELANINA, PESQUISA Procedimento 40.31.116-3 - METANEFRINAS URINÁRIAS, DOSAGEM Procedimento 40.31.117-1 - MICROALBUMINÚRIA Procedimento 40.31.118-0 - PESQUISA OU DOSAGEM DE UM MPONENTE U 5,79 5,79 5,79 5,79 30,90 38,62 3,86 Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,79 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,79 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,79 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,79 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 30,90 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 38,62 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 3,86 CRED Pesquisa ou dosagem de um componente urinário

81 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento 40.31.119-8 - PORFIBILINOGÊNIO, PESQUISA Procedimento 40.31.120-1 - PROTEÍNAS DE BENCE JONES, PESQUISA Procedimento 40.31.121-0 - ROTINA DE URINA (CARACTERES FÍSIS, ELE 0 - SEM A.P. 0 - SEM A.P. 5,41 7,72 7,72 Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,41 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,72 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,72 CRED Rotina de urina (caracteres físicos, elementos anormais e sedimentoscopia) Procedimento 40.31.122-8 - UROPORFIRINAS, DOSAGEM Procedimento 40.31.124-4 - CISTINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM NA URINA Procedimento 40.31.125-2 - PORFOBILINOGÊNIO Procedimento 40.31.126-0 - ACIDEZ TITULÁVEL Procedimento 40.31.127-9 - BARTITURATOS, PESQUISA Procedimento 40.31.128-7 - BETA MERCAPTO-LACTATO-DISULFIDÚRIA, PES 58,70 7,72 5,41 5,41 30,90 5,41 Valor Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 58,70 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,72 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,41 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,41 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 30,90 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,41 CRED Beta mercapto-lactato-disulfidúria, pesquisa Procedimento 40.31.129-5 - NTAGEM SEDIMENTAR DE ADDIS 3,86 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 3,86 CRED

82 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento 40.31.130-9 - ELETROFORESE DE PROTEÍNAS URINÁRIAS, 19,31 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 19,31 CRED Eletroforese de proteínas urinárias, com concentração Procedimento 40.31.131-7 - FENILCETONÚRIA, PESQUISA Procedimento 40.31.132-5 - HISTIDINA, PESQUISA Procedimento 40.31.133-3 - INCLUSÃO CITOMEGÁLICA, PESQUISA DE CÉLUL 5,79 5,79 11,59 Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,79 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,79 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 11,59 CRED Inclusão citomegálica, pesquisa de células com Procedimento 40.31.134-1 - MIOGLOBINA, PESQUISA Procedimento 40.31.135-0 - OSMOLALIDADE, DETERMINAÇÃO Procedimento 40.31.136-8 - PROVA DE NCENTRAÇÃO (FISHBERG OU VOLH 9,66 11,59 5,41 Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 9,66 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 11,59 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,41 CRED Prova de concentração (Fishberg ou Volhard) Procedimento 40.31.137-6 - PROVA DE DILUIÇÃO Procedimento 40.31.138-4 - SOBRECARGA DE ÁGUA, PROVA 5,79 3,86 Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,79 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 3,86 CRED

83 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento 40.31.139-2 - TIROSINOSE, PESQUISA Procedimento 40.31.201-1 - CRISTALIZAÇÃO DO MU CERVICAL, PEQUISA Procedimento 40.31.202-0 - CROMATINA SEXUAL, PESQUISA Procedimento 40.31.204-6 - IONTOFORESE PARA A LETA DE SUOR, M Iontoforese para a coleta de suor, com dosagem de cloro Procedimento 40.31.205-4 - MU-NASAL, PESQUISA DE EOSINÓFILOS E MA Muco-nasal, pesquisa de eosinófilos e mastócitos Procedimento 40.31.206-2 - PERFIL METABÓLI P/ LITÍASE RENAL: Perfil metabólico p/ litíase renal: sangue (Ca, P, AU, Cr) urina: (Ca, AU, P, citr, pesq. Cistina) AMP-cíclico Procedimento 40.31.207-0 - GASTROACIDOGRAMA - SECREÇÃO BASAL PARA Procedimento 40.31.208-9 - HOLLANDER (INCLUSIVE TUBAGEM) TESTE 5,79 7,08 11,59 19,31 11,59 94,74 Gastroacidograma - secreção basal para 60' e 4 amostras após o estímulo (fornecimento de material inclusive tubagem) teste 30,90 38,62 Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,79 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,08 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 11,59 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 19,31 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 11,59 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 94,74 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 30,90 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 38,62 CRED

84 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento 40.31.209-7 - PANCREOZIMA - SECRETINA NO SU DUODENA 38,62 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 38,62 CRED Pancreozima - secretina no suco duodenal, teste Procedimento 40.31.210-0 - ROTINA DA BILES A, B, C E DO SU DUODEN 38,62 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 38,62 CRED Rotina da biles A, B, C e do suco duodenal (caracteres físicos e microscópicos inclusive tubagem) Procedimento 40.31.211-9 - TUBAGEM DUODENAL Procedimento 40.31.212-7 - PERFIL REUMATOLÓGI (ÁCIDO ÚRI, ELETR 20,47 38,62 Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 20,47 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 38,62 CRED Perfil reumatológico (ácido úrico, eletroforese de proteínas, FAN, VHS, prova do látex P/F. R, W. Rose) Procedimento 40.31.213-5 - PH - TORNASSOL Procedimento 40.31.214-3 - PROVA ATIVIDADE DE FEBRE REUMÁTICA (ASLO 3,22 48,28 Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 3,22 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 48,28 CRED Prova atividade de febre reumática (aslo, eletroforese de proteínas, muco-proteínas e proteína "C" reativa) Procedimento 40.31.215-1 - PROVAS DE FUNÇÃO HEPÁTICA (BILIRRUBINAS, 53,68 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 53,68 CRED Provas de função hepática (bilirrubinas, eletroforese de proteínas. FA, TGO, TGP e Gama-PGT) Procedimento 40.31.216-0 - TESTE DO PEZINHO BÁSI (TSH NEONATAL + 49,05 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 49,05 CRED Teste do pezinho básico (TSH neonatal + fenilalanina + eletroforese de Hb para triagem de hemopatias)

85 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento 40.31.217-8 - TESTE DO PEZINHO AMPLIADO (TSH NEONAT. + 91,39 Valor Teste do pezinho ampliado (TSH neonatal + 17 OH progesterona + fenilalanina + Tripsina imuno-reativa + eletroforese de Hb para triagem de hemopatias) Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 91,39 CRED Procedimento 40.31.301-8 - ÁCIDO DELTA AMINOLEVULÍNI (PARA CHUMB 11,59 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 11,59 CRED Ácido delta aminolevulínico (para chumbo inorgânico) Procedimento 40.31.302-6 - ÁCIDO DELTA AMINOLEVULÍNI DESIDRATASE 23,17 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 23,17 CRED Ácido delta aminolevulínico desidratase (para chumbo inorgânico) Procedimento 40.31.303-4 - ÁCIDO FENILGLIOXÍLI (PARA ESTIRENO) Procedimento 40.31.304-2 - ÁCIDO HIPÚRI (PARA TOLUENO) Procedimento 40.31.305-0 - ÁCIDO MANDÉLI (PARA ESTIRENO) Procedimento 40.31.306-9 - ÁCIDO METILHIPÚRI (PARA XILENOS) Procedimento 40.31.307-7 - ÁCIDO SALICÍLI 23,17 23,17 23,17 23,17 6,44 Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 23,17 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 23,17 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 23,17 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 23,17 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 6,44 CRED

86 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento 40.31.308-5 - AZIDA SÓDICA, TESTE DA (PARA DEISSULFETO 15,45 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 15,45 CRED Azida sódica, teste da (para deissulfeto de carbono) Procedimento 40.31.309-3 - CARBOXIHEMOGLOBINA (PARA MONÓXIDO DE CA 11,59 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 11,59 CRED Carboxihemoglobina (para monóxido de carbono diclorometano) Procedimento 40.31.310-7 - CHUMBO Procedimento 40.31.311-5 - LINESTERASE (PARA CARBAMATOS ORGANO 30,90 9,66 Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 30,90 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 9,66 CRED Colinesterase (para carbamatos organofosforados) Procedimento 40.31.312-3 - PROPORFIRINAS (PARA CHUMBO INORGÂNI Procedimento 40.31.313-1 - DIALDEÍDO MALÔNI Procedimento 40.31.314-0 - ETANOL Procedimento 40.31.315-8 - FENOL (PARA BENZENO, FENOL) Procedimento 40.31.316-6 - FLÚOR (PARA FLUORETOS) 9,66 39,24 19,31 23,17 23,17 Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 9,66 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 39,24 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 19,31 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 23,17 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 23,17 CRED

87 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento 40.31.317-4 - FORMOLDEÍDO Procedimento 40.31.318-2 - META-HEMOGLOBINA (PARA ANILINA NITROBEN 19,31 11,59 Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 19,31 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 11,59 CRED Meta-hemoglobina (para anilina nitrobenzeno) Procedimento 40.31.319-0 - METAIS AL, AS, CD, CR, MN, HG, NI, ZN, C 46,34 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 46,34 CRED Metais Al, As, Cd, Cr, Mn, Hg, Ni, Zn, Co, outro (s) absorção atômica (cada) Procedimento 40.31.320-4 - METANOL Procedimento 40.31.321-2 - P-AMINOFENOL (PARA ANILINA) Procedimento 40.31.322-0 - P-NITROFENOL (PARA NITROBENZENO) Procedimento 40.31.323-9 - PROTOPORFIRINAS LIVRES (PARA CHUMBO INO 19,31 15,45 11,59 11,59 Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 19,31 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 15,45 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 11,59 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 11,59 CRED Protoporfirinas livres (para chumbo inorgânico) Procedimento 40.31.324-7 - PROTOPORFIRINAS ZN (PARA CHUMBO INORGÂN 7,72 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,72 CRED Protoporfirinas Zn (para chumbo inorgânico) Procedimento 40.31.325-5 - SELÊNIO, DOSAGEM Aut.Prévia Aut. Prévia Id. Id. Sexo Dep. Restrito Incid. Unidade Valor Radiol. Odontológica Inform. 38,62 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 38,62 CRED

88 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento 40.31.326-3 - SULFATOS ORGÂNIS OU INORGÂNIS, PESQ 6,44 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 6,44 CRED Sulfatos orgânicos ou inorgânicos, pesquisa (cada) Procedimento 40.31.327-1 - TIOCIANATO (PARA CIANETOS NITRILAS ALIF 11,59 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 11,59 CRED Tiocianato (para cianetos nitrilas alifáticas) Procedimento 40.31.328-0 - TRICLOROMPOSTOS TOTAIS (PARA TETRACLO 11,59 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 11,59 CRED Triclorocompostos totais (para tetracloroetileno, tricloroetano, tricloroetileno) Procedimento 40.31.331-0 - CROMO Procedimento Aut.Prévia 40.31.332-8 - Aut. Prévia ZIN Id. Id. Sexo Dep. Incid. Unidade Valor Procedimento 40.31.333-6 - SALICILATOS, PESQUISA Procedimento 40.31.402-2 - CITOMEGALOVÍRUS - QUALITATIVO, POR PCR 46,34 46,34 6,44 46,90 Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 46,34 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 46,34 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 6,44 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 46,90 CRED Citomegalovírus - qualitativo, por PCR - pesquisa Procedimento 40.31.404-9 - CROMOSSOMO PHILADELFIA Aut.Prévia Aut. Prévia Id. Id. Sexo Dep. Restrito Incid. Unidade Valor Radiol. Odontológica Inform. 386,19 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 386,19 CRED

89 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento 40.31.417-0 - MYBACTÉRIA PCR Procedimento 40.31.424-3 - CHLAMYDIA POR BIOLOGIA MOLECULAR - PESQ 205,97 46,90 Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 205,97 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 46,90 CRED Chlamydia por biologia molecular - pesquisa Procedimento 40.31.602-5 - 3 ALFA ANDROSTONEDIOL GLURONÍDEO (3AL 38,62 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 38,62 CRED 3 alfa androstonediol glucoronídeo (3ALFDADIOL) - pesquisa e/ou dosagem Procedimento 40.31.603-3 - ÁCIDO VANILMANDÉLI (VMA) Procedimento 40.31.608-4 - ANTIRPO ANTI-RECEPTOR DE TSH (TRAB) Procedimento 40.31.609-2 - ANTIRPOS ANTIINSULINA Procedimento 40.31.613-0 - ANTÍGENO ESPECÍFI PROSTÁTI LIVRE (PS 40 M 38,62 80,45 30,90 57,93 Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 38,62 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 80,45 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 30,90 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 57,93 CRED Antígeno específico prostático livre (PSA livre) Procedimento 40.31.614-9 - ANTÍGENO ESPECÍFI PROSTÁTI TOTAL (PS 77,24 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 77,24 CRED Antígeno específico prostático total (PSA)

90 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento 40.31.617-3 - CATELAMINAS Procedimento 40.31.618-1 - MPOSTO S (11 - DESOXIRTISOL) Procedimento 40.31.630-0 - GLOBULINA DE LIGAÇÃO DE HORMÔNIOS SEXUA 38,62 57,93 80,45 Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 38,62 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 57,93 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 80,45 CRED Globulina de ligação de hormônios sexuais (SHBG) Procedimento 40.31.638-6 - OSTEOCALCINA Procedimento 40.31.644-0 - SOMATOMEDINA C (IGF1) Procedimento 40.31.646-7 - T3 LIVRE Procedimento 40.31.656-4 - VASOPRESSINA (ADH) - PESQUISA E/OU DOSAG 57,93 77,24 32,83 38,62 Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 57,93 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 77,24 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 32,83 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 38,62 CRED Vasopressina (ADH) - pesquisa e/ou dosagem Procedimento 40.31.686-6 - GONADOTROFINA RIÔNICA - HEMAGLUTINAÇÃ 15,45 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 15,45 CRED Gonadotrofina coriônica - hemaglutinação ou látex Procedimento 40.31.911-3 - HEMÁCIAS, NTAGEM Aut.Prévia Aut. Prévia Id. Id. Sexo Dep. Restrito Incid. Unidade Valor Radiol. Odontológica Inform. 3,86 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 3,86 CRED

91 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento 40.31.912-1 - HEMÁCIAS, TEMPO DE SOBREVIDA DAS Procedimento 40.31.913-0 - HEMOGLOBINA FETAL, DOSAGEM Procedimento 40.31.914-8 - HEMÓLISE Procedimento 40.31.927-0 - TEMPO DE LISE DE EUGLOBULINA Procedimento 40.31.930-0 - VISSIDADE PLASMÁTICA OU SANGUÍNEA 19,31 5,41 7,72 5,41 6,44 Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 19,31 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,41 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,72 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,41 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 6,44 CRED Viscosidade plasmática ou sanguínea Procedimento 40.32.101-0 - LESTEROL ESTERIFICADO Procedimento 40.32.375-7 - RUBÉOLA, IHA PARA Procedimento 40.40.362-9 - S.CHAGAS HA POR MPONENTE HEMOTERÁPIC Procedimento 40.40.363-7 - S.CHAGAS HA POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL Procedimento 41.40.124-7 - TESTE DE HUHNER 13 F 6,57 23,17 11,59 11,59 19,31 Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 6,57 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 23,17 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 11,59 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 11,59 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 19,31 CRED

92 Especialidade 28 - PATOLOGIA CLÍNICA Procedimento 41.40.125-5 - TESTE DE MITSUDA Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 10,43 10,43 CRED

93 Especialidade 29 - TISIOPNEUMOLOGIA Procedimento 40.10.106-1 - ERGOESPIROMETRIA OU TESTE CARDIOPULMON Procedimento 40.10.501-6 - DETERMINAÇÃO DAS PRESSÕES RESPIRATÓRIA Procedimento 40.10.504-0 - MEDIDA DA DIFUSÃO DO MONÓXIDO DE CARBON Procedimento 40.10.505-9 - MEDIDA DE PI DE FLUXO EXPIRATÓRIO Procedimento 40.10.506-7 - MEDIDA SERIADA POR 3 SEMANAS DO PI DE Procedimento 40.10.507-5 - PROVA DE FUNÇÃO PULMONAR MPLETA (OU E Procedimento 40.10.508-3 - RESISTÊNCIA DAS VIAS AÉREAS POR OSCILOM Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 222,47 CRED Ergoespirometria ou teste cardiopulmonar de exercício completo (espirometria forçada, consumo de O2, produção de 2 e derivados, ECG, oximetria) Procedimento 40.10.352-8 - POLISSONOGRAFIA DE NOITE INTEIRA (PSG) ( Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 1 - REPLE 5 - CEPLE 480,11 480,11 CRED Polissonografia de noite inteira (PSG) (inclui polissonogramas) Determinação das pressões respiratórias máximas Medida seriada por 3 semanas do pico de fluxo expiratório Prova de função pulmonar completa (ou espirometria) Resistência das vias aéreas por oscilometria 222,47 28,81 80,09 2,21 26,69 134,43 96,02 Valor M2 Filme: 19,40 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 28,81 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 80,09 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 2,21 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 26,69 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 134,43 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 96,02 CRED

94 Especialidade 29 - TISIOPNEUMOLOGIA Procedimento 40.10.509-1 - RESISTÊNCIA DAS VIAS AÉREAS POR PLETISMO 96,02 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 96,02 CRED Resistência das vias aéreas por pletismografia Procedimento 40.10.511-3 - REGULAÇÃO VENTILATÓRIA - 1) MEDIDA DE VE 28,81 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 28,81 CRED Regulação ventilatória - 1) medida de ventilação e do padrão ventilatório Procedimento 40.10.512-1 - REGULAÇÃO VENTILATÓRIA - 2) DETERMINAÇÃ Procedimento 40.10.513-0 - REGULAÇÃO VENTILATÓRIA - 3) RESPOSTA A H 26,69 40,04 Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 26,69 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 40,04 CRED Regulação ventilatória - 3) resposta a hipoxia e hipercapnia Procedimento 41.40.110-7 - TESTE DE BRONPROVOCAÇÃO Procedimento 41.40.115-8 - TESTE DE EXERCÍCIO EM ERGÔMETRO M D 66,73 66,73 Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 66,73 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 66,73 CRED Teste de exercício em ergômetro com determinação do lactato sanguíneo Procedimento 41.40.151-4 - OXIMETRIA NÃO INVASIVA Aut.Prévia Aut. Prévia Id. Id. Sexo Dep. Restrito Incid. Unidade Valor Radiol. Odontológica Inform. 14,40 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 14,40 CRED

95 Especialidade 30 - QUIMIOTERAPIA, CANCEROLOGIA, ONLOGIA Procedimento 20.10.426-0 - TERAPIA ONLÓGICA M APLICAÇÃO DE MED Terapia oncológica com aplicação de medicamentos por via intracavitária ou intratecal - por procedimento Procedimento 20.10.427-8 - TERAPIA ONLÓGICA M APLICAÇÃO INTRA-A Procedimento 20.10.430-8 - TERAPIA ONLÓGICA - POR DIA SUBSEQÜENT Procedimento 20.20.408-6 - TERAPIA ONLÓGICA M APLICAÇÃO INTRA-A 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 64,82 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 144,04 CRED Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de medicamentos em infusão de duração mínima de 6 horas - planejamento e 1º dia de tratamento Procedimento 20.10.428-6 - TERAPIA ONLÓGICA M APLICAÇÃO INTRA-A 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 144,04 144,04 CRED Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de medicamentos em infusão de duração mínima de 6 horas - por dia subseqüente de tratamento Procedimento 20.10.429-4 - TERAPIA ONLÓGICA - PLANEJAMENTO E 1º D 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 120,04 120,04 CRED Terapia oncológica - planejamento e 1º dia de tratamento Terapia oncológica - por dia subseqüente de tratamento 64,82 144,04 19,20 144,04 Valor M2 Filme: 19,40 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 19,20 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 144,04 CRED Terapia oncológica com aplicação intra-arterial de medicamentos, em regime de aplicação peroperatória, por meio de cronoinfusor ou perfusor extra-corpórea - atendimento médico

96 Valor M2 Filme: 19,40 Especialidade 31 - MEDICINA NUCLEAR Procedimento 40.31.601-7 - 17-ALFA-HIDROXIPROGESTERONA Atend.Extra. HM 0,3000 Valor 63,72 63,72 CRED Procedimento 40.31.604-1 - ADRENORTITRÓFI, HORMÔNIO (ACTH) Atend.Extra. HM 0,3000 Valor 81,10 81,10 CRED Procedimento 40.31.605-0 - ALDOSTERONA Atend.Extra. HM 0,3000 Valor 35,45 35,45 CRED Procedimento 40.31.606-8 - ALFA-FETOPROTEÍNA Atend.Extra. HM 0,3000 Valor 37,50 37,50 UF Procedimento 40.31.607-6 - ANDROSTENEDIONA Atend.Extra. HM 0,3000 Valor 61,79 61,79 CRED Procedimento 40.31.610-6 - ANTIRPOS ANTITIREÓIDE (TIREOGLOBULINA) Atend.Extra. HM 0,3000 Valor 31,50 31,50 UF Procedimento 40.31.611-4 - ANTÍGENO AUSTRÁLIA (HBSAG) Atend.Extra. HM 0,3000 Valor 21,00 21,00 UF Procedimento 40.31.612-2 - ANTÍGENO CARCINOEMBRIOGÊNI (CEA) Atend.Extra. HM 0,3000 Valor 73,38 73,38 CRED Procedimento 40.31.615-7 - ANTI-TPO Atend.Extra. HM 0,3000 Valor 31,50 31,50 UF Procedimento 40.31.616-5 - CALCITONINA Atend.Extra. HM 0,3000 Valor 86,90 86,90 CRED Procedimento 40.31.619-0 - RTISOL Atend.Extra. HM 0,3000 Valor 28,97 28,97 CRED

97 Especialidade 31 - MEDICINA NUCLEAR Procedimento 40.31.620-3 - CRESCIMENTO, HORMÔNIO DO (HGH) Procedimento 40.31.621-1 - DEHIDROEPIANDROSTERONA (DHEA) Procedimento 40.31.622-0 - DEHIDROTESTOSTERONA (DHT) Procedimento 40.31.623-8 - DROGAS (IMUNOSSUPRESSORA, ANTINVULSIV 34,76 40,55 48,00 45,00 Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 34,76 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 40,55 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 48,00 UF Atend.Extra. HM 0,3000 45,00 UF Drogas (imunossupressora, anticonvulsivante, digitálico, etc.) cada Procedimento 40.31.624-6 - ESTRADIOL Procedimento 40.31.625-4 - ESTRIOL Procedimento 40.31.626-2 - ESTRONA Procedimento 40.31.627-0 - FERRITINA Procedimento 40.31.628-9 - FOLÍCULO ESTIMULANTE, HORMÔNIO (FSH) Procedimento 40.31.629-7 - GASTRINA 38,62 42,48 38,62 48,28 25,10 38,62 Valor Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 38,62 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 42,48 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 38,62 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 48,28 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 25,10 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 38,62 CRED

98 Especialidade 31 - MEDICINA NUCLEAR Procedimento 40.31.631-9 - GLOBULINA TRANSPORTADORA DA TIROXINA (T 69,52 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 69,52 CRED Globulina transportadora da tiroxina (TBG) Procedimento 40.31.632-7 - GONADOTRÓFI RIÔNI, HORMÔNIO (HCG Procedimento 40.31.633-5 - HORMÔNIO LUTEINIZANTE (LH) Procedimento 40.31.634-3 - IMUNOGLOBULINA (IGE) Procedimento 40.31.635-1 - ÍNDICE DE TIROXINA LIVRE (ITL) Procedimento 40.31.636-0 - INSULINA Procedimento 40.31.637-8 - MARCADORES TUMORAIS (CA 19.9, CA 125, CA 19,50 25,10 38,62 28,97 21,24 75,00 Valor Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 19,50 UF Atend.Extra. HM 0,3000 25,10 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 38,62 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 28,97 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 21,24 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 75,00 UF Marcadores tumorais (CA 19.9, CA 125, CA 72-4, CA 15-3, etc.) cada Procedimento 40.31.639-4 - PEPTÍDEO C Aut.Prévia Aut. Prévia Id. Id. Sexo Procedimento 40.31.640-8 - PROGESTERONA Aut.Prévia Aut. Prévia Id. Id. Sexo Procedimento 40.31.641-6 - PROLACTINA Aut.Prévia Aut. Prévia Id. Id. Sexo Dep. Restrito Dep. Restrito Dep. Restrito Incid. Unidade Valor Radiol. Odontológica Inform. Incid. Unidade Valor Radiol. Odontológica Inform. Incid. Unidade Valor Radiol. Odontológica Inform. 57,93 40,55 32,83 Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 57,93 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 40,55 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 32,83 CRED

99 Especialidade 31 - MEDICINA NUCLEAR Procedimento Aut.Prévia 40.31.642-4 - Aut. Prévia PTH Id. Id. Sexo Dep. Incid. Unidade Valor Procedimento 40.31.643-2 - RENINA Procedimento 40.31.645-9 - SULFATO DE DEHIDROEPIANDROSTERONA (S-DH Sulfato de dehidroepiandrosterona (S-DHEA) Procedimento 40.31.647-5 - T3 RETENÇÃO Procedimento 40.31.648-3 - T3 REVERSO Procedimento 40.31.649-1 - T4 LIVRE Procedimento 40.31.650-5 - TESTOSTERONA LIVRE Procedimento 40.31.651-3 - TESTOSTERONA TOTAL Procedimento 40.31.652-1 - TIREOESTIMULANTE, HORMÔNIO (TSH) Procedimento 40.31.653-0 - TIREOGLOBULINA Aut.Prévia Aut. Prévia Id. Id. Sexo Dep. Restrito Incid. Unidade Valor Radiol. Odontológica Inform. 60,00 42,48 33,00 21,24 75,31 25,10 57,93 40,55 25,50 54,07 Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Procedimento previsto para o PCMSO Admissional, a partir de 10/12/2007. Para os demais exames do PCMSO, obrigatória a Autorização Prévia. Valor Atend.Extra. HM 0,3000 60,00 UF Atend.Extra. HM 0,3000 42,48 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 33,00 UF Atend.Extra. HM 0,3000 21,24 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 75,31 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 25,10 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 57,93 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 40,55 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 25,50 UF Atend.Extra. HM 0,3000 54,07 CRED

100 Especialidade 31 - MEDICINA NUCLEAR Procedimento 40.31.654-8 - TIROXINA (T4) Procedimento 40.31.655-6 - TRIIODOTIRONINA (T3) Procedimento 40.31.657-2 - VITAMINA B12 Procedimento 40.70.101-8 - ANGIOGRAFIA RADIOISOTÓPICA Procedimento 40.70.104-2 - CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO M FDG-18 F, 1 - REPLE 5 - CEPLE 19,50 25,10 25,50 30,00 75,00 Valor Valor Valor Valor 78,00 Valor 426,78 Atend.Extra. HM 0,3000 19,50 UF Atend.Extra. HM 0,3000 25,10 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 25,50 UF Atend.Extra. HM 0,3000 7,37 115,37 UF Atend.Extra. HM 0,3000 7,37 509,15 AMB92 Cintilografia do miocárdio com FDG-18 F, em câmara híbrida Procedimento 40.70.105-0 - CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO NECROSE (INFA 30,00 Valor 126,00 Atend.Extra. HM 0,3000 7,37 163,37 UF Cintilografia do miocárdio necrose (infarto agudo) Procedimento 40.70.106-9 - CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO - RE 75,00 Valor 402,00 Atend.Extra. HM 0,3000 11,06 488,06 UF Cintilografia do miocárdio perfusão - repouso Procedimento 40.70.107-7 - CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA DAS CÂMARAS 75,00 Valor 174,00 Atend.Extra. HM 0,3000 14,74 263,74 UF Cintilografia sincronizada das câmaras cardíacas - esforço

101 Especialidade 31 - MEDICINA NUCLEAR Procedimento 40.70.108-5 - CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA DAS CÂMARAS 30,00 Valor 144,00 Atend.Extra. HM 0,3000 7,37 181,37 UF Cintilografia sincronizada das câmaras cardíacas - repouso Procedimento 40.70.109-3 - FLUXO SANGUÍNEO DAS EXTREMIDADES Procedimento 40.70.110-7 - QUANTIFICAÇÃO DE "SHUNT" DA DIREITA PARA 30,00 30,00 Valor 36,00 Valor 75,00 Atend.Extra. HM 0,3000 9,31 75,31 UF Atend.Extra. HM 0,3000 11,06 116,06 UF Quantificação de "shunt" da direita para a esquerda Procedimento 40.70.111-5 - QUANTIFICAÇÃO DE "SHUNT" PERIFÉRI Procedimento 40.70.112-3 - VENOGRAFIA RADIOISOTÓPICA Procedimento 40.70.113-1 - CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO-FARM 30,00 30,00 75,00 Valor 111,00 Valor 108,00 Valor 402,00 Atend.Extra. HM 0,3000 11,06 152,06 UF Atend.Extra. HM 0,3000 11,06 149,06 UF Atend.Extra. HM 0,3000 11,06 488,06 UF Cintilografia do miocárdio perfusão - estresse farmacológico Procedimento 40.70.114-0 - CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO-FÍS. 75,00 Valor 402,00 Atend.Extra. HM 0,3000 11,06 488,06 UF Cintilografia do miocárdio perfusão - estresse físico Procedimento 40.70.201-4 - CINTILOGRAFIA DAS GLÂNDULAS SALIVARES C 30,00 Valor 78,00 Atend.Extra. HM 0,3000 9,31 117,31 UF Cintilografia das glândulas salivares com ou sem estímulo

102 Especialidade 31 - MEDICINA NUCLEAR Procedimento 40.70.202-2 - CINTILOGRAFIA DO FÍGADO E DO BAÇO Procedimento 40.70.203-0 - CINTILOGRAFIA DO FÍGADO E VIAS BILIARES Procedimento 40.70.204-9 - CINTILOGRAFIA PARA DETECÇÃO DE HEMORRAG 30,00 30,00 30,00 Valor 96,00 Valor 174,00 Valor 43,50 Atend.Extra. HM 0,3000 11,06 137,06 UF Atend.Extra. HM 0,3000 18,43 222,43 UF Atend.Extra. HM 0,3000 73,50 UF Cintilografia para detecção de hemorragia digestória ativa Procedimento 40.70.205-7 - CINTILOGRAFIA PARA DETECÇÃO DE HEMORRAG 30,00 Valor 43,50 Atend.Extra. HM 0,3000 73,50 UF Cintilografia para detecção de hemorragia digestória não ativa Procedimento 40.70.206-5 - CINTILOGRAFIA PARA DETERMINAÇÃO DO TEMP 30,00 Valor 141,00 Atend.Extra. HM 0,3000 14,74 185,74 UF Cintilografia para determinação do tempo de esvaziamento gástrico Procedimento 40.70.207-3 - CINTILOGRAFIA PARA ESTUDO DE TRÂNSITO ES 30,00 Valor 141,00 Atend.Extra. HM 0,3000 14,74 185,74 UF Cintilografia para estudo de trânsito esofágico (líquidos) Procedimento 40.70.208-1 - CINTILOGRAFIA PARA ESTUDO DE TRÂNSITO ES 30,00 Valor 141,00 Atend.Extra. HM 0,3000 14,74 185,74 UF Cintilografia para estudo de trânsito esofágico (semi-sólidos) Procedimento 40.70.209-0 - CINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE DIVERTÍCU 30,00 Valor 135,00 Atend.Extra. HM 0,3000 11,06 176,06 UF Cintilografia para pesquisa de divertículo de Meckel

103 Especialidade 31 - MEDICINA NUCLEAR Procedimento 40.70.210-3 - CINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE REFLUXO G 30,00 Valor 141,00 Atend.Extra. HM 0,3000 14,74 185,74 UF Cintilografia para pesquisa de refluxo gastro-esofágico Procedimento 40.70.211-1 - FLUXO SANGUÍNEO HEPÁTI (QUALITATIVO E 30,00 Valor 79,50 Atend.Extra. HM 0,3000 9,31 118,81 UF Fluxo sanguíneo hepático (qualitativo e quantitativo) Procedimento 40.70.212-0 - ABSORÇÃO DE GORDURAS Procedimento 40.70.213-8 - PERDAS PROTEICAS Procedimento 40.70.301-0 - CINTILOGRAFIA DA TIREÓIDE E/OU CAPTAÇÃO 30,00 30,00 30,00 Valor 58,50 Valor 43,50 Valor 75,00 Atend.Extra. HM 0,3000 88,50 UF Atend.Extra. HM 0,3000 73,50 UF Atend.Extra. HM 0,3000 3,69 108,69 UF Cintilografia da tireóide e/ou captação (iodo - 123) Procedimento 40.70.302-9 - CINTILOGRAFIA DA TIREÓIDE E/OU CAPTAÇÃO 30,00 Valor 75,00 Atend.Extra. HM 0,3000 3,69 108,69 UF Cintilografia da tireóide e/ou captação (iodo - 131) Procedimento 40.70.303-7 - CINTILOGRAFIA DA TIREÓIDE E/OU CAPTAÇÃO 30,00 Valor 75,00 Atend.Extra. HM 0,3000 3,69 108,69 UF Cintilografia da tireóide e/ou captação (tecnécio - 99m TC) Procedimento 40.70.304-5 - CINTILOGRAFIA DAS PARATIREÓIDES 30,00 Valor 90,00 Atend.Extra. HM 0,3000 11,06 131,06 UF

104 Especialidade 31 - MEDICINA NUCLEAR Procedimento 40.70.305-3 - CINTILOGRAFIA DE RPO INTEIRO PARA PESQ 30,00 Valor 186,00 Atend.Extra. HM 0,3000 18,43 234,43 UF Cintilografia de corpo inteiro para pesquisa de metástases (PCI) Procedimento 40.70.306-1 - TESTE DE ESTÍMULO M TSH REMBINANTE Procedimento 40.70.307-0 - TESTE DE SUPRESSÃO DA TIREÓIDE M T3 Procedimento 40.70.308-8 - TESTE DO PERCLORATO Procedimento 40.70.401-7 - CINTILOGRAFIA RENAL DINÂMICA Procedimento 40.70.402-5 - CINTILOGRAFIA RENAL DINÂMICA M DIURÉTI 30,00 30,00 30,00 30,00 30,00 Valor 66,00 Valor 52,50 Valor 52,50 Valor 108,00 Valor 144,00 Atend.Extra. HM 0,3000 3,69 99,69 UF Atend.Extra. HM 0,3000 3,69 86,19 UF Atend.Extra. HM 0,3000 82,50 UF Atend.Extra. HM 0,3000 14,74 152,74 UF Atend.Extra. HM 0,3000 16,68 190,68 UF Cintilografia renal dinâmica com diurético Procedimento 40.70.403-3 - CINTILOGRAFIA RENAL ESTÁTICA (QUANTITATI 30,00 Valor 114,00 Atend.Extra. HM 0,3000 11,06 155,06 UF Cintilografia renal estática (quantitativa ou qualitativa) Procedimento 40.70.404-1 - CINTILOGRAFIA TESTICULAR (ESCROTAL) Procedimento 40.70.405-0 - CISTOCINTILOGRAFIA DIRETA 30,00 30,00 Valor 90,00 Valor 105,00 Atend.Extra. HM 0,3000 14,94 134,94 UF Atend.Extra. HM 0,3000 14,74 149,74 UF

105 Especialidade 31 - MEDICINA NUCLEAR Procedimento 40.70.406-8 - CISTOCINTILOGRAFIA INDIRETA Procedimento 40.70.407-6 - DETERMINAÇÃO DA FILTRAÇÃO GLOMERULAR Procedimento 40.70.408-4 - DETERMINAÇÃO DO FLUXO PLASMÁTI RENAL Procedimento 40.70.409-2 - RENOGRAMA Procedimento 40.70.501-3 - CINTILOGRAFIA DO SISTEMA RETÍCULO-ENDOTE 45,00 15,00 15,00 30,00 30,00 Valor 96,00 Valor 39,00 Valor 27,00 Valor 67,50 Valor 87,00 Atend.Extra. HM 0,3000 14,74 155,74 UF Atend.Extra. HM 0,3000 54,00 UF Atend.Extra. HM 0,3000 42,00 UF Atend.Extra. HM 0,3000 97,50 UF Atend.Extra. HM 0,3000 11,06 128,06 UF Cintilografia do sistema retículo-endotelial (medula óssea) Procedimento 40.70.502-1 - DEMONSTRAÇÃO DO SEQÜESTRO DE HEMÁCIAS 15,00 Valor 42,00 Atend.Extra. HM 0,3000 11,06 68,06 UF Demonstração do seqüestro de hemácias pelo baço Procedimento 40.70.503-0 - DETERMINAÇÃO DA SOBREVIDA DE HEMÁCIAS Procedimento 40.70.504-8 - DETERMINAÇÃO DO VOLUME ERITROCITÁRIO Procedimento 40.70.505-6 - DETERMINAÇÃO DO VOLUME PLASMÁTI 15,00 15,00 15,00 Valor 42,00 Valor 42,00 Valor 42,00 Atend.Extra. HM 0,3000 57,00 UF Atend.Extra. HM 0,3000 57,00 UF Atend.Extra. HM 0,3000 57,00 UF

106 Especialidade 31 - MEDICINA NUCLEAR Procedimento 40.70.506-4 - TESTE DE ABSORÇÃO DE VITAMINA B12 M C 15,00 Valor 315,00 Atend.Extra. HM 0,3000 330,00 UF Teste de absorção de vitamina B12 com cobalto - 57 (teste de Schilling) Procedimento 40.70.601-0 - CINTILOGRAFIA ÓSSEA (RPO TOTAL) Procedimento 40.70.602-8 - FLUXO SANGÜÍNEO ÓSSEO Procedimento 40.70.701-6 - CINTILOGRAFIA CEREBRAL Procedimento 40.70.702-4 - CINTILOGRAFIA CEREBRAL M FDG-18 F, EM 1 - REPLE 5 - CEPLE 30,00 30,00 30,00 75,00 Valor 105,00 Valor 67,50 Valor 60,00 Valor 426,78 Atend.Extra. HM 0,3000 18,43 153,43 UF Atend.Extra. HM 0,3000 7,37 104,87 UF Atend.Extra. HM 0,3000 11,06 101,06 UF Atend.Extra. HM 0,3000 11,06 512,84 AMB92 Cintilografia cerebral com FDG-18 F, em câmara hibrída Procedimento 40.70.703-2 - CINTILOGRAFIA DE PERFUSÃO CEREBRAL Procedimento 40.70.704-0 - CISTERNOCINTILOGRAFIA Procedimento 40.70.705-9 - CISTERNOCINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE F 75,00 90,00 90,00 Valor 270,00 Valor 189,00 Valor 42,00 Atend.Extra. HM 0,3000 11,06 356,06 UF Atend.Extra. HM 0,3000 18,43 297,43 UF Atend.Extra. HM 0,3000 18,43 150,43 UF Cisternocintilografia para pesquisa de fístula liquórica Procedimento 40.70.706-7 - FLUXO SANGÜÍNEO CEREBRAL 30,00 Valor 36,00 Atend.Extra. HM 0,3000 7,37 73,37 UF

107 Especialidade 31 - MEDICINA NUCLEAR Procedimento 40.70.707-5 - MIELOCINTILOGRAFIA Procedimento 40.70.708-3 - VENTRÍCULO-CINTILOGRAFIA Procedimento 40.70.802-0 - CINTILOGRAFIA M GÁLIO-67 Procedimento 40.70.803-9 - CINTILOGRAFIA M LEUCÓCITOS MARCADOS Procedimento 40.70.804-7 - CINTILOGRAFIA M MIBG (METAIODOBENZILG 90,00 90,00 30,00 265,63 45,00 Valor 42,00 Valor 42,00 Valor 228,00 Valor Valor 186,00 Atend.Extra. HM 0,3000 18,43 150,43 UF Atend.Extra. HM 0,3000 18,43 150,43 UF Atend.Extra. HM 0,3000 18,43 276,43 UF Atend.Extra. HM 0,3000 265,63 UF Atend.Extra. HM 0,3000 18,43 249,43 UF Cintilografia com MIBG (metaiodobenzilguanidina) Procedimento 40.70.806-3 - CINTILOGRAFIA DE MAMA (BILATERAL) Procedimento 40.70.810-1 - LINFOCINTILOGRAFIA Procedimento 40.70.811-0 - QUANTIFICAÇÃO DA CAPTAÇÃO PULMONAR M 218,75 30,00 30,00 Valor Valor 132,00 Valor 150,00 Atend.Extra. HM 0,3000 218,75 UF Atend.Extra. HM 0,3000 11,06 173,06 UF Atend.Extra. HM 0,3000 11,06 191,06 UF Quantificação da captação pulmonar com gálio-67 Procedimento 40.70.901-9 - CINTILOGRAFIA PARA DETECÇÃO DE ASPIRAÇÃ 30,00 Valor 132,00 Atend.Extra. HM 0,3000 11,06 173,06 UF Cintilografia para detecção de aspiração pulmonar

108 Especialidade 31 - MEDICINA NUCLEAR Procedimento 40.70.902-7 - CINTILOGRAFIA PULMONAR (INALAÇÃO) Procedimento 40.70.903-5 - CINTILOGRAFIA PULMONAR (PERFUSÃO) Procedimento 40.71.002-5 - TRATAMENTO M METAIODOBENZILGUANIDINA 30,00 30,00 235,00 Valor 72,00 Valor 90,00 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 11,06 113,06 UF Atend.Extra. HM 0,3000 11,06 131,06 UF Atend.Extra. HM 0,3000 235,00 UF Tratamento com metaiodobenzilguanidina (MIBG) Procedimento 40.71.003-3 - TRATAMENTO DA POLICITEMIA VERA Procedimento 40.71.004-1 - TRATAMENTO DE CÂNCER DA TIREÓIDE Procedimento 40.71.005-0 - TRATAMENTO DE HIPERTIREOIDISMO-BÓCIO NO 30,00 75,00 45,00 Valor 51,00 Valor 150,00 Valor 15,00 Atend.Extra. HM 0,3000 81,00 UF Atend.Extra. HM 0,3000 225,00 UF Atend.Extra. HM 0,3000 60,00 UF Tratamento de hipertireoidismo-bócio nodular tóxico (Graves) Procedimento 40.71.006-8 - TRATAMENTO DE HIPERTIREOIDISMO-BÓCIO NO 45,00 Valor 15,00 Atend.Extra. HM 0,3000 60,00 UF Tratamento de hipertireoidismo-bócio nodular tóxico (Plummer) Procedimento 40.71.007-6 - TRATAMENTO DE METÁSTASES ÓSSEAS (ESTRÔ 75,00 Valor 150,00 Atend.Extra. HM 0,3000 225,00 UF Tratamento de metástases ósseas (estrôncio-90) Procedimento 40.71.101-3 - DACRIOCINTILOGRAFIA Aut.Prévia Aut. Prévia Id. Id. Sexo Dep. Restrito Incid. Unidade Valor Radiol. Odontológica Inform. 15,00 Valor 54,00 Atend.Extra. HM 0,3000 3,69 72,69 UF

109 Especialidade 31 - MEDICINA NUCLEAR Procedimento 40.71.102-1 - IMUNOCINTILOGRAFIA (ANTIRPOS MONOCLON Atend.Extra. HM 0,3000 Valor 45,00 264,00 18,43 327,43 UF Imunocintilografia (anticorpos monoclonais)

110 Valor M2 Filme: 19,40 Especialidade 32 - RADIOLOGIA Procedimento 40.80.101-2 - CRÂNIO - 2 INCIDÊNCIAS Atend.Extra. HM 0,3000 Valor 2 11,59 12,24 2,79 26,62 CRED Procedimento 40.80.102-0 - CRÂNIO - 3 INCIDÊNCIAS Atend.Extra. HM 0,3000 Valor 3 11,59 12,60 4,19 28,38 CRED Procedimento 40.80.103-9 - CRÂNIO - 4 INCIDÊNCIAS Atend.Extra. HM 0,3000 Valor 4 12,23 13,32 5,59 31,14 CRED Procedimento 40.80.104-7 - ORELHA, MASTÓIDES OU ROCHEDOS - BILATER Atend.Extra. HM 0,3000 Valor 8 17,38 16,20 5,03 38,61 CRED Orelha, mastóides ou rochedos - bilateral Procedimento 40.80.105-5 - ÓRBITAS - BILATERAL 4 Procedimento 40.80.106-3 - SEIOS DA FACE 3 Procedimento 40.80.107-1 - SELA TÚRCICA 3 Procedimento 40.80.108-0 - MAXILAR INFERIOR 3 Procedimento 40.80.109-8 - OSSOS DA FACE 4 Procedimento 40.80.110-1 - ARS ZIGOMÁTIS OU MALAR OU APÓFISES 3 Arcos zigomáticos ou malar ou apófises estilóides 12,23 12,23 11,59 11,59 12,23 11,59 Valor 13,32 Valor 13,32 Valor 12,60 Valor 12,60 Valor 13,32 Valor 12,60 Atend.Extra. HM 0,3000 3,35 28,90 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 3,35 28,90 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 2,51 26,70 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 2,51 26,70 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 3,35 28,90 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 2,51 26,70 CRED

111 Especialidade 32 - RADIOLOGIA Procedimento 40.80.111-0 - ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR - BILATER 4 12,23 Valor 13,32 Atend.Extra. HM 0,3000 3,35 28,90 CRED Articulação temporomandibular - bilateral Procedimento 40.80.112-8 - ADENÓIDES OU CAVUM 1 Procedimento 40.80.113-6 - PANORÂMICA DE MANDÍBULA (ORTOPANTOMOGR 1 11,59 11,59 Valor 11,52 Valor 12,60 Atend.Extra. HM 0,3000 0,84 23,95 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 5,03 29,22 CRED Panorâmica de mandíbula (ortopantomografia) Procedimento 40.80.114-4 - TELEPERFIL EM CEFALOSTATO - SEM TRAÇADO 1 Procedimento 40.80.115-2 - TELEPERFIL EM CEFALOSTATO - M TRAÇADO 2 Procedimento 40.80.116-0 - ARCADA DENTÁRIA (POR ARCADA) 8 Procedimento 40.80.117-9 - RADIOGRAFIA PERI-APICAL 1 Procedimento 40.80.118-7 - RADIOGRAFIA OCLUSAL 1 Procedimento 40.80.119-5 - PLANIGRAFIA LINEAR DE CRÂNIO OU SELA TÚR 12 11,59 12,23 9,98 1,61 2,57 18,67 Valor 12,60 Valor 12,60 Valor 10,44 Valor 2,88 Valor 4,32 Valor 39,96 Atend.Extra. HM 0,3000 1,40 25,59 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 2,79 27,62 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 2,51 22,93 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,42 4,91 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 2,51 9,40 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 13,41 72,04 CRED Planigrafia linear de crânio ou sela túrcica ou face ou mastóide

112 Especialidade 32 - RADIOLOGIA Procedimento 40.80.201-9 - LUNA CERVICAL - 3 INCIDÊNCIAS 0 - SEM A.P. 0 - SEM A.P. 3 11,59 Valor 12,24 Atend.Extra. HM 0,3000 2,51 26,34 CRED Previsto no PCMSO. Equivale ao código 32.02.001-5/Radiografia Coluna Cervical:AP. LAT-TO ou Flexão Procedimento 40.80.202-7 - LUNA CERVICAL - 5 INCIDÊNCIAS 5 Procedimento 40.80.203-5 - LUNA DORSAL - 2 INCIDÊNCIAS 2 Procedimento 40.80.204-3 - LUNA DORSAL - 4 INCIDÊNCIAS 4 Procedimento 40.80.205-1 - LUNA LOMBO-SACRA -3 INCIDÊNCIAS 3 Procedimento 40.80.206-0 - LUNA LOMBO-SACRA - 5 INCIDÊNCIAS 5 Procedimento 40.80.207-8 - SACRO-CCIX 2 Procedimento 40.80.208-6 - LUNA DORSO-LOMBAR PARA ESLIOSE 2 Procedimento 40.80.209-4 - LUNA TOTAL PARA ESLIOSE (TELESPONDI 2 12,23 11,59 12,74 11,59 12,23 11,59 12,23 13,52 Valor 13,32 Valor 12,24 Valor 15,74 Valor 13,32 Valor 14,76 Valor 13,32 Valor 13,32 Valor 16,20 Atend.Extra. HM 0,3000 4,19 29,74 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 4,66 28,49 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 8,85 37,33 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 6,05 30,96 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 8,85 35,84 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 3,35 28,26 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 5,98 31,53 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 11,95 41,67 CRED Coluna total para escoliose (telespondilografia)

113 Especialidade 32 - RADIOLOGIA Procedimento 40.80.210-8 - PLANIGRAFIA DE LUNA VERTEBRAL (DOIS PL 2 14,16 Valor 26,64 Atend.Extra. HM 0,3000 10,06 50,86 CRED Planigrafia de coluna vertebral (dois planos) Procedimento 40.80.301-5 - ESTERNO 2 Procedimento 40.80.302-3 - ARTICULAÇÃO ESTERNOCLAVICULAR 2 Procedimento 40.80.303-1 - STELAS - POR HEMITÓRAX 2 Procedimento 40.80.304-0 - CLAVÍCULA 2 Procedimento 40.80.305-8 - OMOPLATA OU ESCÁPULA 2 Procedimento 40.80.306-6 - ARTICULAÇÃO ACROMIOCLAVICULAR 2 Procedimento 40.80.307-4 - ARTICULAÇÃO ESCAPULOUMERAL (OMBRO) 0 - SEM A.P. 0 - SEM A.P. 2 Procedimento 40.80.308-2 - BRAÇO 2 Procedimento 40.80.309-0 - TOVELO 2 11,59 11,59 11,59 11,59 11,59 11,59 11,59 11,59 9,33 Valor 12,24 Valor 12,24 Valor 12,24 Valor 12,24 Valor 12,24 Valor 12,24 Valor 12,24 Valor 12,24 Valor 10,80 Atend.Extra. HM 0,3000 4,19 28,02 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 2,51 26,34 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 4,66 28,49 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 2,79 26,62 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 4,19 28,02 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 1,68 25,51 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 1,68 25,51 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 2,79 26,62 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 1,68 21,81 CRED

114 Especialidade 32 - RADIOLOGIA Procedimento 40.80.310-4 - ANTEBRAÇO 2 Procedimento 40.80.311-2 - PUNHO 2 Procedimento 40.80.312-0 - MÃO OU QUIRODÁCTILO 2 Procedimento 40.80.313-9 - MÃOS E PUNHOS PARA IDADE ÓSSEA 1 Procedimento 40.80.401-1 - BACIA Procedimento 40.80.402-0 - ARTICULAÇÕES SACROILÍACAS 3 Procedimento 40.80.403-8 - ARTICULAÇÃO XOFEMORAL (QUADRIL) 2 Procedimento 40.80.404-6 - XA 2 Procedimento 40.80.405-4 - JOELHO 2 Procedimento 40.80.406-2 - PATELA 3 Procedimento 40.80.407-0 - PERNA 2 9,33 9,33 9,33 9,33 9,98 11,59 11,59 11,59 9,66 9,66 9,66 Valor 10,80 Valor 10,80 Valor 10,80 Valor 10,80 Valor 10,80 Valor 12,24 Valor 12,24 Valor 12,24 Valor 10,80 Valor 12,24 Valor 10,80 Atend.Extra. HM 0,3000 2,79 22,92 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 3,35 23,48 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 1,68 21,81 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 1,40 21,53 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 2,99 23,77 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 2,51 26,34 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 3,72 27,55 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 4,66 28,49 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 2,79 23,25 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 3,63 25,53 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 4,66 25,12 CRED

115 Especialidade 32 - RADIOLOGIA Procedimento 40.80.408-9 - ARTICULAÇÃO TIBIOTÁRSICA (TORNOZELO) 2 Procedimento 40.80.409-7 - PÉ OU PODODÁCTILO 2 Procedimento 40.80.410-0 - CALCÂNEO 2 Procedimento 40.80.411-9 - ESCANOMETRIA 3 Procedimento 40.80.412-7 - PANORÂMICA DOS MEMBROS INFERIORES 1 Procedimento 40.80.501-8 - TÓRAX - 1 INCIDÊNCIA 1 Procedimento 40.80.502-6 - TÓRAX - 2 INCIDÊNCIAS 2 Procedimento 40.80.503-4 - TÓRAX - 3 INCIDÊNCIAS 3 Procedimento 40.80.504-2 - TÓRAX - 4 INCIDÊNCIAS 4 Procedimento 40.80.505-0 - RAÇÃO E VASOS DA BASE 2 9,33 9,33 9,33 11,59 13,52 7,72 8,37 9,33 9,98 8,37 Valor 10,80 Valor 10,80 Valor 10,80 Valor 12,24 Valor 21,60 Valor 7,92 Valor 9,00 Valor 9,36 Valor 10,08 Valor 9,00 Atend.Extra. HM 0,3000 1,68 21,81 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 2,79 22,92 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 1,68 21,81 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 2,99 26,82 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 6,18 41,30 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 2,99 18,63 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 5,98 23,35 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 8,96 27,65 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 11,95 32,01 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 5,98 23,35 CRED

116 Especialidade 32 - RADIOLOGIA Procedimento 40.80.506-9 - PLANIGRAFIA DE TÓRAX, MEDIASTINO OU LARI 8 18,67 Valor 29,52 Atend.Extra. HM 0,3000 11,17 59,36 CRED Planigrafia de tórax, mediastino ou laringe Procedimento 40.80.507-7 - LARINGE OU HIPOFARINGE OU PESÇO (PART 4 12,23 Valor 29,52 Atend.Extra. HM 0,3000 3,35 45,10 CRED Laringe ou hipofaringe ou pescoço (partes moles) Procedimento 40.80.508-5 - ABREUGRAFIA 100 MM (RX) Procedimento 40.80.509-3 - ABREUGRAFIA 35 OU 70 MM (RX) Procedimento 40.80.603-0 - ESÔFAGO 8 Procedimento 40.80.604-9 - ESTÔMAGO E DUODENO 20 Procedimento 40.80.605-7 - ESÔFAGO - HIATO - ESTÔMAGO E DUODENO 24 Procedimento 40.80.606-5 - TRÂNSITO E MORFOLOGIA DO DELGADO 6 Procedimento 40.80.607-3 - ESTUDO DO DELGADO M DUPLO NTRASTE 6 Procedimento 40.80.608-1 - CLISTER OU ENEMA OPA (DUPLO NTRASTE 6 3,54 3,54 17,38 25,75 28,64 25,75 33,51 29,29 Valor 1,44 Valor 1,44 Valor 17,28 Valor 26,64 Valor 29,52 Valor 28,08 Valor 33,74 Valor 30,24 Atend.Extra. HM 0,3000 1,75 6,73 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,34 5,32 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 4,47 39,13 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 7,54 59,93 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 11,17 69,33 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 11,58 65,41 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 14,78 82,03 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 14,78 74,31 CRED

117 Especialidade 32 - RADIOLOGIA Procedimento 40.80.610-3 - LANGIOGRAFIA INTRA-OPERATÓRIA 4 Procedimento 40.80.611-1 - LANGIOGRAFIA PÓS-OPERATÓRIA (PELO DRE 4 21,56 21,56 Valor 20,88 Valor 20,88 Atend.Extra. HM 0,3000 5,59 48,03 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 5,59 48,03 CRED Colangiografia pós-operatória (pelo dreno) Procedimento 40.80.612-0 - LANGIOGRAFIA PRÉ-OPERATÓRIA (RX) Procedimento 40.80.613-8 - LANGIOGRAFIA VENOSA (RX) Procedimento 40.80.615-4 - LECISTOGRAMA ORAL (RX) Procedimento 40.80.616-2 - LECISTOGRAMA ORAL M PROVA MOTORA 9 Procedimento 40.80.617-0 - DUODENOGRAFIA HIPOTÔNICA (RX) Procedimento 40.80.701-0 - UROGRAFIA VENOSA M BEXIGA PRÉ E PÓS-MI 7 21,56 28,64 17,38 17,38 28,64 28,64 Valor 20,88 Valor 39,96 Valor 17,28 Valor 17,28 Valor 29,52 Valor 33,48 Atend.Extra. HM 0,3000 5,59 48,03 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 6,70 75,30 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 3,07 37,73 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 3,07 37,73 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 6,70 64,86 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 11,84 73,96 CRED Urografia venosa com bexiga pré e pós-miccional Procedimento 40.80.702-9 - PIELOGRAFIA ASCENDENTE 4 Procedimento 40.80.703-7 - UROGRAFIA VENOSA MINUTADA 1-2-3 10 21,56 28,64 Valor 24,12 Valor 34,20 Atend.Extra. HM 0,3000 9,31 54,99 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 16,96 79,80 CRED

118 Especialidade 32 - RADIOLOGIA Procedimento 40.80.704-5 - UROGRAFIA VENOSA M NEFROTOMOGRAFIA 11 Procedimento 40.80.705-3 - URETROCISTOGRAFIA DE ADULTO 6 Procedimento 40.80.706-1 - URETROCISTOGRAFIA DE CRIANÇA (ATÉ 12 ANO 6 Uretrocistografia de criança (até 12 anos) Procedimento 40.80.707-0 - TOMOGRAFIA RENAL SEM NTRASTE 6 Procedimento 40.80.801-7 - ABDOME SIMPLES 1 Procedimento 40.80.802-5 - ABDOME AGUDO 3 Procedimento 40.80.803-3 - MAMOGRAFIA NVENCIONAL BILATERAL 4 Procedimento 40.80.806-8 - MARCAÇÃO PRÉ-CIRÚRGICA POR ESTEREOTAXIA 6 Marcação pré-cirúrgica por estereotaxia, orientada por imagem - por mama (já inclui exame de base) Procedimento 40.80.809-2 - BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE FRAGMENTO MAMÁRIO 1 - REPLE 5 - CEPLE 6 31,54 28,64 28,64 21,56 11,59 13,52 28,64 70,40 Biópsia percutânea de fragmento mamário (core biopsy) orientada por US ou RX - agulha grossa - exame radiológico. Estereotaxia digital. Procedimento menos invasivo que a biópsia cirúrgica e com menor manuseio da mama e anestesia na pele. 92,50 Valor 46,80 Valor 26,64 Valor 26,64 Valor 24,12 Valor 11,52 Valor 14,76 Valor 26,64 Valor 74,99 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 19,76 98,10 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 8,38 63,66 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 8,38 63,66 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 8,38 54,06 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 2,99 26,10 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 11,95 40,23 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 43,02 98,30 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 46,56 191,95 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 92,50 AMB92

119 Especialidade 32 - RADIOLOGIA Procedimento 40.80.811-4 - ESQUELETO (INCIDÊNCIAS BÁSICAS DE: CRÂNI 19 64,37 Valor 158,40 Atend.Extra. HM 0,3000 58,86 281,63 CRED Esqueleto (incidências básicas de: crânio, coluna, bacia e membros) Procedimento 40.80.812-2 - DENSITOMETRIA ÓSSEA (UM SEGMENTO) Procedimento 40.80.813-0 - DENSITOMETRIA ÓSSEA - 2 SEGMENTOS (LU 19,31 181,01 Valor 90,00 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 109,31 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 181,01 CRED Densitometria óssea - 2 segmentos (coluna e fêmur) Procedimento 40.80.814-9 - DENSITOMETRIA ÓSSEA - RPO INTEIRO Procedimento 40.80.815-7 - MORFOMETRIA DIGITAL (LUNA OU FÊMUR) Procedimento 40.80.816-5 - PLANIGRAFIA DE OSSO 5 Procedimento 40.80.817-3 - XEROMAMOGRAFIA (RX) Procedimento 40.80.901-3 - DUCTOGRAFIA (POR MAMA) 4 Procedimento 40.80.902-1 - SIALOGRAFIA (POR GLÂNDULA) 6 Procedimento 40.80.903-0 - HISTEROSSALPINGOGRAFIA 6 147,50 134,09 18,67 28,64 28,64 28,64 36,05 Valor Valor Valor 24,12 Valor 30,96 Valor 24,12 Valor 26,64 Valor 29,52 Atend.Extra. HM 0,3000 147,50 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 134,09 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 6,98 49,77 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 43,02 102,62 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 21,51 74,27 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 5,03 60,31 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 5,03 70,60 CRED

120 Especialidade 32 - RADIOLOGIA Procedimento 40.80.904-8 - ARTROGRAFIA OU PNEUMOARTROGRAFIA 16 Procedimento 40.80.905-6 - FISTULOGRAFIA 4 Procedimento 40.80.906-4 - LANGIOGRAFIA TRANSCUTÂNEA 6 Procedimento 40.80.907-2 - LANGIOPANCREATOGRAFIA RETRÓGRADA 6 Procedimento 40.80.908-0 - DACRIOCISTOGRAFIA 5 Procedimento 40.80.909-9 - PUNÇÃO BIÓPSIA/ASPIRATIVA DE ÓRGÃO OU ES 29,61 21,56 42,80 28,97 25,75 129,06 Valor 36,00 Valor 21,24 Valor 49,32 Valor 36,00 Valor 26,64 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 5,03 70,64 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 5,59 48,39 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 8,38 100,50 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 8,38 73,35 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 4,19 56,58 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 129,06 CRED Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por RX, US ou CT (acrescentar o exame base) Procedimento 40.80.910-2 - DRENAGEM PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX (A 229,77 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 229,77 CRED Drenagem percutânea orientada por RX (acrescentar o exame de base) Procedimento 40.80.912-9 - BRONGRAFIA UNILATERAL Procedimento 40.80.913-7 - PNEUMOPERITÔNIO (RX) Procedimento 40.81.001-1 - MIELOGRAFIA SEGMENTAR (POR SEGMENTO) 36,05 36,05 57,61 Valor 29,52 Valor 36,00 Valor 100,44 Atend.Extra. HM 0,3000 9,78 75,35 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 9,86 81,91 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 8,38 166,43 CRED

121 Especialidade 32 - RADIOLOGIA Procedimento 40.81.002-0 - TESTE DE OCLUSÃO DE ARTÉRIA CARÓTIDA OU 16 128,74 Valor 144,00 Atend.Extra. HM 0,3000 22,35 295,09 CRED Teste de oclusão de artéria carótida ou vertebral Procedimento 40.81.102-6 - RADIOSPIA PARA AMPANHAMENTO DE PRO 34,76 Valor 32,40 Atend.Extra. HM 0,3000 67,16 CRED Radioscopia para acompanhamento de procedimento cirúrgico (por hora ou fração) Procedimento 40.81.201-4 - AORTOGRAFIA ABDOMINAL POR PUNÇÃO TRANS 5 86,25 Valor 100,44 Atend.Extra. HM 0,3000 12,32 199,01 CRED Aortografia abdominal por punção translombar Procedimento 40.81.203-0 - ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO NÃO SELETIV 12 172,17 Valor 200,50 Atend.Extra. HM 0,3000 29,57 402,24 CRED Angiografia por cateterismo não seletivo de grande vaso Procedimento 40.81.208-1 - FLEBOGRAFIA POR PUNÇÃO VENOSA UNILATERA 10 Procedimento 40.81.209-0 - FLEBOGRAFIA RETRÓGRADA POR CATETERISMO 10 71,77 172,17 Valor 100,44 Valor 200,50 Atend.Extra. HM 0,3000 24,64 196,85 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 24,64 397,31 CRED Flebografia retrógrada por cateterismo - unilateral Procedimento 40.81.210-3 - PORTOGRAFIA TRANS-HEPÁTICA 10 Procedimento 40.81.211-1 - ESPLENOPORTOGRAFIA PERCUTÂNEA 10 143,54 86,25 Valor 133,92 Valor 100,44 Atend.Extra. HM 0,3000 24,64 302,10 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 24,64 211,33 CRED

122 Especialidade 32 - RADIOLOGIA Procedimento 40.81.212-0 - LINFANGIOADENOGRAFIA UNILATERAL 8 Procedimento 40.81.213-8 - CAVERNOSOGRAFIA 5 Procedimento 40.81.214-6 - FÁRMA-CAVERNOSOGRAFIA (DINÂMICA) 5 Procedimento 40.81.303-7 - ABLAÇÃO PERCUTÂNEA DE TUMOR ÓSSEO (QUA 143,54 77,24 96,55 225,27 Valor 106,92 Valor 90,00 Valor 90,00 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 23,90 274,36 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 12,32 179,56 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 12,32 198,87 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 225,27 CRED Ablação percutânea de tumor ósseo (qualquer método) - metodo intervencionista/terapêutico por imagem Procedimento 40.81.304-5 - ABLAÇÃO PERCUTÂNEA DE TUMOR (QUALQUER 435,79 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 435,79 CRED Ablação percutânea de tumor (qualquer método) Procedimento 40.81.307-0 - ANGIOPLASTIA DE TRON SUPRA-AÓRTI Procedimento 40.81.317-7 - ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA Procedimento 40.81.320-7 - LOCAÇÃO DE STENT EM TRON SUPRA-AÓR 603,41 316,03 687,22 Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 603,41 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 316,03 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 687,22 CRED Colocação de stent em tronco supra-aórtico

123 Especialidade 32 - RADIOLOGIA Procedimento 40.81.324-0 - LOCAÇÃO DE FILTRO DE VCI PARA PREVENÇ 386,19 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 386,19 CRED Colocação de filtro de VCI para prevenção de TEP Procedimento 40.81.330-4 - LOCAÇÃO DE STENT EM TRAQUÉIA OU BRÔNQ 321,82 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 321,82 CRED Colocação de stent em traquéia ou brônquio Procedimento 40.81.331-2 - LOCAÇÃO DE STENT ESOFAGIANO, DUODENA 321,82 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 321,82 CRED Colocação de stent esofagiano, duodenal ou colônico Procedimento 40.81.332-0 - LOCAÇÃO DE STENT BILIAR Procedimento 40.81.334-7 - LOCAÇÃO PERCUTÂNEA DE CATETER PIELOV 372,99 444,76 Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 372,99 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 444,76 CRED Colocação percutânea de cateter pielovesical Procedimento 40.81.335-5 - LOCAÇÃO PERCUTÂNEA DE STENT VASCULA Procedimento 40.81.337-1 - DILATAÇÃO PERCUTÂNEA DE ESTENOSE BILIAR 386,19 316,03 Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 386,19 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 316,03 CRED Dilatação percutânea de estenose biliar cicatricial Procedimento 40.81.338-0 - DILATAÇÃO PERCUTÂNEA DE ESTENOSE DE N 316,03 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 316,03 CRED Dilatação percutânea de estenose de conduto urinário

124 Especialidade 32 - RADIOLOGIA Procedimento 40.81.339-8 - DILATAÇÃO PERCUTÂNEA DE ESTENOSE DE DUC 316,03 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 316,03 CRED Dilatação percutânea de estenose de ducto pancreático - metodo intervencionista/terapêutico por imagem Procedimento 40.81.340-1 - ATERECTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR R Procedimento 40.81.341-0 - DRENAGEM PERCUTÂNEA DE LEÇÃO PLEURA Procedimento 40.81.345-2 - DRENAGEM PERCUTÂNEA DE LEÇÃO INFECTA 386,19 229,77 229,77 Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 386,19 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 229,77 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 229,77 CRED Drenagem percutânea de coleção infectada abdominal Procedimento 40.81.348-7 - DRENAGEM PERCUTÂNEA DE VIA BILIAR Procedimento 40.81.349-5 - DRENAGEM PERCUTÂNEA DE CISTO RENAL Procedimento 40.81.351-7 - DRENAGEM PERCUTÂNEA DE LEÇÃO INFECTA 258,42 129,06 229,77 Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 258,42 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 129,06 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 229,77 CRED Drenagem percutânea de coleção infectada profunda Procedimento 40.81.353-3 - DRENAGEM PERCUTÂNEA NÃO ESPECIFICADA 229,77 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 229,77 CRED Drenagem percutânea não especificada - metodo intervencionista/terapêutico por imagem

125 Especialidade 32 - RADIOLOGIA Procedimento 40.81.354-1 - EMBOLIZAÇÃO DE ANEURISMA CEREBRAL POR O 386,19 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 386,19 CRED Embolização de aneurisma cerebral por oclusão sacular - por vaso Procedimento 40.81.355-0 - EMBOLIZAÇÃO DE ANEURISMA CEREBRAL POR O 603,41 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 603,41 CRED Embolização de aneurisma cerebral por oclusão vascular - por vaso Procedimento 40.81.356-8 - EMBOLIZAÇÃO DE MALFORMAÇÃO ARTERIOVENO 569,88 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 569,88 CRED Embolização de malformação arteriovenosa cerebral ou medular - por vaso Procedimento 40.81.357-6 - EMBOLIZAÇÃO DE FÍSTULA ARTERIOVENOSA EM 603,41 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 603,41 CRED Embolização de fístula arteriovenosa em cabeça, pescoço ou coluna - por vaso Procedimento 40.81.358-4 - EMBOLIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE EPISTAX Procedimento 40.81.359-2 - EMBOLIZAÇÃO DE ANEURISMA OU PSEUDOANEU 444,76 536,37 Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 444,76 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 536,37 CRED Embolização de aneurisma ou pseudoaneurisma visceral - metodo intervencionista/terapêutico por imagem Procedimento 40.81.360-6 - EMBOLIZAÇÃO BRÔNQUICA PARA TRATAMENTO 316,03 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 316,03 CRED Embolização brônquica para tratamento de hemoptise

126 Especialidade 32 - RADIOLOGIA Procedimento 40.81.361-4 - EMBOLIZAÇÃO PULMONAR PARA TRATAMENTO D 402,28 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 402,28 CRED Embolização pulmonar para tratamento de fístula arteriovenosa ou outra situação Procedimento 40.81.362-2 - EMBOLIZAÇÃO DE VARIZES ESOFAGIANAS OU G 502,36 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 502,36 CRED Embolização de varizes esofagianas ou gástricas Procedimento 40.81.363-0 - EMBOLIZAÇÃO DE HEMORRAGIA DIGESTIVA Procedimento 40.81.365-7 - EMBOLIZAÇÃO ESPLÊNICA PARA TRATAMENTO D 316,03 316,03 Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 316,03 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 316,03 CRED Embolização esplênica para tratamento de hiperesplenismo ou outra situação Procedimento 40.81.367-3 - EMBOLIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE IMPOTÊN 308,94 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 308,94 CRED Embolização para tratamento de impotência Procedimento 40.81.370-3 - EMBOLIZAÇÃO DE ARTÉRIA RENAL PARA NEFRE 316,03 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 316,03 CRED Embolização de artéria renal para nefrectomia Procedimento 40.81.371-1 - EMBOLIZAÇÃO DE FÍSTULA ARTERIOVENOSA NÃ 402,28 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 402,28 CRED Embolização de fístula arteriovenosa não especificada acima - por vaso

127 Especialidade 32 - RADIOLOGIA Procedimento 40.81.372-0 - EMBOLIZAÇÃO DE MALFORMAÇÃO VASCULAR - P Embolização de malformação vascular - por vaso Procedimento 40.81.373-8 - EMBOLIZAÇÃO DE PSEUDOANEURISMA - POR VA Embolização de pseudoaneurisma - por vaso Procedimento 40.81.374-6 - EMBOLIZAÇÃO DE ARTÉRIA UTERINA PARA TRA 402,28 536,37 306,00 Embolização de artéria uterina para tratamento de mioma ou outras situações - metodo intervencionista/terapêutico por imagem Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 402,28 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 536,37 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 306,00 AMB92 Procedimento 40.81.375-4 - EMBOLIZAÇÃO DE VEIA ESPERMÁTICA PARA TR 186,65 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 186,65 CRED Embolização de veia espermática para tratamento de varicocele Procedimento 40.81.377-0 - EMBOLIZAÇÃO DEFINITIVA NÃO ESPECIFICADA 469,32 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 469,32 CRED Embolização definitiva não especificada acima - por vaso - metodo intervencionista/terapêutico por imagem Procedimento 40.81.378-9 - EMBOLIZAÇÃO DE TUMOR DE CABEÇA E PESÇ Procedimento 40.81.379-7 - EMBOLIZAÇÃO DE TUMOR DO APARELHO DIGEST 444,76 316,03 Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 444,76 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 316,03 CRED Embolização de tumor do aparelho digestivo - metodo intervencionista/terapêutico por imagem

128 Especialidade 32 - RADIOLOGIA Procedimento 40.81.381-9 - EMBOLIZAÇÃO DE TUMOR NÃO ESPECIFICADO Procedimento 40.81.383-5 - GASTROSTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR 301,70 301,70 Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 301,70 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 301,70 CRED Gastrostomia percutânea orientada por RX ou TC Procedimento 40.81.384-3 - LECISTOSTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA PO 301,70 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 301,70 CRED Colecistostomia percutânea orientada por RX, US ou TC Procedimento 40.81.387-8 - NEFROSTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR R 272,58 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 272,58 CRED Nefrostomia percutânea orientada por RX, US, TC ou RM Procedimento 40.81.388-6 - PIELOGRAFIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX 129,06 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 129,06 CRED Pielografia percutânea orientada por RX, US, TC ou RM Procedimento 40.81.389-4 - EXÉRESE PERCUTÂNEA DE TUMOR BENIGNO OR 386,19 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 386,19 CRED Exérese percutânea de tumor benigno orientada por RX, US, TC ou RM Procedimento 40.81.391-6 - QUIMIOEMBOLIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE TU 225,27 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 225,27 CRED Quimioembolização para tratamento de tumor hepático

129 Especialidade 32 - RADIOLOGIA Procedimento 40.81.392-4 - QUIMIOTERAPIA POR CATETER INTRA-ARTERIAL 301,70 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 301,70 CRED Quimioterapia por cateter intra-arterial Procedimento 40.81.393-2 - TIPS - ANASTOMOSE PORTO-CAVA PERCUTÂNEA 636,93 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 636,93 CRED TIPS - anastomose porto-cava percutânea para tratamento de hipertensão portal Procedimento 40.81.394-0 - IMPLANTE DE ENDOPRÓTESE EM ANEURISMA DE 420,00 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 420,00 AMB92 Implante de endoprótese em aneurisma de aorta abdominal ou torácica com stent revestido (stent-graft) Procedimento 40.81.397-5 - TRATAMENTO DO VASOESPASMO PÓS-TRAUMA Procedimento 40.81.399-1 - TROMBECTOMIA MECÂNICA VENOSA - METODO I 536,37 622,93 Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 536,37 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 622,93 CRED Trombectomia mecânica venosa - metodo intervencionista/terapêutico por imagem Procedimento 40.81.402-5 - TROMBÓLISE MEDICAMENTOSA ARTERIAL OU VE 316,03 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 316,03 CRED Trombólise medicamentosa arterial ou venosa - por vaso Procedimento 40.81.404-1 - TROMBÓLISE MEDICAMENTOSA EM TRONS SU 316,03 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 316,03 CRED Trombólise medicamentosa em troncos supra-aórticos e intracranianos

130 Especialidade 32 - RADIOLOGIA Procedimento 40.81.406-8 - RETIRADA PERCUTÂNEA DE CÁLCULOS BILIARE 316,03 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 316,03 CRED Retirada percutânea de cálculos biliares orientada por RX, US ou TC Procedimento 40.81.407-6 - RETIRADA PERCUTÂNEA DE CÁLCULOS RENAIS 301,22 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 301,22 CRED Retirada percutânea de cálculos renais orientada por RX, US ou TC Procedimento 40.81.408-4 - RETIRADA PERCUTÂNEA DE RPO ESTRANHO 502,36 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 502,36 CRED Retirada percutânea de corpo estranho intravascular Procedimento 40.81.409-2 - OSTEOPLASTIA OU DISCECTOMIA PERCUTÂNEA 435,79 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 435,79 CRED Osteoplastia ou discectomia percutânea (vertebroplastia e outras) Procedimento 40.81.415-7 - MANIPULAÇÃO DE DRENOS PÓS-DRENAGEM 124,03 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 124,03 CRED Manipulação de drenos pós-drenagem (orientada por RX, TC, US ou RM) Procedimento 41.00.202-4 - PUNÇÃO ASPIRATIVA ORIENTADA POR TC (ACR 77,24 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 77,24 CRED Punção aspirativa orientada por TC (acrescentar o exame de base)

131 Valor M2 Filme: 19,40 Especialidade 33 - ULTRA-SONOGRAFIA Procedimento 40.90.110-6 - EDOPPLERCARDIOGRAMA TRANSTORÁCI Atend.Extra. HM 0,3000 Valor 240,07 240,07 CRED Procedimento 40.90.149-1 - TRIDIMENSIONAL - ACRESCENTAR AO EXAME D Atend.Extra. HM 0,3000 Valor 4 31,50 23,26 13,19 67,95 AMB92 Tridimensional - acrescentar ao exame de base - ultra-sonografia diagnóstica Procedimento 40.90.150-5 - OBSTÉTRICA: PERFIL BIOFÍSI FETAL 13 F 78,25 Valor 30,00 Atend.Extra. HM 0,3000 6,60 114,85 CRED

132 Valor M2 Filme: 19,40 Especialidade 34 - TOMOGRAFIA MPUTADORIZADA Procedimento 41.00.101-0 - CRÂNIO OU SELA TÚRSICA OU ÓRBITAS Atend.Extra. HM 0,3000 Valor 51,49 214,18 20,27 285,94 CRED Procedimento 41.00.102-8 - MASTÓIDES OU ORELHAS Atend.Extra. HM 0,3000 Valor 51,49 268,18 30,42 350,09 CRED Procedimento 41.00.103-6 - FACE OU SEIOS DA FACE Atend.Extra. HM 0,3000 Valor 51,49 214,18 20,27 285,94 CRED Procedimento 41.00.104-4 - ARTICULAÇÕES TEMPOROMANDIBULARES Atend.Extra. HM 0,3000 Valor 51,49 214,18 20,27 285,94 CRED Articulações temporomandibulares - tomografia computadorizada Procedimento 41.00.106-0 - PESÇO (PARTES MOLES, LARINGE, TIREÓIDE 51,49 Valor 268,18 Atend.Extra. HM 0,3000 30,42 350,09 CRED Pescoço (partes moles, laringe, tireóide e faringe) Procedimento 41.00.107-9 - TÓRAX Procedimento 41.00.109-5 - ABDOME TOTAL (ABDOME SUPERIOR, PELVE E 51,49 51,49 Valor 268,18 Valor 268,18 Atend.Extra. HM 0,3000 30,42 350,09 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 30,42 350,09 CRED Abdome total (abdome superior, pelve e retroperitônio) - tomografia computadorizada Procedimento 41.00.110-9 - ABDOME SUPERIOR Aut.Prévia Aut. Prévia Id. Id. Sexo Procedimento 41.00.111-7 - PELVE OU BACIA Aut.Prévia Aut. Prévia Id. Id. Sexo Dep. Restrito Dep. Restrito Incid. Unidade Valor Radiol. Odontológica Inform. Incid. Unidade Valor Radiol. Odontológica Inform. 51,49 51,49 Valor 268,18 Valor 268,18 Atend.Extra. HM 0,3000 30,42 350,09 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 30,42 350,09 CRED

133 Especialidade 34 - TOMOGRAFIA MPUTADORIZADA Procedimento 41.00.112-5 - LUNA CERVICAL OU DORSAL OU LOMBAR (AT Coluna cervical ou dorsal ou lombar (até 3 segmentos) Procedimento 41.00.113-3 - LUNA - SEGMENTO ADICIONAL Procedimento 41.00.114-1 - ARTICULAÇÃO (ESTERNOCLAVICULAR OU OMBRO Procedimento 41.00.115-0 - SEGMENTOS APENDICULARES (BRAÇO OU ANTE Procedimento 41.00.120-6 - RENSTRUÇÃO TRIDIMENSIONAL - ACRESCENT Procedimento 41.00.121-4 - ENDOSPIA VIRTUAL POR TC - ACRESCENTAR 1 - REPLE 5 - CEPLE Procedimento 41.00.201-6 - TOMOMIELOGRAFIA (ATÉ 3 SEGMENTOS) - ACR 51,49 11,59 Articulação (esternoclavicular ou ombro ou cotovelo ou punho ou sacroilíacas ou coxofemoral ou joelho ou pé) - unilateral Segmentos apendiculares (braço ou antebraço ou mão ou coxa ou perna ou pé) Reconstrução tridimensional - acrescentar ao exame de base - tomografia computadorizada Tomomielografia (até 3 segmentos) - acrescentar a TC da coluna e incluir a punção 51,49 51,49 18,00 18,00 23,17 Valor 214,18 Valor 43,20 Valor 268,18 Valor 268,18 Valor 51,92 Valor 51,92 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 20,27 285,94 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 6,69 61,48 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 30,42 350,09 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 30,42 350,09 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 9,70 79,62 AMB92 Atend.Extra. HM 0,3000 9,70 79,62 AMB92 Atend.Extra. HM 0,3000 23,17 CRED

134 Valor M2 Filme: 19,40 Especialidade 35 - RADIOTERAPIA Procedimento 41.20.309-7 - RADIOTERAPIA NVENCIONAL DE MEGAVOLTA Atend.Extra. HM 0,3000 Valor 35,59 35,59 CRED Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Unidade de Telecobalto - por campo Procedimento 41.20.311-9 - RADIOTERAPIA DE MEIO RPO (HBI) - POR D Radioterapia de Meio Corpo (HBI) - por dia de tratamento Procedimento 41.20.315-1 - RADIOTERAPIA EXTERNA DE ORTOVOLTAGEM (R Radioterapia Externa de Ortovoltagem (Roentgenterapia) - por campo Procedimento 41.20.401-8 - LIMAÇÃO INDIVIDUAL - 1 POR INCIDÊNCIA Colimação individual - 1 por incidência planejada Procedimento 41.20.402-6 - FILME DE VERIFICAÇÃO (CHEQUE-FILME) - 1 Filme de verificação (cheque-filme) - 1 por incidência planejada/semana - filme a parte Procedimento 41.20.403-4 - PLANEJAMENTO DE TRATAMENTO MPUTADOR Planejamento de tratamento computadorizado - 1 por volume tratado Procedimento 41.20.404-2 - PLANEJAMENTO DE TRATAMENTO MPUTADOR 1 - REPLE 5 - CEPLE Planejamento de tratamento computadorizado tridimensional - 1 por volume tratado 427,15 11,13 111,25 6,68 99,00 306,00 Valor Valor Valor Valor Valor 196,74 Valor 581,69 Atend.Extra. HM 0,3000 427,15 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 11,13 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 111,25 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 6,68 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 295,74 AMB92 Atend.Extra. HM 0,3000 887,69 AMB92

135 Especialidade 35 - RADIOTERAPIA Procedimento 41.20.405-0 - PLANEJAMENTO DE TRATAMENTO SIMPLES (NÃO 37,50 Valor 78,33 Atend.Extra. HM 0,3000 115,83 AMB92 Planejamento de tratamento simples (não computadorizado) - 1 por volume tratado Procedimento 41.20.406-9 - SIMULAÇÃO DE TRATAMENTO MPLEXA (M T 75,00 Valor 131,86 Atend.Extra. HM 0,3000 206,86 AMB92 ulação de tratamento complexa (com tomografia e com contraste) - 1 por volume tratado Procedimento 41.20.408-5 - SIMULAÇÃO DE TRATAMENTO SIMPLES (SEM TO 162,44 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 162,44 CRED ulação de tratamento simples (sem tomografia computadorizada) - 1 por volume tratado Procedimento 41.20.409-3 - SISTEMAS DE IMOBILIZAÇÃO - CABEÇA (MÁSCA 37,50 Valor 78,33 Atend.Extra. HM 0,3000 115,83 AMB92 Sistemas de imobilização - cabeça (máscaras) ou membros - 1 por tratamento Procedimento 41.20.410-7 - SISTEMAS DE IMOBILIZAÇÃO - TÓRAX, ABDOME 120,00 Valor 223,95 Atend.Extra. HM 0,3000 343,95 AMB92 Sistemas de imobilização - tórax, abdome ou pélvis - 1 por tratamento Procedimento 41.20.501-4 - BRAQUITERAPIA ENDOLUMINAL DE ALTA TAXA 1 - REPLE 5 - CEPLE 1.692,04 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 1.692,04 CRED Braquiterapia endoluminal de alta taxa de dose (BATD) - por inserção Procedimento 41.20.502-2 - BRAQUITERAPIA ENDOLUMINAL DE BAIXA TAXA 1.423,85 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 1.423,85 CRED Braquiterapia endoluminal de baixa taxa de dose (BBTD) - por inserção

136 Especialidade 35 - RADIOTERAPIA Procedimento 41.20.503-0 - BRAQUITERAPIA INTERSTICIAL DE ALTA TAXA 1 - REPLE 5 - CEPLE Braquiterapia intersticial de alta taxa de dose (BATD) - por inserção Procedimento 41.20.506-5 - BRAQUITERAPIA INTERSTICIAL DE BAIXA TAXA Braquiterapia intersticial de baixa taxa de dose (BBTD) com ouro, irídio ou iodo - por tratamento Procedimento 41.20.507-3 - BRAQUITERAPIA INTRACAVITÁRIA DE ALTA TAX 1 - REPLE 5 - CEPLE Braquiterapia intracavitária de alta taxa de dose (BATD) - por inserção Procedimento 41.20.509-0 - BRAQUITERAPIA OFTÁLMICA DE BAIXA TAXA DE Braquiterapia oftálmica de baixa taxa de dose (BBTD) - por inserção Procedimento 41.20.511-1 - BRAQUITERAPIA POR MOLDAGEM OU NTATO Braquiterapia por moldagem ou contato de baixa taxa de dose (BBTD) com ouro, irídio ou iodo - por tratamento Procedimento 41.20.512-0 - BRAQUITERAPIA POR MOLDAGEM OU NTATO, 1 - REPLE 5 - CEPLE Braquiterapia por moldagem ou contato, de alta taxa de dose (BATD) - por inserção Procedimento 41.20.601-0 - FILME DE VERIFICAÇÃO (CHEQUE-FILME) DE B Filme de verificação (cheque-filme) de braquiterapia - 2 por inserção - filme à parte 1.692,04 1.423,85 1.692,04 1.423,85 1.423,85 1.692,04 6,68 Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 1.692,04 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 1.423,85 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 1.692,04 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 1.423,85 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 1.423,85 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 1.692,04 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 6,68 CRED

137 Especialidade 35 - RADIOTERAPIA Procedimento 41.20.602-9 - LOCAÇÃO OU RETIRADA DA PLACA OFTÁLMIC Colocação ou retirada da placa oftálmica - 1 colocação e 1 retirada por tratamento - procedimento em braquiterapia 210,15 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 210,15 CRED Procedimento 41.20.606-1 - PLANEJAMENTO NÃO-MPUTADORIZADO DE BR 203,04 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 203,04 CRED Planejamento não-computadorizado de braquiterapia - 1 por inserção

138 Valor M2 Filme: 19,40 Especialidade 36 - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA Procedimento 41.10.104-9 - ESTUDO FUNCIONAL (MAPEAMENTO RTICAL P Atend.Extra. HM 0,3000 Valor 1 - REPLE 5 - CEPLE 66,00 96,20 19,40 181,60 AMB92 Estudo funcional (mapeamento cortical por RM) Procedimento 41.10.105-7 - PERFUSÃO CEREBRAL POR RM 1 - REPLE 5 - CEPLE Procedimento 41.10.137-5 - ENDOSPIA VIRTUAL POR RM - ACRESCENTAR 1 - REPLE 5 - CEPLE 66,00 37,50 Valor 96,20 Valor 96,20 Atend.Extra. HM 0,3000 19,40 181,60 AMB92 Atend.Extra. HM 0,3000 19,40 153,10 AMB92 Endoscopia virtual por RM - acrescentar ao exame de base Procedimento 41.10.138-3 - RENSTRUÇÃO TRIDIMENSIONAL - ACRESCENT 1 - REPLE 5 - CEPLE 37,50 Valor 96,20 Atend.Extra. HM 0,3000 9,70 143,40 AMB92 Reconstrução tridimensional - acrescentar ao exame de base - ressonância magnética

139 Especialidade 39 - ANGIOLOGIA, CIRURGIA VASCULAR Procedimento 20.10.409-0 - CURATIVO DE EXTREMIDADES DE ORIGEM VASC Curativo de extremidades de origem vascular Procedimento 30.73.003-1 - DESBRIDAMENTO CIRÚRGI DE FERIDAS OU E Desbridamento cirúrgico de feridas ou extremidades Procedimento 30.90.629-6 - PONTE FÊMORO POPLÍTEA PROXIMAL Procedimento 30.90.638-5 - ARTERIOPLASTIA DA FEMORAL PROFUNDA (PRO Arterioplastia da femoral profunda (profundoplastia) Procedimento 30.90.706-3 - ESCLEROTERAPIA DE VEIAS - POR SESSÃO - S Escleroterapia de veias - por sessão - sem insumos Procedimento 30.90.711-0 - TROMBECTOMIA VENOSA Procedimento 30.90.713-6 - VARIZES - TRATAMENTO CIRÚRGI DE DOIS M 1 - REPLE 5 - CEPLE 18 Varizes - tratamento cirúrgico de dois membros Procedimento 30.90.714-4 - VARIZES - TRATAMENTO CIRÚRGI DE UM ME 1 - REPLE 5 - CEPLE 18 Varizes - tratamento cirúrgico de um membro 38,41 120,04 672,20 672,20 38,41 622,93 672,20 384,12 Valor M2 Filme: 19,40 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 38,41 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 120,04 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 672,20 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 672,20 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 38,41 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 622,93 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 672,20 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 384,12 CRED

140 Especialidade 39 - ANGIOLOGIA, CIRURGIA VASCULAR Procedimento 30.90.715-2 - VARIZES - RESSECÇÃO DE LATERAIS M A 1 - REPLE 5 - CEPLE 18 Varizes - ressecção de colaterais com anestesia local em consultório / ambulatório (por grupo de até 3 vasos) Procedimento 30.90.807-8 - FÍSTULA ARTERIOVENOSA DIRETA Procedimento 30.90.809-4 - FÍSTULA ARTERIOVENOSA DOS MEMBROS Procedimento 30.91.008-0 - EMBOLECTOMIA OU TROMBO - EMBOLECTOMIA A Embolectomia ou trombo - embolectomia arterial Procedimento 30.91.309-8 - DISSECÇÃO DE VEIA M LOCAÇÃO CATETER Dissecção de veia com colocação cateter venoso Procedimento 30.91.310-1 - IMPLANTE CIRÚRGI DE CATETER DE LONGA Implante cirúrgico de cateter de longa permanência para NPP, QT ou para Hemodepuração Procedimento 30.91.312-8 - RETIRADA CIRÚRGICA DE CATETER DE LONGA Retirada cirúrgica de cateter de longa permanência para NPP, QT ou para Hemodepuração Procedimento 30.91.315-2 - RETIRADA/DESATIVAÇÃO DE FÍSTULA AV PARA Retirada/desativação de fístula AV para hemodiálise 384,12 222,47 534,03 528,16 86,42 172,02 172,02 480,16 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 384,12 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 222,47 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 534,03 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 528,16 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 86,42 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 172,02 UF 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 172,02 UF 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 480,16 CRED

141 Especialidade 39 - ANGIOLOGIA, CIRURGIA VASCULAR Procedimento 30.91.405-1 - LINFADENECTOMIA CERVICAL Procedimento 41.50.110-1 - INVESTIGAÇÃO ULTRA-SÔNICA SEM REGISTRO Investigação ultra-sônica sem registro gráfico (qualquer área) 422,70 28,81 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 422,70 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 28,81 CRED

142 Especialidade 41 - CIRURGIA DE CABEÇA E PESÇO Procedimento 30.20.629-4 - RENSTRUÇÃO PARA FONAÇÃO APÓS LARINGE Reconstrução para fonação após laringectomia Procedimento 30.21.209-0 - LINFADENECTOMIA PROFUNDA Procedimento 30.21.210-3 - LINFADENECTOMIA SUPERFICIAL Procedimento 30.80.109-5 - TRAQUEOSTOMIA 645,11 155,73 96,03 222,47 Valor M2 Filme: 19,40 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 645,11 UF 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 155,73 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 96,03 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 222,47 CRED

143 Especialidade 42 - DERMATOLOGIA Procedimento 30.10.109-3 - CALOSIDADE E/OU MAL PERFURANTE - DESBAS Calosidade e/ou mal perfurante - desbastamento (por lesão) Procedimento 30.10.110-7 - CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA (POR GRUPO DE ATÉ 5 Cauterização química (por grupo de até 5 lesões) Procedimento 30.10.120-4 - CRIOCIRURGIA (NITROGÊNIO LÍQUIDO) DE NEO Criocirurgia (nitrogênio líquido) de neoplasias cutâneas Procedimento 30.10.125-5 - CURETAGEM SIMPLES DE LESÕES DE PELE (PO Curetagem simples de lesões de pele (por grupo de até 5 lesões) Procedimento 30.10.129-8 - ELETROAGULAÇÃO DE LESÕES DE PELE E MU Eletrocoagulação de lesões de pele e mucosas - com ou sem curetagem (por grupo de até 5 lesões) Procedimento 30.10.147-6 - EXÉRESE DE TUMOR E ROTAÇÃO DE RETALHO M Exérese de tumor e rotação de retalho músculo-cutâneo Procedimento 30.10.148-4 - EXÉRESE DE UNHA Aut.Prévia Aut. Prévia Id. Id. Sexo Dep. Restrito Incid. Unidade Valor Radiol. Odontológica Inform. 48,01 57,62 109,20 48,01 57,62 216,06 48,01 Valor M2 Filme: 19,40 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 48,01 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 57,62 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 109,20 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 48,01 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 57,62 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 216,06 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 48,01 CRED

144 Especialidade 42 - DERMATOLOGIA Procedimento 30.10.149-2 - EXÉRESE E SUTURA SIMPLES DE PEQUENAS LE Exérese e sutura simples de pequenas lesões - grupo de até 5 lesões Procedimento 30.10.150-6 - EXÉRESE TANGENCIAL (SHAVING) Exérese tangencial (shaving) - (por grupo de até 5 lesões) - lesões de pele e tecido celular subcutâneo Procedimento 30.10.159-0 - FACE - BIÓPSIA Procedimento 30.10.162-0 - INCISÃO E DRENAGEM DE ABSCESSO, HEMATOM Incisão e drenagem de abscesso, hematoma ou panarício Procedimento 30.10.164-6 - INFILTRAÇÃO INTRALESIONAL, CICATRICIAL Infiltração intralesional, cicatricial e hemangiomas - por sessão Procedimento 30.10.166-2 - MATRICECTOMIA POR DOBRA UNGUEAL Procedimento 30.10.173-5 - RETIRADA DE RPO ESTRANHO SUBCUTÂNEO Procedimento 30.21.011-9 - EXÉRESE DE TUMOR MALIGNO DE PELE - LESÕ Exérese de tumor maligno de pele - lesões em face 72,02 31,15 31,15 48,01 24,02 72,02 48,01 78,50 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 72,02 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 31,15 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 31,15 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 48,01 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 24,02 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 72,02 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 48,01 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 78,50 UF

145 Especialidade 42 - DERMATOLOGIA Procedimento 41.30.123-4 - FOTODERMATOSPIA (POR LESÃO) 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 6,00 6,00 AMB92

146 Especialidade 43 - CIRUR.GERAL, CIRUR.APARELHO DIGESTIVO Procedimento 31.00.203-0 - DEGASTROGASTRECTOMIA M VAGOTOMIA Procedimento 31.00.206-4 - GASTRECTOMIA PARCIAL M LINFADENECTOM 1 - REPLE 5 - CEPLE Procedimento 31.00.213-7 - GASTROENTEROANASTOMOSE 1 - REPLE 5 - CEPLE Procedimento 31.00.214-5 - GASTRORRAFIA 1 - REPLE 5 - CEPLE Procedimento 31.00.221-8 - GASTROPLASTIA PARA OBESIDADE MÓRBIDA - 1 - REPLE 5 - CEPLE Gastroplastia para obesidade mórbida - qualquer técnica Procedimento 31.00.302-8 - AMPUTAÇÃO DO RETO POR PROCIDÊNCIA Procedimento 31.00.307-9 - APENDICECTOMIA Procedimento 31.00.313-3 - CIRURGIA DE ABAIXAMENTO (QUALQUER TÉCNI Cirurgia de abaixamento (qualquer técnica) Procedimento 31.00.317-6 - LECTOMIA PARCIAL SEM LOSTOMIA Procedimento 31.00.329-0 - ENTERO-ANASTOMOSE (QUALQUER SEGMENTO 711,93 816,25 576,17 266,98 533,93 533,93 384,12 1.200,36 720,22 384,12 Valor M2 Filme: 19,40 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 711,93 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 816,25 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 576,17 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 266,98 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 533,93 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 533,93 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 384,12 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 1.200,36 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 720,22 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 384,12 CRED

147 Especialidade 43 - CIRUR.GERAL, CIRUR.APARELHO DIGESTIVO Procedimento 31.00.332-0 - ENTEROTOMIA E/OU ENTERORRAFIA DE QUALQU Enterotomia e/ou enterorrafia de qualquer segmento (por sutura ou ressecção) Procedimento 31.00.335-4 - ESVAZIAMENTO PÉLVI TOTAL Procedimento 31.00.336-2 - FECALOMA - REMOÇÃO MANUAL Procedimento 31.00.354-0 - RESSECÇÃO TOTAL DE INTESTINO DELGADO Procedimento 31.00.355-9 - RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL Procedimento 31.00.401-6 - ABSCESSO ANORRETAL - DRENAGEM Procedimento 31.00.406-7 - DILATAÇÃO DIGITAL OU INSTRUMENTAL DO ÂNU Dilatação digital ou instrumental do ânus e/ou do reto Procedimento 31.00.410-5 - FISSURECTOMIA M OU SEM ESFINCTEROTOM Procedimento 31.00.412-1 - FISTULECTOMIA ANAL EM DOIS TEMPOS 384,12 1.200,36 120,04 480,16 864,26 120,04 48,01 192,05 384,12 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 384,12 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 1.200,36 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 120,04 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 480,16 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 864,26 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 120,04 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 48,01 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 192,05 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 384,12 CRED

148 Especialidade 43 - CIRUR.GERAL, CIRUR.APARELHO DIGESTIVO Procedimento 31.00.420-2 - HEMORROIDECTOMIA ABERTA OU FECHADA, Hemorroidectomia aberta ou fechada, com ou sem esfincterotomia Procedimento 31.00.424-5 - PÓLIPO RETAL - RESSECÇÃO ENDOANAL Procedimento 31.00.507-1 - BIÓPSIA HEPÁTICA TRANSPARIETAL Procedimento 31.00.510-1 - LECISTECTOMIA M LANGIOGRAFIA Procedimento 31.00.512-8 - LECISTECTOMIA SEM LANGIOGRAFIA Procedimento 31.00.606-0 - PANCREATECTOMIA PARCIAL OU SEQUESTRECT Pancreatectomia parcial ou sequestrectomia Procedimento 31.00.703-1 - ESPLENECTOMIA TOTAL Procedimento 31.00.805-4 - EPIPLOPLASTIA Procedimento 31.00.904-2 - CISTO SACRO-CCÍGEO - TRATAMENTO CIRÚR Cisto sacro-coccígeo - tratamento cirúrgico 288,10 64,50 120,04 576,17 480,16 720,22 720,22 141,38 264,08 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 288,10 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 64,50 UF 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 120,04 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 576,17 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 480,16 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 720,22 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 720,22 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 141,38 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 264,08 CRED

149 Especialidade 43 - CIRUR.GERAL, CIRUR.APARELHO DIGESTIVO Procedimento 31.00.905-0 - DIÁSTASE DOS RETOS-ABDOMINAIS - TRATAME 1 - REPLE 5 - CEPLE Diástase dos retos-abdominais - tratamento cirúrgico Procedimento 31.00.909-3 - HERNIORRAFIA EPIGÁSTRICA Procedimento 31.00.910-7 - HERNIORRAFIA INCISIONAL 1 - REPLE 5 - CEPLE Procedimento 31.00.911-5 - HERNIORRAFIA INGUINAL - UNILATERAL Procedimento 31.00.912-3 - HERNIORRAFIA INGUINAL NO RN OU LACTENTE Procedimento 31.00.914-0 - HERNIORRAFIA RECIDIVANTE 1 - REPLE 5 - CEPLE Procedimento 31.00.916-6 - HERNIORRAFIA UMBILICAL 1 - REPLE 5 - CEPLE Procedimento 31.00.917-4 - LAPAROTOMIA EXPLORADORA, OU PARA BIÓPSI 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 266,98 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 336,11 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 311,46 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 384,12 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 480,16 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 480,16 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 312,10 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 356,03 CRED Laparotomia exploradora, ou para biópsia, ou para drenagem de abscesso, ou para liberação de bridas em vigência de oclusão Procedimento 31.00.924-7 - PARACENTESE ABDOMINAL 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 72,02 72,02 CRED 266,98 336,11 311,46 384,12 480,16 480,16 312,10 356,03

150 Valor M2 Filme: 19,40 Especialidade 44 - CIRURGIA ENDOCRINOLÓGICA Procedimento 30.21.305-3 - TIREOIDECTOMIA TOTAL 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 387,07 387,07 UF

151 Especialidade 45 - GINELOGIA E OBSTETRÍCIA Procedimento 20.20.201-6 - CARDIOTOGRAFIA ANTEPARTO 13 F Procedimento 30.60.209-2 - EXÉRESE DE NÓDULO 13 Procedimento 30.60.219-0 - QUADRANTECTOMIA E LINFADENECTOMIA AXILA 13 F Procedimento 30.60.220-3 - QUADRANTECTOMIA - RESSECÇÃO SEGMENTA 13 F Procedimento 30.60.230-0 - RESSECÇÃO DOS DUCTOS PRINCIPAIS DA MAMA 13 F Ressecção dos ductos principais da mama - unilateral Procedimento 31.10.337-5 - INNTINÊNCIA URINÁRIA M LPOPLASTIA 13 F Incontinência urinária com colpoplastia anterior - tratamento cirúrgico (com ou sem uso de prótese) Procedimento 31.30.101-0 - BARTOLINECTOMIA UNILATERAL 13 F Procedimento 31.30.102-9 - BIÓPSIA DE VULVA 13 F Procedimento 31.30.103-7 - CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA, OU ELETROCAUTERIZ 13 F Cauterização química, ou eletrocauterização, ou criocauterização de lesões da vulva (por grupo de até 5 lesões) 48,01 120,04 624,15 120,04 120,04 456,15 96,03 48,01 48,01 Valor M2 Filme: 19,40 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 48,01 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 120,04 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 624,15 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 120,04 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 120,04 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 456,15 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 96,03 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 48,01 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 48,01 CRED

152 Especialidade 45 - GINELOGIA E OBSTETRÍCIA Procedimento 31.30.108-8 - EXÉRESE DE LESÃO DA VULVA E/OU DO PERÍNE Exérese de lesão da vulva e/ou do períneo (por grupo de até 5 lesões) Procedimento 31.30.110-0 - INCISÃO E DRENAGEM DA GLÂNDULA DE BARTH 13 F Incisão e drenagem da glândula de Bartholin ou Skene Procedimento 31.30.111-8 - MARSUPIALIZAÇÃO DA GLÂNDULA DE BARTHOLI 13 F Procedimento 31.30.201-7 - BIÓPSIA DE VAGINA 13 F Procedimento 31.30.204-1 - LPOPLASTIA ANTERIOR 13 F Procedimento 31.30.205-0 - LPOPLASTIA POSTERIOR M PERINEORRAF 13 F Procedimento 31.30.209-2 - EXTRAÇÃO DE RPO ESTRANHO M ANESTES 13 F Extração de corpo estranho com anestesia geral ou bloqueio Procedimento 31.30.302-1 - BIÓPSIA DO LO UTERINO 13 F Procedimento 31.30.305-6 - CURETAGEM GINELÓGICA SEMIÓTICA E/OU T 13 F Curetagem ginecológica semiótica e/ou terapêutica com ou sem dilatação de colo uterino 72,02 57,62 72,02 57,62 177,98 192,05 72,02 57,62 96,03 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 72,02 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 57,62 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 72,02 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 57,62 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 177,98 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 192,05 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 72,02 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 57,62 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 96,03 CRED

153 Especialidade 45 - GINELOGIA E OBSTETRÍCIA Procedimento 31.30.307-2 - EXCISÃO DE PÓLIPO CERVICAL 13 F Procedimento 31.30.308-0 - HISTERECTOMIA SUBTOTAL M OU SEM ANEXE 13 F Histerectomia subtotal com ou sem anexectomia, uni ou bilateral (qualquer via) Procedimento 31.30.310-2 - HISTERECTOMIA TOTAL (QUALQUER VIA) 13 F Procedimento 31.30.311-0 - HISTERECTOMIA TOTAL AMPLIADA - QUALQUER 13 F Histerectomia total ampliada - qualquer via - (não inclui a linfadenectomia pélvica) Procedimento 31.30.312-9 - HISTERECTOMIA TOTAL M ANEXECTOMIA UNI 13 F Histerectomia total com anexectomia uni ou bilateral (qualquer via) Procedimento 31.30.314-5 - MIOMECTOMIA UTERINA 13 F Procedimento 31.30.315-3 - TRAQUELECTOMIA - AMPUTAÇÃO, NIZAÇÃO - 13 F Traquelectomia - amputação, conização - (com ou sem cirurgia de alta frequência / CAF) Procedimento 31.30.316-1 - TRAQUELECTOMIA RADICAL - EM LO UTERIN 13 F 96,03 336,11 480,16 840,26 624,19 336,11 192,05 192,05 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 96,03 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 336,11 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 480,16 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 840,26 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 624,19 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 336,11 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 192,05 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 192,05 CRED

154 Especialidade 45 - GINELOGIA E OBSTETRÍCIA Procedimento 31.30.317-0 - HISTEROSPIA CIRÚRGICA P/ BIÓPSIA DIRIG 13 F Histeroscopia cirúrgica p/ biópsia dirigida, lise de sinéquias, retirada de corpo estranho Procedimento 31.30.318-8 - HISTEROSPIA M RESSECTOSCÓPIO PARA M 13 F Procedimento 31.30.319-6 - CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA, OU ELETROCAUTERIZ 13 206,46 288,07 Histeroscopia com ressectoscópio para miomectomia, polipectomia, metroplastia, endometrectomia e ressecção de sinéquias Cauterização química, ou eletrocauterização, ou criocauterização de lesões de colo uterino (por sessão) 24,00 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 206,46 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 288,07 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 24,00 AMB92 Procedimento 31.30.404-4 - SALPINGECTOMIA UNI OU BILATERAL 1 - REPLE 5 - CEPLE 13 F Procedimento 31.30.501-6 - OOFORECTOMIA UNI OU BILATERAL OU OOFORO 13 F Ooforectomia uni ou bilateral ou ooforoplastia uni ou bilateral Procedimento 31.30.702-7 - CIRURGIA (VIA ALTA OU BAIXA) DO PROL 13 F 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 336,11 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 336,11 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 384,09 CRED Cirurgia (via alta ou baixa) do prolápso de cúpula vaginal (fixação sacral ou no ligamento sacro-espinhoso) qualquer técnica Procedimento 31.30.704-3 - ENDOMETRIOSE PERITONIAL - TRATAMENTO CI 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 13 F 336,08 336,08 CRED Endometriose peritonial - tratamento cirúrgico 336,11 336,11 384,09

155 Especialidade 45 - GINELOGIA E OBSTETRÍCIA Procedimento 31.30.709-4 - LIGAMENTOPEXIA PÉLVICA 13 F Procedimento 31.30.905-4 - CESARIANA (FETO ÚNI OU MÚLTIPLO) 13 F Procedimento 31.30.906-2 - CURETAGEM PÓS-ABORTAMENTO 13 F Procedimento 31.30.908-9 - GRAVIDEZ ECTÓPICA - CIRURGIA 13 F Procedimento 31.30.912-7 - PARTO (VIA VAGINAL) 13 F Procedimento 31.30.913-5 - PARTO MÚLTIPLO POR VIA VAGINAL (CADA UM 13 F Parto múltiplo por via vaginal (cada um subsequente ao inicial) Procedimento 41.30.110-2 - LPOSPIA (CÉRVICE UTERINA E VAGINA) 13 F Procedimento 41.30.118-8 - EXAME A FRES DO NTEÚDO VAGINAL E CE 13 F Exame a fresco do conteúdo vaginal e cervical Procedimento 41.30.137-4 - VULVOSPIA (VULVA E PERÍNEO) 13 F 264,08 384,12 168,05 480,16 480,16 120,03 28,81 9,60 28,81 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 264,08 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 384,12 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 168,05 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 480,16 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 480,16 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 120,03 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 28,81 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 9,60 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 28,81 CRED

156 Especialidade 47 - MASTOLOGIA Procedimento 30.60.205-0 - DRENAGEM DE ABSCESSO DE MAMA 13 Procedimento 30.60.213-0 - LINFADENECTOMIA AXILAR 13 Procedimento 30.60.214-9 - MASTECTOMIA RADICAL OU RADICAL MODIFICA 1 - REPLE 5 - CEPLE 13 F Mastectomia radical ou radical modificada Procedimento 30.60.216-5 - MASTECTOMIA SUBCUTÂNEA E INCLUSÃO DA PR 1 - REPLE 5 - CEPLE 13 Mastectomia subcutânea e inclusão da prótese Procedimento 30.60.218-1 - PUNÇÃO OU BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE AGULHA 13 Punção ou biópsia percutânea de agulha fina - por nódulo (máximo de 3 nódulos por mama) Procedimento 30.60.231-9 - RETIRADA DA VÁLVULA APÓS LOCAÇÃO DE E 13 F Retirada da válvula após colocação de expansor permanente 72,02 624,19 624,19 480,16 38,41 384,12 Valor M2 Filme: 19,40 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 72,02 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 624,19 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 624,19 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 480,16 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 38,41 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 384,12 CRED

157 Especialidade 48 - CIRURGIA DA MÃO Procedimento 30.10.106-9 - AUTONOMIZAÇÃO DE RETALHO - POR ESTÁGIO Procedimento 30.10.107-7 - BIÓPSIA DE PELE, TUMORES SUPERFICIAIS, T Biópsia de pele, tumores superficiais, tecido celular subcutâneo, linfonodo superficial, etc Procedimento 30.10.161-1 - INCISÃO E DRENAGEM DE TENOSSINOVITES PU Incisão e drenagem de tenossinovites purulentas Procedimento 30.10.176-0 - RETRAÇÃO CICATRICIAL DO TOVELO - TRATA 1 - REPLE 5 - CEPLE Retração cicatricial do cotovelo - tratamento cirúrgico Procedimento 30.72.104-0 - ARTRODESE - FIXADOR EXTERNO Procedimento 30.72.208-0 - AMPUTAÇÃO TRANSMETACARPIANA Procedimento 30.72.224-1 - TO DE AMPUTAÇÃO DIGITAL - REVISÃO Procedimento 30.72.263-2 - RENSTRUÇÃO DA FALANGE M RETALHO HO Reconstrução da falange com retalho homodigital 53,41 26,69 222,47 311,46 244,72 133,48 75,63 400,46 Valor M2 Filme: 19,40 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 53,41 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 26,69 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 222,47 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 311,46 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 244,72 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 133,48 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 75,63 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 400,46 CRED

158 Especialidade 48 - CIRURGIA DA MÃO Procedimento 30.72.273-0 - RETRAÇÃO CICATRICIAL DE UM DEDO SEM M 1 - REPLE 5 - CEPLE Retração cicatricial de um dedo sem comprometimento tendinoso - tratamento cirúrgico Procedimento 30.73.010-4 - FASCIOTOMIAS ACIMA DO PUNHO Procedimento 31.40.304-2 - ENXERTO DE NERVO 1 - REPLE 5 - CEPLE 133,48 222,47 578,44 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 133,48 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 222,47 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 578,44 CRED

159 Especialidade 49 - NEUROCIRURGIA Procedimento 20.20.108-7 - TRATAMENTO NSERVADOR DE TRAUMATIS Tratamento conservador de traumatismo cranioencefálico, hipertensão intracraniana e hemorragia (por dia) Procedimento 20.20.206-7 - MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO INTRACRANIANA Monitorização da pressão intracraniana (por dia) Procedimento 30.21.501-3 - CRANIOPLASTIA Procedimento 30.21.502-1 - CRANIOTOMIA DESMPRESSIVA Procedimento 30.21.503-0 - CRANIOTOMIA PARA TUMORES ÓSSEOS Procedimento 30.21.504-8 - RENSTRUÇÃO CRANIANA OU CRANIOFACIAL Procedimento 30.21.505-6 - RETIRADA DE CRANIOPLASTIA Procedimento 30.21.507-2 - TRATAMENTO CIRÚRGI DA CRANIOSSINOSTOS Tratamento cirúrgico da craniossinostose sem remodelação Procedimento 30.21.508-0 - TRATAMENTO CIRÚRGI DA FRATURA DO CRÂN Tratamento cirúrgico da fratura do crânio - afundamento 240,07 67,21 336,11 384,12 336,11 584,29 192,05 480,16 384,12 Valor M2 Filme: 19,40 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 240,07 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 67,21 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 336,11 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 384,12 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 336,11 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 584,29 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 192,05 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 480,16 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 384,12 CRED

160 Especialidade 49 - NEUROCIRURGIA Procedimento 30.21.509-9 - TRATAMENTO CIRÚRGI DA OSTEOMIELITE DE Tratamento cirúrgico da osteomielite de crânio Procedimento 30.30.209-9 - MICROCIRURGIA PARA TUMORES ORBITÁRIOS Procedimento 30.50.121-0 - FÍSTULA LIQUÓRICA - TRATAMENTO CIRÚRGI Fístula liquórica - tratamento cirúrgico endoscópico intranasal Procedimento 30.71.506-7 - RDOTOMIA - MIELOTOMIA Procedimento 30.71.519-9 - LAMINECTOMIA POR SEGMENTO (ARACNOIDITE, Laminectomia por segmento (aracnoidite, abscesso epidural) Procedimento 30.71.525-3 - PUNÇÃO LIQUÓRICA Procedimento 30.71.528-8 - SUBSTITUIÇÃO DE RPO VERTEBRAL Procedimento 30.71.531-8 - TRATAMENTO CIRÚRGI DA LESÃO TRAUMÁTIC Tratamento cirúrgico da lesão traumática raquimedular 264,08 704,57 672,20 864,26 576,17 72,02 631,03 672,20 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 264,08 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 704,57 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 672,20 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 864,26 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 576,17 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 72,02 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 631,03 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 672,20 CRED

161 Especialidade 49 - NEUROCIRURGIA Procedimento 30.71.532-6 - TRATAMENTO CIRÚRGI DAS MALFORMAÇÕES Tratamento cirúrgico das malformações craniovertebrais Procedimento 30.71.533-4 - TRATAMENTO CIRÚRGI DO DISRAFISMO Tratamento cirúrgico do disrafismo espinhal Procedimento 30.71.534-2 - TRATAMENTO NSERVADOR DO TRAUMATISMO Tratamento conservador do traumatismo raquimedular (por dia) Procedimento 30.71.535-0 - TRATAMENTO MICROCIRÚRGI DAS LESÕES IN Procedimento 30.71.536-9 - TRATAMENTO MICROCIRÚRGI DO CANAL VER Procedimento 30.71.542-3 - RADICULTOMIA Procedimento 30.90.643-1 - TRATAMENTO CIRÚRGI DA ISQUEMIA CEREBR Procedimento 31.40.101-5 - BIÓPSIA ESTEREOTÁXICA DE ENCÉFALO 624,19 480,16 38,41 Tratamento microcirúrgico das lesões intramedulares (tumor, malformações arteriovenosas, siringomielia, parasitoses) Tratamento microcirúrgico do canal vertebral estreito por segmento Tratamento cirúrgico da isquemia cerebral 800,69 526,80 480,16 639,35 391,90 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 624,19 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 480,16 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 38,41 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 800,69 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 526,80 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 480,16 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 639,35 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 391,90 CRED

162 Especialidade 49 - NEUROCIRURGIA Procedimento 31.40.102-3 - CINGULOTOMIA OU CAPSULOTOMIA UNILATERA Procedimento 31.40.103-1 - CIRURGIA INTRACRANIANA POR VIA ENDOSCÓP Cirurgia intracraniana por via endoscópica Procedimento 31.40.104-0 - CRANIOTOMIA PARA REMOÇÃO DE RPO ESTR Craniotomia para remoção de corpo estranho Procedimento 31.40.105-8 - DERIVAÇÃO VENTRICULAR EXTERNA Procedimento 31.40.106-6 - DRENAGEM ESTEREOTÁXICA - CISTOS, HEMATO Drenagem estereotáxica - cistos, hematomas ou abscessos Procedimento 31.40.107-4 - HIPOFISECTOMIA POR QUALQUER MÉTODO (INC Hipofisectomia por qualquer método (inclui a cirurgia de acesso, quando realizada pelo neurocirurgião) Procedimento 31.40.109-0 - IMPLANTE DE ELETRODO CEREBRAL PROFUND Procedimento 31.40.110-4 - IMPLANTE DE ELETRODOS CEREBRAL OU MEDUL Implante de eletrodos cerebral ou medular 394,40 704,43 321,36 480,16 394,40 394,40 624,19 591,58 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 394,40 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 704,43 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 321,36 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 480,16 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 394,40 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 394,40 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 624,19 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 591,58 CRED

163 Especialidade 49 - NEUROCIRURGIA Procedimento 31.40.111-2 - IMPLANTE ESTEREOTÁXI DE CATETER PARA Implante estereotáxico de cateter para braquiterapia Procedimento 31.40.112-0 - IMPLANTE INTRATECAL DE BOMBAS PARA INFU Implante intratecal de bombas para infusão de fármacos Procedimento 31.40.113-9 - LOCALIZAÇÃO ESTEREOTÁXICA DE RPO ESTR Localização estereotáxica de corpo estranho intracraniano com remoção Procedimento 31.40.114-7 - LOCALIZAÇÃO ESTEREOTÁXICA DE LESÕES INT Localização estereotáxica de lesões intracranianas com remoção Procedimento 31.40.115-5 - MICROCIRURGIA PARA TUMORES INTRACRANIAN Microcirurgia para tumores intracranianos Procedimento 31.40.116-3 - MICROCIRURGIA POR VIA TRANSESFENOIDAL Procedimento 31.40.117-1 - MICROCIRURGIA VASCULAR INTRACRANIANA Procedimento 31.40.119-8 - PUNÇÃO SUBDURAL OU VENTRICULAR TRANSFO Punção subdural ou ventricular transfontanela 690,18 394,40 295,79 295,79 1.440,44 960,29 1.680,53 48,01 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 690,18 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 394,40 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 295,79 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 295,79 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 1.440,44 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 960,29 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 1.680,53 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 48,01 CRED

164 Especialidade 49 - NEUROCIRURGIA Procedimento 31.40.120-1 - RESSECÇÃO DE MUCELE FRONTAL Procedimento 31.40.123-6 - SISTEMA DE DERIVAÇÃO M VÁLVULA Sistema de derivação ventricular interna com válvulas ou revisões - em encéfalo Procedimento 31.40.124-4 - TERCEIRO VENTRICULOSTOMIA Procedimento 31.40.125-2 - TRATAMENTO CIRÚRGI DA EPILEPSIA Procedimento 31.40.126-0 - TRATAMENTO CIRÚRGI DA FÍSTULA LIQUÓRI Tratamento cirúrgico da fístula liquórica Procedimento 31.40.127-9 - TRATAMENTO CIRÚRGI DA MENINGOENCEFAL Tratamento cirúrgico da meningoencefalocele Procedimento 31.40.129-5 - TRATAMENTO CIRÚRGI DO ABSCESSO ENCEF Tratamento cirúrgico do abscesso encefálico Procedimento 31.40.130-9 - TRATAMENTO CIRÚRGI DO HEMATOMA INTRA Tratamento cirúrgico do hematoma intracraniano 384,12 480,16 240,07 690,18 672,20 384,12 576,17 480,16 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 384,12 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 480,16 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 240,07 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 690,18 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 672,20 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 384,12 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 576,17 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 480,16 CRED

165 Especialidade 49 - NEUROCIRURGIA Procedimento 31.40.137-6 - CRANIOTOMIA EXPLORADORA M OU SEM BIÓP Craniotomia exploradora com ou sem biópsia Procedimento 31.40.201-1 - RDOTOMIA-MIELOTOMIAS POR RADIOFREQUÊ Cordotomia-mielotomias por radiofrequência Procedimento 31.40.202-0 - LESÃO DE SUBSTÂNCIA GELATINOSA MEDULAR Lesão de substância gelatinosa medular (DREZ) por radiofrequência Procedimento 31.40.301-8 - BIÓPSIA DE NERVO Procedimento 31.40.303-4 - DENERVAÇÃO PERCUTÂNEA DE FACETA ARTICU Denervação percutânea de faceta articular - por segmento Procedimento 31.40.316-6 - LESÃO ESTEREOTÁXICA DE ESTRUTURAS PROFU Lesão estereotáxica de estruturas profundas para tratamento da dor ou movimento anormal Procedimento 31.40.331-0 - RESSECÇÃO DE NEUROMA - EM NERVOS PERIFÉ Ressecção de neuroma - em nervos periféricos 432,14 591,58 591,58 144,04 384,12 690,18 88,99 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 432,14 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 591,58 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 591,58 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 144,04 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 384,12 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 690,18 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 88,99 CRED

166 Especialidade 49 - NEUROCIRURGIA Procedimento 31.40.334-4 - SIMPATECTOMIA Procedimento 31.40.336-0 - TRATAMENTO MICROCIRÚRGI DAS NEUROPAT Tratamento microcirúrgico das neuropatias compressivas (tumoral, inflamatório, etc) Procedimento 31.40.338-7 - NEUROTOMIA Procedimento 31.40.401-4 - DESMPRESSÃO VASCULAR DE NERVOS CRAN Descompressão vascular de nervos cranianos Procedimento 31.40.402-2 - NEUROTOMIA SELETIVA DO TRIGÊMIO Procedimento 31.40.501-0 - BLOQUEIO DO SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO 339,97 339,97 192,05 864,26 455,59 38,41 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 339,97 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 339,97 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 192,05 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 864,26 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 455,59 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 38,41 CRED

167 Especialidade 50 - OFTALMOLOGIA Procedimento 20.10.119-8 - TESTE E ADAPTAÇÃO DE LENTES DE NTATO 21,51 Valor Valor M2 Filme: 19,40 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 21,51 UF Teste e adaptação de lente de contato (sessão) - binocular Procedimento 20.10.323-9 - EXERCÍCIOS DE ORTÓPTICA (POR SESSÃO) Procedimento 20.10.408-1 - CURATIVOS EM GERAL M ANESTESIA, EXCET 8,90 11,23 Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 8,90 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 11,23 CRED Curativos em geral com anestesia, exceto queimados Procedimento 20.10.432-4 - CURATIVO OFTALMOLÓGI - ATENDIMENTO MÉ Procedimento 30.30.101-7 - ABSCESSO DE PÁLPEBRA - DRENAGEM Procedimento 30.30.102-5 - BIÓPSIA DE PÁLPEBRA Procedimento 30.30.103-3 - BLEFARORRAFIA Procedimento 30.30.104-1 - CALÁZIO Procedimento 30.30.105-0 - CANTOPLASTIA LATERAL 0 - SEM A.P. 0 - SEM A.P. Procedimento 30.30.106-8 - CANTOPLASTIA MEDIAL 11,23 35,59 66,73 142,40 53,41 89,34 111,76 Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 11,23 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 35,59 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 66,73 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 142,40 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 53,41 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 89,34 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 111,76 CRED

168 Especialidade 50 - OFTALMOLOGIA Procedimento 30.30.107-6 - LOBOMA - M PLÁSTICA 1 - REPLE 5 - CEPLE Procedimento 30.30.110-6 - DERMATOCALAZE OU BLEFAROCALAZE - UNILAT 244,72 140,10 Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 244,72 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 140,10 CRED Dermatocalaze ou blefarocalaze - unilateral Procedimento 30.30.111-4 - EPICANTO - RREÇÃO CIRÚRGICA - UNILATER 177,98 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 177,98 CRED Epicanto - correção cirúrgica - unilateral Procedimento 30.30.112-2 - EPILAÇÃO Procedimento 30.30.114-9 - FISSURA PALPEBRAL - RREÇÃO CIRÚRGICA Procedimento 30.30.116-5 - PÁLPEBRA - RENSTRUÇÃO PARCIAL (M OU 35,59 109,37 153,63 Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 35,59 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 109,37 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 153,63 CRED Pálpebra - reconstrução parcial (com ou sem ressecção de tumor) Procedimento 30.30.117-3 - PÁLPEBRA - RENSTRUÇÃO TOTAL (M OU S 307,27 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 307,27 CRED Pálpebra - reconstrução total (com ou sem ressecção de tumor) - por estágio Procedimento 30.30.120-3 - RETRAÇÃO PALPEBRAL Aut.Prévia Aut. Prévia Id. Id. Sexo Dep. Restrito Incid. Unidade Valor Radiol. Odontológica Inform. 140,10 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 140,10 CRED

169 Especialidade 50 - OFTALMOLOGIA Procedimento 30.30.121-1 - SIMBLÉFARO M OU SEM ENXERTO - RREÇÃ 177,98 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 177,98 CRED bléfaro com ou sem enxerto - correção cirúrgica Procedimento 30.30.122-0 - SUPERCÍLIO - RENSTRUÇÃO TOTAL Procedimento 30.30.123-8 - SUTURA DE PÁLPEBRA Procedimento 30.30.124-6 - TARSORRAFIA Procedimento 30.30.125-4 - TELECANTO - RREÇÃO CIRÚRGICA - UNILATE 357,35 80,09 53,41 210,15 Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 357,35 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 80,09 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 53,41 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 210,15 CRED Telecanto - correção cirúrgica - unilateral Procedimento 30.30.126-2 - TRIQUÍASE M OU SEM ENXERTO Procedimento 30.30.201-3 - RREÇÃO DA ENOFTALMIA Procedimento 30.30.202-1 - DESMPRESSÃO DE ÓRBITA OU NERVO ÓTIC Procedimento 30.30.203-0 - EXENTERAÇÃO M OSTEOTOMIA Procedimento 30.30.204-8 - EXENTERAÇÃO DE ÓRBITA 66,73 230,11 489,44 578,44 578,44 Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 66,73 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 230,11 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 489,44 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 578,44 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 578,44 CRED

170 Especialidade 50 - OFTALMOLOGIA Procedimento 30.30.205-6 - EXÉRESE DE TUMOR M ABORDAGEM CRANIOF Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica (tempo facial) pálpebra, cavidade orbitária e olhos Procedimento 30.30.208-0 - IMPLANTE SECUNDÁRIO DE ÓRBITA 0 - SEM A.P. 2 - CAMARA Procedimento 30.30.210-2 - RENSTITUIÇÃO DE PAREDES ORBITÁRIAS Procedimento 30.30.213-7 - TUMOR DE ÓRBITA - EXÉRESE Procedimento 30.30.301-0 - AUTOTRANSPLANTE NJUNTIVAL 1 - REPLE 5 - CEPLE Procedimento 30.30.302-8 - BIÓPSIA DE NJUNTIVA Procedimento 30.30.304-4 - INFILTRAÇÃO SUBNJUNTIVAL Procedimento 30.30.306-0 - PTERÍGIO - EXÉRESE Procedimento 30.30.307-9 - RENSTITUIÇÃO DE FUNDO DE SA Procedimento 30.30.308-7 - SUTURA DE NJUNTIVA 349,24 308,63 667,43 489,44 224,36 35,59 22,26 179,48 422,70 66,73 Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 349,24 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 308,63 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 667,43 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 489,44 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 224,36 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 35,59 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 22,26 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 179,48 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 422,70 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 66,73 CRED

171 Especialidade 50 - OFTALMOLOGIA Procedimento 30.30.310-9 - TUMOR DE NJUNTIVA - EXÉRESE Procedimento 30.30.401-6 - CAUTERIZAÇÃO DE CÓRNEA Procedimento 30.30.403-2 - RPO ESTRANHO DA CÓRNEA - RETIRADA Procedimento 30.30.405-9 - REBRIMENTO NJUNTIVAL Procedimento 30.30.406-7 - SUTURA DE CÓRNEA (M OU SEM HÉRNIA DE Í 155,73 35,59 35,90 155,73 311,46 Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 155,73 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 35,59 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 35,90 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 155,73 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 311,46 CRED Sutura de córnea (com ou sem hérnia de íris) Procedimento 30.30.407-5 - TARSONJUNTIVOCERATOPLASTIA Procedimento 30.30.501-2 - PARACENTESE DA CÂMARA ANTERIOR Procedimento 30.30.502-0 - RENSTRUÇÃO DA CÂMARA ANTERIOR Procedimento 30.30.503-9 - REMOÇÃO DE HIFEMA Procedimento 30.30.504-7 - RETIRADA DE RPO ESTRANHO DA CÂMARA AN 259,89 111,25 232,83 177,98 289,21 Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 259,89 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 111,25 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 232,83 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 177,98 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 289,21 CRED Retirada de corpo estranho da câmara anterior

172 Especialidade 50 - OFTALMOLOGIA Procedimento 30.30.601-9 - CAPSULOTOMIA YAG OU CIRÚRGICA Procedimento 30.30.602-7 - FACECTOMIA M LENTE INTRA-OCULAR M F 1 - REPLE 5 - CEPLE 291,15 667,43 Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 291,15 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 667,43 CRED Facectomia com lente intra-ocular com facoemulsificação Procedimento 30.30.603-5 - FACECTOMIA M LENTE INTRA-OCULAR SEM F 1 - REPLE 5 - CEPLE 667,43 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 667,43 CRED Facectomia com lente intra-ocular sem facoemulsificação Procedimento 30.30.604-3 - FACECTOMIA SEM IMPLANTE Procedimento 30.30.606-0 - IMPLANTE SECUNDÁRIO / EXPLANTE / FIXAÇÃO 400,46 378,20 Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 400,46 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 378,20 CRED Implante secundário / explante / fixação escleral ou iriana Procedimento 30.30.701-5 - BIÓPSIA DE TUMOR VIA PARS PLANA Procedimento 30.30.702-3 - BIÓPSIA DE VÍTREO VIA PARS PLANA Procedimento 30.30.703-1 - ENDOLASER/ENDODIATERMIA Procedimento 30.30.704-0 - IMPLANTE DE SILINE INTRAVÍTREO 186,81 116,68 186,81 444,96 Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 186,81 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 116,68 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 186,81 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 444,96 CRED

173 Especialidade 50 - OFTALMOLOGIA Procedimento 30.30.705-8 - INFUSÃO DE PERFLUOCARBONO Procedimento 30.30.706-6 - MEMBRANECTOMIA EPI OU SUB-RETINIANA Procedimento 30.30.707-4 - RETIRADA DE RPO ESTRANHO Procedimento 30.30.709-0 - TROCA FLUIDO GASOSA Procedimento 30.30.710-4 - VITRECTOMIA A CÉU ABERTO - CERATOPRÓTES Procedimento 30.30.711-2 - VITRECTOMIA ANTERIOR Procedimento 30.30.712-0 - VITRECTOMIA VIAS PARS PLANA Procedimento 30.30.801-1 - BIÓPSIA DE ESCLERA 186,81 186,81 355,97 186,81 405,12 311,46 645,18 36,00 Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 186,81 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 186,81 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 355,97 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 186,81 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 405,12 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 311,46 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 645,18 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 36,00 AMB92 Biópsia de esclera Procedimento 30.30.802-0 - ENXERTO DE ESCLERA (QUALQUER TÉCNICA) Procedimento 30.30.803-8 - SUTURA DE ESCLERA 233,49 177,98 Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 233,49 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 177,98 CRED

174 Especialidade 50 - OFTALMOLOGIA Procedimento 30.30.804-6 - EXÉRESE DE TUMOR DE ESCLERA Procedimento 30.30.901-8 - ENUCLEAÇÃO OU EVISCERAÇÃO M OU SEM IM 266,98 355,97 Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 266,98 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 355,97 CRED Enucleação ou evisceração com ou sem implante Procedimento 30.30.902-6 - INJEÇÃO RETROBULBAR Procedimento 30.30.903-4 - RENSTITUIÇÃO DE GLOBO OCULAR M LESÃ 35,59 533,93 Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 35,59 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 533,93 CRED Reconstituição de globo ocular com lesão de estruturas intra-oculares Procedimento 30.31.001-6 - BIÓPSIA DE ÍRIS E RPO CILIAR Procedimento 30.31.002-4 - CICLOTERAPIA - QUALQUER TÉCNICA 177,98 177,98 Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 177,98 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 177,98 CRED Cicloterapia antiglaucomatosa qualquer técnica Procedimento 30.31.003-2 - CIRURGIAS FISTULIZANTES ANTIGLAUMATOS 489,44 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 489,44 CRED Cirurgias fistulizantes antiglaucomatosas Procedimento 30.31.004-0 - CIRURGIAS FISTULIZANTES M IMPLANTES VA 373,59 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 373,59 CRED Cirurgias fistulizantes com implantes valvulares

175 Especialidade 50 - OFTALMOLOGIA Procedimento 30.31.005-9 - DRENAGEM DE DESLAMENTO DE RÓIDE Procedimento 30.31.006-7 - FOTOTRABECULOPLASTIA (LASER) Procedimento 30.31.007-5 - GONIOTOMIA OU TRABECULOTOMIA Procedimento 30.31.008-3 - IRIDECTOMIA (LASER OU CIRÚRGICA) Procedimento 30.31.009-1 - IRIDOCICLECTOMIA Procedimento 30.31.010-5 - SINEQUIOTOMIA (CIRÚRGICA) Procedimento 30.31.011-3 - SINEQUIOTOMIA (LASER) Procedimento 30.31.101-2 - BIÓPSIA DE MÚSCULOS Procedimento 30.31.103-9 - ESTRABISMO CICLO VERTICAL/TRANSPOSIÇÃO 261,52 222,47 373,59 222,47 667,43 186,81 196,27 111,25 444,96 Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 261,52 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 222,47 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 373,59 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 222,47 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 667,43 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 186,81 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 196,27 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 111,25 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 444,96 CRED Estrabismo ciclo vertical/transposição - monocular Procedimento 30.31.104-7 - ESTRABISMO HORIZONTAL - MONOCULAR 444,96 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 444,96 CRED

176 Especialidade 50 - OFTALMOLOGIA Procedimento 30.31.201-9 - APLICAÇÃO DE PLACA RADIATIVA EPISCLERAL Procedimento 30.31.202-7 - BIÓPSIA DE RETINA Procedimento 30.31.203-5 - EXÉRESE DE TUMOR DE RÓIDE E/OU RPO 210,15 233,49 303,54 Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 210,15 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 233,49 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 303,54 CRED Exérese de tumor de coróide e/ou corpo ciliar Procedimento 30.31.204-3 - FOTOAGULAÇÃO (LASER) - POR SESSÃO - M 224,36 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 224,36 CRED Fotocoagulação (laser) - por sessão - monocular Procedimento 30.31.206-0 - PANCRIOTERAPIA PERIFÉRICA Procedimento 30.31.207-8 - REMOÇÃO DE IMPLANTE EPISCLERAL Procedimento 30.31.208-6 - RETINOPEXIA M INTROFLEXÃO ESCLERAL Procedimento 30.31.209-4 - RETINOPEXIA PNEUMÁTICA Procedimento 30.31.210-8 - RETINOPEXIA PROFILÁTICA (CRIOPEXIA) Procedimento 30.31.301-5 - CIRURGIA DA GLÂNDULA LACRIMAL 140,10 70,05 667,43 266,98 177,98 233,49 Valor Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 140,10 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 70,05 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 667,43 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 266,98 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 177,98 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 233,49 CRED

177 Especialidade 50 - OFTALMOLOGIA Procedimento 30.31.302-3 - DACRIOCISTECTOMIA - UNILATERAL Procedimento 30.31.303-1 - DACRIOCISTORRINOSTOMIA M OU SEM INTUB Dacriocistorrinostomia com ou sem intubação - unilateral Procedimento 30.31.304-0 - FECHAMENTO DOS PONTOS LACRIMAIS Procedimento 30.31.305-8 - RENSTITUIÇÃO DE VIAS LACRIMAIS M SIL 1 - REPLE 5 - CEPLE Reconstituição de vias lacrimais com silicone ou outro material Procedimento 30.31.306-6 - SONDAGEM DAS VIAS LACRIMAIS - M OU SEM Sondagem das vias lacrimais - com ou sem lavagem Procedimento 30.31.307-4 - RENSTITUIÇÃO DE PONTOS LACRIMAIS Procedimento 31.50.101-0 - TRANSPLANTE DE CÓRNEA 1 - REPLE 5 - CEPLE Procedimento 40.10.302-1 - ANÁLISE MPUT. DE PAPILA E/OU FIBRAS NE 177,98 444,96 44,48 489,44 44,48 133,48 889,90 40,50 Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 177,98 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 444,96 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 44,48 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 489,44 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 44,48 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 133,48 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 889,90 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 40,50 AMB92 Análise computadorizada de papila e/ou fibras nervosas - monocular - em olho. TOPOGRAFIA DE NERVO ÓTI/PAPILA (ANÁLISE DE FIBRAS NERVOSAS - GDX) MONOCULAR. O GDX - LASER DIAGNOSTIC utiliza tecnologia scanning laser e contém um banco de dados com medidas da espessura da camada de fibras nervosas de centenas de pacientes normais e de várias faixas etárias.

178 Especialidade 50 - OFTALMOLOGIA Procedimento 40.10.313-7 - CAMPIMETRIA MPUTADORIZADA - MONOCULA 35,90 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 35,90 CRED Campimetria computadorizada - monocular - em olho Procedimento 40.10.324-2 - ELETRO-OCULOGRAFIA - MONOCULAR Procedimento 40.10.325-0 - ELETRO-RETINOGRAFIA - MONOCULAR Procedimento 40.10.363-3 - POTENCIAL EVOCADO VISUAL (PEV) 80,09 80,09 111,25 Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 80,09 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 80,09 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 111,25 CRED binocular Procedimento 40.90.152-1 - ULTRA-SONOGRAFIA BIOMICROSCÓPICA - MONO 50,36 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 50,36 CRED Ultra-sonografia biomicroscópica - monocular Procedimento 40.90.153-0 - ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNÓSTICA - MONOCULA Procedimento 41.20.301-1 - BETATERAPIA (PLACA DE ESTRÔNCIO) - POR C 67,31 13,35 Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 67,31 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 13,35 CRED Betaterapia (placa de estrôncio) - por campo Procedimento 41.30.101-3 - ANGIOFLUORESCEINOGRAFIA - MONOCULAR 88,99 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 88,99 CRED

179 Especialidade 50 - OFTALMOLOGIA Procedimento 41.30.103-0 - AVALIAÇÃO ÓRBITO-PALPEBRAL-EXOFTALMOME 16,25 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 16,25 CRED Avaliação órbito-palpebral-exoftalmometria - binocular Procedimento 41.30.107-2 - CAMPIMETRIA MANUAL - MONOCULAR Procedimento 41.30.108-0 - CERATOSPIA MPUTADORIZADA - MONOCUL Procedimento 41.30.112-9 - CURVA TENSIONAL DIÁRIA - BINOCULAR Procedimento 41.30.115-3 - ESTÉREO-FOTO DE PAPILA - MONOCULAR Procedimento 41.30.117-0 - AVALIAÇÃO DE VIAS LACRIMAIS - MONOCULAR Procedimento 41.30.120-0 - EXAME DE MOTILIDADE OCULAR (TESTE ORTÓP 35,90 112,19 67,31 22,40 22,40 17,95 Valor Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 35,90 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 112,19 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 67,31 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 22,40 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 22,40 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 17,95 CRED Exame de motilidade ocular (teste ortóptico) - binocular Procedimento 41.30.124-2 - GONIOSPIA - BINOCULAR Procedimento 41.30.125-0 - MAPEAMENTO DE RETINA (OFTALMOSPIA IND 35,90 35,90 Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 35,90 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 35,90 CRED Mapeamento de retina (oftalmoscopia indireta) - monocular

180 Especialidade 50 - OFTALMOLOGIA Procedimento 41.30.126-9 - MICROSPIA ESPECULAR DE CÓRNEA - MONOC 157,05 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 157,05 CRED Microscopia especular de córnea - monocular Procedimento 41.30.127-7 - OFTALMODINAMOMETRIA - MONOCULAR Procedimento 41.30.130-7 - POTENCIAL DE ACUIDADE VISUAL - MONOCULA Procedimento 41.30.131-5 - RETINOGRAFIA (SÓ HONORÁRIO) MONOCULAR Procedimento 41.30.132-3 - TONOMETRIA - BINOCULAR Procedimento 41.30.136-6 - VISÃO SUBNORMAL - MONOCULAR Procedimento 41.30.142-0 - BIOMICROSPIA DE FUNDO Procedimento 41.30.143-9 - FUNDOSPIA SOB MEDRÍASES - BINOCULAR 17,79 22,45 26,92 11,23 66,73 16,89 13,46 Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 17,79 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 22,45 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 26,92 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 11,23 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 66,73 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 16,89 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 13,46 CRED Fundoscopia sob medríases - binocular Procedimento 41.40.130-1 - TESTE PROVOCATIVO PARA GLAUMA - BINOC 16,89 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 16,89 CRED Teste provocativo para glaucoma - binocular

181 Especialidade 50 - OFTALMOLOGIA Procedimento 41.50.101-2 - BIOMETRIA ULTRA-SÔNICA - MONOCULAR Procedimento 41.50.112-8 - PAQUIMETRIA ULTRA-SÔNICA - MONOCULAR Procedimento 41.50.114-4 - TOMOGRAFIA DE ERÊNCIA ÓPTICA - MONOCU 89,75 67,31 338,42 Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 89,75 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 67,31 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 338,42 CRED Tomografia de coerência óptica - monocular

182 Especialidade 51 - OTORRINOLARINGOLOGIA Procedimento 20.10.406-5 - CERUMEN - REMOÇÃO (BILATERAL) Procedimento 30.20.301-5 - FRENOTOMIA LINGUAL Procedimento 30.20.403-8 - EXÉRESE DE RÂNULA OU MUCELE Procedimento 30.20.409-7 - PLASTIA DE DUCTO SALIVAR OU EXÉRESE DE C Plastia de ducto salivar ou exérese de cálculo ou de rânula salivar Procedimento 40.10.326-9 - ELETROCLEOGRAFIA (ECHG) Procedimento 40.10.382-0 - PESQUISA DO NISTAGMO OPTOCINÉTI Procedimento 40.20.125-2 - VÍDEO-FARINGO-LARINGOSPIA M ENDOSCÓ Vídeo-faringo-laringoscopia com endoscópio flexível Procedimento 40.20.126-0 - VÍDEO-FARINGO-LARINGOSPIA M ENDOSCÓ Vídeo-faringo-laringoscopia com endoscópio rígido Procedimento 40.20.248-8 - NASOFIBROLARINGOSPIA PARA DIGNÓSTI Nasofibrolaringoscopia para dignóstico e/ou biópsia 28,80 89,75 222,47 177,98 155,73 9,76 122,69 122,69 57,62 Valor M2 Filme: 19,40 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 28,80 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 89,75 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 222,47 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 177,98 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 155,73 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 9,76 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 122,69 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 122,69 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 57,62 CRED

183 Especialidade 52 - ORTOPEDIA, TRAUMATOLOGIA Procedimento 30.10.195-6 - UNHA (ENXERTO) - TRATAMENTO CIRÚRGI Procedimento 30.60.123-1 - FRATURA LUXAÇÃO DE ESTERNO OU STELA - Fratura luxação de esterno ou costela - redução incruenta Procedimento 30.60.130-4 - FRATURA DE STELA OU ESTERNO - TRATAME Fratura de costela ou esterno - tratamento conservador Procedimento 30.71.001-4 - FIOS OU PINOS METÁLIS TRANSÓSSEOS Procedimento 30.71.002-2 - FIOS, PINOS, PARAFUSOS OU HASTES METÁLIC Fios, pinos, parafusos ou hastes metálicas intra-ósseas Procedimento 30.71.003-0 - PLACAS Procedimento 30.71.004-9 - PRÓTESES DE SUBSTITUIÇÃO DE PEQUENAS AR Próteses de substituição de pequenas articulações Procedimento 30.71.101-0 - IMOBILIZAÇÕES NÃO-GESSADAS (QUALQUER SE Imobilizações não-gessadas (qualquer segmento) 96,03 72,02 72,02 57,62 120,04 144,04 288,10 12,01 Valor M2 Filme: 19,40 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 96,03 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 72,02 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 72,02 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 57,62 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 120,04 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 144,04 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 288,10 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 12,01 CRED

184 Especialidade 52 - ORTOPEDIA, TRAUMATOLOGIA Procedimento 30.71.102-9 - MEMBRO INFERIOR Procedimento 30.71.103-7 - MEMBRO SUPERIOR Procedimento 30.71.201-7 - ÁXILO-PALMAR OU PENDENTE Procedimento 30.71.202-5 - BOTA M OU SEM SALTO Procedimento 30.71.203-3 - LAR Procedimento 30.71.204-1 - LETE Procedimento 30.71.205-0 - CRURO-PODÁLI Procedimento 30.71.208-4 - INGUINO-MALEOLAR Procedimento 30.71.209-2 - LUVA Procedimento 30.71.211-4 - PELVIPODÁLI Procedimento 30.71.212-2 - SPICA-GESSADA 24,02 14,40 28,81 28,81 19,20 38,41 38,41 28,81 19,20 96,03 72,02 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 24,02 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 14,40 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 28,81 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 28,81 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 19,20 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 38,41 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 38,41 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 28,81 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 19,20 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 96,03 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 72,02 CRED

185 Especialidade 52 - ORTOPEDIA, TRAUMATOLOGIA Procedimento 30.71.213-0 - TIPO VELPEAU Procedimento 30.71.214-9 - TÓRA-BRAQUIAL Procedimento 30.71.306-4 - MANIPULAÇÃO ARTICULAR SOB ANESTESIA GER Manipulação articular sob anestesia geral Procedimento 30.71.402-8 - RPO ESTRANHO INTRA-ÓSSEO - TRATAMENTO Corpo estranho intra-ósseo - tratamento cirúrgico Procedimento 30.71.403-6 - RPO ESTRANHO INTRAMUSCULAR - TRATAME Corpo estranho intramuscular - tratamento cirúrgico Procedimento 30.71.502-4 - ARTRODESE DE LUNA VIA ANTERIOR OU PÓS Artrodese de coluna via anterior ou póstero lateral - tratamento cirúrgico Procedimento 30.71.505-9 - CIRURGIA DE LUNA POR VIA ENDOSCÓPICA Procedimento 30.71.508-3 - DERIVAÇÃO LOMBAR EXTERNA Procedimento 30.71.513-0 - FRATURA DO CÓCCIX - REDUÇÃO INCRUENTA 48,01 72,02 96,03 168,05 133,48 720,22 533,93 480,16 120,04 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 48,01 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 72,02 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 96,03 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 168,05 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 133,48 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 720,22 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 533,93 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 480,16 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 120,04 CRED

186 Especialidade 52 - ORTOPEDIA, TRAUMATOLOGIA Procedimento 30.71.518-0 - HÉRNIA DE DIS TÓRA-LOMBAR - TRATAME Hérnia de disco tóraco-lombar - tratamento cirúrgico Procedimento 30.71.522-9 - OSTEOTOMIA DE LUNA VERTEBRAL - TRATAM Osteotomia de coluna vertebral - tratamento cirúrgico Procedimento 30.71.526-1 - RETIRADA DE RPO ESTRANHO - TRATAMENTO Retirada de corpo estranho - tratamento cirúrgico Procedimento 30.71.539-3 - HÉRNIA DE DIS CERVICAL - TRATAMENTO CI Hérnia de disco cervical - tratamento cirúrgico Procedimento 30.71.540-7 - FRATURA DE LUNA M GESSO - TRATAMENT Fratura de coluna com gesso - tratamento conservador Procedimento 30.71.702-7 - ARTROPLASTIA ESCÁPULO UMERAL M IMPLAN Artroplastia escápulo umeral com implante - tratamento cirúrgico Procedimento 30.71.709-4 - FRATURAS E/OU LUXAÇÕES E/OU AVULSÕES - R Fraturas e/ou luxações e/ou avulsões - redução incruenta 533,93 624,19 400,46 533,93 133,48 720,22 90,57 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 533,93 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 624,19 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 400,46 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 533,93 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 133,48 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 720,22 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 90,57 CRED

187 Especialidade 52 - ORTOPEDIA, TRAUMATOLOGIA Procedimento 30.71.711-6 - LUXAÇÕES CRÔNICAS INVETERADAS E RECIDIV Luxações crônicas inveteradas e recidivantes - tratamento cirúrgico Procedimento 30.71.713-2 - PSEUDARTROSES E/OU OSTEOTOMIAS DA CINTU Pseudartroses e/ou osteotomias da cintura escapular - tratamento cirúrgico Procedimento 30.71.901-1 - ARTRODESE - TRATAMENTO CIRÚRGI Procedimento 30.71.909-7 - FRATURAS E OU LUXAÇÕES - REDUÇÃO INCRUE Fraturas e ou luxações - redução incruenta Procedimento 30.71.912-7 - TENDINITES, SINOVITES E ARTRITES - TRATA Tendinites, sinovites e artrites - tratamento cirúrgico Procedimento 30.72.009-5 - FRATURA E/OU LUXAÇÕES (INCLUINDO DESL Fratura e/ou luxações (incluindo descolamento epifisário cotovelo-punho) - tratamento cirúrgico Procedimento 30.72.010-9 - FRATURA E/OU LUXAÇÕES (INCLUINDO DESL Fratura e/ou luxações (incluindo descolamento epifisário) - redução incruenta 384,12 262,93 311,46 144,04 222,47 288,10 144,04 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 384,12 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 262,93 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 311,46 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 144,04 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 222,47 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 288,10 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 144,04 CRED

188 Especialidade 52 - ORTOPEDIA, TRAUMATOLOGIA Procedimento 30.72.011-7 - FRATURA VICIOSAMENTE NSOLIDADA DE ANT Fratura viciosamente consolidada de antebraço - tratamento cirúrgico Procedimento 30.72.106-7 - ARTROPLASTIA DO PUNHO (M IMPLANTE) - T Artroplastia do punho (com implante) - tratamento cirúrgico Procedimento 30.72.107-5 - ARTROPLASTIA PARA OSSOS DO CARPO (M I Artroplastia para ossos do carpo (com implante) - tratamento cirúrgico Procedimento 30.72.111-3 - DESARTICULAÇÃO DO PUNHO - TRATAMENTO CI Desarticulação do punho - tratamento cirúrgico Procedimento 30.72.118-0 - FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO PUNHO - REDUÇ Fraturas e/ou luxações do punho - redução incruenta Procedimento 30.72.122-9 - RESSECÇÃO DE OSSO DO CARPO - TRATAMENTO Ressecção de osso do carpo - tratamento cirúrgico Procedimento 30.72.207-1 - AMPUTAÇÃO DE DEDO (CADA) - TRATAMENTO C Amputação de dedo (cada) - tratamento cirúrgico 311,46 720,22 576,17 240,07 144,04 144,04 120,04 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 311,46 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 720,22 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 576,17 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 240,07 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 144,04 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 144,04 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 120,04 CRED

189 Especialidade 52 - ORTOPEDIA, TRAUMATOLOGIA Procedimento 30.72.214-4 - ARTROPLASTIA INTERFALANGEANA / METACARP Artroplastia interfalangeana / metacarpofalangeana - tratamento cirúrgico Procedimento 30.72.215-2 - ARTROTOMIA AO NÍVEL DA MÃO - TRATAMENTO Artrotomia ao nível da mão - tratamento cirúrgico Procedimento 30.72.216-0 - BIÓPSIA CIRÚRGICA DOS OSSOS DA MÃO Procedimento 30.72.230-6 - ENXERTO ÓSSEO (PERDA DE SUBSTÂNCIA) - TR Enxerto ósseo (perda de substância) - tratamento cirúrgico Procedimento 30.72.241-1 - FRATURAS DE FALANGES OU METACARPIANOS - Fraturas de falanges ou metacarpianos - tratamento cirúrgico c/ fixação Procedimento 30.72.242-0 - FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DE FALANGES (INT Fraturas e/ou luxações de falanges (interfalangeanas) - redução incruenta Procedimento 30.72.243-8 - FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DE FALANGES (INT Fraturas e/ou luxações de falanges (interfalangeanas) - tratamento cirúrgico 288,10 89,01 120,04 384,12 111,25 48,01 144,04 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 288,10 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 89,01 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 120,04 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 384,12 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 111,25 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 48,01 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 144,04 CRED

190 Especialidade 52 - ORTOPEDIA, TRAUMATOLOGIA Procedimento 30.72.244-6 - FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DE METACARPIANOS Fraturas e/ou luxações de metacarpianos - redução incruenta Procedimento 30.72.249-7 - LUXAÇÃO METACARPOFALANGEANA - REDUÇÃO Luxação metacarpofalangeana - redução incruenta Procedimento 30.72.250-0 - LUXAÇÃO METACARPOFALANGEANA - TRATAMEN Luxação metacarpofalangeana - tratamento cirúrgico Procedimento 30.72.251-9 - OSTEOMIELITE AO NÍVEL DA MÃO - TRATAMENT Osteomielite ao nível da mão - tratamento cirúrgico Procedimento 30.72.254-3 - PERDA DE SUBSTÂNCIA DA MÃO (REPARAÇÃO) - Perda de substância da mão (reparação) - tratamento cirúrgico Procedimento 30.72.257-8 - POLIDACTILIA ARTICULADA - TRATAMENTO CIR 1 - REPLE 5 - CEPLE Polidactilia articulada - tratamento cirúrgico Procedimento 30.72.262-4 - PSEUDARTROSE DOS OSSOS DA MÃO - TRATAME Pseudartrose dos ossos da mão - tratamento cirúrgico 72,02 120,04 144,04 144,04 144,04 177,98 288,10 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 72,02 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 120,04 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 144,04 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 144,04 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 144,04 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 177,98 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 288,10 CRED

191 Especialidade 52 - ORTOPEDIA, TRAUMATOLOGIA Procedimento 30.72.274-8 - RETRAÇÃO CICATRICIAL DOS DEDOS M LESÃ Retração cicatricial dos dedos com lesão tendínea - tratamento cirúrgico Procedimento 30.72.276-4 - ROTURAS DO APARELHO EXTENSOR DE DEDO - Roturas do aparelho extensor de dedo - redução incruenta Procedimento 30.72.277-2 - ROTURAS TENDINO-LIGAMENTARES DA MÃO (MA Roturas tendino-ligamentares da mão (mais que 1) - tratamento cirúrgico Procedimento 30.72.284-5 - TRANSPOSIÇÃO DE DEDO - TRATAMENTO CIRÚR Transposição de dedo - tratamento cirúrgico Procedimento 30.72.290-0 - ROTURAS DO APARELHO EXTENSOR DE DEDO - Roturas do aparelho extensor de dedo - tratamento conservador Procedimento 30.72.302-7 - DESARTICULAÇÃO INTERÍLIO ABDOMINAL - TRA Desarticulação interílio abdominal - tratamento cirúrgico Procedimento 30.72.304-3 - FRATURA/LUXAÇÃO M FIXADOR EXTERNO - T Fratura/luxação com fixador externo - tratamento cirúrgico 288,10 72,02 144,04 624,19 72,02 576,17 379,79 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 288,10 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 72,02 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 144,04 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 624,19 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 72,02 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 576,17 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 379,79 CRED

192 Especialidade 52 - ORTOPEDIA, TRAUMATOLOGIA Procedimento 30.72.305-1 - FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO ANEL PÉLVI ( Fraturas e/ou luxações do anel pélvico (com uma ou mais abordagens) - tratamento cirúrgico Procedimento 30.72.306-0 - FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO ANEL PÉLVI - Fraturas e/ou luxações do anel pélvico - redução incruenta Procedimento 30.72.307-8 - OSTEOMIELITE AO NÍVEL DA PELVE - TRATAM Osteomielite ao nível da pelve - tratamento cirúrgico Procedimento 30.72.308-6 - OSTEOTOMIAS / ARTRODESES - TRATAMENTO C Osteotomias / artrodeses - tratamento cirúrgico Procedimento 30.72.311-6 - FRATURA OU DISJUNÇÃO AO NÍVEL DA PELVE - Fratura ou disjunção ao nível da pelve - tratamento conservador com gesso Procedimento 30.72.312-4 - FRATURA OU DISJUNÇÃO AO NÍVEL DA PELVE - Fratura ou disjunção ao nível da pelve - tratamento conservador sem gesso Procedimento 30.72.401-5 - ARTRITE SÉPTICA - TRATAMENTO CIRÚRGI 379,79 144,04 288,10 432,14 144,04 86,42 336,11 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 379,79 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 144,04 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 288,10 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 432,14 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 144,04 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 86,42 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 336,11 CRED

193 Especialidade 52 - ORTOPEDIA, TRAUMATOLOGIA Procedimento 30.72.402-3 - ARTRODESE / FRATURA DE ACETÁBULO (LIGAM Artrodese / fratura de acetábulo (ligamentotaxia) com fixador externo Procedimento 30.72.403-1 - ARTRODESE XO-FEMORAL EM GERAL - TRATA Artrodese coxo-femoral em geral - tratamento cirúrgico Procedimento 30.72.405-8 - ARTROPLASTIA (QUALQUER TÉCNICA OU VERSÃ Artroplastia (qualquer técnica ou versão de quadril) - tratamento cirúrgico Procedimento 30.72.406-6 - ARTROPLASTIA DE QUADRIL INFECTADA (RETIR Artroplastia de quadril infectada (retirada dos componentes) - tratamento cirúrgico Procedimento 30.72.407-4 - ARTROPLASTIA DE RESSECÇÃO DO QUADRIL (G Artroplastia de ressecção do quadril (Girdlestone) - tratamento cirúrgico Procedimento 30.72.408-2 - ARTROPLASTIA PARCIAL DO QUADRIL (TIPO TH Artroplastia parcial do quadril (tipo Thompson ou qualquer técnica) - tratamento cirúrgico Procedimento 30.72.409-0 - ARTROTOMIA DE QUADRIL INFECTADA (INCISÃO 624,19 624,19 1.056,31 262,93 175,29 576,17 175,29 Artrotomia de quadril infectada (incisão e drenagem de artrite séptica) sem retirada de componente - tratamento cirúrgico 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 624,19 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 624,19 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 1.056,31 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 262,93 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 175,29 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 576,17 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 175,29 CRED

194 Especialidade 52 - ORTOPEDIA, TRAUMATOLOGIA Procedimento 30.72.410-4 - ARTROTOMIA XO-FEMORAL - TRATAMENTO CI Artrotomia coxo-femoral - tratamento cirúrgico Procedimento 30.72.411-2 - BIÓPSIA CIRÚRGICA XO-FEMORAL Procedimento 30.72.412-0 - DESARTICULAÇÃO XO-FEMORAL - TRATAMEN Desarticulação coxo-femoral - tratamento cirúrgico Procedimento 30.72.413-9 - EPIFISIODESE C/ ABAIXAMENTO DO GRANDE TR Epifisiodese c/ abaixamento do grande trocanter - tratamento cirúrgico Procedimento 30.72.414-7 - EPIFISIOLISTESE PROXIMAL DE FÊMUR (FIXAÇ Epifisiolistese proximal de fêmur (fixação "in situ") - tratamento cirúrgico Procedimento 30.72.415-5 - FRATURA DE ACETÁBULO (M UMA OU MAIS A Fratura de acetábulo (com uma ou mais abordagens) - tratamento cirúrgico Procedimento 30.72.416-3 - FRATURA DE ACETÁBULO - REDUÇÃO INCRUENT Procedimento 30.72.417-1 - FRATURA E/OU LUXAÇÃO E/OU AVULSÃO XO-F Fratura e/ou luxação e/ou avulsão coxo-femoral - redução incruenta 192,05 192,05 576,17 204,49 204,49 624,19 144,04 240,07 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 192,05 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 192,05 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 576,17 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 204,49 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 204,49 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 624,19 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 144,04 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 240,07 CRED

195 Especialidade 52 - ORTOPEDIA, TRAUMATOLOGIA Procedimento 30.72.418-0 - FRATURA E/OU LUXAÇÃO E/OU AVULSÃO XO-F Fratura e/ou luxação e/ou avulsão coxo-femoral - tratamento cirúrgico Procedimento 30.72.419-8 - LUXAÇÃO NGÊNITA DE QUADRIL (REDUÇÃO C Luxação congênita de quadril (redução cirúrgica e osteotomia) - tratamento cirúrgico Procedimento 30.72.420-1 - LUXAÇÃO NGÊNITA DE QUADRIL (REDUÇÃO C Luxação congênita de quadril (redução cirúrgica simples) - tratamento cirúrgico Procedimento 30.72.421-0 - LUXAÇÃO NGÊNITA DE QUADRIL (REDUÇÃO I Luxação congênita de quadril (redução incruenta com ou sem tenotomia de adutores) Procedimento 30.72.423-6 - OSTEOTOMIAS AO NÍVEL DO LO OU REG Osteotomias ao nível do colo ou região trocanteriana (Sugioka, Martin, Bombelli etc) - tratamento cirúrgico Procedimento 30.72.424-4 - OSTEOTOMIAS SUPRA-ACETABULARES (CHIARI, 0 - SEM A.P. 0 - SEM A.P. Osteotomias supra-acetabulares (Chiari, Pemberton, "dial", etc) - tratamento cirúrgico Procedimento 30.72.425-2 - PUNÇÃO-BIÓPSIA XO-FEMORAL-ARTROCENTE 624,19 768,26 480,16 336,11 379,79 350,56 90,57 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 624,19 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 768,26 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 480,16 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 336,11 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 379,79 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 350,56 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 90,57 CRED

196 Especialidade 52 - ORTOPEDIA, TRAUMATOLOGIA Procedimento 30.72.427-9 - REVISÃO DE ARTROPLASTIAS DE QUADRIL M Revisão de artroplastias de quadril com retirada de componentes e implante de prótese Procedimento 30.72.428-7 - TRATAMENTO DE NECROSE AVASCULAR POR Procedimento 30.72.503-8 - AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DA XA - TRATAMENTO Procedimento 30.72.504-6 - BIÓPSIA CIRÚRGICA DE FÊMUR Procedimento 30.72.507-0 - DESLAMENTO EPIFISÁRIO (TRAUMÁTI OU Procedimento 30.72.508-9 - ENCURTAMENTO DE FÊMUR - TRATAMENTO CIRÚ 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 1.056,31 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 525,85 CRED Tratamento de necrose avascular por foragem de estaqueamento associada à necrose microcirúrgica da cabeça femoral - tratamento cirúrgico Procedimento 30.72.502-0 - ALONGAMENTO DE FÊMUR - TRATAMENTO CIRÚR 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 576,17 576,17 CRED Alongamento de fêmur - tratamento cirúrgico Amputação ao nível da coxa - tratamento cirúrgico Descolamento epifisário (traumático ou não) - tratamento cirúrgico Encurtamento de fêmur - tratamento cirúrgico 1.056,31 525,85 360,11 192,05 480,16 360,11 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 360,11 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 192,05 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 480,16 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 360,11 CRED

197 Especialidade 52 - ORTOPEDIA, TRAUMATOLOGIA Procedimento 30.72.509-7 - EPIFISIODESE (POR SEGMENTO) - TRATAMENTO Epifisiodese (por segmento) - tratamento cirúrgico Procedimento 30.72.511-9 - FRATURAS DE FÊMUR - REDUÇÃO INCRUENTA Procedimento 30.72.512-7 - FRATURAS DE FÊMUR - TRATAMENTO CIRÚRGIC Procedimento 30.72.514-3 - OSTEOMIELITE DE FÊMUR - TRATAMENTO CIRÚ Osteomielite de fêmur - tratamento cirúrgico Procedimento 30.72.518-6 - FÊMUR - DESLOCAMENTO EPIFISÁRIO DE EXTR Fêmur - deslocamento epifisário de extremidades superior - tratamento conservador sem gesso Procedimento 30.72.520-8 - NECROSE ASSÉPTICA DA CABEÇA FEMORAL - T Necrose asséptica da cabeça femoral - tratamento conservador Procedimento 30.72.603-4 - ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO M IMPLAN Artroplastia total de joelho com implantes - tratamento cirúrgico 192,05 240,07 576,17 432,14 86,42 144,04 864,26 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 192,05 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 240,07 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 576,17 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 432,14 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 86,42 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 144,04 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 864,26 CRED

198 Especialidade 52 - ORTOPEDIA, TRAUMATOLOGIA Procedimento 30.72.610-7 - FRATURA E/OU LUXAÇÃO DE PATELA - TRATAM Fratura e/ou luxação de patela - tratamento cirúrgico Procedimento 30.72.612-3 - FRATURAS E/OU LUXAÇÕES AO NÍVEL DO JOEL Fraturas e/ou luxações ao nível do joelho - tratamento cirúrgico Procedimento 30.72.613-1 - LESÃO AGUDA DE LIGAMENTO LATERAL, ASS Lesão aguda de ligamento colateral, associada a ligamento cruzado e menisco - tratamento cirúrgico Procedimento 30.72.615-8 - LESÕES MPLEXAS DE JOELHO (FRATURA M Lesões complexas de joelho (fratura com lesão ligamentar e meniscal) - tratamento cirúrgico Procedimento 30.72.617-4 - LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS - TRATAMENTO Lesões ligamentares agudas - tratamento incruento Procedimento 30.72.621-2 - MENISRRAFIA - TRATAMENTO CIRÚRGI Procedimento 30.72.628-0 - TOALETE CIRÚRGICA - RREÇÃO DE JOELHO Toalete cirúrgica - correção de joelho flexo - tratamento cirúrgico 240,07 444,96 480,16 672,20 120,04 240,07 222,47 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 240,07 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 444,96 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 480,16 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 672,20 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 120,04 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 240,07 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 222,47 CRED

199 Especialidade 52 - ORTOPEDIA, TRAUMATOLOGIA Procedimento 30.72.711-1 - FRATURAS DE FÍBULA (INCLUI O DESLAMENT Fraturas de fíbula (inclui o descolamento epifisário) - tratamento cirúrgico Procedimento 30.72.713-8 - FRATURAS DE TÍBIA ASSOCIADA OU NÃO A FÍB Fraturas de tíbia associada ou não a fíbula (inclui descolamento epifisário) - tratamento cirúrgico Procedimento 30.72.714-6 - FRATURAS DE TÍBIA E FÍBULA (INCLUI DES Fraturas de tíbia e fíbula (inclui descolamento epifisário) - redução incruenta Procedimento 30.72.715-4 - OSTEOMIELITE DOS OSSOS DA PERNA - TRATA Osteomielite dos ossos da perna - tratamento cirúrgico Procedimento 30.72.805-3 - ARTROPLASTIA DE TORNOZELO (M IMPLANTE Artroplastia de tornozelo (com implante) - tratamento cirúrgico Procedimento 30.72.811-8 - FRATURAS E/OU LUXAÇÕES AO NÍVEL DO TORN Fraturas e/ou luxações ao nível do tornozelo - redução incruenta Procedimento 30.72.812-6 - FRATURAS E/OU LUXAÇÕES AO NÍVEL DO TORN Fraturas e/ou luxações ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico 378,20 378,20 120,04 384,12 768,26 168,05 222,47 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 378,20 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 378,20 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 120,04 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 384,12 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 768,26 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 168,05 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 222,47 CRED

200 Especialidade 52 - ORTOPEDIA, TRAUMATOLOGIA Procedimento 30.72.814-2 - LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS AO NÍVEL DO Lesões ligamentares agudas ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico Procedimento 30.72.910-6 - DEFORMIDADE DOS DEDOS - TRATAMENTO CIRÚ Deformidade dos dedos - tratamento cirúrgico Procedimento 30.72.914-9 - FRATURA E/OU LUXAÇÕES DO PÉ (EXCETO ANT Fratura e/ou luxações do pé (exceto antepé) - redução incruenta Procedimento 30.72.915-7 - FRATURA E/OU LUXAÇÕES DO PÉ (EXCETO ANT Fratura e/ou luxações do pé (exceto antepé) - tratamento cirúrgico Procedimento 30.72.916-5 - FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO ANTEPÉ - REDU Fraturas e/ou luxações do antepé - redução incruenta Procedimento 30.72.918-1 - HALLUX VALGUS (UM PÉ) - TRATAMENTO CIRÚR Hallux valgus (um pé) - tratamento cirúrgico Procedimento 30.73.015-5 - TRANSPOSIÇÃO MUSCULAR Aut.Prévia Aut. Prévia Id. Id. Sexo Dep. Restrito Incid. Unidade Valor Radiol. Odontológica Inform. 192,05 168,05 72,02 155,73 120,04 222,47 177,98 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 192,05 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 168,05 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 72,02 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 155,73 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 120,04 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 222,47 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 177,98 CRED

201 Especialidade 52 - ORTOPEDIA, TRAUMATOLOGIA Procedimento 30.73.016-3 - LESÃO LIGAMENTAR AGUDA - TRATAMENTO N Lesão ligamentar aguda - tratamento conservador Procedimento 30.73.101-1 - ABERTURA DE BAINHA TENDINOSA - TRATAMEN Abertura de bainha tendinosa - tratamento cirúrgico Procedimento 30.73.108-9 - TENODESE Procedimento 30.73.110-0 - TENÓLISE/TENDONESE - TRATAMENTO CIRÚRGI Tenólise/tendonese - tratamento cirúrgico Procedimento 30.73.111-9 - TENOPLASTIA / ENXERTO DE TENDÃO - TRATAM Tenoplastia / enxerto de tendão - tratamento cirúrgico Procedimento 30.73.120-8 - TENOTOMIA Procedimento 30.73.121-6 - TRANSPOSIÇÃO DE MAIS DE 1 TENDÃO - TRATA Transposição de mais de 1 tendão - tratamento cirúrgico 120,04 88,99 133,48 155,73 264,08 88,99 384,12 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 120,04 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 88,99 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 133,48 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 155,73 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 264,08 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 88,99 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 384,12 CRED

202 Especialidade 52 - ORTOPEDIA, TRAUMATOLOGIA Procedimento 30.73.123-2 - TUMORES DE TENDÃO OU SINOVIAL - TRATAME Tumores de tendão ou sinovial - tratamento cirúrgico Procedimento 30.73.125-9 - ROTURA DE TENDÃO DE AQUILES - TRATAMENT Rotura de tendão de aquiles - tratamento conservador 192,05 96,03 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 192,05 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 96,03 CRED Procedimento 30.73.211-5 - TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO E ENXERTO) Procedimento 30.73.213-1 - TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO SIMPLES) Procedimento 30.73.301-4 - SINOVECTOMIA TOTAL 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 624,19 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 177,98 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 390,01 CRED sinovectomia total (ROL ANS RN/167: ARTROSPIA CIRÚRGICA PARA NDROPLASTIA POR ABRASÃO, PERFURAÇÕES MÚLTIPLAS, REDUÇÃO DE FRATURAS, RESSECÇÃO OU DESBRIDAMENTOS DE FRAGMENTOS TENDÍNEOS, OSTEONDROMATOSE, RESSECÇÃO DE BURSAS E CALCIFICAÇÕES TENDÍNEAS, FIXAÇÃO DE FRATURAS E FRAGMENTOS OSTEO OU ARTROSPIA PARA SINOVECTOMIAS E RESSECÇÃO DE MENISS OU ARTROSPIA PARA TRATAMENTO DE INFECÇÃO, REMOÇÃO DE RPOS ESTRANHOS OU FRAGMENTOS LIVRES, SINOVECTOMIA PARCIAL (PLICAS), ADERÊNCIAS, MANIPULAÇÕES, DESBRIDAMENTOS) Procedimento 30.73.302-2 - SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 267,30 267,30 CRED Procedimento 30.73.303-0 - NDROPLASTIA (M REMOÇÃO DE RPOS L 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 338,88 338,88 CRED Condroplastia (com remoção de corpos livres) 624,19 177,98 390,01

203 Especialidade 52 - ORTOPEDIA, TRAUMATOLOGIA Procedimento 30.73.304-9 - OSTEONDROPLASTIA - ESTABILIZAÇÃO, RES Osteocondroplastia - estabilização, ressecção e/ou plastia # Procedimento 30.73.305-7 - MENISCECTOMIA - UM MENIS MENISCECTOMIA - UM MENIS (ROL ANS RN/167: ARTROSPIA CIRÚRGICA PARA MENISCECTOMIA, SUTURA MENISCAL, REMODELAÇÃO DE MENIS DISCÓIDE, REPARAÇÃO, REFORÇO OU RENSTRUÇÃO DOS LIGAMENTOS CRUZADOS OU REALINHAMENTO PATELO-FEMORAL) Procedimento 30.73.306-5 - REPARO OU SUTURA DE UM MENIS 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 390,01 390,01 CRED REPARO OU SUTURA DE UM MENIS (ROL ANS RN/167: ARTROSPIA CIRÚRGICA PARA MENISCECTOMIA, SUTURA MENISCAL, REMODELAÇÃO DE MENIS DISCÓIDE, REPARAÇÃO, REFORÇO OU RENSTRUÇÃO DOS LIGAMENTOS CRUZADOS OU REALINHAMENTO PATELO-FEMORAL) Procedimento 30.73.307-3 - RENSTRUÇÃO, RETENCIONAMENTO OU REFO 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 390,01 390,01 CRED Reconstrução, retencionamento ou reforço do ligamento cruzado anterior ou posterior (ROL ANS RN/167: ARTROSPIA CIRÚRGICA PARA MENISCECTOMIA, SUTURA MENISCAL, REMODELAÇÃO DE MENIS DISCÓIDE, REPARAÇÃO, REFORÇO OU RENSTRUÇÃO DOS LIGAMENTOS CRUZADOS OU REALINHAMENTO PATELO-FEMORAL) Procedimento 30.73.308-1 - FRATURA M REDUÇÃO E/OU ESTABILIZAÇÃO 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 338,88 338,88 CRED Fratura com redução e/ou estabilização da superfície articular - um compartimento # Procedimento 30.73.309-0 - TRATAMENTO CIRÚRGI DA ARTROFIBROSE # Procedimento 30.73.310-3 - INSTABILIDADE FEMORO-PATELAR, RELEASE LA 338,88 390,01 338,88 390,01 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 338,88 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 390,01 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 338,88 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 390,01 CRED Instabilidade femoro-patelar, release lateral da patela, retencionamento, reforço ou reconstrução do ligamento patelo-femoral medial (ROL ANS RN/167: ARTROSPIA CIRÚRGICA PARA MENISCECTOMIA, SUTURA MENISCAL, REMODELAÇÃO DE MENIS DISCÓIDE, REPARAÇÃO, REFORÇO OU RENSTRUÇÃO DOS LIGAMENTOS CRUZADOS OU REALINHAMENTO PATELO-FEMORAL)

204 Especialidade 52 - ORTOPEDIA, TRAUMATOLOGIA Procedimento 30.73.401-0 - SINOVECTOMIA TOTAL Aut.Prévia Aut. Prévia Id. Id. Sexo Dep. Restrito (ROL ANS RN/167: ARTROSPIA CIRÚRGICA PARA NDROPLASTIA POR ABRASÃO, PERFURAÇÕES MÚLTIPLAS, REDUÇÃO DE FRATURAS, RESSECÇÃO OU DESBRIDAMENTOS DE FRAGMENTOS TENDÍNEOS, OSTEONDROMATOSE, RESSECÇÃO DE BURSAS E CALCIFICAÇÕES TENDÍNEAS, FIXAÇÃO DE FRATURAS E FRAGMENTOS OSTEO OU ARTROSPIA PARA SINOVECTOMIAS E RESSECÇÃO DE MENISS) Procedimento 30.73.402-9 - SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 267,30 267,30 CRED Procedimento 30.73.403-7 - NDROPLASTIA (M REMOÇÃO DE RPOS L 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 338,88 338,88 CRED Condroplastia (com remoção de corpos livres) Procedimento 30.73.404-5 - OSTEONDROPLASTIA - ESTABILIZAÇÃO, RES Osteocondroplastia - estabilização, ressecção e ou plastia (enxertia) # Procedimento 30.73.405-3 - RENSTRUÇÃO, RETENCIONAMENTO OU REFO Reconstrução, retencionamento ou reforço de ligamento Procedimento 30.73.406-1 - FRATURAS REDUÇÃO E ESTABILIZAÇÃO DE C Fraturas redução e estabilização de cada superfície Procedimento 30.73.501-7 - SINOVECTOMIA TOTAL Aut.Prévia Aut. Prévia Id. Id. Sexo Dep. Restrito Incid. Unidade Valor Radiol. Odontológica Inform. Incid. Unidade Valor Radiol. Odontológica Inform. 390,01 338,88 390,01 338,88 390,01 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 390,01 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 338,88 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 390,01 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 338,88 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 390,01 CRED

205 Especialidade 52 - ORTOPEDIA, TRAUMATOLOGIA Procedimento 30.73.502-5 - SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL Sinovectomia parcial ou subtotal - Ombro Procedimento 30.73.503-3 - ACROMIOPLASTIA Procedimento 30.73.504-1 - LESÃO LABRAL Procedimento 30.73.505-0 - LUXAÇÃO GLENO-UMERAL Procedimento 30.73.506-8 - RUPTURA DO MANGUITO ROTADOR Procedimento 30.73.507-6 - INSTABILIDADE MULTIDIRECIONAL Procedimento 30.73.508-4 - RESSECÇÃO LATERAL DA CLAVÍCULA Procedimento 30.73.509-2 - TENOTOMIA DA PORÇÃO LONGA DO BÍCEPS Tenotomia da porção longa do bíceps Procedimento 30.73.601-3 - SINOVECTOMIA TOTAL Aut.Prévia Aut. Prévia Id. Id. Sexo Dep. Restrito Sinovectomia total Incid. Unidade Valor Radiol. Odontológica Inform. 267,30 338,88 338,88 338,88 390,01 390,01 390,01 390,01 390,01 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 267,30 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 338,88 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 338,88 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 338,88 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 390,01 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 390,01 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 390,01 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 390,01 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 390,01 CRED

206 Especialidade 52 - ORTOPEDIA, TRAUMATOLOGIA Procedimento 30.73.602-1 - SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL Procedimento 30.73.603-0 - NDROPLASTIA (M REMOÇÃO DE RPOS Condroplastia (com remoção de corpos livres) Procedimento 30.73.604-8 - OSTEONDROPLASTIA ESTABILIZAÇÃO, RES Osteocondroplastia estabilização, ressecção e ou plastia (enxertia) # Procedimento 30.73.605-6 - RENSTRUÇÃO, RETENCIONAMENTO OU REFO Reconstrução, retencionamento ou reforço de ligamento# Procedimento 30.73.606-4 - FRATURAS: REDUÇÃO E ESTABILIZAÇÃO PARA Fraturas: redução e estabilização para cada superfície Procedimento 30.73.701-0 - SINOVECTOMIA TOTAL Aut.Prévia Aut. Prévia Id. Id. Sexo Dep. Restrito Sinovectomia total Incid. Unidade Valor Radiol. Odontológica Inform. Procedimento 30.73.702-8 - SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL Procedimento 30.73.703-6 - NDROPLASTIA (M REMOÇÃO DE RPOS L Condroplastia (com remoção de corpos livres) 267,30 338,88 338,88 390,01 338,88 390,01 267,30 338,88 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 267,30 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 338,88 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 338,88 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 390,01 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 338,88 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 390,01 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 267,30 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 338,88 CRED

207 Especialidade 52 - ORTOPEDIA, TRAUMATOLOGIA Procedimento 30.73.704-4 - OSTEONDROPLASTIA ESTABILIZAÇÃO, RES Osteocondroplastia estabilização, ressecção e/ou plastia (enxertia) Procedimento 30.73.705-2 - RENSTRUÇÃO, RETENCIONAMENTO OU REFO Reconstrução, retencionamento ou reforço de ligamento ou reparo de cartilagem triangular # Procedimento 30.73.706-0 - FRATURAS -REDUÇÃO E ESTABILIZAÇÃO DE CA Fraturas -redução e estabilização de cada superfície Procedimento 30.73.707-9 - TÚNEL DO CARPO DESMPRESSÃO - PROCED Túnel do carpo descompressão - procedimento videoartroscópico (* M DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) Procedimento 30.73.801-6 - SINOVECTOMIA TOTAL Procedimento 30.73.802-4 - SINOVECTOMIA PARCIAL E/OU REMOÇÃO DE Sinovectomia parcial e/ou remoção de corpos livres Procedimento 30.73.803-2 - DESBRIDAMENTO DO LABRUM OU LIGAMENTO RE Desbridamento do labrum ou ligamento redondo com ou sem condroplastia 338,88 390,01 338,88 390,01 390,01 267,30 338,88 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 338,88 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 390,01 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 338,88 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 390,01 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 390,01 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 267,30 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 338,88 CRED

208 Especialidade 52 - ORTOPEDIA, TRAUMATOLOGIA Procedimento 30.73.804-0 - TRATAMENTO DO IMPACTO FEMORO-ACETABULA Tratamento do impacto femoro-acetabular Procedimento 30.73.805-9 - NDROPLASTIA M SUTURA LABRAL 338,88 338,88 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 338,88 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 338,88 CRED

209 Especialidade 53 - CIRURGIA PEDIÁTRICA Procedimento 30.10.143-3 - EXÉRESE DE HIGROMA CÍSTI NO RN E LACTE 18 Exérese de higroma cístico no RN e lactente Procedimento 30.20.106-3 - FRENOTOMIA LABIAL Aut.Prévia Aut. Prévia Id. Id. Sexo Dep. Restrito Frenotomia labial Incid. Unidade Valor Radiol. Odontológica Inform. Procedimento 30.91.301-2 - IMPLANTE DE CATETER VENOSO CENTRAL POR Implante de cateter venoso central por punção, para NPP, QT, Hemodepuração ou para infusão de soros/drogas Procedimento 31.00.345-1 - MÁ-ROTAÇÃO INTESTINAL - TRATAMENTO CIRÚ 18 Má-rotação intestinal - tratamento cirúrgico Procedimento 31.00.922-0 - ONFALOCELE/GASTROSQUISE EM 1 TEMPO OU P 18 Onfalocele/gastrosquise em 1 tempo ou primeiro tempo ou prótese - tratamento cirúrgico 624,19 89,75 192,05 311,53 489,54 Valor M2 Filme: 19,40 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 624,19 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 89,75 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 192,05 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 311,53 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 489,54 CRED

210 Especialidade 54 - CIRURGIA PLÁSTICA Procedimento 30.10.111-5 - CIRURGIA DA HIDROSADENITE (POR REGIÃO) Procedimento 30.10.117-4 - RREÇÃO DE DEFORMIDADES POR EXÉRESE D 1 - REPLE 5 - CEPLE Procedimento 30.10.128-0 - DESBRIDAMENTO CIRÚRGI - POR UNIDADE T 1 - REPLE 5 - CEPLE Procedimento 30.10.132-8 - ENXERTO DE MUSA - LESÕES DE PELE E TEC Procedimento 30.10.145-0 - EXÉRESE E SUTURA DE LESÕES (CIRCULARES 1 - REPLE 5 - CEPLE Procedimento 30.10.146-8 - EXÉRESE DE LESÃO / TUMOR DE PELE E MU 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 72,02 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 400,46 CRED Correção de deformidades por exérese de tumores, cicatrizes ou ferimentos com o emprego de expansores em retalhos musculares ou miocutâneos (por estágio) Procedimento 30.10.127-1 - DERMOLIPECTOMIA PARA RREÇÃO DE ABDOM 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 1 - REPLE 5 - CEPLE 34 355,97 355,97 CRED Dermolipectomia para correção de abdome em avental Desbridamento cirúrgico - por unidade topográfica (UT) Enxerto de mucosa - lesões de pele e tecido celular subcutâneo Exérese e sutura de lesões (circulares ou não) com rotação de retalhos cutâneos Exérese de lesão / tumor de pele e mucosas 72,02 400,46 120,04 564,28 216,06 120,04 Valor M2 Filme: 19,40 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 120,04 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 564,28 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 216,06 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 120,04 CRED

211 Especialidade 54 - CIRURGIA PLÁSTICA Procedimento 30.10.152-2 - EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMO 1 - REPLE 5 - CEPLE Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - excisão e retalhos cutâneos da região Procedimento 30.10.154-9 - EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMO 1 - REPLE 5 - CEPLE Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e retalhos cutâneos à distância Procedimento 30.10.156-5 - EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMO 1 - REPLE 5 - CEPLE Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e rotação de retalhos miocutâneos Procedimento 30.10.163-8 - INCISÃO E DRENAGEM DE FLEGMÃO Procedimento 30.10.167-0 - PLÁSTICA EM Z OU W 1 - REPLE 5 - CEPLE Procedimento 30.10.178-6 - SUTURA DE EXTENSOS FERIMENTOS M OU SE 1 - REPLE 5 - CEPLE Sutura de extensos ferimentos com ou sem desbridamento Procedimento 30.10.187-5 - TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERAÇÕES 1 - REPLE 5 - CEPLE Tratamento de escaras ou ulcerações com retalhos cutâneos locais Procedimento 30.10.194-8 - CANTOPLASTIA UNGUEAL Aut.Prévia Aut. Prévia Id. Id. Sexo Dep. Restrito Incid. Unidade Valor Radiol. Odontológica Inform. 244,72 264,08 422,70 48,01 192,05 240,07 432,14 57,62 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 244,72 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 264,08 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 422,70 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 48,01 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 192,05 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 240,07 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 432,14 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 57,62 CRED

212 Especialidade 54 - CIRURGIA PLÁSTICA Procedimento 30.30.109-2 - RREÇÃO DE BOLSAS PALPEBRAIS - UNILATE 1 - REPLE 5 - CEPLE Correção de bolsas palpebrais - unilateral Procedimento 30.30.118-1 - PTOSE PALPEBRAL - RREÇÃO CIRÚRGICA - U 1 - REPLE 5 - CEPLE Ptose palpebral - correção cirúrgica - unilateral Procedimento 30.60.212-2 - RREÇÃO DA HIPERTROFIA MAMÁRIA - UNILAT 1 - REPLE 5 - CEPLE 18 F Correção da hipertrofia mamária - unilateral Procedimento 30.60.223-8 - RENSTRUÇÃO MAMÁRIA M RETALHO MUSC 1 - REPLE 5 - CEPLE F Reconstrução mamária com retalho muscular ou miocutâneo - unilateral Procedimento 30.72.255-1 - PLÁSTICA UNGUEAL Procedimento 30.72.911-4 - EXÉRESE UNGUEAL Procedimento 31.20.203-9 - ELEFANTÍASE PENO-ESCROTAL - TRATAMENTO 1 - REPLE 5 - CEPLE M Elefantíase peno-escrotal - tratamento cirúrgico 311,46 200,23 444,96 840,26 48,01 44,48 384,12 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 311,46 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 200,23 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 444,96 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 840,26 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 48,01 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 44,48 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 384,12 CRED

213 Especialidade 55 - CIRURGIA TORÁCICA Procedimento 30.60.118-5 - TORATOMIA EXPLORADORA (EXCLUÍDOS OS P Toracotomia exploradora (excluídos os procedimentos intratorácicos) Procedimento 30.80.102-8 - LOCAÇÃO DE PRÓTESE TRAQUEAL OU TRAQU Colocação de prótese traqueal ou traqueobrônquica (qualquer via) Procedimento 30.80.302-0 - CIRURGIA REDUTORA DO VOLUME PULMONAR U Cirurgia redutora do volume pulmonar unilateral (qualquer técnica) Procedimento 30.80.315-2 - SEGMENTECTOMIA (QUALQUER TÉCNICA) Procedimento 30.80.401-9 - BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE PLEURA POR AGULH Procedimento 30.80.403-5 - PLEURECTOMIA Procedimento 30.80.408-6 - PUNÇÃO PLEURAL Procedimento 30.80.413-2 - TORASTOMIA M DRENAGEM PLEURAL FECH Toracostomia com drenagem pleural fechada 480,16 889,90 578,44 578,44 96,03 528,16 96,03 266,98 Valor M2 Filme: 19,40 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 480,16 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 889,90 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 578,44 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 578,44 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 96,03 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 528,16 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 96,03 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 266,98 CRED

214 Especialidade 56 - UROLOGIA Procedimento 20.10.404-9 - CATETERISMO VESICAL EM RETENÇÃO URINÁRI Procedimento 20.10.411-1 - DILATAÇÃO URETRAL (SESSÃO) Procedimento 20.10.415-4 - INSTILAÇÃO VESICAL OU URETRAL Procedimento 30.91.404-3 - LINFADENECTOMIA INGUINAL OU ILÍACA Procedimento 30.91.406-0 - LINFADENECTOMIA PÉLVICA Procedimento 30.91.407-8 - LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL Procedimento 31.10.124-0 - NEFROLITOTRIPSIA EXTRARPÓREA - 1ª SESS 1 - REPLE 5 - CEPLE Nefrolitotripsia extracorpórea - 1ª sessão Procedimento 31.10.127-5 - NEFROLITOTRIPSIA PERCUTÂNEA UNILATERAL ( 1 - REPLE 5 - CEPLE Nefrolitotripsia percutânea unilateral (MEC., E.H., ou US) Procedimento 31.10.147-0 - TUMORES RETRO-PERITONEAIS MALIGNOS UNI Tumores retro-peritoneais malignos unilaterais - exérese 24,02 44,48 24,02 422,70 696,21 960,29 325,97 1.112,37 667,56 Valor M2 Filme: 19,40 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 24,02 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 44,48 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 24,02 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 422,70 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 696,21 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 960,29 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 325,97 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 1.112,37 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 667,56 CRED

215 Especialidade 56 - UROLOGIA Procedimento 31.10.204-2 - LOCAÇÃO CIRÚRGICA DE DUPLO J UNILATER Colocação cirúrgica de duplo J unilateral Procedimento 31.10.206-9 - LOCAÇÃO NEFROSCÓPICA DE DUPLO J UNILA Colocação nefroscópica de duplo J unilateral Procedimento 31.10.208-5 - DILATAÇÃO ENDOSCÓPICA UNILATERAL Procedimento 31.10.222-0 - RETIRADA ENDOSCÓPICA DE CÁLCULO DE URET Retirada endoscópica de cálculo de ureter - unilateral Procedimento 31.10.224-7 - URETERECTOMIA UNILATERAL Procedimento 31.10.231-0 - URETEROLITOTRIPSIA EXTRARPÓREA - 1ª SE 1 - REPLE 5 - CEPLE Ureterolitotripsia extracorpórea - 1ª sessão Procedimento 31.10.244-1 - URETEROTOMIA INTERNA URETEROSCÓPICA FLE Ureterotomia interna ureteroscópica flexível unilateral Procedimento 31.10.258-1 - URETEROLITOTRIPSIA TRANSURETEROSCÓPIC 1 - REPLE 5 - CEPLE 267,03 578,44 133,48 336,11 356,03 489,44 624,19 480,00 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 267,03 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 578,44 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 133,48 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 336,11 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 356,03 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 489,44 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 624,19 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 480,00 AMB92

216 Especialidade 56 - UROLOGIA Procedimento 31.10.303-0 - BIÓPSIA ENDOSCÓPICA DE BEXIGA (INCLUI CI Biópsia endoscópica de bexiga (inclui cistoscopia) Procedimento 31.10.317-0 - CISTOSTOMIA CIRÚRGICA Procedimento 31.10.321-9 - LO VESICAL - RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA Procedimento 31.10.323-5 - RPO ESTRANHO - EXTRAÇÃO ENDOSCÓPICA Procedimento 31.10.328-6 - FÍSTULA VÉSI-CUTÂNEA - TRATAMENTO CIRÚ Fístula vésico-cutânea - tratamento cirúrgico Procedimento 31.10.345-6 - TUMOR VESICAL - RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA Procedimento 31.10.411-8 - INNTINÊNCIA URINÁRIA MASCULINA - TRATA Incontinência urinária masculina - tratamento cirúrgico (exclui implante de esfincter artificial) Procedimento 31.10.418-5 - TUMOR URETRAL - EXCISÃO Procedimento 31.10.420-7 - URETROPLASTIA POSTERIOR 144,04 133,51 384,12 144,04 244,77 422,70 422,70 336,11 422,70 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 144,04 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 133,51 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 384,12 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 144,04 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 244,77 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 422,70 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 422,70 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 336,11 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 422,70 CRED

217 Especialidade 56 - UROLOGIA Procedimento 31.10.422-3 - URETROTOMIA INTERNA Procedimento 31.20.103-2 - BIÓPSIA PROSTÁTICA - ATÉ 8 FRAGMENTOS M Procedimento 31.20.104-0 - BIÓPSIA PROSTÁTICA - MAIS DE 8 FRAGMENTO M Biópsia prostática - mais de 8 fragmentos Procedimento 31.20.111-3 - PROSTATAVESICULECTOMIA RADICAL M Procedimento 31.20.113-0 - RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA DA PRÓSTATA M Procedimento 31.20.204-7 - EXÉRESE DE CISTO ESCROTAL M Procedimento 31.20.304-3 - HIDROCELE UNILATERAL - RREÇÃO CIRÚRGI M Hidrocele unilateral - correção cirúrgica Procedimento 31.20.306-0 - ORQUIDOPEXIA UNILATERAL M Procedimento 31.20.307-8 - ORQUIECTOMIA UNILATERAL M Procedimento 31.20.310-8 - TORÇÃO DE TESTÍCULO - CURA CIRÚRGICA M 177,98 133,48 133,48 840,26 696,21 72,02 120,04 244,72 133,48 311,46 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 177,98 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 133,48 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 133,48 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 840,26 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 696,21 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 72,02 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 120,04 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 244,72 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 133,48 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 311,46 CRED

218 Especialidade 56 - UROLOGIA Procedimento 31.20.402-3 - DRENAGEM DE ABSCESSO M Procedimento 31.20.501-1 - ESPERMATOCELECTOMIA UNILATERAL M Procedimento 31.20.603-4 - BIÓPSIA PENIANA M Procedimento 31.20.605-0 - ELETROAGULAÇÃO DE LESÕES CUTÂNEAS M Procedimento 31.20.617-4 - PARAFIMOSE - REDUÇÃO MANUAL OU CIRÚRGIC M Procedimento 31.20.620-4 - PLÁSTICA DE RPO CAVERNOSO M Procedimento 31.20.621-2 - PLÁSTICA DO FREIO BÁLANO-PREPUCIAL M Procedimento 31.20.622-0 - POSTECTOMIA M Procedimento 40.20.106-6 - CISTOSPIA E/OU URETROSPIA Procedimento 41.30.128-5 - PENISPIA (INCLUI BOLSA ESCROTAL) 18 M Procedimento 41.30.134-0 - URODINÂMICA MPLETA 66,73 133,48 48,01 57,62 120,04 244,72 57,62 120,04 57,62 20,45 192,05 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 66,73 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 133,48 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 48,01 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 57,62 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 120,04 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 244,72 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 57,62 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 120,04 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 57,62 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 20,45 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 192,05 CRED

219 Especialidade 56 - UROLOGIA Procedimento 41.30.135-8 - UROFLUXOMETRIA 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 48,01 48,01 CRED

220 Valor M2 Filme: 19,40 Especialidade 57 - PROCTOLOGIA Procedimento 40.20.102-3 - ANUSPIA (INTERNA E EXTERNA) Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 13 28,81 28,81 CRED

221 Especialidade 67 - GERAL - MÉDICA Procedimento 10.10.101-2 - NSULTA EM NSULTÓRIO Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido) Procedimento 10.10.102-0 - NSULTA EM DOMICÍLIO Procedimento 10.10.103-9 - NSULTA EM PRONTO SORRO NSULTA EM PRONTO SORRO Procedimento 10.10.201-9 - VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO) Valor M2 Filme: 19,40 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 46,00 46,00 CRED Atend.Extra. HM Valor 55,14 55,14 UF Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 46,00 46,00 CRED 1,0000 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 36,81 36,81 CRED

222 Especialidade 80 - SERVIÇOS HOSPITALARES Procedimento 80.02.100-0 - PORTE 0 - (CIRURGIA PEQUENA) Procedimento 80.05.262-2 - ENDOSCÓPIO DIGESTIVO DIAGNÓSTI Procedimento 80.05.263-0 - ENDOSCÓPIO UROLÓGI CIRÚRGI Procedimento 80.05.264-9 - ENDOSCÓPIO UROLÓGI DIAGNÓSTI Procedimento 80.05.267-3 - ELETROCARDIÓGRAFO Procedimento 80.07.110-4 - MEDICAMENTOS sim sim Procedimento 80.07.120-1 - MATERIAIS sim sim Procedimento 80.07.122-8 - FILME RADIOLÓGI sim sim Valor 53,13 Valor 79,20 Valor 396,00 Valor 132,00 Valor 8,58 Valor Valor Valor Valor M2 Filme: 19,40 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 53,13 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 79,20 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 396,00 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 132,00 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 8,58 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 INFORM Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 INFORM Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 INFORM

223 Especialidade 85 - SERVIÇOS HOSPITALARES Procedimento 85.05.001-6 - BISTURI ELÉTRI E/OU LASER Procedimento 85.05.036-9 - TAXA PARA CICLOERGOMETRIA - POR USO Procedimento 85.05.326-0 - EEG PROLONGADO C/ELETRODOS ESPECIAIS Valor 24,09 Valor 16,50 Valor 13,20 Valor M2 Filme: 19,40 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 24,09 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 16,50 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 13,20 CRED

224 Especialidade 86 - FISIOTERAPIA Procedimento 25.01.001-8 - CRONAXIMETRIA Procedimento 25.01.002-6 - CURVA I/T Procedimento 25.01.005-0 - EXAME MUSCULAR MANUAL Procedimento 25.01.006-9 - TESTE DE HEALD Procedimento 25.01.007-7 - ELETRONEUROMIOGRAFIA P/MEMBRO OU SEGM Procedimento 25.01.008-5 - POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO BILATERAL Procedimento 25.01.009-3 - POTENCIAL EVOCADO SOMATO-SENSITIVO 23,04 26,11 17,28 15,37 115,20 96,00 96,00 Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor M2 Filme: 19,40 Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 23,04 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 26,11 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 17,28 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 15,37 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 115,20 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 96,00 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 96,00 CRED POR MEMBRO Procedimento 25.01.010-7 - POTENCIAL EVOCADO VISUAL BILATERAL Procedimento 25.01.011-5 - BIOFEEDBACK M EMG Procedimento 25.01.014-0 - SISTEMA DE AVALIAÇÃO DO MOVIMEN. C/VÍDEO 115,20 38,40 294,38 Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 115,20 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 38,40 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 294,38 CRED Sistema de Avaliação do movimento que inclui vídeo acoplado à plataforma da força e eletromiografia

225 Especialidade 86 - FISIOTERAPIA Procedimento 25.01.015-8 - POTENCIAL EVOCADO MOTOR (PEM) Procedimento 25.01.016-6 - EMG - TÉCNICAS ESPECIAIS: ESTIMUL. REPET EMG - técnicas especiais: estimulação repetitiva, fibra única, reflexo bulbo cavernoso, nervo facial, etc. (EMG/O) 76,79 79,24 Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 76,79 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 79,24 CRED Procedimento 25.02.001-3 - ATAXIAS Procedimento 25.02.002-1 - DISTROFIA SIMPÁTI REFLEXO Procedimento 25.02.003-0 - HEMIPLEGIA E HEMIPARESIA Procedimento 25.02.004-8 - LESÃO NERVOSA PERIFÉRICA 10,75 15,37 15,37 12,28 Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 10,75 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 15,37 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 15,37 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 12,28 CRED AFETANDO MAIS DE UM NERVO M ALTERAES SENSITIVAS E/OU MOTORAS Procedimento 25.02.005-6 - LESÃO NERVOSA PERIFERICA 9,60 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 9,60 CRED AFETANDO UM NERVO M ALTERAES SENSITIVAS E/OU MOTORAS Procedimento 25.02.006-4 - MIOPATIAS Aut.Prévia Aut. Prévia Id. Id. Sexo Procedimento 25.02.007-2 - MONOPLEGIA Aut.Prévia Aut. Prévia Id. Id. Sexo Dep. Restrito Dep. Restrito Incid. Unidade Valor Radiol. Odontológica Inform. Incid. Unidade Valor Radiol. Odontológica Inform. 19,20 10,75 Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 19,20 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 10,75 CRED

226 Especialidade 86 - FISIOTERAPIA Procedimento 25.02.008-0 - PARAPLEGIA E PARAPARESIA Procedimento 25.02.009-9 - PARALISIA CEREBRAL (TRATAMENTO MOTOR) Procedimento 25.02.010-2 - PARALISIA CEREBRAL (TRATAMENTO GLOBAL) Procedimento 25.02.011-0 - PARKINSON Procedimento 25.02.012-9 - QUADRIPLEGIA E QUADRIPARESIA Procedimento 25.02.013-7 - RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSI-MOTO TRATAMENTO GLOBAL Procedimento 25.02.014-5 - RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSI-MOTO TRATAMENTO MOTOR Procedimento 25.02.015-3 - ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA NO TRAT. DE PAT. Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 23,04 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 19,20 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 23,04 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 15,37 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 23,04 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 19,20 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 12,28 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 26,88 CRED NO TRATAMENTO DE PATOLOGIA NEUROLÓGICA M SEQUELAS CLÍNICAS QUE NECESSITE REALIZAR TREINO DE ATIVIDADE DA VIDA DIÁRIA Procedimento 25.02.016-1 - DISFUNÇÃO VÉSI-URETRAL - BEXIGA NEURO. Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 15,98 15,98 CRED bexiga neurogênica 23,04 19,20 23,04 15,37 23,04 19,20 12,28 26,88

227 Especialidade 86 - FISIOTERAPIA Procedimento 25.03.001-9 - DISTÚRBIOS CIRCULATÓRIOS 10,75 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 10,75 CRED ARTÉRIO-VENOSOS E LINFÁTIS Procedimento 25.04.001-4 - ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA RESPIRATÓRIA 11,51 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 11,51 CRED EM DOENTE CLINI INTERNADO Procedimento 25.04.002-2 - ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA RESPIRATÓRIA 12,28 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 12,28 CRED EM PACIENTE INTERNADO M VENTILACAO MECANICA Procedimento 25.04.003-0 - ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA RESPIRATORIA 11,51 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 11,51 CRED EM PRE E POS-OPERATORIO DE NDIES CIRURGICAS Procedimento 25.04.004-9 - DOENCAS PULMONARES EM AMBULATÓRIO Procedimento 25.04.005-7 - PACIENTE M DPOC EM ATEND AMBULATORIA 12,28 12,28 Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 12,28 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 12,28 CRED NECESSITANDO REEDUCACAO E REABILITACAO RESPIRATORIA Procedimento 25.05.001-0 - ALTERAÇÕES DE ORDEM REUMÁTICA (1 MEMBRO Procedimento 25.05.002-8 - ALTERAÇÕES DE ORDEM REUM (+1 MEMBRO) 10,75 19,20 Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 10,75 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 19,20 CRED

228 Especialidade 86 - FISIOTERAPIA Procedimento 25.05.003-6 - ALTERAÇÕES DEGENERAT./INFLAMATÓR. 1 SEG AFETANDO UM SEGMENTO DA LUNA VERTEBRAL Procedimento 25.05.004-4 - ALTERAÇÕES DEGENERAT./INFLAMATÓR. +1SEG AFETANDO MAIS DE UM SEGMENTO DA LUNA Procedimento 25.05.005-2 - ALTERAÇÕES DEGENERATIVAS AFETANDO SEGMENTOS DA LUNA VERTEBRAL E MEMBROS Procedimento 25.05.006-0 - AMPUTAÇÃO UNILATERAL -PREPARAÇÃO DO Procedimento 25.05.007-9 - AMPUTAÇÃO BILATERAL - PREPARAÇÃO DO T Procedimento 25.05.008-7 - NTUSÕES Procedimento 25.05.009-5 - DESVIOS POSTURAIS DA LUNA VERTEBRAL Procedimento 25.05.010-9 - ENTORSES Procedimento 25.05.011-7 - RECUPERAÇÃO FUNC. FRAT. LUX. DE 1 MEMBR 10,75 19,20 19,20 9,82 13,21 7,37 10,44 7,37 10,44 Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização de patologias osteomioarticulares incluindo - fratura ou luxação de um membro Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 10,75 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 19,20 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 19,20 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 9,82 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 13,21 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,37 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 10,44 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,37 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 10,44 CRED

229 Especialidade 86 - FISIOTERAPIA Procedimento 25.05.012-5 - RECUPERAÇÃO FUNC. FRAT. LUX. + 1 MEMBRO 13,21 Valor Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização de patologias ostemioarticulares incluindo fratura ou luxação de mais de um membro Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 13,21 CRED Procedimento 25.05.013-3 - RECUPERAÇÃO FUNC. FRAT. LUX. LUNA VER 7,37 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,37 CRED Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização de patologias osteomioarticulares incluindo - fraturas ou luxação da coluna vertebral sem comprometimento neurológico Procedimento 25.05.014-1 - RECUPERAÇÃO FUNC. DE ATM APÓS FRATURA 7,37 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,37 CRED Recuperação funcional de articulação têmporo-mandibular após fratura ou outras patologias Procedimento 25.05.015-0 - SEQUELA DE LESÕES TENDÍNEAS Procedimento 25.05.016-8 - SEQÜELAS DE TRAUMAT. TORÁCIS E ABDOMI 9,21 7,37 Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 9,21 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,37 CRED Seqüelas de traumatismos torácicos e abdominais Procedimento 25.05.017-6 - QUEIMADURAS AFETANDO MAIS DE UMA REGIÃ Procedimento 25.05.018-4 - TRATAM. FISIÁTRI DE PAT. OSTEOM. 1 MEM 13,21 7,37 Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 13,21 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,37 CRED Tratamento fisiátrico de patologia osteomioarticular que afeta um membro

230 Especialidade 86 - FISIOTERAPIA Procedimento 25.05.019-2 - TRAT. FISIÁTRI DE PAT. OSTEOM. + 1 MEM 13,21 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 13,21 CRED Tratamento fisiátrico de patologia osteomioarticular que afeta mais de um membro Procedimento 25.05.020-6 - AMPUTAÇÃO UNILATERAL -TREINAM. PROTÉTIC Procedimento 25.05.022-2 - RECUPER. FUNC. C/MPLIC. AFET. 1 MEMBRO Procedimento 25.05.023-0 - RECUP. FUNC. C/MPLIC. AFET. + 1 MEMBRO 13,21 11,98 14,43 Valor Valor Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização gessada de patologia osteomioarticular com complicações neuro-vasculares afetando um membro Valor Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização gessada de patologia osteomioarticular com complicações neuro-vasculares afetando mais de um membro Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 13,21 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 11,98 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 14,43 CRED Procedimento 25.05.024-9 - ASSISTÊNCIA FISIÁT. PAC. C/HIPO DE MEMBR 10,44 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 10,44 CRED Assistência fisiátrica aos pacientes com hipo ou agenesia de membros Procedimento 25.05.025-7 - TRAT. FISIÁT. DE PAT. QUE AFETAM MÚLTIP 14,43 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 14,43 CRED Tratamento fisiátrico de patologias que afetem múltiplas articulações em diferentes membros Procedimento 25.05.026-5 - TRAT. FISIÁT. DE SEQÜELAS EM POLITRAUMAT 14,43 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 14,43 CRED Tratamento fisiátrico de seqüelas em politraumatizados (em diferentes segmentos)

231 Especialidade 86 - FISIOTERAPIA Procedimento 25.06.001-5 - AMPUTAÇÃO UNILATERAL/ PREPARAÇÃO DO Procedimento 25.06.002-3 - AMPUTAÇÃO BILATERAL /PREPARAÇÃO DO T Procedimento 25.06.003-1 - NTUSÕES Procedimento 25.06.004-0 - DESVIOS POSTURAIS DA LUNA VERTEBRAL Procedimento 25.06.005-8 - ENTORSES Procedimento 25.06.006-6 - RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS-OPERATÓRIA OU PÓS-IMOBILIZAÇÃO DE PATOLOGIAS ORTOPÉDICAS - FRATURA OU LUXAÇÃO DE UM MEMBRO Procedimento 25.06.007-4 - RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS-OPERATÓRIA Procedimento 25.06.008-2 - RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS-OPERATÓRIA OU POS-IMOBILIZACAO DE PATOLOGIAS ORTOPEDICAS - FRATURA OU LUXACAO DE MAIS DE UM MEMBRO Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 12,28 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 19,20 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 10,75 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 15,37 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 10,75 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 15,37 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 19,20 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 10,75 CRED OU POS-IMOBILIZACAO DE PATOLOGIAS ORTOPEDICAS - FRATURA OU LUXACAO DA LUNA VERTEBRAL SEM MPROMETIMENTO NEUROLOGI Procedimento 25.06.009-0 - RECUPER FUNC DE ARTIC TEMPO-MANDIBULAR Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 10,75 10,75 CRED APOS FRATURA OU OUTRAS PATOLOGIAS 12,28 19,20 10,75 15,37 10,75 15,37 19,20 10,75

232 Especialidade 86 - FISIOTERAPIA Procedimento 25.06.010-4 - SEQUELA DE TRAUMATISMO NOS TENDÕES Procedimento 25.06.011-2 - SEQUELA DE TRAUMAT TORÁCIS /ABDOMINAI Procedimento 25.06.012-0 - QUEIMADURAS AFETANDO MAIS DE UMA REGIÃ Procedimento 25.06.013-9 - TRATAMENTO FISIÁTRI PATOL ORTOPEDICA QUE AFETA UM MEMBRO Procedimento 25.06.014-7 - TRATAMENTO FISIÁTRI PATOL ORTOPEDICA QUE AFETA MAIS DE UM MEMBRO Procedimento 25.06.015-5 - AMPUTAÇÃO UNILATERAL (TREIN PROTÉTI) Procedimento 25.06.016-3 - AMPUTAÇÃO BILATERAL (TREIN PROTÉTI) Procedimento 25.06.017-1 - RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS-OPERATÓRIO Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 13,44 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 10,75 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 19,20 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 10,75 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 19,20 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 19,20 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 23,04 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 17,28 CRED OU POS-IMOBILIZACAO GESSADA DE PATOLOGIA ORTOPEDICA OU TRAUMATOLOGICA SEM MPLICAES NEURO-VASCULARES, AFETANDO MAIS DE UM membro Procedimento 25.06.018-0 - RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS-OPERATÓRIO Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 21,12 21,12 CRED OU POS-IMOBILIZACAO GESSADA DE PATOLOGIA ORTOPEDICA OU TRAUMATOLOGICA M MPLICACAO NEURO-VASCULAR, AFETANDO MAIS DE UM MEMBRO 13,44 10,75 19,20 10,75 19,20 19,20 23,04 17,28

233 Especialidade 86 - FISIOTERAPIA Procedimento 25.06.019-8 - ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA -HIPO OU AGENESIA AOS PACIENTES M HIPO OU AGENESIA DE MEMBROS Procedimento 25.07.001-0 - PACIENTES C/ DOENÇA ISQUÊMICA DO RAÇÃ HOSPITALIZADO OU ATENDIDO EM AMBULATÓRIO, ATÉ 08 SEMANAS DE PROGRAMA Procedimento 25.07.002-9 - PACIENTES C/ DOENÇA ISQUÊMICA DO RAÇÃ ATENDIDO EM AMBULATÓRIO DE 08 A 24 SEMANAS Procedimento 25.07.003-7 - PACIENTE PÓS-OPERAT CIRURGIA CARDÍACA HOSPITALIZADO OU ATENDIDO EM AMBULATORIO,ATE 08 SEMANAS DE PROGRAMA Procedimento 25.07.004-5 - PACIENTE PÓS-OPERAT CIRURGIA CARDÍACA ATENDIDO EM AMBULATÓRIO DE 08 A 24 SEMANAS DE PROGRAMA. Procedimento 25.07.005-3 - PACIENTE PORTADOR DE CARDIOPATIA ATENDIDO EM AMBULATÓRIO, APÓS 24 SEMANAS DE PROGRAMA. Procedimento 25.07.006-1 - PACIENTE S/ DOENÇA RONARIANA 15,37 13,44 11,51 13,44 11,51 9,60 7,68 Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor CLINICAMENTE MANIFESTA, MAS NSIDERADO DE ALTO RIS, ATENDIDO EM AMBULATÓRIO, APÓS 8 SEMANAS DE PROGRAMA. Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 15,37 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 13,44 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 11,51 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 13,44 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 11,51 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 9,60 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,68 CRED

234 Especialidade 86 - FISIOTERAPIA Procedimento 25.07.007-0 - DISTÚRBIOS CIRCULATÓRIOS ARTERIOVENOSOS 7,37 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 7,37 CRED Distúrbios circulatórios arteriovenosos e linfáticos periféricos Procedimento 25.08.001-6 - PACIENTE C/ DOENCAS DERMATOLÓGICAS SENSIVEIS À ACTINOTERAPIA Procedimento 25.09.001-1 - ATEND FISIÁTRI NO PRÉ/PÓS OPERATÓRIO Procedimento 25.09.002-0 - NFECÇÃO DE PRÓTESE IMEDIATA Procedimento 25.09.003-8 - NFECÇÃO DE PRÓTESE PROVISÓRIA Procedimento 25.09.004-6 - BLOQUEIO FENÓLI DE PONTOS MOTORES Procedimento 25.09.005-4 - BLOQUEIO ANESTÉSI SIMPÁTI 9,60 12,28 115,20 96,00 67,20 67,20 Valor Valor DE PACIENTES INTERNADOS QUE NAO APRESENTAM QUADROS NEUROLOGIS, ORTOPEDIS E REUMATOLOGIS DEFINIDOS HONORARIOS HONORARIOS Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 9,60 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 12,28 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 115,20 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 96,00 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 67,20 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 67,20 CRED

235 Especialidade 86 - FISIOTERAPIA Procedimento 25.09.006-2 - INFILTRAÇÃO ARTIC. OU EM TECIDOS MOLES 23,04 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 23,04 CRED Infiltração articular ou em tecidos moles ou agulhamento seco Procedimento 25.09.007-0 - ATIVIDADE REFLEXA OU APLIC. DE CINESIOT. 38,40 Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 38,40 CRED Atividade reflexa ou aplicação de técnica de cinesioterapia específica Procedimento 25.10.001-7 - DOENCAS UROLOGICAS Procedimento 25.10.002-5 - PROCESSOS INFLAMATORIOS PELVIS Procedimento 25.10.003-3 - ATENDIMENTO FISIÁTRI PRÉ E PÓS-PARTO Procedimento 25.10.004-1 - SINUSITES Procedimento 25.10.020-3 - LASERTERAPIA Procedimento 25.10.021-1 - ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA TRANSCUTÂNEA (TENS Procedimento 25.10.022-0 - CINESIOTERAPIA 5,76 5,76 12,28 5,76 17,77 17,77 28,44 Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,76 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,76 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 12,28 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 5,76 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 17,77 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 17,77 CRED Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 28,44 CRED

236 Especialidade 86 - FISIOTERAPIA Procedimento 25.11.001-2 - OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA - P/SESSÃO 2H Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 1 - REPLE 5 - CEPLE 213,32 213,32 CRED 2 HORAS

237 Valor M2 Filme: 19,40 Especialidade 88 - ACUPUNTURA Procedimento 31.60.101-4 - ACUPUNTURA - POR SESSÃO Atend.Extra. HM 0,3000 0,2000 Valor 29,00 29,00 UF Procedimentos incluídos: - eletroacupuntura; - auriculoterapia de permanência; - moxabustão; - infiltração de fármaco em ponto de acupunturta.