Osteoartrite carpometacárpica do polegar: estudo comparativo entre artroplastia de interposição, artrodese e ligamentoplastia* ARLINDO G. PARDINI JR. 1, ERIC A. VILLELA 2 RESUMO Existem várias opções de tratamento cirúrgico para a rizartrose. Foi realizado estudo do resultado do tratamento com três técnicas diferentes: artroplastia de interposição, artrodese carpometacárpica e ligamentoplastia. Dos 16 casos analisados e operados, seis foram de artroplastia, seis de artrodese e quatro de ligamentoplastia. Usou-se como método de avaliação o estudo da dor, da força de preensão, da força das pinças pulpar e lateral, das medidas de movimento, do quadro radiográfico e da opinião dos pacientes. A melhora da dor ocorreu na maioria dos casos de artroplastia e artrodese e em apenas metade dos casos submetidos a ligamentoplastia. Quanto às forças de preensão e de pinças pulpar e lateral, houve redução moderada, quando comparadas com o lado não operado, independente da técnica. Cerca da metade dos casos de artroplastia e de artrodese teve ligeira diminuição da amplitude da flexão total do polegar, mas os casos de artrodese carpometacárpica apresentaram tendência à hiperextensão metacarpofalângica, além da dificuldade de aplanar a palma da mão. Nos casos de artrodese CM, ocorreu esclerose subcondral escafotrapézio. Nenhum paciente se queixou de diminuição da abertura da primeira comissura, de encurtamento do polegar ou de dor na articulação metacarpofalângica. Quanto à opinião dos pacientes, dos seis casos de artroplastia, três estavam plenamente satisfeitos com a cirurgia e, dos seis casos de artrodese, quatro também relataram satisfação com o resultado. Dos quatro casos de ligamentoplastia, apenas um não ficou satisfeito. * Trab. realiz. no Hosp. Ortopédico de Belo Horizonte. 1. Chefe do Serv. de Cirurg. da Mão dos Hosp. Ortopédico e Belo Horizonte. 2. Resid. do Serv. de Cirurg. da Mão do Hosp. Ortopédico. Rev Bras Ortop Vol. 30, N 4 - Abril, 1995 SUMMARY Thumb carpo-metacarpal osteoarthritis: comparative study among tendon interposition arthroplasty, arthrodesis, and ligamentplasty There are several options for the surgical treatment of carpo-metacarpal osteoarthritis. The results of three different techniques were analysed: tendon interposition arthroplasty, carpo-metacarpal arthrodesis and ligamentplasty. Sixteen cases were studied. 6 tendon arthroplasties, 6 arthrodeses and 4 ligamentplasties. Evaluation was done according to pain, grasp and pinch strength, range of movement, radiographic features and subjective patient s opinion. Pain relief was observed in most of the cases of arthroplasty and arthrodesis but only in half of the cases of ligamentplasty. A moderate reduction of grasp and pinch strength occurred when compared to the non operated hand, regardless of the method employed. Approximately half of the cases of arthroplasty and arthrodesis showed light reduction of total flexion of the thumb; however the cases of arthrodesis presented a tendency to hyperextend the metacarpophalangeal joint. Those cases presented subchondral sclerosis at the scaphotrapezial joint. Patients complained neither of decrease, first web space nor of thumb shortening. In terms of patients satisfaction, 3 out of 6 cases submitted to tendon arthroplasty were fully satisfied, while 4 out of 6 arthrodesed patients showed to be satisfied too. Only one patient submitted to ligamentplasty was not satisfied. CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS A articulação trapézio-primeiro metacárpico é uma articulação rasa, de topografia complexa e com vários planos de movimento, existindo descrições anatômicas conflitantes, principalmente no que se refere ao grau de importância dado 219
A.G. PARDINI JR. & E.A. VILLELA quo, cuja inserção converge para o tubérculo palmar e ulnal da base do primeiro metacárpico (28,33). A estabilidade que es- a cada estrutura com função estabilizadora sobre esta articulação (19). Em que pesem opiniões em contrário (14,43,44), a maioria dos autores (10,12,19,28,33,41,42) tem considerado o ligamento anterior oblíquo ou palmar profundo como o mais importante na estabilização da articulação trapézio-primeiro metacárpico durante o movimento de oposição. Importância também tem sido dada à expansão dorsal do abdutor longo do polegar (31,33,41) e ao ligamento intermetacápico (19,38,41). quan- to ao sítio da articulação trapézio-primeiro metacárpico, onde se realizam os movimentos de oposição e reposição, alguns autores (1) aceitam os argumentos de Zancolli (43,44) de que tais movimentos seriam impossíveis numa selartrose e que os mesmos ocorrem na enartrose formada pela área ovóide palmar do trapézio e a chanfradura palmar do primeiro metacárpico durante a oposição e entre a mesma área ovóide palmar do trapézio com a chanfradura dorsal do primeiro metacárpico durante a reposição. Outros autores (12,24,41) continuam considerando os movimentos de oposição e reposição como sendo associações entre os movimentos simples de aduçãoabdução e antepulsão-retropulsão que ocorrem na selartrose trapézio-primeiro metacárpico. Sobre essa articulação agem oito unidades musculos, quais sejam: os extensores longo e curto do polegar, os flexores longo e curto do polegar, os abdutores longo e curto do polegar, o adutor e o oponente do polegar. Essas unidades musculos transferem para a articulação trapézio-primeiro metacárpico forças compressivas e de cisalhamento de até 144kg durante uma empunhadura de força e uma pressão de pinça pulpar da ordem de 1kg pode resultar na transferência de uma força de 6,44 a 13,42kg para a articulação da base do polegar (8). ETIOLOGIA DA RIZARTROSE Oberlin (28) descreveu a evolução da articulação carpometacárpica do polegar dos animais inferiores até o homem, ressaltando que na espécie humana há diferenças raciais no formato da articulação basal do polegar. Pellegrini (35) observou que a rizartrose é rara entre os asiáticos e lembra que estudos anatômicos demonstraram a presença de uma selartrose trapézio-primeiro metacárpico mais achatada entre os japoneses, o que permitiria a estes mobilidade maior e sem atritos desgastantes. A estabilidade da articulação trapézio-primeiro metacárpico é basicamente passiva e à custa de estruturas capsuloligamentares, sendo que a estrutura capsuloligamentar mais importante, como já foi citado, é o ligamento anterior oblí- 220 ses ligamentos conferem à articulação da base do polegar pode ser comprometida por trauma, inflamação sinovial sistêmica ou por artrose sistêmica ou localizada (12). Uma frouxidão ligamentar trapézio-primeiro metacárpico de apenas 1 a 2mm é capaz de permitir incongruência articular e concentração de pressão suficientes para deflagrar o processo de desgaste articular (12). Esse desgaste articular, que se inicia após a frouxidão articular, ocorre com maior intensidade na faceta articular palmar do trapézio (34), enquanto que a faceta dorsal é relativamente poupada, pelo menos numa fase inicial, o que explicaria talvez a eficácia da osteotomia descrita por Wilson, que transfere a área de contato articular da base do primeiro metacárpico para a faceta posterior preservada do trapézio (10). A artrose começa histologicamente com fibrilação da cartilagem articular, que evolui para fissura com perda de proteoglicanos e erosão com exposição do osso subcondral (18,41). As lesões ósseas (osteófitos e cistos subcondrais) e sinoviais são secundárias à liberação intra-articular de fragmentos de cartilagem (28). O trapézio se articula ainda com o trapezóide, com o segundo metacárpico e com o escafóide e alterações degenerativas podem afetar qualquer uma dessas articulações. Artrose nessas outras articulações tem sido relatada com elevada incidência (3,30,40), com base em estudos radiográficos. North & Eaton (27) mostraram, em estudo comparativo, que há grande discrepância entre os achados anatômicos e radiográficos em função de má interpretação das radiografias. Nesse estudo, aqueles autores constataram incidência muito baixa de artrose nas articulações trapézio-trapezóide e trapézio-segundo metacárpico. Glickel & col. (16) constataram, numa série de 18 casos de artrose trapézio-escafóide, concomitante com artrose trapézio-primeiro metacárpico, que, após oito anos de acompanhamento pós-operatório de cirurgia de ressecção parcial do trapézio com interposição, não se observou nenhum caso em que houvesse ocorrido progressão radiográfica ou sintomática da artrose no escafóide, Sigfusson & Lundborg (39), por outro lado, sugerem que os maus resultados de seus casos submetidos a tenoartroplastia possam se dever à artrose na articulação escafotrapézio que esses casos apresentavam pré-operatoriamente. A rizartrose afeta predominantemente as mulheres após a menopausa (1,12,15,36,41), o que faz supor uma influência hormonal no desenvolvimento dessa patologia (36). Rev Bras Ortop Vol. 30, N 4 - Abril, 1995
OSTEOARTRITE CARPOMETACÁRPICA DO POLEGAR: ESTUDO COMPARATIVO ENTRE ARTROPLASTIA DE INTERPOSIÇÃO TENDINOSA, ARTRODESE E LIGAMENTOPLASTIA HISTÓRIA NATURAL DA RIZARTROSE No início, quando há apenas sinovite, o paciente apresenta dor difusa que se exacerba na manobra de torção axial com o polegar tracionado (12). Com o tempo, a dor aumenta de intensidade e ocorre adução antálgica do polegar (3,24). Inicialmente, essa adução é corrigível passivamente, mas com a evolução da doença se estabelece contratura fixa da primeira comissura e subluxação da base do primeiro metacárpico (12,36,41). A preensão de grandes objetos necessita da abertura completa da primeira comissura, como, por exemplo, para a mão se moldar em torno de uma garrafa. O déficit na abdução do polegar é compensado parcialmente com hiperextensão progressiva da articulação metacarpofalângica, que inicialmente também é redutível, podendo tornar-se fixa com o agravamento da doença (3,12,36,41). OPÇÕES DE TRATAMENTO CIRÚRGICO Uma vez fracassado o tratamento conservador à base de antiinflamatório não esteróide, infiltração de corticóides, imobilização e fisioterapia, existe um grande leque de opções cirúrgicas. O elevado número de técnicas se explica em parte pelo fato de que a doença se apresenta em vários graus de gravidade e uma técnica útil em uma fase pode não sê-lo em outra. Além disso, alguns pacientes necessitam mais de mobilidade, outros necessitam mais de estabilidade, enquanto outros ainda não devem permanecer imobilizados por muito tempo. Outra razão importante para o grande número de técnicas existentes é que nenhuma até agora foi capaz de restituir plenamente a função da articulação basal do polegar ao normal. As inúmeras técnicas cirúrgicas existentes podem ser enquadradas em um ou mais itens da seguinte lista: 1) ressecção simples do trapézio (15,26) ; 2) artrodese trapézio-primeiro metacárpico (4,6,7,32) ; 3) osteotomia da base do primeiro metacárpico (10,24) ; 4) ressecção total ou parcial do trapézio, com interposição muscular ou (9,13,14,16,20,23,38,41) ; 5) ligamentoplastia sem ressecção (10-12) ; 6) ligamentoplastia com ressecção, sem interposição ou com interposição (19,38,39,42) ; 7) prótese de silicone total ou parcial (5,18,20,22,37,40) ; 8) prótese to tal (1,2,21,25,29). A grande crítica à ressecção simples do trapézio e de que não evitaria migração proximal do primeiro metacárpico e conseqüente colabamento do espaço entre o primeiro metacárpico e o escafóide, com posterior recidiva da contratura em adução (36). Para Schernberg (38), os artifícios tendinosos para se evitar o recuo do primeiro metacárpico seriam: a) interposição com novelo de tendão, que com o tempo se achataria, Rev Bras Ortop Vol. 30, N 4 Abril, 1995 não evitando o recuo do polegar a longo prazo; b) ligamentoplastia com ressecção, que não evitaria, segundo Schernberg, o choque entre a base do primeiro metacárpico e o trapezóide a base do segundo metacárpico; c) ligamentoplastia associada com interposição de novelo tendinoso, que seria uma maneira de potencializar as vantagens das duas técnicas e adiar o colabamento da interposição e o estiramento da ligamentoplastia. A maior complicação das interposições com próteses de silicone é a sinovite e os cistos de inclusão, que, de tão freqüentes após alguns anos, têm levado essa modalidade terapêutica a uso cada vez mais restrito (18,22). A artrodese carpometacárpica, por sua vez, leva muitas vezes à incapacidade de se aplanar completamente a mão, à diminuição da destreza e não restitui a força de pinça aos valores normais (4,7,14). A osteotomia ou a ligamentoplastia sem ressecção (11,12,24) parecem ter indicação nas fases iniciais da doença, quando existe instabilidade sem grande desgaste articular (10). As próteses totais não restituem a força de pinça aos valores normais e apresentam elevado índice de afrouxamento asséptico da haste metacárpica e/ou de afundamento do componene trapezial com o passar do tempo (2,21,25), além do alto custo. Como vimos, não há solução perfeita para o tratamento cirúrgico da rizartrose. E portanto com expectativa conservadora que devemos analisar os resultados de cirurgia para as patologias que afetam a articulação trapézio-primeiro metacárpico. Concordamos com Ulson & c0l. (41) quando afirmam que cada caso exige determinada indicação mais apropriada e é por isso que na presente revisão incluímos casos operados com quatro métodos diferentes. MATERIAL O material analisado é composto de dezesseis mãos operadas em 14 pacientes. Estão incluídos neste estudo três pacientes com quadro clínico semelhante à artrose, porém portadoras de lúpus e artrite reumatóide. Assim, a distribuição de indicações para o tratamento cirúrgico foi a seguinte: instabilidade carpometacárpica do polegar em uma paciente portadora de lúpus eritematoso sistêmico; instabilidade carpometacárpica do polegar em duas pacientes portadoras de artrite reumatóide; fratura cominutiva do trapézio em um paciente e rizartrose nos dez pacientes restantes. Os procedimentos cirúrgicos realizados foram: artrodese de compressão pelo método do tirante com dois fios de Kirschner e cer- 221
A.G. PARDINI JR. & E.A. VILLELA clagem com fio de aço (32) em seis mãos; artroplastia de interposição de novelo tendinoso pela técnica descrita por Froimson (14) em seis mãos e ligamentoplastia com flap do flexor radial do carpo, para substituir a função do ligamento anterior oblíquo de acordo com técnica descrita por Eaton (11,12), em quatro mãos, sendo que em uma dessas se fez, além da ligamentoplastia, a ressecção do trapézio. A idade média do grupo como um todo foi de 52,2 anos, variando de 32 a 70 anos. A média da idade entre os pacien - tes operados por rizartrose foi de 55,7 anos, tendo variado de 47 a 70 anos. Dentre os dez pacientes operados por rizartrose, apenas um era do sexo masculino. O tempo de seguimento pós-operatório médio foi de 2,4 anos, tendo variado de quatro meses a cinco anos. A mão dominante foi operada em nove dos 16 casos analisados. MÉTODO A avaliação dos resultados constou dos seguintes parâmetros: A) Avaliação da dor de acordo com a seguinte escala: mínima dor ocasional ou nenhuma; moderada dor somente com serviços pesados; grave dor até mesmo com serviços leves; B) Medida de força de preensão com a utilização de um dinamômetro de Jamar na posição intermediária; C) Medida de força das pinças pulpar e lateral obtidas com a utilização de um pinch-meter (a medida dessas forças foi comparada com a do lado não operado nos casos unilaterais e expressa em percentagem); D) Medida do déficit de flexão avaliado pela distância que faltava para a ponta do polegar tocar a base do dedo mínimo; E) Análise radiográfica pós-operatória realizada com os achados em três incidências. A primeira foi a ântero-posterior da articulação trapézio-primeiro metacárpico, para medida do espaço entre o escafóide e a base do primeiro metacárpico, nos casos em que foi realizada a trapeziectomia. A segunda foi a póstero-anterior da mão, para avaliar o estado da artrodese nos casos em que se utilizou essa técnica e para a observação de sinais de artrose peritrapezial. A terceira incidência utilizada foi a ântero-posterior da mão, com pinça pulpar em contração máxima (39). com o objetivo de se detectar instabilidade dinâmica com subluxação da base do primeiro metacárpico, quando submetido a força de compressão axial (fig. 1); F) Medida goniométrica da abdução do polegar e da hiperextensão metacarpofalângica do polegar; 222 Fig. 1 Radiografia com pinça em contração máxima demonstrando colabamento do espaço trapezial e pequena subluxação lateral da base do primeiro metacárpico sob a ação de uma força de compressão axial G) Opinião do paciente quanto à função, estética, satisfação com a cirurgia realizada e queixas. RESULTADOS A) Dor Os resultados, conforme a dor. foram os seguintes: 1) Conforme o tipo de cirúrgia Das seis artroplastias de interposição com novelo tendinoso, quatro apresentavam dor classificada como mínima, uma, dor moderada e uma, dor grave. Das seis artrodeses de compressão, cinco apresentaram dor mínima e uma, dor moderada. Dos três casos de ligamentoplastia sem ressecção do trapézio, um apresentava dor mínima e os outros dois, dor moderada. O paciente submetido à ligamentoplastia com ressecção do trapézio apresentava dor classificada como mínima na avaliação final (tabela 1). 2) Conforme a patologia Dos onze casos de rizartrose analisados, sete tinham dor mínima, três, dor moderada e um apresentou dor classificada como grave. Os três casos de portadores de artrite reumatóide apresentavam dor mínima, a portadora de lúpus eritematoso sistêmico mostrava dor moderada e o pacicnte vítima de fratura do trapézio, dor mínima (tabela 1). Rev Bras Ortop Vol. 31, Nº 4 Abril, 1995
OSTEOARTRITE CARPOMETACÁRPICA DO POLEGAR: ESTUDO COMPARATIVO ENTRE ARTROPLASTIA DE INTERPOSIÇÃO TENDINOSA, ARTRODESE E LIGAMENTOPLASTIA B) Força de preensão A força de preensão nos seis casos submetidos à artroplastia de interposição foi, em média, de 19,9kg, alcançando 72,36% do lado não operado, que foi, em média, de 27kg. Nos seis casos submetidos à artrodese, a força média de preensão foi de 17,8kg ou 76,4% do lado não operado, que apresentou força de preensão média de 23,3kg (tabela 2). A força de preensão do caso submetido à ligamentoplastia com ressecção, que era de um paciente do sexo masculino, foi de 30kg no lado operado ou 75% do lado não operado, que era de 40kg. Dentre os três pacientes submetidos à ligamentoplastia sem ressecção, está o caso da paciente por- TABELA 1 Dor: resultados conforme a técnica Mínima Moderada Grave Artropl. de interposição 4 1 1 Artrodese 5 1 2 2 Total 68,75% 25% 6,25% Dor: resultados conforme a patologia Mínima Moderada Grave Rizartrose 7 3 1 Artrite reumatóide 3 Outras 1 1 1) Kleinmann (19) - 1991 2) Bamberger (6) - 1992 Artrodese TABELA 2 Comparação de resultados da força de preensão e de pinça lateral 3) Amadio (5) - 1982 4) Dell (9) - 1987 5) Menon (23) - 1981 6) Pardini - 1994 Valores médios dos casos de artroplastia de interposição 7) Pardini - 1994 Valores médios dos casos de artrodese carpometacárpica Rev Bras Ortop Vol. 30, N 4 Abril. 1995 Pinça lateral - 5,1kg Preensão - 18,8kg Pinça lateral - valor igual ao Iado não operado Preensão - 25kg pinça lateral - 4,6kg Preensão - 18,8kg Pinça lateral - 4,7kg Preensão - 22kg Pinça lateral - 3,2kg Preensão - 14kg Pinça lateral - 4,3kg Preensão - 19,9kg (72,3% do Iado não operado) Pinça lateral - 5,4kg Preensão - 17,8kg (76,4% do Iado não operado) tadora de lúpus eritematoso sistêmico, que apresentava lubotoeira no polegar xação interfalângica e deformidade em do lado não operado, fazendo com que as forças de preensão e pinça nessa mão estivessem muito comprometidas; por isso, apresentaremos apenas a média de força de preensão e pinça dos outros dois casos. Nestes dois casos, a força média de preensão foi de 31,5kg no lado operado e de 27kg no lado não operado, ou seja, 15,74% de força a mais no lado operado, que era o dominante nos dois casos. C) Pinça pulpar e pinça lateral As forças de pinça pulpar e de pinça lateral médias nos seis casos submetidos à artroplastia de interposição foram de, respectivamente, 4,3kg e 4kg no lado operado, ou seja, 63,7% e 76,9% da média do lado não operado, que foi de 6,75kg e 5,2kg, respectivamente. Dentre os seis casos submetidos à artrodese, os resultados encontrados foram de 5,4kg e 4,8kg para pinça lateral e pinça pulpar no lado operado e 6,6kg e 6,4kg no lado não operado, ou seja, 81,8% e 75%, respectivamente (tabela 2). Os valores médios de pinça pulpar e de pinça lateral nos dois casos de ligamentoplastia sem ressecção operados por rizartrose foram de 7,48kg e 6,40kg, o que representou 155,18% e 109,40% do lado não operado (que eram 4,82kg e 5,85kg, respectivamente). Para o caso submetido a ligamentoplastia com ressecção, os valores das pinças lateral e pulpar do lado operado ficaram em 6,6kg e 5,5kg, respectivamente, 65,3% e 68,75% dos valores do lado não operado, que foram de 10,1kg e 8kg. D) Déficit de flexão Sete mãos operadas, sendo três com artrodese e quatro com artroplastia de interposição com novelo tendinoso, apresentaram déficit de flexão que variou de 0,5cm a 4cm. E) Análise radiográfica A altura média do espaço trapezial, medida na incidência ântero-posterior da articulação carpometacárpica do polegar nos casos submetidos a artroplastia de interposição, era, préoperatoriamente, de 9,4mm; no pós-operatório, ficou em 2,16mm. O colabamento médio foi de 76,5%, tendo variado de 62,5 a 87,5% (tabela 3). No caso submetido à ligamentoplastia com ressecção do trapézio, o colabamento foi de 80% da altura do espaço trapezial, que passou de 10mm no pré operatório para 2mm no pós-operatório. No que se refere à estabilidade carpometacárpica do polegar após as cirurgias de partes moles, observou-se subluxação lateral da base do primeiro metacárpico na radiografia em incidência ântero-posterior da mão com pinça pulpar em contração máxima em três casos, sendo um de ligamentoplastia sem ressecção do trapézio, um de ligamentoplastia 223
A.G. PARDINI JR. & E.A. VILLELA com ressecção do trapézio e um de artroplastia de interposição com novelo tendinoso. Todas as seis mãos submetidas a artrodese apresentavam esclerose subcondral na articulação escafotrapézio, porém sem nenhuma repercussão clínica até o momento da avaliação final. F) Medida angular A abdução pós-operatória média, medida com o goniômetro nos casos submetidos à trapeziectomia, foi de 57,8, tendo variado de 35 a 90. A hiperextensão metacarpofalângica do polegar pós-operatória nos três casos de rizartrose submetidos à artrodese carpometacárpica foi, em média, de 40, tendo variado de 35 a 50. Nos pacientes submetidos a procedimentos em partes moles para o tratamento de rizartrose, a hiperextensão metacarpofalângica foi, em média, de 12,5, tendo variado de 0 a 35 ; portanto, a artrodese carpometacárpica predispõe à hiperextensão metacarpofalângica do polegar. G) Avaliação subjetiva Nenhum paciente se queixou de diminuição da primeira comissura, de encurtamento do polegar ou de dor na articulação metacarpofalângica do polegar. Dos seis casos de artrodese carpometacárpica do polegar, três referiram queixas de incapacidade para aplanar a mão contra uma superfície. Uma paciente submetida a artrodese teve, como complicação de migração dos fios de Kirschner, lesão dos flexores TABELA 3 Comparação de resultados da altura do espaço trapezial pós-artroplastia de interposição e Iigamentoplastia com ressecção do trapézio 1) Dell (9) - 1987-2,1mm 2) Menon (23) - 1981 - variou de 1-6mm 3) Goffin (17) - 1990-2,7mm Não especifica a incidência radiográfica em que a medida foi feita. Segui- mento médio de 22,5 meses. Não especifica a incidência radiográfica em que a medida foi feita. Seguimento médio de 44 meses, Medida feita na incidência pósteroanterior de Kapandji após seguimento mínimo de 24 meses. 4) Saffar (36) - 1990-2,5mm Medida feita na incidência póstero- anterior de Kapandji após seguimento médio de 64 meses. 5) Pardini - 1994-2,16mm Medida na incidência ântero-poste- rior da articulação carpometacárpica do polegar após seguimento médio de 28 meses. 224 superficial e profundo do indicador e profundo do dedo médio. Quatro pacientes referiram parestesia na região dorsorradial da mão, sendo três após artroplastia de interposição com novelo tendinoso e um após ligamentoplastia. Quanto à satisfação com o resultado em função da cirurgia realizada, dos seis casos de pacientes submetidos à artroplastia de interposição com novelo tendinoso, três estão satisfeitos. Dos seis casos de artrodese de compressão, quatro estão satisfeitos e dois, insatisfeitos. Dentre os três casos de ligamentoplastia sem ressecção do trapézio, dois ficaram satisfeitos e um, insatisfeito. O paciente submetido à ligamentoplastia com ressecção do trapézio está satisfeito com o resultado. DISCUSSÃO A maioria dos pacientes submetidos a artrodese da articulação carpometacárpica do polegar ficou satisfeita com o resultado final, o que está de acordo com os achados encontrados por Bamberger & col. (6). A dificuldade em aplanar a mão completamente, presente em três casos, e problemas relacionados com a migração de fios de Kirschner em dois (fig. 2) demonstram que a artrodese é procedimento que exige um máximo de precisão no posicionamento do trapézio e do primeiro metacárpico. Em função da necessidade de se usar material de síntese, a artrodese de compressão encerra em si um potencial de morbidade maior do que os procedimentos em partes moles. Isso talvez explique a baixa popularidade da artrodese encontrada em estudo multicêntrico de revisão de cirurgias para rizartrose feito por Oberlin (29), que só encontrou três casos de artrodese entre 336 casos operados. A hiperextensão metacarpofalângica do polegar, maior no grupo submetido a artrodese, se explica pelo esperado aumento compensatório da mobilidade nas articulações vizinhas à articulação artrodesada (4,6). E também uma forma de compensar a pouca mobilidade na articulação trapézio-escafóide. Murley (26), em 1960, já citava a lesão do nervo sensitivo radial como complicação do acesso cirúrgico à articulação trapézio-metacárpica do polegar. Essa complicação ocorreu em quatro casos da presente série e não pode ser imputada como complicação dos métodos. A ligamentoplastia e a interposição de novelo tendinoso após a trapeziectomia teriam por objetivo evitar a telescopagem do primeiro raio (37), mas os casos da presente série, assim como os de Saffar & col. (36), Menon & col. (23), Goffin & Saffar (17) e Dell & Muniz (9), apresentaram colapso acentuado Rev Bras Ortop Vol. 30, N 4 - Abril, 1995
OSTEOARTRITE CARPOMETACÁRPICA DO POLEGAR: ESTUDO COMPARATIVO ENTRE ARTROPLASTIA DE INTERPOSIÇÃO TENDINOSA, ARTRODESE E LIGAMENTOPLASTIA B) Força de preensão A força de preensão nos seis casos submetidos à artroplastia de interposição foi, em média, de 19,9kg, alcançando 72,36% do lado não operado, que foi, em média, de 27kg. Nos seis casos submetidos à artrodese, a força média de preensão foi de 17,8kg ou 76,4% do lado não operado, que apresentou força de preensão média de 23,3kg (tabela 2). A força de preensão do caso submetido à ligamentoplastia com ressecção, que era de um paciente do sexo masculino, foi de 30kg no lado operado ou 75% do lado não operado, que era de 40kg. Dentre os três pacientes submetidos à ligamentoplastia sem ressecção, está o caso da paciente por- TABELA 1 Dor: resultados conforme a técnica Mínima Moderada Grave Artropl. de interposição 4 1 1 Artrodese 5 1 2 2 Total 68,75% 25% 6,25% Dor: resultados conforme a patologia Mínima Moderada Grave Rizartrose 7 3 1 Artrite reumatóide 3 Outras 1 1 1) Kleinmann (19) - 1991 2) Bamberger (6) - 1992 Artrodese TABELA 2 Comparação de resultados da força de preensão e de pinça lateral 3) Amadio (5) - 1982 4) Dell (9) - 1987 5) Menon (23) - 1981 6) Pardini - 1994 Valores médios dos casos de artroplastia de interposição 7) Pardini - 1994 Valores médios dos casos de artrodese carpometacárpica Rev Bras Ortop Vol. 30, N 4 Abril. 1995 Pinça lateral - 5,1kg Preensão - 18,8kg Pinça lateral - valor igual ao Iado não operado Preensão - 25kg pinça lateral - 4,6kg Preensão - 18,8kg Pinça lateral - 4,7kg Preensão - 22kg Pinça lateral - 3,2kg Preensão - 14kg Pinça lateral - 4,3kg Preensão - 19,9kg (72,3% do Iado não operado) Pinça lateral - 5,4kg Preensão - 17,8kg (76,4% do Iado não operado) tadora de lúpus eritematoso sistêmico, que apresentava lubotoeira no polegar xação interfalângica e deformidade em do lado não operado, fazendo com que as forças de preensão e pinça nessa mão estivessem muito comprometidas; por isso, apresentaremos apenas a média de força de preensão e pinça dos outros dois casos. Nestes dois casos, a força média de preensão foi de 31,5kg no lado operado e de 27kg no lado não operado, ou seja, 15,74% de força a mais no lado operado, que era o dominante nos dois casos. C) Pinça pulpar e pinça lateral As forças de pinça pulpar e de pinça lateral médias nos seis casos submetidos à artroplastia de interposição foram de, respectivamente, 4,3kg e 4kg no lado operado, ou seja, 63,7% e 76,9% da média do lado não operado, que foi de 6,75kg e 5,2kg, respectivamente. Dentre os seis casos submetidos à artrodese, os resultados encontrados foram de 5,4kg e 4,8kg para pinça lateral e pinça pulpar no lado operado e 6,6kg e 6,4kg no lado não operado, ou seja, 81,8% e 75%, respectivamente (tabela 2). Os valores médios de pinça pulpar e de pinça lateral nos dois casos de ligamentoplastia sem ressecção operados por rizartrose foram de 7,48kg e 6,40kg, o que representou 155,18% e 109,40% do lado não operado (que eram 4,82kg e 5,85kg, respectivamente). Para o caso submetido a ligamentoplastia com ressecção, os valores das pinças lateral e pulpar do lado operado ficaram em 6,6kg e 5,5kg, respectivamente, 65,3% e 68,75% dos valores do lado não operado, que foram de 10,1kg e 8kg. D) Déficit de flexão Sete mãos operadas, sendo três com artrodese e quatro com artroplastia de interposição com novelo tendinoso, apresentaram déficit de flexão que variou de 0,5cm a 4cm. E) Análise radiográfica A altura média do espaço trapezial, medida na incidência ântero-posterior da articulação carpometacárpica do polegar nos casos submetidos a artroplastia de interposição, era, préoperatoriamente, de 9,4mm; no pós-operatório, ficou em 2,16mm. O colabamento médio foi de 76,5%, tendo variado de 62,5 a 87,5% (tabela 3). No caso submetido à ligamentoplastia com ressecção do trapézio, o colabamento foi de 80% da altura do espaço trapezial, que passou de 10mm no pré operatório para 2mm no pós-operatório. No que se refere à estabilidade carpometacárpica do polegar após as cirurgias de partes moles, observou-se subluxação lateral da base do primeiro metacárpico na radiografia em incidência ântero-posterior da mão com pinça pulpar em contração máxima em três casos, sendo um de ligamentoplastia sem ressecção do trapézio, um de ligamentoplastia 223
A.G. PARDINI JR. & E.A. VILLELA com ressecção do trapézio e um de artroplastia de interposição com novelo tendinoso. Todas as seis mãos submetidas a artrodese apresentavam esclerose subcondral na articulação escafotrapézio, porém sem nenhuma repercussão clínica até o momento da avaliação final. F) Medida angular A abdução pós-operatória média, medida com o goniômetro nos casos submetidos à trapeziectomia, foi de 57,8, tendo variado de 35 a 90. A hiperextensão metacarpofalângica do polegar pós-operatória nos três casos de rizartrose submetidos à artrodese carpometacárpica foi, em média, de 40, tendo variado de 35 a 50. Nos pacientes submetidos a procedimentos em partes moles para o tratamento de rizartrose, a hiperextensão metacarpofalângica foi, em média, de 12,5, tendo variado de 0 a 35 ; portanto, a artrodese carpometacárpica predispõe à hiperextensão metacarpofalângica do polegar. G) Avaliação subjetiva Nenhum paciente se queixou de diminuição da primeira comissura, de encurtamento do polegar ou de dor na articulação metacarpofalângica do polegar. Dos seis casos de artrodese carpometacárpica do polegar, três referiram queixas de incapacidade para aplanar a mão contra uma superfície. Uma paciente submetida a artrodese teve, como complicação de migração dos fios de Kirschner, lesão dos flexores TABELA 3 Comparação de resultados da altura do espaço trapezial pós-artroplastia de interposição e Iigamentoplastia com ressecção do trapézio 1) Dell (9) - 1987-2,1mm 2) Menon (23) - 1981 - variou de 1-6mm 3) Goffin (17) - 1990-2,7mm Não especifica a incidência radiográfica em que a medida foi feita. Segui- mento médio de 22,5 meses. Não especifica a incidência radiográfica em que a medida foi feita. Seguimento médio de 44 meses, Medida feita na incidência pósteroanterior de Kapandji após seguimento mínimo de 24 meses. 4) Saffar (36) - 1990-2,5mm Medida feita na incidência póstero- anterior de Kapandji após seguimento médio de 64 meses. 5) Pardini - 1994-2,16mm Medida na incidência ântero-poste- rior da articulação carpometacárpica do polegar após seguimento médio de 28 meses. 224 superficial e profundo do indicador e profundo do dedo médio. Quatro pacientes referiram parestesia na região dorsorradial da mão, sendo três após artroplastia de interposição com novelo tendinoso e um após ligamentoplastia. Quanto à satisfação com o resultado em função da cirurgia realizada, dos seis casos de pacientes submetidos à artroplastia de interposição com novelo tendinoso, três estão satisfeitos. Dos seis casos de artrodese de compressão, quatro estão satisfeitos e dois, insatisfeitos. Dentre os três casos de ligamentoplastia sem ressecção do trapézio, dois ficaram satisfeitos e um, insatisfeito. O paciente submetido à ligamentoplastia com ressecção do trapézio está satisfeito com o resultado. DISCUSSÃO A maioria dos pacientes submetidos a artrodese da articulação carpometacárpica do polegar ficou satisfeita com o resultado final, o que está de acordo com os achados encontrados por Bamberger & col. (6). A dificuldade em aplanar a mão completamente, presente em três casos, e problemas relacionados com a migração de fios de Kirschner em dois (fig. 2) demonstram que a artrodese é procedimento que exige um máximo de precisão no posicionamento do trapézio e do primeiro metacárpico. Em função da necessidade de se usar material de síntese, a artrodese de compressão encerra em si um potencial de morbidade maior do que os procedimentos em partes moles. Isso talvez explique a baixa popularidade da artrodese encontrada em estudo multicêntrico de revisão de cirurgias para rizartrose feito por Oberlin (29), que só encontrou três casos de artrodese entre 336 casos operados. A hiperextensão metacarpofalângica do polegar, maior no grupo submetido a artrodese, se explica pelo esperado aumento compensatório da mobilidade nas articulações vizinhas à articulação artrodesada (4,6). E também uma forma de compensar a pouca mobilidade na articulação trapézio-escafóide. Murley (26), em 1960, já citava a lesão do nervo sensitivo radial como complicação do acesso cirúrgico à articulação trapézio-metacárpica do polegar. Essa complicação ocorreu em quatro casos da presente série e não pode ser imputada como complicação dos métodos. A ligamentoplastia e a interposição de novelo tendinoso após a trapeziectomia teriam por objetivo evitar a telescopagem do primeiro raio (37), mas os casos da presente série, assim como os de Saffar & col. (36), Menon & col. (23), Goffin & Saffar (17) e Dell & Muniz (9), apresentaram colapso acentuado Rev Bras Ortop Vol. 30, N 4 - Abril, 1995
OSTEOARTRITE CARPOMETACÁRPICA DO POLEGAR: ESTUDO COMPARATIVO ENTRE ARTROPLASTIA DE INTERPOSIÇÃO TENDINOSA, ARTRODESE E LIGAMENTOPLASTIA Fig. 3- Espaço trapezial após tenoartroplastia de interposição. A) Perfil do polegar B) Póstero-anterior do polegar. C) Ântero-posterior do polegar. Fig. 2 Radiografia de pós-operatório tardio de artrodese carpometacárpica do polegar; em que se pode observar a hiperextensão metacarpofalângica e a migração proximal dos fios de Kirschner do espaço trapezial (tabela 3). Embora dependendo da incidência radiológica utilizada para se medir o colapso do espaço trapezial o resultado possa variar muito (fig. 3). ainda assim, com qualquer critério que se use, o colapso do espaço trapezial foi considerável. A insatisfação com essa magnitude de colabamento tem levado alguns autores (19,39,42) a desenvolverem novos tipos de ligamentoplastias. Em termos de força de pinça e de preensão, nossos resultados foram semelhantes aos obtidos por outros autores (5,6,9, 19,23), que usaram técnicas operatórias semelhantes (tabela 2). REFERÊNCIAS 1. Albertoni, W.M., Leite, V.M. & Faloppa, F.: Osteoartrite na mão, in Pardini Jr., A.G.: Cirurgia da mão Lesões não traumáticas, Rio de Janeiro, MEDSI, 1990. Cap. 9, p. 226-235. 2. Albertoni, W. M., Leite, V.M., Faloppa, F. & Galbiatti, J. A.: Prótese total de De la Caffinière no tratamento da rizartrose do polegar. Rev Bras Ortop 27: 581-586, 1992. 3. Alnot, J.Y.: Arthrose trapézo-métacarpienne Conclusion. Ann Chir Main 9: 219-220, 1990. 4. Amadio, P.C. & De Silva, S.P.: Comparison of the results of trapezio metacarpal arthrodesis and arthroplasty in men with osteoarthritis of the trapeziometacarpal joint. Ann Chir Main 9: 358-363, 1990. Rev Bras Ortop Vol. 30, Nº 4 Abril, 1995 5. 6. 7. 8. 9. Amadio, P.C., Millender, L.H. & Smith, R.J.: Silicone spacer or tendon spacer for trapezium resection arthroplasty Comparison of results. J Hand Surg [Am] 7: 237-244, 1982. Bamberger, H.B., Stern, P.J., Kiefhaber, T.R., McDonogh, J.J. & Cantor, R.M. Trapeziometacarpal Joint arthrodesis a functional evaluation. J Hand Surg [Am] 17: 605-611, 1982. Coene, N.:L arthrodese trapézo-métacarpienne dans la rhizarthrose. Revue de la littérature ( 142 cases) Ann Chir Main 9: 205-206, 1990. Cooney, W.P. & Chao, E.Y.S.: Biomechanical analysis of static forces in the thumb during hand function. J Bone Joint Surg [Am] 59: 27-36, 1977 Dell, P.C. & Muniz, R.B.: Interposition arthroplasty of the trapeziometacarpal joint for osteoarthritis. Clin Orthop 220: 27-34, 1987. 10. Eaton, R.G.: Editorial Surgical management of basal joint disease of the thumb. J Hand Surg [Br] 16: 368-369, 1991. 11. Eaton, R.G. & Glickel, S.Z.: Trapeziometacarpal osteoarthritis-staging as a rationale for treatment Hand Clin 3: 455-469, 1987. 12. Eaton, R.G. & Littler, W.: Ligament reconstruction for the painful thumb carpometacarpal joint. J Bone Joint Surg [Am] 55: 1655-1666, 1973. 13. 14. Froimson, A.I.: Tendon arthroplasty of the trapeziometacarpal Joint. Clin Orthop 70: 191-199, 1970. 15. Gervis, W.H.: Excision of the trapezium for osteoarthritis of the trapeziometacarpal Joint. J Bone Joint Surg [Br] 31: 537-539, 1949. 16. Glickel, S.Z., Kornstein, A.N. & Eaton, R.G.: Long-term follow-up of trapeziometacarpal arthroplasty with coexisting scaphotrapezial disease. J Hand Surg [Am] 17: 612-620, 1992. 17. 18. Ebelin, M., Hoet, F., Shernberg, F., Foucher, G. & Leviet, D.: Le trapézectomies Résultats de l étude multicentrique Ann Chir Main 9: 176-179, 1990. Goffin, D. & Saffar, Ph.: A radiological technique for measurement of the height of the trapezial cavity. Ann Chir Main 9: 364-368, 1990. Iselin, F. & Medina, J.: Traitement de la rhizarthrose par implant silastic trapézien de Swanson Aspect technique. Ann Chir Main 9: 195-197, 1990 19. Kleinmann, W.B. & Eckenrade, J.F.: Tendon suspension sling arthroplasty for thumb trapeziometacarpal arthritis. J Hand Surg [Am] 16: 983-991, 1991. 225
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