O PROJETO TERAPÊUTICO SINGULAR NA ABORDAGEM DE CASOS COMPLEXOS Spártaco G. Fogaça de Almeida Juliana Azevedo Fernandes Lilian Soares Vidal Terra JUNHO 2013
CONTEXTO Família em questão moradora do território de abrangência do Centro de Saúde Barão Geraldo, pertencente ao Distrito de Saúde Norte de Campinas/SP. Campinas: 1.080.113 habitantes (estimativa IBGE 2013), rede de Atenção Primária conta com 62 unidades básicas de saúde distribuídas em 05 Distritos de Saúde. Abrangência do : 39.620 habitantes. (fonte:http://www.campinas.sp.gov.br)
RELATO DO CASO MBSR, 59 anos, viúva, do lar, 2 filhos (masc 31 anos, fem 27 anos). Paciente egressa de longa internação em Hospital Psiquiátrico (HD: F20). Inicia tratamento em 1998 no com psiquiatra. Passa a fazer acompanhamento na Clínica Médica do serviço a partir do diagnóstico de Diabetes em 2005. Morte do esposo (Julho/2009) com consequente deterioração das condições de moradia e da dinâmica familiar.
RELATO DO CASO Sofre AVC em Agosto/2009, ficando com sequelas motoras que diminuem ainda mais sua autonomia. Os filhos não assumem os cuidados antes realizados pelo marido de MBSR. O caso da MBSR e sua família é pautado para discussão no espaço regular de reunião da equipe semanalmente.
RELATO DO CASO Acontecimentos e possibilidades de intervenção são discutidos, implementados e reavaliados continuamente no espaço da reunião de equipe: - Encaminhamento para o Serviço de Atendimento e Internação Domiciliar (SAID) e Fisioterapia - Contato com Secretaria de Assistência Social com vistas a compartilhar o cuidado - Denúncia ao Conselho Tutelar, com posterior intervenção do Ministério Público.
RELATO DO CASO Algumas consequências das ações empreendidas: - MP interdita o benefício financeiro da paciente e determina que a PMC a transfira para local onde possa receber os cuidados necessários - Solução emergencial é sua internação num leito de CAPS III, onde ainda permanece. - Mobilização na comunidade para localizar um cuidador com o perfil compatível às necessidades da paciente.
MARCO TEÓRICO-CONCEITUAL Projeto Terapêutico Singular Variação da discussão do caso clínico - Quatro momentos: diagnóstico, definição de metas, divisão de responsabilidades e reavaliação. - Deve, necessariamente, incluir ações que visem ao aumento da autonomia do doente e da família/rede social sobre o seu problema, no sentido do cuidado de si e da capacitação de cuidadores, com a transferência de informações e técnicas de cuidados
Marco teórico-conceitual Potencialidades do PTS: - Efetivar a cogestão da equipe interdisciplinar e a Clínica Ampliada. - Qualificação da atenção. - Facilitar a avaliação e o aprendizado coletivo (aumentar capacidade de análise e intervenção). - Possibilitar o apoio matricial à equipe de referência. - Possibilitar uma ação positiva em direção ao paciente, a partir das diferenças internas e conflitos da equipe.
Marco teórico-conceitual Potencialidades do PTS - Exercitar a capacidade de perceber os limites dos diversos saberes estruturados diante da singularidade do sujeitos e dos desejos destes sujeitos - Autorizar-se a pensar novas possibilidades e caminhos para a intervenção: inventar e aceitar a diferença de ser e de fazer (versus lógica burocrático-industrial da linha de produção).
AVANÇOS E CONQUISTAS - Paciente MBSR teve seu quadro clínico estabilizado, revertendo uma situação de prognóstico desfavorável. - Mobilização da equipe multidisciplinar nos cuidados da paciente: agentes de saúde; equipe de enfermagem; visitas médicas regulares; avaliação pela equipe de saúde mental. - Apoio matricial mostrou eficácia maior do que o sistema de referência tradicional, pela possibilidade de diálogo e negociação. - Maior responsabilização da equipe local e do CAPS. - Ação intersetorial: Centro de saúde, CAPS, vizinhos, MP, alunos da Unicamp, Secretaria Assistência Social, Distrito de Saúde Norte.
DILEMAS E LIMITES - Equipe de saúde protagonizando responsabilidade que deveria ser compartilhada com outros setores - Falta de recursos (local de abrigo) para lidar com pessoas restritas em sua autonomia por questões ligadas a doença junto com vulnerabilidade social.
REFERÊNCIAS CAMPOS, Gastão Wagner de Souza. A clínica do Sujeito: por uma clínica reformulada e ampliada. In: Saúde Paidéia (CAMPOS, G.W.) São Paulo: Editora Hucitec, 2003. CAMPOS, Gastão W. et al. Tratado de Saúde Coletiva. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2006 CUNHA, GT. A construção da Clínica Ampliada na Atenção Básica. São Paulo: Editora Hucitec; 2005.