Estudo da Correlação entre a Idade Cronológica e a Maturação das Vértebras Cervicais em Pacientes em Fase de Crescimento Puberal *

Artigo Inédito Estudo da Correlação entre a Idade Cronológica e a Maturação das Vértebras Cervicais em Pacientes em Fase de Crescimento Puberal * Study of the Correlation between Chronological Age and Maturation Cervical Vertebrae in Patients in the Pubertal Development Stage Rodrigo Generoso Resumo A determinação do estágio de crescimento e desenvolvimento ósseo, é de suma importância para o correto diagnóstico, planejamento e tratamento dos indivíduos, principalmente aqueles que se encontram na fase de crescimento puberal. Ao longo dos anos muitos métodos têm sido usados, principalmente a radiografia carpal, porém existe uma tendência nos últimos tempos, de minimizar a exposição dos pacientes à radiação ionizante, utilizando por exemplo a observação das vértebras cervicais para se determinar a maturidade óssea dos indivíduos, através da avaliação de um exame de rotina na Ortodontia que é a radiografia cefalométrica lateral. Esse estudo, correlaciona a maturação das vértebras cervicais, através da observação dos índices descritos por Lamparski 20 e modificados por Hassel e Farman 16, com a idade cronológica de 380 indivíduos leucodermas, brasileiros, de ambos os sexos, com idade variando dos 6 aos 16 anos. Os resultados mostraram uma relação direta entre o aumento da idade cronológica com o aumento do Índice de Maturação das Vértebras Cervicais, nos levando a concluir que dentro de certos parâmetros podemos utilizar a observação da idade cronológica para se determinar em que fase da idade óssea se encontra o indivíduo. INTRODUÇÃO O conhecimento e a capacidade de estimar o crescimento e desenvolvimento crânio-facial, são cada vez mais utilizados pelos ortodontistas e ortopedistas faciais, como um importante meio auxiliar na prevenção, diagnóstico, planejamento e tratamento precoce das anomalias durante a fase de crescimento e desenvolvimento do indivíduo, principalmente porque o sucesso ou fracasso do tratamento de aproximadamente dois terços das más oclusões estão diretamente relacionadas ao crescimento e desenvolvimento esqueletais 12. A literatura relata inúmeros métodos para avaliar o crescimento ou o nível de maturação óssea de um indivíduo, sendo que os * Dissertação de Mestrado apresentada à Universidade Vale do Rio Verde de Três Corações - M.G., 2000, como parte dos requisitos para obtenção do título de Mestre em Odontologia, Área de Clínica Odontológica. Palavras-chave: Crescimento. Vértebras cervicais. Idade cronológica. Telerradiografias laterais. Rodrigo Generoso ** Orivaldo Tavano *** Adair Ribeiro **** Mário Lúcio Jardim Parreira ***** ** Especialista em Ortodontia e Radiologia, Mestre em Clínica Odontológica Área de Ortodontia, Doutor em Biopatologia Bucal Área de Radiologia, Professor do Curso de Pós Graduação da UNINCOR - Três Corações - M.G. *** Professor Orientador, Titular de Radiologia da FOBUSP (aposentado), Coordenador do Curso de Pós-Graduação em Odontologia, opção Radiologia (UNICASTELO), Especialista em Radiologia Odontológica. **** Professor Titular de Radiologia e Diagnóstico Bucal da UNINCOR - Três Corações MG, Doutor em Diagnóstico Bucal FOB USP-Bauru. ***** Professor Titular de Odontopediatria da UNINCOR - Três Corações MG, Mestre e Doutor em Odontopediatria pela UFMG. R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 8, n. 4, p. 19-36, jul./ago. 2003 19

mais freqüentes, consistem na determinação das idades cronológica 9, dentária 6,25,27, variações de altura e peso 3, manifestação das características sexuais secundárias 15 e principalmente a determinação da idade óssea 8,10,13,14,21,23,33,34,35,38. Contudo, os quatro primeiros métodos têm se mostrado pouco eficazes dada à variabilidade de parâmetros tais como: raça, predisposições genéticas, enfermidades, condições climáticas e condições sócio-econômicas especialmente no que diz respeito aos aspectos nutricionais. Já a avaliação da idade óssea, que é o registro fiel da idade biológica 35, tem sido a linha de pesquisa mais estudada na determinação dos diversos estágios de crescimento e desenvolvimento crânio facial, principalmente a utilização da radiografia carpal, ou da mão e punho. Preocupados com a melhoria da qualidade de vida dos pacientes, alguns autores têm utilizado métodos alternativos, reduzindo a exposição às radiações ionizantes, fazendo proveito de exames de rotina no diagnóstico ortodôntico e ortopédico facial que são as radiografias cefalométricas laterais, como a inclusão dos três primeiros dedos da mão direita na tomada radiográfica cefalométrica lateral 21,37, observação do desenvolvimento do seio frontal 29 assim como a visualização e análise das vértebras cervicais 2,8,11,16,17,20,28,30,39. REVISÃO DA LITERATURA Greulich e Pyle 13, publicaram um atlas contendo as variações médias normais das estruturas ósseas da mão e punho, observadas do nascimento à idade adulta. Segundo os autores, a utilização das radiografias carpais constituiriam um eficiente parâmetro para se determinar o desenvolvimento esquelético do indivíduo estimando a época de ocorrência dos vários eventos do crescimento esquelético geral, incluindo-se sua finalização. Brodie 4, afirmou que o crescimento é um processo ordenado, que vai diminuindo gradativamente, porém mantendo uma proporção constante com a face. Relatou que o surto de crescimento puberal, caracterizado por um aumento considerável na taxa de crescimento, se estende em média por 2 anos, sendo que as meninas entram nesse surto, de 1 a 2 anos antes dos meninos. Greulich e Pyle 14, publicaram a segunda edição do atlas para estimar a idade óssea utilizando a radiografia carpal. Esse método, considerado inspecional, compara a radiografia carpal de cada criança com 58 pranchas radiográficas, com padrões separados para cada sexo. Assim, após a observação e comparação com o atlas, de 30 centros de ossificação na radiografia da mão e punho da criança, determina-se uma idade óssea igual àquela do padrão ao qual mais se assemelha. Porém, é importante ressaltar, que esse atlas foi feito a partir da observação de radiografias de crianças norte americanas de padrão sócio econômico médio alto. Tanner e Whitehouse 33,34, descreveram um método de avaliação da idade óssea através da radiografia carpal, que consistia-se na avaliação individual de 20 centros de ossificação da mão e do punho e a atribuição de uma escore a cada um, que após somados pode-se determinar a idade óssea correspondente em anos. Este método foi elaborado a partir de uma amostra constituída de crianças de origem britânica, de nível sócio econômico médio. Björk e Helm 3, num estudo longitudinal em crianças dinamarquesas, analisou a associação entre o crescimento puberal e a possibilidade de predizer em que época ocorre. Para isso, relacionou a época de ocorrência do crescimento estatural máximo, com outros estágios de maturação esquelética, tais como: maturação do sesamóide, dois estágios de desenvolvimento dentário e a menarca nas meninas. Segundo os autores, o osso sesamóide se forma geralmente 1 ano antes do pico de crescimento puberal e a menarca não ocorre antes dessa idade. Já quanto ao desenvolvimento dentário, este mostrou-se ser de pouco valor para determinação do estágio puberal, devido sua grande variabilidade nessa fase. Eklof e Ringertz 7,propuseram um novo método de determinação da idade óssea através da radiografia carpal. Esse método, proposto para crianças suecas, baseava-se nas medidas de comprimento e ou largura de determinados centros de ossificação em crianças entre 1 ano a 15 anos de idade. Em 1970, Thurow 37 descreveu um método com o intuito de simplificar a determinação da idade esquelética do paciente ortodôntico, que constituía-se em fazer a tomada radiográfica cefalométrica lateral, incluindo os três primeiros dedos da mão direita nessa tomada. Assim, o polegar era posicionado sob o mento do paciente, enquanto os dedos indicador e médio, eram colocados à frente do ápice nasal. Dessa forma, era possível em uma única tomada radiográfica de rotina na Ortodontia, visualizar além das tendências de crescimento facial do paciente, determinar sua idade esquelética, pela observação dos estágios de ossificação desses 3 dedos, eliminando assim a necessidade de realizar uma radiografia de mão e punho adicional. Segundo Hassel e Farman 16, Lamparski 20 em sua Tese de Mestrado, relacionou as mudanças observadas no tamanho e forma das vértebras cervicais e as comparou com as modificações ósseas das estruturas da mão e punho, avaliadas pelo método de Greulich e Pyle 13. Após suas observações, o autor descreveu seis estágios de maturação, baseados nas alterações morfológicas das vértebras cervicais, mais precisamente da segunda 20 R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 8, n. 4, p. 19-36, jul./ago. 2003

à sexta vértebra. Os resultados de sua pesquisa permitiram chegar às seguintes conclusões: as mudanças relativas à maturação, que ocorrem entre a segunda e a sexta vértebra cervical, poderiam ser utilizadas para a avaliação da idade esquelética de um indivíduo; a avaliação da idade esquelética por este meio mostrou-se estatisticamente válida e confiável, apresentando o mesmo valor clínico que a avaliação da região da mão e punho; os indicadores de maturação das vértebras cervicais constituem-se do início do desenvolvimento de concavidades nas bordas inferiores dos corpos vertebrais e de aumentos sucessivos na altura vertical total destes corpos, que passam de um formato de cunha, com declive de posterior para anterior na sua superfície superior, para um formato retangular e posteriormente, quadrado, para, ao final do desenvolvimento, apresentarem uma altura maior que sua largura. Esses indicadores mostraram-se os mesmos para ambos os sexos, sendo que a diferença constitui-se no fato de que o sexo feminino alcançou a maturação antes do sexo masculino, como era previsto. A vantagem inerente ao método seria, como já mencionado anteriormente, a eliminação da necessidade de uma radiografia adicional, além daquelas que fazem parte da documentação ortodôntica regular. Fishman 9, avaliou em um estudo longitudinal através de radiografias cefalométricas laterais e radiografias carpais, a relação entre idade cronológica e idade óssea. Esse estudo de caráter misto, envolveu 60 meninos e 68 meninas, com idades variando entre 7 anos e meio a 15 anos. Semestralmente foram obtidos desses pacientes, medidas cefalométricas, análise carpal e registros de desenvolvimento estatural. Os resultados mostraram, que nem sempre a idade cronológica de um indivíduo correlacionou-se adequadamente com sua idade óssea, podendo essa última, apresentar-se avançada ou atrasada em relação à primeira. Hagg e Taranger 15, determinaram a época de ocorrência de eventos como a estatura, a ocorrência da menarca nas meninas e a mudança de voz nos meninos em 212 crianças suecas escolhidas aleatoriamente. A proposta era determinar a época da ocorrência desses eventos e sua relação com o crescimento puberal, uma vez que, a menarca nas meninas e a mudança de voz nos meninos, são utilizados como indicadores de maturação puberal, em especial pelos ortodontistas. Os resultados mostraram que, a menarca nas meninas ocorre entre 10,7 e 16,1 anos com média de 13,1 anos, sendo que essa fase não ocorreu antes do pico máximo de velocidade de crescimento, mas todas elas tiveram a primeira menstruação antes do final do crescimento puberal. A alteração de voz nos meninos observada clinicamente, teve seu início entre 11,5 e 16,5 anos com média de 13,9 anos. Essa alteração variou de duração entre menos de 1 ano a mais de três anos, sendo que a voz com características adultas foi observada em média aos 15 anos de idade. Marcondes 22, numa revisão em Pediatria, afirmou que a idade óssea é o índice do desenvolvimento do esqueleto, e que esta maturação está sob a influência de fatores: genéticos, hormonais, nutricionais, sócio econômicos, climáticos e sazonais além de fatores bioquímicos - farmacológicos. Smith 32, publicou um artigo descrevendo sua preocupação com a excessiva exposição dos pacientes à radiação ionizante, principalmente, nos casos em que as radiografias carpais poderiam ser dispensadas sem que houvesse prejuízo para um diagnóstico ortodôntico apropriado. Ressalta ainda, que a idade óssea constitui-se um bom parâmetro de avaliação do estágio de crescimento corporal geral no sexo masculino, mas que poderia ser satisfatoriamente substituída pela utilização da idade cronológica no sexo feminino, não se justificando portanto sua indicação rotineira para este último grupo. Segundo o autor, com relação às radiografias carpais, as várias partes do esqueleto diferem em seu desenvolvimento e a região de mão e punho constitui apenas uma parte do mesmo, podendo, em alguns casos, não ser seu representante fiel. Farman e Escobar 8, relataram a possibilidade de detectar anomalias na espinha cervical a partir de radiografias cefalométricas laterais de rotina utilizadas por ortodontistas e cirurgiões ortognatas. Segundo os autores, muitas anomalias crânio faciais são assintomáticas e os profissionais que utilizam a radiografia cefalométrica lateral como rotina em suas especialidades, não precisam ser especialistas em anomalias cervicais, mas necessitam conhecer a anatomia normal dessa região afim de poder encaminhar o paciente nos casos da observação de algum desvio do normal. Tavano et al. 35, descreveram que o crescimento dos ossos é fundamental no desenvolvimento humano e responsável quase que inteiramente pelo aumento em estatura, justificando portanto, o crescente uso da idade óssea que é considerada como verdadeiro registro da idade biológica em todos os estudos sobre crescimento e desenvolvimento. Para os autores, o processo de crescimento pode ser avaliado quantitativamente ou por mudanças na forma dos diferentes ossos e o melhor local para se determinar a idade óssea, seria a análise da radiografia da mão e punho ao contrário de antigas tendências, que utilizavam radiografias do tornozelo, joelho, cotovelo, bacia e ombro, expondo o paciente a uma quantidade desnecessária de radiação R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 8, n. 4, p. 19-36, jul./ago. 2003 21

ionizante. Nanda 26, realizou um estudo longitudinal com 19 pacientes do sexo feminino, leucodermas, saudáveis, de nível sócio econômico médio - alto da cidade de Denver, Colorado. Foram realizadas radiografias cefalométricas laterais anualmente dessas pacientes dos 3 anos aos 19 anos de idade, sendo que um mínimo de 10 e um máximo de 15 radiografias foram avaliadas para cada paciente. A distância linear Sela Gnátion foi utilizada com a finalidade de determinar o momento do máximo crescimento facial durante a adolescência, expressos pelo aumento das dimensões da face nos sentidos horizontal e vertical. Foram também observadas as variações da estatura em centímetros, a idade óssea através da radiografia carpal segundo Greulich e Pyle 14, a idade dental através da observação dos estágios de Nolla 27 dos primeiros, segundos e terceiros molares, além da idade vertebral baseada no trabalho de Lamparski 20. Após avaliação dos resultados, o autor concluiu que, a idade esqueletal, avaliação da estatura e idade vertebral, podem ser usadas para determinar o padrão de desenvolvimento da face determinada pela medida Sela Gnátion, porém a idade dentária apresentou amplas variações, principalmente acima dos 13 anos. As correlações observadas entre a idade da menarca e o ano de máximo crescimento foram pouco significantes se comparadas às correlações obtidas utilizando a idade cronológica. O autor então, enfatiza a necessidade de se determinar padrões individuais de crescimento para cada paciente. Kantor e Norton 19, relataram que as radiografias cefalométricas laterais, são normalmente utilizadas no pré-tratamento de pacientes ortodônticos com a finalidade de avaliar os padrões esqueléticos e dentais além das tendências de crescimento crânio facial através de mensurações matemáticas. Porém, segundo os autores, existe a necessidade de uma atenta observação dessas radiografias antes do início da terapia ortodôntica, uma vez que elas podem mostrar importantes achados, tais como: alterações na base do crânio, suturas, linhas, impressões e canais do calvarium, forma e tamanho da sela túrcica, variações de tamanho dos seios paranasais, variações nas dimensões das passagens de ar nas cavidades nasal, oral, faringe e laringe, observação das estruturas do complexo maxilo-facial, além da observação da coluna cervical no que diz respeito à sua curvatura normal, dimensões do canal espinhal e relação intervertebral. Afirmaram ainda, que é de fundamental importância o conhecimento da anatomia normal de toda essa região, além de uma correta interpretação das imagens radiográficas. Leite et al. 21, propuseram um método simplificado para determinação da idade esquelética. Esse método inspecional, ao contrário do método tradicional que utiliza a radiografia da mão e punho, consiste-se na observação das radiografias do primeiro, segundo e terceiro dedos da mão. Os resultados demonstraram que, apesar de existir uma diferença entre esse método e observação da mão e punho como um todo, a utilização da observação da radiografia dos primeiros,segundos e terceiros dedos mostrou-se um método eficiente para fornecer informações sobre os estágios de crescimento e desenvolvimento esqueletal do indivíduo. Segundo os autores, a vantagem da utilização desse método, está no fato de poder incorporar a imagem dos três dedos numa tomada cefalométrica lateral, eliminando assim a necessidade de uma radiografia adicional. O reilly e Yaniello 28, relacionaram a maturação das vértebras cervicais com as alterações de crescimento da mandíbula. Essa pesquisa foi realizada a partir de radiografias cefalométricas laterais tomadas anualmente, de trinta pacientes do sexo feminino com idades variando de 9 anos a 15 anos. Os autores utilizaram as medidas do comprimento do corpo e altura do ramo da mandíbula. As alterações dessas medidas, foram comparadas com os estágios de maturação das vértebras cervicais descritos por Lamparski 20. Analisando os resultados obtidos, os autores concluíram que, como existiu um significante aumento no comprimento do corpo e altura do ramo mandibular durante os estágios de maturação vertebral, esses estágios estão relacionados às alterações de crescimento mandibular durante a puberdade. Assim, esse método poderia ser utilizado com confiança para a avaliação da época de ocorrência das mudanças mandibulares na adolescência. Hellsing 17, correlacionou as alterações de altura e largura das vértebras cervicais observadas e medidas a partir de radiografias cefalométricas laterais, com o crescimento estatural puberal de 107 pacientes de ambos os sexos, que nunca tinham sido submetidos a tratamento ortodôntico e nem apresentavam alterações na coluna. Foram utilizadas as medições da altura total da vértebra cervical C2, das alturas anterior e posterior das vértebras a C6, assim como sua largura, além do registro da altura dos indivíduos. Os resultados mostraram que, tanto a altura como a largura das vértebras cervicais poderiam ser utilizados como indicadores de crescimento esquelético. Assim segundo a autora, as principais vantagens de se utilizar o desenvolvimento vertebral como alternativa para a avaliação da maturidade esquelética, é o fato de não serem necessárias radiografias adicionais além das radiografias cefalométricas laterais, pois essas, fazem parte rotineiramente da documentação ortodôntica. Mitani e Sato 24, analisaram o 22 R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 8, n. 4, p. 19-36, jul./ago. 2003

crescimento mandibular durante a puberdade, comparando com as características de crescimento do osso hióide, mão e punho, estatura e as vértebras cervicais. Para esse estudo, a amostra constou de 33 meninas de origem japonesa, sem má-oclusão ou ligeira má-oclusão Classe I de Angle e com idade variando de 9 anos a 14 anos. Nenhuma das pacientes, haviam feito uso anteriormente de qualquer aparelho Ortopédico Funcional. Através de radiografias cefalométricas laterais das pacientes, foram feitos os traçados e medições da mandíbula, dos corpos vertebrais das vértebras cervicais C1 a C5 e o corno maior do osso hióide. Nas radiografias carpais, foram observados os metacarpos e falanges proximais, médias e distais. Além desses parâmetros acima, foi feita a medição da estatura anualmente. Os resultados mostraram que, o tamanho do osso hióide, não se correlacionou com nenhum outro parâmetro. Já o aumento da estatura e o crescimento mandibular, apresentaram uma correlação consistente com as alterações ocorridas na radiografia carpal e com as alterações de desenvolvimento das vértebras cervicais. Coutinho et al. 6, apresentaram uma outra alternativa para determinar a maturidade esquelética. Através da observação das radiografias carpais e radiografias panorâmicas de 200 meninos e 215 meninas, os autores correlacionaram os estágios de maturação puberal da mão e punho, com os estágios de desenvolvimento dos caninos inferiores. Após análise dos resultados, concluíram que, o estágio F de calcificação dos caninos inferiores (raíz com sua metade ou 2/3 formada), indica o início do surto de crescimento puberal. Já a calcificação dos caninos inferiores no estágio G (a raiz apresenta-se formada mas o ápice ainda aberto), apresentou alta correlação com o capeamento da falange média do terceiro dedo, com o capeamento da falange distal do quinto dedo e com o aparecimento do osso sesamóide, indicando o pico do crescimento puberal. Os autores salientam, que essa é uma maneira rápida e simples para se determinar o início e o pico do crescimento puberal, porém não deve ser considerado como um critério absoluto na determinação das fases de crescimento e desenvolvimento puberal. Hassel e Farman 16, desenvolveram um método de avaliação da maturidade esquelética tomando como referência a radiografia cefalométrica lateral, uma vez que esta, é um exame de rotina na prática ortodôntica baseado no método proposto por Lamparski 20. Eles avaliaram a maturação esquelética da segunda, terceira e quarta vértebras cervicais (C2, e C4), a partir da observação do desenvolvimento das porções anteriores dos seus corpos vertebrais, que foram divididos em seis fases de maturação com características próprias, tornando assim possível demonstrar os diferentes estágios de crescimento e desenvolvimento de um indivíduo. Nessa pesquisa, os autores correlacionaram esses seis estágios de desenvolvimento vertebral com o método de Fishman 10, que avalia a maturação esquelética da mão e punho. Foram utilizados 220 indivíduos de ambos os sexos, com idades variando dos 8 aos 18 anos e que possuíam registros radiográficos anuais da região da mão e punho, assim como radiografias cefalométricas laterais. Após comparação das radiografias carpais, com os seis estágios de maturação das vértebras cervicais, os autores concluíram que esse método foi confiável para avaliar a maturação esquelética e que a avaliação das vértebras num cefalograma lateral permite estimar o período de crescimento em que o paciente se encontra, possibilitando assim um melhor planejamento do tratamento ortodôntico. Ruf e Pancherz 29, avaliaram a possibilidade de utilizar o desenvolvimento do seio frontal durante o período de crescimento puberal, como forma de determinar o estágio de maturação somática do indivíduo (estatura corporal). Foi analisado também, o desenvolvimento epifisário da falange média do terceiro dedo e o desenvolvimento epifisário do rádio (maturidade esquelética). Foram utilizados nesse estudo, 26 indivíduos do sexo masculino dos 9 anos aos 22 anos de idade, nos quais foi avaliado o desenvolvimento do seio frontal em relação à maturidade esquelética e somática, utilizando-se dados longitudinais obtidos de cefalogramas laterais, radiografias carpais e curvas de crescimento estatural. Os resultados mostraram que, enquanto alguns indivíduos exibiam um aumento regular no tamanho do seio, outros apresentavam um aumento mais abrupto. Um pico puberal foi detectável em todos os indivíduos e alcançou uma média de 1,9 mm/ ano, sendo que, o desenvolvimento da altura estatural, foi semelhante ao padrão de aumento do seio frontal que ocorreu em média 1,4 anos após o pico da altura estatural. Segundo os autores, outros estudos estão em andamento para elucidar se o crescimento do seio frontal fornece uma possibilidade de predição da maturidade esquelética e somática. Vastardis e Evans 39, relataram que a radiografia cefalométrica lateral é um elemento chave no diagnóstico ortodôntico, contudo podem apresentar importantes dados relacionados à coluna cervical, que geralmente são negligenciados pelo ortodontista e omitidos dos traçados cefalométricos. Para os autores, é necessário que o ortodontista saiba reconhecer a anatomia normal da coluna cervical, podendo assim distinguir anomalias que por ventura R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 8, n. 4, p. 19-36, jul./ago. 2003 23

possam existir, mesmo não sendo o profissional da Ortodontia, um especialista em vértebras cervicais. García-Fernandez et al. 11, relataram que, devido às variações individuais, psicológicas e anatômicas, a simples observação da idade, não pode determinar a maturidade do paciente. Relataram ainda que, em tratamentos ortodônticos sem extração, onde existe envolvimento do crescimento, ou ainda, terapias com outros aparelhos ortodônticos e ortopédicos funcionais, tais como: Herbst, Bionator, Fränkel, Twin Block, Tração extra bucal e Máscara facial, dependem fudamentalmente da capacidade de crescimento do paciente ou seja de sua capacidade de responder adequadamente ao tratamento. O ortodontista, não necessita saber com precisão, a exata idade óssea ou o exato momento que se inicia o crescimento puberal, mas sim, se o paciente está nessa fase de crescimento e, aproximadamente, por quanto tempo vai permanecer nela. Os autores propuseram nesse trabalho, determinar se a maturação das vértebras cervicais apresentava correlação com a maturação indicada pelas radiografias de mão e punho numa população de 113 jovens mexicanos de ambos os sexos, com idade variando dos 9 aos 18 anos. Os resultados mostraram, não existir diferenças estatisticamente significantes entre os dois métodos de avaliação da idade esquelética levando à conclusão de que as vértebras cervicais poderiam ser igualmente utilizadas para determinar o estágio de crescimento do paciente. Mercadante 23, descreveu que, estudos têm mostrado que dois terços dos casos tratados ortodonticamente, incluem tipos de más oclusões onde o crescimento e o desenvolvimento desempenham papel fundamental no êxito ou no fracasso da mecanoterapia. É uma tendência na ortodontia atual, iniciar os tratamentos o mais precocemente possível, objetivando a melhoria da relação entre as bases ósseas, fato esse que só é possível enquanto o paciente está em crescimento, ao contrário do posicionamento dentário, que pode a qualquer época da vida, ser alterado. Segundo a autora, o crescimento puberal ocorre entre 10 anos e 6 meses e 15 anos de idade, sendo que nas meninas esse crescimento ocorre mais precocemente. Porém, a idade cronológica não coincide com a idade óssea ou esquelética, devido a diversos fatores como: genéticos e raciais, condições climáticas, circunstâncias nutricionais e condições sócio-econômicas. Assim, para o ortodontista, o mais importante é a determinação da idade óssea em detrimento da idade cronológica. Para isso, relatou as diversas fases de uma curva de crescimento obtidas a partir da radiografia carpal. Moraes et al. 25, realizaram um estudo utilizando radiografias panorâmicas e carpais, com a finalidade de correlacionar as fases da curva padrão do surto de crescimento puberal com as fases de mineralização dentária. Foram também correlacionadas, as idades cronológica, dentária e óssea quando agrupadas de acordo com as fases do surto de crescimento puberal. Os resultados confirmaram o desenvolvimento simultâneo entre diferentes áreas do organismo, como os dentes, mão e punho além da estatura, tanto para o sexo masculino, como para o feminino. O surto de crescimento puberal, teve no sexo masculino, seu início aos 11 anos e 7 meses e seu fim aos 14 anos e 6 meses. Já para o sexo feminino, teve seu início aos 9 anos e 5 meses e fim aos 12 anos e 6 meses. No que se refere à cronologia de mineralização dentária, os resultados mostraram que, esta de maneira geral, acompanha as fases do surto de crescimento puberal. Como para o ortodontista o mais importante é saber se a criança já cresceu ou vai crescer, ele pode através da avaliação dentária em radiografias panorâmicas ou periapicais estimar a época do surto de crescimento puberal. A pesquisa de Santos e Almeida 30, teve como objetivo verificar a confiabilidade da utilização das alterações das vértebras cervicais como um método de determinação do estágio de maturação esquelética, comparando-o com os eventos de ossificação que ocorrem na região da mão e punho. Foram utilizadas as radiografias cefalométricas laterais e radiografias carpais de 77 pacientes de ambos os sexos, com faixa etária variando dos 8 anos e 5 meses aos 16 anos e 5 meses. Após análise dos resultados, os autores concluíram que, os dois métodos, apresentaram fácil aplicação e que as alterações morfológicas das vértebras cervicais observadas nas radiografias cefalométricas laterais, constituem um método adicional útil na determinação da idade esquelética, podendo circunstancialmente, substituir outros métodos de avaliação. Esse método no entanto, não deve ser usado isoladamente quando necessita-se de um diagnóstico mais preciso, mas sim, complementado com o maior número de informações possíveis do paciente. Tetradis e Kantor 36, ressaltaram a importância da observação radiográfica da coluna cervical. Eles realizaram uma revisão em radiografias cefalométricas laterais e periapicais de 325 pacientes ortodônticos saudáveis, encontrando 431 achados notáveis no crânio, espinha cervical e complexo maxilo-facial, sendo que, a maioria desses achados, consistiam-se em anomalias não patológicas ou variações da normalidade. Desses achados, 127 encontravam-se na espinha cervical como por exemplo, anormalidades vertebrais e calcificações ligamentosas. É importante salientar que, essas últimas, podem interferir na qualidade de vida do paciente, levando a uma instabili- 24 R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 8, n. 4, p. 19-36, jul./ago. 2003

dade da coluna cervical ou em caso de traumas, predispor a coluna a severos danos. Ursi 38, relatou que, a curva de crescimento geral na espécie humana inicia-se com altas taxas de crescimento na época do nascimento, uma fase longa de crescimento decrescente durante a infância, seguida de possivelmente, uma leve aceleração por volta dos 6 a 7 anos de idade e de um significante pico durante a adolescência. Esse pico, conhecido como surto de crescimento pubescente, caracteriza-se por um aumento substancial na taxa de crescimento dos tecidos esqueléticos, como o aumento estatural. Segundo ele, a curva de velocidade de crescimento de um indivíduo é um instrumento adequado para avaliar o crescimento facial. Armond 2, estimou o crescimento e desenvolvimento esqueletal observando radiograficamente as alterações morfológicas da primeira, segunda e terceira vértebras cervicais, de acordo com o método proposto por Hassel e Farman 16 em pacientes que se encontravam no surto de crescimento puberal. A inspeção radiográfica das vértebras cervicais foi realizada por meio de telerradiografias laterais e o surto de crescimento puberal foi identificado através dos eventos de ossificação da mão e punho. Para tanto, foram selecionadas as telerradiografias laterais e radiografias carpais de 110 brasileiros leucodermas de ambos os sexos, com idade cronológica variando dos 8 aos 14,6 anos para as meninas e dos 9,5 aos 15,4 anos para os meninos. Os resultados revelaram que houve correlação estatisticamente significante entre os indicadores de maturação das vértebras cervicais (IMVC) e aqueles pacientes que se encontravam no surto de crescimento puberal. Concluiu-se que a avaliação radiográfica das alterações morfológicas das vértebras cervicais, nas telerradiografias laterais, constitui um parâmetro alternativo, confiável e prático na avaliação esquelética, vindo a complementar a gama de informações que se deve obter do paciente em tratamento ortodôntico e, circunstancialmente, substituir outros métodos de avaliação. PROPOSIÇÃO Verificar se existe correlação entre a maturação das vértebras cervicais através do seu índice de maturação (IMVC), proposto por Lamparski 20, e modificado por Hassel e Farman 16 com a idade cronológica. Determinar a variação e a freqüência dos 6 índices (IMVC), além de observar o seu comportamento de acordo com os sexos masculino e feminino. Determinar a confiabialidade na determinação do Índice de Maturação das Vértebras Cervicais através da Idade Cronológica. MATERIAL E MÉTODOS Foram observadas inicialmente para este trabalho, 750 radiografias cefalométricas laterais do arquivo ortodôntico do Centro de Ortodontia S/C Ltda em Varginha - MG. Após análise detalhada dessas radiografias, decidiu-se utilizar 380 radiografias desse total, seguindo os critérios abaixo : 1) As radiografias tomadas, correspondiam à radiografia inicial dos pacientes, sendo que esses, não haviam feito uso de nenhum tipo de aparelho ortodôntico ou ortopédico funcional anteriormente. 2) As radiografias apresentavam qualidade, permitindo a boa visualização das estruturas anatômicas principalmente as vértebras cervicais. Esse consistiu-se um fator fundamental para seleção das radiografias, uma vez que muitas delas não mostravam adequadamente a região da coluna cervical. 3) Os pacientes selecionados eram todos leucodermas brasileiros, com idade cronológica, variando de 6 a 16 anos, tanto para o sexo masculino, como para o sexo feminino. 4) Cada grupo, com intervalos de 1 ano entre eles, constou de 20 pacientes, tanto para o sexo masculino como para o feminino, com exceção para os grupos de 14 a 15 anos e 15 a 16 anos, onde foram observadas 15 radiografias para cada um. Assim, o total da amostra, constou de 190 radiografias de pacientes do sexo masculino e 190 radiografias de pacientes do sexo feminino. 5) Após observação das radiografias, foram anotados os índices de maturação das vértebras cervicais C2, e C4, conforme proposto por Lamparski 20 e modificado por Hassel e Farman 16, segundo a figura 1. 1 - Iniciação 2 - Aceleração 3 - Transição 4 - Desaceleração FIGURA 1 - Indicadores de maturação das vértebras cervicais (IMVC) 5 - Maturação 6 - Finalização R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 8, n. 4, p. 19-36, jul./ago. 2003 25

As características das seis fases de maturação das vértebras cervicais descritas Hassel e Farman 16, foram relacionadas abaixo, utilizando algumas radiografias que compõem esta pesquisa. Fase 1 - Iniciação : Nesse estágio, o crescimento e desenvolvimento puberal do paciente, está no seu início, existindo uma expectativa de crescimento de 80% a 100%. As bordas inferiores de C2, e C4 estão achatadas ou planas. As bordas superiores dessas vértebras, encontram-se afuniladas de posterior para anterior. (Fig. 2) Fase 2 - Aceleração: O crescimento e desenvolvimento puberal do paciente, já se iniciou, existindo uma expectativa de crescimento de 65% a 85%. As bordas inferiores de C2 e, começam a apresentar concavidades, porém a borda inferior de C4 ainda apresenta-se plana ou achatada. Os corpos vertebrais de e C4, apresentam-se com formato aproximadamente retangular (Fig. 3). Fase 3 - Transição: O crescimento puberal está diminuindo sua aceleração, mas ainda apresenta de 25% a 65% de expectativa de crescimento. C2 e apresentam-se com concavidades distintas em suas bordas inferiores e C4 apresenta-se com início da concavidade no bordo inferior. Os corpos vertebrais de e C4, apresentam-se com formato retangular (Fig. 4). Fase 4 - Desaceleração: Ocorre o início de uma dramática desaceleração do crescimento puberal nesse estágio e a expectativa de crescimento é de 10% a 25%. Os bordos inferiores de C2, e C4, apresentam-se com concavidades distintas. Os corpos vertebrais de e C4, aproximam-se do formato quadrado (Fig. 5). Fase 5 - Maturação: O final da maturação vertebral ocorre nessa fase e a expectativa de crescimento é de apenas 5% a 10%. Os bordos inferiores de C2, e C4, encontram-se com concavidades mais acentuadas. O formato dos corpos vertebrais de e C4 apresentam-se com o formato quadrado (Fig. 6). Fase 6 - Finalização: O crescimento é considerado completo nessa fase e a expectativa de crescimento puberal é nula ou mínima. Os bordos inferiores de C2, e C4, apresentam-se com concavidades bem definidas. Os corpos vertebrais de e C4, apresentam-se maior em altura (sentido vertical), do que em largura (sentido horizontal) (Fig. 7). Para comparar os grupos de indivíduos em relação às medidas do índice IMVC utilizou-se o teste de Kruskal-Wallis, que é um teste similar ao da análise de variância, porém, não paramétrico e para amostras independentes 5,18,31. Este teste compara as médias dos escores (postos) dos grupos com o objetivo de verificar a existência de alguma diferença significativa entre os grupos estudados (grupos de faixa etária e sexo), isto é, avalia se a distribuição das medidas entre os grupos apresentam comportamentos diferentes. A não utilização da análise de variância foi devido ao fato dos índices IMVC serem medidas de classificação, portanto, não são medidas escalares e sim uma ordenação das categorias feita por observação relacionadas ao Índice IMVC. Todos os resultados foram considerados significativos a um nível de significância de 5% (p<0,05), tendo portanto, 95% de confiança de que os resultados estejam corretos. RESULTADOS As tabelas de 1 a 4, demonstram a relação entre a idade cro- FIGURA 2 - Imagem radiográfica e esquemática da fase de Iniciação. FIGURA 3 - Imagem radiográfica e esquemática da fase de Aceleração. FIGURA 4 - Imagem radiográfica e esquemática da fase de Transição. FIGURA 5 - Imagem radiográfica e esquemática da fase de Desaceleração. FIGURA 6 - Imagem radiográfica e esquemática da fase de Maturação FIGURA 7 - Imagem radiográfica e esquemática da fase de Finalização. 26 R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 8, n. 4, p. 19-36, jul./ago. 2003

nológica e o índice de maturação das vértebras cervicais. As tabelas 5 e 6, mostram a correlação existente entre as faixas etárias agrupadas a cada 2 anos nos sexos masculino e feminino respectivamente. As faixas etárias analisadas nessas tabelas, são de 6 a 8 anos, de 8 a 10 anos, de 10 a 12 anos, de 12 a 14 anos e de 14 a 16 anos. As variações das médias no sexo masculino e feminino, são ilustradas no gráfico 5. Já as tabelas 7 a 11 mostram as análises comparativas e descritivas entre os sexos masculino e feminino nas faixas etárias de 6 a 8 anos, de 8 a 10 anos, de 10 a 12 anos, de 12 a 14 anos e de 14 a 16 anos. DISCUSSÃO A necessidade de se estimar a época em que ocorrem as alterações no crescimento e desenvolvimento crânio faciais, tem sido descrita na literatura por diversos autores. Existe um consenso entre eles, de que a fase do surto de crescimento puberal, quando ocorrem grandes transformações corporais, em especial na cabeça e pescoço, é a melhor época para realizar um tratamento ortodôntico e ou ortopédico funcional no adolescente, que necessite de procedimentos onde o crescimento TABELA 1 Descrição das faixas etárias avaliadas com relação ao índice (IMVC) dos indivíduos do sexo masculino Medidas descritivas Faixa etária N Mínimo Máximo Mediana Média d.p. 6 a 7 anos 20 1,0 3,0 2,0 1,8 0,6 7 a 8 anos 20 1,0 2,0 2,0 1,8 0,4 8 a 9 anos 20 2,0 3,0 2,0 2,4 0,5 9 a 10 anos 20 2,0 3,0 3,0 2,6 0,5 10 a 11 anos 20 2,0 4,0 3,0 2,8 0,6 11 a 12 anos 20 2,0 4,0 3,0 3,1 0,4 12 a 13 anos 20 3,0 5,0 3,0 3,3 0,6 13 a 14 anos 20 2,0 5,0 4,0 3,6 0,7 14 a 15 anos 15 3,0 6,0 5,0 4,5 0,9 15 a 16 anos 15 3,0 6,0 5,0 4,6 0,7 Notas : N = número de indivíduos, d.p. = desvio padrão. 6 GRÁFICO 1 Médias do Índice de Maturação das Vértebras Cervicais (IMVC) nos indivíduos do sexo masculino. 5 4 I M V C 3 2 1 0 6 a 7 7 a 8 8 a 9 9 a 10 10 a 11 11 a 12 12 a 13 13 a 14 14 a 15 15 a 16 Idade Cronológica R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 8, n. 4, p. 19-36, jul./ago. 2003 27

TABELA 2 Percentual de indivíduos ocorridas em cada índice IMVC segundo a faixa etária e sexo masculino Índice IMVC Faixa etária N 1 2 3 4 5 6 6 a 7 anos 20 30,0 65,0 5,0 0,0 0,0 0,0 7 a 8 anos 20 20,0 80,0 0,0 0,0 0,0 0,0 8 a 9 anos 20 0,0 60,0 40,0 0,0 0,0 0,0 9 a 10 anos 20 0,0 45,0 55,0 0,0 0,0 0,0 10 a 11 anos 20 0,0 30,0 65,0 5,0 0,0 0,0 11 a 12 anos 20 0,0 5,0 85,0 10,0 0,0 0,0 12 a 13 anos 20 0,0 0,0 80,0 15,0 5,0 0,0 13 a 14 anos 20 0,0 5,0 35,0 55,0 5,0 0,0 14 a 15 anos 15 0,0 0,0 20,0 20,0 53,3 6,7 15 a 16 anos 15 0,0 0,0 6,7 33,3 53,3 6,7 Nota: As porcentagens apresentadas na tabela somam 100% em relação ao total da linha. GRÁFICO 2 Percentual do Índice de Maturação das Vértebras Cervicais (IMVC) nos indivíduos do sexo masculino. 90 80 70 60 50 % 40 30 IMVC 1 IMVC 2 IMVC 3 IMVC 4 IMVC 5 IMVC 6 20 10 0 6 a 7 7 a 8 8 a 9 9 a 10 10 a11 11 a12 12 a13 13 a14 14 a15 15 a16 Idade Cronológica TABELA 3 Descrição das faixas etárias avaliadas com relação ao índice (IMVC) dos indivíduos do sexo feminino. Medidas descritivas Faixa etária N Mínimo Máximo Mediana Média d.p. 6 a 7 anos 20 1,0 2,0 2,0 1,6 0,5 7 a 8 anos 20 1,0 3,0 2,0 1,9 0,8 8 a 9 anos 20 1,0 3,0 2,0 2,2 0,8 9 a 10 anos 20 1,0 4,0 2,5 2,4 0,8 10 a 11 anos 20 2,0 4,0 3,0 2,8 0,6 11 a 12 anos 20 2,0 5,0 3,0 3,5 0,8 12 a 13 anos 20 3,0 5,0 4,0 4,0 0,7 13 a 14 anos 20 3,0 6,0 5,0 4,6 0,8 14 a 15 anos 15 3,0 6,0 5,0 4,9 0,6 15 a 16 anos 15 5,0 6,0 5,0 5,3 0,5 Notas: N = número de indivíduos, d.p. = desvio padrão. 28 R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 8, n. 4, p. 19-36, jul./ago. 2003

GRÁFICO 3 Médias do Índice de Maturação das Vértebras Cervicais (IMVC) nos indivíduos do sexo feminino. 6 5 I M V C 4 3 2 1 0 6 a 7 7 a 8 8 a 9 9 a 10 10 a 11 11 a 12 12 a 13 13 a 14 14 a 15 15 a 16 Idade cronológica TABELA 4 Percentual de indivíduos em cada índice IMVC segundo a faixa etária e sexo feminino. Índice IMVC Faixa etária N 1 2 3 4 5 6 6 a 7 anos 20 45,0 55,0 0,0 0,0 0,0 0,0 7 a 8 anos 20 35,0 40,0 25,0 0,0 0,0 0,0 8 a 9 anos 20 20,0 40,0 40,0 0,0 0,0 0,0 9 a 10 anos 20 15,0 35,0 45,0 5,0 0,0 0,0 10 a 11 anos 20 0,0 30,0 60,0 10,0 0,0 0,0 11 a 12 anos 20 0,0 5,0 55,0 25,0 15,0 0,0 12 a 13 anos 20 0,0 0,0 25,0 50,0 25,0 0,0 13 a 14 anos 20 0,0 0,0 10,0 30,0 55,0 5,0 14 a 15 anos 15 0,0 0,0 6,7 0,0 86,7 6,7 15 a 16 anos 15 0,0 0,0 0,0 0,0 66,7 33,3 Nota: As porcentagens apresentadas na tabela somam 100% em relação ao total da linha. 100 90 80 GRÁFICO 4 Percentual do índice de Maturação das Vértebras Cervicais (IMVC) para os indivíduos do sexo feminino % 70 60 50 40 30 20 10 IMCV 1 IMCV 2 IMCV 3 IMCV 4 IMCV 5 IMCV 6 0 6 a 7 7 a 8 8 a 9 9 a 10 10 a 11 11 a 12 12 a 13 13 a 14 14 a 15 15 a 16 Idade cronológica R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 8, n. 4, p. 19-36, jul./ago. 2003 29

TABELA 5 Análises comparativa e descritiva das faixas etárias avaliadas com relação ao índice (IMVC) dos indivíduos do sexo masculino. Medidas descritivas Faixa etária N Mínimo Máximo Mediana Média d.p. P 6 a 8 anos 40 1,0 3,0 2,0 1,8 0,5 < 0,001 8 a 10 anos 40 2,0 3,0 2,0 2,5 0,5 10 a 12 anos 40 2,0 4,0 3,0 2,9 0,5 12 a 14 anos 40 2,0 5,0 3,0 3,4 0,6 A< B < C < D 14 a 16 anos 30 3,0 6,0 5,0 4,5 0,8 Nota: O valor de p na tabela refere-se ao teste de Kruskal-Wallis, A). 6 a 8 anos, B). 8 a 10 anos, C). 10 a 12 anos, D). 12 a 14 anos, E). 14 a 16 anos. < E GRÁFICO 5 Médias do Índice de Maturação das Vértebras Cervicais (IMVC) nos sexos masculino e feminino para as faixas etárias descritas. 6 5 4 3 Masculino Feminino 2 1 0 6 a 8 8 a 10 10 a 12 12 a 14 14 a 16 TABELA 6 Análises comparativa e descritiva das faixas etárias avaliadas com relação ao índice (IMVC) dos indivíduos do sexo feminino Medidas descritivas Faixa etária N Mínimo Máximo Mediana Média d.p. P 6 a 8 anos 40 1,0 3,0 2,0 1,7 0,7 < 0,001 8 a 10 anos 40 1,0 4,0 2,0 2,3 0,8 10 a 12 anos 40 2,0 5,0 3,0 3,2 0,8 12 a 14 anos 40 3,0 6,0 4,0 4,3 0,8 A< B < C < D < E 14 a 16 anos 30 3,0 6,0 5,0 5,1 0,6 Nota: O valor de p na tabela refere-se ao teste de Kruskal-Wallis. A). 6 a 8 anos, B). 8 a 10 anos, C). 10 a 12 anos, D). 12 a 14 anos, E). 14 a 16 anos. TABELA 7 Análises comparativa e descritiva entre os sexos com relação ao índice (IMVC) dos indivíduos com idade de 6 a 8 anos Medidas descritivas Sexo N Mínimo Máximo Mediana Média d.p. P Masculino 40 1,0 3,0 2,0 1,8 0,5 0,526 Feminino 40 1,0 3,0 2,0 1,7 0,7 M = F Notas: O valor de p na tabela refere-se ao teste de Kruskal-Wallis M = Masculino F = Feminino. 30 R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 8, n. 4, p. 19-36, jul./ago. 2003

TABELA 8 Análises comparativa e descritiva entre os sexos com relação ao índice (IMVC) dos indivíduos com idade de 8 a 10 anos Medidas descritivas Sexo N Mínimo Máximo Mediana Média d.p. P Masculino 40 2,0 3,0 2,0 2,5 0,5 0,371 Feminino 40 1,0 4,0 2,0 2,3 0,8 M = F Notas: O valor de p na tabela refere-se ao teste de Kruskal-Wallis. M = Masculino F = Feminino. TABELA 9 Análises comparativa e descritiva entre os sexos com relação ao índice (IMVC) dos indivíduos com idade de 10 a 12 anos Medidas descritivas Sexo N Mínimo Máximo Mediana Média d.p. P Masculino 40 2,0 4,0 3,0 2,9 0,5 0,168 Feminino 40 2,0 5,0 3,0 3,2 0,8 M = F Notas: O valor de p na tabela refere-se ao teste de Kruskal-Wallis. M = Masculino F = Feminino. TABELA 10 Análises comparativa e descritiva entre os sexos com relação ao índice (IMVC) dos indivíduos com idade de 12 a 14 anos Medidas descritivas Sexo N Mínimo Máximo Mediana Média d.p. p Masculino 40 2,0 5,0 3,0 3,4 0,6 < 0,001 Feminino 40 3,0 6,0 4,0 4,3 0,8 M < F Notas: O valor de p na tabela refere-se ao teste de Kruskal-Wallis. M = Masculino F = Feminino. TABELA 11 Análises comparativa e descritiva entre os sexos com relação ao índice (IMVC) dos indivíduos com idade de 14 a 16 anos. Medidas descritivas Sexo N Mínimo Máximo Mediana Média d.p. p Masculino 30 3,0 6,0 5,0 4,5 0,8 0,001 Feminino 30 3,0 6,0 5,0 5,1 0,6 M < F e desenvolvimento são fundamentais na obtenção de melhores resultados 2,3,4,6,11,12,15,19,23,29,38. Dentre os diferentes métodos utilizados para se determinar a idade óssea e as fases do crescimento puberal, a radiografia da mão e punho tem sido a mais utilizada de uma maneira geral, devido à facilidade da técnica e principalmente pela possibilidade de avaliação de uma grande quantidade de centros de ossificação numa única tomada radiográfica 7,9,10,13,14,23,33,34,35. Esse trabalho, em concordância com uma tendência dos últimos tempos, no sentido de melhorar a qualidade de vida do paciente reduzindo a exposição às radiações ionizantes 2,21,30,32,37, baseia-se na observação do desenvolvimento das vértebras cervicais C2, e C4. Essas estruturas podem ser visualizadas em radiografias cefalométricas laterais obtidas de forma padronizada 1, que são de rotina na prática ortodôntica. É importante ressaltar que nos aparelhos de raios X cefalométricos que utilizam o chassi porta filmes na posição vertical, a coluna cervical apresenta uma visualização mais limitada, principalmente em sua região posterior, ao contrário daqueles que utilizam o chassi porta filmes na posição horizontal, a qual permite uma melhor visualização das vértebras cervicais. Dessa forma os profissionais da radiologia, devem estar atentos ao correto posicionamento do paciente, principalmente quando da utilização de chassi porta filmes na posição vertical com o intuito de minimizar esse problema. Após as considerações acima, discutiremos os resultados obtidos estatisticamente. A tabela 1 ilustra as variações do Índice de Maturação das Vértebras Cervicais (IMVC) no sexo masculino, nas 10 faixas etárias inicialmente observadas nessa pesquisa. Essas faixas etárias variaram anualmente dos 6 anos aos 16 anos. O Índice de Maturação das Vértebras Cervicais (IMVC), variou de 1 a 6 conforme Lamparski 20 e Hassel e Farman 16, sendo que as médias dessas medidas foram representadas no gráfico 1. As faixas etárias de 6 a 7 anos e de 7 a 8 anos apresentaram a mesma média para o sexo masculino, sendo que na primeira faixa etária, o IMVC variou de 1 a 3 e R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 8, n. 4, p. 19-36, jul./ago. 2003 31

na segunda, o IMVC variou de 1 a 2. A média apresentada nas duas faixas etárias, foi de 1,8 e a mediana 2, o que nos leva a pensar em um estágio de maturação vertebral semelhante nessas duas faixas etárias. A presença de indivíduos apresentando o IMVC 3, na primeira faixa etária, pode ser considerado como uma variação individual no crescimento. A partir da terceira faixa etária analisada, ou seja, de 8 a 9 anos, observamos uma alteração crescente das médias do IMVC acompanhando o aumento da faixa etária, ou seja, à medida que a idade aumenta, o Índice de Maturação das Vértebras Cervicais também aumenta de forma linear. A faixa etária de 8 a 9 anos, apresentou variação do IMVC de 2 a 3 e mediana 2, que é a mesma das duas faixas etárias anteriores, porém a média foi de 2,4, indicando existir uma quase equivalência no que diz respeito ao IMVC 2 e 3 nessa faixa etária. A faixa etária de 9 a 10 anos, também apresentou variação do IMVC de 2 a 3, entretanto, com mediana 3 e média de 2,6, o que demonstra o aumento do número de indivíduos com o IMVC 3 em relação à faixa etária anterior. Na faixa etária de 10 a 11 anos, pela primeira vez apareceram indivíduos com o IMVC 4, sendo que a variação foi de 2 a 4 com mediana de 3 e média de 2,8. Na faixa etária de 11 a 12 anos, a variação do IMVC foi também de 2 a 4, e mediana de 3, como na faixa etária anterior, porém a média subiu para 3,1, demonstrando a tendência observada até agora de aumento do número de indivíduos com um maior IMVC. Na faixa etária de 12 a 13 anos, começamos a observar indivíduos com IMVC 5, sendo que a variação do IMVC foi de 3 a 5, a mediana 3 e a média 3,3. A faixa etária de 13 a 14 anos, apresentou uma grande variação do IMVC, que foi de 2 a 5, a mediana foi de 4 e a média de 3,6. O aumento da média, sugere um maior número de indivíduos no IMVC 5, em relação à faixa etária anterior, enquanto que a presença de indivíduos com IMVC 2, pode ser considerada como uma variação individual de crescimento. Na faixa etária de 14 a 15 anos, ocorreu novamente uma grande variação do IMVC, que foi de 3 a 6, a mediana foi de 5 e a média de 4,5. Pela primeira vez ocorreram indivíduos com IMVC 6, indicando o final do desenvolvimento das vértebras cervicais e o conseqüente final do surto de crescimento puberal nesses indivíduos. Finalmente a faixa etária de 15 a 16 anos, também apresentou variação de 3 a 6, mediana de 5, mas com a média de 4,6, indicando um pequeno aumento do número de indivíduos com o Índice de Maturação das Vértebras Cervicais maior nessa faixa etária em relação à anterior. É importante enfatizar que, na literatura não existem classificações para se comparar com os números encontrados nas médias apresentadas, devemos pois interpretar esses números apenas como uma tendência. A tabela 2 e gráfico 2, demonstram a variação percentual do IMVC nas diversas faixas etárias para o sexo masculino. Apenas por uma razão didática, denominaremos de escore, a variação do Índice de Maturação das Vértebras Cervicais (IMVC) nesse gráfico e tabela. A faixa etária de 6 a 7 anos, apresentou 30% escore (IMVC) 1, 65% escore 2 e apenas 5% escore 3, enquanto a faixa etária de 7 a 8 anos, apresentou 20% escore 1 e 80% escore 2. Assim, apesar de apresentarem médias iguais como observamos na tabela 1, a segunda faixa etária (7 a 8 anos), apresentou um maior número de pacientes com escore 2, ou seja, num índice de maturação das vértebras cervicais mais avançado. Observando as faixas etárias seguintes, nota-se o crescente aumento percentual do escore (IMVC), quando aumenta a idade das crianças examinadas. Assim temos uma prevalência mais do escore 2 com 60% para a faixa etária de 8 a 9 anos e apenas 40% do escore 3. A faixa etária de 9 a 10 anos, apresentou uma inversão em relação à faixa etária anterior (8 a 9 anos), com a prevalência do escore 3 com 55%, enquanto o escore 2 apresentou 45%. Na faixa etária de 10 a 11 anos, a prevalência continuou sendo do escore 3 com 65%, o escore 2 apresentou uma redução para 30% e pela primeira vez observamos o escore 4, porém, com apenas 5%. Na faixa etária de 11 a 12 anos, a prevalência ainda é do escore 3, mas com um aumento percentual para 85%, sendo este, o maior percentual do escore 3 para os indivíduos do sexo masculino. Observamos ainda uma redução do escore 2 para apenas 5% e um aumento do escore 4 para 10%. Na faixa etária de 12 a 13 anos, observamos que a crescente prevalência do escore 3 observada nas duas últimas faixas etárias descritas (10 a 11 anos e 11 a 12 anos), começou a diminuir passando de 85% para 80%, enquanto existiu um aumento da ocorrência do escore 4 com 15% e o aparecimento pela primeira vez do escore 5 com 5%. Na faixa etária de 13 a 14 anos, observamos que o maior percentual é do escore 4 com 55%, sendo então, a maior prevalência desse escore para o sexo masculino. Observamos ainda a contínua diminuição do escore 3 que passou de 80% para 35%, sendo que o escore 5 manteve-se inalterado com 5%. Na faixa etária de 14 a 15 anos, continuamos observando uma diminuição do escore 3 para 20% e também do escore 4 para 20%, enquanto ocorreu um aumento do escore 5 para 53,3% além do aparecimento pela primeira vez do escore 6 com 6,7%. Já na última faixa etária, de 15 a 16 anos, a prevalência do escore 5 permaneceu inalterada com 53,3%, enquan- 32 R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 8, n. 4, p. 19-36, jul./ago. 2003

to isso, ocorreu uma diminuição do escore 3 para 6,7% e um aumento do escore 4 para 33,3%. O escore 6 manteve-se inalterado com 6,7%. Já a tabela 3 e gráfico 3, ilustram as variações do Índice de Maturação das Vértebras Cervicais (IMVC) no sexo feminino, nas 10 faixas etárias estudadas. Observamos assim como ocorrido no sexo masculino, uma variação crescente direta das médias encontradas para o IMVC em relação à idade cronológica. A faixa etária de 6 a 7 anos, apresentou variação de 1 a 2, a mediana foi de 2, porém a média foi de 1,6, ligeiramente menor do que aquela encontrada no sexo masculino além de não terem sido observados indivíduos com IMVC 3. Na faixa etária de 7 a 8 anos, a variação do IMVC foi de 1 a 3, a mediana foi de 2 e a média foi de 1,9. Quando comparamos com a mesma faixa etária no sexo masculino, observamos a presença de indivíduos com IMVC 3 ao contrário da primeira faixa etária (6 a 7 anos), onde observamos apenas indivíduos com IMVC 1 e 2. A faixa etária de 8 a 9 anos, assim como na faixa etária anterior (7 a 8 anos), apresentou variação do IMVC de 1 a 3, a mediana foi de 2, porém a média subiu para 2,2, demonstrando o aumento do número de indivíduos com a maturação vertebral mais avançada. Na faixa etária de 9 a 10 anos, encontramos curiosamente, indivíduos com o IMVC bastante distintos, a variação foi de 1 a 4, a mediana foi 2,5 e a média 2,4. Essa variação, que apresentou indivíduos com IMVC 1 que possuem de 85% a 100% de estimativa de crescimento puberal e indivíduos com IMVC 4, que possuem apenas de 10% a 25% de estimativa de crescimento puberal segundo Lamparski 20 e Hassel e Farman 16, possivelmente está relacionada às variações individuais no que se refere ao início da fase de crescimento puberal nas meninas, onde ocorre um acentuado crescimento e desenvolvimento ósseos. A faixa etária de 10 a 11 anos, apresentou variação do IMVC de 2 a 4, a mediana de 3 e a média de 2,8 demonstrando uma maior homogeneidade dos indivíduos no que se refere à maturação vertebral em relação à faixa etária anterior (9 a 10 anos). A faixa etária de 11 a 12 anos novamente apresentou indivíduos com o IMVC bastante distintos. A variação foi de 2 a 5, a mediana foi de 3 e a média foi de 3,5, ou seja observamos indivíduos com 65% a 85% de expectativa de crescimento puberal (IMVC 2), até indivíduos com 5% a 10% de expectativa de crescimento puberal (IMVC 5) 16,20. Na faixa etária de 12 a 13 anos, a variação do IMVC, voltou a ser mais homogênea, variando de 3 a 5, a mediana foi de 4 e a média foi de 4. A faixa etária de 13 a 14 anos, apresentou mais uma vez grande variação do IMVC, que foi de 3 a 6, a mediana foi de 5 e a média foi de 4,6. Nessa faixa etária, pela primeira vez observamos indivíduos com IMVC 6, ou seja apresentavam o final do surto de crescimento puberal, mas também indivíduos com IMVC 3 que apresentam expectativa de crescimento puberal de 25% a 65% 16,20. A faixa etária de 14 a 15 anos, a variação do IMVC, permaneceu de 3 a 6, a mediana foi de 5 e a média foi de 4,9. Finalmente, na faixa etária de 15 a 16 anos, a variação do IMVC foi de 5 a 6, a mediana foi de 5 e a média foi de 5,3. Essa variação mais homogênea, nos leva a concluir, que os indivíduos apresentavam-se no final do crescimento puberal com 5% a 10% de expectativa de crescimento ou com o crescimento puberal completo 16,20. Ocorreu portanto grande variação da expectativa de crescimento puberal a partir da faixa etária de 9 a 10 anos até 14 a 15 anos nas meninas, possivelmente pelo fato de ser o período do início do surto de crescimento puberal. A tabela 4 e gráfico 4, demonstram a variação percentual do IMVC nas diversas faixas etárias para o sexo feminino. Novamente, utilizaremos a denominação escore para a variação do Índice de Maturação das Vértebras Cervicais (IMVC), na discussão desse gráfico e tabela. A faixa etária de 6 a 7 anos, apresentou 45% dos indivíduos com escore 1 (IMVC 1) e 55% dos indivíduos com escore 2 (IMVC 2), demonstrando existir apenas uma pequena diferença do número de indivíduos entre esses dois Índices de Maturação das Vértebras Cervicais. Observamos também que, apesar das faixas etárias de 7 a 8 anos e de 8 a 9 anos apresentarem o mesmo IMVC mínimo e máximo, 1 e 3 respectivamente, percentualmente, existe um maior número de pacientes com IMVC 3 na faixa etária de 8 a 9 anos, o que confere a essa faixa etária uma maior média do que a faixa etária de 7 a 8 anos, como vimos na tabela e gráfico 3. Os demais percentuais, mostram também uma relação direta do aumento do IMVC, com o aumento da idade cronológica. A faixa etária de 9 a 10 anos, apresentou pela primeira vez indivíduos com escore 4 apesar de representarem apenas 5% da amostra para essa faixa etária. Observamos ainda indivíduos com escore 1 (15%), escore 2 (35%) e escore 3 (45%), demonstrando assim que, nessa faixa etária, existiu uma grande variação do IMVC (1 a 4), porém a grande maioria dos indivíduos (80%) encontravam-se nos escore 2 e 3, e apenas 20% nos escore 1 e 4. Na faixa etária de 10 a 11 anos, a predominância foi do escore 3 com 60% dos indivíduos, ocorrendo uma diminuição do escore 2 de 35% para 30% em relação à faixa etária anterior (9 a 10 anos) e também um aumento do escore 4 para 10%, portanto a maioria dos indivíduos (90%), continuaram nos escores 2 e 3. Na faixa etária de 11 a 12 anos, a predominância continuou sendo do escore 3 com 55%, R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 8, n. 4, p. 19-36, jul./ago. 2003 33

o escore 2 diminuiu de 30% para apenas 5%, enquanto o escore 4 aumentou de 10% para 25%, sendo que pela primeira vez observamos o escore 5 com 15% da amostra para essa faixa etária. Na faixa etária de 12 a 13 observamos uma maior harmonia da expectativa de crescimento puberal, em relação à faixa etária anterior (11 a 12 anos), apresentando a predominância do escore 4 com 50%, a diminuição do escore 3 para 25% enquanto o escore 5 aumentou para 25%. A faixa etária de 13 a 14 anos, apresentou pela primeira vez o escore 6 com 5%, a predominância foi do escore 5 com 55%, enquanto os escores 3 e 4 sofreram uma redução para 10% e 30% respectivamente, assim, apesar da grande variação do IMVC (escore) ocorrida nessa faixa etária, a maior parte dos indivíduos encontravam-se nos escores 4 e 5 com 85% da amostra quando somados para essa faixa etária. Na faixa etária de 14 a 15 anos, observamos que a predominância continuou sendo do escore 5 com 86,7%, o escore 6 aumentou ligeiramente para 6,7%, não ocorrendo indivíduos com escore 4, enquanto 6,7% dos indivíduos apresentaram escore 3, sendo que esse dado, pode ser interpretado como uma variação fisiológica de crescimento. Já na última faixa etária estudada, observamos que a grande maioria dos indivíduos permaneceram nos escores 5 e 6, porém com um maior percentual no escore 6 (33,3%) e a predominância do escore 5 com 66,7%. Observando os dados acima, concluímos que a grande maioria dos indivíduos nas duas últimas faixas etárias estudadas (14 a 15 anos e 15 a 16 anos) encontravamse nos escores 5 e 6, ou seja no final do surto de crescimento puberal. Nas tabelas 5 e 6, cujas médias do Índice de Maturação das Vértebras Cervicais (IMVC) são ilustradas no gráfico 5, os pacientes foram agrupados em faixas etárias a cada dois anos, resultando em 5 faixas etárias ou 5 grupos. Os resultados mostraram que existem diferenças significativas (p < 0,05) entre os 5 grupos de indivíduos do sexo masculino e do sexo feminino, respectivamente, no que se refere às faixas etárias avaliadas, onde, os indivíduos de 6 a 8 anos apresentaram o menor índice IMVC seguido pelos indivíduos de 8 a 10 anos, de 10 a 12 anos, de 12 a 14 anos e aqueles com idade entre 14 e 16 anos cujo índice foi significativamente superior aos demais. Observou-se também, que nos grupos de faixas etárias de 6 a 8 anos e 8 a 10 anos, as médias do IMVC obtidas do sexo feminino, são ligeiramente menores do que aquelas do sexo masculino, ao contrário das demais faixas etárias onde as médias obtidas do sexo feminino, são sempre maiores do que no sexo masculino. Podemos concluir então que, na faixa etária de 6 a 8 anos, tanto meninos e meninas apresentaram IMVC próximo de 2, apresentando uma expectativa de crescimento de 65% a 85% 16,20. Na faixa etária de 8 a 10 anos, meninos e meninas apresentaram IMVC entre 2 e 3, nos levando a estimar uma expectativa de crescimento em torno de 70%. Na faixa etária de 10 a 12 anos, meninos e meninas apresentaram IMVC próximo de 3, apresentando uma expectativa de crescimento de 25% a 65% 16,20. Na faixa etária de 12 a 14 anos, meninos e meninas apresentaram IMVC distintos. O IMVC dos meninos, foi de 3,4 em média, nos levando a estimar um crescimento em torno de 40%. Já as meninas, apresentaram IMVC 4,3 nos levando a estimar um crescimento aproximado de 18%. Finalmente na faixa etária de 14 a 16 anos, os meninos apresentaram IMVC de 4,5 em média e uma estimativa de crescimento, nos cálculos feitos por esse autor, de aproximadamente de 17% a 18%, enquanto as meninas, apresentaram IMVC de 5,1 em média e uma estimativa de crescimento aproximado de 5% a 10%. Mais uma vez, é importante ressaltar que, nas classificações existentes na literatura, não existem correspondentes aos números encontrados nas médias observados do IMVC, devemos então interpretar esses números como uma tendência para se estimar o surto de crescimento puberal. As tabelas 7, 8 e 9, mostraram não existir diferença estatísticamente significante quando comparamos os dois sexos no que se refere as médias do IMVC nas faixas etárias de 6 a 8 anos, de 8 a 10 anos e de 10 a 12 anos, o que nos leva a concluir que a maturação das vértebras cervicais nessas faixas etárias é equivalente para meninos e meninas. Observamos ainda, uma tendência de maior desenvolvimento das meninas em relação aos meninos a partir da faixa etária dos 10 a 12 anos. As tabelas 10 e 11, mostraram o substancial aumento das médias do IMVC observadas nas meninas em relação aos meninos. Existe uma diferença estatisticamente significante entre os dois sexos no que se refere às médias encontradas nas faixas etárias de 12 a 14 anos e de 14 a 16 anos, sendo que os indivíduos do sexo feminino apresentaram o Índice de Maturação das Vértebras Cervicais significativamente superior aos indivíduos do sexo masculino. Os dados dessas tabelas concordam com a literatura de que há possivelmente um desenvolvimento precoce das meninas em relação aos meninos durante o surto de crescimento puberal 15,20,23,25,38. A seqüência da ocorrência de eventos nos corpos das vértebras C2, e C4 descritos por Hassel e Farman 16, muitas vezes não se manifestou, causando incerteza na determinação do IMVC em algumas radiografias cefalométricas laterais. 34 R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 8, n. 4, p. 19-36, jul./ago. 2003

CONCLUSÕES A idade cronológica, apresenta uma correlação direta com a maturação das vértebras cervicais. Assim à medida que a idade aumenta, também de maneira similar, o Índice de Maturação das Vértebras Cervicais fica maior. As faixas etárias analisadas, não apresentaram diferenças estatísticas entre os sexos masculino e feminino até os 12 anos. A partir daí, observou-se uma maior aceleração na maturação das vértebras cervicais no sexo feminino quando comparado com o sexo masculino. A idade cronológica, mostrou ser um parâmetro medianamente confiável na determinação do Índice de Maturação das Vértebras Cervicais. Os aspectos anatômicos dos 6 Índices de Maturação das Vértebras Cervicais descritos por Lamparski 20, Hassel e Farman 16, algumas vezes não se aplicavam aos aspectos observados em algumas radiografias da amostra inicial, gerando dúvidas na determinação do IMVC, o que nos levou a pensar na existência de estágios intermediários no Índice de Maturação das Vértebras Cervicais. Diante disso, sugerimos que novas pesquisas sejam realizadas com a finalidade de confirmar ou não esta hipótese. Abstract The importance in determining the development stage and bone development, is very important for the correct diagnosis, planning and treatment of individuals, mainly those who are in the pubertal development stage. Thoughout the years various methods have been used, mainly the wrist x-ray, but in the last few years there is a tendency to lower patients to ionizing radiation, routine evaluation in orthodontics, which is cephalometric radiographs. This study correlates the bone maturity, through observation of the guidelines described by Lamparski 20 and modified by Hassel e Farman 16 counting with 380 Brazilian leucoderms, both sex, from 6 to 16 years of age. The results showed a direct relation between the growing of chronological age and the growing of maturation of vertebrae, allowing us to conclude that using some guidelines we are able to observe the chronological age to determine which is the bone development stage of one subject. Key words: Development. Cervical vertebrae. Chronological age. Cephalometric radiographs. R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 8, n. 4, p. 19-36, jul./ago. 2003 35

REFERÊNCIAS 1 - ÁLVARES, L. C.; TAVANO, O. Curso de radiologia em Odontologia. 4. ed. São Paulo: Ed. Santos, 1998. 2 - ARMOND, M. C. Estimativa do surto de crescimento puberal pela avaliação das vértebras cervicais em radiografias cefalométricas laterais. 2000. Dissertação (Mestrado)- Universidade Estadual Paulista, José dos Campos, 2000. 3 - BJÖRK, A.; HELM, S. Prediction of age of maximum puberal growth in body height. Angle Orthod, Appleton, v. 37, no. 2, p.134-143, Apr. 1967. 4 - BRODIE, A.G. Appraisal of presente concepts in orthodontia. Angle Orthod, Appleton, v. 20, p. 24-38, 1950. 5 - CONOVER, W. J. Practical nonparametric statistics. New York: John Wiley & Sons, 1980. 6 - COUTINHO, S. et al. Relationships between mandibular canine calcification stages and skeletal maturity. Am J Orthod, St. Louis, v. 104, no. 3, p. 262-268, Sept. 1993 7 - EKLOF, O.; RINGERTZ, H. A method for assessment of skeletal maturity. Ann Radiol, Paris, v.10, no. 3/4, p.330-336, May 1967. 8 - FARMAN, A.G.; ESCOBAR, V. Radiographic appearance of the cervical vertebrae in normal and abnormal development. Br J Oral Surg, Edinburgh, v. 20, p. 264-274, 1982. 9 - FISHMAN, L. S. Chronological versus skeletal age, an evaluation of craniofacial growth. Angle Orthod, Appleton, v. 49, no. 3, p.181-189, July 1979. 10 - FISHMAN, L. S. Radiographic evaluation of skeletal maturation : a clinically oriented method based on hand-wrist films. Angle Orthod, Appleton, v. 52, no. 2, p. 88-112, Apr. 1982. 11 - GARCIA-FERNANDEZ, P. et al. The cervical vertebrae as maturational indicators. J Clin Orthod, Boulder, v. 32, no. 4, p. 221-225, Apr. 1998. 12 - GRABER, T. M.; VANARSDALL Jr., R. L. Ortodontia princípios e técnicas atuais. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1996. 13 - GREULICH, W. W.; PYLE, S. I. Radiograph atlas as skeletal development of the hand and wrist. 1st. ed. Stanford: University Press, 1949. 14 - GREULICH, W.W.; PYLE, S. I. Radiograph atlas as skeletal development of the hand and wrist. 2nd.ed. Stanford: University Press, 1959. 15 - HAGG, U.; TARANGER J. Menarche and voice change as indicators of the pubertal growth spurt. Acta Odont Scand, Stockholm, v. 38, p. 179-186, 1980. 16 - HASSEL, B.; FARMAN, A.G. Skeletal maturation evaluation using cervical vertebrae. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v.107, no.1, p.58-66, Jan. 1995. 17 - HELLSING, E. Cervical vertebral dimensions in 8-, 11-, and 15- year old children. Acta Odontol Scand, Stockholm, v. 49, p.207-213, 1991. 18 - JOHNSON, R.; BHATTACHARYYA, G. Statistics principles and methods. New York. John Wiley & Sons, 1986. 19 - KANTOR, M. L.; NORTON, L. A. Normal radiographic anatomy and commom anomalies seen in cephalometric films. Am J Orthod Dentofacial Orthop. St. Louis, v. 91, no. 5, p. 414-426, 1987. 20 -LAMPARSKI, D.G. Skeletal age assessment utilizing cervical vertebrae. Dissertação (Master of Dental Science) - University of Pittsburgh, Pittsburg, 1972. 21 - LEITE, H. R. et al. Skeletal age assessment using the first, second, and third fingers of the hand. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 92, no. 6, p.492-98, Dec. 1987. 22 - MARCONDES, E. Idade óssea em pediatria. Pediatria, Rio de Janeiro, v. 2, p. 297-311, 1980. 23 - MERCADANTE, M. M. N. Radiografia de mão e punho. In: FERREIRA, F.V. Diagnóstico e planejamento clínico. 2. ed. São Paulo: Artes Médicas, 1998. p.187-232. 24 - MITANI, H.; SATO, K. Comparison of mandibular growth with other variables during puberty. Angle Orthod, Appleton, v. 62, no. 3, p. 217-222, 1992. 25 - MORAES, M. E. L. et al. Surto de crescimento puberal. Relação entre mineralização dentária, idade cronológica, idade dentária e idade óssea - método radiográfico. R Odontol UNESP, São Paulo, v. 27, n.1, p.111-129, 1998. 26 - NANDA, S. K. Prediction of facial growth using different biologic criteria in females. In: CARLSON, D.; RIBBENS, K. A. Craniofacial growth during adolescence. Center for human growth and development. Ann Arbor: University of Michigan, 1986. p. 135-205. (Craniofacial Growth Series. Monograph, 20). 27 - NOLLA, C. The development of the permanent teeth. J Dent Child, Chicago, v. 27, p. 254-266, 1960. 28 - O REILLY, M. T.;YANIELLO, G. J. Mandibular growth changes and maturation of cervical vertebrae: a longitudinal cephalometric study. Angle Orthod, Appleton, v. 58, no. 2, p.179-184, Apr. 1988. 29 - RUF, S.; PANCHERZ, H. Frontal sinus development as na indicator for somatic maturity at puberty? Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v.110, no.5, p. 476-482, Nov. 1996. 30 - SANTOS, S. C. B. N.; ALMEIDA, R. R. Estudo comparativo de dois métodos de avaliação da idade esquelética utilizando telerradiografias em norma lateral e radiografias carpais. Ortodontia, São Paulo, v. 32, n. 2, p.33-45, maio/ago. 1999. 31 - SAS User s Guide: Statistics Version 5. Cary NC: SAS Institute, 1985. 32 - SMITH, R. J. Misuse of hand-wrist radiographs. Am J Orthod, St. Louis, v. 77, no.1, p. 75-78, Jan. 1980. 33 - TANNER, J. M.; WHITEHOUSE, R. H. Standards for skeletal maturity. Paris: International Children s Centre, 1959. 34 - TANNER, J. M et al. A new system for estimating skeletal maturity from the hand and wrist, with standards derived from a study of 2600 healthy British children. Part II: The scoring system. Paris: International Children s Centre, 1962. 35 - TAVANO, O. et al. Greulich & Pyle e Tanner & Whitehouse: comparação entre duas tabelas de avaliação de idade biológica através do desenvolvimento ósseo. Pediatria Clinica, v. 6, p.7-21, set./out. 1982. 36 - TETRADIS, S.; KANTOR, M. L. Prevalence of skeletal and dental anomalies and normal variants seen in cephalometric and other radiographs of orthodontic patients. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v.116, no. 5, p. 572-577, Nov. 1999. 37 - THUROW, R.C. Atlas of orthodontic principles. St. Louis: Mosby, 1970. 38 - URSI, W. J. S. Determinação da maturidade esquelética através das radiografias Carpais: sua importância no tratamento ortodôntico-ortopédico. In: INTERLANDI, S. Ortodontia : bases para a iniciação. 4.ed. São Paulo: Artes Médicas, 1999. p. 377-392. 39 - VASTARDIS, H.; EVANS, C. A. Evaluation of cervical spine abnormalities on cephalometric radiographs. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 109, no. 6, p.581-588, June 1996. Endereço para correspondência Rodrigo Generoso Rua Venezuela, 21 - Térreo - Bairro Vila Pinto Varginha - M.G. Cep: 37010-530 generoso@varginha.com.br