TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO APÓS RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR UTILIZANDO ENXERTO DO TENDÃO PATELAR

TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO APÓS RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR UTILIZANDO ENXERTO DO TENDÃO PATELAR PHYSIOTHERAPEUTIC TREATMENT AFTER ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT RECONSTRUCTION USING THE PATELLAR TENDON GRAFT Levy Soares da Silva Júnior 1, Oliveira Paizante 4 Rodrigo Gonçalves Costa 2, Sérgio Monteiro Gonçalves 3, Grasiella 1 - Acadêmico do curso de Fisioterapia da Universidade Vale do Rio Doce (UNIVALE) Governador Valadares- MG. E-mail: levy_44@hotmail.com 2 - Acadêmico do curso de Fisioterapia da Universidade Vale do Rio Doce (UNIVALE) Governador Valadares- MG. E-mail: fisboa@gmail.com 3 - Acadêmico do curso de Fisioterapia da Universidade Vale do Rio Doce (UNIVALE) Governador Valadares- MG. E-mail: sergiomonteirog@yahoo.com.br 4 - Orientadora Professora Mestre da Universidade Vale do Rio Doce (UNIVALE) Governador Valadares MG. E-mail: grapaizante@yahoo.com.br Resumo O ligamento cruzado anterior é um dos ligamentos responsáveis pela estabilização do joelho, sendo o principal limitador do movimento de translação anterior da tíbia sobre o côndilo femoral. Após a intervenção cirúrgica faz-se necessário o tratamento fisioterapêutico para inserção do indivíduo novamente ao âmbito funcional de acordo com seu nível de atividade. O objetivo deste trabalho é descrever os aspectos importantes do tratamento fisioterapêutico pós-reconstrução do ligamento cruzado anterior com ênfase na progressão da descarga de peso, na recuperação da amplitude de movimento, no fortalecimento muscular e na propriocepção, correlacionando-os com os protocolos, convencional de Paulos et al. (1981) e acelerado de Shelbourne e Nitz (1990). Tendo em vista que, o conhecimento dos protocolos originais citados, proporciona uma melhor direção no tratamento dessas lesões. Para tal, foi realizada uma revisão de literatura sobre o tratamento fisioterapêutico pósreconstrução do ligamento cruzado anterior do joelho, utilizando as bases de dados Medline e Bireme, além de consulta a livros didáticos. No protocolo convencional o tempo de tratamento é mais prolongado devido à maior proteção do enxerto, tendo duração de quinze meses. Já no protocolo acelerado, a intervenção se mostra mais agressiva, tendo a duração de quatro a seis meses, objetivando diminuir as complicações advindas da proteção prolongada e promover o retorno antecipado do paciente a suas atividades. Portanto, vale ressaltar que os protocolos de reabilitação servem como uma referência na prescrição das condutas fisioterápicas pós-operatórias, tendo caráter flexível e individualizado de acordo com o paciente. Palavras Chave: Ligamento Cruzado Anterior. Tratamento Fisioterapêutico. Protocolo. Abstract The anterior cruciate ligament is one of the ligaments responsible for the stabilization of the knee, being the main limiter of anterior tibial translation over the femoral condyle. After the surgery intervention a physical therapy is needed for insertion of the individual back to the functional scope in accordance with their level of activity. The objective of this study is to describe the important aspects of physical therapy treatment after anterior cruciate ligament reconstruction with emphasis on muscle strengthening, recovery of range of motion, sensory- motor training and the progression of discharge weight, correlating with the conventional protocol, by Paulos et al. (1981) and accelerated by Shelbourne and Nitz (1990). Given that knowledge of the original protocols cited provide a better direction in the treatment of these injuries To this end, we conducted a literature review of physical therapy after reconstruction of anterior cruciate ligament of the knee, using the Medline and Bireme databases and refers to books. In the conventional protocol the time of treatment is higher due to

greater protection of the graft and has a duration of fifteen months. In the accelerated protocol intervention appears more aggressive, with a duration of four to six months in order to decrease the complications of prolonged protection and promote the early return of patients to their activities. So it is noteworthy that the rehabilitation protocols serve as a reference in the prescription of the postoperative physiotherapy conducts having flexible character and individualized according to the patient. Keywors: Anterior Cruciate Ligament. Physiotherapeutic. Treatment, Protocol. Introdução O Ligamento Cruzado Anterior (LCA) é o limitador primário do movimento de translação anterior da tíbia sobre o côndilo femoral e junto ao Ligamento Cruzado Posterior controla a rotação da tíbia (NORKIN; LEVANGIE, 2001). Após a lesão, é comum o quadro de instabilidade dos movimentos rotacionais e o aparecimento de lesões associadas, como as meniscais e as condrais (ROCHA et al., 2007). Nos Estados Unidos ocorrem aproximadamente 80.000 rupturas de LCA por ano, sendo a incidência maior em indivíduos na faixa etária de 15 a 25 anos, ligados à prática esportiva que exige rotação do joelho e principalmente mudança de direção (GRIFFIN et al., 2000). Conhecer os protocolos originais de Shelbourne (1990) e Paulos (1981), o qual foram os precursores da reabilitação do LCA, além das técnicas existentes atualmente, proporciona uma melhor direção na reabilitação desse tipo de lesão, auxiliando na tomada de decisão durante o processo de recuperação que na prática clínica é muito comum. O objetivo da reconstrução é substituir o LCA lesado por outra estrutura que possua características biomecânicas semelhantes ou superiores às do ligamento original, tentando promover uma fixação mais anatômica possível (PENTEADO et al., 2009). Uma seleção apropriada do enxerto é importante, pois irá definir o sucesso da reconstrução. Aglietti et al. (2004), ainda cita uma técnica cirúrgica precisa e um programa de reabilitação adequado, sendo estes também primordiais para o sucesso da recuperação. Johnson et al. (1992) relatam que no processo de reabilitação é necessário proteger o ligamento reconstruído ou reparado para que ocorra uma melhor recuperação, porém, o fato da imobilização contínua de uma articulação resulta em vários problemas. Na reabilitação é necessário que haja o ganho da amplitude de movimento, retorno da força muscular, treino de equilíbrio e propriocepção, tratamento de déficit e desequilíbrios musculares. Existem protocolos que ajudam a entender melhor as fases de acordo com a evolução do tratamento, mostrando os exercícios e os cuidados necessários na reabilitação. O protocolo de Shelbourne e Nitz (1990) sugere um programa de reabilitação acelerada, podendo o paciente ser liberado para as atividades de vida diária e/ou prática esportiva em até seis meses do pósoperatório. Por outro lado, o protocolo de reabilitação de Paulos et al. (1981), tido como convencional, procura preservar a integridade do enxerto e o tempo de cicatrização. Esse programa tem duração de quinze meses após a reconstrução do LCA. O objetivo deste trabalho foi descrever os aspectos importantes do tratamento fisioterapêutico pós-reconstrução do ligamento cruzado anterior com ênfase na progressão da descarga de peso, na recuperação da amplitude de movimento, no fortalecimento muscular e na

propriocepção, correlacionando-os com os protocolos, convencional de Paulos et al. (1981) e acelerado de Shelbourne e Nitz (1990). Metodologia Foi realizada uma revisão de literatura sobre o tratamento fisioterapêutico pósreconstrução do ligamento cruzado anterior do joelho, utilizando as bases de dados Medline e Bireme, além de consulta a livros didáticos. Foram selecionados os artigos publicados no idioma inglês e no português, no período de 1981 a 2009, os quais descreveram o tratamento fisioterapêutico pós-reconstrução do LCA. A análise dos artigos ocorreu no período de fevereiro a outubro de 2009. Resultados Protocolo Convencional Paulos et al. (1981) apresentaram um protocolo para reabilitação após reconstrução de LCA, que procurara preservar a integridade do enxerto e o tempo de cicatrização. Os autores defendem essa proteção devido às altas forças geradas no LCA e na articulação patelofemoral. Essas forças são causadas quando o joelho é mantido em extensão máxima e é adicionada carga na articulação, podendo ocorrer ruptura do enxerto recém implantado. Devido a esse fator, nas fases iniciais do protocolo, o joelho é mantido em flexão de trinta a sessenta graus. O protocolo com duração de quinze meses foi dividido em cinco fases: proteção máxima, moderada, mínima, retorno à atividade e, por último, a fase de manutenção. No decorrer da reabilitação são realizados exercícios em cadeia cinética aberta (CCA), ganho de amplitude de movimento e exercícios de agilidade específicos para as atividades ou esportes (PAULOS et al.,.1981). Protocolo Acelerado Em 1990, Shelbourne e Nitz traçaram um protocolo acelerado para reabilitação pósoperatória de LCA. Esse protocolo procurou reduzir complicações pós-operatórias como a rigidez prolongada do joelho, limitação da ADM em extensão, atraso no treino muscular e dor. O protocolo tem duração de quatro a seis meses e inclui atividades que vão desde o primeiro dia do pós-operatório até a alta, com o retorno a todas atividades esportivas. Segundo Shelbourne e Klotz (2006), a cirurgia e a reabilitação do LCA vêm mudando nos últimos 30 anos. A técnica cirúrgica que utiliza o tendão patelar fixado com parafusos de interferência se mostrou mais eficaz, pois permite uma estabilidade maior, além de favorecer uma reabilitação mais acelerada para obtenção de ADM completa e força muscular. Os autores ainda citam que a reabilitação começa no momento da lesão ainda no pré-operatório e tem como objetivos a redução agressiva do edema, exercícios de hiperextensão do joelho, treino de marcha e preparação psicológica. Após a cirurgia, é necessário controlar o edema, enquanto é recuperada a ADM completa do joelho. Após o ganho de força de quadríceps, já são impostos exercícios específicos para o esporte. Gomes et al. (2006) afirmaram que o protocolo acelerado de reabilitação, utilizando como enxerto o terço médio do tendão patelar autólogo é eficaz e mais rápido. Os resultados demonstraram um ganho progressivo do arco de movimento, grau de força muscular em quadríceps, ísquios, musculatura abdutora e adutora de quadril, melhora da propriocepção, além de uma predisposição menor às complicações em comparação ao protocolo convencional.

Descarga de Peso O tratamento de lesões de LCA melhorou, ao longo dos anos, com a melhor fixação e tensão do enxerto, aliada ao aprimoramento da técnica cirúrgica, o que proporcionou ao fisioterapeuta uma movimentação e descarga de peso precoce (WILK e ANDREWS, 1992). Delay (2001), em seu estudo sobre a opinião dos membros da American Orthopaedic Society for Sports Medicine, constatou, entre outros aspectos, que a maioria dos cirurgiões prefere a descarga de peso total e precoce no pós-operatório, o que possibilita maior confiança do paciente no ato da marcha. A deambulação com muletas, em graus variados de sustentação de peso é realizada a fim de fazer com que o paciente se familiarize com uma de suas primeiras demandas pósoperatórias (MAXEY; MAGNUSSON, 2003). Em seu estudo, Tyler et al. (1998) observaram o efeito da descarga de peso imediata após a reconstrução do LCA. Foram selecionados 49 pacientes submetidos à artroscopia, utilizando-se o terço médio do tendão patelar. Os pacientes foram divididos em dois grupos, um realizando a descarga de peso precoce e o outro a descarga de peso após duas semanas. Em seus resultados, não foi observado comprometimento da estabilidade do joelho e presença de dor após a descarga de peso precoce. Para Johnson et al. (1992), o uso prolongado de Braces, Braces Funcionais e de Sprints não deve ser realizado, pois interfere em atividades que necessitam da descarga de peso. Brandsson et al. (2001) concluíram que o uso de Braces proporcionou a diminuição da dor e menor tendência a complicações pósoperatórias, mas não obteve dados significantes em termos de função e frouxidão do joelho. Jonhson et al. (1992) relatam que o uso de Braces Funcionais que proporcionam acréscimo de mobilidade ao joelho deve ser administrado nas primeiras semanas do pós-operatório, mas alguns cirurgiões não recomendam nenhuma proteção externa. Paulos et al. (1981), em seu protocolo convencional realizaram a descarga de peso depois da décima sexta semana, no período denominado Proteção Moderada, cujo principal objetivo é preparar o paciente para a marcha. Os exercícios de descarga de peso são iniciados adicionando-se 25% de carga corporal por semana. Seu principal argumento para descarga de peso tardia é a não exposição do LCA às forças excessivas e à proteção da articulação patelo-femural, fato este não corroborado por Wright et al. (2008), que, em uma revisão sistemática sobre reabilitação pósreconstrução de LCA, ressaltou que a descarga de peso precoce reduziu a dor patelo-femural. No protocolo acelerado de Shelbourne e Nitz (1990) foi realizada a descarga de peso imediata de acordo com a tolerância do paciente. Desse procedimento, utilizou-se um aparelho imobilizador que manteve o joelho em extensão, mas os pacientes poderiam ou não utilizar muletas. Do sétimo ao décimo dia, os pacientes realizaram a descarga de peso total, sendo retirado o imobilizador e, após esse período, realizaram atividades para recuperar a ADM e força muscular. Os resultados foram satisfatórios, pois reduziram as limitações de ADM, particularmente a extensão, manteve a estabilidade do joelho e reduziu a dor. Exercícios designados para descarga de peso precoce devem ser eficazes para o sistema neuromuscular e para a proteção do joelho em relação à translação tibial excessiva (KVIST, 2006).

Recuperação da Amplitude de Movimento No protocolo convencional descrito por Paulos et al. (1981), a abordagem era conservadora, respeitando a maturação do novo enxerto e as fases de cicatrização. Em seu protocolo, a ADM era restrita até o final da décima segunda semana. Neste período o joelho era imobilizado através de uma órtese em trinta a sessenta graus de flexão. Cinco graus de extensão e dez graus de flexão são adicionados a cada semana (PAULOS et al., 1981). Em um estudo realizado por Shelbourne e Nitz (1990) foram comparados os protocolos de reabilitação pós-reconstrução de LCA, em 385 pacientes que foram divididos em dois grupos. No primeiro grupo foi realizado o protocolo convencional e no segundo, o protocolo acelerado. Em relação à amplitude de movimento (ADM) no segundo grupo, Shelbourne e Nitz (1990) encorajaram os pacientes, no primeiro dia de pós-operatório a deambular com descarga de peso total sobre o membro lesionado com extensão total de joelho. Foi utilizado um Mobilizador Passivo Contínuo (CPM) até o 4º dia e ao final da décima semana, os pacientes já haviam alcançado a extensão total de joelho. Neste período foram realizados exercícios de extensão em prono, extensão com toalha posicionada na linha poplítea, agachamentos na parede e flexão ativo assistida de joelho. Como resultados, o grupo que realizou o protocolo acelerado obteve a ADM completa de extensão de joelho comparada ao membro contralateral mais rapidamente (SHELBOURNE e NITZ, 1990). O autor ainda cita que, devido a não satisfação dos pacientes tratados com o protocolo convencional, que prioriza a imobilização em flexão e restrição quanto à extensão, foi enfatizada, no protocolo acelerado, a extensão máxima e precoce do joelho. Esse procedimento mostrou-se mais funcional para o paciente em suas atividades diárias. Noyes et al. (2000) analisaram a efetividade da movimentação precoce e um programa pra prevenir as limitações de ADM decorrentes pós-reconstrução de LCA. Nesse estudo os autores relatam que, com o ganho de ADM precoce, particularmente a extensão, preveniu-se a artrofibrose, a hipotrofia, a dor anterior e o bloqueio em extensão. Fato corroborado por Beynnon, Johnson e Fleming (2002), que ainda citam que a insatisfação do paciente e a dor patelo-femural são intercorrências da mobilização tardia. Fortalecimento Muscular Os problemas que acompanham o póscirúrgico do joelho incluem uma enorme fraqueza e perda de massa nos músculos extensores do joelho. (LUSTOSA; FONSECA; ANDRADE, 2007). Tais autores relatam que as razões dessas mudanças não estão bem esclarecidas pela literatura podendo ser de origem neural ou mecânica, e/ou um produto de descondicionamento. Também citam um fator importante a ser considerado que é a inibição muscular, ou a incapacidade de ativar todas as unidades motoras do músculo durante a contração voluntária máxima, justificando a necessidade do processo de reabilitação desses pacientes. Alguns protocolos de reabilitação utilizam exercícios em cadeia cinética aberta (CCA) e cadeia cinética fechada (CCF) para atingir o fortalecimento muscular após a reconstrução do LCA (HEBERT; XAVIER, 2003). Hebert e Xavier (2003) citam que nos exercícios em CCA ocorre um baixo nível de co-ativação entre o quadríceps e os isquiostibiais, exceto durante a amplitude final da extensão para desacelerar o joelho e

atuar como sinergista do LCA. Isso minimizaria a translação tibial anterior produzida pela contração do quadríceps. Já os de CCF vêm se tornando muito populares principalmente por se acreditar que são mais funcionais do que exercícios em CCA, pois esses exercícios, além de melhorar a força dos músculos, sua potência e resistência, melhoram também a estabilidade, o equilíbrio, a coordenação e a agilidade nas posturas funcionais com descarga de peso. No protocolo convencional criado por Paulos et al. (1981), o treino do quadríceps e dos isquiotibiais ocorre na fase de proteção moderada que se estende da décima segunda à vigésima quarta semana de pós-operatório. Nesta fase ocorre o desmame das muletas para permitir movimento, ganho de força e coordenação para atividade de deambulação. Ainda neste momento são realizados exercícios de progressão resistida para isquiotibiais e quadríceps com carga suficiente para desenvolver atividade de marcha. No período compreendido da vigésima primeira à trigésima semana, entra a fase de proteção mínima, cujos exercícios de fortalecimento são realizados com cautela devido à maturação do colágeno e proteção da cartilagem patelar. Na fase de atividade e manutenção, no décimo segundo mês, são indicados exercícios de alta resistência para os grupos musculares envolvidos (PAULOS et al., 1981). De acordo com o protocolo acelerado de Shelbourne e Nitz (1990), o fortalecimento muscular ocorre a partir do sétimo dia com exercícios de step, exercícios de tríceps sural em CCF. No período de duas a três semanas, além desses exercícios, são acrescentados o agachamento, leg press, bicicleta ergométrica e exercícios em elíptico, todos sendo de CCF. Nesse também se pratica a natação. Logo depois de cinco a seis semanas, os autores iniciam os exercícios isocinéticos em CCA, corrida lateral, carioca (corrida lateral cruzando os passos e flexão de quadril e joelho), trote, pular corda e treino de agilidade. Em dez a dezesseis semanas há evolução e progressão dos exercícios anteriores, acrescentando treino de atividades esportivas especificas. Na fase final, ocorre o retorno aos esportes e/ou atividades de acordo com o nível de atividade do indivíduo. Beynnon et al. (1997) acreditam que as atividades em cadeia fechada como, por exemplo, o agachamento, produzem uma compressão significativa na articulação e não necessariamente protegem o LCA. Alexander et al. (1995) defendem a hipótese de que os exercícios de CCF, quando usados como parte de um programa de tratamento acelerado, representam um meio seguro e efetivo de reabilitar o joelho nos primeiros estágios após a reconstrução do LCA. Os resultados do estudo também sugerem que os exercícios em CCF podem oferecer vantagens como menor tensão no enxerto que está amadurecendo e menor impacto na articulação patelofemoral (ALEXANDER et al., 1995). Segundo Siliski (2002), os exercícios isométricos em CCF, quando comparados aos exercícios de CCA, produzem significativamente uma menor força de cisalhamento no LCA, devido à orientação mais axial da força muscular aplicada e da co-contração dos músculos quadríceps e isquiotibiais. estudo de Alencar et al. (2005) demonstraram que a atividade eletromiográfica nos músculos vasto medial e vasto lateral durante os exercícios de CCF e CCA é igual, mesmo ao utilizarem cargas

diferentes. Tanto os exercícios em CCF quanto os em CCA não devem ser excluídos do processo de reabilitação pós-operatória, porém cada um tem a sua função e o seu tempo no tratamento dos pacientes após a reconstrução do LCA (ALENCAR et al., 2005). Propriocepção No joelho existem mecanorreceptores, também chamados de proprioceptores, esses informam para o sistema nervoso central se este é capaz de detectar a posição articular do joelho de forma consciente quanto às mudanças de posição (CORRIGAN et al., 1992). Na reabilitação avançada, de acordo com o protocolo convencional, a propriocepção é iniciada na fase de retorno às atividades. Tal procedimento é iniciado após doze meses do pós-operatório e nele são realizados exercícios específicos de agilidade exigidos para o esporte a que o paciente irá retornar (PAULOS et al., 1981). Já no protocolo acelerado sugerido por Shelbourne e Nitz (1990), a alta para a prática de esportes leves com exercícios de agilidade era concedida no período de cinco a seis semanas após a reconstrução. No começo da décima semana, exercícios específicos para o esporte eram incluídos no programa. Segundo Bonfim e Paccola (2000), há indícios de que a deficiência proprioceptiva seja decorrente da ruptura do LCA e da sua substituição por um enxerto que não apresenta os mesmos tipos de mecanorreceptores e conexões nervosas centrais que o ligamento original. Em decorrência da lesão do LCA, ocorre uma diminuição da informação proprioceptiva, o que contribui para o agravamento da instabilidade devido à diminuição da sensação de posição articular (BARRET, 1991). Em um estudo realizado por Clarete et al. (1994) foram submetidos à reeducação proprioceptiva 247 pacientes, sendo que 181 passaram pela reconstrução ligamentar e 66 foram reabilitados sem a reconstrução. A reabilitação sensório-motora foi baseada em quatro fatores: 1) exercícios com estímulos especiais; 2) progressividade e dificuldade dos exercícios; 3) critérios de habilidade; 4) avaliação proprioceptiva. Ao final do estudo verificou-se que a perda do medo no retorno às atividades e aos esportes foi a grande aquisição do trabalho. Jorge (2008) realizou um protocolo de tratamento com uma amostra de 22 pacientes após reconstrução de LCA com duração de 18 semanas, sendo que o treino proprioceptivo foi executado a partir da 5º semana. Dentro do protocolo incluíam exercícios como: marcha com órtese, exercício de equilíbrio, apoio unipodal com órtese, trote em cama-elástica, salto unipodal na cama-elástica, entre outros. Constatou-se que o retorno às atividades de vida diária e esporte de todos os pacientes não teve qualquer limitação ou desconforto. Risberg et al. (2007) realizaram um trabalho de comparação do treino proprioceptivo com o treino de força muscular. O treino proprioceptivo foi dividido em seis fases durante três a cinco semanas e consistiu de exercícios de equilíbrio, exercícios de estabilização dinâmica, exercícios pliométricos, exercícios de agilidade e exercícios esportivos específicos. Foi verificado que o grupo que realizou o treino proprioceptivo obteve melhor função da articulação do joelho, mas dados significativos não foram encontrados na comparação entre os dois treinamentos. Para isso que os autores preconizaram a adesão de um treinamento proprioceptivo em um programa de reabilitação de LCA. Araújo et al. (2003) afirmaram que, diante dos resultados funcionais, os exercícios de reeducação neuromuscular e proprioceptiva

são de importância fundamental, sendo parte integrante e obrigatória dos programas de reabilitação para atletas com lesão do ligamento cruzado anterior. Conclusão Os protocolos estudados apresentaram diferenças relacionadas ao tempo de duração, descarga de peso, fortalecimento muscular, ganho de amplitude de movimento e treino proprioceptivo de acordo com suas fases, variando carga, intensidade e inserção de exercícios específicos, sendo que o protocolo convencional respeita o tempo de cicatrização e maturação do enxerto tendo a duração mais longa e podendo ocorrer maiores complicações pós-operatórias devido ao maior tempo de imobilização. Já o protocolo acelerado permite a volta mais precoce às atividades funcionais do paciente e proporciona menores complicações pós-operatórias, mas podendo não ser tolerado em alguns casos devido a sua abordagem mais agressiva. Portanto, vale ressaltar que os protocolos de reabilitação servem como uma referência na prescrição das condutas fisioterapêuticas pós-operatórias possuindo caráter flexível e individualizado de acordo com o paciente. Referências Bibliográficas AGLIETTI, P.; GIRON, F.; BUZZI R. et al. Anterior cruciate ligament reconstruction: bonepatellar tendon-bone compared with double semitendinosus and gracilis tendon grafts. A prospective, randomized clinical trial. J Bone Joint Surg Am; v. 86-A: 2143-55. 2004 ALENCAR et al. Estudo comparativo do fortalecimento muscular pela técnica ERPAD : cadeia cinética aberta versus fechada. Revista Brasileira de Fisioterapia, São Carlos, v. 1, n. 1, 2005. ALEXANDER, A. H.; BARRACK, R. L.; BYNUM, E. B. Open versus closed chain kinetic exercises after anterior cruciate ligament reconstruction - a prospective randomized study. The American Journal of Sports Medicine, Oakland, CA, v. 23, n. 4, 1995. ARAÚJO, A. D. S.; MERLO, J. R. C.; MOREIRA, C. Reeducação neuromuscular e proprioceptiva em pacientes submetidos à reconstrução do ligamento cruzado anterior. Revista Fisioterapia Brasil, Rio de Janeiro, v. 4, n. 3, p, 217-222, mai./jun. 2003. BARRETT, D. S. Proprioception and function after anterior cruciate reconstruction. J Bone Joint Surg, v. 73, p,833-837. 1991. BEYNNON, B.D.; JOHNSON R.J.; FLEMING BC. et al. The strain behavior of the anterior cruciate ligament during squatting and active flexion-extension. The American Journal of Sports Medicine, Buena Vista, Florida, v. 25, n. 6, 1997 BEYNNON, B.D.; JOHNSON R.J.; FLEMING, B.C. The science of anterior cruciate ligament rehabilitation. Clin Orthop and Relat Research. p. 402-9. 2002 BONFIM, T.R.; PACCOLA, C.A.J.. Propriocepção após a reconstrução do ligamento cruzado anterior usando ligamento patelar homólogo e autólogo. Rev Bras Ortop, v. 35, n.6, 2000. BRANDSSON, S.; FAXÉN, E.; KARTUS, J.; ERIKSSON, B.I. et al. Is a knee brace advantageous after anterior cruciateligament surgery? A prospective, randomized study with a two-year follow-up. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports, v.11,n. 2, p.110-114. 2001. CLARETE, T. F.; VIEIRA, S.; SAMPAIO, J. M. G. S. Reeducação proprioceptiva nas lesões do ligamento cruzado anterior do joelho. Rev Bras Ortop,v. 29, n.5, 1994. CORRIGAN, J.P.; CASHMAN, W.F.; BRADY, M.P. et al. Proprioception in the cruciate deficient knee. J Bone Joint Surg, v. 74, p. 247-250, 1992. DELAY, B. S.; SMOLINSKI, R. J.; WIND, W. M. et al. Current practices and opinions in ACL reconstruction and rehabilitation: results of a survey of the American Orthopaedic Society for Sports Medicine. The American Journal Of Knee Surgery, v. 14, n.2, p. 85-91, 2001. GOMES, S, S.; ALMEIDA, F.; SILVA, A. L. et al. Protocolo de reabilitação acelerada pós

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