43 Influência do treino de marcha no déficit de equilíbrio de pacientes com Doença de Parkinson: revisão da literatura Maiara Muniz de CASTRO 1 Wesley Rodrigo Moreira de SOUZA 2 Ana Cláudia IBANHA 3 Saulo FABRIN 4 Edson Donizetti VERRI 5 Simone Cecilio Hallak REGALO 6 Maria Beatriz Ferreira GURIAN 7 Resumo: Esta revisão de literatura teve por objetivo analisar a influência das estratégias do treino de marcha no déficit de equilíbrio de pacientes com Doença de Parkinson, por meio de artigos publicados no período de 2004 a 2014. A revisão de literatura foi realizada nas bases de dados SciELO, Medline/ Pubmed e Dedalus, por meio dos descritores: Doença de Parkinson, Marcha, Equilíbrio Postural e Fisioterapia, nos idiomas português e inglês. Após leitura dos títulos e resumos selecionados, dos 983 artigos encontrados, foram excluídos 951, resultando em 32 artigos completos e, ao final da análise, um total de 6 artigos. Os principais resultados do estudo dizem respeito aos efeitos do treino de marcha realizados em esteira, e melhor nível de desempenho da marcha com perturbações. Sugere-se, portanto, que o treino de marcha em esteira associado a perturbações externas favorecem o equilíbrio de indivíduos com Doença de Parkinson. Palavras-chave: Doença de Parkinson. Marcha. Equilíbrio Postural. Fisioterapia. 1 Maiara Muniz de Castro. Bacharel em Fisioterapia pelo Claretiano Centro Universitário. E-mail: <mayara.2302@gmail.com>. 2 Wesley Rodrigo Moreira de Souza. Bacharel em Fisioterapia pelo Claretiano Centro Universitário. E-mail: <wesleyrodrigo1508@gmail.com>. 3 Ana Cláudia Ibanha. Bacharel em Fisioterapia pelo Claretiano Centro Universitário. E-mail: <claudiaibanha@gmail.com>. 4 Saulo Fabrin. Mestrando em Reabilitação e Desempenho Funcional pela Universidade de São Paulo (USP), campus de Ribeirão Preto (SP). Especialista em Fisiologia do Exercício pelo Claretiano Centro Universitário. Bacharel em Fisioterapia pela mesma instituição. E-mail: <saulo.fabrin@gmail.com>. 5 Edson Donizetti Verri. Doutorando em Biologia Oral pela Universidade de São Paulo (USP), campus de Ribeirão Preto (SP). Professor Adjunto da Universidade de Ribeirão Preto (UNAERP). Professor Pesquisador no Projeto de Extensão e Pesquisa Saúde, Educação e Qualidade de Vida, do Claretiano Centro Universitário, onde também atua como Professor Adjunto. E-mail: <edverri@gmail.com>. 6 Simone Cecilio Hallak Regalo. Doutora em Biologia e Patologia Buco-Dental pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP). Professora Titular do Departamento de Morfologia, Fisiologia e Patologia Básica da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (USP). E-mail: <simone@forp.usp.br>. 7 Maria Beatriz Ferreira Gurian. Doutora em Medicina Obstetrícia e Ginecologia pela Universidade de São Paulo (USP), campus de Ribeirão Preto (SP). Professora adjunta do Claretiano Centro Universitário e Supervisora de Estágio. E-mail: <biagurian@gmail.com>.
44 Gait training influence in patients balance deficit with Parkinson s Disease: literature review Maiara Muniz de CASTRO Wesley Rodrigo Moreira de SOUZA Ana Cláudia IBANHA Saulo FABRIN Edson Donizetti VERRI Simone Cecilio Hallak REGALO Maria Beatriz Ferreira GURIAN Abstract: This literature review aimed to analyze the influence of the gait training in balance deficit of patients with Parkinson s Disease, through articles published in the period between 2004 and 2014. The literature review was held in the databases SciELO, Medline/Pubmed and Dedalus, through the key words: Parkinson s disease, gait, balance and physical therapy, in Portuguese and English languages. After reading the titles and summaries selected, of 983 articles found, 951 were excluded, resulting in 32 complete articles and, at the end of analysis, there was a total of 6 articles. The main results of the study relate to the effects of the gait performed in mat, the best level of performance of the gait with disturbances. It is suggested that the gait training treadmill associated with external disturbances favour the balance of individuals with Parkinson s Disease. Keywords: Parkinson s Disease. Gait. Balance. Physical Therapy.
45 1. INTRODUÇÃO A Doença de Parkinson (DP) é considerada uma doença neurodegenerativa, progressiva, caracterizada pela presença de disfunções monoaminérgicas múltiplas, incluindo déficits dos sistemas dopaminérgicos, colinérgicos, serotoninérgicos e noradrenérgicos (TEIVE, 2005). É considerada um dos distúrbios neurológicos de maior prevalência entre os idosos, variando entre 50 e 150 casos por 100 mil pessoas; entretanto, quando se considera isoladamente a faixa da população acima de 60 anos, essa taxa aumenta em cerca de dez vezes (BARBOSA, 2005). Alguns estudos revelam que a DP pode ser decorrente de um conjunto de fatores, sejam eles genéticos, toxinas ambientais, estresse oxidativo, anormalidades mitocondriais e/ou alterações do envelhecimento (PINHEIRO, 2006; PEREIRA; GARRET, 2010). Atualmente considera-se a causa multifatorial, ou seja, a combinação de predisposição genética, presença de fatores tóxicos ambientais e a contribuição do envelhecimento, devido à perda neuronal progressiva (PRADO, 2008). As características da DP diferem entre indivíduos, de forma que rigidez, bradicinesia, tremor em repouso e alterações posturais são os sinais e sintomas característicos da doença, que se manifestam por lentidão na movimentação voluntária, distúrbios do equilíbrio e marcha, expressão facial reduzida e padrão postural em flexão (SCANDALIS et al., 2001; ARAGÃO; NAVARRO, 2005). O padrão da marcha na DP é caracterizado por pobreza de movimentos e redução da velocidade. A marcha festinante é decorrente de uma adaptação do organismo, com objetivo de equilibrar o centro de gravidade e evitar uma queda no plano anterior, de forma que controle postural e equilíbrio têm correlação direta com a marcha e, nesse ponto, a fisioterapia pode atuar, proporcionando segurança e melhor qualidade de movimento (HIRSCH et al., 2003; DIAS et al., 2005). A fisioterapia na Doença de Parkinson visa melhorar amplitude de movimento, resistência física, força muscular, postura, desempenho funcional, padrão de marcha e equilíbrio. O treino de marcha tem por objetivo aumentar o comprimento do passo, alargar a base de sustentação, facilitar subida e descida de degraus, disso-
46 ciação de cinturas, e está associado ao ganho funcional nas atividades de vida diária (AVD s) e melhora do equilíbrio (O SULLIVAN; SCHIMITZ, 2004; SANTOS et al., 2010). O déficit de equilíbrio é um dos sintomas mais comuns em pacientes com DP devido à atrofia e degeneração dos núcleos da base que determinam um padrão inibitório exacerbado e, diante dessa dificuldade, é importante modular estratégias que permitam realizar o controle adequado da marcha e do equilíbrio em função das limitações impostas pela doença (PROTAS et al., 2005). Dessa forma, o objetivo do estudo foi revisar e analisar a influência das estratégias de treino de marcha no déficit de equilíbrio de pacientes com Doença de Parkinson, de acordo com a literatura científica publicada no período de 2004 a 2014, permitindo atualizar informações sobre os métodos de marcha utilizados e propor recomendações aos profissionais da área da Saúde. 2. METODOLOGIA Desenho do estudo Foi realizada uma revisão de sistemática no intuito de avaliar a influência das estratégias do treinamento de marcha sobre o equilíbrio de pacientes com Doença de Parkinson; a análise foi realizada considerando a correlação do treino de marcha com o equilíbrio. Perfil dos participantes Indivíduos com diagnóstico clínico de DP, idade variando de 45 a 69 anos, de ambos os gêneros, independente do estágio da doença.
47 Tipos de intervenção Os treinamentos de marcha realizados por meio de circuito, esteira, caminhada, marcha robótica e passarela portátil, realizados de forma isolada ou associadas a técnicas adjuvantes. Variáveis mensuradas Foram observados os resultados do treino de marcha nas diferentes modalidades em relação aos níveis de equilíbrio, de forma a verificar se houve transferência das habilidades adquiridas durante o processo de marcha para a variável de equilíbrio. Critérios de busca bibliográfica A revisão de literatura foi realizada nas bases de dados SciELO, Medline/Pubmed e Dedalus, de acordo com as listas DeCS e MeSH, por meio dos seguintes descritores: Doença de Parkinson, Marcha, Equilíbrio Postural e Fisioterapia, no idioma português, e Parkinson Disease, Gait, Postural Balance, Physical Therapy, na língua inglesa, no período de publicação de 2004 a 2014. Os descritores eram combinados entre os idiomas definidos, a fim de estabelecer uma pesquisa criteriosa nas bases de dados pesquisadas, conforme demonstra a Figura 1.
48 Figura 1. Descritores utilizados para a pesquisa nas bases de dados. Análise dos dados Os pesquisadores foram divididos em dois grupos, com dois revisores, e cada grupo de revisores avaliou de forma independente e cega os títulos e resumos dos artigos, seguindo os critérios de inclusão: Sujeitos da pesquisa eram pacientes com Doença de Parkinson. No processo de reabilitação foi utilizado treinamento de marcha. Abordagem da relação entre marcha e equilíbrio. Artigos com caso controle, randomizados e estudo de caso. Idiomas: português e inglês. Disponibilidade de acesso ao texto completo. Após aplicar os critérios de inclusão, as versões dos artigos na íntegra foram obtidas e analisadas, excluindo artigos de avaliação, validação de escalas ou incompletos. Os dados foram tabulados e
catalogados de acordo com suas características, e os resultados descritos, analisados e comparados com a literatura. 49 3. RESULTADOS E DISCUSSÃO Foram um total de 983 artigos pesquisados, avaliados e selecionados conforme demonstra a Figura 2. Após leitura dos títulos e resumos de todos os artigos selecionados, dos 983 artigos encontrados, foram excluídos 951, pois não contemplavam as características de inclusão desta revisão, resultando em 32 artigos. Após realizar nova leitura minuciosa, 23 artigos foram excluídos, pois os mesmos apresentavam somente avaliações e/ou validações de escalas de avaliação e 3 artigos foram excluídos por constarem somente do abstract, resultando num total de 6 artigos para a análise, todos na língua inglesa.
50 Figura 2. Fluxograma de seleção dos estudos incluídos na revisão. Após análise dos artigos, realizada a partir do ano de publicação, revista de publicação e detalhamento dos artigos em relação ao número de pacientes, sexo, idade, intervenção, tempo e resultados, foram determinadas as características gerais apresentadas na Tabela 1, e o delineamento e resultados dos respectivos artigos, conforme demonstra a Tabela 2.
Tabela 1. Características gerais dos estudos incluídos na revisão. AUTOR/ANO INDIVÍDUOS GÊNERO IDADE Hass et al. (2014) Shen, Mak (2014) 324 216 M; 108 F 68 anos 45 25 M; 20 F 64 anos Picelli et al. (2012) 34 20 M; 14 F 68 anos Fritz et al. (2011) Filippin, Costa, Mattioli (2010) Guglielmetti et al. (2009) Legenda: Masculino (M); Feminino (F). 4 3 M; 1 F 45 anos 9 7 M; 2 F 65 anos 40 26 M; 14 F 69 anos 51 Tabela 2. Delineamentos e resultados dos estudos que compararam a marcha e o equilíbrio de indivíduos com Doença de Parkinson. AUTOR/ANO TEMPO INTERVENÇÃO RESULTADO Hass et al. (2014) 1 semana Caminhada em passarela portátil Melhora significativa na velocidade de marcha Shen, Mak (2014) 12 semanas Marcha na esteira com perturbação externa Melhora do equilíbrio na execução da marcha e no índice de quedas Picelli et al. (2012) 4 semanas Treino de marcha e estabilidade postural Melhor índice de equilíbrio Fritz et al. (2011) 2 semanas Esteira apoiado pelo peso corporal, exercícios de coordenação e força Melhora da marcha, mobilidade e equilíbrio
52 Filippin, Costa, Mattioli (2010) 18 semanas Treino em esteira com carga parcial e treino com carga corporal adicional Melhora nos aspectos motores e qualidade de vida Guglielmetti et al. (2009) 1 semana Caminhada em circuito com retas e curvas Redução do equilíbrio ao realizar movimentos em curvas Os principais resultados deste estudo foram: (i) os efeitos do treino de marcha em esteira; (ii) o melhor nível de desempenho ao associar o treino de esteira com perturbações externas; e (iii) o desempenho limitado dos indivíduos em caminhadas com curvas. Em estudo realizado por Hass et al. (2014), os indivíduos caminharam por uma passarela portátil com sensores de captura de dados como balanço, cadência e velocidade. Após o período de reabilitação, foram encontradas diferenças clinicamente importantes na velocidade de marcha dos indivíduos com DP, uma constatação importante, pois alterações na velocidade de marcha sugerem maior estabilidade postural e equilíbrio. Esses dados corroboram os do estudo de Protas et al. (2005), que relataram aumento na velocidade da marcha e redução no déficit de equilíbrio após treinamento em esteira sem apoio de peso corporal, realizado por um período de 8 semanas com 3 sessões cada. O treino em esteira pode ser realizado com variação de carga, em que o aumento de carga corporal determina melhora nos aspectos motores e não motores relacionados à qualidade de vida (FILI- PPIN; COSTA; MATTIOLI, 2010). Quando ocorre a associação de treino em esteira apoiado pelo peso corporal, com intervenções de equilíbrio, coordenação, força e amplitude de movimento, os indivíduos podem beneficiar-se dos efeitos por um período de um a seis meses após aplicação do processo de reabilitação (FRITZ et al., 2011). A manutenção de padrões estabelecidos durante a terapêutica é relevante, pois distúrbios da marcha e dificuldade de realizar atividades de autocuidado levam à dependência funcional e deficiências na qualidade de vida (PROTAS et al., 2005). O controle do
equilíbrio é um elemento-chave na capacidade de andar, uma vez que estabiliza o corpo e realiza os ajustes posturais durante a locomoção (DIETZ; COLOMBO, 1998). O treinamento de marcha realizado na esteira pode ser eficaz para os pacientes com DP, devido às aquisições de habilidades motoras, e o treinamento de marcha em esteira associado a perturbações externas favorece a busca pelo centro de gravidade, pois, segundo Ferreira et al. (2014), estímulos que oferecem desequilíbrios látero-lateral e ântero-posterior permitem o recrutamento de estratégias motoras e proporcionam o aumento eficaz do equilíbrio. Estratégias adotadas com os indivíduos submetidos ao treinamento em esteira associadas a perturbação externa evidenciaram respostas positivas do equilíbrio e redução no índice de quedas (SHEN; MAK, 2015). A dificuldade na aquisição de estabilidade postural na DP refere-se à alteração na ordenação do movimento, em sua origem subcortical, e não propriamente no músculo (JACOBS et al., 2005). A facilitação da regulamentação neuromuscular pode ser produzida pelo treinamento locomotor repetitivo, utilizando para isso o treino de marcha robótica, que, segundo Picelli et al. (2012), produz melhora significativa e clinicamente relevante em relação à estabilidade postural de indivíduos com DP. As estratégias de treinamento com esteira e marcha robótica produziram efeitos consideráveis em relação a equilíbrio, redução de quedas e qualidade de vida, porém, em estudo de Guglielmetti et al. (2009), quando utilizado o treinamento de caminhada em circuito com curvas, o controle de marcha ficou prejudicado, quando comparado ao controle de marcha caminhando em linha reta. Segundo Keus et al. (2007), a fisioterapia deve ser frequente e prescrita concomitantemente ao tratamento medicamentoso, para produzir melhores resultados em relação ao déficit de mobilidade e equilíbrio na DP. 53
54 4. CONCLUSÃO De acordo com os resultados encontrados na literatura, sugere-se que o treino de marcha proporciona melhor equilíbrio aos indivíduos portadores da Doença de Parkinson, principalmente quando realizado em esteira e associado a perturbações externas, porém são necessários novos estudos visando à especificidade do treinamento de marcha e estratégias de interferências externas em sua execução. REFERÊNCIAS ARAGÃO, F. A.; NAVARRO, F. M. Influências do envelhecimento, do tempo de evolução da doença e do estado cognitivo sobre os episódios de quedas, em uma população parkinsoniana. Revista Fisioterapia Brasil, v. 6, n. 4, p. 250-254, 2005. BARBOSA, E. R. Síndromes extrapiramidais. In: CARVALHO FILHO, E. T. Geriatria: fundamentos, clínica e terapêutica. São Paulo: Atheneu, 2005. p. 83-86. DIAS, N. P. et al. Treino da marcha com pistas visuais no paciente com doença de Parkinson. Fisioterapia em Movimento, Curitiba, v. 18, n. 4, p. 43-51, out./ dez. 2005. DIETZ, V.; COLOMBO, G. Influence of body load on the gait pattern in Parkinson s Disease. Movement Disorders, v. 13, n. 2, p. 255-261, mar. 1998. FERREIRA, M. E. et al. Nintendo Wii como recurso fisioterapêutico na reabilitação da Doença de Parkinson. Neurociências, v. 10, n. 2, p. 85-93, 2014. FILIPPIN, N. T.; COSTA, P. H. L.; MATTIOLI, R. Effects of treadmill-walking training with additional body load on quality of life in subjects with Parkinson s Disease. Revista Brasileira de Fisioterapia, v. 14, n. 4, p. 344-350, 2010. FRITZ, S. et al. Feasibility of intensive mobility training to improve gait, balance, and mobility in persons with chronic neurological conditions: a case series. Journal of Neurologic Physical Therapy, v. 35, n. 3, p. 141-147, 2011. GUGLIELMETTI, S. et al. Walking along circular trajectories in Parkinson s Disease. Movement Disorders, v. 24, n. 4, p. 598-604, 2009. HASS, C. J. et al. Defining the clinically meaningful difference in gait speed in persons with Parkinson Disease. Journal of Neurologic Physical Therapy, v. 38, n. 4, p. 233-338, 2014.
HIRSCH, M. A. et al. The effect of balance training and high intensity resistance training on persons with idiopathic Parkinson s Disease. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, v. 84, n. 8, p. 1109-1117, 2003. JACOBS, J. V. et al. Can stooped posture explain multidirectional postural instability in patients with Parkinson s Disease? Experimental Brain Research, v. 166, n. 1, p. 77-88, 2005. KEUS, S. H. et al. Evidence-based analysis of physical therapy in Parkinson s Disease with recommendations for practice and research. Movement Disorders, v. 22, n. 4, p. 451-460, 2007. O SULLIVAN, S. B.; SCHIMITZ, T. J. Doença de Parkinson. In:. Fisioterapia: avaliação e tratamento. São Paulo: Manole, 2004. p. 747-773. PEREIRA, D.; GARRETT, C. Factores de risco da Doença de Parkinson: um estudo epidemiológico. Acta Medica Portuguesa, v. 23, n. 1, p. 15-24, 2010. PICELLI, A. et al. Does robotic gait training improve balance in Parkinson s Disease? A randomized controlled trial. Parkinsonism and Related Disorders, v. 18, n. 8, p. 990-993, 2012. PINHEIRO, J. E. S. Tratado de Geriatria e Gerontologia. Rio de Janeiro: Guanabara, 2006. PRADO, A. L. C. Avaliação da memória emocional na Doença de Parkinson. 2008. Tese (Doutorado em Ciências da Saúde) Universidade de Brasília, Brasília. 2008. PROTAS, E. J. et al. Gait and step training to reduce falls in Parkinson s Disease. Neuro Rehabilitation, v. 20, n. 3, p. 183-190, 2005. SANTOS, V. V. et al. Fisioterapia na Doença de Parkinson: uma breve revisão. Revista Brasileira de Neurologia, v. 46, n. 2, p. 17-25, 2010. SCANDALIS, T. A. et al. Resistance training and gait function in patients with Parkinson s Disease. American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation, v. 80, n. 1, p. 38-43, 2001. SHEN, X.; MAK, M. K. Y. Technology-assisted balance and gait training reduces falls in patients with Parkinson s Disease: a randomized controlled trial with 12-month follow-up. Neurorehabilitation and Neural Repair, v. 29, n. 2, p. 103-111, 2015. TEIVE, H. A. G. Etiopatogenia da Doença de Parkinson. Revista Neurociências, v. 13, n. 4, p. 201-214, 2005. 55