Questões éticas e legais do prontuário do paciente: da teoria à prática Mariza Klück e José Ricardo Guimarães Comissão de Prontuários de Pacientes / Hospital de Clínicas de Porto Alegre Universidade Federal do Rio Grande do Sul mkluck@hcpa.ufrgs.br jguimaraes@hcpa.ufrgs.br Resumo O Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA) é o hospital-escola da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Em seus 32 anos de existência, cerca de 950.000 pacientes já foram atendidos nas unidades ambulatoriais ou de internação. A Comissão de Prontuários de Pacientes (CPP) do Hospital tem trabalhado no sentido de assegurar aos diferentes usuários do prontuário (das áreas de assistência, pesquisa, ensino, administração e da área jurídica, além do próprio paciente) o fornecimento de informações de qualidade, onde, como e para quem dela necessite. Para cumprir este objetivo ao mesmo tempo em que garante o cumprimento de todas as questões éticas e legais pertinentes, principalmente em benefício do paciente, a CPP fez um levantamento exaustivo da legislação existente, buscando, para cada aspecto, a transposição desta ao dia-a-dia da prática hospitalar. Ao final deste trabalho foi editado um Manual Prático, que vem sendo utilizado nas diferentes áreas do Hospital. O conhecimento e a ampla divulgação das questões éticas e legais do prontuário tem contribuído para aumentar a qualidade, a segurança e o sigilo das informações registradas, em benefício do paciente, do profissional e da instituição. Palavras-chave Prontuário do Paciente, ética, legislação Abstract The Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA) is the teaching hospital of the Federal University of Rio Grande do Sul. In its 32 years of existence, about 950,000 inpatients and outpatients have been attended. The Patient Record Commission (CPP) is responsible for securing access by patient record users (clinical providers, researchers, instructors, administrators and legal council, as well as the patient) to quality information where, when and to whom requires it. To achieve this objective while adhering to ethical and legal demands, mainly to the patient's benefit, the CPP did an exhaustive review of the relevant literature, determining ways of applying its findings to day-to-day hospital practices. The result of this work was the publication of a "Practical Manual", that has come to be used in various areas of the hospital. The knowledge and ample consideration of ethical and legal questions regarding the patient record have contributed to an increase in the quality, the security and the privacy of recorded information to the benefit of the patient, health care professionals and the institution. Key words: Patient Record, ethics, and legislation Introdução O Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA) é um dos principais hospitais universitários do Brasil e oferece uma fatia substancial dos recursos assistenciais hoje disponíveis para a população do Estado do Rio Grande do Sul. Com seus 725 leitos e 130 ambulatórios, 260 professores, 3.800 funcionários, 300 médicos residentes e cerca de 1600 alunos de graduação e pós-graduação realiza, mensalmente, 2.300 internações, 45.000 consultas ambulatoriais, 170.000 exames laboratoriais, 2.400 cirurgias e 325 partos. Os pacientes do Sistema Único de Saúde (SUS) respondem por 99% dos atendimentos ambulatoriais e 91% das internações.
Suas responsabilidades sociais em relação à assistência, pesquisa e ensino, são muito grandes e a instituição tem sido pioneira em muitas iniciativas e projetos na área de gestão da qualidade assistencial. O compromisso com o paciente é uma questão fundamental dentro deste contexto e, para isso, a Comissão de Prontuários de Pacientes (CPP), órgão multidisciplinar que assessora a Direção do Hospital, tem se empenhado em conhecer, estudar e aplicar da melhor forma possível os preceitos éticos e legais relativos ao prontuário de seus pacientes, nas questões referentes ao registro das informações relevantes; à guarda e armazenamento destas informações e à manutenção do sigilo e privacidade das mesmas. Entende-se por Prontuário Médico ou Prontuário do Paciente o conjunto de documentos gerados a partir do ato assistencial, por todos os profissionais do hospital envolvidos, quer seja a nível ambulatorial ou de internação. As finalidades do prontuário, para o médico, são: Continuidade da assistência: Facilidade de fazer o diagnóstico correto, de avaliar mais rapidamente o paciente, garantindo a comunicação entre diferentes equipes e entre diferentes períodos de tempo. Segurança do paciente: Informa sobre alguma reação adversa a medicamentos que o paciente possa ter; Segurança do médico: Para fins ético-legais, comprova a presteza e o correto atendimento ao paciente; Pesquisa: Prontuários corretamente preenchidos são preciosos auxiliares para a pesquisa médica, fornecem dados que possibilitam a realização de trabalhos científicos que irão beneficiar a Medicina como um todo. O Prontuário de Pacientes do HCPA No HCPA, é aberto um prontuário único para cada paciente que é atendido pela primeira vez no ambulatório ou em unidade de internação e este prontuário é mantido por pelo menos até 20 anos após o último comparecimento do paciente ao Hospital. Neste prontuário, os registros assistenciais são classificados em documentos essenciais e documentos legais, sendo os últimos definidos como sendo aqueles não necessários para a continuidade da assistência e para a pesquisa, mas eventualmente necessários para fins jurídicos. O conteúdo do prontuário essencial é definido no HCPA como sendo o conjunto de documentos que contém informações referentes a um determinado paciente, a doença que motivou sua internação ou atendimento ambulatorial, as etapas de sua investigação e tratamento e a conclusão do caso, quando possível e deve ser elaborado a fim de possibilitar o atendimento nas mais variadas especialidades dispensando ou simplificando exames complementares e repetições (história do paciente), para ser um instrumento para formação diagnóstica, para facilitar o estudo de diagnósticos e avaliação terapêutica e para permitir conhecimento do trabalho realizado e o resultado alcançado, demonstrando o padrão de atendimento prestado. A documentação que compõe o prontuário essencial é organizada em seções (Emergência, Ambulatório, Internação, CTI, Procedimentos terapêuticos) e, dentro de cada seção, é arquivada em ordem cronológica crescente dos registros. O prontuário essencial do HCPA é composto por um conjunto de formulários comuns aos vários Serviços: Ficha de Identificação do Paciente; Anamnese e Exame Físico; Lista de Problemas; Sumários e laudos de Exames Complementares; Sumário de Prescrição; Notas de Evolução; Sumário de Alta. Outros formulários são específicos a determinadas especialidades e podem estar presentes, como por exemplo, os formulários de Descrição Cirúrgica, Ficha Anestésica, Sumário Obstétrico, Exames do recém-nascido, etc. O prontuário legal é separado após a alta do paciente e é composto pelas prescrições diárias assinadas pelo médico e pela enfermagem durante os períodos de internação do paciente (substituídas no prontuário essencial pelo Sumário de Prescrição emitido após cada alta), os registros de controle hídrico e de sinais vitais da Enfermagem e outros formulários diversos. Há cerca de 10 anos, O HCPA vem desenvolvendo sistemas informatizados para apoio aos processos assistenciais, que hoje já incluem os sistemas de prescrição médica, solicitação e consulta a resultados de exames, processo de alta e outros. Estes sistemas geram informações que garantem a continuidade da assistência ao paciente que estão disponíveis para os usuários habilitados através de sumários impressos armazenados nos prontuários tradicionais em papel, ainda exigidos pela legislação brasileira, e através de consulta ao registro eletrônico nos mais de 500 terminais instalados. O prontuário on-line segue as definições adotadas para o prontuário essencial e contém dados de cadastro, dados sóciodemográficos, diagnósticos, resultados e laudos de exames, prescrições, cirurgias e outros procedimentos terapêuticos, internações, atendimentos ambulatoriais e outros, de cerca de 950.000 pacientes cadastrados desde 1973. O sistema de consulta ao prontuário on-line permite, aos usuários cadastrados e habilitados, o acesso eficiente a todas as informações necessárias às atividades de assistência, pesquisa e ensino. Dentro deste cenário, torna-se imperativo o conhecimento adequado das normas éticas e
legais vigentes, permitindo seu entendimento, interpretação e adoção. Garantir o acesso e uso da informação apenas a pessoas habilitadas, fornecendo informações confiáveis, de qualidade, completas, legíveis e de autoria identificada, sempre que o usuário delas necessitar, ao mesmo tempo em que garante a segurança, o sigilo e a privacidade destas informações, se transforma em um desafio permanente para os profissionais envolvidos neste processo. Visando alcançar os objetivos propostos, garantindo o direito do paciente ao sigilo e privacidade de suas informações, ao mesmo tempo em que assegura aos usuários habilitados o uso adequado dos sistemas de informatização dos diferentes processos clínicos e garante o cumprimento de regras e normas éticas e legais pertinentes, a Comissão de Prontuários de Pacientes (CPP) do HCPA buscou estudar, avaliar e traduzir em termos práticos todas as determinações éticas e legais pertinentes. Metodologia Foram revisados todas as fontes identificadas como relevantes, o que incluiu o Código Civil, Código Penal, Código de Ética Médica, Código de Ética de Enfermagem e Resoluções do Conselho Federal e Regionais de Medicina brasileiros. Toda a legislação, recomendações, resoluções e pareceres foram analisados e, para cada questão selecionada, foi estabelecida uma regra interna que passou a fazer parte do Manual de Questões Éticas e Legais do Prontuário de Pacientes, que após aprovado pela Comissão de Bioética, Comissão de Ética Médica, Comissão de Ética em Enfermagem e Assessoria Jurídica, será encaminhada para aprovação da Administração Central do HCPA, passando a se constituir como exigência institucional. Este Manual está dividido em quatro grandes seções: 1-Conceito, finalidades e usuários do prontuário; 2-Registro das informações: obrigatoriedade, conteúdo, qualidade, identificação; 3-Guarda dos prontuários: segurança, prazos de armazenamento, informática; 4-Sigilo e privacidade: direitos e deveres dos diferentes usuários dos PP em relação à consulta e cópias dos documentos. Resultados Cada questão foi abordada através da definição legal encontrada, da sua tradução na prática do HCPA e dos fundamentos legais que a sustentam. Anexado ao Manual são transcritos todos os documentos legais referidos no texto. Em síntese, as definições são as seguintes: Conceito, finalidades e usuários do prontuário: O prontuário do paciente é o conjunto de documentos padronizados e ordenados, destinados ao registro dos cuidados profissionais prestados ao paciente pelos serviços de saúde públicos ou privados (Resolução CFM 1331/89), armazenados em papel ou em meio eletrônico. Sua finalidade é a de prover as informações necessárias para garantir a continuidade da assistência ao paciente, o ensino e a pesquisa e as demandas legais. Os usuários do prontuário são todos os profissionais e alunos do Hospital envolvidos com a assistência ao paciente e o próprio paciente. Registro das informações: O registro de todo o ato assistencial é obrigatório, devendo ser feito em formulário próprio que será armazenado em pasta para este fim. Todos os registros deverão ser feitos de forma a permitir sua localização, leitura e identificação de autoria e deverão ser completos, acurados, objetivos e concisos. Os registros feitos em meio eletrônico serão reproduzidos em papel sempre que necessário. Guarda do Prontuário Os prontuários serão mantidos no SAME do HCPA por um prazo mínimo de 20 anos após o último comparecimento, podendo, após esta prazo, serem digitalizados e/ou destruídos, de acordo com seus conteúdos. A guarda dos prontuários em papel é de responsabilidade do SAME e do Prontuário on-line, do Grupo de Sistemas. Cabe à Comissão de Prontuários o estabelecimento de regras e legislar sobre aspectos não esclarecidos pelo Manual. Sigilo e privacidade Os prontuários em papel são de responsabilidade do SAME e podem ser consultados localmente, para fins assistencias e de ensino, por profissionais do Hospital e por professores e alunos de cursos das áreas da saúde da UFRGS cadastrados no HCPA. Consulta para fins de pesquisa são permitidas mediante cadastro do projeto e aprovação prévia do Comitê de Ética em Pesquisa do HCPA. Os prontuários somente saem do SAME para acompanhar os pacientes em atendimento ambulatorial ou de internação. Cópias de documentos do prontuário somente são fornecidas mediante solicitação ou autorização do paciente ou responsável, em casos de solicitação judicial que se caracterize como justa causa ou mediante mandado judicial. O médico também pode obter cópias de documentos do prontuário em sua defesa. Médicos peritos e auditores, externos ao Hospital, podem consultar os registros aos quais têm direito, mediante assinatura de termo de compromisso que fica anexado ao prontuário. Prontuários de figuras públicas (políticos, artistas, réus de processos, etc.) são mantidos em sala separada, sendo permitida sua consulta apenas aos professores
chefes de equipes assistenciais, mediante solicitação. Com o desenvolvimento da informática e a possibilidade de consulta on-line às informações, a manutenção do sigilo se tornou mais complexa. Para enfrentar este problema foi criado um Grupo de Trabalho multidisciplinar, composto por representantes de diferentes categorias profissionais e das Comissões de Prontuário, de Óbitos e de Bioética, com a missão de propor uma solução que transcrevesse para o meio eletrônico todas as regras de proteção já em uso para o prontuário em papel. Este grupo, através de reuniões de grupos focais, encaminhou à Administração do HCPA uma proposta de implantação automática de perfis de usuários pelo sistema informatizado, a partir da definição de 32 funções disponíveis no sistema, relacionadas ao registro e consulta de informações do paciente (figura 1) e da definição de 25 diferentes perfis profissionais envolvidos com o prontuário (figura 2). NOME IDENTIFICAÇÃO EXAME FÍSICO MÉDICOS EXAME FÍSICO DE MÉDICA DESCRIÇÃO Ato de registrar as informações sobre o paciente Ato de colher e registrar os dados de identificação, queixas ou motivo da consulta, HDA, História pregressa e familiar, revisão dos sistemas, sintomas psíquicos e dados sociais relevantes, informante e credibilidade, exame físico, hipóteses diagnósticas e plano inicial Ato de colher e registrar os dados do paciente através de um check-list sistematizado, com o objetivo de prover subsídios para o planejamento da assistência através da prescrição de enfermagem. Ato de ordenar a administração de medicamento (indicando-se drogas, doses, vias, intervalos, etc.), de dietas e cuidados gerais referentes á alimentação e de cuidados de atenção ao paciente. Figura 1 Exemplo de funcionalidades Para cada intersecção, o grupo definiu as permissões de cada perfil (Consulta, Registro, Assinatura), que foram transcritas para o sistema de gestão da rede. Estas definições geraram tabelas que permitem a atribuição, pelo sistema, do perfil adequado a cada usuário. Em março deste ano foi realizado o recadastramento eletrônico obrigatório de todos os cerca de 6.000 usuários (1.200 médicos, 500 enfermeiros, 2.000 estudantes de graduação e pós-graduação, técnicos, administradores), tendo sido atribuídos os perfis de cada categoria e novos nomes de usuários e senhas, mediante assinatura de termo de compromisso que estabelecia as responsabilidades legais inerentes (figura 3). NOME MEDICINA Médico do corpo clínico Doutorandos e Acadêmicos DESCRIÇÃO Profissional médico com registro no CREMERS e vinculado ao HCPA, habilitado a prestar assistência a pacientes do HCPA. Inclui os professores ativos e aposentados, residentes, médicos contratados e alunos de pós-graduação Estudantes de Medicina da UFRGS membros de uma equipe assistencial do HCPA, a partir do xx semestre, assumindo-se como condição a obtenção dos créditos da disciplina MED01xxx Clínica Médica I estágio. Inclui os doutorandos. Médico estagiário Profissional médico com registro no CREMERS, que realiza estágio no HCPA, com aprovação da Comissão de Estágios, de acordo com as normas do CRM e sob responsabilidade técnica do VPM Acadêmico estagiário externo Alunos de Medicina de outras instituições que realizam estágios de curta duração no HCPA Auditor externo Profissional médico com registro no CREMERS, habilitado a realizar auditorias em registros de pacientes através de vínculos com instituições financiadoras públicas ou privadas. Figura 2 Exemplo de perfis profissionais PROCESSO MÉDICOS DO CORPO CLÍNICO DOUTO- RANDOS E ALUNOS IDENTIFICAÇÃO INTERNAÇÃO EXAME FÍSICO E A C E A C C EXAME FÍSICO LISTA DE PROBLEMAS E A C E A C C EVOLUÇÃO E A C E A C C MÉDICA E A C E C C AUDITOR EXTERNO Figura 3 Exemplo de perfis de usuários Conclusões A CPP está obtendo sucesso em seu propósito de proteger as informações de pacientes de acessos indevidos, ao mesmo tempo em que garante a disponibilidade de informações de qualidade a todos aqueles que delas necessitam, no benefício da assistência, da pesquisa e do ensino. O envolvimento de representantes das diferentes categorias profissionais e comissões, a ampla divulgação e discussão das normas, a seriedade do trabalho desenvolvido e o apoio da Administração central do HCPA foram fatores de sucesso decisivos para o sucesso do projeto.
Contatos Mkluck@hcpa.ufrgs.br Bibliografia consultada Código de Ética Médica CREMERS Código Penal Brasileiro Código Civil Brasileiro Conselho Federal de Medicina: Resoluções e Pareceres Conselho Regional de Medicina do RGS: Pareceres e consultas