Análise das Funções Disponíveis nos Softwares Brasileiros de Apoio à Nutrição Clínica Magda Rosa Ramos Quadros, João da S. Dias, Cláudia Maria Cabral Moro Programa de Pós-Graduação em Tecnologia em Saúde PPGTS Pontifícia Universidade Católica do Paraná PUCPR - Brasil Resumo Este trabalho foi realizado com o objetivo principal de identificar as funções e características dos softwares de apoio à nutrição, utilizados para avaliação do estado nutricional e prescrição dietética de pacientes com alimentação via oral, no Brasil. Para a realização deste trabalho foi feita a análise dos softwares e Profissional e concluiu-se que ambos contém os requisitos importantes para a avaliação clínica e dietética do paciente: fórmulas para cálculo de gasto energético e avaliação nutricional, dados antropométricos, tabelas de composição química de alimentos cadastradas, exames bioquímicos, entre outros, que serão utilizados diariamente pelo nutricionista. Com isso, há redução do espaço gasto para armazenar materiais e, principalmente quando este contém junto o prontuário do paciente, há maior facilidade no momento de sua utilização, além de redução do tempo gasto com cálculos durante a consulta. Por outro lado, sob o ponto de vista do apoio à decisão, ainda existem inúmeras funções que poderiam ser implementadas, mas este tornase objeto para um novo estudo. Palavras-chave: nutrição, softwares de nutrição, sistema de apoio à nutrição. Abstract This work was done especially to identify the functions and features of the nutritional support software which are used to evaluate the nutritional status and diet prescription of oral feed patients in Brazil. To achieve this wor the softwares and Diet Win Profissional were analyzed and concluded that both have important aspects to clinical and diet evaluation of the patient: energetic consume and nutritional calculus, body measurement, table of food chemical composition record, biochemical exams, among others, that will be used by the nutritionist daily. Even thowgh, there is a cut down in space to store materials and mainly when this keeps the patient record, being more practical to use them besides the decreasing the time spent with calculus during the medical advice. On the contrary, considering the support decision there are still various features to be added, however this becomes a tool for another work. Key-words: nutrition, nutritional softwares, nutritional support system. Introdução O uso da informática vem se popularizando cada vez mais no dia-a-dia dos profissionais da saúde. O fato vem ocorrendo devido às facilidades que o computador traz no processamento e acesso a informações, seja através de bancos de dados, internet, softwares especializados, revistas eletrônicas, etc. A nutrição é um fator importante na etiologia e no tratamento de algumas das maiores causas de morte e incapacidade na sociedade contemporânea, tais como: obesidade, desnutrição, hipertensão, doença aterosclerótica, anemia, diabetes e câncer. De acordo com o National Center for Health Statistics estão entre as 10 principais causas de morte, nos EUA, a doença cardíaca, câncer, infarto, DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica), diabetes, AIDS, doença hepática crônica e cirrose, as quais necessitam de cuidados nutricionais especiais (MAHAN & ESCOTT-STUMP, 2002). O que comer e quanto comer não são decisões simples para inúmeras pessoas, pois neste processo, estão envolvidos fatores como: preferências alimentares, hábitos familiares e culturais, alterações psicológicas, custo e disponibilidade dos alimentos, habilidade na mastigação, digestão e absorção de nutrientes, além de doenças que necessitam de restrições dietéticas (MARTINS, 1995; MAHAN & ESCOTT- STUMP, 2002). A educação nutricional tem como objetivo auxiliar nas escolhas alimentares. O educador nutricional deve transformar teoria em prática, deve estar atualizado e ser altamente qualificado para conseguir que o paciente siga suas orientações transformando assim o seu trabalho efetivo (MARTINS & ABREU, 1995).
Durante a consulta, o nutricionista deve realizar a análise da ingestão de nutrientes do paciente e a frequência alimentar de consumo de determinados alimentos; deve verificar os sinais e sintomas clínicos através de exame físico dos cabelos, unhas, lábios, olhos, gengivas e pele; medicações e interações drogas-nutrientes; diagnóstico médico e co-morbidades; deve também verificar alguns dados antropométricos: peso, altura, IMC, pregas cutâneas, composição corpórea e medidas de circunferência; análise de Bioimpedância quando necessário; verificar os valores laboratoriais anormais de determinados exames: albumina, transferrina, ferro sérico, ácido fólico, vitamina B12, hemograma completo, colesterol total e frações, triglicerídeos, creatinina, uréia, glicemia; além de verificar o histórico familiar. Com isso será possível definir o diagnóstico nutricional, as recomendações energéticas e a prescrição dietética de cada paciente (MAHAN, 2002; WILLIAMS, 1997; WAITZBERG, 2001). Para que este processo se torne mais rápido e seguro, o nutricionista pode contar com o auxílio de softwares que facilitam a sua prática clínica reduzindo o tempo gasto com cálculos durante a consulta, entre eles, os de gasto energético total, adequação das medidas antropométricas, e adequação de macro e micronutrientes. Preparados para estes cálculos, os softwares irão auxiliar na avaliação nutricional, na formulação de cardápios, no diagnóstico nutricional e prescrição dietética. Atualmente, os Sistemas de Apoio a Decisão trabalham de duas formas: através da utilização de técnicas de Inteligência Artificial (IA) e outros sistemas, onde são utilizados bancos de dados, estatísticas, textos, gráficos, entre outros recursos que possam apoiar a decisão do profissional. Os softwares de nutrição, geralmente contêm fórmulas para avaliação nutricional e gasto energético, inúmeros alimentos e receitas cadastradas com o conteúdo de macro e micronutrientes para análise e pode conter ou não, sistemas de Inteligência Artificial (IA) que são em grande parte destinados a apoiar os profissionais de saúde nos seus deveres diários, auxiliando-os em tarefas que se baseiam na manipulação dos dados e das informações dos pacientes. Um sistema de IA pode funcionar dentro de um sistema de registro eletrônico de dados médicos, pode também alertar o médico quando detecta um padrão de dados clínicos que sugerem uma mudança significativa na condição de saúde do paciente ou juntamente com as tarefas que exigem o raciocínio usando conhecimento médico pode apresentar papel importante na pesquisa científica (COIER, 1998). Os sistemas baseados em conhecimento ou ditos inteligentes, podem apoiar o profissional de diversas formas, tais como: alerta (no caso de algum parâmetro fora da faixa aceita como típica), lembrete (por exemplo, na necessidade de se obter algum parâmetro que estava sendo esquecido), apoio ao diagnóstico clínico, protocolo, crítica, etc. (SHORTLIFFE, 1996). A inteligência artificial é resultado da aplicação de técnicas e recursos, de natureza não numérica, viabilizando a solução de problemas que exigiriam, do humano, certo grau de raciocínio e de perícia (RABUSKE, 1995). Neste estudo serão considerados apenas os softwares brasileiros de apoio à nutrição, indicados para avaliação nutricional e prescrição dietética de pacientes capazes de se alimentar via oral, sejam eles hospitalizados ou em atendimento ambulatorial. O objetivo deste trabalho é identificar, dentre alguns softwares de apoio à nutrição existentes no mercado nacional, as características apresentadas pelo sistema, suas funções e atualizações feitas, facilitando assim a escolha do profissional de nutrição. Metodologia Através do contato com profissionais e estudantes da área de nutrição, foram identificados cinco programas de apoio à nutrição com aplicação prática na área clínica para avaliação de pacientes que se alimentam via oral (VO). Entrou-se em contato com a equipe técnica destes e apenas dois, e, retornaram às solicitações feitas no período em que o trabalho estava sendo desenvolvido. Contudo, a existência da maioria deles já era conhecida e o contato visava apenas à atualização das informações disponíveis até o momento, não havendo prejuízos para o desenvolvimento deste trabalho. Analisando-se este dois softwares foi feita uma verificação de quanto tempo estas empresas estão no mercado, quantas atualizações foram realizadas no período e quais as funções encontradas nestes softwares para auxiliar o profissional em suas tarefas diárias. Para facilitar a análise das funções e suas características, estas foram divididas em 4 grupos: características do software, da avaliação clínica, da avaliação nutricional e da avaliação e prescrição dietética. Ao realizar-se a análise dos requisitos necessários para avaliação clínica e dietética presentes nos softwares, foi constatado que os
softwares e Diet Win Profissional continham praticamente todos os requisitos considerados importantes para avaliação nutricional, e, portanto eram os que melhor se adequavam ao perfil que se procurava, sendo então descritos neste trabalho. Resultados Quanto ao tempo em que se encontram disponíveis no mercado, verificou-se que o software foi lançado em 1998 enquanto o existe oficialmente no mercado desde 1994. A tabela I mostra quantas versões foram desenvolvidas no período: Tabela I Versões desenvolvidas nos softwares (1994 2004) (1998 2004) Versão DOS Versão 1.0 Versão Clínico e 3.0 Versão Versão Profissional 1.0 Versão 3.0 e Módulo Kcalculadora Versão Dietética Módulo Kcalculadora de custos Módulo de Alimentos Após verificar suas versões foi observado que o apresenta aplicações diferentes quando comparadas a versão Clínico, a Profissional e os módulos Kcalculadora dietética, Kcalculadora de custos e o Rótulo de Alimentos. A versão Profissional é a mais abrangente da família e com finalidade de apoio a avaliação do estado nutricional e clínico do paciente, além de análise e cálculo de dietas. Devido às características citadas acima, a pesquisa foi realizada utilizando-se a versão do sistema Profissional e a do software. Estas são as últimas atualizações feitas pelas duas empresas dentro dos softwares que vão ao encontro dos objetivos do trabalho. A seguir virão as tabelas que mostram as funções e características presentes nestes softwares, sendo necessária para leitura a descrição da legenda utilizada: Legenda Sim entenda como presença de campo para preenchimento de condutas, patologias, etc. Presente significa que existe a tabela pronta com alguns cadastros ou valores de referência podendo ser atualizada ou não. Não - quando não está presente no programa. A tabela II mostra o número de características cadastradas para facilitar a análise da composição química da dieta, passo inicial no processo de avaliação nutricional. Tabela II Características cadastradas para facilitar o cálculo da composição química da dieta Características Tabela de 12 8 Composição de Alimentos Tabela de cadastro Presente Presente de receitas Registro fotográfico Presente Presente de medidas caseiras Tabelas de 3 3 Recomendações Dietéticas Relatórios 70 8 Gráfico do perfil Presente Não dos pacientes Foram encontradas 12 tabelas de composição química de alimentos no software Profissional enquanto no haviam 8, estas são utilizadas para calcular a quantidade de nutrientes ingeridos diariamente pelos pacientes e o fato de haver uma tabela com receitas cadastradas e que permita incluir novas receitas facilita a prática diária do nutricionista. Quanto ao número de tabelas, isto não trará grandes influências no momento da avaliação dietética, pois o mais importante é que elas contenham os principais alimentos consumidos diariamente, o que está presente em ambos os softwares. A tabela III mostra as características presentes para facilitar a avaliação clínica dos pacientes. Tabela III - Características presentes para facilitar a avaliação clínica Avaliação Clínica Condutas Sim Sim Patologias Sim Sim Sintomas Sim Sim Sinais Clínicos Sim Sim Exames Presente Presente laboratoriais Medicamentos Sim Sim
Nota-se que os softwares contém campos para preenchimento de condutas, patologias e sintomas apresentados pelo paciente, sinais clínicos de alterações do estado nutricional e medicamentos consumidos, porém, apenas os exames laboratoriais apresentam valores de referência possibilitando avaliação imediata. Portanto, seria interessante que estes softwares apresentassem alguns medicamentos e a interação droga nutriente que poderá ocorrer na sua utilização e quanto aos exames laboratoriais, o que significa a sua alteração. Na tabela IV é mostrado o número de características cadastradas para realizar a avaliação nutricional. Tabela IV Número de características presentes na avaliação nutricional Medidas Antropométricas Cálculos de Peso Teórico Classificação do Est. Nutricional pelo IMC Classificação do Estado Nutricional por outras tabelas Gasto Energético na Atividade Física Protocolos de Composição Corporal Diagnóstico Nutricional Padrões para avaliação de gestante Padrões para avaliação de criança Avaliação Nutricional 27 16 9 3 5 5 4 10 3 3 5 2 Sim Não Em andamento Sim Presente Presente Para avaliação nutricional é possível observar que existem inúmeras fórmulas cadastradas facilitando o cálculo do peso teórico do paciente, a classificação do estado nutricional pelo IMC (Índice de Massa Corporal) ou outros índices, valor de adequação de várias medidas antropométricas (peso, pregas cutâneas, circunferências e outras). Todos estes parâmetros são importantes, pois auxiliam na avaliação do estado nutricional do paciente e é necessária esta variedade de opções, pois, deverão ser escolhidos pelo nutricionista aqueles que mais se adequam ao paciente em questão, ou seja, esta avaliação deve ser personalizada de acordo com sexo, idade, padrão de atividade física, capacidade de deambular e outros. A tabela V mostra as características que auxiliam a prescrição dietética. Tabela V Características que auxiliam na prescrição dietética Prescrição Dietética Anamnese Presente Presente Alimentar Cálculo de VET 7 5 Receituário 4 Não padronizado Alimentos Presente Presente indicados para patologias Nutrientes 112 152 cadastrados Gráfico de Presente Presente adequação de nutrientes Padrões para Não Não acompanhamento de pós-operatório de cirurgia da obesidade Observou-se que em ambos há campo para preenchimento da anamnese alimentar, onde é feita, automaticamente, a análise química da dieta considerando todos os nutrientes cadastrados no software. Para o cálculo do VET (valor energético total) existem várias fórmulas, que calculam as necessidades calóricas do indivíduo e permitem comparar os valores consumidos com as necessidades diárias calculadas, sendo apresentados os resultados na forma de um gráfico de adequação de nutrientes. Discussão Observou-se com os resultados encontrados no trabalho, que ambos softwares apresentam tabelas de composição química dos alimentos, fórmulas para cálculos de VET (valor energético total), padrões para classificação do estado nutricional, registro fotográfico de medidas caseiras (os quais podem ser úteis durante a consulta no momento de esclarecimento de dúvidas do
paciente) e relatórios resumindo todas as informações obtidas durante a consulta, podendo ser este personalizado e entregue para o paciente se necessário. No entanto, notou-se também que estes não apresentam fórmulas específicas para o cálculo do gasto energético diário de pacientes obesos, sendo estes o principal público-alvo na atuação do nutricionista em consultórios. Quanto ao Profissional, é importante citar que este software apresenta possibilidade de integração de todos os seus módulos, ou seja, existe a possibilidade de integrar o módulo Kcalculadora de custos, por exemplo, se isto for interessante para uma determinada especialidade. Para auxiliar na avaliação nutricional, este software apresenta um índice fotográfico com a localização dos pontos das medidas a serem tomadas durante a avaliação nutricional. Isto pode ser muito útil quando utilizados por estudantes pois em caso de dúvidas ele pode acessar este índice e verificar os pontos onde deve ser tirada a medida, por exemplo, de uma prega cutânea triciptal. Quanto à dieta selecionada, o software possibilita a análise da composição química e a porcentagem de adequação de nutrientes, bem como no, e também as interações nutricionais possíveis. O também possibilita copiar e colar alimentos da anamnese alimentar para a prescrição dietética, o que facilita o trabalho do nutricionista, permite inserir dados cadastrais com inserção de fotografia, apresenta cadastro de alimentos e receitas indicadas e contra-indicadas para patologias, além de indicar a biodisponibilidade dos nutrientes, o que deve ser considerado no momento da combinação dos alimentos na dieta do paciente. Segundo o responsável técnico da empresa Diet Win, este software está em fase de implementação de novos recursos onde serão incluídas: avaliação de crianças, estatística de todas as etapas da avaliação nutricional, novos gráficos comparativos, integridade relacional do sistema (mensagens e avisos), novas fórmulas e protocolos de avaliação, entre outros. Quanto ao, além dos itens já identificados na tabela é importante citar que a classificação antropométrica do paciente é feita por grupos de faixa etária pré-estabelecidos pelo programa: criança, adolescente, adulto e idoso; trazendo assim métodos específicos para cada um, o que também pode ser considerado um diferencial. Além disso, ele fornece o peso ideal para a idade e para a altura e a altura ideal para a idade, entre 0 e 20 anos, fornecendo gráficos de acompanhamento recomendados pelo CDC (Centers for Disease Control and Prevention 2000 USA). Quanto aos exames bioquímicos o faz a avaliação dos mais utilizados, pois estes estão cadastrados com valores de referência. No momento do cálculo do VET este software permite que sejam feitas alterações pelo usuário e faz o adicional de energia para gestação e lactação, segundo a recomendação da RDA, facilitando o atendimento de gestantes. Conclusões Estes softwares vêm ao encontro das necessidades do nutricionista na prática clínica por que conseguem compactar tabelas e fórmulas, as quais são utilizadas diariamente, além de poupar tempo no momento dos cálculos e reduzir riscos de erro já que o software está preparado para executar os cálculos. Outro módulo que poderia ser incluído, pois ainda não existe em nenhum software de nutrição, é para acompanhamento de pacientes no pósoperatório de cirurgia bariátrica. Para isso, seria necessário que considerasse os seguintes critérios: % de perda de peso baseado no tempo de cirurgia, exames bioquímicos: hemograma completo, proteína total e frações, ferro, vitamina B12, ácido fólico e transferrina ou ferritina, análise química da alimentação e sintomas de deficiência de nutrientes; pois estas são as principais dificuldades encontradas no pós-cirúrgico de cirurgia da obesidade (GOLDNER et al., 2002; SKROUBIS et al., 2002; GRACE, 1989; SHIKORA, 2000). Como existem atualmente inúmeras técnicas de cirurgia da obesidade e as duas mais utilizadas são: a de Fobi e Capella e a de Wittgrove e Clark, estas poderiam ser utilizadas nos programas, até por que a principal diferença entre elas é a forma de acesso cirúrgico, pois a primeira é aberta, e a segunda é realizada por videolaparoscopia enquanto as demais características são semelhantes (FOBI, 2004). É importante conhecê-los detalhadamente antes de adquirí-los, pois esta pesquisa mostrou que estes softwares incluem inúmeros itens e apresentam algumas particularidades quanto aos métodos utilizados para avaliação nutricional e inclusive quanto às tabelas utilizadas para cálculos devendo ser escolhidos conforme as características do paciente. O objetivo deste trabalho não foi mostrar qual destes programas é mais fácil de utilizar, ou de melhor aplicação na prática clínica, mas sim os recursos existentes. Outro aspecto importante foi o de traçar a evolução que está ocorrendo desde a implementação do primeiro software, o que pode
ser verificado através da preocupação destas empresas em estarem atualizando o produto. A análise da facilidade de utilização e da aplicação da prática clínica pode vir a ser objeto de um outro estudo. Outro fator importante a ser mencionado é que estes softwares atualmente trabalham basicamente facilitando cálculos e analisando isoladamente os parâmetros encontrados, não auxiliando na decisão do diagnóstico nutricional ou alertando quando o paciente encontra-se em situação grave. Eles contemplam os requisitos necessários para um bom atendimento nutricional. Porém, ainda não são capazes de cruzar dados, sugerir diagnósticos ou até mesmo buscar dados semelhantes entre os pacientes atendidos, bem como dividi-los por faixa etária, sexo, etc. o que facilitaria muito a busca destes dados para a utilização clínica e de pesquisa científica. Com isso, há redução do espaço gasto com armazenamento de materiais, principalmente quando este contém junto o prontuário do paciente, maior facilidade na busca destes e principalmente redução do tempo gasto com cálculos durante a consulta. Referências 1- Coiera, E. W.; Inteligência Artificial na Medicina, Revista Informática Médica, v.1, no. 4, jul/ago, 1998. 2- Fobi, M. A. L.; Surgical Treatmento of Obesity: A Review, Journal of the National Medical Association, 96 (1), jan/2004. 3- Goldner, W. S.; O Dorisio T. M.; Dillon, J. S.; Mason E. E.; Severe Metabolic Boné Disease as a Long-Term complication of Obesity Surgery, Obesity Surgery, 12, p.685-692, 2002. 7- Rabuske, Renato A.;Inteligência Artificial. Editora da UFSC Universidade Federal de Santa Catarina, cap.1, pag.21, 1995. 8- Shikora, S. A.; Surgical Treatment for Severe Obesity: The State-of-the-Art for the New Millennium, Surgery for Severe Obesity, 15 (1), p. 13 22, fev/2000. 9- Shortliffe, E. H.; Lawrence, M. F.; Henrion, M.; Reasonin under Uncertainty in Medical DecisionSupport. Disponível (via internet em: http://www.camis.stanford.edu/reasonin.ht m), 1996. 10- Skroubis, G.; Sakellaropoulos, G; Konstantinos, P.; Mead, N; Nikiforidis, G; Kalfarentzos, F.; Comparison of Nutritional Deficiences after Roux-en-Y Gastric Bypass and after Biliopancreatid Diversion with Roux-en-Y Gastric Bypass, Obesity Surgery, 12, p. 551-558, 2002. 11- Waitzberg, D. L.; Nutrição Oral, Enteral e Parenteral, v. 2, 3ª Edição, Atheneu, SP RJ BH, 2001. 12- Williams, S. R.; Fundamentos de Nutrição e Dietoterapia, 6ª Edição, Artes Médicas, Porto Alegre, 1997. 13- www.dietwin.com.br, 19/05/2004. 14- www.dietpro.com.br, 19/05/2004. 4- Grace, D. M.; Metabolic Complication Following gastric Restrictive Procedures in Deitel, M. Surgery for the Obese Pacient. Portland Or.: Bookmens, April, 1989, p. 339 350. 5- Mahan, K. L.; Escott-Stump, S.; Alimentos, Nutrição e Dietoterapia, Editora Roca, 10ª Edição, São Paulo, 2002. 6- Martins, C.; Abreu, S. S.; Pirâmide de Alimentos Manual do Educador, Nutroclínica, Curitiba PR, 1995.