FACULDADE DE IMPERATRIZ CURSO DE ODONTOLOGIA MANUAL DE BIOSSEGURANÇA

FACULDADE DE IMPERATRIZ CURSO DE ODONTOLOGIA MANUAL DE BIOSSEGURANÇA 2015

Membros da Comissão de Biossegurança Odontológica da Faculdade de Imperatriz, instituída em 08 de março de 2004 e atualizada em 09 de Novembro de 2014. Profª Dra. Rossana Vanessa Dantas de Almeida Marques Coordenadora do Curso de Odontologia e Presidente do NDE Profª Esp. Luanda Cristina de Oliveira Luciano Coordenadora de Biossegurança do Curso de Odontologia Tarcisio Lopes Silva Administrador do Hospital Escola da Faculdade de Imperatriz Adailson Serra Ferreira Hugo Philippe Silva Oliveira Representantes do corpo Discente da Clínica Odontológica Débora de Jesus Carvalho Erivaldo Aguiar de Aragão Raimundo Barbosa da Silva Filho Representantes dos Funcionários da Clínica Odontológica

PROTOCOLO DE BIOSSEGURANÇA O controle da infecção é do interesse de todos que freqüentam um determinado ambiente clínico, sendo, portanto obrigação coletiva e indistinta a colaboração para que essa meta possa ser alcançada. A serviço do Hospital Escola da Faculdade de Imperatriz existe um quadro de funcionários, encarregados da limpeza básica, funcionamento administrativo e organização de todo o ambiente clínico. Esses funcionários, entretanto, por mais que sejam treinados e se empenhem em suas obrigações, jamais darão conta sozinhos de tudo que precisa ser feito para garantir o bem comum. Dessa forma, docentes, alunos, funcionários e os próprios pacientes, cada qual no que lhes diz respeito, têm por obrigação moral, ética e legal, em colaborar para que a segurança no atendimento odontológico seja a melhor possível. Entendemos que cada disciplina tem suas características e problemas peculiares, derivando daí, diferentes níveis de risco em relação ao controle ambiental e às possibilidades de infecção cruzada. Além desse aspecto básico as atividades de prestação de serviços odontológicos podem ser vistas sob três categorias: Categoria I. Tarefas que envolvam exposição aos fluidos e tecidos corpóreos e riscos potenciais de borrifos e espirros dos primeiros. Todo indivíduo envolvido nesta categoria deve valer-se de medidas protetoras. Categoria II. Tarefas que rotineiramente não envolvam a exposição aos elementos citados acima, mas que, eventualmente, podem se sujeitar aos procedimentos da categoria I. Os meios de proteção devem estar facilmente disponíveis. Categoria III. Tarefas que nunca envolvam o indivíduo nas condições expostas na categoria I. É importante observar que ocorrem situações clínicas em que essas categorias de tarefas se misturam. Partindo dessa classificação de tarefas cada disciplina deve se adequar dentro de suas reais necessidades, caracterizando por um lado à ausência de exageros injustificáveis e de outro combatendo a displicência e a negligência, sobretudo precisamos todos nos imbuir de real vontade política para que

possamos em futuro breve ter todas as necessidades de biossegurança convenientemente solucionadas. As clínicas de ensino de Odontologia constituem ambiente de alto risco no que tange à infecção cruzada, de vez que, com elevada freqüência reúnem em um só momento dezenas, quando não mais de uma centena de pessoas, em um mesmo ambiente clínico. Isso requer que medidas sérias e efetivas sejam adotadas por todos que se utilizam do ambiente clínico de modo a tornar possível o controle sobre as possibilidades de infecção cruzada. A transmissão de agentes infecciosos de uma pessoa para outra requer uma fonte de infecção (pessoas ou ambiente); um veículo ou vetor (sangue, saliva, água, restos teciduais, instrumentos, equipamentos, ar, etc.) e uma via de transmissão (inalação ou inoculação). Assim sendo, a infecção cruzada pode ocorrer: 1. Dos pacientes para o profissional e equipe auxiliar; 2. Dos profissionais e equipe auxiliar para os pacientes; 3. De um paciente para outro via pessoal ou meio odontológico; 4. Via fômites, podendo atingir tanto os pacientes, quanto o pessoal de serviço. A) Atenção ao paciente Antes de iniciar qualquer intervenção solicitar ao paciente que faça um bochecho com solução anti-séptica (gluconato de clorexidina a 0,12%). Anti-sepsia da face do paciente. Aplicável a situações de preparo para cirurgia intrabucal, conforme rotina de cada disciplina com PVPI 10% com 1% Iodo ou clorexidina gel a 4%. Antes de inserir o isolamento absoluto promover sempre à profilaxia dental usando taça de borracha e uma pasta profilática ou pedra pomes em pó veiculada em gluconato de clorexidina a 0,12%.

Sempre proteger o paciente e o próprio campo operatório com pano de campo descartável, óculos de proteção e fornecer um guardanapo de papel absorvente. B) Atenção do profissional e pessoal auxiliar Retirar jóias, anéis, pulseiras relógios e adornos de qualquer natureza antes de iniciar o trabalho. Lavagem das mãos: utilizar sabonete líquido com característica anti-séptica. Secagem das mãos com papel toalha. Vestimentas: uniforme branco completo, avental branco longo, mangas compridas com punhos e gola de padre (utilizado em um dia de clínica), máscara, luvas e gorro descartáveis (o gorro será de utilização obrigatória nos procedimentos que envolvam o uso da alta-rotação ou qualquer outro equipamento gerador de aerossol e nas intervenções cirúrgicas intrabucais em geral), óculos de proteção (óculos normais não substituem os de proteção), sapato branco fechado sem salto (exceto tênis) e meias. Sendo necessário usar os óculos de proteção ou viseiras de proteção sobre os normais. Uso de sobre luvas descartáveis: aplicável a qualquer situação fora do campo operatório (saídas para radiografias e respectivo processamento, preenchimento de fichas, etc.). As sobre luvas deverão sempre ser de único uso, ao retornar ao campo operatório deverão ser descartadas. Caso necessite outra saída do campo operatório usar outro par de sobre luvas. Quando do trabalho com próteses que são retiradas do paciente lavar com água e sabão anti-séptico, aplicar um agente desinfetante adequado ao material enxaguar abundantemente e só depois disso depositar sobre o campo operatório. Recorte, vazamento de modelos e troqueis devem ser efetuados diante do uso de avental gorro, máscara, luvas e óculos de proteção. Moldes e modelos deverão ser abundantemente lavados em água corrente antes de ser levados dos ambientes clínico para o laboratório. Quando o material de moldagem permitir aplicar um agente anti-séptico específico. Durante a confecção de coroas provisórias, placas de mordida, próteses removíveis de transição, próteses fixas provisórias, o paciente, o profissional

e a equipe auxiliar devem estar completamente protegidos, principalmente no que respeita aos olhos, impondo o uso de óculos de proteção. Todo material empregado em polimentos (discos, tiras de lixa, etc.) devem ser descartados após o uso. Escovas, pedras montadas, brocas e outros produtos não descartáveis após primeiro uso deverão ser lavados e autoclavados. Polimento de coroas, pontes e próteses totais em torno com escovas ou discos e cones de feltro deve ser realizado com gorro, máscara, avental e óculos de proteção, estando o agente abrasivo (pedra pomes em pó ou branco de Espanha e outros) aglutinado em solução de hipoclorito de sódio a 1% (solução de Milton). Articuladores e seus componentes, moldeiras e outros materiais ou instrumentos que entram em contato com fluidos orgânicos, devem ser lavados com hipoclorito de sódio a 1% e autoclavados. Luvas de procedimento: não deve ser reutilizadas, nem usadas para limpeza de material contaminado e quando rasgadas devem ser imediatamente substituidas. Luvas grossas de borracha: não usar para abrir torneira, portas ou pegar em maçanetas. Utilizar durante a lavagem de instrumentais ou desinfecção de ambientes durante a limpeza. Calçar as luvas somente no local de trabalho. Após a utilização, as luvas devem ser lavadas com detergente, seguido da aplicação de hipoclorito de sódio a 1%. C) Aplicação de Barreiras Botoneira da cadeira, alça do refletor, encosto do mocho, canetas de alta e baixa rotação, seringa triplice e as pontas da unidade de sucção aplicar filme de PVC (Magipack, Rolo Pack ou similar) Superfícies da bancada e do carrinho auxiliar - cobrir com pano de campo descartável ou campo estéril para procedimentos cirúrgicos. Pontas: caneta de alta rotação, envolver em protetor descartável de látex. Seringa tríplice: preferentemente usar pontas descartáveis, não dispondo desse produto, cobrir com tubo plástico descartável (canudo de refrigerante). As barreiras mencionadas devem ser substituídas a cada troca de paciente.

Figura 1. Emprego de barreiras preconizado para a cadeira odontológica. D) Descarte de material contaminado Todo material contaminado deverá ser descartado em condições específicas. O material contaminado, exceto produtos cortantes ou perfurantes, deve ser descartado em sacos de plástico, na cor branca. Embalagens específicas de papelão resistente (descarpak) são utilizadas para o descarte de agulhas, bisturis ou outros produtos cortantes ou perfurantes, disponíveis nas clínicas odontológicas e expurgo. E) Outros aspectos comportamentais importantes Estratégias para diminuir o aerossol em ambiente clínico: Use sempre que possível isolamento com dique de borracha; Sempre que possível utilize sugadores;

Preferentemente não utilize ou minimize o uso da seringa tríplice na forma de spray; Regule a saída da água de refrigeração ao necessário para evitar o aquecimento das estruturas dentárias, impedindo fluxo líquido exagerado. RECOMENDAÇÕES PARA PREPARO DO AMBIENTE CLÍNICO 1. ANTES DE CADA ATENDIMENTO 1.1. Retirar da Farmacinha o kit de desinfecção (pacote de gazes + álcool a 70%); 1.2. Lavar as mãos; 1.3. Calçar luvas ou sobre luvas e realizar desinfecção com álcool a 70%, friccionando três vezes (deixando secar espontaneamente) em todo o equipamento e mesa auxiliar; 1.4. Desprezar jato da seringa tríplice e mangueiras do equipo antes e após conectar peças de mão; 1.5. Remover luvas e aplicar barreiras no equipo. Para procedimentos cirúrgicos, recobrir as superfícies com campos de algodão esterilizados e para os demais procedimentos aplicar PVC; 1.6. Providenciar todo material de consumo necessário ao procedimento através do planejamento; 1.7. Ao receber o seu paciente, oriente-o a lavar as mãos e o rosto, realizar a escovação e colocar barreiras (avental, guardanapo, gorro e óculos de proteção), bochechar solução anti-séptica; 1.8. Lave as mãos antes de calçar luvas de procedimento para iniciar o atendimento. Obs 1. Estes procedimentos descritos acima têm que ser realizados a cada paciente e durante o atendimento use as sobre luvas quando necessário.

2. APÓS CADA ATENDIMENTO 2.1. Descartar resíduos gerados no procedimento na lixeira do equipo, além de remover e descartar barreiras (em caso de atendimento em dupla, o auxiliar deverá proceder o descarte); 2.2. Separar os materiais perfurocortantes em recipiente (exemplo: cuba); 2.3. Acionar a seringa tríplice e os motores, desprezando o 1 o jato de água e remover as pontas; 2.4. Remover as luvas de procedimento e máscara, acompanhando o paciente até a recepção; 2.5. Colocar avental impermeável, demais EPIs, calçar luvas de borracha, dirigindo-se a pré-lavagem; 2.6. Descartar os materiais perfurocortantes em recipiente específico (descarpak); 2.7. Imergir o instrumental e/ou material reprocessável em detergente enzimático por 5 minutos (material inorgânico, resíduos de cimento ou resina remover manualmente durante atendimento); 2.8. Lavagem manual de instrumentais e secagem em toalha limpa e seca, exclusiva para esta finalidade; 2.9. Entregar o material a CME para ser processado imediatamente após o termino do atendimento; Obs 2: antes de preparar o seu instrumental, avalie a necessidade do uso de removedor de cera, anti-oxidante e/ou lubrificante.

PROCESSAMENTO DO INSTRUMENTAL ODONTOLÓGICO Cabe ao usuário da Central de Material Esterilizado (CME) seguir as instruções informadas nas disciplinas clínicas, pertinentes à paramentação, limpeza, entrega e acondicionamento dos materiais odontológicos, conforme descrito na figura a seguir, e disponibilizada na sala do expurgo. Figura 2. Fluxograma de utilização do expurgo do Hospital Escola da Faculdade de Imperatriz. O processamento de artigos compreende a limpeza e a desinfecção e/ou esterilização. Limpeza: É a remoção física dos resíduos e a redução do número de microorganismos de determinada área. Desinfecção: É a remoção ou inativação de um grande número de microorganismos patogênicos de determinada área. Esterilização: É a eliminação de todos os microorganismos, esporos, bactérias, fungos e protozoários de determinada área.

Esse processamento deve seguir o fluxo descrito na figura a seguir, de modo a evitar o cruzamento de artigos não processados com sujidade e aqueles desinfetados ou esterilizados. Figura 3. Fluxograma do processamento de artigos no expurgo e CME do Hospital Escola da Faculdade de Imperatriz.

LIMPEZA DE ARTIGOS A limpeza é a remoção mecânica de sujidades, com o objetivo de reduzir a carga microbiana, a matéria orgânica e os contaminantes de natureza inorgânica, de modo a garantir o processo de desinfecção e esterilização e a manutenção da vida útil do instrumental. Deve ser feita utilizando-se os EPIs próprios para uso na sala de expurgo. O manuseio dos artigos deve ser cuidadoso para evitar acidentes ocupacionais. Os instrumentos que têm mais de uma parte devem ser desmontados; as pinças e tesouras devem ser abertas, de modo a expor ao máximo suas reentrâncias. A limpeza deve ser realizada imediatamente após o uso, ao final de cada atendimento. Deve-se fazer a imersão em solução aquosa de detergente enzimático, usando uma cuba plástica, mantendo os artigos totalmente imersos por cerca de 5 minutos para assegurar a limpeza adequada. - Limpeza manual É o procedimento realizado manualmente para a remoção de sujidade, por meio de ação física aplicada sobre a superfície do artigo, usando: Escova de cerdas macias e cabo longo. Escova de aço para brocas. Escova para limpeza de lúmen. Pia com cuba profunda específica para este fim e preferentemente com torneira de jato direcionável. Detergente e água corrente. - Enxágue Deve ser realizado em água potável e corrente, garantindo a total retirada das sujidades e do produto utilizado na limpeza. - Inspeção Visual Serve para verificar a eficácia do processo de limpeza e as condições de integridade do artigo. Se os funcionários do setor identificar a presença de sujidades, se faz necessário proceder novamente à limpeza ou à substituição do instrumento. Não devem ser utilizados produtos e objetos abrasivos.

- Secagem Deve ser criteriosa para evitar que a umidade interfira nos processos e para diminuir a possibilidade de corrosão dos artigos. Pode ser realizada com a utilização de pano limpo e seco, exclusivo para esta finalidade.

MEIOS FÍSICOS E QUÍMICOS PARA ESTERILIZAÇÃO O método de escolha para a esterilização é o físico em autoclaves, isto é, o uso do calor e da pressão do vapor de água, durante certo tempo como meio de esterilização. Depende da temperatura e do tempo de exposição. Quanto maior a temperatura, menor o tempo de exposição requerido. Na escolha do tempo de exposição, são levados em consideração dois fatores: o tempo de penetração e o tempo de duração. Ambos dependem da carga (material) a ser esterilizada. Quanto mais inacessível ou quanto menor a condutibilidade térmica de um material, maior o tempo de penetração. O processo de esterilização é comprovado por meio de monitoramento físico, químico e biológico. O monitoramento físico consiste na observação e registro dos dados colhidos nos mostradores dos equipamentos, como a leitura da temperatura, da pressão e do tempo em todos os ciclos de esterilização. Indicadores químicos avaliam o ciclo de esterilização pela mudança de cor, na presença da temperatura, tempo e vapor saturado, conforme o indicador utilizado. Podem ser usados indicadores de processo, teste Bowie-Dick, de parâmetro simples, multiparamétrico, integrador e emuladores. O monitoramento biológico é realizado utilizando-se tiras de papel impregnadas por esporos bacterianos do gênero Bacillus, de bactérias termofílicas formadoras de esporos, capazes de crescer em temperaturas nas quais as proteínas são desnaturadas. Os pacotes contendo os indicadores são colocados em locais onde o agente esterilizante chega com maior dificuldade, como próximo à porta, junto ao dreno e no meio da câmara. Tal procedimento é realizado semanalmente. Para a autoclave utiliza-se o geobacilo esporulado Stearothermophillus, disponível em sistemas autocontidos de 2ª e 3ª gerações, os quais apresentam seus resultados após 48 horas e três horas respectivamente. Para estes sistemas existem estufas incubadoras próprias. O processo químico, utilizando soluções químicas germicidas de alto poder biocida, será empregado somente quando não houver outro recurso, uma vez que, devido a inúmeras variáveis, não oferece garantia total de esterilidade do material. É um método demorado freqüentemente tóxico e com riscos de recontaminação no enxágüe asséptico.

Devendo ser utilizado somente na desinfecção de espelhos de uso fotográfico, os mesmos devem estar rigorosamente limpos e secos para permitir a ação do produto químico e totalmente submersos na solução em recipiente de vidro ou plástico com tampa (recomendam-se recipiente duplo um perfurado e outro sem furo). Deve-se utilizar o EPI (luvas de PVC, óculos de proteção, máscaras, etc.) para o manuseio do material. Após o término do processo, os artigos devem ser enxaguados abundantemente com água destilada estéril com técnica asséptica. É necessário observar com rigor as instruções do fabricante. Não empregamos esterilização através do calor gerado em estufa uma vez que, sua penetração e distribuição dentro da câmara não se fazem de maneira uniforme, além do que o processo requer um tempo de exposição mais prolongado em altas temperaturas, não sendo confiável nem seguro se comparado a autoclave. O quadro a seguir informa os métodos de esterilização e desinfecção adotados nos diferentes materiais e produtos odontológicos utilizando métodos de calor seco, úmido e químico. Quadro 1. Esterilização e Desinfecção de Produtos e Materiais Odontológicos (Conforme a ADA - American Dental Association). ITENS Autoclave Estufa Glutaraldeído Brackets e semelhantes* Brocas Aço-carbono Aço Carbide-tungstênio Pote de Dappen Instrumentos endodônticos Cabo de aço Cabo de plástico Moldeiras p/ aplicação de flúor Plástico termorresistente Plástico termolábil Instrumentos manuais Aço carbono Aço inoxidável Peças de mão* Contra-ângulos* Contra-ângulos para profilaxia Moldeiras Alumínio Cromo Resina acrílica Plástica Espelhos Agulhas descartáveis

ITENS Autoclave Estufa Glutaraldeído Alicates ortodônticos Inox de boa qualidade Inox de baixa qualidade Com partes em plástico Alicates ortodônticos Inox de boa qualidade Inox de baixa qualidade Com partes em plástico Próteses removíveis Equipamentos p/ dique de borracha Grampos de aço-carbono Grampos de Inox Arcos metálicos (Young) Arcos plásticos (Ostby) Perfuradores (Ainsworth) Lençol Taça de borracha (profilaxia) Ejetores de saliva (plásticos) Pedras montadas Diamantadas Polimento Instrumentos cirúrgicos Pontas de raspadores ultra-sônicos Seringas tríplices Suportes plásticos p/ filmes Radiográficos* LEGENDA: *Os fabricantes usam vários materiais, confirme-os. Método efetivo, mas coloca em risco os materiais. Método efetivo e preferido. Método efetivo e aceitável. Método inefectivo, arriscado, desaconselhado ou condenável. A embalagem utilizada para empacotar os artigos odontológicos deve permitir a penetração do agente esterilizante e proteger os artigos de modo a assegurar a esterilidade até a sua abertura. Para esterilização em autoclave, emprega-se o papel grau cirúrgico e caixas metálicas perfuradas. Estas embalagens devem ter o ar removido antes da selagem, pois o ar atua como um obstáculo na transmissão de calor e de umidade. Pinças e tesouras são esterilizadas com suas articulações abertas. O fechamento do papel grau cirúrgico deve promover o selamento hermético da embalagem e garantir sua integridade. A faixa de selagem deve ser ampla, preferencialmente, de 1 cm ou reforçada por duas ou três faixas menores. Recomenda-se promover o

selamento deixando uma borda de 3 cm, o que facilitará a abertura asséptica do pacote. O instrumental esterilizado é armazenado em local exclusivo, separado dos demais, em armários fechados, protegido de poeira, umidade e insetos, e a uma distância mínima de 20 cm do chão, 50 cm do teto e 5 cm da parede, respeitando-se o prazo de validade da esterilização ( 15 dias ). O local de armazenamento é limpo e organizado periodicamente, sendo verificados sinais de infiltração, presença de insetos, retirando-se os pacotes danificados, com sinais de umidade, prazo de validade da esterilização vencido, etc. Estes artigos são necessariamente reprocessados novamente. Na distribuição, os pacotes esterilizados devem ser manipulados o mínimo possível e com cuidado.

ROTINA DE ATENDIMENTO APÓS OCORRÊNCIA DE ACIDENTE OCUPACIONAL 1. Todo acidente com exposição percutânea ou permucosa com matéria orgânica de qualquer paciente atendido no Hospital Escola da FACIMP deverá ser encaminhado imediatamente ao Hospital Municipal de Imperatriz HMI e posteriormente notificado à Comissão de Controle de Infecção Ambulatorial da FACIMP. 2. A notificação deverá ser feita em impresso próprio e assinada pelo Professor Responsável da Clínica em questão, e encaminhada para registro. 3. O aluno acidentado deverá ser orientado pelo professor a lavar a área acidentada com água corrente em grande volume e sabão se houver ferimento pérfuro-cortante e, aplicar ainda PVPI aquoso ou álcool etílico a 70% (contato com mucosa, conjuntiva ocular, nariz ou boca lavar intensamente com água ou soro fisiológico). 4. Orientação e apoio psicológico deverá ser oferecido pelo Professor Assistente. 5. Exames a serem realizados (solicitação sob responsabilidade do Hospital Municipal de Imperatriz HMI). Paciente/fonte: anti-hiv, HbsAg, e HVC e outros se necessário. Aluno acidentado: anti-hiv, HbsAg, e HVC quando já imunizado contra HVB solicitar o anti HBs. Acompanhamento sorológico após 6 semanas, 3 meses, 6 meses e 12 meses. OBSERVAÇÕES IMPORTANTES: A melhor profilaxia para a exposição ocupacional ao HIV permanece sendo o respeito às normas de biossegurança. A exposição ocupacional ao HIV deve ser tratada como uma emergência médica, uma vez que a quimioprofilaxia deve idealmente ser iniciada imediatamente após o acidente. A indicação da quimioprofilaxia na exposição ocupacional deve ser cuidadosamente avaliada considerando-se principalmente o risco do paciente/fonte estar ou não infectado pelo HIV.

REFERÊNCIAS AMERICAN DENTAL ASSOCIATION (ADA) Report. Infection control recommendations for the dental office and dental laboratory. J Am Dent Assoc, Chicago, v.127, n. 5, 672-80, 1996. BRASIL. BRASIL, Ministério da Saúde. Serviços odontológicos: prevenção e controle de riscos. Brasília: 2006. CONSELHO REGIONAL DE ODONTOLOGIA DE SANTA CATARINA. Manual de boas práticas. Biossegurança em Odontologia. 2009. 44p. COMISSÃO DE BIOSSEGURANÇA. Manual de Biossegurança Faculdade de Odontologia de Araraquara UNESP. 2009. 40p. GUIMARAES JUNIOR, Jayro. Biossegurança e controle de infecçao cruzada: em consultórios odontológicos. São Paulo: Santos Livraria Editora, 2008-2001. 540p. SILVA, Almenara Fonseca; MARIANGELA CAGNONI RIBEIRO; MARINÊS RISSO. Biossegurança em odontologia e ambientes de saúde. 2. ed. São Paulo: Icone Editora, 2009. 262p. SILVA, Almenara Fonseca; FLÓRIO, Flávia Martão et al. Protocolo de Biossegurança São Leopoldo Mandic. São Paulo. 2011. 20p.