FUNÇÃO PULMONAR ALÉM DA ESPIROMETRIA Maria Raquel Soares Doutora em pneumologia pela UNIFESP São Paulo - SP PLETISMOGRAFIA (Volumes e Rva) Arthur Dubois Dubois AB et al. J. Clinic Invest 1956,35: 327-335 Distúrbios ventilatórios Distúrbio Ventilatório OBSTRUTIVO Redução desproporcional do fluxo expiratório em relação ao volume (estreitamento das vias aéreas durante a expiração) Relação VEF1/CV(F)< 5º percentil do valor previsto Distúrbio Ventilatório RESTRITIVO Redução da CPT < 5º percentil do valor previsto Relação VEF1/CV(F) normal Distúrbio Ventilatório COMBINADO: Coexistência de obstrução e restrição VEF1/CV(F) e CPT < 5º percentil dos seus valores previstos. Pellegrino R, et al. Eur Respir J. 2005;26:948-6 1
DPOC GOLD Espirometria pós-bd com VEF 1 /CVF<% LIMITE INFERIOR DA RELAÇÃO VEF 1 /CVF 78 78 76 76 74 74 72 68 66 20 30 40 50 VEF1/CVF-limite inferior 60 90 72 68 66 10 20 30 40 50 60 90 idade (anos) idade Sexo masculino Sexo feminino Pereira CAC, et al. J Bras Pneumol 2007;33:397-406 DPOC - GOLD LIMITE INFERIOR DA RELAÇÃO VEF 1 /CVF 78 76 74 72 68 66 20 30 40 50 60 90 idade (anos) Pereira CAC, et al. J Bras Pneumol 2007;33:397-406 DPOC - GOLD LIMITE INFERIOR DA RELAÇÃO VEF 1 /CVF 78 76 74 VEF1/CVF-limite inferior 72 68 66 20 30 40 50 60 90 idade (anos) Pereira CAC, et al. J Bras Pneumol 2007;33:397-406 2
- Alta prevalência de DPOC > anos Tratamento desnecessário - Baixa prevalência de DPOC < 50 anos doentes classificados como saudáveis O impacto do diagnóstico precoce é perdido R. Pellegrino, V. Brusasco, G. Viegi, R. O. Crapo, F. Burgos, R. Casaburi, A. Coates, C. P. M. van der Grinten, P. Gustafsson, J. Hankinson, R. Jensen, D. C. Johnson, N. MacIntyre, R. McKay, M. R. Miller, D. Navajas, O. F. Pedersen, and J. Wanger Am J Respir Crit Care Med Vol 193, Iss 7, pp 727 735, Apr 1, 2016 10131 pacientes do estudo epidemiológico COPDGene 45 a 81 anos de idade Tabagismo mínimo de 10 maços-ano Usaram o limite inferior da equação ( GLI Iniciativa Global Pulmonar) Espirometria normal Fenótipo normal Feminina, 49 anos, tabagista 40m/a, tosse e dispneia : DPOC? LI CVF (L) 3.13 3,38 108 3,53 113 VEF1 (L) 2.58 2.52 98 2.64 102 VEF1/CVF(%) 85 76 71 72 FEF25-75% (L/s) 2.60 1.92 74 2.50 96 3
Feminina, 49 anos Tabagista 40m/a Tosse e dispneia : DPOC LI CVF (L) 3.13 3,38 108 3,53 113 VEF1 (L) 2.58 2.52 98 2.64 102 VEF1/CVF(%) 85 76 71 72 FEF25-75% (L/s) 2.60 1.92 74 2.50 96 CPT (L) 5.07 5.52 109 VR (L) 1.40 1.97 140 srwa 8,51 DCO (ml/min/mmhg) 18,7 Pletismografia nas doenças obstrutivas Padrões básicos dos volumes Doenças obstrutivas 4
Masculino, 55 anos, 40m/a, tosse e dispneia, DPOC? CVF (L) 4,31 3,86 90 3, 86 VEF1 (L) 3,47 2,81 81 2,90 84 VEF1/CVF(%) 74 78 FEF25-75% (L/s) 3,25 2,03 63 2,74 84 Masculino, 55 anos, 40m/a, tosse e dispneia DPOC COM ESPIROMETRIA NORMAL CVF (L) 4,31 3,86 90 3, 86 VEF1 (L) 3,47 2,81 81 2,90 84 VEF1/CVF(%) 74 78 FEF25-75% (L/s) 3,25 2,03 63 2,74 84 CPT (L) 6,12 7,00 114 6,97 114 VR (L) 1,93 3,14 163 3,03 157 VR/CPT (%) 31 45 43 sraw (cmh20/l/s/l) DCO (ml/mmhg/min) 9,66 9, 27,8 18,3 62 Variações significativas após Bd em DPOC (em %, n=200) CVF e VEF 1 7% previsto e 200 ml RVA/Vp 50% VR 400 ml CI 300 ml 33% dos casos não responderam por nenhum critério Apenas 6% responderam pelo VEF 1 isoladamente 5
Feminino, 62 anos, 46m/a DPOC? CVF (L) 3,46 4,31 124 4,17 120 VEF1 (L) 2,74 2,38 87 2,40 88 VEF1/CVF(%) 79 55 58 FEF25-75% (L/s) 2,40 0,75 31 0,83 35 HIPERINSUFLAÇÃO Variação significativa pós BD de CPT e VR Feminino, 62 anos, 46m/a DPOC CVF (L) 3,46 4,31 124 4,17 120 VEF1 (L) 2,74 2,38 87 2,40 88 VEF1/CVF(%) 79 55 58 FEF25-75% (L/s) 2,40 0,75 31 0,83 35 CPT (L) 5,37 7,03 131 6,32 121-13% VR (L) 1,97 2,71 138 2,31 117-400 ml VR/CPT (%) 38 39 36 sraw (cmh20/l/s/l) DCO (ml/mmhg/min) 7,75 4,16 24,4 16,0 66-46% Masculino, 59 anos, 40 m/a, DPOC? LI CVF (L) 4,67 3,8 3,06 66 3,60 77 VEF1 (L) 3,66 2,90 1,43 39 1,82 27 VEF1/CVF(%) 78,6 47 51 FEF25-75% (L/s) 3,14 1,90 0,48 15 0,71 23 6
Masculino, 59 anos, 40 m/a DPOC com resposta a BD de CVF, VEF 1, CI e VR LI CVF (L) 4,67 3,8 3,06 66 3,60 77 VEF1 (L) 3,66 2,90 1,43 39 1,82 27 VEF1/CVF(%) 78,6 47 51 FEF25-75% (L/s) 3,14 1,90 0,48 15 0,71 23 CPT (L) 6,77 5,50 7,76 115 7,39 109 CI 3,08 1,77 57 2,45 VR (L) 2,16 1,50 4,59 213 3,63 168 VR/CPT 32 24 59 49 srwa 16,9 12,7 DCO (ml/min/mmhg) 33,8 25,6 12,4 37 Masculino, 55 anos, 40m/a, tosse e dispneia, DPOC? CVF (L) 3,19 2,13 67 2,09 65 VEF1 (L) 2,66 1,62 61 1,64 62 VEF1/CVF(%) 83 76 79 Masculino, 55 anos, 40m/a, tosse e dispneia, DPOC com CVF reduzida/ VR / sraw E RESPOSTA BD sraw CVF (L) 3,19 2,13 67 2,09 65 VEF1 (L) 2,66 1,62 61 1,64 62 VEF1/CVF(%) 83 76 79 FEF25-75% (L/s) 2,67 1,30 49 1,58 59 CPT (L) 4,61 4,24 92 4,20 91 VR (L) 1,49 2,07 139 1,91 128 VR/CPT (%) 32 49 45 sraw (cmh20/l/s/l) DCO (ml/mmhg/min) 8,17 3,91 22,4 9,7 43-51% 7
VEF 1 isoladamente reduzido LI LI Prev Pré Pré -bd -bd CVF CVF (L) (L) 4,15 3,20 3,42 82 VEF1 VEF1 (L) (L) 3,33 2, 2,54 75 VEF1/CVF(%) VEF1/CVF(%) 72 74 CPT (L) 5,97 4,40 6,20 104 CI 2,74 2,93 107 VR (L) 1,96 1,30 2,75 140 VR/CPT 32 24 44 srwa 16,05 DVR? Restrição e CVF Qual é a acurácia da espirometria em predizer DVR? 1831 pacientes PADRÃO ESPIROMÉTRICO (N) N(%) com DVR pela CPT Normal (1101) 30 (2,7) Obstrutivo com CVF normal (260) 2 (0,8) Obstrutivo com CVF baixa (206) 40 (19) Restritivo com VEF 1 /CVF LI (264) 153 (58%) Aaron SD, et al. Chest. 1999;115(3):869-73. 8
CV(F) reduzida A redução da CV(F) na ausência de obstrução sugere DVR O diagnóstico de DVR é feito, com certeza, com CPT baixa CV(F) reduzida, à espirometria, não é sinônimo de DVR Distúrbio ventilatório inespecífico (DVI) É definido pela situação na qual a CV(F) encontra-se reduzida e a CPT está acima do limite inferior da normalidade Hyatt, 2009 Uma relação VEF1/CVF normal não exclui obstrução ao fluxo aéreo Stanescu DC et al. Respiration 2004;71:348-352 9
OBESIDADE E VOLUMES PULMONARES Efeito principal em volumes pulmonares, sem efeito direto sobre os fluxos. VR e VR/CPT Normais Salome MS, et al. J Appl Physiol. 2010; 108:206-21. OBESIDADE E VOLUMES PULMONARES NÃO OBESOS Complacência normal de parede torácica OBESOS Complacência REDUZIDA da parede torácica - CRF Brashier B, et al. J Allergy. 2013. RESISTÊNCIA E DIÂMETRO DAS VIAS AÉREAS Relação hiperbólica Relação linear R= + 0,89 p<0,01 26 pacientes Morte súbita 10 anos Niewoehner DE, et al. J Appl Physiol. 1974; 36(4):412-8 10
RESISTÊNCIA E DIÂMETRO DAS VIAS AÉREAS R = +0,39-0,05 > P > 0.02). Niewoehner DE, et al. J Appl Physiol. 1974; 36(4):412-8. RESISTÊNCIA E OBSTRUÇÃO DE PEQUENAS VIAS AÉREAS SÍNDROME DE BRONQUIOLITE OBLITERANTE (APÓS TRANSPLANTE DE PULMÃO OU CORAÇÃO) 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 p=0,08 42% BO 13% Não BO sgaw p=0,32 46% 27% BO Não BO FEF25-75% A queda de GVA/VP e FEF 25-75%, precedeu a queda de 20% do VEF 1 BO 26 pacts Não BO 15 pacts Bassiri AG, et al. Chest. 1997; 111(6):1533-5 RESISTÊNCIA E VOLUMES PULMONARES Kaminsky DA. Respir Care. 2012; 57(1):85-96 11
Diagnósticos clínicos em pacientes com aparente restrição pela espirometria (n=300) CVF reduzida não é sinônimo de DVR Diversas: Doenças obstrutivas: 76 Obesidade: 52 Doenças intersticiais: 102 Kênia Schultz submetido para publicação APARENTE DVR - RESULTADO FINAL 144 = 48% -- Obstrução (diagnóstico funcional ou clínico) Kênia Schultz submetido para publicação Diagnóstico de obstrução Total 120 Rva/Vp ΔVEF 1 >0,20 L e 7% pred após Bd 52 31 9 5 1 8 14 Kênia Schultz submetido para publicação FEF 25-75% <50% VR/CPT 12
Conclusões: A medida dos volumes pulmonares e da resistência das vias aéreas mostra que aproximadamente metade dos pacientes com aparente restrição pela espirometria tem na realidade obstrução ao fluxo aéreo. O teste com broncodilatador tem papel pouco relevante nestes casos apenas 7% responderam Obesos, em especial, podem apresentar distúrbios funcionais variados e complexos devem ser investigados por testes funcionais completos Kênia Schultz submetido para publicação MENSAGEM FINAL A espirometria apresenta limitações DVO peculiaridades melhor estudadas com a prova de função completa CVF reduzida não é sinônimo de restrição Medida da resistência das vias aéreas é importante na detecção de obstrução ao fluxo aéreo 13