NVH BOLETIM DE REVISÃO DE PRONTUÁRIOS HOSPITAL UNIVERSITÁRIO GAFFRÉE E GUINLE OUTUBRO/2015 SUMÁRIO EXECUTIVO. 10 de Janeiro de 2016

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1 COMISSÃO DE REVISÃO DE PRONTUÁRIOS NVH NÚCLEO DE VIGILÂNCIA HOSPITALAR HUGG UNIRIO BOLETIM DE REVISÃO DE PRONTUÁRIOS HOSPITAL UNIVERSITÁRIO GAFFRÉE E GUINLE OUTUBRO/2015 SUMÁRIO EXECUTIVO Os dados relativos à revisão dos prontuários do mês de outubro foram coletados pelos alunos de graduação de medicina cursando a disciplina de Saúde Coletiva, através do preenchimento de formulário de coleta de dados dos prontuários médicos previamente auditados no setor de faturamento do HUGG. A análise do período revela resumidamente as principais conclusões: 1. Revisados no período 131 (n) prontuários de forma aleatória, correspondente a uma amostragem de 19% do total de saídas (704); 2. O percentual geral de preenchimento dos prontuários foi de 53%, mantendo o conceito RUIM; 3. O serviço que apresentou o melhor resultado foi a Décima Enfermaria com uma taxa de 72% de preenchimento dos prontuários; 4. Além desses outros oito serviços apresentaram o conceito REGULAR, ou seja, entre 60 a 85%: CTI Neonatal, nona enfermaria, oitava enfermaria, sétima enfermaria, quarta enfermaria, pediatria, neurocirurgia e sexta enfermaria; 5. Os Serviços que apresentaram os piores resultados foram os que utilizaram o HOSPITAL DIA, que por sua vez também representa o serviço de maior volume de internações; 6. Os documentos médicos que apresentaram os piores índices de preenchimento foram os V-Resumos de alta e os VII-Pareceres, que apesar de pouco preenchidos, não necessariamente indicam que não foram feitos, mas não anexados ao prontuário como determinam as normas técnicas vigentes; 7. Ainda em relação aos documentos médicos, importante reiterar o baixo percentual no preenchimento do XI-Risco Cirúrgico, principalmente nos Serviços de Cirurgia, os quais essa documentação é indispensável e de presença obrigatória no prontuário, embora também possam ter sido extraviados do prontuário. 8. Também importante ressaltar os baixos índices de preenchimento da II- Anamnese e do III-Exame Físico que apresentaram conceito RUIM na grande maioria dos serviços; 9. Não encontramos NENHUM relatório de XIII-Avaliação Social nos prontuários revisados, inclusive naqueles de alto risco social como na pediatria. 1

2 INTRODUÇÃO A obrigatoriedade da Comissão de Revisão de Prontuários (CRP) em todos os estabelecimentos de saúde do território nacional foi primeiramente instituída pelo CFM através da resolução n o 1.638, de 10 de julho de 2002 e posteriormente reiterada pela Portaria interministerial MS/MEC N o 1.000, de 5 de abril de 2004, que estabelece a obrigatoriedade da Comissão de Revisão de Prontuários nos hospitais de ensino. A resolução define o prontuário médico como o documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo. Teve assim, a sua obrigatoriedade devido à importância do correto preenchimento desta documentação na condução da assistência do paciente internado no estabelecimento de saúde. Dando seguimento aos trabalhos iniciados pela CRP anterior designada desde 2009, a atual Comissão designada pelo Mag. Reitor da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro, através da Portaria N o 957, de 6 de novembro de 2015, tendo como seus integrantes: Dr. Ricardo de Souza Carvalho, SIAPE ; Enfermeiro Antonio Martins José, SIAPE ; Dra. Simone Cotrim Cerqueira Pinto Rivas, SIAPE e o Sr. Benedito da Silva Vicente, SIAPE , sob a presidência do primeiro. As principais atribuições desta desta comissão estão listadas na TABELA 1: Atribuições da CRP/NVH/HUGG Análise dos prontuários por amostragem. Promover melhoria da qualidade de preenchimento dos prontuários Assegurar preenchimento, manuseio e guarda dos prontuários. Elaborar relatórios que permitam identificar a qualidade do preenchimento dos prontuários. TABELA 1 Como método de análise foi confeccionado um formulário de revisão de prontuário para coleta e organização dos dados relacionados ao preenchimento dos prontuários levando em consideração a obrigatoriedade dos itens da Resolução CFM n o 1.638, descritos da TABELA 2. Os formulários ANEXO I foram preenchidos pelos alunos da graduação que estão cursando a disciplina de Saúde Coletiva com a Professora Dra. Maria Aparecida de Assis Patroclo, SIAPE. Os prontuários revisados foram escolhidos através de amostragem, objetivando atingir o percentual de 20% das altas no período analisado, por conveniência, conforme a disponibilização dos prontuários já auditados no Departamento de Faturamento do HUGG, objetivando não causar transtornos ou atrasos no andamento das atividades deste setor. Os registros dos dados obtidos na revisão dos prontuários foram iniciados em setembro de

3 A CRP observará principalmente o correto preenchimento dos seguintes itens considerados indispensáveis conforme a Resolução do CFM: Identificação do paciente - nome completo, data de nascimento (dia, mês e ano com quatro dígitos), sexo, nome da mãe, naturalidade (indicando o município e o estado de nascimento), endereço completo (nome da via pública, número, complemento, bairro/distrito, município, estado e CEP); Anamnese, exame físico, exames complementares solicitados e seus respectivos resultados, hipóteses diagnósticas, diagnóstico definitivo e tratamento efetuado; Evolução diária do paciente, com data e hora, discriminação de todos os procedimentos aos quais o mesmo foi submetido e identificação e assinatura dos profissionais que os realizaram; Nos prontuários em suporte de papel é obrigatória a legibilidade da letra do profissional que atendeu o paciente, bem como a identificação dos profissionais prestadores do atendimento. São também obrigatórias a assinatura e o respectivo número do CRM; Nos casos emergenciais, nos quais seja impossível a coleta da história clínica do paciente, deverá constar relato médico completo de todos os procedimentos realizados e que tenham possibilitado o diagnóstico e/ou a remoção para outra unidade. Linguagem seja clara, concisa, sem códigos pessoais, sem excesso de siglas e sem abreviaturas desconhecidas TABELA 2 Com a finalidade de revisar todos as informações consideradas indispensáveis no prontuário os registros foram acessados e divididos em itens conforme o padrão do prontuário da instituição assim divididos: 1) Boletim de internação e alta; 2) Anamnese; 3) Exame Físico; 4) Termo de Consentimento Livre e Esclarecido; 5) Resumo de Alta; 6) Exames Complementares; 7) Pareceres; 8) Prescrição; 9) Evolução; 10) Relatório Anestésico; 11) Risco Cirúrgico; 12) Relatório Cirúrgico e 13) Relatório Social. Todos os itens foram avaliados globalmente e separadamente em cada serviço. A responsabilidade da CRP em assegurar o preenchimento, o manuseio e a guarda dos prontuários da unidade é compartilhada com as equipes médicas assistentes, as chefias de serviço, a Superintendência Médica e a Diretoria Técnica Médica conforme legislação vigente e todos devem estar empenhados na melhoria da qualidade e na guarda dos registros. 3

4 REVISÃO DOS PRONTUÁRIOS No período de 1/10/15 a 31/10/15 foram analisados 131 prontuários médicos que corresponderam à 19% do total das 704 saídas no período (altas, transferência e óbitos). A TABELA 3 mostra o percentual de prontuários analisados em cada serviço. O percentual geral do preenchimento dos prontuários revisados no mês de outubro foi de 53%, variando de serviço a serviço de 37% a 74% conforme o GRÁFICO 1. Esses resultados foram obtidos através da média dos percentuais de cada serviço analisado separadamente. O serviço que apresentou o melhor índice foi a Décima Enfermaria. Entretanto, cabe ressaltar que não entrou na análise deste mês a revisão dos prontuários do CTI Adulto, que apresentou os melhores índices na análise de setembro/15. Levando em consideração os índices de qualidade designados anteriormente pela Comissão de Revisão de Prontuários, a qualificação do mês de outubro encontra-se na faixa RUIM (<60%), sendo que oito serviços obtiveram qualificação REGULAR (>61% e < 85%), pelo mesmo índice, e nenhum serviço atingiu o percentual de qualificação considerado BOM (>86%). Um estudo recente realizado em três hospitais de ensino do estado do Rio de Janeiro, com intuito de avaliar a qualidade do prontuário médico e relacionar à incidência de eventos adversos, observou um preenchimento adequado entre 42,2% a 76,5% (PAVÃO, 2011). Da mesma forma outro estudo brasileiro, que avaliou prontuários da atenção básica, demostrou registro inadequado de características do processo de atendimento de doentes, tais como peso, pressão arterial e glicemia, refletindo em dificuldades na prestação do cuidado e na qualidade da informação levando à prejuízos na qualidade da assistência prestadas (VASCONCELLOS, 2008). Serviços Total de Revisados Percentual Prontuários Revisados 10ª ENFERMARIA % 3ª ENFERMARIA % 4ª ENFERMARIA % 5ª ENFERMARIA % 6ª ENFERMARIA % 7ª ENFERMARIA % 8ª ENFERMARIA % 9ª ENFERMARIA % CTI ADULTO % CTI PEDIÁTRICO % HOSPITAL DIA % OBSTETRÍCIA % ORTOPEDIA % PEDIATRIA % UTI NEONATAL % TOTAL GERAL % TABELA 3 4

5 PERCENTUAL DE PREENCHIMENTO DO PRONTUÁRIO POR SERVIÇO 80% 70% 60% 50% 40% 37% 44% 46% 47% 54% 57% 59% 60% 61% 61% 62% 63% 64% 64% 66% 72% 53% 30% 20% 10% 0% GRÁFICO 1 Na análise de cada item de preenchimento observa-se melhores taxas nas prescrições e evoluções médicas com 81% e 71% respectivamente, em contrapartida observa-se as piores taxas nos pareceres e resumos de alta com menos de 10% de preenchimento na amostra analisada. Surpreende e preocupa a taxa de preenchimento de dois itens fundamentais na assistência aos pacientes que são a anamnese (52%) e o exame físico (27%), obtendo ambos uma qualificação RUIM, principalmente por se tratar de um hospital universitário com ênfase no ensino médico na graduação e na residência, onde se esperaria uma melhor qualidade nos registros. Não foram observadas nenhum relatório ou anotação social nos prontuários analisados TABELA 4. Nos serviços de cirurgia pode-se destacar a baixa taxa de preenchimento do risco cirúrgico o qual apresenta uma variação de 7% a 38%, com ressalva para o serviço de neurocirurgia o qual apresentou 100% no único prontuário revisado no período. Ainda nesses serviços observa-se um baixo percentual de preenchimento dos itens de termo de consentimento livre e esclarecido com 23%, relatório anestésico com 44% e relatório cirúrgico com 59%, cabendo ressaltar que há de se considerar o extravio da documentação e talvez a realização de procedimentos de emergência/urgência os quais não foi possível comprovar a sua existência. Apesar do tamanho da amostra ser um fator limitador e de não haver um quantitativo representativo de todos os serviços, observa-se um baixo percentual de preenchimento dos prontuários refletindo em uma utilidade limitada na avaliação do cuidado e na realização de estudos epidemiológicos futuros. Assim sendo, sobretudo na realidade brasileira, onde foi verificada baixa qualidade da informação (SILVA, 2008), ressalta-se a importância da elaboração de medidas junto a Direção do Hospital e da Escola de 5

6 Medicina e Cirurgia, a fim de mobilizar toda a equipe docente e discente, bem como e equipe técnica-administrativa, que visem melhorias na qualidade do preenchimento do prontuário do paciente, que irão refletir em melhorias na qualidade da assistência prestada ao paciente, na qualidade do ensino na graduação e residência médica, bem como na qualidade dos estudos científicos e medidas administrativas baseados nos dados epidemiológicos gerados. 6

7 PERFORMACE DOS SERVIÇOS OUTUBRO Prontuários Boletim de Internação e Alta Anamnese Exame Físico Termo de Consentimento Resumo de Alta Exames complementares Pareceres Prescrição Evolução Relatório Anestésico Risco Cirurgico Relatório Cirurgico Relatório Social Geral SERVIÇO n I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII XIII Total 10ª ENFERMARI 2 63% 91% 53% 0% 96% 59% 100% 96% 80% 0% 0% 0% 0% 72% 3ª ENFERMARIA 17 62% 58% 41% 0% 0% 27% 0% 67% 78% 60% 0% 61% 0% 57% 4ª ENFERMARIA 3 72% 65% 0% 0% 0% 46% 33% 94% 93% 67% 0% 67% 0% 62% 5ª ENFERMARIA 5 57% 74% 51% 35% 0% 25% 0% 85% 81% 78% 0% 89% 0% 59% 6ª ENFERMARIA 14 50% 79% 47% 5% 0% 30% 33% 84% 85% 74% 3% 82% 0% 60% 7ª ENFERMARIA 4 58% 60% 45% 20% 20% 34% 0% 87% 83% 0% 0% 0% 0% 63% 8ª ENFERMARIA 4 62% 47% 35% 0% 71% 45% 45% 94% 82% 25% 23% 0% 0% 64% 9ª ENFERMARIA 3 67% 82% 55% 33% 92% 30% 0% 100% 87% 0% 0% 0% 0% 64% HOSPITAL DIA 15 55% 2% 0% 58% 7% 23% 0% 52% 7% 10% 7% 37% 0% 37% NEUROCIRURGIA 1 60% 0% 0% 100% 0% 29% 100% 92% 80% 88% 100% 100% 0% 61% OBSTETRÍCIA 19 57% 55% 30% 0% 0% 27% 0% 95% 91% 32% 10% 86% 0% 54% OFTALMOLOGIA 14 47% 60% 3% 70% 0% 25% 0% 65% 42% 76% 14% 75% 0% 44% ORTOPEDIA 9 50% 47% 3% 0% 0% 28% 0% 95% 88% 61% 38% 78% 0% 46% PEDIATRIA 4 75% 33% 42% 25% 42% 29% 0% 95% 81% 25% 0% 21% 0% 61% UROLOGIA 5 58% 13% 9% 70% 0% 25% 0% 92% 81% 15% 0% 76% 0% 47% UTI NEONATAL 4 62% 90% 60% 0% 0% 39% 0% 93% 92% 0% 0% 0% 0% 66% TOTAL GERAL % 52% 27% 23% 9% 29% 9% 81% 71% 44% 9% 59% 0% 53% TABELA 4 7

8 10 A ENFERMARIA 10ª ENFERMARIA I - Boletim de Internação e Alta % REGULAR II- Anamnese % BOM III - Exame Físico % RUIM IV - Termo de Consentimento Livre Esclarecido % AVALIAR V - Resumo de Alta % BOM VI - Exames complementares % RUIM VII - Pareceres % BOM VIII - Prescrição % BOM IX - Evolução % REGULAR X - Relatório Anestésico % AVALIAR XI - Risco Cirurgico % AVALIAR XII - Relatório Cirurgico % AVALIAR XIII - Relatório Social % AVALIAR TOTAL % REGULAR >85% DE PREENCHIMENTO BOM 4 ENTRE 60% A 85% REGULAR 2 < 60% RUIM 2 8

9 3 A ENFERMARIA 3ª ENFERMARIA I - Boletim de Internação e Alta % REGULAR II- Anamnese % RUIM III - Exame Físico % RUIM IV - Termo de Consentimento Livre Esclarecido % AVALIAR V - Resumo de Alta % RUIM VI - Exames complementares % RUIM VII - Pareceres % AVALIAR VIII - Prescrição % REGULAR IX - Evolução % REGULAR X - Relatório Anestésico % REGULAR XI - Risco Cirurgico % AVALIAR XII - Relatório Cirurgico % REGULAR XIII - Relatório Social % AVALIAR TOTAL % RUIM >85% DE PREENCHIMENTO BOM 0 ENTRE 60% A 85% REGULAR 5 < 60% RUIM 4 9

10 4 A ENFERMARIA 4ª ENFERMARIA I - Boletim de Internação e Alta % REGULAR II- Anamnese % REGULAR III - Exame Físico % RUIM IV - Termo de Consentimento Livre Esclarecido % AVALIAR V - Resumo de Alta % RUIM VI - Exames complementares % RUIM VII - Pareceres % RUIM VIII - Prescrição % BOM IX - Evolução % BOM X - Relatório Anestésico % REGULAR XI - Risco Cirúrgico % AVALIAR XII - Relatório Cirúrgico % REGULAR XIII - Relatório Social % AVALIAR TOTAL % REGULAR >85% DE PREENCHIMENTO BOM 2 ENTRE 60% A 85% REGULAR 4 < 60% RUIM 4 10

11 5 A ENFERMARIA 5ª ENFERMARIA I - Boletim de Internação e Alta % RUIM II- Anamnese % REGULAR III - Exame Físico % RUIM IV - Termo de Consentimento Livre Esclarecido % RUIM V - Resumo de Alta % RUIM VI - Exames complementares % RUIM VII - Pareceres % AVALIAR VIII - Prescrição % REGULAR IX - Evolução % REGULAR X - Relatório Anestésico % REGULAR XI - Risco Cirurgico % AVALIAR XII - Relatório Cirurgico % BOM XIII - Relatório Social % AVALIAR TOTAL % RUIM >85% DE PREENCHIMENTO BOM 1 ENTRE 60% A 85% REGULAR 4 < 60% RUIM 5 11

12 6 A ENFERMARIA 6ª ENFERMARIA I - Boletim de Internação e Alta % RUIM II- Anamnese % REGULAR III - Exame Físico % RUIM IV - Termo de Consentimento Livre Esclarecido % RUIM V - Resumo de Alta % RUIM VI - Exames complementares % RUIM VII - Pareceres % RUIM VIII - Prescrição % REGULAR IX - Evolução % BOM X - Relatório Anestésico % REGULAR XI - Risco Cirurgico % RUIM XII - Relatório Cirurgico % REGULAR XIII - Relatório Social % AVALIAR TOTAL % REGULAR >85% DE PREENCHIMENTO BOM 1 ENTRE 60% A 85% REGULAR 4 < 60% RUIM 7 12

13 7 A ENFERMARIA 7ª ENFERMARIA I - Boletim de Internação e Alta % RUIM II- Anamnese % REGULAR III - Exame Físico % RUIM IV - Termo de Consentimento Livre Esclarecido % RUIM V - Resumo de Alta % RUIM VI - Exames complementares % RUIM VII - Pareceres % AVALIAR VIII - Prescrição % BOM IX - Evolução % REGULAR X - Relatório Anestésico % AVALIAR XI - Risco Cirurgico % AVALIAR XII - Relatório Cirurgico % AVALIAR XIII - Relatório Social % AVALIAR TOTAL % REGULAR >85% DE PREENCHIMENTO BOM 1 ENTRE 60% A 85% REGULAR 2 < 60% RUIM 5 13

14 8 A ENFERMARIA 8ª ENFERMARIA I - Boletim de Internação e Alta % REGULAR II- Anamnese % RUIM III - Exame Físico % RUIM IV - Termo de Consentimento Livre Esclarecido % AVALIAR V - Resumo de Alta % REGULAR VI - Exames complementares % RUIM VII - Pareceres % RUIM VIII - Prescrição % BOM IX - Evolução % REGULAR X - Relatório Anestésico % RUIM XI - Risco Cirurgico % RUIM XII - Relatório Cirurgico % AVALIAR XIII - Relatório Social % AVALIAR TOTAL % REGULAR >85% DE PREENCHIMENTO BOM 1 ENTRE 60% A 85% REGULAR 3 < 60% RUIM 6 14

15 9 A ENFERMARIA 9ª ENFERMARIA I - Boletim de Internação e Alta % REGULAR II- Anamnese % REGULAR III - Exame Físico % RUIM IV - Termo de Consentimento Livre Esclarecido % RUIM V - Resumo de Alta % BOM VI - Exames complementares % RUIM VII - Pareceres % AVALIAR VIII - Prescrição % BOM IX - Evolução % BOM X - Relatório Anestésico % AVALIAR XI - Risco Cirurgico % AVALIAR XII - Relatório Cirurgico % AVALIAR XIII - Relatório Social % AVALIAR TOTAL % REGULAR >85% DE PREENCHIMENTO BOM 3 ENTRE 60% A 85% REGULAR 2 < 60% RUIM 3 15

16 HOSPITAL DIA HOSPITAL DIA I - Boletim de Internação e Alta % RUIM II- Anamnese % RUIM III - Exame Físico % RUIM IV - Termo de Consentimento Livre Esclarecido % RUIM V - Resumo de Alta % RUIM VI - Exames complementares % RUIM VII - Pareceres % AVALIAR VIII - Prescrição % RUIM IX - Evolução % RUIM X - Relatório Anestésico % RUIM XI - Risco Cirurgico % RUIM XII - Relatório Cirurgico % RUIM XIII - Relatório Social % AVALIAR TOTAL % RUIM >85% DE PREENCHIMENTO BOM 0 ENTRE 60% A 85% REGULAR 0 < 60% RUIM 11 16

17 NEUROCIRURGIA NEUROCIRURGIA I - Boletim de Internação e Alta % REGULAR II- Anamnese % RUIM III - Exame Físico % RUIM IV - Termo de Consentimento Livre Esclarecido % BOM V - Resumo de Alta % RUIM VI - Exames complementares % RUIM VII - Pareceres % BOM VIII - Prescrição % BOM IX - Evolução % REGULAR X - Relatório Anestésico % BOM XI - Risco Cirurgico % BOM XII - Relatório Cirurgico % BOM XIII - Relatório Social % AVALIAR TOTAL % REGULAR >85% DE PREENCHIMENTO BOM 6 ENTRE 60% A 85% REGULAR 2 < 60% RUIM 4 17

18 OBSTETRÍCIA OBSTETRÍCIA I - Boletim de Internação e Alta % RUIM II- Anamnese % RUIM III - Exame Físico % RUIM IV - Termo de Consentimento Livre Esclarecido % AVALIAR V - Resumo de Alta % RUIM VI - Exames complementares % RUIM VII - Pareceres % AVALIAR VIII - Prescrição % BOM IX - Evolução % BOM X - Relatório Anestésico % RUIM XI - Risco Cirurgico % RUIM XII - Relatório Cirurgico % BOM XIII - Relatório Social % AVALIAR TOTAL % RUIM >85% DE PREENCHIMENTO BOM 3 ENTRE 60% A 85% REGULAR 0 < 60% RUIM 7 18

19 OFTALMOLOGIA OFTALMOLOGIA I - Boletim de Internação e Alta % RUIM II- Anamnese % REGULAR III - Exame Físico % RUIM IV - Termo de Consentimento Livre Esclarecido % REGULAR V - Resumo de Alta % RUIM VI - Exames complementares % RUIM VII - Pareceres % AVALIAR VIII - Prescrição % REGULAR IX - Evolução % RUIM X - Relatório Anestésico % REGULAR XI - Risco Cirurgico % RUIM XII - Relatório Cirurgico % REGULAR XIII - Relatório Social % AVALIAR TOTAL % RUIM >85% DE PREENCHIMENTO BOM 0 ENTRE 60% A 85% REGULAR 5 < 60% RUIM 6 19

20 ORTOPEDIA ORTOPEDIA I - Boletim de Internação e Alta % RUIM II- Anamnese % RUIM III - Exame Físico % RUIM IV - Termo de Consentimento Livre Esclarecido % AVALIAR V - Resumo de Alta % RUIM VI - Exames complementares % RUIM VII - Pareceres % AVALIAR VIII - Prescrição % BOM IX - Evolução % BOM X - Relatório Anestésico % REGULAR XI - Risco Cirurgico % RUIM XII - Relatório Cirurgico % REGULAR XIII - Relatório Social % AVALIAR TOTAL % RUIM >85% DE PREENCHIMENTO BOM 2 ENTRE 60% A 85% REGULAR 2 < 60% RUIM 6 20

21 PEDIATRIA PEDIATRIA I - Boletim de Internação e Alta % REGULAR II- Anamnese % RUIM III - Exame Físico % RUIM IV - Termo de Consentimento Livre Esclarecido % RUIM V - Resumo de Alta % RUIM VI - Exames complementares % RUIM VII - Pareceres % AVALIAR VIII - Prescrição % BOM IX - Evolução % REGULAR X - Relatório Anestésico % RUIM XI - Risco Cirurgico % AVALIAR XII - Relatório Cirurgico % RUIM XIII - Relatório Social % AVALIAR TOTAL % REGULAR >85% DE PREENCHIMENTO BOM 1 ENTRE 60% A 85% REGULAR 2 < 60% RUIM 7 21

22 UROLOGIA UROLOGIA I - Boletim de Internação e Alta % RUIM II- Anamnese % RUIM III - Exame Físico % RUIM IV - Termo de Consentimento Livre Esclarecido % REGULAR V - Resumo de Alta % RUIM VI - Exames complementares % RUIM VII - Pareceres % AVALIAR VIII - Prescrição % BOM IX - Evolução % REGULAR X - Relatório Anestésico % RUIM XI - Risco Cirurgico % AVALIAR XII - Relatório Cirurgico % REGULAR XIII - Relatório Social % AVALIAR TOTAL % RUIM >85% DE PREENCHIMENTO BOM 1 ENTRE 60% A 85% REGULAR 3 < 60% RUIM 6 22

23 UTI NEONATAL UTI NEONATAL I - Boletim de Internação e Alta % REGULAR II- Anamnese % BOM III - Exame Físico % REGULAR IV - Termo de Consentimento Livre Esclarecido % AVALIAR V - Resumo de Alta % RUIM VI - Exames complementares % RUIM VII - Pareceres % AVALIAR VIII - Prescrição % BOM IX - Evolução % BOM X - Relatório Anestésico % AVALIAR XI - Risco Cirurgico % AVALIAR XII - Relatório Cirurgico % AVALIAR XIII - Relatório Social % AVALIAR TOTAL % REGULAR >85% DE PREENCHIMENTO BOM 3 ENTRE 60% A 85% REGULAR 2 < 60% RUIM 2 23

24 REFERÊNCIAS BIBLIGRÁFICAS Conselho Federal de Medicina. Resolução CFM no. 1638, de 10 de julho de Define prontuário médico e torna obrigatória a criação da Comissão de Prontuário nas instituições de saúde. Diário Oficial da União; 9 de agosto de Ministério da Saúde e Ministério de Educação e Cultura no. 1000, de 5 de abril de Estabelece a obrigatoriedade da Comissão de Revisão de Prontuários nos hospitais de ensino. Diário Oficial da União; 3 de maio de Pavão AL, Andrade D, Mendes W, Martins M, Travassos C. Estudo de incidência de eventos adversos hospitalares, Rio de Janeiro, Brasil: Avaliação da qualidade do prontuário do paciente. Rev Bras Epidemiol 2011; 14(4): Silva FG, Tavares-Neto J. Avaliação dos prontuários médicos de hospitais de ensino do Brasil. Rev Bras Educ Med 2007; 31: Vasconcellos MM, Gribel EB, Moraes IHS. Registros em saúde: avaliação da qualidade do prontuário do paciente na atenção básica, Rio de Janeiro, Brasil. Cad Saúde Pública 2008; 24: S Dr. Ricardo Carvalho Presidente da CRO SIAPE Enf. Antonio Martins José Vice-Presidente da CRO SIAPE