APRESENTAÇÃO DA UNIDADE A alimentação, além de ser uma necessidade fisiológica, é uma atividade importante na prevenção de doenças e na recuperação da saúde do paciente que necessita de cuidados domiciliares. Em algumas situações, devido às enfermidades, aos processos cirúrgicos ou até mesmo ao processo de envelhecimento, ela pode se apresentar prejudicada. Nesta unidade, veremos as indicações e os tipos de sondagem para fins nutricionais, os cuidados no manuseio dos materiais, as responsabilidades da equipe de enfermagem na execução do procedimento. Também estudaremos as orientações para o seguimento nutricional no domicílio e as possíveis intercorrências que poderão ocorrer durante a sondagem e a nutrição enteral. Objetivos educacionais da unidade Especificar os tipos de sondas; Reconhecer as indicações, cuidados no manuseio e as responsabilidades da equipe na execução do procedimento; Descrever os procedimentos necessários para medição e fixação da sonda nasoentérica, os cuidados no preparo e administração de dietas, orientações quanto ao seguimento nutricional, métodos de administração nutricional e intercorrências na realização do procedimento. CONCEITO, INDICAÇÕES E FINALIDADES DAS SONDAGENS Várias evidências científicas comprovam que o estado nutricional interfere diretamente na evolução clínica do paciente. As pessoas que sofrem de doenças crônicas, inanição ou têm sinais de desnutrição estão mais suscetíveis a infecções, necessitam de maior tempo para cicatrização, consomem maior quantidade de medicamentos e apresentam um maior risco de morte. Sendo assim, quando não se pode utilizar a via oral para alimentar os pacientes, a terapia nutricional se torna essencial para a sobrevida do indivíduo (SMELTIZER; BARE, 2005; SOCIEDADE BRASILEIRA DE NUTRIÇÃO PARENTAL E ENTERAL; FEDERAÇÃO BRASILEIRA DE GASTROENTEROLOGIA; ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NUTROLOGIA, 2011). A sondagem enteral é a introdução de uma sonda de silicone ou poliuretano, através da nasofaringe, no sistema digestório. Ela pode possuir um peso na extremidade distal (auxilia no posicionamento pelo peristaltismo), podendo ser inserida até o estômago (90 cm), duodeno (110 cm) ou, ainda, até o jejuno (120 cm). Por meio da sondagem enteral, podem ser administradas dietas industrializadas ou artesanais (KNOBEL, 2006). O procedimento pode ser usado também para: promover suporte calórico para evitar catabolismo; adequar as demandas metabólicas às necessidades clínicas do paciente; administrar medicamentos, líquidos (hidratação do paciente) e dieta por períodos curtos. Além do suporte nutricional, a sondagem enteral pode ser indicada quando (KNOBEL, 2006): o trato gastrointestinal estiver parcialmente funcionante; existirem fístulas do intestino delgado distal ou do cólon; houver a necessidade de aumentar as demandas nutricionais; houver anorexia persistente por neoplasias, doenças infecciosas crônicas, depressão, trauma, acidente vascular encefálico, etc.; o o o paciente estiver inconsciente ou apresentar traumas faciais; o paciente apresentar dor ou desconforto em decorrência de pancreatite, quimioterapia e radioterapia;
o houver distúrbios relacionados à má absorção, como ocorre na doença de Crohn, que é a inflamação subaguda e crônica que se estende através de todas as camadas da parede intestinal, a partir da mucosa intestinal. A doença caracteriza-se por períodos de exacerbações e remissões. Você sabia que... A má absorção refere-se à incapacidade do sistema digestivo para absorver uma ou mais das principais vitaminas (principalmente a vitamina B 12), minerais e nutrientes. As doenças do intestino delgado constituem a causa mais comum de má absorção e depleção de nutrientes (SMELTIZER; BARE, 2005). RESPONSABILIDADES DA EQUIPE NA EXECUÇÃO DO PROCEDIMENTO A equipe multiprofissional envolvida na terapia nutricional enteral deve regularmente desenvolver, rever e atualizar os procedimentos relativos ao cuidado com o paciente, além de conhecer os princípios que regem esta terapia, tendo cada profissional suas atribuições dispostas em legislações específicas, entre as quais podemos destacar: a prescrição da sondagem é de competência médica, assim como o acompanhamento do paciente. Ao nutricionista cabe realizar todas as operações inerentes à prescrição dietética, composição e preparação da nutrição enteral (ANVISA, 2000); a passagem da sonda e a administração da dieta é de competência do enfermeiro, podendo o técnico de enfermagem realizar tais procedimentos sob supervisão do enfermeiro (BRASIL, 1986); a prescrição da dieta pode ser discutida entre a equipe multiprofissional, que avaliará as condições clínicas do paciente e do ambiente domiciliar (ANVISA, 2000). CUIDADOS NO MANUSEIO DOS EQUIPAMENTOS É importante ressaltar que o ambiente domiciliar difere das condições hospitalares. Logo, o conhecimento das rotinas domiciliares é fundamental para que a equipe multiprofissional realize os cuidados propostos na terapia nutricional. Isso contribuirá para a melhor efetividade do atendimento dentro da realidade familiar que o paciente se encontra inserido. Sendo assim, para o manuseio dos utensílios e equipamentos, é necessário seguir as práticas de higiene desde a sua manipulação até a sua administração, tais como (DOVERA, 2007; POTTER; PERRY, 2009): a dieta deverá ser conservada e acondicionada entre 2º a 8ºC, tanto as industrializadas quanto as artesanais; retirar a dieta da geladeira uma hora antes da sua administração, para que esteja na temperatura ambiente;
certificar-se do correto posicionamento da sonda enteral através da ausculta gástrica, antes de administrar a dieta; lavar as mãos antes e após o procedimento; friccionar durante 30 segundos com álcool a 70%; observar as características dos frascos e das dietas (higiene, conservação); fornecer materiais para que o cuidador faça a troca dos frascos e equipos conforme padronização do SAD; trocar a fixação das sondas sempre que necessário; realizar limpeza da pele para retirada de sujidades e excesso de oleosidade para melhor fixação; promover higiene oral e das narinas 4 vezes ao dia; monitorar a pele próxima à inserção das sondas e da fixação; lavar a sonda utilizando seringa de 20 ml água filtrada após as medicações e dietas; a troca de sondas e equipos devem ser realizadas em caso de obstrução ou desgaste mediante avaliação da equipe do SAD e/ou de acordo com o protocolo municipal. Você sabia que... O enfermeiro, ao introduzir a Sonda Nasogástrica (SNG) no domicílio, deve iniciar a dieta somente após realizar os testes de ausculta e da aspiração gástrica, pois estes testes permitem certificar-se do posicionamento da SNG. No caso da Sonda Nasoenteral (SNE), o único meio de se certificar quanto à localização desta é através da realização do exame de RX de abdome, para visualizar a localização da ponta radiopaca desta sonda, para então iniciar ou não a dieta com segurança para o paciente (BRASÍLIA, 2011). Tipos de sondagem Sondagem nasogátrica: é passada pelo nariz e vai até o estômago. Sondagem nasogástrica: é passada pelo nariz e vai até o estômago. Sondagem nasoenteral: Sondagem nasoenteral: é passada é passada pelo nariz pelo e vai nariz até o e intestino vai até delgado. o intestino delgado.
COMO FIXAR A SONDA NASOENTÉRICA? Amarrar um cordão ou uma tira de esparadrapo à sonda no local da marcação do ponto de inserção externa; Fixá-la no nariz com fita adesiva hipoalergênica ou esparadrapo; Tracionar a sonda nasoentérica em sentido à região temporal sem dobrá-la ou puxar a narina e fixá-la novamente no meio do percurso (RIBEIRÃO PRETO, 2012). Saiba mais Assista ao vídeo disponível aqui e veja o passo a passo para fixação da sonda nasoentérica. CUIDADOS NO PREPARO E ADMINISTRAÇÃO DAS DIETAS É importante que todo o processo de preparação e envase da dieta seja realizado em um ambiente higienizado. Portanto, alguns cuidados devem ser observados ou reforçados no que se refere à manipulação e à administração de dietas via enteral (DREYER et al, 2011): o local de preparo das dietas (pias, bancadas) deve ter boa iluminação, ser limpo antes e após o preparo; a pessoa responsável pela manipulação da dieta deve considerar os cuidados descritos na figura a seguir. Cuidados na manipulação da dieta Proteger os cabelos com toucas, redes ou mantê-los presos. Lavar as mãos e os braços até o cotovelo, com Enxugar com toalha de papel ou pano limpo e seco. As mãos não devem ter adereços: retirar anéis, relógios e bijuterias. Fazer curativos sobre cortes e arranhões ou utilizar luvas.
Os utensílios utilizados no preparo da dieta devem ser higienizados, antes e após o preparo, com detergente, enxaguados em água corrente e, em seguida, com água fervida. Após secos, guardar em local limpo e fechado. Não fumar, tossir, falar ou espirrar durante o preparo da dieta. Fonte: (SANTOS; BOTTONI; MORAIS, 2013; ATZINGEN; SILVA, 2007, adaptado). Podemos classificar as dietas segundo a padronização do preparo da dieta. Nesses casos, temos as dietas que são produzidas em laboratório (industrializadas) ou dietas preparadas no domicílio pelos cuidadores e familiares (dieta artesanal). A dieta industrializada é um produto oferecido pelos fabricantes como uma opção balanceada e pode ser personalizada para cada tipo de necessidade, de acordo com a condição clínica do paciente. Pode ser encontrada na forma líquida (pronta para administrar) ou liofilizada, devendo ser diluída segundo as recomendações do fabricante. A dieta caseira é aquela preparada na casa do paciente, devendo ser batida no liquidificador e coada para não obstruir a sonda de alimentação. Durante o preparo, é importante que os cuidadores sigam as orientações fornecidas pela equipe de saúde. Você sabia que... Clique aqui para assistir ao vídeo que apresenta uma sugestão de passo a passo para a produção da dieta artesanal. Para desinfecção de alimentos, superfícies e objetos inanimados, você pode orientar o paciente e/ou cuidador a utilizar a água sanitária (solução de água + hipoclorito, com concentração 2,0 a 2,5%) como alternativa ao hipoclorito. De acordo com a Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA (2008): para a desinfecção de água para consumo humano, adicione 2 gotas (0,1 ml) de água sanitária por litro de água, misture bem e aguarde 30 minutos antes de utilizar; para desinfecção de caixas d água, adicione 1 litro de água sanitária para cada 1000 litros de água, aguarde uma hora, drene toda a água do reservatório e efetue pelo menos um enxágue antes de utilizar; para desinfecção de hortifrutícolas, adicione 1 colher de sopa (0,8 ml) de água sanitária para cada litro de água, faça a imersão dos hortifrutícolas, aguarde 30 minutos e enxágue em água corrente potável; o tempo de contato que deve constar no modo de uso do rótulo do produto para desinfecção de ambientes e superfícies inanimadas é de no mínimo 10 minutos.
Atenção! A dieta nunca deve ser aquecida nem congelada após o seu preparo. Ao final do dia, o resto da dieta preparada deve ser jogado fora. Nunca reaproveitá-la (BENTO; JORDÃO JÚNIOR; GARCIA, 2011). SEGUIMENTO NUTRICIONAL É o acompanhamento nutricional sistematizado, realizado pela equipe multiprofissional, que tem como objetivo avaliar as metas estabelecidas para a nutrição do paciente, bem como a avaliação das necessidades da família. As principais metas estabelecidas para o paciente são (SMELTIZER; BARE, 2005): restauração do equilíbrio nutricional; manutenção do padrão intestinal normal; redução do risco de aspiração; redução de quadros de infecções; hidratação adequada; enfrentamento individual, conhecimento e habilidade no autocuidado e prevenção das complicações. Você sabia que... A equipe de enfermagem possui um papel importante no monitoramento nutricional do paciente. Durante as visitas domiciliares, deve ser verificado o estado físico do paciente (peso, sinais vitais, nível de atividade). O paciente, o cuidador e a família devem receber educação em saúde continuada, e o cuidado compartilhado deve ser considerado como uma das principais ferramentas para o restabelecimento do paciente que necessita de suporte nutricional (SOCIEDADE BRASILEIRA DE NUTRIÇÃO PARENTERAL E ENTERAL, 2012). MÉTODOS DE ADMINISTRAÇÃO NUTRICIONAL A preparação do paciente que necessita de nutrição enteral deve ser iniciada precocemente. O método de administração e o intervalo entre as dietas dependerão das necessidades e condições clínicas do paciente. A dieta pode ser administrada através de sistema fechado ou aberto, de forma contínua ou intermitente, por meio gravitacional ou de bolos, conforme apresentado a seguir.
Métodos de administração de dieta enteral Intermitente Técnica de Administração Bolos: Infusão da dieta enteral com o auxílio de uma seringa de 100 ml a 350 ml, a cada 2 a 6 horas. Evitar a administração muito rápida, que poderá causar transtornos digestivos. Gravitacional: Administração de 100 a 350 ml por gotejamento de 60ml/min, a cada 2 a 6h. Indicações Indicada para pacientes com esvaziamento gástrico normal e com nutrição enteral domiciliar. *Mais desejável ao paciente domiciliar. Permite deambulação. Custo Baixo devido ao uso de materiais como equipo, seringa e/ou frasco. Contínua Técnica de Administração Gotejamento gravitacional ou por bomba de infusão (BI) no volume de 50 a 125ml/h, em um período de 12 ou 24h, no jejuno, duodeno ou estômago. Indicações Indicada para pacientes com retardo no esvaziamento gástrico. Em desnutridos graves, a alimentação deve iniciar com 0,5 cal/ml a 1 cal/ml até 2 cal/ml. *Maior segurança e confiabilidade devido ao uso da bomba de infusão. Custo Alto, devido ao uso da bomba de infusão e à restrição do paciente ao leito. Você sabia que... As dietas administradas de forma intermitente são consideradas mais adequadas porque permitem o esvaziamento gástrico, evitando distúrbios gastrointestinais e aspiração. Além disso, não exigem tecnologias complexas. A administração da dieta não deve ultrapassar 40 minutos (SMELTIZER; BARE 2005). Saiba mais Para recordar como deve ser a passagem da sonda nasoentérica no domicílio, recomendamos que você assista ao vídeo disponível aqui. Fonte: (COELHO, 2007). Se você quiser mais informações para orientar os usuários e familiares em relação à nutrição enteral, clique aqui.
Como administrar a dieta Coloque o paciente sentado ou deitado, com a cabeceira da cama elevada em 30 ou 45 graus. Mantenha o paciente nesta posição 20 a 30 minutos após o término da injesta da dieta. Inicie a administração em bolus ou gravitacional (conforme citado anteriormente). Imediatamente após o término da dieta, retire o equipo e limpe a sonda com água, filtrada ou fervida, em temperatura ambiente. Fonte: (UNA-SUS UFPE, 2014) INTERCORRÊNCIAS Para uma abordagem holística e humana, é essencial, no cuidado de pessoas, que na prática assistencial se considere a segurança do paciente. Esta deve ser influenciada por diversos fatores, que incluem o conhecimento da técnica e da legislação que a rege, a estrutura, a organização e as condições de trabalho. Sendo assim, é importante a avaliação sistemática de fatores que interferem na prevenção de riscos relacionados às ações executadas durante o cuidado, evitando complicações durante a sondagem e a permanência da mesma no paciente. Veja mais detalhes na figura a seguir (DREYER et al, 2011; BRASIL, 2013). Complicações da sonda e como evitar Complicação 1: Risco de aspiração traqueal ou nasotraqueal por mal posicionamento da sonda. Para evitar a complicação, é altamente recomendado a realização de testes de posicionamento da sonda. Assim, você saberá o real posicionamento dela. A sonda deve ser fixada corretamente a fim de evitar mudança de trajeto devido ao peristaltismo. Complicação 2: Obstrução A obstrução da sonda interfere diretamente no fluxo adequado da administração da dieta enteral. Para evitar a obstrução, a sonda deve ser higienizada após a administração da dieta e até mesmo de
medicamentos. Para a higienização da sonda, injete, com o auxílio de uma seringa, água filtrada ou fervida à temperatura ambiente pela sonda, até que a desobstrua. A água deve ser administrada lentamente para evitar que a sonda fissure devido à pressão da água. Complicação 3: Irritação e lesão das mucosas A correta fixação da sonda evita tracionamento e compressão da aba da narina. A falta de oxigenação nesta região pode levar à necrose. Portanto, deve-se realizar higiene diariamente, mantendo as mucosas nasais sempre limpas. Complicação 4: Saída acidental Neste caso, a repassagem da sonda deve ser feita por uma pessoa capacitada. Sendo assim, deve-se entrar em contato o médico ou enfermeiro da equipe multiprofissional. Oriente o cuidador a nunca tentar realizar este procedimento. Complicações da dieta e o que fazer para evitar Complicação 1: Desconforto e distensão abdominal Para evitar, deve-se realizar a infusão da dieta com o paciente em posição de Fowler ou sentado, quando permitido. Respeitar a velocidade de infusão de 20ml por minuto.
Complicação 2: Nauseas e vômitos Deve-se tomar cuidado para que o paciente não aspire as secreções eliminadas e tenha complicações respiratórias. Além disso: verifique se o paciente está bem posicionado, se a sonda está na localização correta e não se esqueça de manter o paciente em posição de Fowler durante a administração da dieta e por 20 a 30 minutos após o término da dieta; diminua a velocidade de gotejamento; verifique a temperatura da dieta antes de sua administração. Dietas quentes ou geladas podem levar ao desconforto e ocasionar vômitos. Complicação 3: Cólica abdominal Avaliar as causas, como dietas laxativas, infusão de dieta com grande volume, ou temperatura gelada. Complicação 4: Distúrbio hidroeletrolítico Avaliar quadros de diarreia ou de vômitos frequentes. Complicação 5: Diarreia A diarreia caracteriza-se pela ocorrência de fezes líquidas em grande quantidade, três vezes ao dia ou mais, gerando desconforto, perda de nutrientes e estado de má nutrição. Nestes casos:
converse com o nutricionista sobre a indicação de alimentos mais obstipantes; diminua a velocidade de gotejamento; fique atento(a) ao tempo de preparo dos alimentos e recomendações de higiene. Complicação 6: Constipação intestinal Converse com o nutricionista sobre a indicação de alimentos mais laxativos e aumente a oferta de água. REFERÊNCIAS ANVISA (AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA). Resolução da Diretoria Colegiada - RCD Nº 63, de 6 de julho de 2000. Disponível em: http://portal.anvisa.gov.br/wps/wcm/connect/61e1d380474597399f7bdf3fbc4c6735/rcd+n%c2% B0+63-2000.pdf?MOD=AJPERES. Acesso em: 19 abr. 2013. ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária). Consulta Pública nº 75, de 23 de dezembro de 2008. Disponível em:http://www.inp.org.br/pt/downloads/cp75_21fev.pdf. Acesso em: 12 mar. 2013. ATZINGEN, M.C.V.; SILVA, M.E.M.P. Desenvolvimento e análise de custo de dietas enterais artesanais à base de hidrolisado protéico de carne.revbrasnutrclin, v. 22, n. 3, p. 210-13, jul./set. 2007. BENTO, A. P. L.; JORDÃO JÚNIOR, A. A.; GARCIA, R. W. D. Manual do paciente em terapia nutricional enteral domiciliar. [2011]. 51 p. Disponível em: www.crn8.org.br/audiovisual/publicacoes/2011/manual-do-paciente/manual-do-paciente-emterapia-nutricional-enteral-domiciliar.pdf. Acesso em: 3 abr. 2013. BRASIL. Lei Nº 7.498 de 25 de junho de 1986. Dispõe sobre a regulamentação do exercício da enfermagem, e dá outras providências. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil, Poder Legislativo, Brasília, DF, 26 jun. 1986. Seção 1, p. 9.273 a 9.275. Disponível em:http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l7498.htm. Acesso em: 8 abr. 2013. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Caderno de Atenção Domiciliar. Brasília: Ed. Ministério da Saúde, 2013. BRASÍLIA. Conselho Regional de Enfermagem da Unidade Federativa (COREN-DF). Parecer COREN-DF Nº 009/2011: o enfermeiro que presta assistência ao paciente crônico no domicílio, pode passar sonda nasogástrica ou nasoenteral e administrar alimentação ou medicamentos por esta via. Brasília, 2011. Disponível em: http://www.coren-df.org.br/portal/index.php/pareceres/parecercoren/1191-no-0092011-o-enfermeiro-que-presta-assistencia-ao-paciente-cronico-no-domicilio-podepassar-sonda-nasogastrica-ou-nasoenteral-e-administrar-alimentacao-ou-medicamentos-por-esta-via. Acesso em: 19 abr. 2013.
CINTRA, E. de A.; NISHIDE, V. M.; NUNES, W. A. Assistência de enfermagem ao paciente crítico. São Paulo: Atheneu, 2000. 671 p. COELHO, S. Cateter nasogástrico. 2007. Disponível em: http://www.youtube.com/watch?v=vuybl-l- A1A. Acesso em: 19 abr. 2013. DOVERA, T. M. D. da S. Nutrição aplicada ao curso de enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007. DREYER, E. et al. Nutrição enteral domiciliar: manual do usuário: como preparar e administrar a dieta por sonda. 2. ed. rev. Campinas, SP: Hospital das Clínicas da UNICAMP, 2011. 33 p. Disponível em: www.hc.unicamp.br/servicos/emtn/manual_paciente.pdf. Acesso em: 15 abr. 2013. KNOBEL, E. Terapia intensiva. São Paulo: Atheneu, 2006. NETTINA, S. M. Prática de enfermagem. 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003. POTTER, P. A. PERRY, A. G. Fundamentos da enfermagem. 7. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2009. RIBEIRÃO PRETO. Secretaria da Saúde. Divisão de Enfermagem. Procedimento Operacional Padrão - POP. Ciclo 1: Técnicas de Enfermagem. Sondagem Nasogástrica POP 012. Sondagem Nasoenteral POP 004. Ribeirão Preto, 2012. Disponível em:http://www.ribeiraopreto.sp.gov.br/ssaude/saudepessoal/enferm/posondagem_nasogastrica_nasoenteral_2012.pdf. Acesso em: 3 maio 2013. SANTOS, V. F. N. dos; BOTTONI, A.; MORAIS, T. B. Qualidade nutricional e microbiológica de dietas enterais artesanais padronizadas preparadas nas residências de pacientes em terapia nutricional domiciliar. RevNutr,, Campinas, v. 26, n. 2, p. 205-214, mar./abr. 2013. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/s1415-52732013000200008. Acesso em: 19 abr. 2013. SOCIEDADE BRASILEIRA DE NUTRIÇÃO PARENTERAL E ENTERAL. Terapia nutricional domiciliar. RevAssocMedBras, São Paulo, v. 58, n. 4, p. 408-411, 2012. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/ramb/v58n4/v58n4a08.pdf. Acesso em: 20 abr. 2013. SOCIEDADE BRASILEIRA DE NUTRIÇÃO PARENTAL E ENTERAL; FEDERAÇÃO BRASILEIRA DE GASTROENTEROLOGIA; ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NUTROLOGIA. Recomendações para preparo da nutrição enteral. [São Paulo]: AMB; [Brasília]: CFM, 2011. Disponível em:http://www.scielo.br/scielo.php?pid=s0104-42302012000400008&script=sci_arttext. Acesso em: 19 abr. 2013. SMELTIZER, S. C.; BARE, B. G. Tratado de enfermagem médico-cirúrgica. 10. ed. v. 2. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.