UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO PROGRAMA DE MESTRADO E DOUTORADO EM FISIOTERAPIA NAIANE TEIXEIRA BASTOS DE OLIVEIRA

UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO PROGRAMA DE MESTRADO E DOUTORADO EM FISIOTERAPIA NAIANE TEIXEIRA BASTOS DE OLIVEIRA AVALIAÇÃO BIOMECÂNICA DURANTE EXERCÍCIOS DO MÉTODO PILATES SÃO PAULO 2014

NAIANE TEIXEIRA BASTOS DE OLIVEIRA AVALIAÇÃO BIOMECÂNICA DURANTE EXERCÍCIOS DO MÉTODO PILATES Defesa apresentada ao Programa de Mestrado e Doutorado em Fisioterapia da Universidade Cidade de São Paulo, sob orientação da Profa. Dra. Cristina Maria Nunes Cabral e co-orientação da Profa. Dra. Sandra Maria Sbeghen Ferreira de Freitas como requisito para obtenção do título de Mestre. SÃO PAULO 2014

NAIANE TEIXEIRA BASTOS DE OLIVEIRA AVALIAÇÃO BIOMECÂNICA DURANTE EXERCÍCIOS DO MÉTODO PILATES Defesa apresentada ao Programa de Mestrado e Doutorado em Fisioterapia da Universidade Cidade de São Paulo, sob orientação da Profa. Dra. Cristina Maria Nunes Cabral e co-orientação da Profa. Dra. Sandra Maria Sbeghen Ferreira de Freitas como requisito para obtenção do título de Mestre. Área de Concentração: Avaliação, Intervenção e Prevenção em Fisioterapia. Data da Defesa: Resultado: BANCA EXAMINADORA Profa. Dra. Cristina Maria Nunes Cabral Universidade Cidade de São Paulo Profa. Dra. Rosimeire Simprini Padula Universidade Cidade de São Paulo Prof. Dr. Paulo Roberto Garcia Lucareli Universidade Nove de Julho

AGRADECIMENTOS Obrigada Deus, por você estar sempre ao meu lado durante toda esta caminhada, por me proporcionar persistência e determinação para que eu conseguisse realizar este sonho. Agradeço a todos os meus familiares principalmente: aos meus pais Rita Teixeira Bastos e Sebastião Martins de Oliveira, ao meu irmão Halbert Christian Teixeira de Oliveira e ao meu padrasto Romualdo Bossa que são à base da minha existência, que mesmo distante, estiveram sempre comigo, apoiando-me, ouvindo-me chorar, ensinando-me, sempre acreditando em meu potencial e torcendo por mim. Eu os amo incondicionalmente! Agradeço ao meu noivo Anderson Pedroso Barbosa, o qual eu sempre compartilhei esse sonho e sempre esteve ao meu lado apoiando-me e incentivando-me. Agradeço ao meu amigo Irlei dos Santos, que não hesitou em nenhum momento sua ajuda para a conquista deste sonho. Agradeço aos meus amigos de Rondônia, que sempre me incentivaram e me apoiaram. Agradeço aos meus amigos de curso, que contribuíram de forma direta ou indireta para a realização desta etapa da minha vida. Agradeço ao Programa de Mestrado e Doutorado em Fisioterapia da UNICID-SP, e seus docentes e discentes, por me conduzirem a esse difícil, mas prazeroso caminho do conhecimento, em especial a minha orientadora Prof. Dra. Cristina Maria Nunes Cabral por incentivar-me, apoiar-me sempre que precisei. Agradeço a Prof. Dra. Sandra Maria Sbeghen Ferreira de Freitas pelas sugestões pertinentes durante a construção final desse trabalho e ao Prof. Dr. César Ferreira Amorin por ajudar com o seu conhecimento e com a disponibilidade do eletromiógrafo. Agradeço a Fernanda Ferreira Fuhro, Ana Carolina Taccolini Manzoni e Mauricio Antônio da Luz Júnior, que se dedicaram para a execução deste trabalho.

Agradeço aos professores Prof Dra. Rosimeire Simprini Padula e Prof Dr. Luis Mochizuki pelas contribuições durante a qualificação deste trabalho. Agradeço aos voluntários que participaram do estudo. Divido com todos vocês mais uma etapa de minha vida! Muito Obrigado!

SUMÁRIO Prefácio... Resumo... Abstract... i iii v CAPÍTULO 1: Introdução... 1 Referências... 9 CAPÍTULO 2: Análise biomecânica do tronco e pelve durante a realização de exercícios baseados no método pilates: revisão sistemática... 15 Página de título... 16 Resumo... 17 Introdução... 18 Métodos... 20 Resultados... 29 Discussão... 39 Limitações do estudo... 43 Conclusão... 43 Referências... 44 Anexo 1: Estratégia de busca... 50 CAPÍTULO 3: Ativação muscular durante exercícios do método pilates em participantes com dor lombar crônica não específica estudo caso-controle... 55 Página de título... 56 Resumo... 57 Introdução... 58 Métodos... 59 Resultados... 66

Discussão... 71 Conclusão... 74 Pontos chave... 74 Referências... 75 CAPÍTULO 4: Considerações finais... 80 Referências... 82 ANEXOS... 84 Anexo 1 Normas de publicação da revista Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics... 85 Anexo 2 Normas de publicação da revista Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy... 96 Anexo 3 Aprovação do comitê de ética em pesquisa... 102

i PREFÁCIO Esta dissertação de mestrado aborda tópicos relacionados à ativação muscular durante a realização de exercícios do método Pilates em participantes saudáveis e com dor lombar crônica não específica. Está dividida em quatro capítulos, sendo que cada capítulo possui sua própria lista de referências bibliográficas. O Programa de Mestrado e Doutorado em Fisioterapia da Universidade Cidade de São Paulo permite a inclusão de artigos publicados, aceitos ou submetidos para publicação em seu formato de publicação ou submissão no corpo do exemplar da dissertação. O capítulo 1 é uma introdução à dissertação que fornece uma visão geral da literatura sobre avaliação biomecânica durante a realização de exercícios do método Pilates. O capítulo 2 tem como objetivo apresentar uma revisão sistemática sobre estudos transversais com análise biomecânica do tronco durante a realização de exercícios do método Pilates. Este trabalho está apresentado no formato exigido pelo Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics. O capítulo 3 tem como objetivo descrever os resultados finais de um estudo caso e controle que analisa e compara a atividade eletromiográfica dos músculos glúteo máximo e oblíquo externo em exercícios do método Pilates realizados no solo e nos aparelhos, em pacientes com dor lombar crônica não específica e participantes saudáveis. Este documento está apresentado no formato requerido pelas normas do Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, ao qual será submetido para publicação. O capítulo 4 apresenta uma visão geral dos principais pontos dos capítulos 2 e 3, colocando em destaque suas implicações clínicas e direções para pesquisas futuras. Os anexos incluídos como materiais complementares estão no final de cada capítulo. Uma cópia das instruções para autores das revistas Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics e Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy está incluída no final da

ii dissertação (Anexos 1 e 2). O parecer de aprovação concedido pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Cidade de São Paulo para o estudo antes do início da coleta de dados foi incluído em anexo no final desta dissertação (Anexo 3).

iii RESUMO Esta dissertação de mestrado teve como objetivo geral analisar a ativação muscular durante exercícios do método Mat Pilates e Studio Pilates em participantes com dor lombar crônica não específica. Os objetivos específicos foram: 1) realizar uma revisão sistemática com estudos transversais sobre análise biomecânica de tronco e pelve durante a realização de exercícios do método Pilates; e 2) analisar e comparar a atividade eletromiográfica dos músculos glúteo máximo e oblíquo externo em exercícios do método Pilates realizados no solo e nos aparelhos em pacientes com dor lombar crônica não específica e participantes saudáveis. A dor lombar crônica é considerada um problema de saúde pública e de ordem socioeconômica mundial, com alta prevalência e dificuldade na obtenção do diagnóstico e tratamento. Os exercícios têm sido uma ótima opção no tratamento da dor lombar crônica não específica. Alguns estudos já investigaram a eficácia do método Pilates no tratamento de doenças musculoesqueléticas, mas observa-se uma dificuldade de encontrar na literatura informações detalhadas com respeito a avaliações biomecânicas dos exercícios realizados no método. O conhecimento das avaliações biomecânicas pode ser considerado como ferramenta complementar na escolha dos exercícios do método Pilates durante um programa de reabilitação. Desde 2005 estudos sobre este tema têm sido publicados. O capítulo 2 descreve os resultados da revisão sistemática com o objetivo de unir os estudos transversais que realizaram análise biomecânica do tronco e pelve durante exercícios do método Pilates, avaliando a qualidade metodológica e a descrição dos Standards for Reporting EMG Data. Foram encontrados 1623 artigos, 12 artigos foram elegíveis, os quais possuem uma média de 12 participantes e foram conduzidos em dois países. Todos os artigos são estudos transversais seccionais, somente um artigo possui delineamento tipo caso e

iv controle. Na avaliação da qualidade metodológica dos estudos incluídos, somente um estudo pontuou acima de cinco repostas sim. Na avaliação dos Standards for Reporting EMG Data, somente quatro estudos pontuaram acima de cinco repostas sim. Assim, pode-se sugerir que os estudos avaliados não possuem boa qualidade metodológica, e não descrevem todos os itens dos Standards for Reporting EMG Data, prejudicando a sua confiabilidade. No capítulo 3 estão apresentados os resultados do estudo caso e controle, que teve como objetivo analisar e comparar a atividade eletromiográfica dos músculos glúteo máximo e oblíquo externo em exercícios do método Pilates, realizados no solo e nos aparelhos em pacientes com dor lombar crônica não específica e participantes saudáveis. Não houve diferença de ativação muscular durante os exercícios do método Pilates avaliados entre participantes com e sem dor lombar crônica não específica. Também não houve diferença na avaliação da dor durante os exercícios. Assim, conclui-se que os pacientes realizaram o mesmo recrutamento muscular observado em participantes saudáveis, e que a dor não influencia na execução do exercício. Portanto sugerimos que esses exercícios sejam utilizados no tratamento para dor lombar crônica. Os estudos descritos nesta dissertação são importantes, pois podem auxiliar profissionais da área da saúde em suas tomadas de decisões clínicas como na escolha dos exercícios evitando o uso de regulagens ou posições do exercício que ativem, de forma indesejada, determinada musculatura em período de recuperação.

v ABSTRACT The objective of this research was to analyze the muscle activation during Mat Pilates and Studio Pilates exercises in participants with nonspecific chronic low back pain. The specific objectives were: 1) to conduct a systematic review with cross-sectional studies about biomechanical analysis of trunk and pelvis during exercises of the Pilates method; and 2) to analyze and compare the electromyographic activity of the external oblique and gluteus maximus muscles during Pilates exercises performed on the ground and in the equipments in patients with nonspecific chronic low back pain and healthy subjects. Chronic low back pain is considered a public health and world economic problem, with high prevalence and difficult diagnosis and treatment. The exercises have been a great option in the treatment of chronic nonspecific low back pain. Some studies have investigated the effectiveness of the Pilates method in the treatment of musculoskeletal diseases, but is difficult to find detailed information in the literature with respect to biomechanical evaluation of Pilates exercises. The knowledge of the biomechanical evaluations can be considered as a complementary tool to choose the exercises of Pilates method during a rehabilitation program. Since 2005 studies on this topic have been published. Chapter 2 describes the results of a systematic review with the objective to summarize all cross-sectional studies that performed a biomechanical analysis of the trunk and pelvis during the exercises of Pilates method, evaluating the methodological quality and the description of the Standards for Reporting EMG Data. We found 1,623 articles, of these 12 articles were eligible, which have an average of 12 participants and were conducted in two countries. All studies are cross-sectional, only one article has a study design of case and control. In the assessment of the methodological quality of cross-sectional studies, only one study scored above five answers "yes". In the evaluation of Standards for Reporting EMG,

vi only four studies scored above five answers "yes". Thus, we may suggest that the studies evaluated did not have good methodological quality, and did not describe all items of Standards for Reporting EMG Data, hampering their reliability. In chapter 3 are presented the results of the case and control study. The objective was to analyze and compare the electromyographic activity of external oblique and gluteus maximus muscles during exercises of the Pilates method, performed on the ground and in the equipment in patients with chronic nonspecific low back pain and healthy subjects. There was no difference in muscle activation during the exercises of Pilates method evaluated between participants with and without nonspecific chronic low back pain. There was no difference in pain assessment during the exercises. Thus, it is concluded that the patients reached the same muscular recruitment observed in healthy subjects, and that pain does not influence the execution of the exercise. Therefore, we suggest that such exercises are used in the treatment for low back pain. The studies described in this thesis are important because they can help health professionals in their clinical decisions, as in the choice of exercise, avoiding the use of adjustments or positions that activate, in an undesired way, certain muscles in the recovery period.

CAPÍTULO 1 INTRODUÇÃO

2 INTRODUÇÃO Dor lombar é a designação de qualquer dor na região inferior do dorso e quando persiste por mais de três meses torna-se crônica. Apenas 10 a 20% dos pacientes que tem dor lombar desenvolve dor lombar crônica 1. Muitas vezes, este sintoma tem início impreciso com períodos de melhora e piora, apresentando causa multifatorial 1. Alguns pacientes com dor lombar crônica exercem suas atividades diárias e profissionais normais, enquanto outros evoluem com importantes níveis de incapacidade 2, 3. A dor lombar crônica é considerada um dos problemas musculoesqueléticos mais comuns da sociedade, sendo um problema de saúde pública e de ordem socioeconômica mundial, e representa uma das principais causas de absenteísmo no trabalho e incapacidade temporária ou definitiva para atividades profissionais 1, 4-12. Devido a falhas metodológicas e diversas variações da definição e severidade da dor lombar torna-se difícil avaliar e comparar estudos de prevalência. Mesmo com essas dificuldades as estimativas mostram a dimensão desse problema. Uma revisão sistemática 13 recente sobre o tema mostrou que as estimativas de dor lombar têm grande variabilidade. O sintoma tem prevalência pontual de 18%; para um mês é de 31%; para um ano, a prevalência é de 38%; e para pessoas que em algum momento de suas vidas sentiram dor lombar é de 39%. Uma pesquisa nacional por Amostra de Domicílios realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística em 2008 estimou que, no Brasil, entre as doenças crônicas identificadas por algum médico ou profissional de saúde, a doença de coluna ocupa o segundo lugar com 13,5%, ficando atrás apenas da hipertensão arterial 14. Nos últimos anos ocorreu um grande avanço da tecnologia com o diagnóstico e a utilização de intervenções inovadoras, mas os gastos com a dor lombar estão crescendo rápido e gerando enormes custos sociais e econômicos 15. Os custos com o tratamento deste sintoma

3 parecem ser maiores no cuidado de pacientes crônicos. Mais de 80% de todos os custos de saúde para problemas crônicos são gastos com esses pacientes 15. As despesas são divididas em custos diretos, que estão relacionados a gastos médicos e não médicos, e indiretos, relacionados à produtividade e absenteísmo 15. Nos Estados Unidos, os custos indiretos chegam a 7,4 bilhões de dólares, sendo 14,5 milhões de dólares estimados com despesas em dor lombar quando o sintoma torna-se crônico 15. Em uma revisão sistemática, foi encontrado que os custos diretos são em sua maioria com fisioterapia, serviços de internação, farmácia, cuidados primários, exame de imagem, médicos especialistas, entre outros serviços, e para os custos indiretos, os principais foram com licença do trabalho e aposentadoria precoce 15. Os custos indiretos apresentam maiores estimativas com despesas relacionadas com dor lombar do que os custos diretos 15. No Brasil não há dados referentes a este assunto até o momento. O diagnóstico de pacientes com dor lombar baseia-se em avaliação clínica composta por história clínica e exame físico, o que é importante para nortear as decisões básicas que serão tomadas para um tratamento eficaz, possibilitando a exclusão de doenças sérias 16. Algumas classificações ajudam no diagnóstico, em relação à resposta sintomática e à duração dos sintomas. Para a resposta sintomática, a classificação é dividida em três grupos: 1) dor lombar não específica, relacionada à dor mecânica de origem musculoesquelética, com sinais de dor na região lombossacra, nádegas e coxas. Pode variar com atividade física e com o tempo, acomete cerca de 95% dos pacientes; 2) dor lombar por compressão de raiz nervosa, que pode surgir a partir de uma hérnia discal, estenose do canal vertebral ou cicatriz cirúrgica. A dor é aguda e bem localizada, irradiada para o membro inferior abaixo do joelho e até o pé ou dedos, acometendo menos de 5% dos pacientes; e 3) dor lombar por doenças sérias da coluna, incluindo doenças inflamatórias, tumores e infecções da coluna vertebral, que acomete menos de 1% dos pacientes 16. Em relação à duração dos sintomas, a dor lombar pode ser classificada como: 1) até seis semanas: dor lombar aguda; 2) de seis a 12 semanas:

4 subaguda; e 3) mais de 12 semanas: crônica. Estas classificações auxiliam no prognóstico da dor lombar 4, 16. O prognóstico da dor lombar para a forma aguda é considerado favorável, pois os pacientes têm uma melhora rápida dentro de algumas semanas. Há melhora rápida em 58% dos casos para dor e função e 82% dos pacientes retornam ao trabalho em um mês. Esses pacientes continuam melhorando, mas 73% dos casos apresentam recidivas 17. Para a forma crônica, há uma boa chance de recuperação 2, 17. Em nove meses, 35% dos pacientes estarão sem dor e recuperados completamente e em 12 meses, 42% estarão sem dor e 41% estarão recuperados completamente com redução da dor, melhora da função e retorno ao trabalho 2. Fatores como licenças médicas anteriores devido à dor lombar, experiências passadas de dor, baixo nível educacional, percepção de risco de persistência da dor e níveis elevados de incapacidade funcional podem estar relacionados com o tempo de recuperação de dor lombar crônica 2. O tratamento para dor lombar não específica irá depender da duração dos sintomas 6. Para os pacientes com dor lombar aguda é recomendado fornecer informações adequadas, esclarecer que a dor lombar na maioria dos casos não é uma doença grave e que pode haver uma rápida recuperação em algumas semanas. Deve-se recomendar que o paciente permaneça o mais ativo possível para voltar precocemente as suas atividades diárias, prescrever medicamentos para amenizar a dor, fazer manipulação da coluna vertebral para aqueles que não estão conseguindo retornar para suas atividades normais e fornecer cartilhas educativas. Para estes pacientes, não é recomendado o repouso, a realização de exercícios específicos, Back School, terapia comportamental, tração, massagem, eletroterapia, ultrassom, laser e acompanhamento multidisciplinar 1, 4, 6, 18. Já para dor lombar subaguda é recomendado acompanhamento multidisciplinar, incluindo intervenção psicológica, terapia física, social e profissional, exercícios e terapia

5 comportamental 19. Com relação à dor lombar crônica, os tratamentos utilizados como laser, massagem e manipulação da coluna vertebral têm efeitos pequenos. A prescrição de medicamentos, Back School, tratamento multidisciplinar, terapia comportamental, intervenções educativas, exercícios supervisionados incorporando adaptação individual, alongamento e fortalecimento é recomendada. Já os recursos físicos e tração não são recomendados 1, 6, 18, 19. Porém essas formas de tratamento para dor lombar crônica são consideradas como tendo efeitos moderados, de forma que ainda não existem evidências suficientes para recomendar qualquer tratamento específico efetivo para os portadores deste sintoma 1, 20. Um dos poucos tratamentos para a dor lombar crônica que tem grande efeito a curto e longo prazo é o exercício, pois reduz a dor e a incapacidade 1. Assim, podem ser indicados programas de exercícios para condicionamento geral, força e resistência da musculatura da coluna vertebral 9. Estudos mostram que os tratamentos para dor lombar têm uma baixa taxa de sucesso 1 e é notório que há uma necessidade de tratamentos mais eficazes para esses pacientes 8. A dor lombar está associada às disfunções e deficiências dos músculos profundos do tronco como transverso do abdome e multífidos 21-23. Essas deficiências provocam alterações nos mecanismos neuromusculares, afetando a estabilidade do tronco e a realização correta de movimentos 21-24. O método Pilates vem sendo usado como uma opção de tratamento a ser estudada. Esse método foi criado pelo alemão Joseph Hubertus Pilates e possui seis princípios básicos que devem ser seguidos nos seus exercícios: centralização, concentração, controle, precisão, respiração e fluidez de movimento 25. Os exercícios são realizados com a centralização, considerada o ponto principal de foco do método Pilates e recebe a denominação de power house ou centro de força, que envolve contrações musculares concêntricas e isométricas 25, 26. Os músculos componentes do power house são: músculos

6 abdominais anteriores, abdominais posteriores, extensores do quadril, flexores do quadril e assoalho pélvico 25. Os referidos músculos são contraídos durante os exercícios, utilizando a respiração diafragmática, com o objetivo de diminuir as compressões articulares e causar uma alteração na inclinação da pelve 25. Esses músculos fortalecidos promovem uma estabilidade da coluna, principalmente da coluna lombar, deixando a pelve neutra, evitando compensações adversas, como por exemplo uma hiperlordose 25. Assim, é realizada uma estabilização da postura estática da coluna lombar e pelve, auxiliando na estabilidade dinâmica do corpo durante a execução dos exercícios 25. O método Pilates possui vários exercícios de alongamento e fortalecimento, podendo ser dividido em Mat Pilates, praticado no solo, e Studio Pilates, praticado com aparelhos 25. A intensidade dos exercícios nos aparelhos é fornecida através de polias e molas, sendo estas últimas classificadas por cores diferentes: preta, verde, vermelha, azul e amarela, em ordem decrescente de intensidade. As molas podem ser utilizadas para facilitar ou dificultar os exercícios 25, 27. Os exercícios são adaptados de acordo com as condições dos praticantes. Com o tempo de prática, há um aumento gradual da dificuldade, respeitando as habilidades e características de cada praticante 16. O método Pilates também é dividido em tradicional e moderno. No método tradicional, os exercícios são mais vigorosos, realizados com ritmo rápido e dinâmico sem supervisão, enfatizando a posição reta da coluna e sendo indicado para pessoas saudáveis 28. Já os exercícios do método moderno enfatizam o alinhamento e a postura neutra da coluna 10, 28 e são adaptados para cada praticante respeitando suas condições físicas, podendo ser prescritos para a população em geral, incluindo pessoas em reabilitação 28. Esse método é o mais utilizado na prática fisioterapêutica e descrito como exercícios baseados no método Pilates 12, 29 e atualmente é o método utilizado nos estudos sobre o método Pilates. Vários ensaios clínicos vêm sendo realizados para investigar a eficácia do método Pilates no tratamento de doenças musculoesqueléticas 8, 9, 11, 30-36. Nas últimas duas décadas, os

7 exercícios baseados no método Pilates vêm sendo utilizados por fisioterapeutas para reforçar os programas de reabilitação 10, 12. Porém, há uma carência na literatura de estudos com avaliações biomecânicas durante os exercícios. A avaliação, identificação e conhecimento das mudanças na ativação muscular dos músculos estabilizadores da coluna lombar decorrentes da variação do mesmo exercício, poderiam ajudar os fisioterapeutas a definir melhor os exercícios a serem utilizados no seu programa de reabilitação 37. Por exemplo, com esses dados, o fisioterapeuta pode evitar posições que ativem determinada musculatura em fase de recuperação ou escolher os exercícios que ativam os músculos específicos de acordo com o programa de reabilitação desenvolvido 37. Assim, para compreender as diversas formas de movimento, a biomecânica engloba alguns métodos, sendo eles: cinemetria, dinamometria, antropometria e eletromiografia 38. A cinemetria mede parâmetros cinemáticos do movimento, isto é, posição, orientação, velocidade e aceleração, através de imagens, registro de trajetórias, decurso de tempo, determinação de curvas de velocidade e de aceleração. Essa medição utiliza câmeras de vídeo, cronômetros, goniômetros, acelerômetros, fotografia, entre outros 38, 39. A dinamometria mede forças e a distribuição de pressões, utilizando plataformas de força, plataformas de pressão, células de carga, atenuadores e transdutores de carga 38, 39. A antropometria é utilizada para determinar características e propriedades do corpo humano, definindo um modelo antropométrico, contendo parâmetros necessários para a construção de um modelo biomecânico da estrutura analisada, tendo por base leis matemáticas e físicas. Para isso, são utilizados fita métrica, balanças, paquímetros digitais, entre outros 38, 39. A eletromiografia analisa a atividade elétrica associada às contrações musculares, para verificar os níveis de participação de cada músculo ou parte deste, utilizando sinais eletromiográficos. É possível determinar o padrão temporal da atividade muscular, nível de excitação indicando força e utilizar o sinal eletromiográfico para indicar fadiga 39, 40.

8 Até o momento, 12 estudos realizaram uma avaliação biomecânica dos exercícios do 27, 37, 41-44 método Pilates. A grande maioria desses estudos realizaram avaliação em participantes saudáveis e/ou praticantes do método Pilates. Apenas um estudo recente 45 comparou a atividade eletromiográfica durante a realização do power house em pacientes com dor lombar crônica e participantes saudáveis, e foi observado que os participantes saudáveis têm maior ativação dos músculos estabilizadores do tronco e co-contração antagonista durante a contração isométrica do músculo oblíquo interno. Observa-se uma dificuldade de encontrar na literatura informações detalhadas com respeito aos padrões de ativação muscular produzidos pelos diferentes exercícios do método Pilates. Mesmo com a publicação dos estudos descritos anteriormente, não é possível estabelecer conclusões com relação a aspectos de biomecânica durante os exercícios do método Pilates por conta da diversidade dos exercícios avaliados. Em 2012 foi publicada uma revisão sistemática com metanálise sugerindo que a avaliação da atividade eletromiográfica dos músculos extensores lombares e abdominais durante exercícios do método Pilates seja realizada em pacientes com dor lombar, para esclarecer o funcionamento exato dos exercícios do método Pilates e adequar a sua recomendação aos pacientes 46. Um estudo recente 45 que fez avaliação em pacientes com dor lombar crônica, o mesmo possui uma amostra pequena e sem a realização de cálculo amostral. Este estudo realizou somente a avaliação da atividade eletromiográfica durante o power house e não avaliou a atividade eletromiográfica durante os exercícios. O conhecimento da atividade eletromiográfica durante os exercícios pode ser utilizado como ferramenta complementar na escolha dos exercícios do método Pilates durante um programa de reabilitação. Assim, o objetivo geral desta dissertação de mestrado é analisar a ativação muscular durante exercícios do método Mat Pilates e Studio Pilates em participantes com dor lombar crônica não específica. Os objetivos específicos são: realizar uma revisão sistemática de

9 estudos transversais que fizeram uma análise biomecânica da musculatura do tronco e pelve durante exercícios do método Pilates; e analisar e comparar a atividade eletromiográfica dos músculos glúteo máximo e oblíquo externo em exercícios do método Pilates realizados no solo e nos aparelhos em pacientes com dor lombar crônica não específica e participantes saudáveis. REFERÊNCIAS 1. Maher CG. Effective physical treatment for chronic low back pain. Orthop Clin North Am 2004;35:57-64. 2. Costa Lda C, Maher CG, McAuley JH, Hancock MJ, Herbert RD, Refshauge KM, Henschke N. Prognosis for patients with chronic low back pain: inception cohort study. BMJ 2009;339:b3829. 3. Rainville J, Bagnall D, Phalen L. Health care providers' attitudes and beliefs about functional impairments and chronic back pain. Clin J Pain 1995;11:287-95. 4. van Tulder M, Becker A, Bekkering T, Breen A, del Real MT, Hutchinson A, Koes B, Laerum E, Malmivaara A. Chapter 3. European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care. Eur Spine J 2006;15 Suppl 2:S169-91. 5. Walker BF. The prevalence of low back pain: a systematic review of the literature from 1966 to 1998. J Spinal Disord 2000;13:205-17. 6. Airaksinen O, Brox JI, Cedraschi C, Hildebrandt J, Klaber-Moffett J, Kovacs F, Mannion AF, Reis S, Staal JB, Ursin H, Zanoli G. Chapter 4. European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J 2006;15 Suppl 2:S192-300.

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CAPÍTULO 2 ANÁLISE BIOMECÂNICA DO TRONCO E PELVE DURANTE A REALIZAÇÃO DE EXERCÍCIOS BASEADOS NO MÉTODO PILATES: REVISÃO SISTEMÁTICA

16 Título curto: Avaliação biomecânica do método Pilates Título: Análise biomecânica do tronco e pelve durante a realização de exercícios baseados no método Pilates: revisão sistemática Autores: Naiane Teixeira Bastos de Oliveira, Mestranda, Sandra Maria Sbeghen Ferreira de Freitas, Professora-Doutora, Maurício Antônio da Luz Junior, Mestre, Cristina Maria Nunes Cabral, Professora-Doutora. Instituição: Programa de Mestrado e Doutorado em Fisioterapia, Universidade Cidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil Autor correspondente: Cristina Maria Nunes Cabral Programa de Mestrado e Doutorado em Fisioterapia, Universidade Cidade de São Paulo - UNICID. Rua Cesário Galeno 448, Tatuapé, São Paulo, Brasil, CEP 03071-000 Fone: +55 11 21781565; e-mail: cristina.cabral@unicid.edu.br

17 RESUMO Introdução: O método Pilates é uma modalidade de exercício que tem sido utilizado por fisioterapeutas na reabilitação. Alguns estudos investigaram a eficácia do método Pilates, mas informações detalhadas sobre a avaliação biomecânica ainda são escassas. Portanto, o objetivo deste estudo foi realizar uma revisão sistemática de estudos longitudinais com avaliação biomecânica durante os exercícios baseados no método Pilates. Métodos: O busca foi realizada na base de dados EMBASE, CINAHL, Web of Science, SPORTDiscus e PubMed para artigos publicados entre 1800 e 12 de dezembro de 2013. Na estratégia de busca, alguns dos termos foram "electromyogr*", "torque", "biomechanics*", "kinematics", "motion exercises techniques", "training of Pilates" e "Pilates-based exercises", ligadas por OR/AND. Dos 1623 estudos inicialmente identificados, 12 foram incluídos na revisão sistemática. Resultados: Dentre os 12 artigos selecionados somente um utilizou o desenho de estudo transversal caso e controle, e, em média, 12 pessoas participaram dos estudos. Na avaliação da qualidade metodológica, a maioria dos estudos selecionados obteve descrição metodológica insatisfatória. A avaliação da utilização das normas para apresentação de dados eletromiográficos mostrou que nenhum estudo pontuou todos os itens avaliados. Conclusão: Esta revisão sistemática concluiu que os 12 estudos publicados têm baixa qualidade metodológica e descrição incompleta dos registros eletromiográficos. Além disso, constatou que há necessidade de mais estudos que incluam amostras significantes e participantes com doenças musculoesqueléticas, a fim de auxiliar na prescrição de exercícios para programas de reabilitação.

18 INTRODUÇÃO O método Pilates é atualmente uma modalidade de exercício muito difundida. 1-3 Especificamente, na fisioterapia, tem sido utilizado para diversos fins, tais como: restauração da função articular, 4, 5 estabilização lombopélvica, 2, 6 controle da fibromialgia, 7 relaxamento, aumento na abertura da caixa torácica, 8 manutenção da pressão arterial, 9 recuperação pósoperatória de artroplastia de quadril e joelho, 10 melhora de alterações posturais, 11 tratamento da dor lombar 4, 12, 13 e ganho de flexibilidade. 14 Além disso, tem sido utilizado com o objetivo de melhorar a força, amplitude de movimento, coordenação, equilíbrio, simetria muscular, propriocepção, e também para definição corporal e melhora geral da saúde. 14 Durante os exercícios, ocorre a ativação do power house na expiração, que são contrações concêntricas e isométricas dos músculos abdominais anteriores, extensores da coluna, extensores e flexores do quadril e musculatura profunda da pelve, 2, 15 os quais proporcionam a estabilização estática e dinâmica do corpo. Essa característica tornam os exercícios do método Pilates semelhantes aos de estabilização de coluna. 3, 16-18 O método Pilates possui atualmente mais de 500 exercícios de alongamento e fortalecimento, sendo dividido em Mat Pilates, exercícios realizados no solo, e Studio Pilates, exercícios com aparelhos. Os exercícios no solo foram os primeiros a serem desenvolvidos por Joseph Hubertus Pilates, enquanto uma série de aparelhos, tais como o Cadillac e Reformer, foi criada posteriormente para realização de exercícios contra resistência fornecida por molas e polias, 2, 6 os quais podem ser utilizados para facilitar ou dificultar os exercícios. 2, 6 Essas molas são classificadas por diferentes cores que indicam a intensidade de resistência imposta ao exercício.

19 Atualmente existem duas vertentes do método Pilates: tradicional e moderno. O método tradicional é composto por exercícios mais vigorosos, realizados em um ritmo rápido e dinâmico sem supervisão, enfatizando a posição retificada da coluna, com alta dificuldade de execução e é indicado para pessoas saudáveis. 19 O método moderno é realizado com exercícios adaptados às condições físicas dos praticantes, com aumento gradual da dificuldade e complexidade do exercício, respeitando as habilidades e características individuais, podendo ser prescritos para a população em geral, incluindo pessoas com lesões musculoesqueléticas, entre outras. 19 Tal método enfatiza o alinhamento e a postura da coluna neutra, 1, 19 sendo o mais utilizado na prática fisioterapêutica e descrito como exercícios baseados no método Pilates. 19 O método Pilates tem sido muito procurado nas últimas duas décadas e vem sendo utilizado por fisioterapeutas para reforçar os programas de reabilitação de problemas ortopédicos, na área esportiva e desordens neurológicas, focando principalmente a coluna vertebral e sua estabilização. 1 Mais especificamente, para o tratamento da dor lombar, o método Pilates tem sido motivo de estudos, provavelmente devido à alta incidência e ao alto custo envolvidos com o tratamento. 1, 3, 13, 20, 21 Entretanto, o critério de escolha das variáveis, como posição do praticante e da mola que modula a sobrecarga dos exercícios do método Pilates, ainda vem sendo realizado por meio de avaliações subjetivas, 22 devido ao pequeno número de estudos a esse respeito. Embora alguns estudos já tenham investigado a eficácia do método Pilates no tratamento de doenças musculoesqueléticas, 4, 12, 16, 17, 23-28 informações detalhadas sobre as avaliações biomecânicas dos exercícios realizados no método Pilates são escassas. O conhecimento das avaliações biomecânicas é fundamental como ferramenta complementar na escolha dos exercícios do método Pilates durante um programa de reabilitação. Com esses dados, o fisioterapeuta pode, por exemplo, evitar o uso de regulagens ou posições do exercício

20 que ativem, de forma indesejada, determinada musculatura em período de recuperação, ou ainda, eleger condições de exercício que privilegiem a ativação de grupos musculares específicos conforme o objetivo do programa. Assim, o objetivo primário deste estudo é realizar uma revisão sistemática de estudos transversais que utilizaram uma análise biomecânica da musculatura do tronco e pelve durante a realização de exercícios do método Pilates. Os objetivos secundários são verificar a qualidade metodológica dos estudos transversais selecionados e a utilização dos "Standards for Reporting EMG Data" recomendados pelo International Society of Electrophysiology and Kinesiology (ISEK) nos estudos que utilizaram a eletromiografia como recurso de avaliação. MÉTODOS Critérios de Inclusão Os critérios utilizados para inclusão dos estudos a serem analisados foram: 1. Estudos transversais com análise biomecânica (por exemplo: avaliação eletromiográfica, isocinética etc); 2. Estudos com análise biomecânica de tronco e pelve; 3. Estudos em que a avaliação biomecânica foi realizada durante os exercícios do método Pilates; 4. Estudos publicados em revistas científicas; e 5. Estudos publicados em inglês ou português. Estratégia de Busca A busca de artigos foi realizada nas seguintes bases de dados : EMBASE, CINAHL, Web of Science, SPORTDiscus e Pubmed. Na estratégia de pesquisa, foram utilizados dois blocos de

21 termos, um relacionado à analise biomecânica ("electromyogr*, torque, biomechanic*, kinematic*, kinetic*, muscle strength ), e outro bloco de termos sobre Pilates ( exercise movement techniques, exercise movement technics, pilates training, pilates-based exercises ) interligados por e/ou. A estratégia de pesquisa está apresentada como um material suplementar (Anexo 1). Dois revisores independentes realizaram uma análise preliminar dos resultados da pesquisa com base nas informações fornecidas no título, resumo e palavraschave. A partir desta análise preliminar, os artigos selecionados foram examinados mais profundamente pelo texto completo na fase de avaliação. O último dia da pesquisa foi 12 de dezembro de 2013. A lista de referências dos estudos selecionados foi procurada para identificar outros possíveis estudos elegíveis com base nos critérios de inclusão que não foram encontrados nas bases de dados. Avaliação dos Estudos Inicialmente, dois revisores realizaram uma descrição das características e resultados dos estudos selecionados, considerando o país de realização, objetivos principais, características dos participantes, desfecho e exercícios avaliados e principais resultados obtidos. Eles também classificaram a qualidade metodológica considerando o desenho dos estudos e a utilização dos "Standards for Reporting EMG Data" do ISEK 29 na descrição dos procedimentos da aquisição de dados EMG. No desentendimento entre revisores, foi realizado um consenso. A escala de avaliação da qualidade metodológica de estudos transversais seccionais (Quadro 1) foi criada à partir dos critérios descritos previamente em quatro estudos, 30-33 que também avaliam qualidade metodológica de estudos distintos, além dos critérios incluídos pelos próprios autores do presente estudo. A escala avalia dois aspectos metodológicos: seleção da

22 amostra e desfecho. O aspecto da seleção da amostra possui quatro itens. O primeiro avalia se os autores definiram os critérios de elegibilidade, os quais são planejados para aumentar a homogeneidade entre os participantes do estudo, fortalecendo a validade externa. 34 Em alguns estudos esses critérios podem ser numerosos e rigorosos, já em outros são bastante resumidos e simples. Quando esses critérios são muito numerosos e rigorosos, podem dificultar o recrutamento de participantes, restringindo a generalização dos achados para a população em geral; quando são resumidos e simples, normalmente os resultados podem ser muito generalizados. Em ambos os casos, há limitação da validade externa do estudo. O segundo item avalia se os autores descrevem as características demográficas da amostra. Em uma pesquisa é de fundamental importância o conhecimento da procedência dos dados e das características da população, a fim de sabermos a quem os resultados do estudo se destinam. O terceiro item avalia a representatividade da amostra do estudo em relação à população-alvo. Um estudo ideal deve ter uma boa validade interna e externa. Estudos com alto risco de viés, mesmo incluindo uma amostra representativa da população de interesse, são pouco úteis. O quarto item avalia a seleção aleatória dos participantes do estudo, a qual permite que os participantes selecionados sejam distintos, favorecendo uma amostra homogênea e enriquecendo os resultados do estudo. 34 No segundo aspecto metodológico da escala, relacionado ao desfecho, o quinto item avalia o cegamento do avaliador. Assim, o estudo não será influenciado pelo manejo da avaliação, já que o cegamento previne vieses em vários estágios da pesquisa, considerando que nem sempre é possível de ser realizado dependendo do desenho de estudo. 34 O sexto item avalia a confiabilidade e reprodutibilidade do instrumento usado para avaliação, que representa a consistência de resultados obtidos pelos mesmos participantes em diferentes ocasiões. 35 Além disso, foi acrescentado o sétimo item que avalia a descrição detalhada do exercício analisado. Essa descrição dos exercícios avaliados é muito importante para uma futura reprodução do estudo por outros autores e

23 também para que os clínicos possam usar os exercícios propostos no estudo. O oitavo item avalia a adequada apresentação dos dados e análise estatística. Dados apresentados com clareza permitem que o leitor faça uma boa interpretação dos mesmos. Por fim, a pontuação da escala foi considerada satisfatória quando o artigo obteve cinco respostas sim ou mais, em uma escala que varia de zero a oito pontos.

Quadro 1: Escala de avaliação da qualidade metodológica de estudos transversais seccionais. 30-33 SELEÇÃO DA AMOSTRA SIM NÃO EXEMPLOS 1. Definição dos critérios de elegibilidade SIM: Os critérios são descritos na seção de métodos ou especificamente em um fluxograma NÃO: Os critérios não são descritos em nenhum momento na seção de métodos 2. Descrição das características demográficas da amostra SIM: As características demográficas são descritas na seção de métodos ou em tabela (por exemplo, dados como gênero, idade, massa corporal, estatura, prática de atividade física etc) NÃO: As características demográficas não são descritas em nenhum momento na seção de métodos 3. Representatividade da amostra do estudo em relação à população-alvo SIM: Os participantes incluídos na amostra são representativos da população alvo, para a qual os resultados serão generalizados (por exemplo, o estudo avaliou o desfecho em todos os indivíduos que apresentavam os critérios de elegibilidade) NÃO: Os participantes utilizados na amostra não são representativos da população alvo 4. Seleção aleatória dos participantes do estudo SIM: Os participantes foram escolhidos de forma aleatória dentro da população alvo NÃO: Os participantes não foram escolhidos de forma aleatória DESFECHO SIM NÃO EXEMPLOS 5. Cegamento do avaliador SIM: A avaliação foi realizada por um avaliador cego, que não conhecia os critérios de elegibilidade do estudo NÃO: O avaliador não foi cego 6. Confiabilidade e reprodutibilidade do instrumento usado para avaliação SIM: O instrumento utilizado para avaliação possui confiabilidade e reprodutibilidade intra ou interexaminador ou foi feito coeficiente de correlação intraclasse para o desfecho 24