VACINA DE FEBRE AMARELA: O QUE VOCÊ PRECISA SABER? Dr. Bruno Azevedo Randi Prof. Dr. Antonio Carlos Pignatari

VACINA DE FEBRE AMARELA: O QUE VOCÊ PRECISA SABER? Dr. Bruno Azevedo Randi Prof. Dr. Antonio Carlos Pignatari Abril/ 2017

Roteiro Febre amarela e epidemiologia atual Vacina Composição e indicações Grupos especiais Proteção Eventos adversos Certificado Internacional e de isenção

WHO Yellow Fever Position Paper. 2013 FEBRE AMARELA Doença viral aguda flavivírus Transmissão: picada de mosquitos Ciclos silvestre: Hemagogus ou Sabethes primata não humano ou homem (Américas) Ciclo urbano: Aedes aegypti homem (África) Estimativa anual da OMS: 200.000 casos e 30.000 óbitos no mundo 90%: África

WHO Yellow Fever Position Paper. 2013 FEBRE AMARELA

PI: 3-6 dias FEBRE AMARELA Quadro clínico: Assintomático Sintomas gerais: febre, mialgia, mal estar Quadros graves: comprometimento hepático, renal doença íctero-hemorrágica Mortalidade: Geral: 5-10% Casos graves até 50% Sem tratamento específico WHO Yellow Fever Position Paper. 2013

EPIDEMIOLOGIA #Dez/16 12/04/2017# Notificados: 2422 623 confirmados 671 em investigação 1128 descartados Óbitos: 326 209 confirmados 33,5% letalidade 64 em investigação 53 descartados MS. Boletim Epidemiológico N o 36. 2017.

MS. Boletim Epidemiológico N o 36. 2017. EPIDEMIOLOGIA

COMPOSIÇÃO Vacina composta por vírus vivos atenuados Início: 1927 2 cepas: 17D e neurotrópica francesa (até 1982) Atualmente 2 subcepas: 17DD (Brasil) e 17D- 204 Monath TP. Vaccines 5th ed. 2008 Poland JD. Bull World Health Organ. 1981

COMPOSIÇÃO Cultivada em ovos embrionados de galinhas Viremia após 3-7 dias, duração 1-3 dias Ac neutralizantes: 80-100% após 10d Até >99% após 28d em alguns estudos Não transmissível por picada de mosquitos Produz imunidade ampla e duradoura Monath TP. Vaccines 5th ed. 2008 Poland JD. Bull World Health Organ. 1981

Indicações: Residentes e viajantes para área endêmica VACINA Pessoas provenientes de países endêmicos (exigência de alguns países devido ao risco de introdução da doença presença de vetores) Esquema de administração e via de aplicação: Dose única a partir dos 9 meses de idade Via subcutânea Crianças até 2 anos: não adminsitrar com MMR (< soroconversão para FA, caxumba e rubéola) Silva. Vaccine. 2011.

Contra-indicações (risco de reação grave à vacina): Portadores de imunodeficiência congênita ou adquirida VACINA Neoplasia maligna PVHA CD4+ < 200mm 3 Uso de imunossupressores TOS Anafilaxia após uma dose ou após ingestão de ovo

VACINA Precauções: Idade >60 anos Gestante TCTH 24m Nestes casos deve-se avaliar o risco de adquirir a doença X risco de EA à vacina

Abril de 2009, RS: Criança de 23 dias de vida internada com quadro de meningoencefalite LACTAÇÃO Mãe vacinada contra FA 15 dias após o parto (8 dias antes do início do quadro da criança); criança não vacinada e em aleitamento materno exclusivo Vírus vacinal da FA isolado em LCR Criança sobreviveu, sem sequelas Posteriormente: outro caso de RN com encefalite, mãe vacinada contra FA CDC. Mormidity and Mortality Weekly Report. 2010.

Ministério da Saúde. Nota informativa 94. 2017. Se vacinar a lactante: LACTAÇÃO Crianças <6 m: suspender aleitamento materno por 10 dias (antes eram 30 dias) Procurar serviço de saúde para orientação e acompanhamento a fim de manter a produção de leite materno e garantir o retorno à lactação Não mais deve ser realizada dose considerada não-válida de 6-8 meses; vacinar as crianças a partir de 9 meses de idade

Martin. Emerg Infec Diseases, 2001 VAERS de 1990 a 1998 Eventos adversos sistêmicos: Total 2,4/100.000; óbitos 0,2/100.000 >65 anos: 8,3/100.000; óbitos 1,8/100.000; IDOSOS

IDOSOS CRIE HCFMUSP De abril de 2009 a maio de 2010 Incluídos: todas as pessoas com 60 anos ou mais que procuraram o CRIE HCFMUSP para vacinação contra FA 906 pessoas: 828 (91.4%) vacinadas 78 (8.6%) não vacinadas 546 com comorbidades 35 com alteração de imunidade Miyaji KT. Hum Vaccines & Immun. 2013

Avaliação de EA: telefonema 14 dias após a vacinação: 700 pessoas contactadas 593 (84.7%) sem sintomas 107 (15.3%): pelo menos um sintoma (nenhum EA grave) Mialgia Cefaléia Febre Mal estar Coriza/tosse Náuseas Fadiga Tontura Calafrios Sonolência Prurido EA locais Outros Miyaji KT. Hum Vaccines & Immun. 2013 IDOSOS CRIE HCFMUSP 0 10 20 30 40 50 60

PERSISTÊNCIA DA PROTEÇÃO Sem estudos de fase 3 (eficácia) e 4 (efetividade) Estudos observacionais: Ausência de infecção acidental em laboratório em profissionais vacinados Após introdução no Brasil/ América Latina, casos só ocorreram em não vacinados Rápido declínio dos casos após campanhas durante epidemias Ausência de FA em viajantes vacinados

PERSISTÊNCIA DA PROTEÇÃO Revisão sistemática 2012 1 dose Alteração para 1 dose em toda vida pela OMS em 2013 Falha vacinal extremamente rara Não aumenta com tempo pós vacinação Alteração do Regulamento Sanitário Internacional Collaborative group for studies on yellow fever vaccine.vaccine, 2014.

PROBLEMAS NA INDICAÇÃO DE 1 DOSE Estudo transversal RJ e MG: queda dos títulos após 5 anos Falha na vigilância de febre amarela dados de falha vacinal são subestimados Ausência de FA em viajantes vacinados não é bom indicador Métodos sorológicos mudaram ao longo do tempo e local PRNT usado hoje: heterogêneo Ausência de bom correlato de proteção Adiantar revacinação??? Collaborative group for studies on yellow fever vaccine.vaccine, 2014.

EVENTOS ADVERSOS Maior risco: primovacinação e extremos de idade Eventos adversos leves: 4-25% dos vacinados Febre Dor no corpo Dor de cabeça Mal- estar Reações locais: vermelhidão, dor, prurido, equimose Lindsey NP. Vaccine. 2008 CDC. Yellow fever vaccine; recommendations of the ACIP. MMWR. 2002

Eventos adversos graves: raros EVENTOS ADVERSOS Hipersensibilidade imediata: 0,8 a 1,8/100.000 doses Eventos neurológicos: Doença neurotrópica X auto-imune 0,4 a 0,8/100.000 doses, início 4 a 23 dias após vacinação Doença viscerotrópica: doença semelhante a FA selvagem 0,3 a 0,4/100.000 doses, início 2 a 5 dias após a vacinação Lindsey NP. Vaccine. 2008 CDC. Yellow fever vaccine; recommendations of the ACIP. MMWR. 2002

Martins RM.Vaccine, 2014. EVENTOS ADVERSOS NEUROLÓGICOS

DOENÇA VISCEROTRÓPICA Diagnóstico: Quadro clínico compatível História de vacinação recente Isolamento do vírus vacinal em tecido, LCR, necrópsia Recuperação em sangue periférico: pode não fechar diagnóstico, pois há viremia após a vacinação Semalterações sequência genômica dos vírus dos lotes utilizados e a sequência original do vírus 17 DD Primovaciandos Seligman SJ. Vaccine. 2014

DOENÇA VISCEROTRÓPICA 64 Casos relatados ao CDC pelo VAERS Seligman SJ. Vaccine. 2014

CERTIFICADO INTERNACIONAL Exigido em países infestados pelo Aedes, porém não apresentam a doença febre amarela Usualmente a vacina é recomendada para países onde há a doença, porém sem necessidade do certificado internacional Regulamento Sanitário Internacional: Julho 2016 1 dose (com certificado) para toda a vida do viajante Não mais revacinação a cada 10 anos Site Anvisa: países que exigem e certificado de isenção

OBRIGADO bruno_randi@yahoo.com.br Ian J. Amanna & Mark K. Slifka. Questions regarding the safety and duration of immunity following live yellow fever vaccination. Expert Review of Vaccines, 2016.