UNINGÁ UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ FACULDADE INGÁ CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM PRÓTESE DENTÁRIA LITIANE PALUDO

UNINGÁ UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ FACULDADE INGÁ CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM PRÓTESE DENTÁRIA LITIANE PALUDO INFLUÊNCIA DO REVESTIMENTO ESTÉTICO NO TORQUE DE AFROUXAMENTO DE PARAFUSOS PROTÉTICOS EM PRÓTESES TIPO PROTOCOLO SOB DOIS NÍVEIS DE DESAJUSTES. PASSO FUNDO 2010

1 Litiane Paludo INFLUÊNCIA DO REVESTIMENTO ESTÉTICO NO TORQUE DE AFROUXAMENTO DE PARAFUSOS PROTÉTICOS EM PRÓTESES TIPO PROTOCOLO SOB DOIS NÍVEIS DE DESAJUSTES. Monografia apresentada à unidade de Pósgraduação da Faculdade Ingá UNINGÁ Passo Fundo-RS como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Prótese Dentária. Orientador: Prof. Ms. Aloísio Oro Spazzin Co-orientador: Prof. Dr. Cezar Augusto Garbin PASSO FUNDO 2010

2 Litiane Paludo INFLUÊNCIA DO REVESTIMENTO ESTÉTICO NO TORQUE DE AFROUXAMENTO DE PARAFUSOS PROTÉTICOS EM PRÓTESES TIPO PROTOCOLO SOB DOIS NÍVEIS DE DESAJUSTES. Monografia apresentada à comissão julgadora da Unidade de Pós-graduação da Faculdade Ingá UNINGÁ Passo Fundo- RS como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Prótese Dentária. Aprovada em 20/ 10/ 2010. BANCA EXAMINADORA: Prof. Ms. Aloísio Oro Spazzin - Orientador Prof. Ms. Christian Schuh Prof. Ms. Cristiano Magagnin

3 DEDICATÓRIA Dedico este trabalho para meu pai, Anélio Roque Paludo e minha mãe Rejane Lucas Paludo, pelo amor, carinho, suporte em todos os momentos e por inúmeras vezes renunciarem de seus próprios sonhos para que eu possa realizar os meus, e a partir de seus exemplos sou uma pessoa digna, honesta e de bem. Amo vocês. Ao meu namorado Ferdinando De Conto pelo amor a mim dedicado, pelo exemplo de dedicação a odontologia, companheirismo e incentivo a minha formação como cirurgiã dentista desde que nos conhecemos. Meu amor, esta conquista também é sua, pois chegamos juntos ao final de mais uma etapa.

4 AGRADECIMENTO A Deus obrigada pela vida maravilhosa que me deste, o que me faz não ter nada a Te pedir, só a Te agradecer. Ao orientador deste trabalho, Aloísio Oro Spazzin, que contribuiu para o meu crescimento científico e humano com sua paciência, sabedoria, amizade e dedicação. A você o meu respeito e admiração profissional e pessoal. Ao professor Cézar Augusto Garbin pelo exemplo de ética, habilidade e paixão pela odontologia. Em especial, neste momento, pela vontade de viver, lutando diariamente e fazendo disto apenas mais uma etapa a ser superada, e sendo mais uma vez um exemplo a ser seguido. Muito obrigada. Aos professores Leonardo Federizzi e Christian Schuh, pela convivência diária e pelos ensinamentos transmitidos. A professora Lilian Rigo pela prontidão em ajudar sempre que precisamos. Ao professor Marcelo Ferraz Mesquita pela disponibilidade da estrutura física do laboratório de prótese total da UNICAMP. Aos meus colegas Alexandre Trevisani, Alexandre Rubik, Ângela, Bruna, Gisele, Caroline, Marisa e Maurício, por tornarem meus dias sempre mais alegres. Tornamos-nos mais do que colegas, amigos. Sentirei saudades de todos os momentos que passamos juntos. Aos amigos Felipe e Aline, por fazerem muitas vezes o impossível para tornar nossos trabalhos de laboratório possíveis em pouquíssimo tempo. As minhas amigas Carolina Cucco, Catiane Rizzatto e Francine Konrath, pela amizade tão especial a mim dedicada. Aos meus irmãos Mateus e Lucas, os quais são presentes que Deus me deu. Aos meus pacientes, pela paciência e carinho a mim demonstrado, permitindo o meu constante aprendizado ao longo deste curso. Aos meus companheirinhos Bel e Hulk, que estão sempre ao meu lado trazendo paz e alegria. Ao Prefeito Rudimar Matiasso, Vice-prefeito Lauri Decarli e a Secretária da Saúde Naira Zanatta do Município de Vila Maria por sua compreensão, nos momentos em que precisei estar ausente de meu trabalho, para continuar minha formação como cirurgiã dentista. Obrigada pelo incentivo. Muito Obrigada!

5 EPÍGRAFE "A dificuldade em se vencer um desafio vem da maneira que você olha para ele. Olhe sempre com olhos de um gigante..." Autor: Yuri Lacerda

6 RESUMO O objetivo deste estudo foi avaliar o efeito do revestimento estético (resina acrílica ou cerâmica) no torque de afrouxamentodos dos parafusos protéticos, sob dois níveis de desajustes de próteses totais implantossuportadas e implanto-retidas (tipo protocolo). Foram confeccionadas 10 próteses mandibulares utilizando infraestrutura de titânio CP. Em 5 infra-estruturas, foi aplicado revestimento estético utilizando resina acrílica e dentes artificiais, e nas outras 5 infra-estruturas foi utilizado cerâmica. Após a confecção das estruturas protéticas, foram criados dois níveis de desajuste através da confecção de modelos de gesso, obtendo-se assim, 4 grupos experimentais em função do revestimento estético e desajuste: grupo 1 resina e adaptação passiva; 2 resina e desajuste; 3 cerâmica e adaptação passiva; e 4 cerâmica e desajuste. Para simular o desajuste vertical, foram utilizados anéis interpostos entre os cilindros da infra-estrutura e os análogos. Foram avaliados 200 conjuntos de parafusos protéticos de titânio (n = 10). O torque de afrouxamento dos parafusos foi avaliado após 24 horas do torque de aperto utilizando torquímetro digital. Os resultados foram submetidos à análise estatística ANOVA (2 fatores) e teste de Tukey (α=0,05). Resultados: A partir dos valores de torque de afrouxamento foram obtidas médias para cada gupo: G1 = 7,05 (1,64), G2 = 5,52 (0,90), G3 = 6,46 (1,34) e G4= 4,35 (0,99). Os fatores revestimento estético e desajuste apresentaram influência estatisticamente significante no torque de afrouxamento (p<0,05). Concluiu-se que o revestimento estético de cerâmica e o desajuste diminui o torque de afrouxamento dos parafusos protéticos PALAVRAS-CHAVE: Revestimento de Prótese Dentária, Implantes Dentários, Prótese Dentária.

7 ABSTRACT The aim of this study was to evaluate the effect of aesthetic coating (acrylic resin or ceramic) in the loosening torque of prosthetic screws, under two levels of misfit in implant supported and implant-retained dentures (protocol type). Ten mandibular dentures were produced using the infrastructure of commercially pure titanium. In five infrastructures, the aesthetic coating was applied using acrylic resin and artificial teeth, and at the other five infrastructures was used pottery. After preparing prosthetic structures, two levels of misfit were created by making plaster casts, thus obtaining four experimental groups according to the aesthetic coating and misfit: Group 1 - resin and passive adaptation; Group 2 - resin and misfit; Group 3 - ceramic and passive adaptation; Group 4 - ceramic and misfit. To simulate the vertical misfit, rings were used between the cylinders of the infrastructure and the analogues. The analogs were placed in plaster using eyeliner. Two hundred prosthetic titanium screws were evaluated (n=10). The loosening torque of the screws was evaluated after 24 hours using a digital torque wrench. The results were submitted to ANOVA Test (two factors) and Tukey Test (α = 0.05). Results: Standart deviation mean: G1 = 7.05 (1.64), G2 = 5.52 (0.90), G3 = 6.46 (1.34) and G4 = 4.35 (0.99). The factors aesthetic finish and misfit showed statistically significant influence on the loosening torque (p <0.05). It was concluded that the ceramic aesthetic coating and the misfit decreases the loosening torque of the prosthetic screws. Key Words: Denture/Overlay, Dental Implantation, Dental Prosthesis

8 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO...9 2 OBJETIVOS...11 2.1 OBJETIVOS GERAIS...11 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS...11 3 REVISÃO DE LITERATURA...12 4 METODOLOGIA...25 4.1 4.2 4.3 4.4 5 DELINEAMENTO GERAL DA PESQUISA...25 CONFECÇÃO DAS PRÓTESES...26 SIMULAÇÃO DOS DESAJUSTES MARGINAIS...28 AVALIAÇÃO DO TORQUE DE AFROUXAMENTO...30..31 RESULTADOS...33 6 DISCUSSÃO...35 7 CONCLUSÃO...37 REFERÊNCIAS...38 APÊNDICE A...42

9 1. INTRODUÇÃO A utilização de implantes ósseo-integrados tornou-se uma opção comum de tratamento nos últimos 25 anos, sendo uma alternativa às próteses convencionais. Muitos estudos confirmam a longevidade do tratamento com próteses fixas implantossuportadas em pacientes desdentados parciais e totais (JEMT & LEKHOLM, 1993; ZARB & SCHMITT, 1993; JEMT, 1994; LINDQUIST et al., 1996). Embora próteses implantossuportadas sejam uma boa opção na reabilitação oral do paciente, uma prótese deficientemente adaptada e rigidamente conectada a múltiplos implantes exerce severa tensão sobre as fixações, não havendo dissipação destes esforços dada a íntima relação com o tecido ósseo (JEMT & LEKHOLM, 1998). Na ausência de passividade, é possível que ocorram complicações biológicas, incluindo reação adversa aos tecidos circundantes, dor, reabsorção óssea marginal e perda da osseointegração (ADELL et al., 1981; BAUMAN et al., 1992; CARLSON & CARLSSON, 1994), além de inúmeras complicações mecânicas, como fratura de pilares intermediários, soltura ou fratura do parafuso protético ou de fixação do pilar, e mesmo fratura da infraestrutura metálica (ZARB & SCHMITT, 1991; NAERT et al., 1992). A literatura sugere que a infraestrutura de próteses múltiplas implanto-retidas deve exibir adaptação passiva aos pilares ou implantes. Porém, do ponto de vista prático, perfeita adaptação é impossível de ser conseguida, dessa forma o desajuste mínimo é o objetivo clínico (HECKER & ECKERT, 2003). Quando estas próteses são parafusadas, tensões residuais estáticas são criadas, e a magnitude destas depende da amplitude do desajuste (MILLINGTON & LEUNG, 1995; ULUDAMAR & LEUNG, 1996). Níveis de desajuste até 150 μm têm sido propostos como clinicamente aceitáveis. Embora estes valores sejam referências na literatura, são de origem empírica (JEMT, 1991). A instabilidade ou afrouxamento do parafuso é uma complicação frequentemente reportada em reabilitações com implantes (BEHR et al., 1998; JEMT, 1991; JEMT et al., 1992; JEMT & LEKHOLM, 1993; JEMT, 1994; KALLUS & BESSING, 1994; NAERT et al., 1992). Embora o afrouxamento não seja uma complicação para o próprio parafuso, pode induzir complicações mais sérias para os demais componentes do sistema (AL-TURKI et al., 2002). O afrouxamento de um determinado parafuso em próteses múltiplas não é percebido pelo profissional ou

10 paciente, isso implica em sobre-carga aos demais parafusos que poderão também afrouxar. Esta sequência de acontecimentos pode favorecer a ocorrência de falhas, seja por fratura de componentes, seja por perda óssea ao redor dos implantes ainda torqueados, devido à sobrecarga de tensão exercida sobre as conexões e interface osso-implante. Além do desajuste das próteses, outros fatores têm sido associados ao afrouxamento dos parafusos, que incluem cargas compressivas de magnitude igual ou superior à pré-carga do parafuso (MCALARNEY & STAVROPOULOS, 1996; ALKAN et al., 2004; YOUSET et al., 2005), forças de tensão que promovem deformação plástica, reduzindo a força que mantém a união entre parafusos e pilares (MCALARNEY & STAVROPOULOS, 1996), assentamento ou relaxamento do parafuso (JORNEUS et al., 1992; SIAMOS et al., 2002); além de diferenças na forma e material de confecção (HAACK et al., 1995; YOUSET et al., 2005). Próteses totais fixas parafusadas tipo protocolo podem ser confeccionadas de diferentes materiais, tanto a infraestrutura quanto o revestimento estético. Um fator pouco explorado é a respeito das tensões geradas pela rigidez do revestimento estético na estrutura protética, e como essa rigidez poderia diminuir a estabilidade das conexões parafusadas.

11 2 OBJETIVOS 2.1 OBJETIVO GERAL Avaliar o efeito do revestimento estético (resina ou cerâmica) no torque de afrouxamento dos parafusos protéticos, sob dois níveis de desajuste vertical de próteses múltiplas implantorretidas (tipo protocolo). A hipótese avaliada foi que a maior rigidez das próteses metalocerâmicas diminui o torque necessário para soltar os parafusos protéticos, principalmente quando desajustes maiores estão presentes. 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS Avaliar o torque de afrouxamento dos parafusos protéticos após 24 horas em próteses tipo protocolo sob dois níveis de desajuste, utilizando resina acrílica e dentes artificiais como revestimento estético da prótese. Avaliar o torque de afrouxamento dos parafusos protéticos após 24 horas em próteses tipo protocolo sob dois níveis de desajuste, utilizando cerâmica como revestimento estético. Comparar os resultados obtidos nas diferentes condições experimentais.

12 3 REVISÃO DE LITERATURA Zarb & Schmitt (1991) realizaram um estudo prospectivo na Universidade de Toronto, reportando uma avaliação longitudinal de 5 a 10 anos do tratamento de pacientes com próteses implantossuportadas. O estudo foi composto por 46 pacientes, selecionados pelo insucesso do tratamento com próteses convencionais e por apresentar saúde para a realização da cirurgia. 274 implantes foram cirurgicamente posicionados e 233 ou 85,04% desses implantes foram utilizados para reter 43 próteses fixas e 5 overdentures. Nove implantes, já osseointegrados, não foram expostos e não foram utilizados para reter as próteses. 48 dos 49 arcos permanecem em condições de ser restaurados através de próteses sobre implantes com sucesso. Jemt (1991) identificou problemas e complicações relacionadas ao tratamento protético em 391 arcadas inferiores e superiores reabilitados com prótese total fixa, com 2199 implantes avaliados. As próteses foram acompanhadas durante o primeiro ano, até os parafusos protéticos apresentarem-se estáveis. O autor sugeriu um protocolo desenvolvido com o intuito de facilitar e sistematizar a avaliação da adaptação passiva de infraestruturas metálicas suportadas por múltiplos implantes. Esse protocolo diz respeito à avaliação de próteses suportadas por 5 implantes. Segundo o método, os cinco implantes do arranjo devem ser numerados de 1 a 5, da direita para a esquerda, a prótese posicionada e o parafuso 1 apertado totalmente. Em seguida, verifica-se a adaptação dos demais componentes. Repetese o procedimento com o parafuso número 5. Se não houver adaptação dos outros pilares no momento do aperto dos parafusos 1 e 5, a prótese deve ser segmentada e soldada. Após, verificada a adaptação, parte-se para o aperto de todos os parafusos, um de cada vez, iniciando pelo parafuso nº 2, depois o parafuso nº 4, depois o mais intermediário e, por fim, os dois parafusos distais. O índice de complicações foi considerado baixo, mais freqüentemente relacionado com reabilitações na maxila. As complicações mais comumente encontradas foram: problemas de dicção (31,2%), mais frequentes na maxila; mordida no lábio e bochecha (6,6%), mais freqüente na mandíbula; irritação causada pelo cantilever (3,1%); problemas gengivais (1,7%); fratura da estrutura metálica em ouro (0,8%), sem fratura de nenhum dos componentes. Além disso, 271 próteses (69,3%)

13 apresentaram estabilidade no parafuso protético ao primeiro exame (após duas semanas), sendo que quase todos os parafusos retorqueados neste primeiro controle apresentaram-se estáveis no controle seguinte (113 próteses). Apenas sete próteses precisaram de mais de um novo torque para que os parafusos fossem estabilizados. A diferença entre a distribuição de parafusos instáveis na maxila e mandíbula era estatisticamente significante, sendo maior na maxila. O autor enfatiza a importância do procedimento de prova da infraestrutura metálica, afirmando que esse procedimento previne problemas em estágios futuros do tratamento protético e definiu, adaptação passiva como nível de desajuste que não causasse qualquer complicação (biológica ou mecânica) ao longo do tempo, sugerindo que valores de desajuste menores que 150 μm seriam aceitáveis clinicamente. Embora estes valores sejam usados como referência e citados subseqüentemente, são de origem empírica. Um estudo clínico realizado por Naert et al. (1992) avaliou os aspectos protéticos de 589 implantes retentores de próteses fixas completas. Em 91 pacientes, 103 arcadas foram reabilitadas, com próteses fixas completas, suportadas por implantes Branemark. Como um resultado de perda de fixação em cada um de dois pacientes, uma overdenture foi instalada ao invés de uma prótese fixa. Ao final do sétimo ano, as taxas de falhas para as 99 próteses alcançaram 4,9% em mandíbula e 10,1% em maxila. Após o carregamento, 12 implantes mostraram sinais de não-integração, mas somente um paciente necessitou reverter o tratamento para prótese total convencional. Nem a localização do implante, nem o comprimento do cantilever revelaram diferença significante na perda de osso marginal ao redor dos implantes. Pacientes com próteses fixas suportadas por implantes em ambas as arcadas mostraram mais perda óssea marginal que aqueles com apenas uma prótese fixa antagonista à dentição natural (50%) ou uma prótese total convencional (50%). Complicações com componentes foram limitadas à fratura da fixação, fratura do parafuso do abutment, e fratura do parafuso de ouro. A previsibilidade dos implantes Branemark no tratamento de arcadas completamente edêntulas foi confirmada. Estudos têm confirmado a longevidade de próteses fixas implanto-suportadas em pacientes desdentados parciais e totais. Jemt & Lekholm (1993) avaliaram 67

14 pacientes reabilitados com próteses parciais fixas de extremidade livre sobre implantes durante cinco anos. Durante o período de avaliação, sete implantes foram perdidos, contudo, sem comprometer a estabilidade da prótese. Observaram sucesso de 97,2% e 100% dos implantes e da prótese, respectivamente. A média da perda óssea marginal foi de 0,8mm para a maxila e 0,6 mm para mandíbula. A principal complicação clínica observada foi a fratura da resina acrílica do revestimento estético, seguida da perda do parafuso protético. Carlson & Carlson (1994) descreveram as complicações mais freqüentes em pacientes reabilitados com próteses fixas e removíveis sobre implantes. Dezesseis clínicas de prótese participaram do estudo, e o número de protesistas variou entre um e quatro, sendo dois em média. O exame de cada paciente foi realizado pelo cirurgião dentista responsável pelo tratamento, de acordo com um questionário e protocolo. Foram avaliadas 600 próteses (561 pacientes). Foram registradas informações como idade, sexo e opinião de cada paciente; tipo, localização e material das próteses; número de implantes instalados e o tempo de instalação das próteses; condições dos dentes nos arcos opostos; tipos de complicações; e o tempo clínico de reparo do tratamento protético. As próteses foram instaladas durante dois a três anos e 6% foram do tipo removível, 8% restauração unitária e 86% foram próteses parciais fixas. O material mais empregado no recobrimento oclusal foi a resina acrílica, seguida pela cerâmica e pelo ouro. A maior parte dos pacientes (85%) expressou grande satisfação com o tratamento, enquanto 17% apresentaram uma variedade de complicações. Os problemas foram mais freqüentes nas próteses removíveis, e menos freqüentes nas restaurações unitárias. A complicação mais comum ocorreu com o revestimento de resina acrílica, que comumente apresentou-se fraturado ou com defeito estético. A mobilidade da superestrutura ocorreu em 8% das complicações e esteve relacionado a não osseointegração dos implantes, perda do parafuso do abutment e/ou do parafuso de ouro. Fratura do parafuso do pilar intermediário ocorreu em apenas dois casos (2%) e em cinco pacientes (3%) foi necessário refazer a reabilitação protética devido à dimensão vertical de oclusão ter-se apresentada insatisfatória. Os resultados do estudo indicaram que mudanças e complicações ocorrem constantemente, exigindo atenção tanto do paciente que retorna para revisões como do profissional que realiza as manutenções.

15 Millington & Leung (1995) avaliaram o relacionamento entre a magnitude e a localização das desadaptações e a quantidade e distribuição de tensões superficiais em uma infraestrutura protética. Os autores basearam seu experimento no fato de que tensões eram induzidas ao conectar estruturas protéticas aos implantes, principalmente em função do aperto de parafusos protéticos. Outro fator considerado foi a geração de tensão estática causada pela falta de adaptação entre estrutura e pilares intermediários. Quando essas tensões eram submetidas às cargas funcionais poderiam causar falhas no sistema prótese/implante. Entretanto, o nível de desadaptação aceitável sempre foi muito controverso, chegando em torno de valores entre 30 e 150 μm. Para a realização do experimento, uma estrutura protética foi confeccionada em ouro tipo IV sobre uma matriz em forma de mandíbula, a qual alojava quatro réplicas de implantes de 10 mm tipo Branemark (A, B, C e D). A peça foi parafusada com torque de 10 Ncm sobre pilares intermediários e estes últimos a novas réplicas de implantes. Este conjunto foi fixado em outros orifícios da matriz com resina Araldite, de forma a simular uma adaptação passiva. O efeito da desadaptação era dado em um pilar através da colocação de uma cunha metálica nos três pilares remanescentes e aplicando o torque necessário. O quarto parafuso era então apertado no local da desadaptação. Para avaliar a indução de tensões, um polariscópio de reflexão foi utilizado para se medir tensões em doze pontos ao longo da estrutura. Os padrões de tensões foram registrados através de fotografias dos padrões de franjas. Desadaptações de 6, 17, 27, 40, 55, 68, 81, 91 e 104 μm foram testadas separadamente nos pilares C e D. Os resultados mostraram uma relação positiva entre a magnitude de desadaptação e tensão na estrutura. No entanto, o aumento das tensões não se mostrou linear aos aumentos de desadaptação. Campbell et al. (1995) avaliaram os efeitos dos ciclos de cocção da cerâmica no desajuste marginal de infraestruturas metálicas. Utilizaram uma matriz metálica simulando um dente preparado. Os resultados mostraram que a aplicação dos ciclos térmicos promove distorção da infraestrutura metálica, sendo os maiores valores observados após a obtenção da camada de óxidos. Os autores ainda afirmam que o aumento da rigidez da infraestrutura após a aplicação da cerâmica, a formação de uma camada de óxido na superfície interna da infraestrutura e a contaminação da margem de assentamento da infraestrutura podem interferir na adaptação da peça protética, porém, não avaliaram esses fatores no presente estudo.

16 Estudos têm mostrado existir certa tolerância biológica da interface implante e tecido ósseo para determinados níveis de desajustes. Jemt & Book (1996) correlacionaram o desajuste de próteses fixas sobre implantes e a perda óssea marginal. Foram avaliados dois grupos, cada um composto por sete pacientes, os quais foram reabilitados com prótese total fixa sobre implantes superior. O primeiro grupo foi avaliado, prospectivamente, por um ano, enquanto o segundo, retrospectivamente, por cinco anos. A adaptação das próteses foi avaliada por técnica fotogramétrica tridimensional e a perda óssea através de radiografia intraoral. Os resultados mostraram que nenhuma prótese apresentava-se completamente com adaptação passiva sobre os implantes. Além disso, não houve correlação entre desajuste e perda óssea marginal nos pacientes avaliados. Os autores sugerem tolerância biológica do osso para forças estáticas. Porém, esses resultados não podem ser considerados para perda óssea em outras situações clínicas, onde a prótese encontra-se mais desajustada. Em ambos os grupos foram encontrados níveis similares de desajuste das próteses, indicando que, mesmo com um longo período em função, os implantes mantinham-se estáveis. Complicações biológicas ou mecânicas têm sido relatadas, principalmente, pelo desajuste neste tipo de reabilitação. Kan et al. (1999) publicaram uma revisão de literatura sobre os métodos sugeridos para avaliar a adaptação de infraestruturas sobre implantes ósseo-integrados. Baseados em estudos anteriores, relataram que a adaptação passiva é o nível de desajuste que não promove complicações clínicas a longo prazo, e sugeriram que desajustes menores que 150 μm seriam aceitáveis. Fatores como número e distribuição dos implantes, rigidez da infraestrutura metálica e a qualidade óssea podem afetar a precisão da avaliação da adaptação das infraestruturas clinicamente. Diversos métodos têm sido sugeridos para avaliar a adaptação. Um desses métodos é a aplicação de pressão digital alternada em uma extremidade após a outra, identificando qualquer ponto de fulcro presente. Esse método pode ser utilizado em associação aos métodos visual e táctil, com auxílio de explorador. Essa técnica, contudo, é sensível à espessura do instrumental, localização da margem e habilidade do profissional. As radiografias periapicais são de grande importância na avaliação do desajuste, especialmente em margens subgengivais. O teste do parafuso único é especialmente efetivo em infraestruturas extensas, pois discrepâncias verticais tendem a ser amplificadas no pilar oposto ao

17 parafusado. O teste de resistência do parafuso também foi descrito. Os parafusos são apertados, começando pelo mais próximo à linha média, até a sua resistência inicial. No máximo meia volta (180o) é permitida para que se alcance um torque de 10 a 15 Ncm. Os autores consideraram, portanto, que a associação de métodos deve ser utilizada para avaliação do desajuste marginal, pois o nível de desajuste marginal tolerado em diferentes situações clínicas ainda não está determinado. Romero et al. (2000) avaliaram as técnicas de sobre fundição, soldagem e de eletroerosão para correção do desajuste marginal de infraestruturas sobre implantes. Foram obtidas trinta infraestruturas em liga de ouro, a partir de uma matriz com dois implantes. Vinte infraestruturas foram seccionadas, dez submetidas à soldagem e dez incluídas em revestimento para sobre fundição. As dez infraestruturas remanescentes foram submetidas ao processo de eletroerosão. O teste do parafuso único foi utilizado para avaliar o desajuste marginal. Os resultados mostraram que o grupo submetido à eletroerosão apresentou os menores valores de desajuste, seguido do grupo de sobre fundição e soldagem. Os autores concluíram que apenas o grupo submetido à eletroerosão produziu valores abaixo daqueles estabelecidos na literatura para a adaptação passiva. Sahin & Cehreli (2001) publicaram uma revisão sobre a significância do assentamento passivo e dos fatores que afetam a adaptação final de próteses sobre implantes. A adaptação passiva, sinônimo de adaptação ideal, é um dos prérequisitos mais importantes para a manutenção da interface entre osso e implante. Dessa maneira, para proporcionar adaptação passiva, a estrutura metálica não deve induzir nenhuma tensão aos componentes protéticos e ao osso adjacente. Contudo, de acordo com a literatura e eficácia da tecnologia laboratorial contemporânea utilizada para confecção das estruturas metálicas, a adaptação passiva não pode ser obtida. Algumas complicações protéticas que podem estar relacionadas à má adaptação de infraestruturas metálicas incluem o afrouxamento e/ou fratura do parafuso protético, fratura do parafuso do pilar intermediário, da própria infraestrutura e do revestimento estético. Os autores afirmaram que os métodos para avaliação da adaptação passiva foram bastante empíricos, uma vez que se basearam em visualização direta e sensibilidade táctil, proporcionando diferentes resultados entre examinadores. Além disso, mesmo existindo consenso de que o

18 desajuste promove resposta biológica adversa, a quantidade de passividade clinicamente aceitável não está determinada para próteses sobre implantes. Independentemente do tipo de tecnologia e liga utilizada para confeccionar infraestruturas metálicas, as distorções irão ocorrer nos três planos, sendo mais evidentes no plano horizontal, e proporcionais ao aumento da espessura ou curvatura do arco. O assentamento da infraestrutura pode ser avaliado de diversas maneiras e, se detectado qualquer desajuste, procedimentos de seccionamento e soldagem devem ser realizados. Porém, o procedimento de soldagem não proporciona assentamento passivo absoluto, mas sim redução de tensões ao redor dos implantes. Çiftiçi e Canay (2001) avaliaram a distribuição de tensões em infraestruturas para próteses sobre implante testando diferentes materiais de revestimento estético sob simulações de força mastigatória. Análise de elemento finito tridimensional foi utilizado para o estudo de quatro diferentes revestimentos estéticos. Os materiais utilizados no estudo foram a porcelana, resinas termopolimerizadas, resina composta microparticulada e resina composta modificada. Todos os cálculos foram realizados para os diferentes níveis dos lados vestibular e lingual. Observou-se que alterar o material de revestimento sobre a prótese produziu efeitos significativos sobre os níveis de stress e distribuição de tensões nas estruturas metálicas. Salienta-se que a maior concentração de tensões foi ao longo da área marginal da prótese. Resina acrílica e porcelana provocaram maior stress e tenção nas próteses, isso provavelmente devido ao seu menor módulo de elasticidade. Assim, os autores concluíram que a porcelana e a resina acrílica produzem mais stress e tensão sobre as infraestruturas metálicas das próteses Embora o afrouxamento não seja uma complicação para o próprio parafuso, pode induzir complicações mais sérias para os demais componentes do sistema. Al- Turki et al. (2002) avaliou a estabilidade dos parafusos protéticos em próteses implantossuportadas sob dois níveis de desajuste. Dois níveis de desajuste vertical foram provocados (100 μm e 175 μm) entre a prótese e o implante. Uma prótese foi confeccionada com passividade, a qual serviu de grupo controle. Foi aplicada uma carga cíclica vertical no cantilever das próteses durante 48 horas a cada ensaio. Um total de sete conjuntos de parafusos foi testado a cada nível de desajuste.os autoras

19 concluíram que desajustes verticais entre 100 μm e 175 μm provocam uma significativa instabilidade do parafuso protético. Logo, afrouxamento de um determinado parafuso em próteses múltiplas não é percebido pelo paciente e muitas vezes não verificado pelo profissional, isso implica em sobre-carga aos demais parafusos que poderão também afrouxar. Esta seqüência de acontecimentos pode favorecer a ocorrência de falhas, seja por fratura de componentes, seja por perda óssea ao redor dos implantes ainda torqueados, devido à sobrecarga de tensão exercida sobre as conexões e interface osso-implante. Segundo Hecker & Eckert (2003), o reconhecimento da existência de união biocompatível entre tecido ósseo e implante aloplástico criou grande número de novas aplicações na Odontologia, oferecendo novas opções de tratamento para pacientes edentulos e parcialmente edentulos. Em seu estudo, avaliaram se há mudanças na adaptação de próteses implantossuportadas através da aplicação de cargas cíclicas, e assim, quantificar a variação da adaptação ao longo do tempo. Quinze infraestruturas protéticas simulando uma infraestrutura sobre cinco implantes foram confeccionadas a partir de fundição convencional, e divididas em três grupos para receber a carga cíclica. Cinco receberam a carga na parte anterior da infraestrutura, cinco no cantilever posterior esquerdo e cinco sobre o cantilever posterior bilateralmente. Foi aplicada uma carga de 2000N, e para cada infraestruturas foi realizado 200.000 ciclos. Medidas lineares em micrômetros foram feitas em 4 pontos entre a diferença existente entre o cilindro protético e o pilar do implante. Estas medições foram feitas antes da aplicação da carga cíclica, após 50.000 ciclos e após 200.000 ciclos. A partir dos resultados os autores concluíram que há uma significativa diminuição nas dimensões das medidas individuais e na adaptação quando a carga foi aplicada na região anterior da prótese. Quando a carga cíclica foi aplicada unilateralmente ou bilateralmente no cantilever, não houve diferenças significativas na adaptação da prótese. Sartori et al. (2004) avaliaram o desajuste marginal de próteses sobre implantes fundidas em ouro e em titânio, antes e após a eletroerosão. Para o estudo, utilizou-se uma matriz metálica contendo dois implantes, correspondente ao segundo pré-molar e segundo molar superior, onde foram confeccionadas as próteses. Para o grupo em ouro, cilindros de ouro foram utilizados; procedeu-se o enceramento de

20 uma prótese fixa de três elementos e a duplicação do enceramento, para que todas as infraestruturas apresentassem as mesmas dimensões. O grupo em titânio foi confeccionado da mesma maneira, porém, foram utilizados cilindros plásticos. Para a avaliação do desajuste, utilizaram um microscópio comparador e o teste de Sheffield, onde apenas 1 parafuso é apertado manualmente, até onde é sentida resistência. O espaço entre o abutment e a prótese foi mensurado nos dois lados: o de aperto e o oposto. O parafuso foi desrosqueado e o mesmo procedimento realizado no outro implante. Três leituras foram realizadas nas regiões vestibular, lingual e proximais. Após a leitura, foi realizado o processo de eletroerosão, seguida de novas leituras de desajuste. Os autores observaram que antes da eletroerosão, o grupo confeccionado em ouro apresentou menores valores de desajustes marginais quando o parafuso estava apertado; no lado oposto, não houve diferença significante. A eletroerosão diminuiu significantemente os valores de desajuste de ambos os grupos, em todas as condições. O grupo em ouro apresentou menores valores de desajuste quando o lado do aperto foi analisado e quando os dois parafusos foram apertados. Os autores afirmaram que a tecnologia da eletroerosão ainda possui alto custo, devido ao equipamento utilizado, e existem poucos profissionais experientes com essa técnica. Porém, as vantagens em se utilizar o aparelho são muito valiosas, e devem estimular os laboratórios a investir neste tipo de tecnologia. Naconecy et al. (2004) avaliaram a deformação de uma infra-estrutura metálica conectada a 15 modelos em gesso fabricados com 3 técnicas de transferência para determinar a técnica mais precisa. Para o estudo, 5 modelos de gesso foram fabricados a partir de moldes de poliéter de um modelo de resina epóxica para cada técnica de transferência. As amostras do grupo 1 foram fabricadas pela técnica da esplintagem direta (transferentes quadrados unidos com pinos metálicos e resina acrílica autopolimerizável, moldeiras de estoque); as amostras do grupo 2 foram fabricadas pela técnica direta sem esplintagem (transferentes quadrados, moldeira de estoque); e as amostras do grupo 3 foram fabricadas pela técnica indireta (transferentes de moldeira fechada, moldeira de estoque). Dezesseis extensômetros foram fixados na infra-estrutura para medir o grau de deformação de cada modelo de gesso. Pares de extensômetros foram posicionados opostamente, constituindo 1 canal para leitura de deformação (1/2

21 ponte de Wheatstone). As leituras de deformação foram coletadas nos 4 segmentos entre os abutments em 4 direções (anterior, posterior, superior e inferior). Os dados de deformação foram analisados através de análise de variância e teste de Tukey, com níveis de significância fixados em 0,05 e 0,01. As amostras do grupo 1 permitiram a reprodução mais precisa da posição dos análogos se comparadas com as amostras provindas das outras técnicas. Não foram notadas diferenças significantes entre a técnica não esplintada (grupo 2) e a técnica indireta (grupo 3). Embora alguns estudos tenham avaliado técnicas de transferência com metodologia similar, o estudo demonstrou a configuração mais conveniente dos extensômetros para avaliar deformações em todas as direções e simultaneamente compensar os efeitos da variação da temperatura. A técnica de esplintagem direta foi o método mais preciso para a transferência de múltiplos abutments se comparada à técnica direta não esplintada e à técnica indireta. Abreu (2007) avaliou o efeito da amplificação do desajuste vertical sobre a distribuição de tensões em uma barra sobre dois implantes osseointegrados, usada para retenção adicional em próteses totais (Overdentures), por meio do método dos elementos finitos utilizando um modelo tridimensional. O autor concluiu que o aumento do desajuste vertical de 5 μm para 300 μm não teve influência considerável nos níveis de tensões sobre o tecido ósseo peri-implantar, porém proporcionou aumento significante nos níveis de tensões na estrutura da barra. Estes resultados podem sugerir diferença sobre os níveis de tolerância entre complicações biológicas e mecânicas de próteses implanto-suportadas com a passividade deficiente. Nakaoka (2007) avaliou o efeito do tipo de revestimento estético, da simulação dos ciclos de cocção da cerâmica, e da aplicação da eletroerosão, sobre o desajuste de infraestruturas implanto-suportadas fundidas em titânio comercialmente puro (Ti c.p.). Foi utilizada uma matriz metálica contendo 5 pilares intermediários do tipo Microunit. Sobre ela, foram confeccionadas 40 infraestruturas em Ti c.p. (Tritan, Dentaurum, Alemanha). Para cada infraestrutura foi confeccionado um index, com 5 análogos parafusados em cada infraestrutura. Esse conjunto foi posicionado em microscópio para a mensuração dos desajustes antes da aplicação dos revestimentos estéticos, com a finalidade de avaliar apenas desajuste provocado pela aplicação dos revestimentos estéticos e pelo ciclo de cocção da

22 cerâmica. Após a aplicação dos revestimentos estéticos, foi realizada a avaliação do desajuste marginal sobre o index. Procedeu-se o processo de eletroerosão (Tel Med Technologies, Port Huron, Michigan, EUA). As leituras de desajuste foram realizadas após o aperto com 10 Ncm em um único parafuso, correspondente ao implante A. Através desse procedimento, verificou-se a adaptação dos componentes C e E. O procedimento foi repetido com o outro implante mais distal (E), para mensuração nos implantes A e C. As leituras foram realizadas utilizando microscópio mensurador, com aumento de 120X e precisão de 0,5μm (Micro Vision Leika, Wetzlar, Alemanha), antes e após aplicação dos revestimentos estéticos, e após o processo de eletroerosão. Os resultados obtidos foram submetidos à Análise de Variância e ao teste de Tukey (p<0,05). Os valores de desajuste marginal das infraestruturas antes da aplicação dos revestimentos estéticos não apresentaram diferença estatística significante entre si. A aplicação dos revestimentos estéticos e a simulação dos ciclos de cocção da cerâmica aumentaram significantemente os valores médios de desajuste marginal para todos os grupos. A partir dos resultados obtidos no presente estudo, conclui-se que os revestimentos estéticos em resina acrílica ativada termicamente e em cerâmica produziram os maiores valores de desajuste marginal para próteses implanto-retidas, enquanto a resina fotopolimerizável, os menores. A aplicação de cerâmica nas infra-estruturas produziu maiores valores de desajuste marginal quando comparado à simples simulação dos ciclos de cocção. O processo de eletroerosão mostrou-se eficaz na redução dos desajustes marginais apenas para o grupo com aplicação da cerâmica. Lobato (2009), em seu trabalho avaliou a utilização de extensômetros, a distribuição das tensões geradas nos pilares protéticos de próteses totais fixas implantossuportadas, em função do tipo de revestimento estético (resina acrílica termopolimerizável) e do número de pilares (cinco e quatro pilares). Foram simuladas próteses fixas tipo Protocolo Bränemark sobre cinco implantes. Extensômetros foram colados nos pilares protéticos do modelo-mestre para medir a deformação antes (n=4 barras sem revestimento) e após a aplicação da resina acrílica termopolimerizável (Artigos Odontológicos Clássico, São Paulo, Brasil) (n=4 barras com resina). Os valores de tensão foram medidos com arranjo de cinco e de quatro pilares protéticos no modelo-mestre. Os dados de tensão seguiram uma distribuição normal. As médias de tensão foram submetidas à Análise de Variância

23 (2 fatores). Não foi encontrada diferença estatisticamente significativa entre os fatores de variação (aplicação do revestimento P=0,172; e número de pilar P=0,523) e a interação entre os fatores (P=0,604). Os resultados deste estudo sugerem que, nesta simulação de próteses do tipo protocolo Bränemark, a aplicação do revestimento de resina acrílica termopolimerizável não gerou variação significativa de tensão nos pilares, e o número de pilares (quatro ou cinco) não afetou a tensão no sistema, com ou sem revestimento de resina acrílica. Spazzin et al. (2009) avaliaram a influência do material do parafuso protético na estabilidade em próteses implantossuportadas sob dois níveis de desajuste. Foram confeccionadas dez próteses implantossuportadas mandibulares, e a partir destas vinte modelos de gesso foram fabricados para criar as diferentes condições de adaptação. Quatro grupos (n = 10) foram testados, de acordo com o desajuste vertical dessas próteses (passiva e não passiva) e de acordo com o material do parafuso protético (titânio (Ti) e ouro (Au)). O teste do parafuso único foi realizado para quantificar os desajustes verticais utilizando microscópio óptico. O torque de afrouxamento dos parafusos protéticos foi medidos 24 horas após o torque de afrouxamento (10 Ncm) utilizando torquímetro digital. Os dados foram analisados estatisticamente pela análise de variância ANOVA (2 fatores) e teste de Tukey ( =0,05). De modo geral, próteses com adaptação passiva e parafusos Ti resultou em significativo aumento no torque de afrouxamento dos parafusos protéticos (p <0,05). Nenhuma interação significativa foi encontrada entre o nível de desajuste ematerial do parafuso (p = 0,199). O material do parafuso protético e o desajuste das próteses implanto-suportadas teve influência sobre a estabilidade do parafuso. Parafusos de Ti apresentaram maior estabilidade que os parafusos de Au e mínimo de desajuste deve ser encontrado clinicamente para melhorar o comportamento mecânico do parafuso comum. Spazzin et al. (2010) avaliaram a influência do retorque no torque de afrouxamento (Lt) de parafusos protéticos em próteses implanto-suportada com diferentes níveis de desajuste. A partir de dez próteses implanto-suportadas mandibular, foram confeccionados 20 modelos, onde foram criados dois níveis de adaptação: ajuste passivo (Pf) e desajuste (Mf). Duas técnicas de aperto também foram avaliados: torque inicial apenas (T1) e torque inicial e retorque após 10 min

24 (T2). Parafusos de ouro e de titânio foram utilizados, resultando em quatro grupos para cada um: Pf/T1, Pf/T2, Mf/T1, Mf/T2. O torque de afrouxamento foi medido 24 h após o torque de aperto utilizando torquímetro digital. Os dados foram analisados estatisticamente por ANOVA e teste de Tukey (α = 0,05), separadamente para cada tipo de parafuso. Para parafusos de titânio, não houve uma significativa diferença (P> 0,05) entre Pf/T1 e Pf/T2, ou entre Pf/T2 e Mf/T2. No entanto foi encontrada uma diferença estatisticamente significativa (P <0,05) entre Pf/T1 e Mf/T1, e entre Mf/T1 e Mf/T2. Mf reduziu o torque de afrouxamento usando T1; enquanto T2 aumentou o torque de afrouxamento para Mf. Os autores concluíram que o retorque e desajuste mostraram não ter influência significativa sobre o torque de afrouxamento dos parafusos de ouro. A aplicação do retorque mostrou efeito significante no Lt dos parafusos de titânio, sugerindo que este procedimento deve ser realizado rotineiramente durante o aperto dos parafusos em próteses múltiplas.

25 4 METODOLOGIA 4.1 DELINEAMENTO GERAL DA PESQUISA Para a execução deste estudo, foram obtidas 10 próteses totais fixas implantorretidas (tipo protocolo), com infraestrutura metálica fundida em titânio comercialmente puro. Cinco infraestruturas receberam resina acrílica ativada termicamente e dentes artificiais como revestimento estético, nas demais cerâmica. Posteriormente, duas condições de desajuste vertical foram simuladas através da confecção de modelos index, confeccionados a partir das próteses prontas: condição de passividade e condição de desajuste vertical. Assim, foram obtidos na prótese com resina acrílica 5 modelos passivos e 5 com desajuste, bem como para a prótese metalocerâmica, somando um total de 20 modelos. Foi avaliado o torque de afrouxamento dos parafusos protéticos fabricados em titânio após 24 horas. A Figura 1 mostra esquematicamente o delineamento geral da pesquisa. Figura 1. Desenho esquemático do delineamento geral da pesquisa.

26 4.2 CONFECÇÃO DAS PRÓTESES Foi utilizada uma matriz metálica em forma de arco mandibular desdentado, de rebordo plano com angulação de 112,5º e raio de 22,50mm (COSTA, 2001) que permite o posicionamento de cinco réplicas de pilares (A, B, C, D e E) para próteses múltiplas (Microunit 4,0; Conexão Sistema de Próteses, São Paulo, SP, Brasil) (Figura 2). A disposição das réplicas simula a condição clínica de cinco implantes colocados na região entre os forames mentonianos, em arco mandibular edêntulo. Figura 2. Matriz metálica e disposição das réplicas de pilar micro-unit. Uma moldagem de transferência da posição das réplicas foi realizada sobre a matriz metálica com transferentes quadrados e parafusos de trabalho (Conexão Sistema de Próteses). Foi realizada amarria dos transferentes com fio dental, e seu recobrimento com resina acrílica (Pattern; GC América, Alsip, IL, EUA). A moldagem foi realizada com poliéter (Impregum; 3M ESPE, São Paulo, SP, Brasil), manipulado de acordo com as instruções do fabricante, e moldeira individual em resina acrílica (Clássico, São Paulo, SP, Brasil) confeccionada à partir da matriz metálica. O molde foi preenchido com gesso pedra tipo IV (Herostone; Vigodent, Rio de Janeiro, RJ, Brasil), proporcionado e manipulado de acordo com as recomendações do fabricante, para obtenção de um modelo mestre. Sobre este, foram enceradas 5 infraestruturas para receber revestimento estético de resina acrílica e dentes artificiais (Figura 3), e 5 para receber revestimento estético de cerâmica (Figura 4). As infraestrutura foram fundidas em titânio comercialmente puro.

27 Figura 3. Prótese metaloplástica. Figura 4. Prótese metalocerâmica.

28 4.3 SIMULAÇÃO DOS DESAJUSTES MARGINAIS Foram simulados dois níveis de desajuste das próteses aos pilares: 1) adaptação passiva; e 2) desajuste vertical. Estes foram obtidos por meio da confecção de modelos index. A condição de adaptação foi utilizada como grupo controle, sendo que as replicas de microunit 4,0 para próteses múltiplas foram parafusadas diretamente aos cilindros da infraestrutura da prótese (Figura 5-A 1 e 5- A 2 ). Para a condição de desajuste, réplicas de microunit 4,0 foram parafusadas aos cilindros da infraestrutura com anéis de diferentes espessuras, interpostos em três das cinco réplicas. Foi interposto um anel com 100 µm de espessura ao análogo C, um anel de 200 µm de espessura ao análogo D, um anel de 300 µm de espessura ao análogo E (Figura 5-B 1 e 5-B 2 ). As réplicas dos conjuntos montados foram incluídas em gesso especial (Herostone; Vigodent) com auxílio de um delineador para que (Figura 6). O objetivo da interposição dos anéis foi obter média de ± 200 µm de desajuste no teste do parafuso único para condição de desajuste. A Figura 7 apresenta os desajustes entre próteses e réplicas, que foram obtidos após a cristalização do gesso, nos diferentes níveis de desajuste. Figura 5. Desenho esquemático da montagem dos componentes para obtenção dos diferentes níveis de adaptação: (A 1 ) componentes usados na adaptação passiva; (A 2 ) componentes montados na adaptação passiva; (B 1 ) componentes usados na condição de desajuste; (B 2 ) componentes montados com anéis de ± 100, 200 e 300 µm de espessura.

29 Figura 6. Desenho esquemático da confecção dos modelos index: (A) conjunto montado com a estrutura protética e as réplicas, preso à haste vertical móvel do delineador; (B) réplicas incluídas em gesso especial; (C) modelo index removido do delineador. Figura 7. Desenho esquemático dos diferentes níveis de adaptação obtidos com a confecção dos modelos index: (A) condição de adaptação passiva; (B) condição de desajuste de ± 200 µm no teste do parafuso único.

30 4.4 AVALIAÇÃO DO TORQUE DE AFROUXAMENTO A força necessária para afrouxar os parafusos protéticos foi mensurada utilizando torquímetro digital de precisão (TQ8800; Lutron Taipei, Taiwan) (Figura 8), também utilizado para controlar o torque de aperto dos parafusos. Foram utilizados 40 conjuntos de parafusos (5 parafusos cada) em liga de titânio, separados aleatoriamente em 4 grupos (n = 10) (Tabela 1). Foram utilizado 2 conjuntos de parafusos para cada modelo index. Os modelos index foram fixados em bancada com grampo metálico (figura 9), e os parafusos apertados na seqüência B, D, C, A e E (NACONECY et al., 2004). Foi aplicado em cada parafuso 10 Ncm de torque (Figura 10). Aguardou-se 24 horas para a mensuração do torque de afrouxamento. Quadro 1. Grupos experimentais em função do revestimento estético e nível de adaptação Grupo Revestimento Estético Nível de Adaptação 1 Resina acrílica Adaptação Passiva 2 Resina acrílica Desajuste 3 Cerâmica Adaptação Passiva 4 Cerâmica Desajuste O torque de afrouxamento (Figura 11) foi avaliado manualmente por um indivíduo treinado e calibrado, na mesma seqüência de aperto (B, D, C, A e E). Após a mensuração do torque de afrouxamento de um determinado parafuso protético, este mesmo parafuso foi novamente apertado (10 Ncm) antes que fosse avaliado o torque de afrouxamento de outro parafuso, ou seja, a avaliação do torque necessário para afrouxar um determinado parafuso foi mensurado com todos os outros parafusos em posição e apertados (10 Ncm). Para obtenção dos resultados, foi obtida a média do torque de afrouxamento do conjunto de parafusos (5 parafusos) de cada prótese. As médias obtidas em todos os grupos foram submetidas à análise de variância ANOVA dois fatores (revestimento estético X condição de adaptação) seguido pelo teste de Tukey (α=0,05).

31 Figura 8. Torquimetro digital Figura 9. Fixação do modelo índex em bancada.