ROL DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS DA UNIMED RIO CLARO SP

ROL DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS DA UNIMED RIO CLARO SP (Baseado na TUSS - Terminologia Unificada em Saúde Suplementar) Importante: O ROL de Procedimentos da Unimed Rio Claro trata-se de uma referência de coberturas contratuais para atender as solicitações médicas. Para efetiva liberação dos procedimentos devem ser observadas as coberturas contratadas de cada modalidade de plano.

INSTRUÇÕES GERAIS 1 - A presente tabela de produção médica foi elaborada com base em critérios uniformes para todas as especialidades, e tem como finalidade, estabelecer índices mínimos quantitativos para os procedimentos médicos, tendo como parâmetro a tabela AMB. 2 - Esta tabela tem sua estrutura baseada na TUSS (Terminologia Unificada em Saúde Suplementar), e a quantificação dos procedimentos médicos somente poderá ser alterada pela diretoria da Unimed Rio Claro, sempre que se julgar necessário. 3 - A Unidade de Trabalho (U.T.) estipulada pela Unimed representa a unidade básica para o cálculo da produção médica, que poderá sofrer alteração de acordo com o desempenho econômico-financeiro da Cooperativa. 4 - A produção médica nas áreas de clínica geral e especializada, quando os pacientes estiverem internados, será cobrada por dia de internação e equivalente a uma visita hospitalar. 5 - Os atendimentos serão realizados em consultórios dos cooperados, em horários normais de atendimento de cada consultório. 6 - A entrega e avaliação dos exames complementares, não serão considerados como consulta. 7 - Os valores atribuídos a cada procedimento, incluem os cuidados pré e pós operatórios durante todo o tempo de permanência do paciente no hospital e/ou até 1 dias após o ato cirúrgico. Esgotado este prazo, as produções médicas serão regidas conforme o critério estabelecido no item 4 destas instruções. 8 Em situações de cirurgias múltiplas, realizadas pela mesma via de acesso e/ou mesma região anatômica e/ou mesmo órgão, os honorários médicos serão pagos a 1% (cem por cento) do ato principal (o de maior porte) e 5% (cinquenta por cento) do 2 ato de maior porte. 9 - Quando ocorrer mais de uma intervenção por diferentes vias de acesso, serão adicionados a quantificação da produção da intervenção principal, 7% do valor referente as demais. 1 - Quando duas equipes distintas realizarem simultaneamente atos cirúrgicos diferentes, a quantificação da produção será autorizada a cada uma delas, de acordo com o previsto nesta tabela. 11 - Nos casos cirúrgicos quando se fizer necessário acompanhamento ou assistência de outro especialista, sua produção será quantificada de acordo com o atendimento prestado e previsto no capítulo referente a especialidade. 12 - Em caso de cirurgia bilateral no mesmo ato cirúrgico, inexistindo código específico na presente tabela, a quantificação da produção do cirurgião sera acrescida de 7% do valor atribuído ao 1º ato cirúrgico. 13 Em casos de reintervenção cirúrgica, num prazo inferior a 1 dias do primeiro ato, devido a complicação do mesmo, não haverá remuneração de honorários médicos da equipe. 14 Quando houver troca de imobilização no prazo inferior a 3 dias, não serão pagos os honorários médicos, apenas os gastos hospitalares. 15 - Condições de internação e complementação de produções médicas: quando o paciente, livremente se internar em instalações hospitalares superiores, diferentes daquela programada e autorizada pela Unimed, a complementação das produções médicas obedecerá ao teor do artigo 64, do regimento interno da Unimed de Rio Claro. (1)

AUXILIARES DE CIRURGIA A quantificação da produção dos médicos auxiliares dos atos cirúrgicos serão fixados nas proporções de 3% das produções do cirurgião, para o 1º auxiliar. Se necessário, o 2º auxiliar deverá ser requisitado a Unimed, sendo o serviço pago na proporção de 2% das produções do cirurgião. INSTRUÇÕES GERAIS ESPECÍFICAS - ANESTESIOLOGIA 1 - O ato anestésico se inicia com a avaliação do paciente e aplicação de drogas pré-anestésicas, prossegue na sala cirúrgica com a administração de agentes anestésicos, vigilância clínica e terapia do paciente encerrando-se com a recuperação total da consciência e estabilidade dos seus parâmetros vitais, exceto nos casos onde haja indicação de seguimento em UTI. 2 - Os atos anestésicos estão classificados em portes de a 7. 3 - Quando não há participação do anestesiologista, o porte anestésico estará em branco. 4 - Quando excepcionalmente houver necessidade do concurso de anestesiologista em atos médicos que não tenham produções especificadamente previstas na presente tabela, a remuneração deste especialista será equivalente ao estabelecido para o porte 3. 5 - Nos atos cirúrgicos onde houver indicação de intervenção em outros órgãos do mesmo orifício natural, a partir da mesma via de acesso ou dentro da mesma cavidade anatômica, a remuneração do anestesiologista será a que corresponder, por aquela via, ao maior numero de UT, acrescidos de 5% do segundo ato. 6 - Quando a mesma equipe ou grupos diversos realizarem durante o mesmo ato anestésico procedimentos cirúrgicos diferente através de outras incisões (exceto aquela complementar ao ato principal) ou outros orifícios naturais, as produções do anestesiologista serão estabelecidas acrescentando-se ao valor do ato anestésico de maior porte, 7% do(s) valor(es) de procedimento(s) de menor(es) numero(s) de UT. 7 - Em caso de cirurgia bilateral no mesmo ato anestésico, inexistindo código especifico na presente tabela, as produções do anestesiologista, serão acrescidas de 5% do valor atribuído ao primeiro ato cirúrgico. 8 - os valores a serem pagos ao(s) anestesiologista(s) referem-se exclusivamente as suas produções profissionais nao sendo admitido cobrar do anestesiologista, a qualquer título, gastos com agentes anestésicos, analgésicos, drogas, material descartável, tubos endotraqueais, seringas, agulhas, cateteres, "scalps", calsodada, oxigênio, etc., empregados na realização do ato anestésico. INSTRUÇÕES GERAIS ESPECÍFICAS - PRODUÇÕES DO PLANTONISTA UTI Nas produções do plantonista UTI, não estão incluídos: diálise, acesso vascular para hemodiálise, implante de marcapasso, traqueostomia. Tais procedimentos serão pagos a parte de acordo com as respectivas tabelas. Estão incluídos nas produções do plantonista: intubação, punção venosa (intracath), monotorização cardioscópica, assistência ventilatória, desfibrilação e cardioversão. Produções do intensivista não plantonista, (quando necessário), terá remuneração equivalente a 8 UTs (por dia) pelo atendimento. INSTRUÇÕES GERAIS ESPECÍFICAS - ENDOSCOPIA DIGESTIVA 1 - Os procedimentos abaixo terão as quantificações remuneradas em 1% da tabela nos códigos: 4.2.2.55- (1%) + 4.2.1.12- (1%) 4.2.2.54-2 (1%) + 4.2.1.8-2 (1%) ou 4.2.2.66-6 (1%) 2 - Quando de um procedimento endoscópico diagnóstico resultar um ou mais procedimentos cirúrgicos, a cobrança será efetuada pela somatória dos procedimentos. 3 - Quando for realizado exame + procedimento será considerado a taxa de maior valor, exceto para o procedimento 4.2.2.3-8 (biópsias) em que será mantida a taxa de diagnose. 4 - Endoscopia diagnóstica inclui teste de urease, fotos e documentação em vídeo. INSTRUÇÕES GERAIS ESPECÍFICAS - RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA Aos procedimentos de radiologia intervencionista, devem ser acrescidos os valores dos filmes e custos operacionais referentes aos exames anteriores e posteriores ao ato,realizado na região ou órgão. (2)

INSTRUÇÕES GERAIS ESPECÍFICAS - RADIOLOGIA DIAGNÓSTICA 1 - A tabela de radio-diagnóstico compreende valores de custos operacionais e honorários. 2 - Para cada exame está previsto um consumo de filmes radiográficos calculados em metros quadrados e contrastes, com valores atualizados pelo Brasíndice. INSTRUÇÕES GERAIS ESPECÍFICAS - ULTRA-SONOGRAFIA Estes valores devem ser pagos para exames com documentação, em filme, de todos os órgãos examinados. INSTRUÇÕES GERAIS ESPECÍFICAS - TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 1 - Contraste serão cobrados aparte, seguindo o Brasíndice. 2 - Quando solicitado exame de 2 áreas, na segunda será cobrado apenas 7% do CH. 3 - Quando solicitado exame de 3 áreas, na segunda será cobrado 7% do CH e da terceira 5% do CH. 4 - Soma-se os valores dos filmes de cada área. 5 - Tomografia computadorizada com procedimento intervencionista acresce valores específicos do exame. 6- Quando excepcionalmente houver necessidade de anestesia em TC, o anestesiologista será remunerado porte 2. INSTRUÇÕES GERAIS ESPECÍFICAS - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 1- Quando solicitado exame de 2 segmentos a serem realizados no mesmo período, o segundo será cobrado com 8% do custo operacional + honorário médico. 2- Artrografia por RM : acrescentar 3% ao honorário médico. 3- Estudo dinâmico de RM : acrescentar 5% ao valor do custo operacional + honorário médico (quando solicitada conjuntamente com outro exame segue a regra de 2 segmentos). 4- Quando excepcionalmente houver necessidade de anestesia em RM, o anestesiologista será remunerado o porte 2. INSTRUÇÕES GERAIS ESPECÍFICAS - PÉ TORTO CONGÊNITO: 1 - Manipulação e imobilização gessadas corretivas: nesta fase, toda imobilização gessada corretiva que for colocada na criança será cobrada de acordo com o preço estipulado para"bota gessada". 2 - A correção cirúrgica (incluindo imobilização gessada no ato operatório e acompanhamento do caso) terá o valor atinente ao ato cirúrgico. Critérios para autorização de gesso para pé torto congênito: 1) O médico deverá especificar o tipo da técnica que estará sendo realizada, caso não venha descrito, solicitar ao médico qual o tipo de gesso que será utilizado; 2) Quando realizar gesso tipo Kait: pagar 1 gesso ao mês utilizando o código 3.7.12.2-5; 3) Quando realizar gesso para correção tipo ponsset: pagar 1 gesso por confecção utilizando o código 3.7.12.5-, com limite de 1/semana. INSTRUÇÕES GERAIS ESPECIFICAS SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES 1 - Nas produções dos procedimentos ortopédicos e traumatológicos, já esta incluído o valor da uma imobilização. Constitui exceção a esta regra o tratamento dos entorses, contusões distensões musculares onde será cobrada consulta, mais a imobilização realizada. 2 - Será permitido ao médico cobrar qualquer aparelho gessado trocado posteriormente, desde que comprovada a sua necessidade e obedecidos os valores da presente tabela. 3 - Os valores desta tabela referem-se exclusivamente a produções profissionais. materiais medicamentos, outras taxas serão cobradas a parte. 4 - Para o tratamento clinico em regime de internação, as produções terão o equivalente a uma visita hospitalar. (8 UTs por dia). 5 - Na eventualidade do procedimento cirúrgico não constar na presente tabela, devera ser utilizado como parâmetro outro procedimento, de patologia semelhante e que apresenta a mesma complexidade técnica. (3)

Versão 1. - out/21 Página 1 CONSULTAS CONSULTAS 1.1.1.1-2 Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido).1.1-4 Em consultorio (no horario normal ou preestabelecido) 1 1.1.1.3-9 Consulta em pronto socorro.1.7-3 Em pronto socorro 8 RECÉM-NASCIDO 1.1.3.2-3 Atendimento ao recém-nascido em sala de parto (parto normal ou operatório.3.3-1 Atendimento ao recem-nascido: pediatra em sala de parto 35 de baixo risco) UTI 1.1.4.2- Atendimento médico do intensivista em UTI geral ou pediátrica (plantão de 12.4.1- Plantao de doze horas - por paciente 3 horas - por paciente) VISITAS 1.1.2.1-9 Visita hospitalar (paciente internado).2.1- Visita hospitalar (paciente internado) 8

ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA PROCEDIMENTOS Versão 1. - out/21 Página 2 4.6.1.8- Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas profundas sem deslocamento 21.1.18-8 Ato da coleta punção biopsia aspirativa, por agulha fina, de 22 do patologista estruturas profundas ou intercavitarias (torax, abdominal, osso, etc) 4.6.1.7-2 Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas superficiais - sem 21.1.17- Ato da coleta punção biopsia aspirativa, por agulha fina de 12 deslocamento do patologista orgaos ou estruturas superficiais (mama, tireoide, etc) 4.6.1.26-9 Coloração especial por coloração 21.1.1-2 Coloração especial - cada 2 4.6.1.12-9 Procedimento diagnóstico citopatológico oncótico de líquidos e raspados 21.1.4-8 Exame citopatologico oncotico de liquidos (asciticos, pleural, 1 cutâneos urina, escarro, etc) 4.6.1.11- Procedimento diagnóstico em biópsia simples "imprint" e "cell block" 21.1.2-1 Exame anatomo patologico de peça radical 14 4.6.1.16-1 Procedimento diagnóstico em citologia hormonal isolada 21.1.14-5 Exame citopatologico hormonal isolado 65 4.6.1.14-5 Procedimento diagnóstico em citologia hormonal seriado 21.1.6-4 Exame citopatologico hormonal seriado (minimo 3 colheitas) 14 4.6.1.13-7 Procedimento diagnóstico em citopatologia cérvico-vaginal oncótica 21.1.5-6 Exame citopatologico cervico vaginal oncotico e microflora 7 4.6.1.19-6 Procedimento diagnóstico em fragmentos múltiplos de biópsias de mesmo 21.1.2-1 Exame anatomo patologico de peça radical 14 órgão ou topografia, acondicionados em um mesmo frasco 4.6.1.18-8 Procedimento diagnóstico em reação imunoistoquímica isolada 21.1.15-3 Imunoperoxidase (por anticorpos primarios) 5 4.6.1.15-3 Procedimento diagnóstico em revisão de lâminas ou cortes histológicos 21.1.9-9 Revisão de lamina 14 seriados 4.6.1.1-3 Procedimento diagnóstico peroperatório sem deslocamento do patologista 21.1.1-3 Exame anátomo patotógico per-operatório 22

Versão 1. - out/21 Página 3 ANESTESIOLOGIA BLOQUEIOS ANESTÉSICOS DE NERVOS E ESTÍMULOS NEUROVASCULARES 3.16.2.2-9 Analgesia por dia subsequente. Acompanhamento de analgesia por cateter 16.1.8-6 Analgesia por dia subseqüente 175 peridural 3.16.2.7- Bloqueio anestésico simpático 49.5.2-8 Bloqueio anestésico simpático (dia subsequente) 5 3.16.2.11-8 Bloqueio de nervo periférico 49.4.6-5 Bloqueio anestesico de nervos (diaria subsequente) 15 3.16.2.16-9 Bloqueio peridural ou subaracnóideo com corticóide 16.1.5-1 Bloqueio peridural ou subaracnoideo com corticoide 25 3.16.2.22-3 Passagem de catéter peridural ou subaracnóideo com bloqueio de prova 16.1.7-8 Passagem de cateter peridural ou subaracnoideo com 25 bloqueio de prova

Versão 1. - out/21 Página 4 CABEÇA E PESCOÇO BOCA 3.2.2.2-7 Biópsia de boca 41.2.1-4 Biópsia 1 5 3.2.2.7-8 Glossectomia subtotal ou total, com ou sem mandibulectomia 41.3.2-8 Glossectomia parcial 3 1 6 3.2.2.9-4 Palatoplastia com enxerto ósseo 54.2.6-9 Palatoplastia com enxerto ósseo 5 1 11 3.2.2.1-8 Palatoplastia com retalho faríngeo 54.2.7-7 Palatoplastia com retalho faríngeo 5 1 13 3.2.2.12-4 Palatoplastia parcial 54.2.8-5 Palatoplastia parcial 4 1 95 3.2.2.13-2 Palatoplastia total 54.2.5- Palatoplastia completa 5 1 11 3.2.2.8-6 Palato-queiloplastia unilateral 54.2.9-3 Palato-labioplastia unilateral 4 1 11 3.2.2.14- Plástica do ducto parotídeo 54.2.13-1 Plástica do canal de stenon 3 1 55 CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE 3.2.8.1-7 Artroplastia para luxação recidivante da articulação têmporo-mandibular 54.16.1-4 Artroplastia para luxação recidivante da articulação 5 1 9 têmporo-mandibular 3.2.8.4-1 Osteotomias segmentares da maxila ou malar 54.16.4-9 Osteotomias segmentares da maxila ou malar 4 1 7 3.2.8.1-6 Reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo 54.16.1-3 Reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo 5 1 95 3.2.8.9-2 Redução simples da luxação da articulação têmporo-mandibular com fixação 54.16.9- Redução simples da luxação da articulação 2 1 3 intermaxilar têmporo-mandibular com fixação intermaxilar 3.2.8.12-2 Tratamento cirúrgico de anquilose da articulação têmporo mandibular 54.16.12- Tratamento cirúrgico de anquilose articulação têmporo 4 1 7 mandibular CRÂNIO 3.2.15.1-3 Cranioplastia 49.1.4-2 Cranioplastia 4 1 7 3.2.15.2-1 Craniotomia descompressiva 49.1.9-3 Craniotomia descompressiva 4 1 8 3.2.15.3- Craniotomia para tumores ósseos 49.1.52-2 Tumores osseos do cranio: Craniotomia 3 1 55 3.2.15.5-6 Retirada de cranioplastia 49.1.7-7 Cranioplastia: retirada da placa 1 1 4 3.2.15.7-2 Tratamento cirúrgico da craniossinostose 49.1.6-9 Craniossinostose:Trat cirurg 5 1 1 3.2.15.8- Tratamento cirúrgico da fratura do crânio - afundamento 49.1.18-2 Frat de abobada c/ lesao meningo-cortical: Trat cirurg 4 1 8 3.2.15.9-9 Tratamento cirúrgico da osteomielite de crânio 49.1.42-5 Osteomielite de crânio: trat cirurgico 3 1 55 FACE 3.2.1.12-7 Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula 41.13.1-4 Exérese cisto/fístula branquial 3 1 55 3.2.1.1-1 Hemiatrofia facial, correção com enxerto de gordura ou implante 54.4.5-1 Paralisia facial (suspensão da Hemi-face): trat cirurgico 4 1 95

Versão 1. - out/21 Página 5 CABEÇA E PESCOÇO FARINGE 3.2.5.1-8 Abscesso faríngeo - qualquer área 51.5.4-8 Abscesso faríngeo - qualquer área 1 2 3.2.5.3-4 Adeno-amigdalectomia 51.5.3- Amigdalectomia com adenoidectomia 2 5 3.2.5.4-2 Adenoidectomia 51.5.1-3 Adenoidectomia 1 3 3.2.5.5- Amigdalectomia das palatinas 51.5.2-1 Amigdalectomia das palatinas 1 45 3.2.5.6-9 Amigdalectomia lingual 51.5.11- Amigdalectomia lingual 3 1 35 3.2.5.7-7 Biópsia do cavum, orofaringe ou hipofaringe 51.5.6-4 Biópsia de hipofaringe (p/tumor) 15 3.2.5.8-5 Cauterização (qualquer técnica) por sessão 51.5.1-2 Cauterização (quimica ou eletrica) cada sessão 5 3.2.5.9-3 Corpo estranho de faringe - retirada em consultório 51.5.7-2 Corpo estranho de faringe - retirada em consultório 13 3.2.5.1-7 Corpo estranho de faringe - retirada sob anestesia geral 51.5.8- Corpo estranho de faringe - retirada sob anestesia geral 1 2 3.2.5.23-9 Tumor de boca ou faringe - ressecção 41.5.3-7 Ressecção tumor rinofaringe (via bucal ou nasal) 4 1 6 GLÂNDULAS SALIVARES 3.2.4.1-1 Biópsia de glândula salivar 41.4.1-5 Biópsia 1 1 3.2.4.2- Excisão de glândula submandibular 41.4.3-1 Ressecção de tumor de glandula dub-mandibular 3 1 85 3.2.4.3-8 Exérese de rânula ou mucocele 41.4.1-4 Ressecção tumor peq./glandula 3 1 7 3.2.4.6-2 Parotidectomia total com conservação do nervo facial 41.4.4- Ressecção de tumor de parotida com conservação nervo 5 1 14 facial 3.2.4.8-9 Parotidectomia total com sacrificio do nervo facial, sem reconstrução 41.4.6-6 Parotidectomia total 5 1 11 3.2.4.9-7 Plastia de custo salivar, ou exerese de calculo ou exerese de ranula salivar Plastia de custo salivar, ou exerese de calculo ou exerese de ranula salivar 3 1 3 3.2.4.1- Ressecção de tumor de glândula sublingual 41.4.2-3 Ressecção de tumor de glândula sub-lingual 3 1 85 LÁBIO 3.2.1.1-2 Biópsia de lábio 41.1.1-9 Biópsia 5 3.2.1.3-9 Excisão com reconstrução à custa de retalhos 54.6.1- Excisão parcial de labios com enxertia livre 3 1 55 3.2.1.5-5 Excisão em cunha 41.1.2-7 Excisão em cunha 1 1 25 3.2.1.6-3 Frenotomia labial 51.5.15-3 Frenotomia lingual ou labial 1 2 3.2.1.8- Reconstrução de sulco gengivo-labial 54.6.6- Reconstrução de sulco gengivo-labial 3 1 55 3.2.1.12-8 Reconstrução parcial do lábio 54.6.7-9 Reconstrução parcial do lábio 3 1 7 3.2.1.9-8 Reconstrução total do lábio 54.6.4-4 Excisão e reconstrução total do labio 5 1 13 3.2.1.1-1 Tratamento cirúrgico da macrostomia 54.6.8-7 Tratamento cirúrgico da macrostomia 3 1 7 3.2.1.11- Tratamento cirúrgico da microstomia 54.6.9-5 Tratamento cirúrgico da microstomia 3 1 7

Versão 1. - out/21 Página 6 CABEÇA E PESCOÇO LARINGE 3.2.6.6-5 Exérese de tumor por via endoscópica 24.1.4-9 Laringoscopia direta com microscopia - para exerese de 1 4 polipo/nodulo 3.2.6.12- Laringectomia parcial 41.6.1-6 Laringectomia parcial-cordectomia 4 1 9 3.2.6.13-8 Laringectomia total 41.6.3-2 Laringectomia total 4 1 12 LÍNGUA 3.2.3.3-1 Biopsia de língua 41.3.1- Biópsia 5 3.2.3.1-5 Frenotomia lingual 51.5.15-3 Frenotomia lingual ou labial 1 2 MANDÍBULA 3.2.11.1-8 Biópsia de mandíbula 41.11.1-3 Biópsia de mandíbula 1 1 2 PESCOÇO 3.2.12.1-4 Cervicotomia exploradora 41.13.6-5 Escalenotomia 3 1 5 3.2.12.6-5 Exérese de cisto branquial 54.13.1-8 Exérese de cisto branquial 3 1 55 3.2.12.7-3 Exérese de cisto tireoglosso 54.13.2-6 Exérese de cisto tireoglosso 3 1 55 3.2.12.8-1 Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula cervical 41.13.3- Exérese tumor benignos 3 1 5 3.2.12.9- Linfadenectomia profunda 41.12.2-7 Linfadenectomia profunda 1 1 35 3.2.12.1-3 Linfadenectomia superficial 41.12.1-9 Linfadenectomia superficial 1 2 3.2.12.12- Punção-biópsia de pescoço 21.1.4-4 Infusão Percutanea de etanol em tireoide 12 3.2.12.14-6 Ressecção de tumor de corpo carotídeo 41.13.4-9 Ressecção tumor glomico 5 1 14 3.2.12.17- Torcicolo congênito - tratamento cirúrgico 54.13.1-7 Trat. cir. torcicolo congenito 3 1 7 3.2.12.19-7 Tratamento cirúrgico de fístula com retalho cutâneo 54.13.8-5 Tratamento cirúrgico de fístula com retalho cutâneo 3 1 7 TIREÓIDE 3.2.13.1- Biópsia de tireóide 44.4.1-6 Biópsia de tireóide 1 1 2 3.2.13.4-5 Tireoidectomia parcial 44.4.3-2 Tireoidectomia parcial/unilateral 3 1 55 3.2.13.5-3 Tireoidectomia total 44.4.5-9 Tireoidectomia Total 5 1 9

Versão 1. - out/21 Página 7 CABEÇA E PESCOÇO TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL 3.2.7.8-8 Fratura simples de mandíbula com contenção e bloqueio intermaxilar eventual 54.15.14- Fratura favoravel simples de mandibula de contensao e 2 1 3 bloqueio intermaxilar 3.2.7.11-8 Fratura cominutiva de mandíbula - redução cirúrgica com fixação óssea e 54.15.16-7 Fratura cominutiva de mandíbula/redução cirúrgica com 5 1 9 bloqueio intermaxilar eventual fixação óssea e bloqueio intermaxilar eventual 3.2.7.14-2 Fratura de maxila, tipo Lefort I e II - redução e aplicação de levantamento 54.15.19-1 Fratura de maxila, tipo Lefort I e II/redução aplicação de 3 1 4 zigomático-maxilar com bloqueio intermaxilar eventual levantamento zigomático-maxilar c/ bloqueio intermaxilar eventual 3.2.7.15- Fratura de maxila, tipo Lefort III - redução e aplicação de levantamento 54.15.2-5 Fratura de maxila, tipo Lefort III - redução e aplicação de 3 1 5 crânio-maxilar com bloqueio intermaxilar eventual levantamento crânio-maxilar com bloqueio intermaxilar eventual 3.2.7.7- Fratura do arco zigomático - redução cirúrgica com fixação 54.15.7-8 Fratura do arco zigomático/redução cirúrgica com fixação 2 1 45 3.2.7.6-1 Fratura do arco zigomático - redução instrumental sem fixação 54.15.6- Fratura do arco zigomático/redução instrumental sem fixação 1 1 25 3.2.7.1- Fratura naso etmóido órbito-etmoidal 54.15.1-8 Fratura naso-etmóido-orbitário (unilateral) 5 1 12 3.2.7.9-6 Fratura simples de mandíbula - redução cirúrgica com fixação óssea e 54.15.15-9 Fratura simples de mandíbula/ redução cirúrgica com fixação 4 1 7 bloqueio intermaxilar eventual óssea e bloqueio intermaxilar eventual 3.2.7.13-4 Fraturas alveolares - fixação com aparelho e contenção 54.15.18-3 Fraturas alveolares - fixação com aparelho e contenção 1 15 3.2.7.12-6 Fraturas complexas de mandíbula - redução cirúrgica com fixação óssea e 54.15.17-5 Fraturas complexas mandíbula/redução cirúrgica com fixação 5 1 11 eventual bloqueio intermaxilar óssea e eventual bloqueio intermaxilar 3.2.7.3-7 Redução de fratura de seio frontal (acesso frontal) 54.15.13-2 Fratura seio frontal/reducao e fixação por acesso frontal 2 1 4 3.2.7.2-9 Redução de fratura do malar (com fixação) 54.15.5-1 Fratura do malar/reducao cirurgica com fixacao 2 1 45 3.2.7.1- Redução de fratura do malar (sem fixação) 54.15.4-3 Fratura do malar - redução 1 35 3.2.7.21-5 Retirada dos meios de fixação (na face) 54.15.26-4 Retirada dos meios de fixação 8 3.2.7.22-3 Tratamento conservador de fratura de ossos 54.15.27-2 Tratamento conservador fratura ossos da face 8

CIRURGIA PLÁSTICA - PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO/ANEXOS PROCEDIMENTOS Versão 1. - out/21 Página 8 3.1.1.93- Abscesso de unha (drenagem) - tratamento cirúrgico 52.9.1-8 Abscesso de unha - drenagem 5 3.1.1.6-9 Autonomização de retalho - por estágio 48.1.2-2 Autonomização de retalho 1 1 12 3.1.1.7-7 Biópsia de pele, tumores superficiais, tecido celular subcutâneo, linfonodo 48.1.3- Biópsia de pele, tumores superficiais, tecido celular 6 superficial, etc subcutâneo, linfonodo superficial, etc 3.1.1.94-8 Cantoplastia ungueal 54.8.12-6 Cantoplastia ungueal (mão) 12 3.1.1.11-5 Cirurgia da hidrosadenite ( por região) 54.1.7-1 Excisão e sutura simples de pequenas lesões (grupo ate 5 1 1 15 lesões) 3.1.1.14- Correção cirúrgica de linfedema (por estágio) 54.7.3-1 Linfedema (elefantiase dos membros inferiores) por tempo 4 1 9 3.1.1.21-2 Curativo de queimaduras - por unidade topográfica (UT) ambulatorial Curativo de queimaduras - por unidade topográfica (UT) 65 ambulatorial - atendimento médico 3.1.1.22- Curativo de queimaduras - por unidade topográfica (UT) hospitalar 54.19.1- Curativo de queimaduras por U.T (ambulatorial ou internado) 136 3.1.1.28- Desbridamento cirúrgico - por unidade topografica (UT) 54.1.1-1 Debridamento tecido desvitalizado 1 1 25 3.1.1.33-6 Enxerto de pele (homoenxerto inclusive) 54.1.3-9 Enxerto pele total/laminada 2 1 55 3.1.1.36- Escalpo parcial - tratamento cirúrgico 54.3.9-9 Escalpo parcial 3 1 7 3.1.1.37-9 Escalpo total - tratamento cirúrgico 54.3.1-2 Escalpo total 4 1 95 3.1.1.42-5 Exérese de higroma cístico 54.13.3-4 Exérese de higroma cístico 3 1 4 3.1.1.46-8 Exérese de lesão / tumor de pele e mucosas 41.8.3-3 Exérese tumor pele 1 1 25 3.1.1.44-1 Exérese de lesão com auto-enxertia 41.8.4-1 Exérese tumor enxerto livre 3 1 9 3.1.1.92-1 Exérese e sutura de hemangioma, linfangioma ou nevus (por grupo de até 5 54.1.9-8 Excisão e sutura de hemangioma, linfangioma ou nevus ( 1 1 25 lesões) grupo de até 5 lesões) 3.1.1.45- Exérese e sutura de lesões (circulares ou não) com rotação de retalhos 54.1.6-3 Exérese e sutura lesões circulares c/ rotação de retalhos 2 1 35 cutâneos 3.1.1.52-2 Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - excisão e retalhos cutâneos da 48.1.1-3 Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores: excisão e 3 1 55 região retalhos cutâneos da região 3.1.1.54-9 Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e retalhos cutâneos à 54.1.12-8 Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - excisão e 3 1 55 distância retalhos cutâneos 3.1.1.56-5 Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e rotação de retalhos 54.1.14-4 Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores: excisão e 4 1 95 miocutâneos rotação de retalhos miocutâneos 3.1.1.57-3 Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e rotação de retalhos 54.1.13-6 Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores: excisão e 4 1 7 musculares rotação de retalhos musculares 3.1.1.58-1 Extensos ferimentos, cicatrizes, ou tumores - exérese e enxerto cutâneo 48.1.7-3 Extensos ferimentos, cicatrizes, ou tumores: excisão e 3 1 5 enxerto cutâneo 3.1.1.63-8 Incisão e drenagem de flegmão 54.1.21-7 Incisão e drenagem de abcesso, celulite, foliculite, fleimao, 1 1 1 antraz, adenite 3.1.1.74-3 Retração cicatricial de axila - tratamento cirúrgico 48.1.12- Retração cicatricial de axila: tratamento cirúrgico 4 1 95 3.1.1.75-1 Retração cicatricial de zona de flexão e extensão de membros superiores e 54.7.1-5 Cura cirurgico da retração cicatricial do cotovelo e/ou punho 3 1 7 inferiores - tratamento cirúrgico 3.1.1.76- Retração cicatricial do cotovelo - tratamento cirúrgico 48.1.13-8 Retração cicatricial do cotovelo: tratamento cirúrgico 3 1 7 3.1.1.77-8 Retração de aponevrose palmar (Dupuytren) - tratamento cirúrgico 48.1.18-9 Retração de aponevrose palmar (Dupuytren) 3 1 7

CIRURGIA PLÁSTICA - PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO/ANEXOS PROCEDIMENTOS Versão 1. - out/21 Página 9 3.1.1.78-6 Sutura de extensos ferimentos com ou sem desbridamento 54.1.22-5 Sutura extensos ferimentos, interessando mais de uma 2 1 5 região topografica, com ou sem debrimento 3.1.1.79-4 Sutura de pequenos ferimentos com ou sem desbridamento 48.1.22-7 Sutura de peq ferimentos c/ ou s/ desbridamento 1 3.1.1.8-8 Transecção de retalho 54.1.25- Transecção de retalho 1 1 25 3.1.1.82-4 Tratamento cirúrgico de bridas constrictivas 54.7.5-8 Tratamento cirúrgico de bandas constritivas congenitas 3 1 55 3.1.1.83-2 Tratamento cirúrgico de grandes hemangiomas 39.7.6-9 Hemangiomas extensos - Trat. cir. 4 1 1 3.1.1.86-7 Tratamento de escaras ou ulcerações com enxerto de pele 54.7.4- Trat.cirurgico da ulcera da perna 3 1 6 3.1.1.89-1 Tratamento de fístula cutânea 54.13.9-3 Trat Cirurgico de fistula por aproximação de bordas 1 1 3

ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E FUNCIONAIS ECG - TE Versão 1. - out/21 Página 1 4.1.1.1- ECG convencional de até 12 derivações 2.1.1- Eletrocardiograma - ECG 6 4.1.1.4-5 Teste ergométrico convencional - 3 ou mais derivações simultâneas (inclui 2.1.2-8 Teste ergométrico (T.E.) em bicicleta ou esteira 22 ECG basal convencional) FUNÇÃO RESPIRATÓRIA 4.1.5.1-6 Determinação das pressões respiratórias máximas 29.2.7-7 Espiromeria - vol expiratorios forçados 8 4.1.5.1-5 Espirografia Simples - capacidade vital lenta 29.1.6-3 Espirografia Simples 25 4.1.5.7-5 Prova de função pulmonar completa (ou espirometria) 29.2.2-4 Prova de função pulmonar completa (ou espirometria) 25 SISTEMA NERVOSO 4.1.3.6-4 Audiometria de tronco cerebral (PEA) BERA 51.1.19-4 Pesquisa de potenciais audit 3 4.1.3.7-2 Audiometria tonal limiar com testes de discriminação 51.1.2- Audiometria tonal limiar com testes de discriminação 9 4.1.3.9-9 Audiometria vocal - pesquisa de limiar de discriminação 51.1.4-6 Audiometria vocal - pesquisa de limiar de discriminação 4 4.1.3.1-2 Audiometria vocal - pesquisa de limiar de inteligibilidade 51.1.5-4 Audiometria vocal - pesquisa de limiar de inteligibilidade 4 (SRT) 4.1.3.17- EEG de rotina 22.1.1-7 Eletroencefalograma em vigilia 12 4.1.3.19-6 EEGQ quantitativo (mapeamento cerebral) EEGQ quantitativo (mapeamento cerebral) 38 4.1.3.23-4 Eletroencefalograma em vigília e sono espontâneo ou induzido 22.1.5- Eletroencefalograma sono/vigilia - com justificativa para 24 pacientes maiores de 12 anos 4.1.3.43-9 Impedanciometria 51.1.12-7 Impedanciometria - pesquisa do reflexo estapedio - 9 timpanometria 4.1.3.46-3 Otoemissões evocadas transientes 51.1.39-9 Emissão Otoacust evocada 125

Versão 1. - out/21 Página 11 ENDOSCÓPICOS ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA 4.2.1.3-1 Broncoscopia com biópsia transbrônquica 24.3.4- Broncofibroscopia com biopsia transbronquica 2 5 4.2.1.6-6 Cistoscopia e/ou uretroscopia 56.1.4-4 Endoscopia Urologica (Cistoscopia) 15 4.2.1.8-2 Colonoscopia (inclui a retossigmoidoscopia) 23.1.2-9 Colonoscopia 65 4.2.1.12- Endoscopia digestiva alta 23.1.3-7 Endoscopia digestiva alta (esofago-gastro-duodenoscopia) 24 4.2.1.15-5 Histeroscopia diagnóstica 45.1.13-7 Histeroscopia diagnóstica 2 24 4.2.1.16-3 Laparoscopia 23.1.4-5 Laparoscopia (sem anestesiologia) 1 3 4.2.1.17-1 Retossigmoidoscopia flexível 23.1.6-1 Retossigmoidoscopia flexível 2 4.2.1.18- Retossigmoidoscopia rígida 23.1.5-3 Retossigmoidoscopia 15 ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA 4.2.2.66-6 Colonoscopia com biópsia e/ou citologia 23.1.2-9 Colonoscopia 65 4.2.2.14-3 Descompressão colônica por colonoscopia 23.2.22-9 Descompressao colônica por colonoscopia 6 4.2.2.18-6 Dilatação instrumental do esôfago, estômago ou duodeno 23.2.3-2 Dilatação de esôfago com balão pneumático 23 4.2.2.3-8 Endoscopia digestiva alta com biópsia e/ou citologia 23.2.14-8 Biopsias ou citologias 5 4.2.2.25-9 Esclerose de varizes de esôfago, estômago e duodeno 23.2.5-9 Esclerose de varizes esofageanas 28 4.2.2.29-1 Hemostasia mecânica do esôfago, estômago ou duodeno 23.2.24-5 Hemostasia em esôfago, estômago ou duodeno 38 4.2.2.3-5 Hemostasia térmica por endoscopia 23.2.24-5 Hemostasia em esôfago, estômago ou duodeno 38 4.2.2.31-3 Hemostasias de cólon 23.2.21- Hemostasias de cólon 38 4.2.2.33- Injeção de substância medicamentosa por endoscopia 23.2.24-5 Hemostasia em esôfago, estômago ou duodeno 28 4.2.2.36-4 Laringoscopia com microscopia para exérese de pólipo/nódulo/papiloma 24.1.5-7 Laringoscopia direta com microscopia - para exerese de 1 5 papiloma 4.2.2.37-2 Laringoscopia com retirada de corpo estranho de laringe/faringe (tubo flexivel) 24.1.2-2 Laringoscopia direta - com retirada de corpo estranho 3 4.2.2.39-9 Laringoscopia/traqueoscopia com exérese de pólipo/nódulo/papiloma 24.1.3- Laringoscopia direta - com exerese de 1 32 polipo/nodulo/papiloma 4.2.2.42-9 Laringoscopia/traqueoscopia para diagnóstico e biópsia (tubo rígido) 24.1.1-4 Laringoscopia direta - para diagnóstico, colheita de material 2 e/ou biopsia 4.2.2.48-8 Nasofibrolaringoscopia para dignóstico e/ou biópsia 51.1.38- Fibro-naso-faringo-laringoscopia p/exame, colheita de 12 materia ou biopsia 4.2.2.53-4 Passagem de sonda naso-enteral 23.2.13- Passagem de sondas por endoscopia 34 4.2.2.54-2 Polipectomia de cólon (independente do número de pólipos) 23.2.9-1 Polipectomia de cólon 6 4.2.2.55- Polipectomia do esôfago, estômago ou duodeno (independente do número de 23.2.7-5 Polipectomia do esôfago, estômago ou duodeno 48 pólipos) 4.2.2.56-9 Retirada de corpo estranho do cólon 23.2.2-2 Retirada de corpo estranho do cólon 43 4.2.2.57-7 Retirada de corpo estranho do esôfago, estômago ou duodeno 23.2.1-5 Retirada de corpo estranho do esôfago, estômago ou 33 duodeno 4.2.2.58-5 Retirada de corpo estranho no brônquio ou brônquico 24.3.2-3 Broncoscopia com retirada de corpo estranho 2 32

Versão 1. - out/21 Página 12 ENDOSCÓPICOS ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA 4.2.2.69- Retossigmoidoscopia flexível com biópsia e/ou citologia 23.1.6-1 Retossigmoidoscopia flexível 2 4.2.2.72- Retossigmoidoscopia rígida com biópsia e/ou citologia 23.1.5-3 Retossigmoidoscopia 15 4.2.2.6-7 Tamponamento de varizes do esôfago e estômago 23.2.23-7 Tamponamento de varizes esofagianas 2

Versão 1. - out/21 Página 13 MEDICINA LABORATORIAL BIOLOGIA MOLECULAR 4.3.14.4-9 Cromossomo philadelfia - pesquisa 28.4.92-9 Cromossomo philadelfia 25 BIOQUÍMICA 4.3.1.2-8 5-nucleotidase - pesquisa e/ou dosagem 28.1.117-1 5-nucleotidase 2 4.3.1.4-4 Acetilcolinesterase, em eritrócitos - pesquisa e/ou dosagem 28.1.52-3 Colinesterase 2 4.3.1.6- Ácido ascórbico (vitamina C) - pesquisa e/ou dosagem 28.1.2-7 Acido ascorbico 14 4.3.1.8-7 Ácido fólico, pesquisa e/ou dosagem nos eritrócitos 28.1.6- Ácido fólico (RIE) 85 4.3.1.1-9 Ácido láctico (lactato) - pesquisa e/ou dosagem 28.1.11-6 Ácido latico 3 4.3.1.12-5 Ácido oxálico - pesquisa e/ou dosagem 28.1.13-2 Ácido oxálico 3 4.3.1.13-3 Ácido pirúvico - pesquisa e/ou dosagem 28.1.14- Ácido pirúvico 3 4.3.1.14-1 Ácido siálico - pesquisa e/ou dosagem 28.1.15-9 Ácido siálico 3 4.3.1.15- Ácido úrico - pesquisa e/ou dosagem 28.1.17-5 Ácido úrico 14 4.3.1.16-8 Ácido valpróico - pesquisa e/ou dosagem 28.1.18-3 Ácido valpróico 15 4.3.1.18-4 Ácidos graxos livres - pesquisa e/ou dosagem 28.1.8-6 Ácidos graxos esterificados 15 4.3.1.19-2 Ácidos orgânicos (perfil quantitativo) 28.13.3- Acido fenilpiruvico, pesquisa de 15 4.3.1.23- Aldolase - pesquisa e/ou dosagem 28.1.2-5 Aldolase 27 4.3.1.24-9 Alfa-1-antitripsina, pesquisa e/ou dosagem no soro 28.1.22-1 Alfa-1-antitripsina 4 4.3.1.25-7 Alfa-1-glicoproteína ácida - pesquisa e/ou dosagem 28.1.23- Alfa-1-glicoproteína ácida 4 4.3.1.26-5 Alfa-2-macroglobulina - pesquisa e/ou dosagem 28.1.24-8 Alfa-2-macroglobulina 4 4.3.1.27-3 Alumínio, pesquisa e/ou dosagem no soro 28.1.149- Alumínio 15 4.3.1.28-1 Amilase - pesquisa e/ou dosagem 28.1.25-6 Amilase 14 4.3.1.32- Amônia - pesquisa e/ou dosagem 28.1.26-4 Amônia 3 4.3.1.34-6 Antibióticos, pesquisa e/ou dosagem no soro, cada 28.1.15-3 Antibioticos (gentamicina, amoxacilina/outros), cada 1 4.3.1.35-4 Apolipoproteína A (Apo A) - pesquisa e/ou dosagem 28.1.167-8 Apolipoproteína A ou B (cada) e outras, por turbidimetria 8 cinetica 4.3.1.36-2 Apolipoproteína B (Apo B) - pesquisa e/ou dosagem 28.1.167-8 Apolipoproteína A ou B (cada) e outras, por turbidimetria 8 cinetica 4.3.1.37- Barbitúricos, antidepressivos tricíclicos (cada) - pesquisa e/ou dosagem 28.1.165-1 Triciclicos sanguineos, dosag. 7 4.3.1.74-5 Benzodiazepínicos e similares (cada) - pesquisa e/ou dosagem 28.1.67-1 Diazepan 15 4.3.1.38-9 Beta-glicuronidase - pesquisa e/ou dosagem 28.1.27-2 Beta-glicuronidase 17 4.3.1.39-7 Bilirrubinas (direta, indireta e total) - pesquisa e/ou dosagem 28.1.29-9 Bilirrubinas total e frações 15 4.3.1.4- Cálcio - pesquisa e/ou dosagem 28.1.32-9 Cálcio 14 4.3.1.41-9 Cálcio iônico - pesquisa e/ou dosagem 28.1.33-7 Cálcio iônico 4 4.3.1.42-7 Capacidade de fixação de ferro - pesquisa e/ou dosagem 28.1.34-5 Capacidade de fixação de ferro 14

Versão 1. - out/21 Página 14 MEDICINA LABORATORIAL BIOQUÍMICA 4.3.1.43-5 Carbamazepina - pesquisa e/ou dosagem 28.1.35-3 Carbamazepina (EIE) 15 4.3.1.46- Caroteno - pesquisa e/ou dosagem 28.1.36-1 Caroteno 2 4.3.1.47-8 Ceruloplasmina - pesquisa e/ou dosagem 28.1.37- Ceruloplasmina 4 4.3.1.48-6 Ciclosporina, methotrexate - cada - pesquisa e/ou dosagem 28.1.166- Clonazepam, methotrexate ou outros 3 4.3.1.49-4 Clearance de ácido úrico 28.1.4- Clearance de ácido úrico 25 4.3.1.5-8 Clearance de creatinina 28.1.42-6 Clearance de creatinina 25 4.3.1.51-6 Clearance de fosfato 28.1.43-4 Clearance de fosfato 25 4.3.1.52-4 Clearance de uréia 28.1.45- Clearance de uréia 25 4.3.1.53-2 Clearance osmolar 28.1.44-2 Clearance osmolar 25 4.3.1.55-9 Cloro - pesquisa e/ou dosagem 28.1.46-9 Cloro 14 4.3.1.56-7 Cobre - pesquisa e/ou dosagem 28.1.48-5 Cobre (soro) 3 4.3.1.58-3 Colesterol (HDL) - pesquisa e/ou dosagem 28.1.49-3 Colesterol (HDL) 3 4.3.1.59-1 Colesterol (LDL) - pesquisa e/ou dosagem 28.1.151-1 Colesterol (LDL) 4 4.3.1.6-5 Colesterol total - pesquisa e/ou dosagem 28.1.5-7 Colesterol total 14 4.3.1.62-1 Creatina - pesquisa e/ou dosagem 28.1.53-1 Creatina 2 4.3.1.63- Creatinina - pesquisa e/ou dosagem 28.1.54- Creatinina 14 4.3.1.66-4 Creatino fosfoquinase - fração MB - atividade - pesquisa e/ou dosagem 28.1.56-6 Creatino fosfoquinase - fração MB 1 4.3.1.64-8 Creatino fosfoquinase total (CK) - pesquisa e/ou dosagem 28.1.55-8 Creatino fosfoquinase 5 4.3.1.67-2 Cromatografia de aminoacidos (perfil qualitatitivo) - pesquisa e/ou dosagem 28.13.16-2 Cromatografia de aminoacidos 1 4.3.1.68- Curva glicêmica (4 dosagens) via oral ou endovenosa 28.1.6-4 Curva glicêmica (4 dosagens) via oral /endovenosa (inclui 65 escalpe e soro) 4.3.1.69-9 Desidrogenase alfa-hidroxibutírica - pesquisa e/ou dosagem 28.1.62- Desidrogenase alfa-hidroxibutírica 4 4.3.1.7-2 Desidrogenase glutâmica - pesquisa e/ou dosagem 28.1.63-9 Desidrogenase glutâmica 4 4.3.1.73-7 Desidrogenase láctica - isoenzimas fracionadas - pesquisa e/ou dosagem 28.1.66-3 Desidrogenase latica - isoenzimas fracionadas 1 4.3.1.72-9 Desidrogenase láctica - pesquisa e/ou dosagem 28.1.65-5 Desidrogenase latica 3 4.3.1.75-3 Digitoxina ou digoxina - pesquisa e/ou dosagem 28.1.69-8 Digoxina (RIE ou EIE) 7 4.3.1.76-1 Eletroferese de proteínas 28.1.73-6 Eletroferese de proteínas 4 4.3.1.77- Eletroforese de glicoproteínas 28.1.71- Eletroforese de glicoproteínas 4 4.3.1.78-8 Eletroforese de lipoproteínas 28.1.72-8 Eletroforese de lipoproteínas 4 4.3.1.8- Etossuximida - pesquisa e/ou dosagem 28.1.74-4 Etosuximida (EIE) 15 4.3.1.81-8 Fenilalanina - pesquisa e/ou dosagem 28.1.148-1 Acido fenilpiruvico ou fenilanina (sangue), dosagem de 5 4.3.1.82-6 Fenitoína - pesquisa e/ou dosagem 28.1.75-2 Fenitoína (EIE) 15 4.3.1.83-4 Fenobarbital - pesquisa e/ou dosagem 28.1.76- Fenobarbital 15 4.3.1.84-2 Ferro sérico - pesquisa e/ou dosagem 28.1.8-9 Ferro sérico 18 4.3.1.85- Formaldeído 28.1.81-7 Formaldeído 2

Versão 1. - out/21 Página 15 MEDICINA LABORATORIAL BIOQUÍMICA 4.3.1.86-9 Fosfatase ácida fração prostática - pesquisa e/ou dosagem 28.1.83-3 Fosfatase ácida fração prostática 22 4.3.1.87-7 Fosfatase ácida total - pesquisa e/ou dosagem 28.1.82-5 Fosfatase ácida total 18 4.3.1.88-5 Fosfatase alcalina - pesquisa e/ou dosagem 28.1.85- Fosfatase alcalina 18 4.3.1.89-3 Fosfatase alcalina com fracionamento de isoenzimas - pesquisa e/ou dosagem 28.1.86-8 Fosfatase alcalina com fracionamento de isoenzimas 55 4.3.1.91-5 Fosfatase alcalina termo-estável - pesquisa e/ou dosagem 28.1.87-6 Fosfatase alcalina termo-estável 2 4.3.1.92-3 Fosfolipídios - pesquisa e/ou dosagem 28.1.88-4 Fosfolipídios 15 4.3.1.93-1 Fósforo - pesquisa e/ou dosagem 28.1.89-2 Fósforo 14 4.3.1.94- Fósforo, prova de reabsorção tubular 28.1.9-6 Fósforo, prova de reabsorção tubular do 2 4.3.1.95-8 Frutosaminas (proteínas glicosiladas) - pesquisa e/ou dosagem 28.1.155-4 Frutosaminas (proteínas glicosiladas) 45 4.3.1.96-6 Frutose - pesquisa e/ou dosagem 28.1.91-4 Frutose 14 4.3.1.99- Gama-glutamil transferase - pesquisa e/ou dosagem 28.1.95-7 Gama-glutamil transferase 2 4.3.2.1-6 Gasometria (ph, pco2, SA, O2, excesso base) - pesquisa e/ou dosagem 28.1.96-5 Gasometria (PH,PCO2,PO2,BIC,SA,O2,excesso base) 67 4.3.2.3-2 Glicemia após sobrecarga com dextrosol ou glicose - pesquisa e/ou dosagem 28.1.156-2 Glicemia após sobrecarga com dextrosol 3 4.3.2.4- Glicose - pesquisa e/ou dosagem 28.1.97-3 Glicose 14 4.3.2.5-9 Glicose-6-fosfato dehidrogenase (G6FD) - pesquisa e/ou dosagem 28.1.98-1 Glicose-6-fosfato desidrogenase 3 4.3.2.6-7 Haptoglobina - pesquisa e/ou dosagem 28.1.11-5 Haptoglobina 4 4.3.2.73-3 Hemoglobina glicada (Fração A1c) - pesquisa e/ou dosagem 28.1.12-3 Hemoglobina glicosilada 45 4.3.2.8-3 Hemoglobina plasmática livre - pesquisa e/ou dosagem 28.1.13-1 Hemoglobina plasmática livre 2 4.3.2.1-5 Hidroxiprolina - pesquisa e/ou dosagem 28.1.14- Hidroxiprolina 4 4.3.2.11-3 Homocisteína - pesquisa e/ou dosagem 28.13.24-3 Homocistina, pesquisa de 15 4.3.2.14-8 Isomerase fosfohexose - pesquisa e/ou dosagem 28.1.15-8 Isomerase fosfohexose 27 4.3.2.16-4 Lactose, teste de tolerância 28.1.157- Lactose, teste de tolerância 8 4.3.2.19-9 Lipase - pesquisa e/ou dosagem 28.1.18-2 Lipase 15 4.3.2.63-6 Lipídios totais - pesquisa e/ou dosagem 28.1.19- Lipídios totais 1 4.3.2.22-9 Lítio - pesquisa e/ou dosagem 28.1.111-2 Lítio 2 4.3.2.23-7 Magnésio - pesquisa e/ou dosagem 28.1.112- Magnésio 16 4.3.2.64-4 Maltose, teste de tolerância 28.1.158-9 Maltose, teste de tolerância 8 4.3.2.65-2 Mucopolissacaridose - pesquisa e/ou dosagem 28.1.159-7 Mucopolissacaridose, pesquisa 2 4.3.2.66- Mucoproteínas - pesquisa e/ou dosagem 28.1.113-9 Mucoproteínas 15 4.3.2.26-1 Nitrogênio total - pesquisa e/ou dosagem 28.1.116-3 Nitrogênio total 27 4.3.2.67-9 Ocitocinase - pesquisa e/ou dosagem 28.1.164-3 Ocitocinase, dosagem da 3 4.3.2.27- Osmolalidade - pesquisa e/ou dosagem 28.1.118- Osmolalidade 3 4.3.2.75- Perfil lipídico/ lipidograma (lípidios totais, colesterol, triglicerídios e eletroforese 28.1.11-4 Lipidograma completo (inclui lipidios totais, colesterol, 7 lipoproteínas) - pesquisa e/ou dosagem trigliceridios e eletroforese poproteinas) 4.3.2.3- Porfirinas quantitativas (cada) - pesquisa e/ou dosagem 28.1.12-1 Porfirinas quantitativas (cada) 18

Versão 1. - out/21 Página 16 MEDICINA LABORATORIAL BIOQUÍMICA 4.3.2.31-8 Potássio - pesquisa e/ou dosagem 28.1.121- Potássio 14 4.3.2.33-4 Primidona - pesquisa e/ou dosagem 28.1.123-6 Primidona 15 4.3.2.37-7 Proteínas totais - pesquisa e/ou dosagem 28.1.16- Proteínas totais 14 4.3.2.38-5 Proteínas totais albumina e globulina - pesquisa e/ou dosagem 28.1.124-4 Proteínas totais e frações 15 4.3.2.4-7 Reserva alcalina (bicarbonato) - pesquisa e/ou dosagem 28.1.125-2 Reserva alcalina (bicarbonato) 14 4.3.2.41-5 Sacarose, teste de tolerância 28.1.161-9 Sacarose, teste de tolerância 8 4.3.2.42-3 Sódio - pesquisa e/ou dosagem 28.1.127-9 Sódio 14 4.3.2.44- Sulfonamidas livre e acetilada (% de acetilação) - pesquisa e/ou dosagem 28.1.131-7 Sulfonamidas livre e acetilada (% de acetilação) 18 4.3.2.46-6 Tálio, pesquisa e/ou dosagem 28.1.162-7 Tálio, dosagem de 1 4.3.2.47-4 Teofilina - pesquisa e/ou dosagem 28.1.133-3 Teofilina 15 4.3.2.48-2 Teste de tolerância a insulina ou hipoglicemiantes orais (até 6 dosagens) 28.1.132-5 Teste de tolerância a insulina ou hipoglicemiantes orais (até 9 6 dosagens) 4.3.2.5-4 Transaminase oxalacética (amino transferase aspartato) - pesquisa e/ou 28.1.136-8 Transaminase oxalacética 14 dosagem 4.3.2.51-2 Transaminase pirúvica (amino transferase de alanina) - pesquisa e/ou 28.1.137-6 Transaminase pirúvica (amino transferase de alanina) 14 dosagem 4.3.2.52- Transferrina - pesquisa e/ou dosagem 28.1.138-4 Transferrina 6 4.3.2.54-7 Triglicerídeos - pesquisa e/ou dosagem 28.1.139-2 Triglicerídeos 2 4.3.2.57-1 Troponina - pesquisa e/ou dosagem 28.1.178-3 Troponina 2 4.3.2.58- Uréia - pesquisa e/ou dosagem 28.1.141-4 Uréia 14 4.3.2.59-8 Urobilinogênio - pesquisa e/ou dosagem 28.1.142-2 Urobilinogênio 1 4.3.2.62-8 Xilose, teste de absorção à 28.1.7-1 D-Xilose, prova da (com fornecimento de material p/ teste) 8 COPROLOGIA 4.3.3.1-2 Alfa-1-antitripsina, (fezes) - pesquisa e/ou dosagem 28.3.22-2 Alfa-1-antitripsina, dosagem da 6 4.3.3.2- Anal Swab, pesquisa de oxiúrus 28.3.13-3 Oxiurus c/ colheita pelo SWAB ANAL, pesq. de 15 4.3.3.3-9 Coprológico funcional (caracteres, ph, digestibilidade, amônia, ácidos 28.3.1- Coprológico funcional (caracteres, ph, digestibilidade, 5 orgânicos e interpretação) amônia, ácidos orgânicos e interpretação) 4.3.3.4-7 Eosinófilos, pesquisa nas fezes 28.3.4-4 Eosinófilos, pesquisa de 1 4.3.3.18-7 Estercobilinogênio fecal, dosagem 28.3.5-2 Estercobilinogênio fecal, dosagem de 14 4.3.3.5-5 Gordura fecal, dosagem 28.3.6- Gordura fecal, dosagem de 2 4.3.3.19-5 Gordura fecal, pesquisa de 28.3.7-9 Gordura fecal, pesquisa de (SUDAN III) 1 4.3.3.6-3 Hematoxilina férrica, pesquisa de protozoários - nas fezes 28.3.8-7 Hematoxilina férrica, pesquisa de protozoários pelo metodo 14 de (c/ fornecimento do liq. fixador) 4.3.3.7-1 Identificação de helmintos, exame de fragmentos - nas fezes 28.3.9-5 Identificação de helmintos, exame de fragmentos ou partes de eliminação para 1

Versão 1. - out/21 Página 17 MEDICINA LABORATORIAL COPROLOGIA 4.3.3.8- Larvas (fezes), pesquisa 28.3.1-9 Larvas (metodo de Vaermann ou Rugai), pesquisa de 1 4.3.3.9-8 Leucócitos e hemácias, pesquisa nas fezes 28.3.11-7 Leucocitos fecais, pesquisa de 1 4.3.3.1-1 Leveduras, pesquisa - nas fezes 28.3.12-5 Leveduras, pesquisa de 1 4.3.3.11- Parasitológico - nas fezes 28.3.14-1 Parasitológico (direto e enriquecimento) minimo 3 metodos 2 4.3.3.12-8 Parasitológico, colheita múltipla com fornecimento do líquido conservante - nas 28.3.15- Parasitológico, colheita múltipla com fornecimento do líquido 2 fezes conservante (cada amostra) 4.3.3.13-6 Sangue oculto, pesquisa - nas fezes 28.3.17-6 Sangue oculto, pesquisa de 1 4.3.3.14-4 Shistossoma, pesquisa ovos em fragmentos mucosa após biópsia retal 28.3.18-4 Shistossoma, pesquisa ovos em fragmentos mucosa após 25 biópsia retal (c/ colheita) 4.3.3.15-2 Substâncias redutoras nas fezes - pesquisa e/ou dosagem 28.3.24-9 Substâncias redutoras nas fezes, pesquisa de 1 4.3.3.16- Tripsina, prova de (digestão da gelatina) 28.3.2-6 Tripsina, prova de (digestão da gelatina) 14 DIVERSOS 4.3.12.2- Cromatina sexual, pesquisa 28.14.1-9 Cromatina sexual, pesquisa de 3 4.3.12.7- Gastroacidograma - secreção basal para 6' e 4 amostras após o estímulo 28.11.1-3 Gastroacidograma - secreção basal para 6' e 4 amostras 8 (fornecimento de material inclusive tubagem) teste após o estímulo (fornecimento de material inclusive tubagem) teste de 4.3.12.8-9 Hollander (inclusive tubagem) teste 28.11.2-1 Hollander (inclusive tubagem) teste de 1 4.3.12.4-6 Iontoforese para a coleta de suor, com dosagem de cloro 28.14.3-6 Iontoforese p/ colheita suor com dosagem de Na e C1 5 4.3.12.25-9 Lavado gástrico, colheita por 28.1.36- Lavado gástrico, colheita por 2 4.3.12.5-4 Muco-nasal, pesquisa de eosinófilos e mastócitos 28.14.1- Citograma nasal 3 4.3.12.9-7 Pancreozima - secretina no suco duodenal, teste 28.12.1-9 Pancreozimina - secretina no suco duodenal, teste de 1 4.3.12.14-3 Prova atividade de febre reumática (aslo, eletroforese de proteínas, 28.14.6- Prova atividade de febre reumática (inclui, antiestreprolisina 125 muco-proteínas e proteína "C" reativa) "o", eletroforese de proteinas, hemossedimentação, muco-proteinas e proteina "C" reativa) 4.3.12.15-1 Provas de função hepática (bilirrubinas, eletroforese de proteínas. FA, TGO, 28.14.7-9 Provas de função hepática (inclui:bilirrubinas, eletroforese de 139 TGP e Gama-PGT) proteínas, fosftase alcalina, transaminase glutamico-oxalacetica glutamico piruvica e gama gt) 4.3.12.1- Rotina da biles A, B, C e do suco duodenal (caracteres físicos e microscópicos 28.12.2-7 Rotina da biles A, B, C e do suco duodenal (caracteres 1 inclusive tubagem) físicos e microscópicos inclusive tubagem), exame 4.3.12.11-9 Tubagem duodenal 28.12.3-5 Tubagem duodenal 53 ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL 4.3.16.1-7 17-alfa-hidroxiprogesterona - pesquisa e/ou dosagem 28.5.42-8 17-alfa-oh-progesterona (hidroxiprogesterona) (RIE) 165 4.3.5.4-17-cetogênicos (17-CGS) - pesquisa e/ou dosagem 28.5.9-6 17-cetogênicos (17-CGS) 4 4.3.5.5-8 17-cetogênicos cromatografia - pesquisa e/ou dosagem 28.5.1-17-cetogênicos cromatografia dos 53

Versão 1. - out/21 Página 18 MEDICINA LABORATORIAL ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL 4.3.5.6-6 17-cetosteróides (17-CTS) - cromatografia - pesquisa e/ou dosagem 28.5.11-8 17-cetosteróides (17-CTS) - cromatografia dos 53 4.3.5.7-4 17-cetosteróides relação alfa/beta - pesquisa e/ou dosagem 28.5.13-4 17-cetosteróides relação alfa/beta 35 4.3.5.8-2 17-cetosteróides totais (17-CTS) - pesquisa e/ou dosagem 28.5.12-6 17-cetosteróides totais (17-CTS) 4 4.3.5.11-2 Acido 5 hidróxi indol acético, dosagem na urina 28.5.51-7 Serotonina (acido 5-hidroxi-indolacetico) 6 4.3.5.12- Ácido homo vanílico - pesquisa e/ou dosagem 28.13.41-3 Ácido homovanílico, dosagem do 11 4.3.16.3-3 Ácido vanilmandélico (VMA) - pesquisa e/ou dosagem 28.5.1- Ácido vanil mandélico 1 4.3.16.4-1 Adrenocorticotrófico, hormônio (ACTH) - pesquisa e/ou dosagem 28.5.2-9 Adrenocorticotrófico (ACTH), hormonio (RIE) 21 4.3.16.5- Aldosterona - pesquisa e/ou dosagem 28.5.3-7 Aldosterona (RIE) 125 4.3.16.6-8 Alfa-fetoproteína - pesquisa e/ou dosagem 28.1.21-3 Alfa-fetoproteína (IDR ou RIE) 125 4.3.5.16-3 AMP-cíclico - pesquisa e/ou dosagem 28.5.4-5 AMP-cíclico (RIE) 1 4.3.16.7-6 Androstenediona - pesquisa e/ou dosagem 28.5.6-1 Androstenediona (RIE) 16 4.3.16.9-2 Anticorpos antiinsulina - pesquisa e/ou dosagem 28.6.168-3 AC anti-insulina 8 4.3.16.1-6 Anticorpos antitireóide (tireoglobulina) - pesquisa e/ou dosagem 28.6.15-6 Anticorpos anti-tireoglobulina, IFI ou HA para 15 4.3.16.12-2 Antigeno carcinoembriogênico (CEA) - pesquisa e/ou dosagem 28.6.22-9 Antig. carcinoembriogênico, RIE ou EIE para 19 4.3.16.14-9 Antígeno específico prostático total (PSA) - pesquisa e/ou dosagem 28.6.162-4 PSA (Antígeno prostático específico) RIE 15 4.3.16.16-5 Calcitonina - pesquisa e/ou dosagem 28.5.7- Calcitonina (RIE) 225 4.3.16.17-3 Catecolaminas - pesquisa e/ou dosagem 28.5.8-8 Catecolaminas 1 4.3.16.18-1 Composto S (11 - desoxicortisol) - pesquisa e/ou dosagem 28.5.84-3 Composto S (11 desoxicortisol) 15 4.3.16.19- Cortisol - pesquisa e/ou dosagem 28.5.14-2 Cortisol (RIE), cada amostra 75 4.3.5.21- Cortisol livre - pesquisa e/ou dosagem 28.5.81-9 Cortisol livre 15 4.3.16.2-3 Crescimento, hormônio do (HGH) - pesquisa e/ou dosagem 28.5.16-9 Crescimento, hormônio do (RIE) cada amostra 9 4.3.5.22-8 Curva glicêmica (6 dosagens) - pesquisa e/ou dosagem 28.5.17-7 Curva glicêmica e insulinica (6 dosagens) (RIE) 36 4.3.16.73-4 Curva glicêmica (7 dosagens) via oral ou endovenosa ou potencializada 28.1.153-8 Curva glicêmica prolongada (7 dosagens), oral, endovenosa 1 ou potencializada (não sendo fornecida a cortisona) 4.3.5.23-6 Curva insulínica (6 dosagens) - pesquisa e/ou dosagem 28.5.18-5 Curva glicêmica e insulínica (4 dosagens) (RIE) 24 4.3.16.21-1 Dehidroepiandrosterona (DHEA) - pesquisa e/ou dosagem 28.5.21-5 Dehidroepiandrosterona (DHEA) (RIE) 15 4.3.16.22- Dehidrotestosterona (DHT) - pesquisa e/ou dosagem 28.5.23-1 Dehidrotestosterona 16 4.3.5.28-7 Enzima conversora da angiotensina (ECA) - pesquisa e/ou dosagem 28.5.83-5 Angiotensina 1 4.3.16.24-6 Estradiol - pesquisa e/ou dosagem 28.5.24- Estradiol (RIE) 1 4.3.16.25-4 Estriol - pesquisa e/ou dosagem 28.5.25-8 Estriol (RIE) 11 4.3.5.59-7 Estrogênios totais (fenolesteróides) - pesquisa e/ou dosagem 28.5.27-4 Estrogênios totais (fenolesteróides) 4 4.3.16.26-2 Estrona - pesquisa e/ou dosagem 28.5.3-4 Estrona (RIE) 1 4.3.16.27- Ferritina - pesquisa e/ou dosagem 28.1.79-5 Ferritina 125 4.3.16.28-9 Folículo estimulante, hormônio (FSH) - pesquisa e/ou dosagem 28.5.31-2 Folículo estimulante, hormônio (FSH), hormonio (RIE) 65 4.3.16.29-7 Gastrina - pesquisa e/ou dosagem 28.5.32- Gastrina (RIE) 1

Versão 1. - out/21 Página 19 MEDICINA LABORATORIAL ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL 4.3.16.31-9 Globulina transportadora da tiroxina (TBG) - pesquisa e/ou dosagem 28.5.86- Globulina transportadora da tiroxina (TB6) 18 4.3.16.32-7 Gonadotrófico coriônico, hormônio (HCG) - pesquisa e/ou dosagem 28.5.34-7 Gonadotrofina corionica (b-hcg) (RIE ou EIE) 65 4.3.5.38-4 Hormônio antidiurético (vasopressina) - pesquisa e/ou dosagem 28.5.85-1 Hormonio antidiurético (vasopressina) 1 4.3.5.75-9 Hormônio gonodotrofico corionico qualitativo (HCG-Beta-HCG) - pesquisa Hormônio gonodotrofico corionico qualitativo (HCG-Beta-HCG) - pesquisa 64 4.3.5.76-7 Hormônio gonodotrofico corionico quantitativo (HCG-Beta-HCG) - dosagem Hormônio gonodotrofico corionico quantitativo (HCG-Beta-HCG) - dosagem 79 4.3.16.33-5 Hormônio luteinizante (LH) - pesquisa e/ou dosagem 28.5.38- Luteinizante hormonio (LH) (RIE) 65 4.3.16.36- Insulina - pesquisa e/ou dosagem 28.5.35-5 Insulina (RIE) 55 4.3.5.6- Iodo protéico (PBI) - pesquisa e/ou dosagem 28.5.36-3 Iodo protéico (PBI) 2 4.3.5.61-9 Lactogênico placentário hormônio - pesquisa e/ou dosagem 28.5.37-1 Lactogênico placentário hormônio (RIE) 125 4.3.16.37-8 Marcadores tumorais (CA 19.9, CA 125, CA 72-4, CA 15-3, etc.) cada - 28.6.159-4 CA 19/9 - EIE 25 pesquisa e/ou dosagem 4.3.5.46-5 Paratormônio - PTH ou fração (cada) - pesquisa e/ou dosagem 28.5.75-4 Paratormônio - PTH (RIE) 2 4.3.16.39-4 Peptideo C - pesquisa e/ou dosagem 28.1.168-6 Dosagem peptideo C 125 4.3.5.5-3 Pregnandiol - pesquisa e/ou dosagem 28.5.39-8 Pregnandiol 6 4.3.16.4-8 Progesterona - pesquisa e/ou dosagem 28.5.41- Progesterona plasmática (RIE) 15 4.3.16.41-6 Prolactina - pesquisa e/ou dosagem 28.5.43-6 Prolactina (RIE) 85 4.3.5.54-6 Prova do LH-Rh, dosagem do FSH sem fornecimento de medicamento (cada) 28.5.45-2 Prova do LH-Rh: dosagem do FSH (cada amostra) (RIE) 65 4.3.5.55-4 Prova do LH-Rh, dosagem do LH sem fornecimento de medicamento (cada) 28.5.46- Prova do LH-Rh: dosagem do LH (cada amostra) (RIE) 65 4.3.5.56-2 Prova do TRH-HPR, dosagem do HPR sem fornecimento do material (cada) 28.5.48-7 Prova do TRH-HPR: dosagem do HPR sem fornecimento do 85 material (cada amostra) (RIE) 4.3.5.57- Prova do TRH-TSH, dosagem do TSH sem fornecimento do material (cada) 28.5.49-5 Prova do TRH-TSH: dosagem do TSH sem fornecimento do 85 material (cada amostra) (RIE) 4.3.5.58-9 Prova para diabete insípido (restrição hídrica NaCL 3% vasopressina) 28.5.44-4 Prova para diabete insípido (restrição hídrica NaC1 3% 67 vasopressina) 4.3.5.62-7 Provas de função tireoideana (T3, T4, índices e TSH) 28.5.76-2 Provas de função tireoideana (T3, T4, índices e TSH) 215 4.3.16.43-2 Renina - pesquisa e/ou dosagem 28.5.5-9 Renina (RIE) 11 4.3.16.44- Somatomedina C (IGF1) - pesquisa e/ou dosagem 28.5.79-7 Somatomedina C - (RIE) 2 4.3.5.63-5 Somatotrófico coriônico (HCS ou PHL) - pesquisa e/ou dosagem 28.5.52-5 Somatotrófico coriônico (HCS ou PHL), hormonio (RIE) 125 4.3.16.45-9 Sulfato de dehidroepiandrosterona (S-DHEA) - pesquisa e/ou dosagem 28.5.22-3 Dehidroepiandrosterona, sulfato de (S-DHEA) (RIE) 11 4.3.16.46-7 T3 livre - pesquisa e/ou dosagem 28.5.82-7 T-3 livre 85 4.3.16.47-5 T3 retenção - pesquisa e/ou dosagem 28.5.87-8 T3 retenção 55 4.3.16.48-3 T3 reverso - pesquisa e/ou dosagem 28.5.78-9 T3 reverso (RIE) 195 4.3.16.49-1 T4 livre - pesquisa e/ou dosagem 28.5.72- Tiroxina Livre (RIE) 85 4.3.16.5-5 Testosterona livre - pesquisa e/ou dosagem 28.5.77- Testosterona livre (RIE) 15 4.3.16.51-3 Testosterona total - pesquisa e/ou dosagem 28.5.69- Testosterona total (RIE) 15

Versão 1. - out/21 Página 2 MEDICINA LABORATORIAL ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL 4.3.16.52-1 Tireoestimulante, hormonio (TSH) - pesquisa e/ou dosagem 28.5.7-3 Tireoestimulante hormonio TSH/RIE 85 4.3.16.53- Tireoglobulina - pesquisa e/ou dosagem 28.5.8- Tireoglobulina - (RIE), dosag. de 14 4.3.16.54-8 Tiroxina (T4) - pesquisa e/ou dosagem 28.5.71-1 Tiroxina (T4) (RIE) 65 4.3.16.55-6 Triiodotironina (T3) - pesquisa e/ou dosagem 28.5.73-8 Triiodotironina (T-3) (RIE) 65 4.3.16.57-2 Vitamina B12 - pesquisa e/ou dosagem 28.1.144-9 Vitamina B12 (RIE) 85 HEMATOLOGIA LABORATORIAL 4.3.4.2-7 Anticorpo anti A e B - pesquisa e/ou dosagem 28.4.4- Anticorpos anti A e/ou B, pesquisa de 4 4.3.4.3-5 Anticorpos antiplaquetários, citometria de fluxo 28.4.3-1 Anticorpos anti-plaquetários, determinação de 93 4.3.4.4-3 Anticorpos irregulares - pesquisa e/ou dosagem 28.4.5-8 Anticorpos irregulares pelo metodo eluição, pesquisa de 135 4.3.4.5-1 Anticorpos irregulares, pesquisa (meio salino a temperatura ambiente e 37º e 28.4.8-2 Anticorpos sericos irregulares pesquisa de (inclui meio salino 4 teste indireto de coombs) a temperat.ambiente de 37 graus e teste indireto Coombs) 4.3.4.6- Antitrombina III, dosagem 28.4.9- Antitrombina III, dosagem de 8 4.3.19.1-6 APT teste 28.14.9-5 Teste Apt 2 4.3.4.79-5 Celulas LE - pesquisa e/ou dosagem 28.4.11-2 Celulas LE, pesquisa de 2 4.3.4.9-4 Citoquímica para classificar leucemia: esterase, fosfatase leucocitária, PAS, 28.4.12- Citoquimica p/classificar leucemia (inclui esterase, fosfatase 5 peroxidase ou SB, etc - cada leucocitaria, PAS, peroxidase/sudan negro, etc) cada reação 4.3.4.92-2 Coagulograma (TS, TC, prova do laço, retração do coágulo, contagem de 28.4.13-9 Coagulograma (TS, TC, prova do laço, retração do coágulo, 6 plaquetas, tempo de protombina, tempo de tromboplastina, parcial ativado) - pesquisa e/ou dosagem contagem de plaquetas, tempo de protombina, tempo de tromboplastina, parcial ativado) 4.3.4.1-8 Coombs direto 28.4.15-5 Coombs direto 2 4.3.4.88-4 Coombs indireto 28.4.98-8 Coombs indireto - inclui o quantitativo 4 4.7.5.3- Determinação da sobrevida de hemácias 28.4.4-6 Hemacias, tempo de sobrevida das 5 4.3.4.11-6 Enzimas eritrocitárias, (adenilatoquinase, desidrogenase láctica, 28.4.16-3 Enzimas eritrocitárias, determinação de (adenilatoquinase, 27 fosfofructoquinase, fosfoglicerato quinase, gliceraldeído, 3 - fosfato desidrogenase, glicose fosfato isomerase, glicose 6 - fosfato desidrogenase, glutation peroxidase, glutation - pesquisa e/ou dosagem desidrogenase lática, fosfofructoquinase, fosfoglicerato quinase, gliceraldeído 3 fosfato desidrogenase, glicose fosfato isomerase, glicose 6 - fosfato desidrogenase, glutation peroxidase, glutation reductase, hexoquinase, piruvato quinase e triosefosfato isomerase) cada. 4.3.4.81-7 Enzimas eritrocitárias, rastreio para deficiência 28.4.17-1 Enzimas eritrocitárias, rastreio para deficiência de glicose 27 6-fosfato desidrogenase e piruvato quinase 4.3.4.13-2 Falcização, teste de 28.4.19-8 Falcização, teste de 1 4.3.4.14- Fator 4 plaquetário, dosagens 28.4.3-9 Fator plaquetario 4, dosagem do 53 4.3.4.15-9 Fator II, dosagem 28.4.2-1 Fator II, dosagem do 3 4.3.4.16-7 Fator IX, dosagem 28.4.26- Fator IX, dosagem do 4 4.3.4.17-5 Fator V, dosagem 28.4.21- Fator V, dosagem 3 4.3.4.68- Fator VII - pesquisa e/ou dosagem 28.4.22-8 Fator VII e X, dosagem dos 53

Versão 1. - out/21 Página 21 MEDICINA LABORATORIAL HEMATOLOGIA LABORATORIAL 4.3.4.18-3 Fator VIII, dosagem 28.4.23-6 Fator VIII, dosagem do 4 4.3.4.19-1 Fator VIII, dosagem do antígeno (Von Willebrand) 28.4.24-4 Fator VIII, dosagem do antígeno do 53 4.3.4.2-5 Fator VIII, dosagem do inibidor 28.4.25-2 Fator VIII, dosagem inibidor do 53 4.3.4.21-3 Fator X, dosagem 28.4.22-8 Fator VII e X, dosagem dos 53 4.3.4.22-1 Fator XI, dosagem 28.4.27-9 Fator XI, dosagem do 4 4.3.4.23- Fator XII, dosagem 28.4.28-7 Fator XII, dosagem do 4 4.3.4.69-8 Fator XIII, dosagem, teste funcional 28.4.29-5 Fator XIII, dosagem do 4 4.3.4.24-8 Fator XIII, pesquisa 28.4.29-5 Fator XIII, dosagem do 4 4.3.4.25-6 Fenotipagem do sistema Rh-Hr (anti Rho(D)+anti Rh(C)+anti Rh(E) 28.4.32-5 Fenotipagem do sistema Rh-Hr (anti Rho(D)+anti Rh(C)+anti 67 Rh(E) + anti hr(c) + anti hr(e)) 4.3.4.26-4 Fibrinogênio, teste funcional, dosagem 28.4.33-3 Fibrinogênio, dosagem do 2 4.3.4.27-2 Filária, pesquisa 28.4.34-1 Filária, pesquisa de 14 4.3.4.29-9 Grupo sanguíneo ABO, e fator Rho (inclui Du) - determinação 28.4.31-7 Fator Rh (fator RHo, incluindo Du quando necessário) 15 4.3.4.3-2 Ham, teste de (hemólise ácida) 28.4.36-8 Ham, teste de (hemólise ácida) 2 4.3.4.31- Heinz, corpúsculos, pesquisa 28.4.37-6 Heinz, pesquisa de corpusculos de 1 4.3.4.32-9 Hemácias fetais, pesquisa 28.4.39-2 Hemácias fetais, pesquisa de 14 4.3.19.11-3 Hemácias, contagem 28.4.38-4 Hemácias, contagem de 1 4.3.4.33-7 Hematócrito, determinação do 28.4.41-4 Hematócrito, determinação do 1 4.3.4.35-3 Hemoglobina (eletroforese ou HPLC) - pesquisa e/ou dosagem 28.4.43- Hemoglobina, eletroforese em gel amido/acetato de celulose 4 4.3.19.13- Hemoglobina fetal, dosagem 28.4.47-3 Hemoglobina fetal, desnaturação alcalina p/dosagem de 14 4.3.4.34-5 Hemoglobina, dosagem 28.4.42-2 Hemoglobina, dosagem de 1 4.3.4.36-1 Hemograma com contagem de plaquetas ou frações (eritrograma, leucograma, 28.4.48-1 Hemograma completo (eritrograma + leucograma + avaliação 3 plaquetas) de plaquetas) 4.3.4.37- Hemossedimentacao (VHS) - pesquisa e/ou dosagem 28.4.49- Hemossedimentacao, determinação da velocidade de 1 4.3.4.38-8 Hemossiderina (siderócitos), sangue ou urina - pesquisa e/ou dosagem 28.4.5-3 Hemossiderina (siderócitos), sangue ou urina 1 4.3.4.41-8 Leucócitos, contagem 28.4.52- Leucócitos, contagem global 1 4.3.4.43-4 Meta-hemoglobina, determinação da 28.4.54-6 Meta-hemoglobina, determinação da 3 4.3.4.89-2 Mielograma 28.4.55-4 Mielograma (inclui a colheita) 1 4.3.4.45- Plaquetas, teste de agregação (por agente agregante), cada 28.4.58-9 Plaquetas, teste de agregação (por agente agregante) 66 4.3.4.46-9 Plasminogênio, dosagem 28.4.59-7 Plasminogênio, dosagem do 27 4.3.4.47-7 Plasmódio, pesquisa 28.4.6- Plasmódio, pesquisa de 14 4.3.4.49-3 Produtos de degradação da fibrina, qualitativo - pesquisa e/ou dosagem 28.4.61-9 Produtos de degradação da fibrina, pesq de DDI ou 5 D+E-cada 4.3.4.77-9 Produtos de degradação da fibrina, quantitativo - pesquisa e/ou dosagem 28.4.61-9 Produtos de degradação da fibrina, pesq de DDI ou 5 D+E-cada 4.3.4.52-3 Protoporfirina eritrocitária livre - zinco - pesquisa e/ou dosagem 28.4.91- Protoporfirina eritrocitária livre - zinco 6

Versão 1. - out/21 Página 22 MEDICINA LABORATORIAL HEMATOLOGIA LABORATORIAL 4.3.4.53-1 Prova do laço 28.4.64-3 Prova do laço 1 4.3.4.54- Resistência globular, curva de 28.4.65-1 Resistência globular, curva de 14 4.3.4.55-8 Reticulócitos, contagem 28.4.66- Reticulócitos, contagem de 1 4.3.4.56-6 Retração do coágulo - pesquisa 28.4.67-8 Retração do coágulo, teste de 1 4.3.4.87-6 Sulfo-hemoglobina, determinação da 28.4.68-6 Sulfo-hemoglobina, determinação da 14 4.3.4.58-2 Tempo de coagulação - determinação 28.4.7-8 Tempo de coagulação (Celite) 1 4.3.19.27- Tempo de lise de euglobulina 28.4.72-4 Tempo de lise de euglobulina 14 4.3.4.59- Tempo de protrombina - determinação 28.4.73-2 Tempo de protrombina 15 4.3.4.6-4 Tempo de reptilase - determinação 28.4.75-9 Tempo de reptilase 2 4.3.4.91-4 Tempo de sangramento (Duke) - determinação 28.4.76-7 Tempo de sangramento (Duke) 1 4.3.4.62- Tempo de trombina - determinação 28.4.78-3 Tempo de trombina 2 4.3.4.63-9 Tempo de tromboplastina parcial ativada - determinação 28.4.79-1 Tempo de tromboplastina parcial ativada 15 4.3.4.64-7 Tripanossoma, pesquisa 28.4.84-8 Tripanossoma, pesquisa de 14 4.3.4.65-5 Tromboelastograma - pesquisa e/ou dosagem 28.4.85-6 Tromboelastografia 93 IMUNOLOGIA 4.3.6.1-1 Adenovírus, IgG - pesquisa e/ou dosagem 28.6.1-6 Adenovírus, RFC para 67 4.3.6.2- Adenovírus, IgM - pesquisa e/ou dosagem 28.6.1-6 Adenovírus, RFC para 67 4.3.6.4-6 Anticandida - IgG e IgM (cada) - pesquisa e/ou dosagem 28.6.129-2 Candidiase, RFC para 67 4.3.6.14-3 Anticardiolipina - IgG - pesquisa e/ou dosagem 28.6.178- Anti-cardiolipina 8 4.3.6.15-1 Anticardiolipina - IgM - pesquisa e/ou dosagem 28.6.18-2 Anti-cardiolipina - IgM 83 4.3.6.2-8 Anticorpos anti-ilhota de langherans - pesquisa e/ou dosagem 28.6.167-5 AC anti-ilhota de langherans 8 4.3.6.26-7 Anticorpos naturais - isoaglutininas, pesquisas 28.6.12-9 Anticorpos (naturais e imunes), pesquisa 4 4.3.6.27-5 Anticorpos naturais - isoaglutininas, titulagem 28.6.121-7 Anticorpos (naturais e imunes), titulagem 7 4.3.6.28-3 Anticortex supra-renal - pesquisa e/ou dosagem 28.6.18- Anticorpo Anti-cortex supra-renal IFI 7 4.3.7.91-3 Anti-DMP - pesquisa e/ou dosagem 28.6.158-6 Anticorpos Anti-DMP, reação para detecção de 8 4.3.6.6-2 Anti-DNA - pesquisa e/ou dosagem 28.6.4- Anticorpos Anti-DNA, IFI, ou HA p/ 4 4.3.6.29-1 Antiescleroderma (SCL 7) - pesquisa e/ou dosagem 28.6.173- Anti-escleroderma (SCL 7) 6 4.3.7.94-8 Antifígado (glomérulo, tub. renal corte rim de rato), IFI - pesquisa e/ou 28.6.11-1 Anticorpo anti-figado, IFI 7 dosagem 4.3.7.95-6 Antígenos metílicos solúveis do BCG (1 aplicação) 28.6.125- Antígenos metílicos solúveis do BCG (1 aplicação) 5 4.3.6.3-5 Antigliadina (glúten) - IgA - pesquisa e/ou dosagem 28.6.172-1 Anti-glidina (glúten) 7 4.3.6.31-3 Antigliadina (glúten) - IgG - pesquisa e/ou dosagem 28.6.172-1 Anti-glidina (glúten) 7 4.3.7.92-1 Anti-hialuronidase, determinação da 28.6.19-9 Anti-hialuronidase, determinação da 2

Versão 1. - out/21 Página 23 MEDICINA LABORATORIAL IMUNOLOGIA 4.3.6.8-9 Anti-LA/SSB - pesquisa e/ou dosagem 28.6.114-4 Anticorpos Anti-SS-B (LA) 8 4.3.6.34-8 Antimicrossomal - pesquisa e/ou dosagem 28.6.16-4 Anticorpos anti-microssomal, IFI ou HA para 15 4.3.6.35-6 Antimitocondria - pesquisa e/ou dosagem 28.6.12-1 Anticorpos anti-mitocondria, IFI para 4 4.3.6.38- Antimúsculo estriado - pesquisa e/ou dosagem 28.6.112-8 Anticorpos Antimúsculo estriado 8 4.3.6.39-9 Antimúsculo liso - pesquisa e/ou dosagem 28.6.13- Anticorpos anti-musculo liso, IFI para 4 4.3.6.42-9 Antiparietal - pesquisa e/ou dosagem 28.6.3-2 Anticorpos anti-celulas parietais, IFI para 4 4.3.6.1- Anti-RNP - pesquisa e/ou dosagem 28.6.122-5 Anticorpos RNP 8 4.3.6.11-9 Anti-Ro/SSA - pesquisa e/ou dosagem 28.6.113-6 Anticorpos Anti-SS-A (RO) 8 4.3.6.12-7 Anti-Sm - pesquisa e/ou dosagem 28.6.115-2 Anticorpos Anti-Sm 8 4.3.6.44-5 Aslo - pesquisa e/ou dosagem 28.6.18- Anti-estreptolisina o (ASLO), determinação quantitativa de 2 4.3.6.45-3 Aspergilus, reação sorológica 28.6.126-8 Aspergilus, RFC para 8 4.3.6.47- Beta-2-microglobulina - pesquisa e/ou dosagem 28.6.127-6 Beta-2-microglobulina 3 4.3.6.49-6 Blastomicose, reação sorológica 28.6.25-3 Blastomicose (paracoccidioidomicose), RFC para 3 4.3.6.52-6 Brucela, prova rápida 28.6.27- Brucelose (inclui pesquisa anticorpos bloqueadores) 2 4.3.6.59-3 Caxumba, IgG - pesquisa e/ou dosagem 28.6.29-6 Caxumba, RFC para 67 4.3.7.97-2 Chagas (Machado Guerreiro) 28.6.33-4 Chagas, RFC (Machado Guerreiro), p/ 3 4.3.6.61-5 Chagas IgG - pesquisa e/ou dosagem 28.6.31-8 Chagas, IFI para 3 4.3.6.62-3 Chagas IgM - pesquisa e/ou dosagem 28.6.25-1 Chagas, IFI-IGM 5 4.3.6.63-1 Chlamydia - IgG - pesquisa e/ou dosagem 28.6.34-2 Chlamidia, RFC para 9 4.3.6.64- Chlamydia - IgM - pesquisa e/ou dosagem 28.6.34-2 Chlamidia, RFC para 9 4.3.6.65-8 Cisticercose, AC - pesquisa e/ou dosagem 28.6.163-2 Cisticercose (EIE) 8 4.3.6.66-6 Citomegalovirus IgG - pesquisa e/ou dosagem 28.6.37-7 Citomegalovirus, RFC ou IFI para 67 4.3.6.67-4 Citomegalovirus IgM - pesquisa e/ou dosagem 28.6.164- Citomegalovirus IgM- especifica (EIE) 1 4.3.6.7-4 Complemento C3 - pesquisa e/ou dosagem 28.6.38-5 Complemento C3 IDR para 5 4.3.6.71-2 Complemento C4 - pesquisa e/ou dosagem 28.6.39-3 Complemento C4 IDR para 5 4.3.6.74-7 Complemento CH-5 - pesquisa e/ou dosagem 28.6.4-7 Complemento (CH-5), dosagem do 4 4.3.6.75-5 Crio-aglutinina, globulina, dosagem, cada 28.6.13-6 Crioglobulinas, dosagem de 5 4.3.6.76-3 Crio-aglutinina, globulina, pesquisa, cada 28.6.41-5 Crioglobulinas, pesquisa de 14 4.3.6.77-1 Cross match (prova cruzada de histocompatibilidade para transplante renal) 28.6.16-3 Prova de compatiblidade HLA (Cross-Match) 15 4.3.6.78- Cultura ou estimulação dos linfócitos "in vitro" por concanavalina, PHA ou 28.6.144-6 Teste de estimulação dos linfocitos "in vitro" 14 pokweed 4.3.6.81- Equinococose (Hidatidose), reação sorológica 28.6.46-6 Equinococose, RFC para 27 4.3.6.82-8 Equinococose, IDR 28.6.45-8 Equinococose (casoni) ID para 2 4.3.6.83-6 Esporotricose, reação sorológica 28.6.47-4 Esporotricose, aglutinação pelo latex para 53 4.3.6.84-4 Esporotriquina, IDR - pesquisa e/ou dosagem 28.6.48-2 Esporotriquina, ID para 2

Versão 1. - out/21 Página 24 MEDICINA LABORATORIAL IMUNOLOGIA 4.3.6.85-2 Fator antinúcleo, (FAN) - pesquisa e/ou dosagem 28.6.14-8 Anticorpos Anti-nucleo, (IFI) para 3 4.3.8.3- Fator reumatóide, teste do látex (qualitativo) - pesquisa 28.6.5-4 Fator reumatóide, teste do látex para 2 4.3.8.4-9 Frei (linfogranuloma venéreo), IDeR - pesquisa e/ou dosagem 28.6.51-2 Frei (linfogranuloma venéreo), ID 27 4.3.6.88-7 Genotipagem do sistema HLA 28.6.15-5 Genotipagem do sistema HLA (locus A, B e C ou DR) 3 4.3.6.89-5 Giardia, reação sorológica 28.6.177-2 Giardia 8 4.3.6.93-3 Hepatite A - HAV - IgG - pesquisa e/ou dosagem 28.6.1-5 Anticorpos IgG contra o virus da Hepatite A 1 4.3.6.94-1 Hepatite A - HAV - IgM - pesquisa e/ou dosagem 28.6.11-3 Anticorpos IgM contra o virus da Hepatite A 12 4.3.6.95- Hepatite B - HBCAC - IgG (anti-core IgG ou Acoreg) - pesquisa e/ou dosagem 28.6.6-7 Anticorpos contra antigeno "C" da hepatite B (anti HBc) 1 4.3.6.96-8 Hepatite B - HBCAC - IgM (anti-core IgM ou Acorem) - pesquisa e/ou dosagem 28.6.119-5 Anticorpos IgM contra antigeno "c" da hepatite B 12 (anti-hbc-igm) 4.3.6.97-6 Hepatite B - HBeAC (anti HBE) - pesquisa e/ou dosagem 28.6.7-5 Anticorpos contra antigeno "E" da hepatite B (anti HBe) 1 4.3.6.98-4 Hepatite B - HBeAG (antígeno "E") - pesquisa e/ou dosagem 28.6.23-7 Antigeno "E" da Hepatite B (HBE AG) 1 4.3.6.99-2 Hepatite B - HBSAC (anti-antígeno de superfície) - pesquisa e/ou dosagem 28.6.8-3 Anticorpos contra antigeno superficie da hepatite B 8 (anti-hbs) 4.3.7.1-8 Hepatite B - HBSAG (AU, antígeno austrália) - pesquisa e/ou dosagem 28.6.21- Antig.Australia (HBs Ag) RIE/EIE p/ 7 4.3.7.2-6 Hepatite C - anti-hcv - pesquisa e/ou dosagem 28.6.165-9 Anticorpos Hepatite C 2 4.3.7.5- Hepatite delta, anticorpo IgG - pesquisa e/ou dosagem 28.6.116- Anticorpos contra antigeno delta da hepatite 2 4.3.7.8-5 Herpes simples - IgG - pesquisa e/ou dosagem 28.6.137-3 Herpes simples, pesquisa de anticorpos IgG para 1 4.3.7.9-3 Herpes simples - IgM - pesquisa e/ou dosagem 28.6.138-1 Herpes simples, pesquisa de anticorpos IgM para 12 4.3.7.1-7 Herpes zoster - IgG - pesquisa e/ou dosagem 28.6.139- Herpes zoster, pesquisa de anticorpos IgG para 1 4.3.7.11-5 Herpes zoster - IgM - pesquisa e/ou dosagem 28.6.14-3 Herpes zoster, pesquisa de anticorpos IgM para 12 4.3.7.12-3 Hipersensibilidade retardada (intradermo reação IDeR ) candidina, caxumba, 28.6.56-3 Hipersensibilidade retardada (inclui ID para candidina 27 estreptoquinase-dornase, PPD, tricofitina, vírus vacinal, outro(s), cada tricofitina, PPD,estreptoquinasedornase, caxumba, virus vacinal), teste para 4.3.7.14- Histona - pesquisa e/ou dosagem 28.6.176-4 Histona 8 4.3.7.15-8 Histoplasmose, reação sorológica 28.6.57-1 Histoplasmose, RFC ou Aglutinação pelo latex para 27 4.3.7.16-6 HIV - antigeno P24 - pesquisa e/ou dosagem 28.6.153-5 Antigeno HTLV-III (HIV) EIE 2 4.3.7.17-4 HIV1 ou HIV2, pesquisa de anticorpos 28.6.117-9 Anticorpo Anti-HIV1 ou HIV2, (EIE) 15 4.3.7.18-2 HIV1+ HIV2, (determinação conjunta), pesquisa de anticorpos 28.6.169-1 HIV1+ HIV2, (determinação conjunta) 2 4.3.7.19- HLA-DR - pesquisa e/ou dosagem 28.6.24-5 Antigeno Isolado do sistema HLA, determinação do (cada) 67 4.3.7.22- IgA - pesquisa e/ou dosagem 28.6.59-8 IgA, IDR para 5 4.3.7.27-1 IgE, total - pesquisa e/ou dosagem 28.6.6-1 IgE, (Total e especifica por alergeno e por dosagem) (RIE) 7 4.3.7.28- IgG - pesquisa e/ou dosagem 28.6.61- IgG, IDR para 5 4.3.7.3-1 IgM - pesquisa e/ou dosagem 28.6.62-8 IgM, IDR para 5 4.3.7.31- Imunocomplexos circulantes - pesquisa e/ou dosagem 28.6.141-1 Imunocomplexos circulantes 1 4.3.7.33-6 Imunoeletroforese (estudo da gamopatia) - pesquisa e/ou dosagem 28.6.63-6 Imunoeletroforese (estudo da gamopatia monoclonal) 12

Versão 1. - out/21 Página 25 MEDICINA LABORATORIAL IMUNOLOGIA 4.3.7.34-4 Inibidor de C1 esterase - pesquisa e/ou dosagem 28.6.66- Inibidor de C1 esterase 5 4.3.7.36- Ito (cancro mole), IDeR - pesquisa e/ou dosagem 28.6.67-9 Ito (cancro mole), ID de 2 4.3.7.39-5 Leishmaniose - IgG e IgM (cada) - pesquisa e/ou dosagem 28.6.69-5 Leishmaniose - IFI para 3 4.3.7.42-5 Leptospirose, aglutinação - pesquisa 28.6.7-9 Leptospirose, reação de aglutinação (macro e microscopia) 33 4.3.7.43-3 Linfócitos T "helper" contagem de (IF com OKT-4) (CD-4+) citometria de fluxo 28.6.73-3 Linfócitos T "helper" contagem de (IF com OKT-4) (CD-4+) 2 4.3.7.44-1 Linfócitos T supressores contagem de (IF com OKT-8) (D-8) citometria de fluxo 28.6.74-1 Linfócitos T supressores contagem de (IF com OKT-8) (D-8) 2 4.3.7.45- Listeriose, reação sorológica 28.6.75- Listeriose, reação de aglutinação 4 4.3.7.46-8 Lyme - IgG - pesquisa e/ou dosagem 28.6.171-3 Sorologia para doença de Lyme 18 4.3.7.47-6 Lyme - IgM - pesquisa e/ou dosagem 28.6.171-3 Sorologia para doença de Lyme 18 4.3.7.48-4 Malária - IgG - pesquisa e/ou dosagem 28.6.76-8 Malária - IFI para 3 4.3.7.49-2 Malária - IgM - pesquisa e/ou dosagem 28.6.76-8 Malária - IFI para 3 4.3.7.5-6 Mantoux, IDeR 28.6.77-6 Mantoux (Tuberculose), ID de 2 4.3.7.51-4 MCA (antígeno cárcino-mamário) - pesquisa e/ou dosagem 28.6.161-6 MCA - EIE 28 4.3.7.52-2 Micoplasma pneumoniae - IgG - pesquisa e/ou dosagem 28.6.78-4 Micoplasma pneumoniae - RFC para 67 4.3.7.56-5 Mononucleose - Epstein BARR - IgG - pesquisa e/ou dosagem 28.6.135-7 Epstein-BARR, pesquisa de anticorpos contra o virus 15 (IgG/IgM) 4.3.7.57-3 Mononucleose, anti-vca (EBV) IgG - pesquisa e/ou dosagem 28.6.135-7 Epstein-BARR, pesquisa de anticorpos contra o virus 15 (IgG/IgM) 4.3.7.58-1 Mononucleose, anti-vca (EBV) IgM - pesquisa e/ou dosagem 28.6.135-7 Epstein-BARR, pesquisa de anticorpos contra o virus 15 (IgG/IgM) 4.3.7.59- Montenegro, IDeR 28.6.81-4 Montenegro (Leishmaniose), ID de 2 4.3.8.9- NBT estimulado 28.6.142- NBT estimulado 5 4.3.8.41-3 Paracoccidioidomicose, anticorpos totais/igg - pesquisa e/ou dosagem 28.6.26-1 Blastomicose (paracoccidioidomicose), ID para 2 4.3.7.63-8 PPD (tuberculina), IDeR 28.6.84-9 PPD (tuberculose), ID de 2 4.3.8.39-1 Proteína C reativa, quantitativa 28.6.86-5 Proteína C reativa, determinação quantitativa da 67 4.3.7.69-7 Rubéola - IgG - pesquisa e/ou dosagem 28.6.91-1 Rubéola - anticorpos IgG, EIE para 6 4.3.7.7- Rubéola - IgM - pesquisa e/ou dosagem 28.6.9-3 Rubéola - anticorpos IgM, EIE para 12 4.3.7.71-9 Schistosomose - IgG - pesquisa e/ou dosagem 28.6.94-6 Schistosomose, RFC ou IFI 27 4.3.7.73-5 Sífilis - FTA-ABS-IgG - pesquisa 28.6.52- FTA-ABS, IDI p/sifilis 3 4.3.7.75-1 Sífilis - TPHA - pesquisa 28.6.98-9 Treponema pallidum (TPHA), reação de hemaglutinação 27 4.3.7.76- Sífilis - VDRL 28.6.1-4 VDRL, (inclusive quantitativo) reação de, ou outros similares 2 4.3.7.79-4 Toxocara cannis - IgG - pesquisa e/ou dosagem 28.6.157-8 Toxocara cannis, reação sorologica para 6 4.3.7.8-8 Toxocara cannis - IgM - pesquisa e/ou dosagem 28.6.157-8 Toxocara cannis, reação sorologica para 6 4.3.7.82-4 Toxoplasmose IgG - pesquisa e/ou dosagem 28.6.96-2 Toxoplasmose (IFI-IgG e IFI-IgM), reações de 6 imunofluorescencia para 4.3.7.83-2 Toxoplasmose IgM - pesquisa e/ou dosagem 28.6.97- Toxoplasmose RFC, HA ou IFI para (cada reação) 35

Versão 1. - out/21 Página 26 MEDICINA LABORATORIAL IMUNOLOGIA 4.3.8.16-2 Varicela, IgG - pesquisa e/ou dosagem 28.6.236-1 Varicela, IgG 67 4.3.8.17- Varicela, IgM - pesquisa e/ou dosagem 28.6.238-8 Varicela, IgM 83 4.3.7.85-9 Vírus sincicial respiratório - Elisa - IgG - pesquisa e/ou dosagem 28.6.151-9 Vírus, (sincicial respiratório), pesquisa direta (IFI) 15 4.3.8.19-7 Vírus, (sincicial, respiratório) pesquisa direta 28.6.151-9 Vírus, (sincicial respiratório), pesquisa direta (IFI) 15 4.3.7.86-7 Waaler-Rose (fator reumatóide) - pesquisa e/ou dosagem 28.6.11-2 Waaler-Rose (fator reumatóide), teste de 2 4.3.8.2- Weil Felix (Ricketsiose), reação de aglutinação 28.6.88-1 Rickettsia (Weil Felix), reação de aglutinação para 4 4.3.7.87-5 Western Blot (anticorpos anti-hiv) - pesquisa e/ou dosagem 28.6.152-7 Anticorpos anti-htlv-iii (HIV), Western Blot 7 4.3.7.88-3 Western Blot (anticorpos anti-htvi ou HTLVII) (cada) - pesquisa e/ou 28.6.152-7 Anticorpos anti-htlv-iii (HIV), Western Blot 7 dosagem 4.3.7.89-1 Widal, reação de 28.6.13-9 Widal, (febre tifoide), reação de 22 LÍQUIDOS (CEFALORRAQUEANO (LÍQUOR), SEMINAL, AMNIÓTICO, SINOVIAL E OUTROS) 4.3.9.3-4 Anticorpo antiespermatozóide- pesquisa e/ou dosagem em liquidos orgânicos 28.2.1-4 Anticorpo antiespermatozóide, pesquisa de 3 4.3.9.2-9 Bioquímica ICR (proteínas + pandy + glicose + cloro) - pesquisa e/ou dosagem 28.9.6-3 Pandy, reação de 1 em liquidos orgânicos 4.3.9.3-7 Células, contagem total e específica- pesquisa e/ou dosagem em liquidos 28.9.2- Células, contagem específica de 2 orgânicos 4.3.9.4-5 Células, pesquisa de células neoplásicas (citologia oncótica) - pesquisa e/ou 21.1.4-8 Exame citopatologico oncotico de liquidos (asciticos, pleural, 1 dosagem em líquidos orgânicos urina, escarro, etc) 4.3.9.4-1 Clements, teste 28.7.1-1 Clements, teste de 14 4.3.9.5-3 Criptococose, cândida, aspérgilus (látex)- pesquisa e/ou dosagem em liquidos 28.9.19-5 Criptococose (reação p/ latex ou IFI (inclui titulação) 12 orgânicos 4.3.9.5-9 Cristais com luz polarizada- pesquisa e/ou dosagem em liquidos orgânicos 28.8.1-7 Cristais com luz polarizada 1 4.3.9.6-1 Eletroforese de proteínas no líquor, com concentração- pesquisa e/ou 28.9.4-7 Eletroforese de proteínas com concentração 8 dosagem em liquidos orgânicos 4.3.9.41- Espectrofotometria de líquido amniótico 28.7.3-8 Espectrofotometria 2 4.3.9.31-2 Espermograma (caracteres físicos, ph, fludificação, motilidade, vitalidade, 28.2.2-2 Espermograma (caracteres físicos, ph, fludificação, 4 contagem e morfologia) motilidade, vitalidade, contagem e morfologia) 4.3.9.32- Espermograma e teste de penetração "in vitro", velocidade penetração vertical, 28.2.8-1 Espermograma e teste de penetração "in vitro", velocidade 65 colocação vital, teste de revitalização penetração vertical, colocação vital, teste de revitalização 4.3.9.42-8 Fosfolipídios (relação lecitina/esfingomielina)- pesquisa e/ou dosagem em 28.7.4-6 Fosfolipídios (relação lecitina/esfingomielina) 4 liquidos orgânicos 4.3.9.7- H. Influenzae, S. Pneumonieae, N. Meningitidis A, B e C W135 (cada)- 28.9.15-2 Latex (H. Influenzae mais S. Pneumonieae N. Meningitidis A, 35 pesquisa e/ou dosagem em liquidos orgânicos B e C, outras), cada 4.3.9.8-8 Haemophilus influenzae - pesquisa de anticorpos (cada)- pesquisa e/ou dosagem em liquidos orgânicos 28.9.12-8 Haemophilus influenzae-eie, pesquisa de 8

Versão 1. - out/21 Página 27 MEDICINA LABORATORIAL LÍQUIDOS (CEFALORRAQUEANO (LÍQUOR), SEMINAL, AMNIÓTICO, SINOVIAL E OUTROS) 4.3.9.1- LCR ambulatorial rotina (aspectos cor + índice de cor + contagem global e 28.9.9-8 Rotina do liquor (caracteres gerais, contagem global e 9 específica de leucócitos e hemácias + citologia oncótica + proteína + glicose + cloro + eletroforese com concentração + IgG + reações para neurocisticercose (2) + reações para neuroles (2) especifica de celulas, dosagem de cloretos, glicose, proteinas, reações de globulinas e reações de VDRL) 4.3.9.11-8 LCR hospitalar neurologia (aspectos cor + índices de cor + contagem global e 28.9.9-8 Rotina do liquor (caracteres gerais, contagem global e 9 específica de leucócitos e hemácias + proteína + glicose + cloro + reações para neurocisticercose (2) + reações para neurolues (2) + bacterioscopia + cultura + látex para bactérias especifica de celulas, dosagem de cloretos, glicose, proteinas, reações de globulinas e reações de VDRL) 4.3.9.12-6 LCR pronto socorro (aspectos cor + índice de cor + contagem global e 28.9.9-8 Rotina do liquor (caracteres gerais, contagem global e 9 específica de leucócitos e hemácias + proteína + glicose + cloro + lactato + bacterioscopia + cultura + látex para bactérias) especifica de celulas, dosagem de cloretos, glicose, proteinas, reações de globulinas e reações de VDRL) 4.3.9.17-7 Nonne-Apple; reação 28.9.5-5 Nonne-Apple; reação de 1 4.3.9.14-2 Proteína mielina básica, anticorpo anti- pesquisa e/ou dosagem em liquidos 28.9.17-9 Proteína mielina básica (RIE ou EIE) 25 orgânicos 4.3.9.16-9 Punção lombar com manometria para coleta de líquido cefalorraqueano 49.3.21-3 Raquimanometria - teste de permeabilidade do canal 5 4.3.9.51-7 Ragócitos, pesquisa 28.8.2-5 Ragócitos, pesquisa de 1 4.3.9.44-4 Rotina do líquido amniótico-amniograma (citológico espectrofotometria, 28.7.5-4 Rotina do líquido amniótico-amniograma (citológico 6 creatinina e teste de clements) espectrofotometria, creatinina e teste de clements) 4.3.9.52-5 Rotina líquido sinovial - caracteres físicos, citologia, proteínas, ácido úrico, 28.8.4-1 Rotina líquido sinovial (caracteres físicos, citologia, glicose, 67 látex p/ F.R., BACT. proteínas e frações, ácido úrico, prova do látex para fator reumatóide, Bacterioscopia) 4.3.9.18-5 Takata-Ara, reação 28.9.1-1 Takata-Ara, reação de 14 MICROBIOLOGIA 4.3.1.1-9 A fresco, exame - MICROBIOLOGIA 28.1.1-8 A fresco, exame 14 4.3.1.41-8 Antibiograma (teste sensibilidade a antibióticos e quimioterápicos), por bactéria 28.1.3-4 Antibiograma (teste sensibilidade p/ antibioticos e 2 - não automatizado quimioterapicos) 4.3.1.42-6 Antibiograma automatizado 28.1.67- Antibiograma automatizado 9 4.3.1.3-5 Antibiograma p/ bacilos álcool-resistentes - droga de 2 linhas 28.1.5- Antibiograma p/ bacilos álcool-acidos-resistentes - drogas de 16 2 linhas 4.3.1.5-1 B.A.A.R. (Ziehl ou fluorescência, pesquisa direta e após homogeneização) - 28.1.6-9 Bacilos Alcool-Acido-Resistente (Ziehl ou fluorescência, 3 pesquisa pesquisa direta e após homogeneização) 4.3.1.6- Bacterioscopia (Gram, Ziehl, Albert etc), por lâmina 28.1.9-3 Bacterioscopia (Gram, Ziehl, Albert etc), por lâmina 15 4.3.1.7-8 Chlamydia, cultura 28.1.13-1 Chlamidia, cultura ou EIE para 9 4.3.1.8-6 Cólera - identificação (sorotipagem incluída) 28.1.63-8 Cólera - identificação (sorotipagem incluída) 15 4.3.1.11-6 Criptosporidium, pesquisa 28.1.57-3 Criptosporidium, pesquisa de 5 4.3.1.4- Cultura automatizada - MICROBIOLOGIA 28.1.66-2 Culturas automatizadas 6

Versão 1. - out/21 Página 28 MEDICINA LABORATORIAL MICROBIOLOGIA 4.3.1.12-4 Cultura bacteriana (em diversos materiais biológicos) 28.1.58-1 Culturas em geral compreendendo cito-parasitologico (qdo. 5 necessário), bacterioscopico e identif. de bacterias aerobias em mat./liquidos organicos, tais c/ o exsudatos transudatos, escarro, esperma, liquor, urina/secreções (vaginais, uretrais, orofaringeanas, purulentas, defistula, etc) outros. 4.3.1.13-2 Cultura para bactérias anaeróbicas 28.1.2-6 Anaerobicas cultura p/ bacterias 5 4.3.1.14- Cultura para fungos 28.1.27-1 Fungos, cultura (micoses superficiais) 5 4.3.1.15-9 Cultura para mycobacterium 28.1.68-9 Cultura de BK 7 4.3.1.16-7 Cultura quantitativa de secreções pulmonares, quando necessitar tratamento 28.1.65-4 Cultura quantitativa secreções pulmonares, quando 13 prévio c/ N.A.C. necessitar tratamento prévio c/ N.A.C. 4.3.1.17-5 Cultura, fezes: salmonela, shigellae e esc. Coli enteropatogênicas, 28.1.59- Fezes, cultura para campilobactersp ou yersinia 5 enteroinvasora (sorol. Incluída) + campylobacter SP. + E. Coli entero-hemorrágica enterocoliticas (cada) 4.3.1.18-3 Cultura, fezes: salmonella, shigella e escherichia coli enteropatogênicas 28.1.23-9 Cultura, fezes p/ salmonella, shigella e escherichia coli 6 (sorologia incluída) enteropatogênicas (sorologia incluída) 4.3.1.19-1 Cultura, herpesvírus ou outro 28.1.32-8 Herpesvírus, ou outro - cultura para 18 4.3.1.2-5 Cultura, micoplasma ou ureaplasma 28.1.43-3 Micoplasma, cultura para 67 4.3.1.21-3 Cultura, urina com contagem de colônias 28.1.54-9 Urina c/ contagem de colonias, cultura de, inclui 5 antibiograma quando necessário 4.3.1.22-1 Estreptococos - A, teste rápido 28.1.5-6 Streptococcus beta-hemolitico do grupo A, pesquisa de 4 4.3.1.23- Fungos, pesquisa de (a fresco lactofenol, tinta da China) 28.1.28- Fungos, pesquisa de (a fresco lactofenol, tinta da China) 2 4.3.1.24-8 Hemocultura (por amostra) 28.1.29-8 Hemocultura (por amostra, antibiograma incluido quando 5 necessário) 4.3.1.26-4 Hemocultura para bactérias anaeróbias (por amostra) 28.1.6-3 Hemocultura para bactérias anaeróbias (por amostra) 5 4.3.1.27-2 Hemophilus (bordetella) pertussis - pesquisa 28.1.31- Hemophilus (bordetella) pertussis (imunofluorescencia direta) 53 4.3.1.29-9 Leptospira (campo escuro após concentração) pesquisa 28.1.4-9 Leptospira (campo escuro após concentração) pesquisa de 2 4.3.1.37- Microsporídia, pesquisa nas fezes 28.1.57-3 Criptosporidium, pesquisa de 5 4.3.1.32-9 Pneumocysti carinii, pesquisa por coloração especial 28.1.61-1 Pneumocysti carinii, pesquisa de 7 4.3.1.33-7 Rotavírus, pesquisa, Elisa 28.1.26-3 Fezes, pesquisa de Rotavírus (EIE) 5 4.3.1.34-5 Treponema (campo escuro) - pesquisa 28.1.51-4 Treponema (campo escuro) - pesquisa de 2 TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA 4.3.13.1-8 Ácido delta aminolevulínico (para chumbo inorgânico) - pesquisa e/ou 28.15.1-5 Ácido delta aminolevulínico (para chumbo inorgânico) 3 dosagem 4.3.13.3-4 Ácido fenilglioxílico (para estireno) - pesquisa e/ou dosagem 28.15.3-1 Ácido fenilglioxílico (para estireno) 6 4.3.13.4-2 Ácido hipúrico (para tolueno) - pesquisa e/ou dosagem 28.15.4- Ácido hipúrico (para tolueno) 6 4.3.13.5- Ácido mandélico (para estireno) - pesquisa e/ou dosagem 28.15.5-8 Ácido mandélico (para estireno) 6 4.3.13.6-9 Ácido metilhipúrico (para xilenos) - pesquisa e/ou dosagem 28.15.6-6 Ácido metilhipúrico (para xilenos) 6

Versão 1. - out/21 Página 29 MEDICINA LABORATORIAL TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA 4.3.13.9-3 Carboxihemoglobina (para monóxido de carbono diclorometano) - pesquisa 28.15.9- Carboxihemoglobina (para monóxido de carbono 3 e/ou dosagem diclorometano) 4.3.13.1-7 Chumbo - pesquisa e/ou dosagem 28.15.12- Chumbo (p/chumbo inorganico) 8 4.3.13.11-5 Colinesterase (para carbamatos organofosforados) - pesquisa e/ou dosagem 28.15.1-4 Colinesterase (para carbamatos organofosforados) 25 4.3.13.12-3 Coproporfirinas (para chumbo inorgânico) - pesquisa e/ou dosagem 28.15.11-2 Coproporfirinas (para chumbo inorgânico) 25 4.3.13.14- Etanol - pesquisa e/ou dosagem 28.15.3-9 Etanol 5 4.3.13.15-8 Fenol (para benzeno, fenol) - pesquisa e/ou dosagem 28.15.14-7 Fenol por cromatografia (p/ benzeno, fenol) 6 4.3.13.16-6 Flúor (para fluoretos) - pesquisa e/ou dosagem 28.15.15-5 Flúor (para fluoretos) 6 4.3.13.18-2 Meta-hemoglobina (para anilina nitrobenzeno) - pesquisa e/ou dosagem 28.15.17-1 Meta-hemoglobina (para anilina nitrobenzeno) 3 4.3.13.19- Metais Al, As, Cd, Cr, Mn, Hg, Ni, Zn, Co, outro (s) absorção atômica (cada) - 28.15.27-9 Manganes 12 pesquisa e/ou dosagem 4.3.13.2-4 Metanol - pesquisa e/ou dosagem 28.15.18- Metanol (p/metanol) 5 4.3.13.21-2 P-aminofenol (para anilina) - pesquisa e/ou dosagem 28.15.2-1 P-aminofenol (para anilina) 4 4.3.13.22- P-nitrofenol (para nitrobenzeno) - pesquisa e/ou dosagem 28.15.21- P-nitrofenol (para nitrobenzeno) 3 4.3.13.23-9 Protoporfirinas livres (para chumbo inorgânico) - pesquisa e/ou dosagem 28.15.22-8 Protoporfirinas livres (para chumbo inorgânico) 3 4.3.13.24-7 Protoporfirinas Zn (para chumbo inorgânico) - pesquisa e/ou dosagem 28.15.23-6 Protoporfirinas Zn (para chumbo inorgânico) 2 4.3.13.26-3 Sulfatos orgânicos ou inorgânicos, pesquisa (cada) 28.1.13-9 Sulfatos 18 4.3.13.27-1 Tiocianato (para cianetos nitrilas alifáticas) - pesquisa e/ou dosagem 28.15.24-4 Tiocianato (para cianetos nitrilas alifáticas) 3 4.3.13.28- Triclorocompostos totais (para tetracloroetileno, tricloroetano, tricloroetileno) - 28.15.25-2 Triclorocompostos totais (para tetracloroetileno, tricloroetano, 3 pesquisa e/ou dosagem tricloroetileno) 4.3.13.32-8 Zinco - pesquisa e/ou dosagem 28.15.26- Zinco (p/ zinco) 12 URINÁLISE 4.3.11.1-5 Ácido cítrico- pesquisa e/ou dosagem 28.1.3-5 Ácido cítrico 14 4.3.11.2-3 Ácido homogentísico - pesquisa e/ou dosagem na urina 28.13.4-9 Ácido homogentísico, dosagem de 2 4.3.11.3-1 Alcaptonúria - pesquisa e/ou dosagem na urina 28.13.42-1 Alcaptonúria, pesquisa de 15 4.3.11.28-7 Beta mercapto-lactato-disulfidúria, pesquisa - na urina 28.13.9- Beta mercapto-lactato-disulfidúria, pesquisa de 14 4.3.11.4- Cálculos urinários - análise 28.13.12- Cálculos urinários, exame qualitativo de 3 4.3.11.24-4 Cistina - pesquisa e/ou dosagem na urina 28.1.39-6 Cistina 2 4.3.11.6-6 Cistinúria, pesquisa 28.13.13-8 Cistinúria, pesquisa de 15 4.3.11.29-5 Contagem sedimentar de Addis 28.13.6-5 Addis, contagem de 1 4.3.11.7-4 Coproporfirina III - pesquisa e/ou dosagem na urina 28.13.14-6 Coproporfirina III, dosagem de 2 4.3.11.9- Cromatografia de açúcares - na urina 28.13.15-4 Cromatografia de açúcares (melituria) 1 4.3.11.1-4 Dismorfismo eritrocitário, pesquisa (contraste de fase) - na urina 28.13.47-2 Dismorfismo eritrocitário, pesquisas de 2 4.3.11.3-9 Eletroforese de proteínas urinárias, com concentração 28.13.17- Eletroforese de proteínas urinárias, c/ concentração 5

Versão 1. - out/21 Página 3 MEDICINA LABORATORIAL URINÁLISE 4.3.11.11-2 Erros inatos do metabolismo batérias de testes químicos de triagem em urina 28.13.18-9 Erros inatos metabolismo, pesquisa de (inclui pesquisa de 33 (mínimo de 6 testes) aminoaciduria, melituria e mucopolissacaridose) 4.3.11.31-7 Fenilcetonúria, pesquisa 28.13.19-7 Fenilcetonúria, pesquisa de 15 4.3.11.12- Frutosúria, pesquisa 28.13.21-9 Frutosuria, pesquisa de 15 4.3.11.13-9 Galactosúria, pesquisa 28.13.22-7 Galactosúria, pesquisa de 15 4.3.11.32-5 Histidina, pesquisa - na urina 28.13.23-5 Histidina, pesquisa de 15 4.3.11.33-3 Inclusão citomegálica, pesquisa de células com - na urina 28.13.25-1 Inclusão citomegálica, pesquisa de células com 3 4.3.11.14-7 Lipóides, pesquisa - na urina 28.13.27-8 Lipóides, pesquisa de 15 4.3.11.15-5 Melanina, pesquisa - na urina 28.13.28-6 Melanina, pesquisa de 15 4.3.11.16-3 Metanefrinas urinárias, dosagem 28.13.44-8 Metanefrinas urinárias, dosagem das 8 4.3.11.17-1 Microalbuminúria 28.13.45-6 Microalbuminúria (RIE) 1 4.3.11.35- Osmolalidade, determinação - na urina 28.13.3-8 Osmolalidade, determinação da 3 4.3.11.18- Pesquisa ou dosagem de um componente urinário 28.13.31-6 Pesquisa ou dosagem de um componente urinário 1 4.3.11.19-8 Porfobilinogênio, pesquisa - na urina 28.13.32-4 Porfobilinogenio 14 4.3.11.2-1 Proteínas de Bence Jones, pesquisa - na urina 28.13.33-2 Proteínas de Bence Jones, pesquisa de 2 4.3.11.37-6 Prova da diluição - na urina 28.13.35-9 Prova da diluição 15 4.3.11.36-8 Prova de concentração (Fishberg ou Volhard) - na urina 28.13.34- Prova de concentração (Fishberg ou Volhard) 14 4.3.11.21- Rotina de urina (caracteres físicos, elementos anormais e sedimentoscopia) 28.13.36-7 Rotina de urina (caracteres físicos, elementos anormais e 2 sedimentoscopia), exame de 4.3.11.38-4 Sobrecarga de água, prova - na urina 28.13.38-3 Sobrecarga de água, prova de 1

Versão 1. - out/21 Página 31 MEDICINA TRANSFUSIONAL PROCEDIMENTOS 4.4.3.6-8 Coleta de biópsia de medula óssea por agulha 27.4.47- Biopsia p/ agulha medula ossea 15 4.4.3.17-3 Grupo sanguíneo ABO e RH - pesquisa 27.4.15-1 Grupo sanguíneo ABO e RH (recep) 3 4.4.3.19- Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários - método de 28.6.118-7 Anticorpos, identificação 8 eluição 4.4.3.34-3 Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários 27.4.19-4 Pesq. anticorpos irregulares 4 4.4.3.4-8 Prova de compatibilidade pré-transfusional completa 27.4.24- Prova de compatibilidade pré-transfusional completa 3 4.4.3.42-4 S. Anti-HTLV-I + HTLV-II (determinação conjunta) por componente 27.4.45-3 Anti-HTLV I-II E.I.E. por componente 1 hemoterápico 4.4.3.43-2 S. Anti-HTLV-I + HTLV-II (determinação conjunta) por unidade de sangue total 27.4.44-5 Anti-HTLV I-II E.I.E. sangue total 2 4.4.3.46-7 S. Hepatite B anti-hbc por componente hemoterápico - pesquisa e/ou 27.4.21-6 Anti-HBc E.I.E. por componente 3 dosagem 4.4.3.47-5 S. Hepatite B anti-hbc por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem 27.4.2-8 Anti-HBc E.I.E. por sangue total 6 4.4.3.48-3 S. Hepatite C anti-hcv por componente hemoterápico - pesquisa e/ou 27.4.43-7 Anti-HCV E.I.E. por componente 1 dosagem 4.4.3.49-1 S. Hepatite C anti-hcv por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem 27.4.42-9 Anti-HCV E.I.E. sangue total 2 4.4.3.5-5 S. HIV - EIE por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem 27.4.23-2 Pesquisa de anti-hiv por componente 75 4.4.3.51-3 S. HIV - EIE por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem 27.4.22-4 Pesquisa de anti-hiv por sangue total 15 4.4.3.6-2 S. Sifilis VDRL por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem 27.4.3-5 Sifilis VDRL (1:1) por componente 5 4.4.3.61- S. Sifilis VDRL por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem 27.4.29-1 Sifilis VDRL (1:4) por sangue total 1 4.4.3.62-9 S.Chagas HA por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem 27.4.6-2 CHAGAS H.A. por componente 11 4.4.3.63-7 S.Chagas HA por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem 27.4.5-4 CHAGAS H.A. por sangue total 22 4.4.3.66-1 S.Hepatite B (HBsAg) RIE ou EIE por componente hemoterápico - pesquisa 27.4.4-6 HbsAg E.I.E por componente 25 e/ou dosagem 4.4.3.67- S.Hepatite B (HBsAg) RIE ou EIE por unidade de sangue total - pesquisa e/ou 27.4.3-8 HbsAg E.I.E. por sangue total 5 dosagem 4.4.3.68-8 Teste de Coombs direto 27.4.36-4 Teste de Coombs direto (PAC) 2 4.4.3.84- Transaminase pirúvica - TGP ou ALT por componente hemoterápico - 27.4.39-9 TGP ou ALT por componente 7 pesquisa e/ou dosagem 4.4.3.85-8 Transaminase pirúvica - TGP ou ALT por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem 27.4.38- TGP ou ALT por sangue total 14 PROCESSAMENTO 4.4.2.3-7 Sangria terapêutica 27.2.9-6 Sangria terapêutica 75 4.4.2.4-5 Unidade de concentrado de hemácias 27.2.1- Concentrado Hemácias 65 4.4.2.5-3 Unidade de concentrado de hemácias lavadas 27.2.2-9 Concentrado Hemácias Lavadas 8 4.4.2.6-1 Unidade de concentrado de plaquetas por aférese 27.2.4-5 Concentrado de plaquetas 3 4.4.2.8-8 Unidade de crioprecipitado de fator anti-hemofílico 27.2.5-3 Unidade de crioprecipitado 3

Versão 1. - out/21 Página 32 MEDICINA TRANSFUSIONAL PROCESSAMENTO 4.4.2.9-6 Unidade de plasma 27.2.6-1 Unidade de plasma 45 4.4.2.1- Unidade de sangue total 27.2.7- Unidade de sangue total 11 TRANSFUSÃO 4.4.1.1-4 Tranfusão (ato médico ambulatorial ou hospitalar) 27.3.5-9 Honorar. medicos transfusional 3

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM RADIOGRAFIAS - BACIA E MEMBROS INFERIORES Versão 1. - out/21 Página 33 4.8.4.3-8 Articulação coxofemoral (quadril) - exame radiológico 32.4.4- Articulação coxo-femoral (cada lado) 36 34,192 7 4.8.4.8-9 Articulacao tibiotársica (tornozelo) - exame radiológico 32.4.9-1 Articulacao tibio-társica 29 3,864 59 4.8.4.2- Articulações sacroilíacas - exame radiológico 32.4.3-2 Articulações sacro-ilíacas 36 34,1296 7 4.8.4.1-1 Bacia - exame radiológico 32.4.1-6 Bacia 31 3,154 61 4.8.4.1- Calcâneo - exame radiológico 32.4.11-3 Calcâneo 29 3,864 59 4.8.4.4-6 Coxa - exame radiológico 32.4.5-9 Coxa 36 34,24 7 4.8.4.11-9 Escanometria - exame radiológico 32.4.12-1 Escanometria 36 34,154 7 4.8.4.13-5 Incidência adicional de membro inferior - exame radiológico 32.11.1-4 Acrescimo de 2% ao valor programado ao exame 26 4.8.4.5-4 Joelho - exame radiológico 32.4.6-7 Joelho: AP-Lateral 3 3,144 6 4.8.4.12-7 Panorâmica dos membros inferiores - exame radiológico 32.4.15-6 Panorâmica dos membros inferiores 42 6,3185 12 4.8.4.6-2 Patela - exame radiológico 32.4.7-5 Joelho ou rotula:ap-lat-axial 3 34,1872 64 4.8.4.9-7 Pé ou pododáctilo - exame radiológico 32.4.1-5 Pé ou pododáctilo 29 3,144 59 4.8.4.7- Perna - exame radiológico 32.4.8-3 Perna 3 3,24 6 RADIOGRAFIAS - COLUNA VERTEBRAL 4.8.2.1-9 Coluna cervical - 3 incidências - exame radiológico 32.2.1-5 Coluna cervical: AP-Lat-TO ou flexao 36 34,1296 7 4.8.2.2-7 Coluna cervical - 5 incidências - exame radiológico 32.2.2-3 Coluna cervical: AP-Lat- TO obliquas 38 37,216 75 4.8.2.3-5 Coluna dorsal - 2 incidências - exame radiológico 32.2.4- Coluna dorsa: AP-lateral 36 34,24 7 4.8.2.8-6 Coluna dorso-lombar para escoliose - exame radiológico 32.2.1-4 Coluna para escoliose:pa-lat 38 37,38 75 4.8.2.5-1 Coluna lombo-sacra - 3 incidências - exame radiológico 32.2.6-6 Coluna lombo-sacra 36 37,312 73 4.8.2.6- Coluna lombo-sacra - 5 incidências - exame radiológico 32.2.7-4 Coluna lombo-sacra c/ obliquas e c/ seletivas para L5/S1 38 41,456 79 4.8.2.9-4 Coluna total para escoliose (telespondilografia) - exame radiológico 32.2.12- Coluna total ou escoliose panoramica 44 74,616 118 4.8.2.11-6 Incidência adicional de coluna - exame radiológico 32.11.1-4 Acrescimo de 2% ao valor programado ao exame 26 4.8.2.1-8 Planigrafia de coluna vertebral (dois planos) - exame radiológico 32.2.13-9 Planigrafias de coluna vertebral dois planos 59 211,5184 27 4.8.2.7-8 Sacro-coccix - exame radiológico 32.2.9- Sacro-coccix 36 37,1728 73 RADIOGRAFIAS - CRÂNIO E FACE 4.8.1.12-8 Adenóides ou cavum - exame radiológico 32.1.14-1 Adenóides:lateral 36 32,432 68 4.8.1.1-1 Arcos zigomáticos ou malar ou apófises estilóides - exame radiológico 32.1.12-5 Arcada Zigomatica - malar: A.P. obliquas 36 35,1296 71 4.8.1.11- Articulação temporomandibular (bilateral) - exame radiológico 32.1.13-3 Articulação temporo-mandibular (bilateral) 38 37,1728 75 4.8.1.1-2 Crânio - 2 incidências - exame radiológico 32.1.1- Cranio: P.A. - Lat 36 34,144 7 4.8.1.2- Crânio - 3 incidências - exame radiológico 32.1.2-8 Cranio: P.A. - Lat-bretton 36 35,216 71 HM HM HM CO CO CO Filme Filme Filme

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM RADIOGRAFIAS - CRÂNIO E FACE Versão 1. - out/21 Página 34 4.8.1.3-9 Crânio - 4 incidências - exame radiológico 32.1.3-6 Cranio: P.A. - Lat- Obl ou bretto hirtz 38 37,288 75 4.8.1.2-9 Incidência adicional de crânio ou face - exame radiológico 32.11.1-4 Acrescimo de 2% ao valor programado ao exame 26 4.8.1.8- Maxilar inferior - exame radiológico 32.1.1-9 Maxilar inferior:pa-obliquas 36 35,1296 71 4.8.1.5-5 Órbitas - bilateral - exame radiológico 32.1.6- Órbitas: P.A. - Lat-obl-hirtz 38 37,1728 75 4.8.1.4-7 Orelha, mastóides ou rochedos - bilateral - exame radiológico 32.1.4-4 Mastoides ou rochedos bilat. 54 45,2592 99 4.8.1.9-8 Ossos da face - exame radiológico 32.1.11-7 Ossos da face:mn-fn-lat-hirtz 38 37,1728 75 4.8.1.13-6 Panorâmica de mandíbula (ortopantomografia) 32.1.17-6 Panorâmica de mandíbula (ortopantomografia) 36 35,2592 71 4.8.1.19-5 Planigrafia linear de crânio ou sela túrcica ou face ou mastóide 32.1.23- Planigrafia craniana linear dois planos 58 111,6912 169 4.8.1.18-7 Radiografia oclusal 32.1.22-2 Radiografia oclusal 8 12,1296 2 4.8.1.17-9 Radiografia peri-apical 32.1.21-4 Radiografia peri-apical 5 8,216 13 4.8.1.6-3 Seios da face - exame radiológico 32.1.7-9 Seios da face: FN-MN-LAT 36 35,1296 71 4.8.1.7-1 Sela túrcica - exame radiológico 32.1.9-5 Sela turca:pa-lat-bretton 36 35,1296 71 RADIOGRAFIAS - ESQUELETO TORÁCICO E MEMBROS SUPERIORES 4.8.3.1-4 Antebraço - exame radiológico 32.3.1- Antebraço 29 3,144 59 4.8.3.6-6 Articulação acromioclavicular - exame radiológico 32.3.6-1 Articulação acromio-clavicular 36 34,864 7 4.8.3.7-4 Articulação escapuloumeral (ombro) - exame radiológico 32.3.7- Articulação escapulo-umeral 36 34,864 7 4.8.3.2-3 Articulacao esternoclavicular - exame radiológico 32.3.2-9 Articulacao esterno clavicular 36 34,1296 7 4.8.3.8-2 Braço - exame radiológico 32.3.8-8 Braço 36 34,144 7 4.8.3.4- Clavícula - exame radiológico 32.3.4-5 Clavícula 36 34,144 7 4.8.3.3-1 Costelas - por hemitórax - exame radiológico 32.3.3-7 Costelas - por hemitórax 36 34,24 7 4.8.3.9- Cotovelo - exame radiológico 32.3.9-6 Cotovelo 29 3,864 59 4.8.3.1-5 Esterno - exame radiológico 32.3.1- Esterno 36 34,216 7 4.8.3.14-7 Incidência adicional de membro superior - exame radiológico 32.11.1-4 Acrescimo de 2% ao valor programado ao exame 26 4.8.3.12- Mão ou quirodáctilo - exame radiológico 32.3.12-6 Mão ou quirodáctilos 29 3,864 59 4.8.3.13-9 Mãos e punhos para idade óssea - exame radiológico 32.3.13-4 Mãos ou punhos p/ idade óssea 29 3,72 59 4.8.3.5-8 Omoplata ou escápula - exame radiológico 32.3.5-3 Omoplata ou ombro funcional 36 34,216 7 4.8.3.11-2 Punho - exame radiológico 32.3.11-8 Punho: AP-LAT-Obliquas 29 3,1728 59 RADIOGRAFIAS - OUTROS EXAMES 4.8.8.2-5 Abdome agudo - exame radiológico 32.8.3-4 Abdome agudo 42 41,616 83 4.8.8.1-7 Abdome simples - exame radiológico 32.8.1-8 Abdome simples - AP 36 32,154 68 HM HM HM CO CO CO Filme Filme Filme

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM RADIOGRAFIAS - OUTROS EXAMES Versão 1. - out/21 Página 35 4.8.8.5- Ampliação ou magnificação de lesão mamária - exame radiológico 32.11.1-4 Acrescimo de 2% ao valor programado ao exame 53 4.8.8.12-2 Densitometria óssea - (um segmento) 32.8.8-5 Densitometria óssea 6 25 31 4.8.8.3-3 Mamografia convencional bilateral 32.8.5- Mamografia 89 74 2,2176 163 4.8.8.16-5 Planigrafia de osso 32.8.4-2 Planigrafia de osso ou subsidiaria a outros exames (por 58 67,36 125 plano) 4.8.8.8-4 Punção ou biópsia mamária percutânea por agulha fina orientada por imagem (já inclui o exame de base) 45.9.12-2 Punção-biópsia sob controle de ultra-sonografia 15 15 RADIOGRAFIAS - PROCEDIMENTOS ESPECIAIS 4.8.9.4-8 Artrografia ou pneumoartrografia 32.9.1-2 Artrografia 92 1,2592 192 4.8.9.6-4 Colangiografia transcutânea 32.9.13-7 Colangiografia transcutânea 133 137,432 27 4.8.9.7-2 Colangiopancreatografia retrógrada 32.9.14-5 Colangiopancreatografia retrógrada 9 1,432 19 4.8.9.8- Dacriocistografia 32.9.15-3 Dacriocistografia 8 74,216 154 4.8.9.1-3 Ductografia (por mama) 32.9.5-6 Ductografia (por mama) 89 67 1,188 156 4.8.9.5-6 Fistulografia 32.9.12-9 Fistulografia 67 59,288 126 4.8.9.3- Histerossalpingografia 32.9.7-2 Histerossalpingografia 112 82,2592 194 4.8.9.9-9 Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por RX, US ou CT 32.13.38-4 Punção percutanea de orgaos, cavidades ou espaços 21 (acrescentar o exame de base) anatomicos profundos (orientados por US, CT, RX, RM) 4.8.9.2-1 Sialografia (por glândula) 32.9.6-4 Sialografia (por glândula) 89 74,2592 163 RADIOGRAFIAS - SISTEMA DIGESTIVO 4.8.6.8-1 Clister ou enema opaco (duplo contraste) 32.6.1-6 Clister opaco- duplo contraste 91 84,762 175 4.8.6.1-3 Colangiografia intra-operatória 32.6.1-7 Colangiografia pré-operatoria 67 58,288 125 4.8.6.11-1 Colangiografia pós-operatória (pelo dreno) 32.6.2-5 Colangiografia pós-operatória 67 58,288 125 4.8.6.3- Esôfago - exame radiológico 32.6.6-8 Esôfago 54 48,234 12 4.8.6.5-7 Esôfago - hiato - estômago e duodeno - exame radiológico 32.6.8-4 Esôfago - hiato - estômago e duodeno 89 82,576 171 4.8.6.4-9 Estômago e duodeno - exame radiológico 32.6.7-6 Estômago e duodeno 8 74,3888 154 4.8.6.6-5 Trânsito e morfologia do delgado - exame radiológico 32.6.9-2 Trânsito e morfologia do delgado 8 78,597 158 RADIOGRAFIAS - SISTEMA URINÁRIO 4.8.7.2-9 Pielografia ascendente 32.7.2- Pielografia ascendente 67 67,48 134 4.8.7.7- Tomografia renal sem contraste (planigrafia) 32.7.6-3 Planigrafia renal s/ contraste 67 67,432 134 4.8.7.5-3 Uretrocistografia de adulto 32.7.3-9 Uretrocistografia 89 74,432 163 HM HM HM HM CO CO CO CO Filme Filme Filme Filme

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM RADIOGRAFIAS - SISTEMA URINÁRIO Versão 1. - out/21 Página 36 4.8.7.6-1 Uretrocistografia de crianca (até 12 anos) 32.7.3-9 Uretrocistografia 89 74,432 163 4.8.7.1- Urografia venosa com bexiga pré e pós-miccional 32.7.1-2 Urografia venosa com bexiga pré e pós-miccional (simples 89 93,614 182 ou c/ macro-dose-dripping) 4.8.7.4-5 Urografia venosa com nefrotomografia 32.7.5-5 Urografia venosa com nefrotomografia 98 13 1,184 228 4.8.7.3-7 Urografia venosa minutada 1-2-3 32.7.4-7 Urografia venosa minutada 1-2-3 89 95,8744 184 RADIOGRAFIAS - TÓRAX 4.8.5.5- Coração e vasos da base - exame radiológico 32.5.8-9 Coração e vasos da base:pa-lat 26 25,38 51 4.8.5.7-7 Laringe ou hipofaringe ou pescoço (partes moles) - exame radiológico 32.5.14-3 Hipofaringe 38 82,1728 12 4.8.5.6-9 Planigrafia de tórax, mediastino ou laringe - exame radiológico 32.5.11-9 Planigrafia - Hemitorax-Mediastino (por plano) 58 82,576 14 4.8.5.1-8 Tórax - 1 incidência - exame radiológico 32.5.3-8 Tórax:PA 24 22,154 46 4.8.5.2-6 Tórax - 2 incidências - exame radiológico 32.5.5-4 Tórax: PA-LAT 26 25,38 51 4.8.5.3-4 Tórax - 3 incidências - exame radiológico 32.5.6-2 Tórax:PA (INS e ESP) - LAT 29 26,462 55 4.8.5.4-2 Tórax - 4 incidências - exame radiológico 32.5.7- Tórax:PA-LAT-Obliquas 31 28,616 59 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DIAGNÓSTICA 4.11.1.17- Abdome superior (fígado, pâncreas, baço, rins, supra-renais, retroperitônio) - 36.1.9- RM de abdomen superior 892 892 4 1784 ressonância magnética 4.11.1.32-4 Angio-RM (crânio ou pescoço ou tórax ou abdome superior ou pelve) - arterial 36.1.18-9 Angiografia por RM (por segmento) 863,5 863,5 4 1727 ou venosa 4.11.1.34- Angio-RM de aorta abdominal 36.1.18-9 Angiografia por RM (por segmento) 863,5 863,5 4 1727 4.11.1.33-2 Angio-RM de aorta torácica 36.1.18-9 Angiografia por RM (por segmento) 863,5 863,5 4 1727 4.11.1.1-3 Articulação temporomandibular (bilateral) - ressonância magnética 36.1.11-1 RM ATM (Bilateral) 877,5 877,5 4 1755 4.11.1.31-6 Articular (por articulação) - ressonância magnética 36.1.13-8 RM de cotovelo ou punho (Uni) 877,5 877,5 4 1755 4.11.1.27-8 Bacia (articulações sacroilíacas) - ressonância magnética 36.1.1-3 RM de bacia ou pélves 892 892 4 1784 4.11.1.3- Base do crânio - ressonância magnética 36.1.1-4 RM de cranio 839,5 839,5 4 1679 4.11.1.21-9 Bolsa escrotal - ressonância magnética 36.1.1-3 RM de bacia ou pélves 892 892 4 1784 4.11.1.22-7 Coluna cervical ou dorsal ou lombar - ressonância magnética 36.1.4-9 RM da coluna lombo-sacra 877,5 877,5 4 1755 4.11.1.13-8 Coração - morfológico e funcional - ressonância magnética 36.1.8-1 RM de coração ou aorta com cine-rm 15, 15, 4 211 4.11.1.15-4 Coração - morfológico e funcional + perfusão + viabilidade miocárdica - 36.1.8-1 RM de coração ou aorta com cine-rm 15 15 4 211 ressonância magnética 4.11.1.28-6 Coxa (unilateral) - ressonância magnética 36.1.17- RM de segmento apendicular (Uni) 877,5 877,5 4 1755 4.11.1.1-4 Crânio (encéfalo) - ressonância magnética 36.1.1-4 RM de cranio 839,5 839,5 4 1679 4.11.1.9- Face (inclui seios da face) - ressonância magnética 36.1.1-4 RM de cranio 839,5 839,5 4 1679 HM HM HM CO CO CO Filme Filme Filme

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DIAGNÓSTICA Versão 1. - out/21 Página 37 4.11.1.16-2 Mama (unilateral) - ressonância magnética 36.1.7-3 RM de Tórax 892 892 4 1784 4.11.1.26- Mão (não inclui punho) - ressonância magnética 36.1.17- RM de segmento apendicular (Uni) 877,5 877,5 4 1755 4.11.1.25-1 Membro superior unilateral (não inclui mão e articulações) - ressonância 36.1.17- RM de segmento apendicular (Uni) 877,5 877,5 4 1755 magnética 4.11.1.7-3 Órbita bilateral - ressonância magnética 36.1.1-4 RM de cranio 839,5 839,5 4 1679 4.11.1.8-1 Ossos temporais bilateral - ressonância magnética 36.1.1-4 RM de cranio 839,5 839,5 4 1679 4.11.1.3-8 Pé (antepé) - não inclui tornozelo - ressonância magnética 36.1.16-2 RM de tornozelo ou pé (Uni) 877,5 877,5 4 1755 4.11.1.18-9 Pelve (não inclui articulações coxofemorais) - ressonância magnética 36.1.1-3 RM de bacia ou pélves 892 892 4 1784 4.11.1.2- Pênis - ressonância magnética 36.1.1-3 RM de bacia ou pélves 892 892 4 1784 4.11.1.29-4 Perna (unilateral) - ressonância magnética 36.1.17- RM de segmento apendicular (Uni) 877,5 877,5 4 1755 4.11.1.11-1 Pescoço (nasofaringe, orofaringe, laringe, traquéia, tireóide, paratireóide) - 36.1.5-7 RM de Pescoço 877,5 877,5 4 1755 ressonância magnética 4.11.1.24-3 Plexo braquial (desfiladeiro torácico) ou lombossacral (não inclui coluna 36.1.6-5 RM de Plexo braquial (Uni) 877,5 877,5 4 1755 cervical ou lombar) - ressonância magnética 4.11.1.2-2 Sela túrcica (hipófise) - ressonância magnética 36.1.1-4 RM de cranio 839,5 839,5 4 1679 4.11.1.12- Tórax (mediastino, pulmão, parede torácica) - ressonância magnética 36.1.7-3 RM de Tórax 892 892 4 1784 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 4.1.1.1-9 Abdome superior - tomografia computadorizada 34.1.1-7 TC abdomen superior - inclui figado e vias biliares 16 745 1,568 95 4.1.1.9-5 Abdome total (abdome superior, pelve e retroperitônio) - tomografia computadorizada Abdome total (abdome superior, pelve e retroperitônio) - tomografia computadorizada 769,2 769,2 2665,6 1583 4.1.1.16-8 Angiotomografia (crânio ou pescoço ou tórax ou abdome superior ou pelve) - 34.1.7-6 TC dinamica 17 78 1,45 95 arterial ou venosa 4.1.1.18-4 Angiotomografia de aorta abdominal Angiotomografia de aorta abdominal 17 78 1,45 95 4.1.1.17-6 Angiotomografia de aorta torácica Angiotomografia de aorta torácica 17 78 1,45 95 4.1.1.14-1 Articulação (esternoclavicular ou ombro ou cotovelo ou punho ou sacroilíacas 34.1.2-5 TC das articulações externo clavicular - ombros - cotovelos - 16 745 1,568 95 ou coxofemoral ou joelho ou pé) - unilateral - tomografia computadorizada punhos - sacroiliacas - coxo femurais - joelhos - pes 4.1.1.4-4 Articulações temporomandibulares - tomografia computadorizada 34.1.8-4 TC face/seios da face/articulacoes temporomandibulares 16 595 1,45 755 4.1.1.13-3 Coluna - segmento adicional - tomografia computadorizada 34.1.4-1 TC de coluna cervical, dorsal ou lombar (cada segmento 36 12,345 156 adicional da coluna acrescentar) 4.1.1.12-5 Coluna cervical ou dorsal ou lombar (até 3 segmentos) - tomografia 34.1.3-3 TC de coluna cervical, dorsal ou lombar até 3 segmentos 16 595 1,45 755 computadorizada (inter-espaços ou corpos vertebrais) 4.1.1.1- Crânio ou sela túrsica ou órbitas - tomografia computadorizada 34.1.6-8 TC de cranio/orbita/sela tursica 16 595 1,45 755 4.1.1.3-6 Face ou seios da face - tomografia computadorizada 34.1.8-4 TC face/seios da face/articulacoes temporomandibulares 16 595 1,45 755 4.1.1.2-8 Mastóides ou orelhas - tomografia computadorizada 34.1.9-2 TC mastoides ou ouvidos 16 745 1,568 95 4.1.1.11-7 Pelve ou bacia - tomografia computadorizada 34.1.1-6 TC da pelve ou bacia 16 745 1,568 95 HM HM CO CO Filme Filme

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA Versão 1. - out/21 Página 38 4.1.1.6- Pescoço (partes moles, laringe, tireóide e faringe) - tomografia 34.1.11-4 TC do pescoço (partes moles - laringe - tireoide ou 16 745 1,568 95 computadorizada paratireoide - faringe) 4.1.1.15- Segmentos apendiculares (braço ou antebraço ou mão ou coxa ou perna ou 34.1.12-2 TC dos segmentos apendiculares (braços - antebraços - 16 745 1,568 95 pé) - tomografia computadorizada coxas - pernas - maos e pes) 4.1.2.1-6 Tomomielografia (até 3 segmentos) - acrescentar a TC da coluna e incluir a 34.1.5- Tomomielografia até 3 segmentos (acrescentar a TC da 72 punção coluna correspondente) 4.1.1.7-9 Tórax - tomografia computadorizada 34.1.13- TC Torax 16 745 1,568 95 ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNÓSTICA 4.9.1.18-1 Abdome inferior feminino (bexiga, útero, ovário e anexos) - ultra-sonografia 33.1.13-7 Pelvica (ginecologica) 55 5,1 15 diagnóstica 4.9.1.17-3 Abdome inferior masculino (bexiga, próstata e vesículas seminais) - 33.1.15-3 Prostata - via abdominal 75 75,1 15 ultra-sonografia diagnóstica 4.9.1.13- Abdome superior (fígado, vias biliares, vesícula, pâncreas, baço) - 33.1.1-3 Abdome superior (fígado, vias biliares, vesícula, pâncreas, 11 11,1 22 ultra-sonografia diagnóstica baço) 4.9.1.12-2 Abdome total (inclui abdome inferior) - ultra-sonografia diagnóstica 33.1.2-1 Abdome total (abdomen superior-rins-retroperitonio e bexiga) 175 16,1 335 4.9.1.15-7 Aparelho urinário feminino (rins, ureteres e bexiga) - ultra-sonografia 33.1.3- Aparelho urinário (rins e bexiga) 11 11,1 22 diagnóstica 4.9.1.16-5 Aparelho urinário masculino (rins, ureteres, bexiga e próstata) - ultra-sonografia 33.1.3- Aparelho urinário (rins e bexiga) 11 11,1 22 diagnóstica 4.9.1.22- Articular (por articulação) - ultra-sonografia diagnóstica 33.1.4-8 Articulações 9 9,1 18 4.9.1.47-5 Doppler colorido arterial de membro inferior - unilateral - ultra-sonografia 33.1.23-4 Estudos de tres ou mais vasos com doppler 225 225,1 45 diagnóstica 4.9.1.45-9 Doppler colorido arterial de membro superior - unilateral - ultra-sonografia 33.1.23-4 Estudos de tres ou mais vasos com doppler 225 225,1 45 diagnóstica 4.9.1.39-4 Doppler colorido de aorta e artérias renais - ultra-sonografia diagnóstica 33.1.23-4 Estudos de tres ou mais vasos com doppler 225 225,1 45 4.9.1.51-3 Doppler colorido de artérias penianas (sem fármaco indução) - ultra-sonografia 33.1.22-6 Estudos de dois vasos com doppler 168,7 168,7,1 338 diagnóstica 4.9.1.41-6 Doppler colorido de artérias viscerais (mesentéricas superior e inferior e tronco 33.1.23-4 Estudos de tres ou mais vasos com doppler 225 225,1 45 celíaco) - ultra-sonografia diagnóstica 4.9.1.42-4 Doppler colorido de hemangioma - ultra-sonografia diagnóstica 33.1.33-1 Estudo de uma região com doppler 142,5 142,5,1 285 4.9.1.36- Doppler colorido de vasos cervicais arteriais bilateral (carótidas e vertebrais) - 33.1.23-4 Estudos de tres ou mais vasos com doppler 225 225,1 45 ultra-sonografia diagnóstica 4.9.1.37-8 Doppler colorido de vasos cervicais venosos bilateral (subclávias e jugulares) - 33.1.23-4 Estudos de tres ou mais vasos com doppler 225 225,1 45 ultra-sonografia diagnóstica 4.9.1.43-2 Doppler colorido de veia cava superior ou inferior - ultra-sonografia diagnóstica 33.1.33-1 Estudo de uma região com doppler 142,5 142,5,1 285 4.9.1.48-3 Doppler colorido venoso de membro inferior - unilateral - ultra-sonografia 33.1.23-4 Estudos de tres ou mais vasos com doppler 225 225,1 45 diagnóstica 4.9.1.46-7 Doppler colorido venoso de membro superior - unilateral - ultra-sonografia diagnóstica 33.1.23-4 Estudos de tres ou mais vasos com doppler 225 225,1 45 HM HM CO CO Filme Filme

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNÓSTICA Versão 1. - out/21 Página 39 4.9.1.1-6 Ecodopplerocardiograma transtorácico 2.1.14-1 Ecocardiograma bidimensional com mapeamento de fluxo a 3 cores 4.9.1.21-1 Estruturas superficiais (cervical ou axilas ou músculo ou tendão) - 33.1.12-9 Orgaos e estruturas superficiais (mamas-tireoide-cervical - 9 9,1 18 ultra-sonografia diagnóstica salivares-musculos-tendoes-escroto e penis - vasos periféricos) 4.9.1.3-3 Glândulas salivares (todas) - ultra-sonografia diagnóstica 33.1.12-9 Orgaos e estruturas superficiais (mamas-tireoide-cervical - 9 9,1 18 salivares-musculos-tendoes-escroto e penis - vasos periféricos) 4.9.1.1-7 Globo ocular - bilateral - ultra-sonografia diagnóstica 33.1.9-9 Globo ocular 95 9,1 185 4.9.1.11-4 Mamas - ultra-sonografia diagnóstica 33.1.12-9 Orgaos e estruturas superficiais (mamas-tireoide-cervical - 9 9,1 18 salivares-musculos-tendoes-escroto e penis - vasos periféricos) 4.9.1.23-8 Obstétrica - ultra-sonografia diagnóstica 33.1.11- Obstétrica 7 7,1 14 4.9.1.24-6 Obstétrica convencional com Doppler colorido - ultra-sonografia diagnóstica 33.1.29-3 Obstétrica com Doppler colorido 142,5 142,5,1 285 4.9.1.27- Obstétrica gestação múltipla: cada feto - ultra-sonografia diagnóstica 33.1.11- Obstétrica 7 7,1 14 4.9.1.2-3 Órgãos superficiais (tireóide ou escroto ou pênis ou crânio) - ultra-sonografia 33.1.12-9 Orgaos e estruturas superficiais (mamas-tireoide-cervical - 9 9,1 18 diagnóstica salivares-musculos-tendoes-escroto e penis - vasos periféricos) 4.9.1.14-9 Retroperitônio (grandes vasos ou adrenais) - ultra-sonografia diagnóstica 33.1.17- Retroperitônio, grandes vasos e supra renais 125 125,1 25 4.9.1.3- Transvaginal (inclui abdome inferior feminino) - ultra-sonografia diagnóstica 33.1.14-5 Endovaginal - transvaginal 1 1,1 2 4.9.1.53- Ultra-sonografia diagnóstica monocular 5.1.22- Ultrassonografia diagnóstica (monocular) 15 15 ANGIORRADIOLOGIA 4.8.12.3- Angiografia por cateterismo não seletivo de grande vaso 32.1.6- Arco aortico/vasos pescoço 535 446 1,27 981 4.8.12.4-9 Angiografia por cateterismo seletivo de ramo primário - por vaso 32.1.3-5 Angiografia carotidia unilateral (via femural) 535 446 1,152 981 4.8.12.5-7 Angiografia por cateterismo superseletivo de ramo secundário ou distal - por 32.1.7-8 Angiografia Medular 58 632 1,27 1212 vaso 4.8.12.2-2 Angiografia por punção 32.1.1-9 Angiografia carotida unilateral (punção direta) 223 279,864 52 4.8.12.1-4 Aortografia abdominal por punção translombar 32.12.2-8 Aortografia abdominal translombar 268 279,635 547 4.8.12.8-1 Flebografia por punção venosa unilateral 32.12.5-2 Flebografia de membro unilateral 223 279 1,27 52 MÉTODOS INTERVENCIONISTAS / TERAPÊUTICOS POR IMAGEM 4.8.13.6-1 Angioplastia de ramo intracraniano 32.13.26- Angioplastia transluminal 982 4.8.13.4-1 Aterectomia percutânea orientada por RX 32.13.43- Aterectomia percutânea 12 4.8.13.84-3 Colecistostomia percutânea orientada por RX, US ou TC 32.13.9- Drenagem biliar percutanea interna-externa 982 4.8.13.24- Colocação de filtro de VCI para prevenção de TEP 32.13.44-9 Colocação percutânea de filtro de veia cava 12 HM HM CO CO Filme Filme

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM MÉTODOS INTERVENCIONISTAS / TERAPÊUTICOS POR IMAGEM Versão 1. - out/21 Página 4 4.8.13.32- Colocação de stent biliar 32.13.1-4 Colocação de protese biliar 1159 4.8.13.3-4 Colocação de stent em traquéia ou brônquio 32.13.47-3 Colocação transcateter de protese bronquica ou traqueal 1 4.8.13.31-2 Colocação de stent esofagiano, duodenal ou colônico 32.13.46-5 Colocação transcateter de protese esofágica 1 4.8.13.34-7 Colocação percutânea de cateter pielovesical 32.13.19-8 Colocação percutânea de protese pielo-uretero-vesical 1382 4.8.13.35-5 Colocação percutânea de stent vascular 32.13.45-7 Colocação percutânea de proteses vascular 12 4.8.13.37-1 Dilatação percutânea de estenose biliar cicatricial 32.13.41-4 Dilatação percutânea de estenoses biliares, anastomoses 982 bilio-digestivas, estenoses uretrais, prostata uretra e estenose do tubo digestivo 4.8.13.52-5 Drenagem percutânea de abscesso retroperitoneal ou pélvico 32.13.24-4 Drenagem de colecoes no aparelho uro-genital 714 4.8.13.47-9 Drenagem percutânea de cisto hepático ou pancreático 32.13.7-4 Drenagem de colecoes viscerais ou cavitarias por 714 cateterismo percutaneo 4.8.13.49-5 Drenagem percutânea de cisto renal 32.13.23-6 Punção de cisto renal 41 4.8.13.41- Drenagem percutânea de coleção pleural 32.13.37-6 Drenagem percutânea de coleção no torax 714 4.8.13.48-7 Drenagem percutânea de via biliar 32.13.8-2 Drenagem biliar percutanea externa 83 4.8.13.53-3 Drenagem percutânea não especificada 32.13.35- Drenagem percutânea de colecoes musculo-esqueleticas 714 4.8.13.6-6 Embolização brônquica para tratamento de hemoptise 32.13.36-8 tratamento da hemoptise por embolização percutanea 982 4.8.13.54-1 Embolização de aneurisma cerebral por oclusao sacular - por vaso 32.13.49- Embolização percutanea de aneurisma cerebral 125 4.8.13.59-2 Embolização de aneurisma ou pseudoaneurisma visceral 32.13.29-5 Embolização percutanea de fistulas e malformacoes 1159 arteriovenosas perifericas 4.8.13.7-3 Embolização de artéria renal para nefrectomia 32.13.15-5 Embolização de tumores dos rins, supra-renais ou bexiga 982 4.8.13.57-6 Embolização de fístula arteriovenosa em cabeça, pescoço ou coluna - por vaso 32.13.58-9 Pneumomielografia segmentar 2 segmentos 223 4.8.13.63- Embolização de hemorragia digestiva 32.13.1-5 Embolização arterial de hemorragia digestiva 982 4.8.13.56-8 Embolização de malformação arteriovenosa cerebral ou medular - por vaso 32.13.61-9 Aortografia abdominal trans-lombar 268 4.8.13.72- Embolização de malformação vascular - por vaso 32.13.6-6 Embolização de fistulas ou mal-formaçoes - A.V. 1159 4.8.13.68-1 Embolização de ramos hipogástricos para tratamento de sangramento 32.13.14-7 Tratamento da isquemia ou sangramento genital pos 982 ginecológico embolização arterial regional 4.8.13.78-9 Embolização de tumor de cabeça e pescoço 32.13.32-5 Embolização de tumores da cabeça e pescoço 1382 4.8.13.79-7 Embolização de tumor do aparelho digestivo 32.13.5-8 Embolização de tumor do aparelho digestivo 982 4.8.13.8- Embolização de tumor ósseo ou de partes moles 32.13.34-1 Embolização de tumores osseos e musculares 982 4.8.13.62-2 Embolização de varizes esofagianas ou gástricas 32.13.2-3 Embolização ou esclerose de varizes esofagianas 1561 4.8.13.75-4 Embolização de veia espermática para tratamento de varicocele 32.13.22-8 Tratamento da varicocele por embolização ou esclerose 58 percutanea 4.8.13.65-7 Embolização esplênica para tratamento de hiperesplenismo ou outra situação 32.13.12- Esplenectomia por embolização percutanea 982 4.8.13.58-4 Embolização para tratamento de epistaxe 32.13.31-7 Tratamento da epistaxe por embolização 1382 4.8.13.67-3 Embolização para tratamento de impotência 32.13.4-6 Embolização percutanea para tratamento da impotencia 96 sexual 4.8.13.87-8 Nefrostomia percutânea orientada por RX, US, TC ou RM 32.13.18- Nefrostomia percutânea 847

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM MÉTODOS INTERVENCIONISTAS / TERAPÊUTICOS POR IMAGEM Versão 1. - out/21 Página 41 4.8.13.88-6 Pielografia percutânea orientada por RX, US, TC ou RM 32.13.17-1 Pielografia anterograda percutanea 41 4.8.13.91-6 Quimioembolização para tratamento de tumor hepático 32.13.42-2 Quimioembolização arterial ou venosa de orgão 7 4.8.13.92-4 Quimioterapia por cateter intra-arterial 32.13.16-3 Quimioterapia arterial regional por cateterismo percutaneo 58 4.8.14.6-8 Retirada percutânea de cálculos biliares orientada por RX, US ou TC 32.13.11-2 Retirada percutânea de cálculos biliares residuais 982 4.8.14.7-6 Retirada percutânea de cálculos renais orientada por RX, US ou TC 32.13.25-2 Retirada percutânea de cálculos 936 4.8.14.8-4 Retirada percutânea de corpo estranho intravascular 32.13.27-9 Retirada percutânea de corpo estranho intravascular 1561 4.8.14.2-5 Trombólise medicamentosa arterial ou venosa - por vaso 32.13.28-7 Infusão seletiva intra-vascular de enzimas tromboliticas 982 NEURORRADIOLOGIA 4.8.1.1-1 Mielografia segmentar (por segmento) 32.1.9-4 Mielografia segmentar 1 por segmento 179 279,432 458 HM CO Filme

Versão 1. - out/21 Página 42 NARIZ E SEIOS PARANASAIS NARIZ 3.5.1.1-6 Abscesso ou hematoma de septo nasal - drenagem 51.3.1-2 Abscesso ou hematoma de septo nasal - abertura e 15 drenagem 3.5.1.5-9 Biópsia de nariz 51.3.2- Biópsia 13 3.5.1.6-7 Corneto inferior - cauterização linear - unilateral 51.3.6-3 Corneto inferior - cauterização linear - unilateral 15 3.5.1.7-5 Corneto inferior -infiltração medicamentosa (unilateral) 51.3.5-5 Corneto inferior -infiltração medicamentosa (cada) 5 3.5.1.8-3 Corpos estranhos - retirada em consultório (nariz) 51.3.3-9 Corpos estranhos - retirada em consultório 1 3.5.1.9-1 Corpos estranhos - retirada sob anestesia geral / hospital (nariz) 51.3.4-7 Corpos estranhos - retirada c/ anestesia geral / hospital 1 2 3.5.1.11-3 Epistaxe - Cauterização (qualquer técnica) 51.3.7-1 Epistaxe - Cauterização (uni ou bilateral) 1 3.5.1.15-6 Epistaxe - tamponamento antero-posterior 51.3.9-8 Epistaxe - tamponamento antero-posterior 3 3.5.1.16-4 Epistaxe - tamponamento anterior 51.3.8- Epistaxe - Tamponamento anterior 15 3.5.1.54-7 Fratura de osso próprio de nariz - tratamento conservador 54.9.5-9 Fratura osso próprio do nariz - tratamento conservador 15 3.5.1.22-9 Fraturas dos ossos nasais - redução cirúrgica e gesso 54.15.3-5 Fraturas dos ossos nasais - redução cirúrgica e gesso 35 3.5.1.23-7 Fraturas dos ossos nasais - redução incruenta e gesso 54.15.2-7 Fraturas dos ossos nasais - redução incruenta e gesso 2 3.5.1.24-5 Imperfuração coanal - correção cirúrgica intranasal 51.3.1-1 Imperfuração coanal - correção cirúrgica intranasal 2 1 8 3.5.1.25-3 Imperfuração coanal - correção cirúrgica transpalatina 51.3.11- Imperfuração coanal - correção cirúrgica transpalatina 3 1 12 3.5.1.26-1 Ozena - tratamento cirúrgico 51.3.12-8 Ozena - tratamento cirúrgico 2 1 6 3.5.1.27- Perfuração do septo nasal - correção cirúrgica 51.3.13-6 Perfuração do septo nasal - correção cirúrgica 2 1 5 3.5.1.28-8 Polipectomia - unilateral (nariz) 51.3.14-4 Polipectomia - unilateral 25 3.5.1.29-6 Reconstrução de unidade anatômica do nariz - por estágio 54.9.8-3 Reconstrução parcial do nariz 3 1 8 3.5.1.3- Reconstrução total de nariz - por estágio 54.9.9-1 Reconstrução total do nariz 4 1 11 3.5.1.34-2 Rinoplastia reparadora 51.3.15-2 Rinoplastia reparadora 4 1 1 3.5.1.35- Rinosseptoplastia funcional 51.3.16- Rinosseptoplastia 5 1 15 3.5.1.36-9 Septoplastia (qualquer técnica sem video) 51.3.17-9 Septo nasal: septoplastia ou ressecção submucosa de 2 1 7 Killiam 3.5.1.37-7 Sinéquia nasal - ressecção unilateral - qualquer técnica 51.3.19-5 Sinéquias - ressecção 1 15 3.5.1.38-5 Tratamento cirúrgico da atresia narinária 54.9.11-3 Tratamento cir de atresia narinaria 3 1 55 3.5.1.43-1 Tumor intranasal - exérese por rinotomia lateral 51.3.22-5 Tumor intranasal - exérese por rinotomia lateral 3 1 1 3.5.1.44- Tumor intranasal - exérese por via transnasal 51.3.21-7 Tumor benigno intranasal - exerese 1 3 3.5.1.45-8 Turbinectomia ou turbinoplastia - unilateral 51.3.2-9 Turbinectomia - unilateral 1 2 SEIOS PARANASAIS 3.5.2.1-2 Angiofibroma - ressecção transmaxilar e/ou transpalatina 51.4.19- Naso-angiofibroma - ressecção transmaxilar ou transpalatina 5 1 18 3.5.2.2- Antrostomia maxilar intranasal 51.4.1-8 Antrostomia maxilar intranasal 1 1 3 3.5.2.3-9 Artéria maxilar interna - ligadura transmaxilar 51.4.13-1 Artéria maxilar interna - ligadura transmaxilar 4 1 12

Versão 1. - out/21 Página 43 NARIZ E SEIOS PARANASAIS SEIOS PARANASAIS 3.5.2.19-5 Biópsia de seios paranasais - qualquer via 41.1.1-8 Biópsia 1 3.5.2.4-7 Cisto naso-alveolar e globular - exérese 51.4.14- Cisto naso-alveolar e globular - exérese 1 1 4 3.5.2.7-1 Etmoidectomia externa 51.4.3-4 Etmoidectomia externa 2 1 65 3.5.2.8- Etmoidectomia intranasal 51.4.2-6 Etmoidectomia intranasal 1 1 4 3.5.2.11- Fístula oro-antral - tratamento cirúrgico 51.4.17-4 Fístula oro-antral - correção cirúrgica 3 1 65 3.5.2.12-8 Fístula oronasal - tratamento cirúrgico 51.4.18-2 Fístula oro-nasal - correção cirúrgica 1 1 45 3.5.2.16- Pólipo antro-coanal de Killiam - exérese 51.4.4-2 Pólipo antro-coanal de Killiam - exérese 2 1 5 3.5.2.17-9 Punção maxilar transmeática ou via fossa canina 51.4.12-3 Punção transmeática - por seio maxiliar - unilateral 2 3.5.2.21-7 Sinusectomia frontal com retalho osteoplástico ou via coronal 51.4.9-3 Sinusectomia frontal com retalho osteoplástico ou coronal 3 1 11 3.5.2.22-5 Sinusectomia fronto-etmoidal por via externa 51.4.8-5 Sinusectomia fronto-etmoidal externa 3 1 9 3.5.2.2-9 Sinusectomia maxilar - via endonasal 51.4.2-4 Sinusectomia endosc ou microsc 5 2 125 3.5.2.23-3 Sinusectomia maxilar - via oral (Caldwell-Luc) 51.4.1-7 Sinusectomia maxilar Caldwell-Luc unilateral 2 1 5 3.5.2.24-1 Sinusectomia transmaxilar (Ermiro de Lima) 51.4.11-5 Sinusectomia transmaxilar Ermiro de Lima unilateral 3 1 6 3.5.2.25- Sinusotomia esfenoidal 51.4.5- Sinusotomia esfenoidal 2 1 75 3.5.2.26-8 Sinusotomia frontal intranasal 51.4.6-9 Sinusotomia frontal intranasal 2 1 5 3.5.2.27-6 Sinusotomia frontal via externa 51.4.7-7 Sinusotomia frontal - trepanação externa 2 1 55

Versão 1. - out/21 Página 44 OLHOS EXAMES ESPECÍFICOS 4.15.1.1-2 Biometria ultra-sônica - monocular 5.1.19- Biometria ultrassonica monocular 2 4.13.1.7-2 Campimetria manual - monocular 5.1.4-2 Campimetria 8 4.13.1.12-9 Curva tensional diária - binocular 5.1.2-6 Curva tensional diária 15 4.13.1.2- Exame de motilidade ocular (teste ortóptico) - binocular 5.1.5- Exame de motilidade ocular 4 4.13.1.24-2 Gonioscopia - binocular 5.1.23-9 Gonioscopia (binocular) 8 4.13.1.25- Mapeamento de retina (oftalmoscopia indireta) - monocular 5.1.9-3 Mapeamento de retina (monocular) 8 4.13.1.27-7 Oftalmodinamometria - monocular 5.1.1-7 Oftalmodinamometria (monocular) 4 4.14.1.27-1 Teste de sensibilidade de contraste ou de cores - monocular 5.1.29-8 Teste de sensibilidade de contraste 67 4.13.1.32-3 Tonometria - binocular 5.1.15-8 Tonometria de aplanação 25 BULBO OCULAR 3.3.9.1-8 Enucleação ou evisceração com ou sem implante 5.9.2- Enucleação com implante 2 1 3.3.9.2-6 Injeção retrobulbar 5.9.5-4 Injeção retro bulbar 8 3.3.9.3-4 Reconstituição de globo ocular com lesão de estruturas intra-oculares 5.9.6-2 Reconstituição de globo ocular com lesão de estruturas 5 1 12 intra-oculares CÂMARA ANTERIOR 3.3.5.1-2 Paracentese da câmara anterior 5.5.1- Paracentese c/ lavagem 1 25 3.3.5.4-7 Retirada de corpo estranho da câmara anterior 5.5.2-8 Retirada de corpo estranho 4 1 65 CAVIDADE ORBITÁRIA 3.3.2.2-1 Descompressão de órbita ou nervo ótico 5.12.1-8 Descompressão 4 1 11 3.3.2.4-8 Exenteração de órbita 5.12.2-6 Exenteração 5 1 13 3.3.2.6-4 Fratura de órbita - redução cirúrgica 54.15.8-6 Frat. órbita - redução cirúrgica 3 1 7 3.3.2.7-2 Fratura de órbita - redução cirúrgica e enxerto osseo 54.15.9-4 Fratura de órbita/redução cirúrgica e enxerto osseo 4 1 9 3.3.2.12-9 Reconstrução total da cavidade orbital - por estágio 54.1.9-7 Reconstrução total de cavidade orbitaria 4 1 95 3.3.2.11- Recosntrução parcial de cavidade orbital - por estágio 54.1.8-9 Recosntrução parcial da cavidade orbitaria 3 1 55 3.3.2.13-7 Tumor de órbita - exérese 5.12.3-4 Tumor - exérese 5 1 11 CONJUNTIVA 3.3.3.2-8 Biópsia de conjuntiva 5.3.1-9 Biópsia 8

Versão 1. - out/21 Página 45 OLHOS CONJUNTIVA 3.3.3.4-4 Infiltração subconjuntival 5.3.2-7 Infiltração sub-conjuntival 5 3.3.3.6- Pterígio - exerese 5.3.3-5 Pterígio - exerese 1 4 3.3.3.7-9 Reconstituição de fundo de saco 5.3.4-3 Reconstituição de cavidade 3 1 95 3.3.3.8-7 Sutura de conjuntiva 5.3.5-1 Sutura 1 15 3.3.3.1-9 Tumor de conjuntiva - exérese 5.3.6- Tumor - exérese 1 35 CÓRNEA 3.3.4.1-6 Cauterização de córnea 5.4.1-4 Cauterização de ulcera 8 3.3.4.3-2 Corpo estranho da córnea - retirada 5.4.4-9 Corpo estranho - retirada 8 3.3.4.5-9 Recobrimento conjuntival 5.4.5-7 Recobrimento conjuntival 1 35 3.3.4.6-7 Sutura de córnea (com ou sem hérnia de íris) 5.4.6-5 Sutura (com ou sem hérnia de íris) 3 1 7 CORPO VÍTREO 3.3.7.7-4 Retirada de corpo estranho do corpo vítreo 5.7.2-9 Corpo estranho 3 1 8 3.3.7.11-2 Vitrectomia anterior 5.7.5-3 Vitrectomia anterior 4 1 7 3.3.7.12- Vitrectomia vias pars plana 5.7.6-1 Vitrectomia (vias pars plana) 5 1 145 CRISTALINO 3.3.6.1-9 Capsulotomia YAG ou cirúrgica 5.6.1-5 Capsulotomia 7 3.3.6.2-7 Facectomia com lente intra-ocular com facoemulsificação 5.6.4- Facectomia c/implante de lente intra-ocular (somente 5 1 15 honorarios medicos) 3.3.6.4-3 Facectomia sem implante 5.6.3-1 Facectomia 5 1 9 ESCLERA 3.3.8.1-1 Biópsia de esclera 5.8.1-6 Biópsia 2 3.3.8.3-8 Sutura de esclera 5.8.3-2 Sutura da esclerotica 1 4 ÍRIS E CORPO CILIAR 3.3.1.1-6 Biópsia de íris e corpo ciliar 5.1.1-7 Biópsia 1 1 4 3.3.1.2-4 Cicloterapia - qualquer tecnica 5.1.2-5 Ciclodiatermia 3 3

Versão 1. - out/21 Página 46 OLHOS ÍRIS E CORPO CILIAR 3.3.1.3-2 Cirurgias fistulizantes antiglaucomatosas 5.1.3-3 Cirurgias antiglaucomatosas 4 1 11 3.3.1.8-3 Iridectomia (laser ou cirúrgica) 5.1.7-6 Iridectomia 5 3.3.1.9-1 Iridociclectomia 5.1.8-4 Iridociclectomia 5 1 15 MÚSCULOS 3.3.11.1-2 Biópsia de músculos 5.11.1-2 Biópsia 25 3.3.11.3-9 Estrabismo ciclo vertical/transposição - monocular - tratamento cirúrgico 5.11.2- Estrabismo 2 1 1 3.3.11.4-7 Estrabismo horizontal - monocular - tratamento cirúrgico 5.11.2- Estrabismo 2 1 1 PÁLPEBRA 3.3.1.1-7 Abscesso de pálpebra - drenagem 5.13.1-3 Abscesso 8 3.3.1.2-5 Biópsia de pálpebra 41.7.1-1 Biópsia 1 3.3.1.3-3 Blefarorrafia 5.13.3- Blefarorrafia definitiva 1 32 3.3.1.4-1 Calázio - exérese 5.13.5-6 Calázio 12 3.3.1.8-4 Correção cirúrgica de ectrópio ou entrópio 5.13.7-2 Entrópio 2 1 4 3.3.1.11-4 Epicanto - correção cirúrgica - unilateral 5.13.8- Epicanto 2 1 4 3.3.1.12-2 Epilação 5.13.6-4 Epilação 8 3.3.1.15-7 Lagoftalmo - correção cirúrgica 54.1.2- Correção cirurgica de Lagoftalmo 2 1 55 3.3.1.16-5 Pálpebra - reconstrução parcial (com ou sem ressecção de tumor) 54.1.1- Reconstrução parcial palpebra 3 1 55 3.3.1.17-3 Pálpebra - reconstrução total (com ou sem ressecção de tumor) - por estágio 41.7.3-8 Ressecção tumores palpebrais e reconstruçao total 4 1 11 3.3.1.18-1 Ptose palpebral - correção cirúrgica - unilateral 54.1.3-8 Correção cirurgica de Ptose palpebral 2 1 45 3.3.1.19- Ressecção de tumores palpebrais 5.13.14-5 Tumor exerese - sem plastica 2 3 3.3.1.21-1 Simbléfaro com ou sem enxerto - correção cirúrgica 54.1.4-6 Correção cirurgica de Simbléfaro 2 1 4 3.3.1.23-8 Sutura de pálpebra 5.13.12-9 Sutura 1 18 3.3.1.24-6 Tarsorrafia 54.1.13-5 Tarsorrafia 1 1 12 3.3.1.26-2 Triquíase com ou sem enxerto 5.13.13-7 Triquíase - com diatermo - coagulação 15 VIAS LACRIMAIS 3.3.13.2-3 Dacriocistectomia - unilateral 5.15.1-4 Dacriocistectomia 2 1 4 3.3.13.3-1 Dacriocistorrinostomia com ou sem intubação - unilateral 5.15.2-2 Dacriocistorrinostomia 4 1 1 3.3.13.4- Fechamento dos pontos lacrimais 5.15.3- Fechamento pontos lacrimais 1 3.3.13.7-4 Reconstituição de pontos lacrimais 5.15.6-5 Reconstituição pontos lacrimais 3

Versão 1. - out/21 Página 47 OLHOS VIAS LACRIMAIS 3.3.13.5-8 Reconstituição de vias lacrimais com silicone ou outro material 5.15.4-9 Sutura ou Reconstituição dos canaliculos 1 8 3.3.13.6-6 Sondagem das vias lacrimais - com ou sem lavagem 5.15.5-7 Sondagem das vias lacrimais - com ou sem lavagem 1 1

Versão 1. - out/21 Página 48 ORELHA ORELHA EXTERNA 2.1.4.6-5 Cerumen - remoção (bilateral) 51.2.1-7 Cerume- remoção 3 2.1.4.31-6 Curativo de ouvido (cada) 51.2.11-4 Ducha de politzer - ou curativo de ouvido - cada 3 3.4.2.3-4 Cisto pré-auricular (coloboma auris) - exérese unilateral 51.2.2-5 Cisto pré-auricular (coloboma auris) - exérese unilateral 1 1 5 3.4.2.4-2 Corpos estranhos, pólipos ou biópsia - em consultório 51.2.3-3 Corpos estranhos, pólipos ou biópsia em consultório 1 3.4.2.5- Corpos estranhos, pólipos ou biópsia - em hospital sob anestesia geral 51.2.4-1 Corpos estranhos, pólipos ou biópsia - em hospital sob 1 2 anestesia geral 3.4.2.7-7 Furúnculo - drenagem (ouvido) 51.2.6-8 Furúnculo de conduto auditivo externo - drenagem 1 3.4.2.8-5 Pericondrite de pavilhão - tratamento cirúrgico com desbridamento 51.2.8-4 Pericondrite de pavilhão - tratamento cirúrgico 1 1 4 3.4.2.9-3 Tumor benigno de conduto auditivo externo - exérese 51.2.9-2 Tumor benigno de C.A.E. - exérese 1 3 ORELHA MÉDIA 3.4.3.1-4 Cauterização de membrana timpânica 51.5.1-2 Cauterização (quimica ou eletrica) cada sessão 5 3.4.3.3- Estapedectomia ou estapedotomia 51.2.12-2 Estapedectomia ou estapedotomia 3 1 15 3.4.3.5-7 Fístula perilinfática - fechamento cirúrgico 51.2.14-9 Fístula perilinfática - fechamento cirúrgico 3 1 8 3.4.3.8-1 Mastoidectomia simples ou radical modificada 51.2.18-1 Mastoidectomia simples ou radical (modificada) 4 1 12 3.4.3.1-3 Paracentese do tímpano - miringotomia, unilateral (em consultório) 51.2.21-1 Paracentese do tímpano - miringotomia (em consultório) 1 3.4.3.11-1 Tímpano-mastoidectomia 51.2.26-2 Tímpanomastoidectomia 5 1 14 3.4.3.12- Timpanoplastia com reconstrução da cadeia ossicular 51.2.25-4 Timpanoplastia com reconstrução da cadeia ossicular 4 1 11 3.4.3.13-8 Timpanoplastia tipo I - miringoplastia - unilateral 51.2.24-6 Timpanoplastia (miringoplastia) unilateral 3 1 1 3.4.3.14-6 Timpanotomia exploradora - unilateral 51.2.23-8 Timpanotomia exploradora (unil) 2 4 3.4.3.15-4 Timpanotomia para tubo de ventilação - unilateral 51.2.22- Timpanotomia para tubo de ventilação (unilateral) 1 4 PAVILHÃO AURICULAR 3.4.1.1-1 Biópsia de pavilhão auricular 41.9.1-2 Biópsia 8 3.4.1.3-8 Exérese de tumor com fechamento primário 54.11.9-2 TU orelha - excisão e sutura 1 1 15 3.4.1.5-4 Reconstrução de orelha - retoques 54.11.3-3 Reconstrução do polo superior da orelha 3 1 6 3.4.1.7- Reconstrução total de orelha (único estágio) 54.11.6-8 Reconstrução total da orelha (um estágio) 5 1 145

Versão 1. - out/21 Página 49 PAREDE TORÁCICA MAMAS 3.6.2.12-2 Correção da hipertrofia mamária - unilateral 54.14.5-6 Correção da hipertrofia mamária - unilateral 5 1 1 3.6.2.4-1 Correção de inversão papilar - unilateral 47.1.6-1 Inversão de mamilo 1 1 3 3.6.2.5- Drenagem de abscesso de mama 45.9.1-7 Abscesso de mama - incisão e drenagem 1 15 3.6.2.7-6 Exérese de lesão da mama por marcação estereotáxica ou roll 47.1.32- Exérese de lesão mamaria (marcação estereotáxica ou 2 1 5 carvão ativado ou azul metileno) 3.6.2.8-4 Exérese de mama supra-numerária - unilateral 45.9.3-3 Extirpação de mama supranumeraria 1 1 35 3.6.2.9-2 Exérese de nódulo 45.9.5- Extirpação de tumor/adenoma 1 1 25 3.6.2.1-6 Fistulectomia de mama 47.1.22-3 Fistulectomia de mama 3 1 8 3.6.2.11-4 Ginecomastia - unilateral 47.1.5-3 Ginecomastia plastica mamaria masculina (por mama) 2 1 4 3.6.2.13- Linfadenectomia axilar 47.1.25-8 Linfadenectomia axilar 5 2 13 3.6.2.14-9 Mastectomia radical ou radical modificada - qualquer técnica 45.9.7-6 Mastectomia c/ linfadenectomia 5 1 95 3.6.2.15-7 Mastectomia simples 45.9.6-8 Mastectomia simples 3 1 7 3.6.2.18-1 Punção ou biópsia percutânea de agulha fina - por nódulo (máximo de 3 45.9.2-5 Biopsia de mama 1 1 nódulos por mama) 3.6.2.2-3 Quadrantectomia - Ressecção segmentar 45.9.1-6 Ressecção de setor mamário 1 1 25 3.6.2.19- Quadrantectomia e linfadenectomia axilar 45.9.11-4 Ressecção de setor mamário com esvaziamento ganglionar 4 1 13 3.6.2.28-9 Ressecção do linfonodo sentinela / torácica lateral Ressecção do linfonodo sentinela / torácica lateral - em mama 5 1 13 3.6.2.29-7 Ressecção do linfonodo sentinela / torácica medial Ressecção do linfonodo sentinela / torácica medial - em mama 5 1 13 3.6.2.3- Resseccao dos ductos principais da mama - unilateral 47.1.21-5 Excisao de ductos principais da mama 3 1 8 PAREDE TORÁCICA 3.6.1.1- Correção de deformidades da parede torácica 52.2.2-9 Deformidades torácicas - correção cirurgica 4 1 1 3.6.1.2-9 Costectomia 55.6.1-3 Costectomia 2 1 35 3.6.1.24- Fratura luxação de esterno ou costela - tratamento cirúrgico 52.2.3-7 Fratura da costela ou esterno - tratamento cirúrgico 2 1 3 3.6.1.25-8 Osteomielite de costela ou esterno - tratamento cirúrgico 52.2.9-6 Osteomielite de costela ou esterno - tratamento cirúrgico 2 1 3 3.6.1.31-2 Osteomielite de costela ou esterno - tratamento conservador 52.2.8-8 Osteomielite de costela ou esterno - tratamento conservador 15 3.6.1.26-6 Punção biópsia de costela ou esterno 52.2.1- Punção biópsia da costela ou esterno 13 3.6.1.18-5 Toracotomia exploradora (excluídos os procedimentos intratorácicos) 55.6.12-9 Traumatismo toracico-toracotomia simples 4 1 95

PROCEDIMENTOS CLÍNICOS AMBULATORIAIS MONITORIZAÇÕES Versão 1. - out/21 Página 5 2.1.2.1-1 Holter de 24 horas - 2 ou mais canais - analógico 2.1.5-2 Sistema holter 24 h - 2 canais 35 2.1.2.8-9 Sistema Holter - 12 horas - 1 canal 2.1.8-7 Sistema Holter 12 h - 1 canal 15 2.1.2.9-7 Sistema Holter - 12 horas - 2 ou mais canais 2.1.7-9 Sistema Holter 12 h - 2 canais 28 2.1.2.1- Sistema Holter - 24 horas - 1 canal 2.1.6- Sistema Holter 24 h - 1 canal 2 REABILITAÇÕES - SESSÕES 2.1.3.2-6 Amputação bilateral (preparacão do coto) 25.6.2-3 Amputação bilateral 5 2.1.3.4-2 Amputação unilateral (preparação do coto) 25.6.1-5 Amputação unilateral 32 2.1.3.6-9 Assistência fisiátrica respiratória em pré e pós-operatório de condições 25.4.3- Assistência fisiátrica respiratória em pré e pós-operatório de 3 cirúrgicas condições cirúrgicas 2.1.3.7-7 Ataxias 25.2.1-3 Ataxias 28 2.1.3.9-3 Atendimento fisiátrico no pré e pós operatório de pacientes para prevenção de 25.9.1-1 Atendimento fisiátrico no pré e pós operatório de pacientes 32 sequelas internados que não apresentam quadros neurologicos, ortopedicos e reumatologicos definidos 2.1.3.18-2 Desvios posturais da coluna vertebral 25.6.4- Desvios posturais da coluna vertebral 4 2.1.3.19- Disfunção vésico-uretral 25.2.16-1 Disfunção vésico-uretral 5 2.1.3.2-4 Distrofia simpático-reflexa 25.2.2-1 Distrofia simpático-reflexa 4 2.1.3.21-2 Distúrbios circulatórios artério-venosos e linfáticos 25.3.1-9 Distúrbios circulatórios artério-venosos e linfáticos 28 2.1.3.22- Doenças pulmonares atendidas em ambulatório 25.4.4-9 Doenças pulmonares atendidas em ambulatório 32 2.1.3.24-7 Exercícios para reabilitação do asmático (ERAC) - por sessão coletiva 19.1.3-6 Tratamento para reabilitacao dos asmatico (aulas coletivas) 15 2.1.3.25-5 Exercícios para reabilitação do asmático (ERAI) - por sessão individual 19.1.2-8 Tratamento para reabilitacao dos asmatico (aulas individuais) 3 2.1.3.26-3 Hemiparesia 25.2.3- Hemiplegia e Hemiparesia 4 2.1.3.27-1 Hemiplegia 25.2.3- Hemiplegia e Hemiparesia 4 2.1.3.28- Hemiplegia e hemiparesia com afasia 25.2.3- Hemiplegia e Hemiparesia 4 2.1.3.31- Lesão nervosa periférica afetando mais de um nervo com alterações sensitivas 25.2.4-8 Lesão nervosa periférica afetando mais de um nervo com 32 e/ou motoras alterações sensitivas e/ou motoras 2.1.3.32-8 Lesão nervosa periférica afetando um nervo com alterações sensitivas e/ou 25.2.5-6 Lesão nervosa periférica afetando um nervo com alterações 25 motoras sensitivas e/ou motoras 2.1.3.34-4 Miopatias 25.2.6-4 Miopatias 5 2.1.3.44-1 Paraparesia/tetraparesia 25.2.8- Paraplegia e paraparesia 6 2.1.3.49-2 Patologia ostemioarticular em dois ou mais membros 25.6.14-7 Tratamento fisiatrico de patologia ortopedica que afeta mais 5 de um membro 2.1.3.51-4 Patologia osteomioarticular em diferentes segmentos da coluna 25.5.4-4 Alterações degenerativas ou inflamatórias afetando mais de 5 1 segmento da coluna vertebral 2.1.3.48-4 Patologia osteomioarticular em um membro 25.6.13-9 Tratamento fisiatrico de patologia ortopedica que afeta um membro 28

PROCEDIMENTOS CLÍNICOS AMBULATORIAIS REABILITAÇÕES - SESSÕES Versão 1. - out/21 Página 51 2.1.3.5-6 Patologia osteomioarticular em um segmento da coluna 25.5.3-6 Alterações degenerativas ou inflamatorias afetando um 28 segmento da coluna vertebral 2.1.3.61-1 Queimados - seguimento ambulatorial para prevenção de sequelas (por 25.6.12- Queimaduras afetando mais de uma região 5 segmento) 2.1.3.65-4 Recuperação funcional de distúrbios crânio-faciais 25.6.9- Recuperação funcional de articulação temporo-mandibular 28 apos fratura ou outras patologias 2.1.3.53- Recuperação funcional pós-operatória ou por imobilização da patologia 25.6.8-2 Recuperação funcional pós-operatória ou pós imobilização 28 vertebral de patologias ortopedicas - Frat. ou Lux. da coluna vertebral s/ comprometimento neurologico 2.1.3.67- Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização gessada de 25.6.7-4 Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização 5 patologia osteomioarticular com complicações neurovasculares afetando mais de um membro de patologias ortopédicas - Frat. ou Lux. de mais de um membro 2.1.3.69-7 Sequelas de traumatismos torácicos e abdominais 25.6.11-2 Sequelas de traumatismos torácicos e abdominais 28 TERAPÊUTICA 2.1.4.1-3 Curativos em geral sem anestesia, exceto queimados 2.22.222-1 Curativos em geral sem anestesia, exceto queimados - 21 atendimento médico 2.1.4.13-8 Imunoterapia específica - 3 dias - planejamento técnico 19.1.4-4 Hipossensibilizacao especifica - 3 dias - 1 aplicacoes 4 2.1.4.14-6 Imunoterapia inespecífica - 3 dias - planejamento técnico 19.1.5-2 Hipossensibilizacao inespecifica - 3 dias - 1 aplicacoes 4 2.1.4.23-5 Terapia inalatória - por nebulização 29.1.1-2 Aerossolterapia com ou sem pressão positiva 1

PROCEDIMENTOS CLÍNICOS AMBULATORIAIS E HOSPITALARES TERAPÊUTICA Versão 1. - out/21 Página 52 3.16.1.1-4 Acupuntura por sessão.1.514-8 Acupuntura por sessão 1

PROCEDIMENTOS CLÍNICOS HOSPITALARES AVALIAÇÕES / ACOMPANHAMENTOS Versão 1. - out/21 Página 53 2.2.1.5-2 Cardioversão elétrica eletiva (avaliação clínica, eletrocardiográfica, 2.2.1-5 Cardioversão elétrica eletiva (avaliação clínica, 2 indispensável à desfibrilação) eletrocardiográfica, indispensável à desfibrilação) REABILITAÇÕES - SESSÕES 2.2.3.4-7 Assistência fisiátrica respiratória em doente clínico internado 25.4.1-4 Assistência fisiátrica respiratória doente clin. internado 3 2.2.3.1-2 Assistência fisiátrica respiratória em paciente internado com ventilação 25.4.2-2 Assistência fisiátrica respiratória em paciente internado com 32 mecânica ventilação mecânica - por sessão

Versão 1. - out/21 Página 54 PROCEDIMENTOS DERMATOLÓGICOS - PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO/ANEXOS PROCEDIMENTOS 2.1.4.2-2 Aplicação de hipossensibilizante em consultório (AHC) exclusive o alérgeno - 19.1.6- Hipossensibilizacao com produtos autogenos - 3 dias - 1 4 planejamento técnico para aplicacoes 3.1.1.9-3 Calosidade e/ou mal perfurante - desbastamento (por lesão) 42.3.14-5 Exerese de calo cutaneo 1 3.1.1.1-7 Cauterizacao química (por grupo de até 5 lesões) 42.2.1-7 Pequenas lesões: cauterização quimica- grupos de até 5 12 lesões 2.1.4.7-3 Crioterapia (grupo de até 5 lesões) 42.2.5- Crioterapia (neve carbonica) 7 3.1.1.25-5 Curetagem simples de lesões de pele (por grupo de até 5 lesões) 42.3.5-6 Curetagem de molusco contagioso por grupo de 15 lesões 1 3.1.1.29-8 Eletrocoagulação de lesões de pele e mucosas - com ou sem curetagem (por 42.3.7-2 Eletrocoagulação lesões cutaneas (grupo ate 5 lesoes) 12 grupo de até 5 lesões) 4.13.1.22-6 Exame micológico direto (por local) 42.1.3-9 Exame micológico direto 3 3.2.1.11-9 Exérese de tumor maligno de pele 42.3.13-7 Excisão e sutura simples pequenas lesoes (grupo de até 5 15 lesoes) 3.1.1.48-4 Exérese de unha 42.3.17- Exérese de unha 1 3.1.1.49-2 Exérese e sutura simples de pequenas lesões - grupo de até 5 lesões 42.3.13-7 Excisão e sutura simples pequenas lesoes (grupo de até 5 15 lesoes) 3.1.1.62- Incisão e drenagem de abscesso, hematoma ou panarício 42.3.19-6 Incisão/drenagem abscesso, fleimão, hematoma ou 1 panariço - por lesão 3.1.1.64-6 Infiltração intralesional, cicatricial / hemangiomas - por sessão 42.2.9-3 Infiltração intralesional (por sessão) 1 sessão - cada 15 dias 5 3.1.1.73-5 Retirada de corpo estranho subcutâneo 42.3.2- Retirada de corpo estranho subcutâneo 1 3.1.1.84- Tratamento da miiase furunculóide (por lesão) 42.3.22-6 Tratamento da miiase furunculóide por lesão 1

Versão 1. - out/21 Página 55 SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO 2.1.4.9- Curativo de extremidades de origem vascular 39.2.4-5 Curativo de extremidades so honorarios 8 4.15.1.6-3 Investigação ultra-sônica com registro gráfico (qualquer área) 39.1.2-3 Investigação ultra-sônica com registro gráfico (qualquer área) 12 ACESSOS VASCULARES 3.9.13.14-4 Confecção de fístula AV para hemodiálise 39.9.3-5 Colocação de shunt temporario 1 1 4 3.9.13.8- Dissecção de veia em RN ou lactente 39.3.1-6 Dissecção de veia ou colocação de cateter venoso 1 1 18 3.9.13.9-8 Dissecção de veia ou colocacao cateter venoso 39.3.1-6 Dissecção de veia ou colocação de cateter venoso 1 1 18 3.9.13.1-2 Implante de cateter venoso central por punção, para NPP, QT, 15.1.7-4 Implante de cateter venoso central para Hemodialise 2 Hemodepuração ou para infusão de soros/drogas 3.9.13.12-8 Retirada cirúrgica de cateter de longa permanência para NPP, QT ou para 15.2.17-7 Retirada de cateter venoso de longa permanencia 4 Hemodepuração CIRURGIA ARTERIAL 3.9.6.1-6 Aneurisma de aorta abdominal infra-renal 39.4.45-3 Aneurisma aorta abd. sub-renal 5 1 25 3.9.6.5-9 Aneurisma de axilar, femoral, poplítea 39.4.54-2 Aneurisma axilar, femoral, poplíteo 5 1 14 3.9.6.6-7 Aneurisma de carótida, subclávia, ilíaca 39.4.46-1 Aneurisma carótida, subclávia, ilíaca 5 1 15 3.9.6.7-5 Aneurismas - outros 39.4.11-9 Aneurismas : outros 4 1 12 3.9.6.38-5 Arterioplastia da femoral profunda (profundoplastia) 39.4.33- Arterioplastia femoral profunda 4 1 14 3.9.6.18- Endarterectomia aorto-ilíaca 39.4.34-8 Endarterectomia aorto-ilíaca 5 1 2 3.9.6.19-9 Endarterectomia carotídea - cada segmento arterial tratado 39.4.21-6 Endarterectomia carotídea 5 3 2 3.9.6.2-2 Endarterectomia ilíaco-femoral 39.4.35-6 Endarterectomia c/ ou s/ remendo ileo-femural 5 1 14 3.9.6.21- Ligadura de carótida ou ramos 39.4.22-4 Ligadura de carótida ou ramos 4 1 8 3.9.6.22-9 Ponte aorto-bifemoral 39.4.37-2 Revascularização aorto-bi-femoral 5 1 25 3.9.6.25-3 Ponte aorto-ilíaca - unilateral 39.4.38- Revascularização aorto-ilíaca - unilateral 5 1 14 3.9.6.26-1 Ponte axilo-bifemoral 39.4.4-2 Ponte axilo-bi-femoral 5 1 17 3.9.6.27- Ponte axilo-femoral 39.4.39-9 Ponte axilo-femoral 5 1 14 3.9.6.28-8 Ponte distal 39.4.43-7 Revascularização distal 5 1 16 3.9.6.29-6 Ponte fêmoro poplítea proximal 39.4.42-9 Ponte fêmoro-poplitea 5 1 14 3.9.6.3- Ponte fêmoro-femoral cruzada 39.4.41- Ponte fêmoro-femoral cruzada 4 1 13 3.9.6.31-8 Ponte fêmoro-femoral ipsilateral 39.4.41- Ponte fêmoro-femoral cruzada 4 1 13 3.9.6.41-5 Revascularização aorto-femoral-unilateral 39.4.36-4 Revascularização aorto-femoral-unilateral 4 1 14 3.9.6.42-3 Revascularização arterial de membro superior 39.4.25-9 Revascularização arterial membro superior qualquer tipo 4 1 14

Versão 1. - out/21 Página 56 SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO CIRURGIA VASCULAR DE URGÊNCIA 3.9.1.8- Embolectomia ou trombo - embolectomia arterial 39.1.2-2 Embolectomia ou trombectomia 4 1 11 3.9.1.11- Lesões vasculares cervicais e cérvico torácicas 39.1.4-9 Lesões vasculares traumaticas cervical e cérvico torácica 5 1 13 3.9.1.12-9 Lesões vasculares de membro inferior ou superior-unilateral 39.1.5-7 Lesões vasculares traumáticas de membro inferior/superior 4 2 11 unilateral 3.9.1.13-7 Lesões vasculares intra-abdominais 39.1.3- Lesões vasculares traumaticas intra-abdominais 5 1 21 CIRURGIA VENOSA 3.9.7.2- Cirurgia de restauração venosa com pontes nos membros 39.3.4- Restauração de fluxo venoso 3 1 14 3.9.7.4-7 Cura cirúrgica de hipertensão portal - qualquer tipo 39.3.3-2 Hipertensao porta, qualquer tipo 5 1 175 3.9.7.11- Trombectomia venosa 39.3.5-9 Trombectomia venosa 3 1 14 3.9.7.15-2 Varizes - ressecção de colaterais com anestesia local em consultório / 39.3.13- Varizes - ressecção de colaterais 1 15 ambulatório 3.9.7.13-6 Varizes - tratamento cirúrgico de dois membros 39.3.11-3 Varizes tratamento cirúrgico bilateral (2 membros) 5 1 14 3.9.7.14-4 varizes - tratamento cirúrgico de um membro 39.3.1-5 Varizes tratamento cirúrgico unilateral (1 membro) 3 1 8 FÍSTULAS ARTERIOVENOSAS CONGÊNITAS OU ADQUIRIDAS 3.9.8.7-8 Fístula arteriovenosa direta 39.9.1-9 C/Fistula arterio venosa direta 2 1 5 HEMODIÁLISE DE CURTA E LONGA PERMANÊNCIA 3.9.9.13-9 Hemodepuração de casos agudos (sessão hemodiálise, hemofiltração, 15.1.2-3 Hemodiálise (por sessão) 3 hemodiafiltração isolada, plasmaferese ou hemoperfusão) - até 4 horas ou fração HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA (PROCEDIMENTOS TERAPÊUTICOS) 3.9.12.7-5 Emboloterapia 32.13.33-3 Tratamento de fistula carotida cavernosa por colocação 1962 1962 percutanea de balao 3.9.12.11-3 Infusão seletiva intravascular de enzimas trombolíticas 32.13.13-9 Tratamento da isquemia por inf. infra-arterial 83 83 MARCA-PASSO 3.9.4.9-9 Implante de marca-passo temporário à beira do leito 2.2.2-3 Implante de marca-passo temporário à beira do leito 25 HM CO Filme

Versão 1. - out/21 Página 57 SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS ABDOME, PAREDE E CAVIDADE 3.1.9.2-6 Biópsia de parede abdominal 43.8.1-4 Biópsia parede abdominal 12 3.1.9.4-2 Cisto sacro-coccígeo - tratamento cirúrgico 54.14.3- Exerese e plastica de cisto sacrococcigeo 2 1 55 3.1.9.5- Diástase dos retos-abdominais - tratamento cirúrgico 43.8.3- Diástase dos retos-abdominais - tratamento cirúrgico 2 1 6 3.1.9.7-7 Herniorrafia com ressecção intestinal - estrangulada 43.8.4-9 Herniorrafia com ressecção intestinal - estrangulada 4 1 12 3.1.9.8-5 Herniorrafia crural - unilateral 43.8.6-5 Herniorrafia crural-unilateral 2 1 7 3.1.9.9-3 Herniorrafia epigástrica 43.8.1-3 Herniorrafia epigástrica 2 1 7 3.1.9.1-7 Herniorrafia incisional 43.8.11-1 Herniorrafia incisional 3 1 7 3.1.9.11-5 Herniorrafia inguinal - unilateral 43.8.12- Herniorrafia inguinal - unilateral 2 1 8 3.1.9.13-1 Herniorrafia lombar 43.8.14-6 Herniorrafia lombar 3 1 8 3.1.9.14- Herniorrafia recidivante 43.8.15-4 Herniorrafia recidivante 3 1 1 3.1.9.15-8 Herniorrafia sem ressecção intestinal encarcerada 43.8.5-7 Herniorrafia sem ressecção intestinal - estrangulada 3 1 8 3.1.9.16-6 Herniorrafia umbilical 43.8.16-2 Herniorrafia umbilical 2 1 65 3.1.9.17-4 Laparotomia exploradora, ou para biópsia, ou para drenagem de abscesso, ou 43.8.17- Laparotomia exploradora com ou sem biopsia 3 1 8 para liberação de bridas em vigência de oclusão 3.1.9.24-7 Paracentese abdominal 43.8.2- Paracentese abdominal 15 3.1.9.26-3 Reparação de outras hérnias (inclui herniorrafia muscular) 43.8.23-5 Reparação de outras hérnias (inclui herniorrafia muscular) 2 1 8 3.1.9.27-1 Ressecção de cisto ou fístula de úraco 43.8.24-3 Ressecção de cisto ou fístula de úraco 2 1 6 3.1.9.28- Ressecção de cisto ou fístula ou restos do ducto onfalomesentérico 43.8.25-1 Ressecção cisto/fístula ou restos ducto onfalomesentérico 2 1 6 3.1.9.29-8 Ressutura da parede abdominal (por deiscência total ou evisceração) 43.8.22-7 Ressultura parede abdominal por deiscência total/ 3 1 8 evisceração) ÂNUS 3.1.4.1-6 Abscesso anorretal - drenagem 43.4.1-2 Abscesso ano-retal - drenagem 1 25 3.1.4.3-2 Cerclagem anal 43.4.3-9 Circlagem anal 25 3.1.4.4- Corpo estranho do reto - retirada 43.4.4-7 Corpo estranho do reto - retirada 15 3.1.4.6-7 Dilatacao digital ou instrumental do ânus e/ou do reto 43.4.5-5 Dilatacao digital ou instrumental do ânus e/ou do reto 1 3.1.4.8-3 Estenose anal - tratamento cirúrgico (qualquer técnica) 43.4.6-3 Estenose anal - tratamento cirúrgico (qualquer técnica) 1 1 4 3.1.4.1-5 Fissurectomia com ou sem esfincterotomia 43.4.9-8 Fissurectomia 1 1 4 3.1.4.14-8 Fistulectomia anal em um tempo 43.4.1-1 Fistulectomia anal em um tempo 1 1 6 3.1.4.2-2 Hemorroidectomia aberta ou fechada, com ou sem esfincterotomia 43.4.14-4 Hemorroidectomia aberta ou fechada, com ou sem 3 1 6 esfincterotomia 3.1.4.21- Laceração anorretal - tratamento cirúrgico por via perineal 43.4.15-2 Laceração anorretal - tratamento cirúrgico por via perineal 2 1 6 3.1.4.22-9 Lesão anal - eletrocauterização 43.4.16- Lesão anal - eletrocauterização 2 3.1.4.31-8 Trombose hemorroidária - exérese 43.4.19-5 Trombose hemorroidária - exérese 15

Versão 1. - out/21 Página 58 SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS BAÇO 3.1.7.3-1 Esplenectomia total 43.7.3-5 Esplenectomia total ou parcial 3 1 15 3.1.7.4- Esplenorrafia 43.7.2-7 Esplenorrafia 3 1 1 ESTÔMAGO 3.1.2.3- Degastrogastrectomia com vagotomia 43.2.2- Degastrogastrectomia 4 1 16 3.1.2.6-4 Gastrectomia parcial com linfadenectomia 43.2.9-7 Gastrectomia parcial com linfadenectomia 4 1 17 3.1.2.7-2 Gastrectomia parcial com vagotomia 43.2.8-9 Gastrectomia parcial com vagotomia 4 1 13 3.1.2.8- Gastrectomia parcial sem vagotomia 43.2.7- Gastrectomia parcial sem vagotomia 4 1 13 3.1.2.12-9 Gastrectomia total via abdominal 43.2.1- Gastrectomia total via abdominal 5 1 2 3.1.2.13-7 Gastroenteroanastomose 43.2.13-5 Gastroenteroanastomose 3 1 12 3.1.2.21-8 Gastroplastia para obesidade mórbida - qualquer técnica 43.2.3-5 Cirurgia bariatrica/obesidade morb. 8 2 414 3.1.2.14-5 Gastrorrafia 43.2.4-6 Gastrorrafia 3 1 6 3.1.2.5-6 Gastrostomia confecção / fechamento 43.2.3-8 Fechamento de gastrostomia 3 1 6 3.1.2.19-6 Piloroplastia 43.2.14-3 Piloroplastia 3 1 75 3.1.2.24-2 Tratamento cirúrgico de varizes gástricas 43.2.17-8 Tratamento cirúrgico de varizes gástricas 5 1 12 3.1.2.25- Vagotomia com operação de drenagem 43.2.15-1 Vagotomia com operação de drenagem 3 1 12 3.1.2.27-7 Vagotomia superseletiva ou vagotomia gástrica proximal 43.2.16- Vagotomia superseletiva 4 1 12 FÍGADO E VIAS BILIARES 3.1.5.1-2 Abscesso hepático - drenagem cirúrgica 43.5.2-6 Abscesso ou cisto hepático/drenagem externa 3 1 75 3.1.5.7-1 Biópsia hepática transparietal (até 3 fragmentos) 43.5.3-4 Biópsia hepática transparietal 25 3.1.5.1-1 Colecistectomia com colangiografia 43.5.19- Colecistectomia com colangiografia 5 1 12 3.1.5.47- Colecistectomia com colangiografia por videolaparoscopia 43.5.7- Colecistectomia por videolaparoscopia 7 2 15 3.1.5.11- Colecistectomia com fístula biliodigestiva 43.5.17-4 Colecistectomia com fístula bilio digestiva 5 1 14 3.1.5.12-8 Colecistectomia sem colangiografia 43.5.18-2 Colecistectomia sem colangiografia 4 1 1 3.1.5.49-7 Colecistectomia sem colangiografia por videolaparoscopia 43.5.7- Colecistectomia por videolaparoscopia 7 2 15 3.1.5.14-4 Colecistostomia 43.5.13-1 Colecistostomia 3 1 6 3.1.5.15-2 Colédoco ou hepático-jejunostomia (qualquer técnica) 43.5.14- Colédoco/hepático-jejunostomia 5 1 15 3.1.5.17-9 Colédoco-duodenostomia 43.5.15-8 Colédoco-duodenostomia 4 1 13 3.1.5.44-6 Coledocotomia ou coledocostomia com colecistectomia 43.5.16-6 Coledocotomia c/ ou s/ colecistectomia 4 1 12 3.1.5.24-1 Drenagem biliar trans-hepática 43.5.6-9 Drenagem biliar trans-hepática 3 1 13 3.1.5.27-6 Hepatorrafia 43.5.7-7 Hepatorrafia 4 1 1

Versão 1. - out/21 Página 59 SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS FÍGADO E VIAS BILIARES 3.1.5.3-6 Lobectomia hepática esquerda 43.5.8-5 Lobectomia hepática esquerda 5 1 22 3.1.5.31-4 Papilotomia transduodenal 43.5.2-4 Procedimento sobre a papila (qualquer técnica) 4 1 13 INTESTINOS 3.1.3.2-8 Amputação do reto por procidência 43.3.4-1 Amputação reto por procidência 2 1 12 3.1.3.7-9 Apendicectomia 43.3.2-5 Apendicectomia 3 1 8 3.1.3.17-6 Colectomia parcial sem colostomia 43.3.5- Colectomia parcial c/ ou s/ sem colostomia 4 1 15 3.1.3.19-2 Colectomia total com ileostomia 43.3.6-8 Colectomia total 5 1 15 3.1.3.21-4 Colostomia ou enterostomia 43.3.8-4 Colostomias 3 1 8 3.1.3.24-9 Distorção de volvo por laparotomia 43.3.9-2 Distorção volvo p/ laparotomia 3 1 8 3.1.3.25-7 Distorção de volvo por via endoscópica 43.3.1-6 Distorção de volvo por via endoscópica 3 3.1.3.29- Entero-anastomose (qualquer segmento) 43.3.12-2 Entero-anastomose (qualquer segmento) 3 1 8 3.1.3.31-1 Enteropexia (qualquer segmento) 43.3.13- Enteropexia (qualquer segmento) 3 1 8 3.1.3.32- Enterotomia e/ou enterorrafia de qualquer segmento (por sutura ou ressecção) 43.3.11-4 Enterotomia/enterorrafia qualquer segmento 3 1 8 3.1.3.36-2 Fecaloma - remoção manual 43.3.17-3 Fecaloma - remoção manual 25 3.1.3.37- Fechamento de colostomia ou enterostomia 43.3.16-5 Fechamento enterostomia (qualquer segmento) 3 1 55 3.1.3.43-5 Invaginação intestinal sem ressecção - tratamento cirúrgico 43.3.2-3 Invaginação intestinal sem ressecção - tratamento cirúrgico 3 1 8 3.1.3.51-6 Procidência do reto - redução manual 43.3.23-8 Procidência do reto - redução manual 15 3.1.3.54- Ressecção total de intestino delgado 43.3.24-6 Ressecção intestino delgado 4 1 1 3.1.3.55-9 Retossigmoidectomia abdominal 43.3.25-4 Retossigmoidectomia abdominal 4 1 18 3.1.3.56-7 Tumor anorretal - ressecção endo-anal 43.3.28-9 Tumor ano-retal - excisão local 1 1 3 PÂNCREAS 3.1.6.12-4 Cisto pancreático - cistojejunoanastomose - tratamento cirúrgico 43.6.1-3 Cisto pancreático tratamento cirúrgico 3 1 13 3.1.6.13-2 Cisto pancreático - gastroanastomose - tratamento cirúrgico 43.6.1-3 Cisto pancreático tratamento cirúrgico 3 1 13 3.1.6.5-1 Pancreatectomia corpo caudal com preservação do baço 43.6.4-8 Pancreatotomia p/ drenagem 3 1 1 3.1.6.6- Pancreatectomia parcial ou sequestrectomia 43.6.5-6 Pancreatectomia parcial (sequestrectomia) 4 1 15 3.1.6.8-6 Pancreato-enterostomia 43.6.3- Pancreato-enterostomia 3 1 15 3.1.6.9-4 Pancreatorrafia 43.6.6-4 Pancreatorrafia 3 1 12

Versão 1. - out/21 Página 6 SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PERITÔNIO 3.1.8.1-1 Diálise peritoneal intermitente - agudo ou crônico (por sessão) 15.1.1-5 Dialise peritoneal (por sessao) - Paciente Agudo 3

SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO CAVIDADE E PAREDES PÉLVICAS Versão 1. - out/21 Página 61 3.13.7.2-7 Cirurgia (via alta ou baixa) do prolápso de cupula vaginal (fixação sacral 45.4.14-1 Cirurgia (via alta ou baixa) do prolápso de cupula vaginal 3 1 8 ou no ligamento sacro-espinhoso) qualquer técnica 3.13.7.6- Laparoscopia ginecológica com ou sem biópsia (inclui a cromotubagem) 45.1.4-8 Laparoscopia diagnóstica - 1 ou 2 punções (incluida a 2 1 3 cromotubação) 3.13.7.2-5 Liberação laparoscópica de aderências pélvicas com ou sem ressecção de 45.2.7-8 Laparoscopia cirurgica para Lise de aderencia, cauterização 4 1 7 cistos peritoneais ou salpingólise de focos de endometriose, biopsia de ovário ou tumoral 3.13.7.9-4 Ligamentopexia pélvica 45.5.1-4 Histeropexia (qualquer via e tecnica) 3 1 55 OVÁRIOS 3.13.5.1-6 Ooforectomia uni ou bilateral ou ooforoplastia uni ou bilateral 45.7.1-6 Ooforectomia uni/bilateral ou ooforoplastia uni/bilateral 3 1 7 PARTOS E OUTROS PROCEDIMENTOS OBSTÉTRICOS 3.13.9.1-1 Amniorredução ou amnioinfusão 45.1.1-3 Amniocentese 1 3.13.9.2- Aspiração manual intra-uterina (AMIU) pós-abortamento 45.8.5-4 Extração manual da placenta (só será pago qdo o parto 2 2 ocorrer antes da admissão hospitalar) 3.13.9.4-6 Cerclagem do colo uterino (qualquer técnica) 45.8.1-1 Cerclagem do colo uterino 2 1 35 3.13.9.5-4 Cesariana (feto único ou múltiplo) 45.8.19-4 Cesariana 5 1 8 3.13.9.6-2 Curetagem pós-abortamento 45.8.4-6 Curetagem pós aborto 1 35 3.13.9.8-9 Gravidez ectópica - cirurgia 45.8.16- Prenhez ectopica - cirurgia da 3 1 1 3.13.9.1- Inversão uterina aguda - redução manual (somente quando o parto ocorrer 45.8.7- Inversão uterina aguda - redução manual (só será pago 3 25 antes da admissão hospitalar) quando o parto ocorrer antes da admissão hospitalar) 3.13.9.11-9 Inversão uterina - tratamento cirúrgico 45.8.8-9 Inversão uterina - cura cirurgica 3 1 7 3.13.9.12-7 Parto (via vaginal) 45.8.18-6 Parto via baixa 5 1 3.13.9.13-5 Parto múltiplo por via vaginal (cada um subsequente ao inicial) 45.8.1- Parto múltiplo (cada um subsequente ao inicial) 3 1 25 3.13.9.15-1 Revisão obstrética de parto ocorrido fora do hospital (inclui exame, dequitação 45.8.17-8 Sutura de lacerações de trajeto pelvico (só será pago quando 1 1 2 e sutura de lacerações até de 2º grau) o parto ocorrer antes da admissão hospitalar) PERÍNEO 3.13.6.3-9 Correção de rotura perineal de III grau (com lesão do esfincter) e 45.4.18-4 Incontinencia urinaria com ou sem retocistocele e rotura 4 1 95 reconstituição por plástica - qualquer técnica perineal trat. cirurgico 3.13.6.4-7 Perineorrafia (não obstétrica) e/ou episiotomia e/ou episiorrafia 45.3.6-5 Episioperineorrafia (não obstetrica ou ressutura de 1 2 episiorrafia pós parto)

SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO TUBAS Versão 1. - out/21 Página 62 3.13.4.4-4 Salpingectomia uni ou bilateral 45.6.2-9 Salpingectomia uni/bilateral 3 1 7 ÚTERO 4.13.1.1-2 Colposcopia (cérvice uterina e vagina) 45.1.2-1 Colposcopia 6 4.13.1.18-8 Exame a fresco do conteúdo vaginal e cervical 45.1.3- Exame a fresco do conteúdo vaginal e cervical 2 3.13.3.2-1 Biópsia do colo uterino 45.5.1-5 Biópsia do colo uterino 12 3.13.3.3- Biópsia do endométrio 45.5.2-3 Biópsia do endométrio 12 3.13.3.19-6 Cauterização química, ou eletrocauterização, ou criocauterização de lesões de 45.2.2-7 Eletrocoagulação do colo uterino 1 colo uterino (por sessão) 3.13.3.5-6 Curetagem ginecológica semiótica e/ou terapêutica com ou sem dilatação de 45.5.3-1 Curetagem semiótica com ou sem dilatação de colo 1 2 colo uterino 3.13.3.6-4 Dilatação do colo uterino 45.5.4- Dilatação do colo uterino 1 15 3.13.3.7-2 Excisão de pólipo cervical 45.5.5-8 Excisão de pólipo uterino 1 2 3.13.3.8- Histerectomia subtotal com ou sem anexectomia, uni ou bilateral (qualquer via) 45.5.8-2 Histerectomia sub-total ou fundica 3 1 7 3.13.3.1-2 Histerectomia total (qualquer via) 45.5.7-4 Histerectomia total 4 1 1 3.13.3.12-9 Histerectomia total com anexectomia uni ou bilateral (qualquer via) 45.5.11-2 Histerectomia total com anexectomia uni ou bilateral 4 1 13 abdominal 3.13.3.14-5 Miomectomia uterina 45.5.13-9 Miomectomia 3 1 7 3.13.3.15-3 Traquelectomia - amputação, conização - (com ou sem cirurgia de alta 45.5.16-3 Traquelectomia (amputação, conização) 2 2 4 frequência / CAF) VAGINA 3.13.2.1-7 Biópsia de vagina 45.4.1- Biópsia de vagina 12 3.13.2.2-5 Colpectomia 45.4.2-8 Colpectomia 3 1 8 3.13.2.3-3 Colpocleise (Lefort) 45.4.3-6 Colpocleise 2 1 4 3.13.2.4-1 Colpoplastia anterior 45.4.4-4 Colpoplastia anterior 2 1 4 3.13.2.5- Colpoplastia posterior com perineorrafia 45.4.5-2 Colpoperineoplastia posterior 2 1 4 3.13.2.6-8 Colporrafia ou colpoperineoplastia incluindo ressecção de septo ou ressutura 45.4.11-7 Colporrafia ou colpoperineorrafia (incluindo ressecção de 2 1 4 de parede vaginal septo ou ressutura de parede vaginal) 3.13.2.7-6 Colpotomia ou culdocentese 45.4.8-7 Colpotomia 1 1 25 3.13.2.8-4 Exérese de cisto vaginal 45.4.12-5 Exérese de cisto vaginal 1 1 15 3.13.2.9-2 Extração de corpo estranho com anestesia geral ou bloqueio 45.4.13-3 Extração de corpo estranho 1 1 15 3.13.2.1-6 Fístula ginecológica - tratamento cirúrgico 45.4.15- Fístula ginecológica - tratamento cirúrgico 4 1 11 3.13.2.11-4 Himenotomia 45.3.8-1 Himenotomia 1 1 15

SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO VULVA Versão 1. - out/21 Página 63 4.13.1.37-4 Vulvoscopia (vulva e períneo) 45.1.2-1 Colposcopia 6 3.13.1.1- Bartolinectomia unilateral 45.3.1-4 Bartolinectomia 1 1 2 3.13.1.2-9 Biópsia de vulva 45.3.2-2 Biópsia de vulva 1 3.13.1.4-5 Clitoridectomia (parcial ou total) 45.3.4-9 Clitoridectomia 1 1 25 3.13.1.7- Exérese de glândula de Skene 45.3.5-7 Exérese de glândula de Skene 1 1 15 3.13.1.8-8 Exérese de lesão da vulva e/ou do períneo (por grupo de até 5 lesões) 45.3.7-3 Extirpação de lesão da vulva e do perineo 15 3.13.1.9-6 Hipertrofia dos pequenos lábios - correcão cirúrgica 45.3.11-1 Plastica de pequenos labios/grandes labios 1 1 15 3.13.1.1- Incisão e drenagem da glândula de Bartholin ou Skene 45.3.9- Incisão e drenagem da glândula de Bartholin ou Skene 1 12 3.13.1.11-8 Marsupialização da glândula de Bartholin 45.3.1-3 Marsupialização da glândula de Bartholin 1 1 15 3.13.1.12-6 Vulvectomia ampliada 45.3.14-6 Vulvectomia ampliada com linfadenectomia 4 1 145 3.13.1.13-4 Vulvectomia simples 45.3.15-4 Vulvectomia simples 3 1 8

SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO CORDÃO ESPERMÁTICO Versão 1. - out/21 Página 64 2.1.4.34- Cateterismo de canais ejaculadores 56.2.2-3 Cateterismo de canais ejaculadores 1 18 3.12.5.1-1 Espermatocelectomia unilateral 56.11.3- Espermatocelectomia unilateral 1 1 3 3.12.5.2- Exploração cirúrgica do deferente unilateral 56.11.5-7 Exploração cirúrgica do deferente unilateral 1 1 3 3.12.5.5-4 Vaso-vasostomia microcirúrgica unilateral (recanalização dos ductos 56.11.9- vasostomia 1 1 15 deferentes) EPIDÍDIMO 3.12.4.1-5 Biópsia de epidídimo 56.1.1-9 Biópsia de epidídimo 1 12 3.12.4.2-3 Drenagem de abscesso 56.1.2-7 Drenagem de abscesso 12 3.12.4.3-1 Epididimectomia unilateral 56.1.3-5 Epididimectomia unilateral 2 1 4 3.12.4.6-6 Exérese de cisto unilateral 56.1.5-1 Exérese de cisto unilateral 1 1 25 ESCROTO 3.12.2.1-2 Biópsia escrotal 56.8.1-8 Biópsia 8 3.12.2.2- Drenagem de abscesso 56.8.2-6 Drenagem de abscesso 15 3.12.2.3-9 Elefantíase peno-escrotal - tratamento cirúrgico 54.5.1-4 Elefantíase peno-escrotal - tratamento cirúrgico 4 1 8 3.12.2.4-7 Exérese de cisto escrotal 56.8.3-4 Exérese de cisto 15 3.12.2.6-3 Reconstrucao da bolsa escrotal com retalho inguinal pediculado - por estagio 54.5.12- Reconstrucao da bolsa escrotal com retalho inguinal 4 2 13 pediculado (1 tempo) 3.12.2.7-1 Ressecção parcial da bolsa escrotal 56.8.5- Ressecção parcial 2 1 4 PÊNIS 3.12.6.1-8 Amputação parcial 56.12.1- Amputação parcial 2 1 55 3.12.6.2-6 Amputação total 56.12.2-8 Amputação total 4 1 7 3.12.6.3-4 Biópsia peniana 56.12.3-6 Biópsia 1 3.12.6.4-2 Doenca de Peyronie - tratamento cirúrgico 56.12.4-4 Doenca de Peyronie - trat cirurg 3 1 7 3.12.6.5- Eletrocoagulação de lesões cutâneas 56.12.8-7 Eletrocoagulação de lesões cutâneas 12 3.12.6.7-7 Epispadia - reconstrução por etapa 56.12.5-2 Epispadia 4 1 8 3.12.6.8-5 Epispadia com incontinência - tratamento cirúrgico 56.12.6- Epispadia c/ incontinência 4 1 13 3.12.6.9-3 Fratura de pênis - tratamento cirúrgico 56.12.9-5 Fratura de pênis - trat. cirur. 3 1 55 3.12.6.1-7 Hipospadia - por estágio - tratamento cirúrgico 56.12.1-9 Hipospadia (1.tempo) 3 1 55 3.12.6.11-5 Hipospadia distal - tratamento em 1 tempo - tratamento cirúrgico 56.12.12-5 Hipospadia em 1 só tempo 4 1 95 3.12.6.17-4 Parafimose - redução manual ou cirúrgica 56.12.13-3 Incisão do prepucio 1 1

SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO PÊNIS Versão 1. - out/21 Página 65 3.12.6.19- Plástica - retalho cutâneo a distância 56.12.19-2 Plástica - retalho cutâneo a distância 4 1 95 3.12.6.2-4 Plástica de corpo cavernoso 56.12.18-4 Plástica de corpo cavernoso 2 1 55 3.12.6.21-2 Plástica do freio bálano-prepucial 56.12.15- Plástica freio balanoprepucial 1 1 12 3.12.6.22- Postectomia 56.12.16-8 Postectomia 2 25 3.12.6.23-9 Priapismo - tratamento cirúrgico 56.12.17-6 Priapismo trat. cirurgico 3 1 7 PRÓSTATA E VESÍCULAS SEMINAIS 3.12.1.2-4 Abscesso de próstata - drenagem 56.7.1-2 Abscesso próstata: drenagem 2 1 55 3.12.1.3-2 Biópsia prostática - até 8 fragmentos 56.7.2- Biópsia 1 3 3.12.1.12-1 Prostatectomia à céu aberto 56.7.3-9 Prostatectomia a céu aberto 4 1 11 3.12.1.13- Ressecção endoscópica da próstata 56.7.5-5 Ressecção endoscópica próstata 5 1 145 TESTÍCULO 3.12.3.2-7 Biópsia unilateral de testículo 56.9.1-3 Biópsia unilateral 1 1 15 3.12.3.4-3 Hidrocele unilateral - correção cirúrgica 56.9.3- Hidrocele unilatera: correção cirúrgica 2 1 25 3.12.3.6- Orquidopexia unilateral 56.9.8- Orquidopexia unilateral 3 1 55 3.12.3.7-8 Orquiectomia unilateral 56.9.6-4 Orquiectomia unilateral 2 1 3 3.12.3.8-6 Punção da vaginal 56.9.1-2 Punção vaginal 1 3.12.3.9-4 Reparação plástica (trauma) 56.9.11- Reparação plástica (trauma) 3 1 7 3.12.3.1-8 Torção de testículo - cura cirúrgica 56.9.12-9 Torção do testículo: cura cirur 3 1 7 3.12.3.12-4 Varicocele unilateral - correção cirúrgica 56.9.13-7 Varicocele unilateral: correção cirúrgica 2 1 3

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES ANTEBRAÇO Versão 1. - out/21 Página 66 3.7.2.1- Abaixamento miotendinoso no antebraço 48.3.2-3 Abaixamento mio tendinoso no antebraço 3 1 7 3.7.2.3-6 Amputação ao nível do antebraço - tratamento cirúrgico 52.7.1-8 Amputação ao nível do antebraço 2 1 6 3.7.2.4-4 Biópsia cirúrgica do antebraço 52.7.19- Biópsia cirúrgica-antebraço 1 1 25 3.7.2.5-2 Contratura isquêmica de Volkmann - tratamento cirúrgico 52.7.4-2 Contratura isquêmica de Volkmann - tratamento cirúrgico 4 1 11 3.7.2.7-9 Encurtamento segmentar dos ossos do antebraço com osteossíntese - 52.7.2-4 Encurtamentos dos ossos do antebraço 2 1 65 tratamento cirúrgico 3.7.2.8-7 Fratura de antebraço - tratamento conservador 52.7.18-2 Fratura antebraço - tratamento conservador 2 3.7.2.9-5 Fratura e/ou luxações (incluindo descolamento epifisário cotovelo-punho) - 52.7.1-7 Fraturas dos ossos do antebraço - tratamento cirurgico 2 1 6 tratamento cirúrgico 3.7.2.1-9 Fratura e/ou luxações (incluindo descolamento epifisário) - redução incruenta 52.7.16-6 Fraturas dos ossos do antebraço - redução incruenta 1 3 3.7.2.11-7 Fratura viciosamente consolidada de antebraço - tratamento cirúrgico 52.7.9-3 Fratura viciosamente consolidada do antebraço - correção 3 1 7 cirúrgica 3.7.2.12-5 Osteomielite dos ossos do antebraço - tratamento cirúrgico 52.7.22- Osteomielite dos ossos do antebraço - tratamento cirúrgico 2 1 6 3.7.2.13-3 Pseudartroses e ou osteotomias - tratamento cirúrgico 52.7.23-9 Pseudartroses do antebraço - tratamento cirúrgico 4 1 9 3.7.2.14-1 Ressecção da cabeça do rádio e/ ou da extremidade distal ulna - tratamento 52.7.3-4 Ressecção da cabeça do rádio ou da extremidade distal da 2 1 4 cirúrgico ulna 3.7.2.15- Ressecção do processo estilóide do rádio - tratamento cirúrgico 52.7.2-6 Ressecção do processo estilóide do rádio e da ulna 1 1 25 3.7.2.16-8 Sinostose rádio-ulnar - tratamento cirúrgico 52.7.24-7 Sinostose rádio ulnar - tratamento cirúrgico 2 1 4 APARELHOS GESSADOS 3.7.12.1-7 Áxilo-palmar ou pendente 52.24.1- Axilopalmar ou pendente 6 3.7.12.2-5 Bota com ou sem salto 52.24.4-5 Bota com ou sem salto 6 3.7.12.3-3 Colar 52.24.6-1 Colar 4 3.7.12.4-1 Colete 52.24.5-3 Colete 8 3.7.12.5- Cruro-podálico 52.24.17-7 Cruro-podálico 8 3.7.12.6-8 Dupla abdução ou Ducroquet 52.24.18-5 Dupla abdução ou Ducroquet 8 3.7.12.7-6 Halo-gesso 52.24.19-3 Halo-gesso 25 3.7.12.8-4 Inguino-maleolar 52.24.2-7 Inguino maleolar 6 3.7.12.9-2 Luva 52.24.8-8 Luva 4 3.7.12.1-6 Minerva ou Risser para escoliose 52.24.1- Minerva ou Risser para escoliose 2 3.7.12.11-4 Pelvipodálico 52.24.21-5 Pelvipodálico 2 3.7.12.12-2 Spica-gessada 52.24.22-3 Spica gessada 15 3.7.12.13- Tipo Velpeau 52.24.14-2 Tipo Velpeau 1 3.7.12.14-9 Tóraco-braquial 52.24.16-9 Tóracobraquial 15

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES ARTICULAÇÃO COXO-FEMORAL Versão 1. - out/21 Página 67 3.7.24.1-5 Artrite séptica - tratamento cirúrgico 52.11.18-4 Artrite séptica do quadril tratamento cirúrgico 4 1 7 3.7.24.3-1 Artrodese coxo-femoral em geral - tratamento cirúrgico 52.11.3-6 Artrodese do coxo-femoral 5 1 13 3.7.24.5-8 Artroplastia (qualquer técnica ou versão de quadril) - tratamento cirúrgico 52.11.5-2 Artroplastia total - coxo femoral 5 1 22 3.7.24.8-2 Artroplastia parcial do quadril (tipo Thompson ou qualquer técnica) - tratamento 52.11.4-4 Artroplastia parcial:coxo femoral 5 1 12 cirúrgico 3.7.24.1-4 Artrotomia coxo-femoral - tratamento cirúrgico 52.11.6- Artrotomia coxo femoral 2 1 4 3.7.24.11-2 Biópsia cirúrgica coxo-femoral 52.11.8-7 Biópsia cirúrgica do coxo femoral 2 1 4 3.7.24.12- Desarticulação coxo-femoral - tratamento cirúrgico 52.11.9-5 Desarticulação coxo-femoral 4 1 12 3.7.24.16-3 Fratura de acetábulo - redução incruenta 52.11.11-7 Fratura do acetábulo - redução incruenta 2 1 5 3.7.24.15-5 Fratura de acetábulo (com uma ou mais abordagens) - tratamento cirúrgico 52.11.12-5 Fratura do acetábulo - tratamento cirúrgico com um acesso 4 1 13 3.7.24.17-1 Fratura e/ou luxação e/ou avulsão coxo-femoral - redução incruenta 52.11.19-2 Fratura luxação coxo femoral - redução incruenta 2 1 5 3.7.24.18- Fratura e/ou luxação e/ou avulsão coxo-femoral - tratamento cirúrgico 52.11.14-1 Fratura -luxação coxo-femoral - tratamento cirúrgico 4 1 13 3.7.24.19-8 Luxação congênita de quadril (redução cirúrgica e osteotomia) - tratamento 52.11.16-8 Luxação coxo femoral redução cirúrgica e osteotomia 5 1 16 cirúrgico 3.7.24.2-1 Luxação congênita de quadril (redução cirúrgica simples) - tratamento cirúrgico 52.11.15- Luxação congênita coxo femoral redução cirúrgica simples 4 1 1 3.7.24.21- Luxação congênita de quadril (redução incruenta com ou sem tenotomia de 52.11.17-6 Luxação congênita coxo femoral redução incruenta com ou 2 1 7 adutores) sem tenotomia de adutores 3.7.24.28-7 Tratamento de necrose avascular por foragem de estaqueamento associada à necrose microcirúrgica da cabeça femoral - tratamento cirúrgico 52.12.27-9 Necrose asseptica da cabeça do femural - tratamento cirurgico 4 1 9 ARTICULAÇÃO ESCÁPULO-UMERAL E CINTURA ESCAPULAR 3.7.17.1-9 Artrodese ao nível do ombro - tratamento cirúrgico 52.4.2- Artrodese escapulo-umeral 3 1 7 3.7.17.2-7 Artroplastia escápulo umeral com implante - tratamento cirúrgico 52.4.3-8 Artroplastia escápulo-umeral com implante 4 1 15 3.7.17.3-5 Artrotomia glenoumeral - tratamento cirúrgico 52.4.11-9 Artrotomia escapulo-umeral 2 1 35 3.7.17.4-3 Biópsia cirúrgica da cintura escapular 52.3.24-5 Biópsia cirúrgica da escapula 1 1 3 3.7.17.5-1 Deformidade (doença) Sprengel - tratamento cirúrgico 52.3.4- Doença de Sprengel - tratamento cirúrgico 5 1 13 3.7.17.6- Desarticulação ao nível do ombro - tratamento cirúrgico 52.4.4-6 Desarticulação escapulo-umeral 3 1 8 3.7.17.8-6 Fratura de cintura escapular - tratamento conservador 52.3.11-3 Fratura da clavícula ou da escápula - tratamento conservador 2 3.7.17.9-4 Fraturas e/ou luxações e/ou avulsões - redução incruenta - em articulação 52.3.9-1 Fraturas da clavicula ou da escapula - redução incruenta 25 escápulo-umeral e cintura escapular 3.7.17.1-8 Fraturas e/ou luxações e/ou avulsões - tratamento cirúrgico - em articulação 52.3.7-5 Fratura da clavicula ou da escapula - Trat. cirurgico 2 1 5 escápulo-umeral e cintura escapular 3.7.17.11-6 Luxações crônicas inveteradas e recidivantes - tratamento cirúrgico - em 52.4.8-9 Luxação recidivante escapulo-umeral - tratamento cirúrgico 3 1 8 articulação escápulo-umeral e cintura escapular 3.7.17.12-4 Osteomielite ao nível da cintura escapular - tratamento cirúrgico 52.3.25-3 Osteomielite da clavicula ou escapula - tratamento cirúrgico 2 1 4 3.7.17.13-2 Pseudartroses e/ou osteotomias da cintura escapular - tratamento cirúrgico 52.3.22-9 Pseudartroses da clavicula - tratamento cirurgico 3 1 7

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES ARTICULAÇÃO ESCÁPULO-UMERAL E CINTURA ESCAPULAR Versão 1. - out/21 Página 68 3.7.17.14- Ressecção parcial ou total de clavícula - tratamento cirúrgico 52.3.27- Ressecção parcial ou total da clavícula 2 1 4 BRAÇO 3.7.18.1-5 Amputação ao nível do braco - tratamento cirúrgico 52.5.1-7 Amputação ao nível do braco 3 1 7 3.7.18.2-3 Biópsia cirúrgica do úmero 52.5.24-6 Biópsia cirúrgica 1 3 3.7.18.4- Fratura (incluindo descolamento epifisário) - redução incruenta 52.5.28-9 Fraturas umero - redução incruenta 1 3 3.7.18.5-8 Fratura (incluindo descolamento epifisário) - tratamento cirúrgico 52.5.4-1 Descolamento epifisário do umero - tratamento cirúrgico 2 1 7 3.7.18.6-6 Fratura de úmero - tratamento conservador 52.5.27- Fraturas úmero - tratamento conservador 2 3.7.18.8-2 Osteomielite de úmero - tratamento cirúrgico 52.5.2-3 Osteomielite do úmero - tratamento cirúrgico 2 1 7 3.7.18.9- Pseudartroses, osteotomias, alongamentos/encurtamentos - tratamento 52.5.22- Alongamento do umero 3 1 1 cirúrgico CINTURA PÉLVICA 3.7.23.1-9 Biópsia cirúrgica de cintura pélvica 52.1.2-2 Biópsia cirurg. nivel da pelve 1 1 3 3.7.23.2-7 Desarticulação interílio abdominal - tratamento cirúrgico 52.1.6-5 Desartic. inter-ílio abdominal 4 1 12 3.7.23.3-5 Fratura da cintura pélvica - tratamento conservador 52.1.9- Fratura ou disjunção ao nivel da pelve - tratamento 3 conservador com gesso 3.7.23.12-4 Fratura ou disjunção ao nível da pelve - tratamento conservador sem gesso 52.1.1-3 Fratura ou disjunção ao nível da pelve - tratamento 18 conservador sem gesso 3.7.23.6- Fraturas e/ou luxações do anel pélvico - redução incruenta 52.1.13-8 Fratura ou disjunção ao nivel da pelve - redução incruenta 1 1 45 3.7.23.5-1 Fraturas e/ou luxações do anel pélvico (com uma ou mais abordagens) - 52.1.14-6 Fratura ou disjunção ao nivel da pelve - redução cirúrgica 4 1 8 tratamento cirúrgico 3.7.23.7-8 Osteomielite ao nível da pelve - tratamento cirúrgico 52.1.18-9 Osteomielite ao nivel da pelve - tratamento cirúrgico 3 1 6 3.7.23.8-6 Osteotomias / artrodeses - tratamento cirúrgico 52.1.17- Osteotomia ao nivel da pelve 3 1 9 COLUNA VERTEBRAL 3.7.15.1-6 Artrodese da coluna c/ instrumentação por segmento 52.1.1-5 Artrodese da coluna vertebral via posterior 5 1 13 3.7.15.2-4 Artrodese de coluna via anterior ou póstero lateral - tratamento cirúrgico 52.1.2-3 Artrodese de coluna vertebral via ant. ou postero-lateral 5 1 15 3.7.15.3-2 Biópsia da coluna 52.1.5-8 Biópsia cirurgica da coluna 2 1 6 3.7.15.4- Biópsia de corpo vertebral com agulha 52.1.4- Biópsia de corpo vertebral com agulha 1 2 3.7.15.6-7 Cordotomia - mielotomia 49.3.5-1 Cordotomia e mielotomia 4 1 13 3.7.15.7-5 Costela cervical - tratamento cirúrgico 41.13.5-7 Costela cervical - tratamento cirúrgico 3 1 9 3.7.15.9-1 Descompressão medular e/ou cauda equina 49.3.13-2 Laminectomia descompressiva 4 1 1

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES COLUNA VERTEBRAL Versão 1. - out/21 Página 69 3.7.15.1-5 Dorso curvo / escoliose / giba costal - tratamento cirúrgico 52.1.11-2 Dorso curvo (tratamento cirúrgico) 5 1 15 3.7.15.11-3 Espondilolistese - tratamento cirúrgico 52.1.21- Espondilolistese - tratamento cirúrgico com instrumental 5 1 15 3.7.15.4-7 Fratura de coluna com gesso - tratamento conservador 52.1.25-2 Fratura da coluna - tratamento conservador com gesso 3 3.7.15.12-1 Fratura de coluna sem gesso - tratamento conservador 52.1.24-4 Fratura de coluna trat sem gesso 18 3.7.15.13- Fratura do cóccix - redução incruenta 52.1.45-7 Fratura do cóccix - redução incruenta 25 3.7.15.15-6 Fratura e/ou luxação de coluna vertebral - redução incruenta 52.1.26- Fraturas ou fratura-luxação da coluna- redução incruenta 2 1 5 3.7.15.16-4 Fraturas ou fratura-luxação de coluna - tratamento cirúrgico 52.1.27-9 Fraturas ou fratura-luxação de coluna - tratamento cirúrgico 5 1 15 3.7.15.17-2 Hemivértebra - ressecção via anterior ou posterior - tratamento cirúrgico 52.1.31-7 Hemivértebra - ressecção via anterior 4 1 12 3.7.15.39-3 Hérnia de disco cervical - tratamento cirúrgico 49.3.11-6 Hérnia discal cervical: tratamento cirúrgico via posterior 5 1 1 3.7.15.18- Hérnia de disco tóraco-lombar - tratamento cirúrgico 52.1.34-1 Hérnia discal - tratamento cirúrgico 5 1 12 3.7.15.19-9 Laminectomia ou laminotomia 49.3.14- Laminectomia exploradora 4 1 1 3.7.15.21- Osteomielite de coluna - tratamento cirúrgico 52.1.46-5 Osteomielite de coluna - tratamento cirúrgico 4 1 1 3.7.15.22-9 Osteotomia de coluna vertebral - tratamento cirúrgico 52.1.36-8 Osteotomia da coluna - via anterior ou posterior 5 1 13 3.7.15.24-5 Pseudartrose de coluna - tratamento cirúrgico 52.1.48-1 Pseudartrose de coluna - tratamento cirúrgico 4 1 1 3.7.15.25-3 Punção liquórica 49.3.19-1 Punção cisternal sub-occipital 15 3.7.15.26-1 Retirada de corpo estranho - tratamento cirúrgico 52.1.38-4 Retirada de corpo estranho da coluna 4 1 9 3.7.15.27- Retirada de material de síntese - tratamento cirúrgico 52.1.39-2 Retirada de material de síntese /coluna 2 1 6 3.7.15.29-6 Tração cervical transesquelética 49.1.55-7 Tração cervical tipo crutchfield 2 3.7.15.31-8 Tratamento cirúrgico da lesão traumática raquimedular 49.3.15-9 Lesão traumática raquimedular com laminectomia 4 1 14 3.7.15.32-6 Tratamento cirúrgico das malformações craniovertebrais 49.1.32-8 Más-formações cranio cervicais: trat cirurgico 5 1 13 3.7.15.33-4 Tratamento cirúrgico do disrafismo espinhal 49.3.17-5 Meningomielocele: trat cirurg 5 1 1 3.7.15.38-5 Tumor ósseo vertebral - ressecção com substituição com ou sem 52.1.43- Tumor ósseo vertebral: ressecção com substituição 5 1 17 instrumentação - tratamento cirúrgico COTOVELO 3.7.19.1-1 Artrodese - tratamento cirúrgico 52.6.2- Artrodese do cotovelo 3 1 7 3.7.19.2- Artroplastia com implante - tratamento cirúrgico 52.6.3-9 Artroplastia do cotovelo com implante 4 1 15 3.7.19.3-8 Artroplastias sem implante - tratamento cirúrgico 52.6.19-5 Liberação cirurgica do cotovelo 2 1 35 3.7.19.4-6 Artrotomia de cotovelo - tratamento cirúrgico 52.6.5-5 Artrotomia do cotovelo 1 1 3 3.7.19.5-4 Biopsia cirúrgica de cotovelo 52.6.8- Biopsia cirúrgica do cotovelo 1 3 3.7.19.6-2 Desarticulação ao nível do cotovelo - tratamento cirúrgico 52.6.11- Desarticulação do cotovelo 3 1 7 3.7.19.7- Fratura de cotovelo - tratamento conservador 52.6.15-2 Fraturas do cotovelo - tratamento conservador 2

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES COTOVELO Versão 1. - out/21 Página 7 3.7.19.9-7 Fraturas e ou luxações - redução incruenta 52.6.14-4 Fraturas do cotovelo - redução incruenta 1 3 3.7.19.1- Fraturas e ou luxações - tratamento cirúrgico 52.6.13-6 Fraturas do cotovelo - tratamento cirúrgico 2 1 6 COXA / FÊMUR 3.7.25.2- Alongamento de fêmur - tratamento cirúrgico 52.12.25-2 Alongamento do fêmur 4 1 12 3.7.25.3-8 Amputação ao nível da coxa - tratamento cirúrgico 39.11.4-4 Ao nível de coxa 3 1 75 3.7.25.4-6 Biópsia cirúrgica de fêmur 52.12.23-6 Biópsia cirúrgica do fêmur 1 1 4 3.7.25.5-4 Correção de deformidade adquirida de fêmur com fixador externo 52.12.25-2 Alongamento do fêmur 4 1 12 3.7.25.7- Descolamento epifisário (traumático ou não) - tratamento cirúrgico 52.12.6-6 Descolamento da epifise femoral - tratamento cirúrgico 4 1 1 3.7.25.8-9 Encurtamento de fêmur - tratamento cirúrgico 52.12.21- Encurtamento do fêmur 3 1 75 3.7.25.9-7 Epifisiodese (por segmento) - tratamento cirúrgico 52.12.7-4 Epifisiodese do femur (por segmentos) 2 1 4 3.7.25.1- Fratura de fêmur - tratamento conservador com gesso 52.12.18- Fratura do fêmur - tratamento conservador com gesso 3 3.7.25.11-9 Fraturas de fêmur - redução incruenta 52.12.12- Fraturas fêmur - redução incruenta 2 1 5 3.7.25.12-7 Fraturas de fêmur - tratamento cirúrgico 52.12.1-4 Fraturas de fêmur - tratamento cirúrgico 5 1 12 3.7.25.2-8 Necrose asséptica da cabeça femoral - tratamento conservador 52.12.28-7 Necrose asséptica da cabeça femoral - tratamento 3 conservador 3.7.25.14-3 Osteomielite de fêmur - tratamento cirúrgico 52.12.3-9 Osteomielite do fêmur - tratamento cirúrgico 4 1 9 3.7.25.15-1 Pseudartroses e/ou osteotomias - tratamento cirúrgico 52.12.33-3 Pseudartroses do femur - tratamento cirúrgico 4 1 12 IMOBILIZAÇÕES PROVISÓRIAS - TALAS GESSADAS 3.7.11.2-9 Imobilização de membro inferior 52.23.2-3 Membro inferior 5 3.7.11.3-7 Imobilização de membro superior 52.23.1-5 Membro superior 3 3.7.11.1- Imobilizações não-gessadas (qualquer segmento) 52.25.1-5 Imobilizações não-gessadas - qualquer segmento 25 JOELHO 3.7.26.1-8 Artrite séptica - tratamento cirúrgico 52.13.8-8 Artrite séptica do joelho - tratamento cirurgico 2 1 45 3.7.26.2-6 Artrodese de joelho - tratamento cirúrgico 52.13.2-9 Artrodese do joelho 4 1 95 3.7.26.3-4 Artroplastia total de joelho com implantes - tratamento cirúrgico 52.13.4-5 Artroplastia joelho c/ implante 5 1 18 3.7.26.4-2 Artrotomia - tratamento cirúrgico 52.13.3-7 Artrotomia do joelho 2 1 35 3.7.26.5- Biópsia cirúrgica de joelho 52.13.36-3 Biópsia cirúrgica de joelho 2 1 35 3.7.26.31- Bolsa pré-patelar - ressecção 52.13.9-6 Bolsa pré-patelar - ressecção 1 1 3 3.7.26.6-9 Desarticulação de joelho - tratamento cirúrgico 52.13.12-6 Desarticulação do joelho 3 1 8

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES JOELHO Versão 1. - out/21 Página 71 3.7.26.8-5 Fratura de joelho - tratamento conservador 52.13.17-7 Fratura do joelho - tratamento conservador 25 3.7.26.1-7 Fratura e/ou luxação de patela - tratamento cirúrgico 52.13.37-1 Frat. da patela - trat. cirurg. 3 1 5 3.7.26.11-5 Fraturas e/ou luxações ao nível do joelho - redução incruenta 52.13.24- Luxação do joelho - redução incruenta 1 3 3.7.26.12-3 Fraturas e/ou luxações ao nível do joelho - tratamento cirúrgico 52.13.15- Fraturas do joelho - tratamento cirúrgico 3 1 1 3.7.26.13-1 Lesão aguda de ligamento colateral, associada a ligamento cruzado e menisco 52.13.38- Lesão aguda de ligamento colateral, associada a cruzado e 3 1 1 - tratamento cirúrgico menisco - tratamento cirúrgico 3.7.26.14- Lesões agudas e/ou luxações de meniscos (1 ou ambos) - tratamento cirúrgico 52.13.27-4 Meniscectomia dupla 4 1 65 3.7.26.15-8 Lesões complexas de joelho (fratura com lesão ligamentar e meniscal) - 52.13.22-3 Lesões agudas complexas do joelho (ligamentos + menisco 5 1 14 tratamento cirúrgico + fratura) 3.7.26.16-6 Lesões intrínsecas de joelho (lesões condrais, osteocondrite dissecante, plica 52.13.28-2 Osteocondrite - Tratamento cirurgico 2 1 45 patológica, corpos livres, artrofitose.) - tratamento cirúrgico 3.7.26.18-2 Lesões ligamentares agudas - tratamento cirúrgico 52.13.26-6 Lesões aguda de ligamento colateral do joelho - trat. cirurg. 3 1 5 3.7.26.17-4 Lesões ligamentares agudas - tratamento incruento 52.13.4-1 Lesões ligamentar aguda - tratamento conservador 25 3.7.26.21-2 Meniscorrafia - tratamento cirúrgico 52.13.39-8 Meniscorrafia 3 1 5 3.7.26.28- Toalete cirúrgica - correcão de joelho flexo - tratamento cirúrgico 52.13.2-7 Toalete cirúrgica do joelho 2 1 5 MÃO 3.7.22.1-2 Abscesso de mão e dedos - tenossinovites / espaços palmares / dorsais e 52.9.12-4 Abscesso de mão e dedos - tenossinovites, espaços 1 1 3 comissurais - tratamento cirúrgico palmares dorsais e comissurais 3.7.22.3-9 Abscessos de dedo (drenagem) - tratamento cirúrgico 52.9.9-4 Abscesso de dedo - drenagem 1 1 25 3.7.22.5-5 Alongamentos tendinosos de mão 48.3.1-5 Alongamentos tendinosos 2 1 3 3.7.22.6-3 Amputação ao nível dos metacarpianos - tratamento cirúrgico 52.9.1-9 Amputação ao nível dos metacarpianos 2 1 35 3.7.22.7-1 Amputação de dedo (cada) - tratamento cirúrgico 52.9.2-7 Amputação do dedo (cada) 1 1 25 3.7.22.8- Amputação transmetacarpiana 48.2.7-9 Amputação transmetacarpiana 2 1 3 3.7.22.9-8 Amputação transmetacarpiana com transposição de dedo 48.2.8-7 Amputação transmetacarpiana com transposição de dedo 4 1 8 3.7.22.1-1 Aponevrose palmar (ressecção) - tratamento cirúrgico 52.9.2-5 Aponevrose palmar - ressecção 3 1 7 3.7.22.11- Artrodese interfalangeana / metacarpofalangeana - tratamento cirúrgico 52.9.4-3 Artrodese interfalangeana ou metacarpofalangeana 1 1 28 3.7.22.14-4 Artroplastia interfalangeana / metacarpofalangeana - tratamento cirúrgico 52.9.6- Artroplastia interfalangeana ou metacarpofalangeana 3 1 6 3.7.22.15-2 Artrotomia ao nível da mão - tratamento cirúrgico 52.9.8-6 Artrotomia ao nível da mão 1 2 3.7.22.16- Biópsia cirúrgica dos ossos da mão 52.9.36-1 Biópsia cirúrgica dos ossos da mão 1 1 25 3.7.22.17-9 Bridas congênitas - tratamento cirúrgico 48.5.1-6 Bridas congênitas: trat cirurg 3 1 5 3.7.22.2-9 Capsulectomias múltiplas MF ou IF 48.2.14-1 Capsulectomias múltiplas MF/IF 1 1 3 3.7.22.21-7 Capsulectomias única MF e IF 48.2.13-3 Capsulectomias única MF e IF 1 1 25 3.7.22.22-5 Centralização da ulna (tratamento da mão torta radial) 48.5.2-4 Centralização da ulna (trat da mão torta radial) 4 1 1 3.7.22.23-3 Contratura isquêmica de mão - tratamento cirúrgico 52.9.15-9 Contratura isquêmica Wolkmann - tratamento cirúrgico 3 1 85

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES MÃO Versão 1. - out/21 Página 72 3.7.22.24-1 Coto de Amputação digital - revisão 48.1.4-9 Coto de Amputação digital: revisão 1 1 17 3.7.22.25- Dedo colo de cisne - tratamento cirúrgico 48.3.6-6 Dedo colo de cisne: trat cirurg 2 1 5 3.7.22.26-8 Dedo em botoeira - tratamento cirúrgico 48.3.5-8 Dedo em botoeira: trat cirurg 2 1 5 3.7.22.27-6 Dedo em gatilho, capsulotomia / fasciotomia - tratamento cirúrgico 52.9.18-3 Dedo em gatilho - capsulotomia ou fasciotomia 1 1 2 3.7.22.28-4 Dedo em martelo - tratamento cirúrgico 48.3.4- Dedo em martelo: trat cirúrgico 2 1 35 3.7.22.29-2 Dedo em martelo - tratamento conservador 48.3.3-1 Dedo em martelo: trat conserv 1 2 3.7.22.3-6 Enxerto ósseo (perda de substância) - tratamento cirúrgico 52.9.19-1 Enxerto ósseo (por perda de substância) 3 1 8 3.7.22.31-4 Exploração cirúrgica de tendão de mão 48.3.7-4 Exploração cirúrgica de tendão 1 1 2 3.7.22.32-2 Falangização 48.5.3-2 Falangização 3 1 55 3.7.22.33- Fixador externo em cirurgia de mão 52.9.31- Fratura de metacarpiano - tratamento cirurgico 1 1 3 3.7.22.35-7 Fratura de Bennett - redução incruenta 52.9.27-2 Frat. Bennett - redução incruenta 1 25 3.7.22.36-5 Fratura de Bennett - tratamento cirúrgico 52.9.22-1 Frat. Bennett - tratamento cirúrgico 2 1 25 3.7.22.34-9 Fratura de Falanges - tratamento conservador 48.2.22-2 Fratura da Falange: trat conserv. 1 3.7.22.38-1 Fratura de metacarpiano - tratamento conservador 52.9.3-2 Fratura de metacarpiano - tratamento conservador 15 3.7.22.4-3 Fraturas de falanges ou metacarpianos - redução incruenta 48.2.18-4 Fraturas de falanges ou metacarpianos: trat incruento 15 3.7.22.41-1 Fraturas de falanges ou metacarpianos - tratamento cirúrgico c/ fixação 48.2.19-2 Fraturas de falanges ou metacarpianos: trat cirúrg c/ fixação 1 1 25 3.7.22.43-8 Fraturas e/ou luxações de falanges (interfalangeanas) - tratamento cirúrgico 52.9.54- Frat. falange - trat. cirúrgico 1 3 3.7.22.44-6 Fraturas e/ou luxações de metacarpianos - redução incruenta 52.9.28- Fratura de metacarpianos - redução incruenta 1 25 3.7.22.45-4 Gigantismo ao nível da mão - tratamento cirúrgico 48.5.4- Gigantismo ao nível da mão 3 1 9 3.7.22.46-2 Lesões ligamentares agudas da mão - reparação cirúrgica 48.2.25-7 Lesões ligamentares agudas da mão - reparação cirúrgica 1 1 25 3.7.22.47- Lesões ligamentares crônicas da mão - reparação cirúrgica 48.2.24-9 Lesões ligamentares crônicas da mão - reparação cirúrgica 2 1 4 3.7.22.49-7 Luxação metacarpofalangeana - redução incruenta 52.9.34-5 Luxação metacarpofalangeana - redução incruenta 1 25 3.7.22.5- Luxação metacarpofalangeana - tratamento cirúrgico 52.9.35-3 Luxação metacarpofalangeana - tratamento cirúrgico 1 1 3 3.7.22.51-9 Osteomielite ao nível da mão - tratamento cirúrgico 52.9.37- Osteomielite ao nível da mão - tratamento cirúrgico 1 1 3 3.7.22.54-3 Perda de substância da mão (reparação) - tratamento cirúrgico 52.9.39-6 Perda subst. mão - reparação 1 1 3 3.7.22.57-8 Polidactilia articulada - tratamento cirúrgico 52.9.4- Polidactilia articulada - tratamento cirúrgico 2 1 45 3.7.22.58-6 Polidactilia não articulada - tratamento cirúrgico 48.5.6-7 Polidactilia não articulada: tratamento cirúrgico 1 1 3.7.22.6-8 Pseudartrose com perda de substâncias de metacarpiano e falanges 48.2.29- Pseudartrose com perda de substâncias de metacarpiano e 3 1 7 falanges 3.7.22.61-6 Pseudartrose do escafóide - tratamento cirúrgico 48.2.3-3 Pseudartrose do escafóide - tratamento cirúrgico 3 1 5 3.7.22.62-4 Pseudartrose dos ossos da mão - tratamento cirúrgico 52.9.38-8 Pseudartrose dos ossos da mão - tratamento cirúrgico 3 1 6 3.7.22.65-9 Reconstrução do polegar com retalho ilhado osteocutâneo antebraquial 48.2.35-4 Reconstrução do polegar 3 1 9 3.7.22.7-5 Ressecção 1ª fileira dos ossos do carpo 48.2.33-8 Ressecção 1ª fileira dos ossos do carpo 1 1 35 3.7.22.71-3 Ressecção de cisto sinovial 48.2.34-6 Ressecção de cisto sinovial 1 1 25

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES MÃO Versão 1. - out/21 Página 73 3.7.22.72-1 Retração cicatricial de mais de um dedo, sem comprometimento tendinoso - 48.1.16-2 Retração cicatricial de mais de um dedo, sem 2 1 55 tratamento cirúrgico comprometimento tendinoso - tratamento cirúrgico 3.7.22.73- Retração cicatricial de um dedo sem comprometimento tendinoso - tratamento 52.9.46-9 Retração cicatricial dos dedos sem comprometimento 2 1 3 cirurgico tendinoso 3.7.22.74-8 Retração cicatricial dos dedos com lesão tendínea - tratamento cirúrgico 48.1.17- Retração cicatricial de dedos c/ comprometimento tendinoso: 3 1 55 tratamento cirúrgico 3.7.22.76-4 Roturas do aparelho extensor de dedo - redução incruenta 52.9.44-2 Rotura do aparelho extensor de dedo - tratamento 15 conservador 3.7.22.77-2 Roturas tendino-ligamentares da mão (mais que 1) - tratamento cirúrgico 52.9.42-6 Roturas ligamentares da mão - tratamento cirúrgico 1 1 3 3.7.22.78- Sequestrectomias 48.2.39-7 Sequestrectomias 2 1 3 3.7.22.79-9 Sindactilia de 2 dígitos - tratamento cirúrgico 52.9.49-3 Sindactilia da mão (2 dígitos - tratamento cirúrgico) 3 1 6 3.7.22.8-2 Sindactilia múltipla - tratamento cirúrgico 48.5.9-1 Sindactilia múltipla: tratamento cirúrgico 4 1 8 3.7.22.81- Sinovectomia da mão (1 articulação) 52.9.48-5 Sinovectomia ao nivel da mão (uma articulação) 1 1 3 3.7.22.82-9 Sinovectomia da mão (múltiplas) 52.9.47-7 Sinovectomia ao nivel da mão (varias articulações) 3 1 7 3.7.22.84-5 Transposição de dedo - tratamento cirúrgico 52.9.51-5 Transposição de dedo 4 1 13 3.7.22.85-3 Tratamento cirúrgico da polidactilia múltipla e/ou complexa 54.8.6-1 Trat cirúrgico da polidactilia articulada 2 1 45 MÚSCULOS E FASCIAS 3.7.3.1-5 Alongamento 52.17.1-2 Alongamento 2 1 35 3.7.3.2-3 Biópsia de músculo 52.17.2- Biópsia de músculo 1 1 25 3.7.3.3-1 Desbridamento cirúrgico de feridas ou extremidades 39.7.5- Ulcera ou necrose: debridamento cirurgico - cada 1 1 25 extremidade 3.7.3.4- Desinserção ou miotomia 52.17.4-7 Desinserção muscular ou miotomia 1 1 25 3.7.3.5-8 Dissecção muscular 52.17.8- Ressecção muscular 1 1 35 3.7.3.6-6 Drenagem cirúrgica do psoas 52.17.5-5 Drenagem cirúrgica do psoas 2 1 35 3.7.3.8-2 Fasciotomia - por compartimento 39.7.3-4 Fasciotomias (cada extremidade) 3 1 7 3.7.3.9- Fasciotomias (descompressivas) 48.1.11-1 Fasciotomias (descompressivas) 3 1 5 3.7.3.11-2 Miorrafias 52.17.6-3 Miorrafias 1 3 3.7.3.15-5 Transposição muscular 52.17.9-8 Transposição muscular 2 1 4 OSSOS 3.7.32.1-8 Curetagem ou ressecção em bloco de tumor com reconstrução e enxerto 52.22.8-7 Tumor ósseo - curetagem ou ressecção com deslizamento 4 1 11 vascularizado 3.7.32.8-5 Tumor ósseo (ressecção com substituição) 52.22.7-9 Tumor ósseo - ressecção com substituição 5 1 18 3.7.32.11-5 Tumor ósseo (ressecção e enxerto) 52.22.4-4 Tumor ósseo - curetagem ou ressecção com enxertia 4 1 13

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES OSSOS Versão 1. - out/21 Página 74 3.7.32.13-1 Tumor ósseo (ressecção simples) 52.22.9-5 Tumor ósseo - curetagem ou ressecção simples 2 1 4 OUTROS PROCEDIMENTOS / PUNÇÕES 3.7.13.15-3 Artroscopia para diagnóstico com ou sem biópsia sinovial 52.25.7-5 Artroscopia p/ diagnóstico: outras articulações 2 1 35 3.7.13.4-8 Enxertos em outras pseudartroses 52.25.4- Enxertos em outras pseudartroses 4 1 8 3.7.13.6-4 Manipulação articular sob anestesia geral 52.25.11-3 Manipulação articular (sob anestesia geral) 1 1 2 3.7.13.14-5 Puncao extra-articular diagnóstica ou terapêutica (infiltração/agulhamento seco) - orientada ou não por método de imagem Puncao extra-articular diagnóstica ou terapêutica (infiltração/agulhamento seco) - orientada ou não por método de imagem 8 3.7.13.7-2 Retirada de enxerto ósseo 52.25.9-1 Retirada de enxerto ósseo 1 1 4 PÉ 3.7.29.1-7 Amputação ao nível do pé - tratamento cirúrgico 52.16.1-7 Amputação ao nível do pé 2 1 6 3.7.29.2-5 Amputação/desarticulação de pododáctilos (por segmento) - tratamento 52.16.2-5 Amputação ou desarticulação de pododáctilos (por 1 1 25 cirúrgico segmento) 3.7.29.3-3 Artrite ou osteoartrite dos ossos do pé (inclui osteomielite) - tratamento 52.16.29-7 Osteomielite dos ossos do pé - tratamento cirúrgico 2 1 35 cirúrgico 3.7.29.4-1 Artrodese de tarso e/ou médio pé - tratamento cirúrgico 52.16.4-1 Artrodese de tarso 2 1 5 3.7.29.5- Artrodese metatarso - falângica ou interfalângica - tratamento cirúrgico 52.16.5- Artrodese metatarso - falangeana ou interfalangeana 2 1 35 3.7.29.6-8 Biópsia cirúrgica dos ossos do pé 52.16.26-2 Biópsia cirúrgica dos ossos do pé 1 1 25 3.7.29.11-4 Exérese ungueal 54.12.1-2 Exérese ungueal 1 3.7.29.12-2 Fasciotomia ou ressecção de fascia plantar - tratamento cirúrgico 52.16.8-4 Fasciotomia plantar 1 1 25 3.7.29.14-9 Fratura e/ou luxações do pé (exceto antepé) - redução incruenta 52.16.14-9 Fratura e/ou luxação dos ossos do - redução incruenta 1 25 3.7.29.15-7 Fratura e/ou luxações do pé (exceto antepé) - tratamento cirúrgico 52.16.9-2 Fratura ossos pé - tratamento cirúrgico 1 1 35 3.7.29.16-5 Fraturas e/ou luxações do antepé - redução incruenta 52.16.13- Fratura ossos pé - tratamento conservador 15 3.7.29.18-1 Hallux valgus (um pé) - tratamento cirúrgico 52.16.18-1 Hallux valgus unilateral - tratamento cirúrgico 2 1 5 3.7.29.19- Osteotomia ou pseudartrose do tarso e médio pé - tratamento cirúrgico 52.16.31-9 Osteotomia dos ossos do pé 2 1 4 3.7.29.2-3 Osteotomia ou pseudartrose dos metatarsos/falanges - tratamento cirúrgico 52.16.32-7 Pseudartrose dos ossos do pé - tratamento cirúrgico 3 1 6 3.7.29.22- Pé plano/pé cavo/coalisão tarsal - tratamento cirúrgico 52.16.36- Pé plano valgo - tratamento cirúrgico 4 1 85 3.7.29.23-8 Pé torto congênito (um pé) - tratamento cirúrgico 52.16.35-1 Pé torto (1 pé) - tratamento cirúrgico 4 1 1 3.7.29.24-6 Ressecção de osso do pé - tratamento cirúrgico 52.16.3- Ressecção de osso de pé 1 1 35 3.7.29.25-4 Retração cicatricial dos dedos 54.12.3-9 Retração cicatricial dos dedos s/compromentimento 2 1 55 tendinoso 3.7.29.28-9 Tratamento cirúrgico da sindactilia complexa e /ou múltipla 54.12.9-8 Trat. cir. sindactilia múltipla 3 1 8 3.7.29.29-7 Tratamento cirúrgico da sindactilia simples 54.12.8- Trat cirúrgico da sindactilia (um espaço interdigital) 3 1 55

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES PÉ Versão 1. - out/21 Página 75 3.7.29.31-9 Tratamento cirúrgico de linfedema ao nível do pé 54.12.4-7 Trat.Cir.linfedema nível pé 3 1 1 3.7.29.32-7 Tratamento cirúrgico de polidactilia múltipla e/ou complexa 54.12.6-3 Trat cirúrgico de polidactilia articulada 2 1 4 3.7.29.33-5 Tratamento cirúrgico de polidactilia simples 54.12.7-1 Trat. cirúrgico polidactilia não articulada 1 15 PERNA 3.7.27.3- Alongamento dos ossos da perna - tratamento cirúrgico 52.14.2-2 Alongamento dos ossos da perna 4 1 13 3.7.27.4-9 Amputação de perna - tratamento cirúrgico 52.14.3-2 Amputação de perna - tratamento cirúrgico 3 1 75 3.7.27.5-7 Biópsia cirúrgica de tíbia ou fíbula 52.14.19-9 Biópsia cirúrgica de osso da perna 1 1 3 3.7.27.8-1 Encurtamento dos ossos da perna - tratamento cirúrgico 52.14.18- Encurtamento dos ossos da perna 3 1 8 3.7.27.9- Epifisiodese de tíbia / fíbula - tratamento cirúrgico 52.14.7-5 Epifisiodese da tíbia 2 1 4 3.7.27.12- Fraturas de fíbula - (inclui descolamento epifisário) - redução incruenta 52.14.12-1 Fratura fíbula - trat. conserv. 15 3.7.27.13-8 Fraturas de tíbia associada ou não a fíbula (inclui descolamento epifisário) - 52.14.25-3 Fratura da tíbia associada ou não a da fíbula - tratamento 4 1 85 tratamento cirúrgico cirúrgico e pilão tibial 3.7.27.14-6 Fraturas de tíbia e fíbula (inclui descolamento epifisário) - redução incruenta 52.14.13- Fraturas da tíbia associada ou não a da fibula - red. incruenta 3 5 3.7.27.15-4 Osteomielite dos ossos da perna - tratamento cirúrgico 52.14.22-9 Osteomielite dos ossos da perna - tratamento cirúrgico 2 1 8 3.7.27.16-2 Osteotomias e/ou pseudartroses - tratamento cirúrgico 52.14.23-7 Pseudartrose da tibia - tratamento cirúrgico 3 1 1 3.7.27.17- Transposição de fíbula/tíbia - tratamento cirúrgico 52.14.24-5 Transposição fíbula p/ tíbia 4 1 13 PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS DE JOELHO 3.7.33.3- Condroplastia (com remoção de corpos livres) 52.13.6-1 Artroscopia joelho p/ cirurgia 3 1 7 3.7.33.5-7 Meniscectomia - um menisco - procedimento videoartroscópico em joelho 52.13.6-1 Artroscopia joelho p/ cirurgia 3 1 7 3.7.33.7-3 Reconstrução, retencionamento ou reforço do ligamento cruzado anterior ou 52.13.6-1 Artroscopia joelho p/ cirurgia 3 1 7 posterior PUNHO 3.7.21.1-6 Agenesia de rádio (centralização da ulna no carpo) 48.2.12-5 Agenesia de rádio (centralização da ulna no carpo) 4 1 1 3.7.21.2-4 Alongamento do rádio/ulna - tratamento cirúrgico 48.2.1- Alongamento do rádio/ulna 3 1 1 3.7.21.4- Artrodese - fixador externo 52.8.2-1 Artrodese do punho 3 1 7 3.7.21.3-2 Artrodese entre os ossos do carpo 48.2.2-8 Artrodese entre os ossos do carpo 3 1 55 3.7.21.5-9 Artrodese rádio-cárpica ou do punho 48.2.3-6 Artrodese rádio-cárpica ou do punho 3 1 55 3.7.21.6-7 Artroplastia do punho (com implante) - tratamento cirúrgico 52.8.4-8 Artroplastia do punho (com implante) 5 1 15 3.7.21.7-5 Artroplastia para ossos do carpo (com implante) - tratamento cirúrgico 52.8.5-6 Artroplastia para ossos do carpo com implante 3 1 12 3.7.21.8-3 Artrotomia - tratamento cirúrgico 52.8.3- Artrotomia do punho 1 1 3

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES PUNHO Versão 1. - out/21 Página 76 3.7.21.9-1 Biópsia cirúrgica de punho 52.8.14-5 Punho - Biópsia cirúrgica 1 1 3 3.7.21.1-5 Coto de amputação punho e antebraço - revisão 48.1.5-7 Coto de amputação punho e antebraço: revisão 1 1 27 3.7.21.11-3 Desarticulação do punho - tratamento cirúrgico 52.8.6-4 Desarticulação do punho 2 1 5 3.7.21.14-8 Fratura de osso do carpo - redução cirúrgica 48.2.17-6 Fratura de osso do carpo: redução cirúrgica 2 1 35 3.7.21.15-6 Fratura do carpo - redução incruenta 48.2.21-4 Fratura de carpo: redução incruenta 1 1 3 3.7.21.17-2 Fratura e/ou luxação de carpo - tratamento conservador 48.2.2-6 Fratura do carpo: trat conservador 1 25 3.7.21.13- Fratura e/ou luxação de punho - tratamento conservador 52.8.9-9 Fratura punho - tratamento conservador 2 3.7.21.18- Fraturas e/ou luxações do punho - redução incruenta 52.8.12-9 Fraturas ou luxações do punho - redução incruenta 2 3 3.7.21.19-9 Fraturas e/ou luxações do punho - tratamento cirúrgico 52.8.1-2 Fraturas ou luxações do punho ou carpo - tratamento 2 1 35 cirúrgico 3.7.21.2-2 Luxação do carpo - redução incruenta 48.2.26-5 Luxação do carpo - redução incruenta 1 1 2 3.7.21.21- Pseudartroses - tratamento cirúrgico 52.8.13-7 Pseudartroses do escafoide - tratamento cirúrgico 3 1 5 3.7.21.23-7 Reparação ligamentar do carpo 48.2.32- Reparação ligamentar do carpo 3 1 7 3.7.21.22-9 Ressecção de osso do carpo - tratamento cirúrgico 52.8.7-2 Ressecção do osso do carpo 1 1 3 3.7.21.24-5 Sinovectomia de punho - tratamento cirúrgico 52.8.15-3 Sinovectomia do punho 2 1 4 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO 3.7.14.1- Corpo estranho intra-articular - tratamento cirúrgico 52.19.1-3 Corpo estranho intra-articular 2 1 3 3.7.14.3-6 Corpo estranho intramuscular - tratamento cirúrgico 52.19.2-1 Corpo estranho intramuscular 1 1 3 3.7.14.2-8 Corpo estranho intra-ósseo - tratamento cirúrgico 52.19.3- Corpo estranho intra-ósseo 2 1 35 RETIRADA DE MATERIAL DE SÍNTESE 3.7.1.1-4 Retirada de fios ou pinos metálicos tranósseos 52.21.1-4 Fios ou Pinos metálicos transósseos 12 3.7.1.2-2 Retirada de fios, pinos, parafusos ou hastes metálicas intra-ósseas 52.21.2-2 Fios, pinos, parafusos ou hastes metálicos intra-ósseos 1 1 25 3.7.1.3- Retirada de placas 52.21.5-7 Placas 2 1 3 3.7.1.4-9 Retirada de próteses de substituição de pequenas articulações 52.21.8-1 Próteses de substituição de pequenas articulações 3 1 6 TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS 3.7.31.1-1 Abertura de bainha tendinosa - tratamento cirúrgico 52.18.1-8 Abertura de bainha tendinosa 1 1 2 3.7.31.24- Alongamento de tendões - tratamento cruento 52.18.2-6 Alongamento de tendões 2 1 35 3.7.31.2- Biópsias cirúrgicas de tendões, bursas e sinóvias 52.18.3-4 Biópsia cirúrgica 1 1 2 3.7.31.3-8 Bursectomia - tratamento cirúrgico 52.18.5- Bursectomia 1 1 25

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS Versão 1. - out/21 Página 77 3.7.31.4-6 Cisto sinovial - tratamento cirúrgico 52.18.6-9 Cisto sinovial - ressecção 1 1 3 3.7.31.5-4 Encurtamento de tendão - tratamento cirúrgico 52.18.7-7 Encurtamento de tendão 2 1 35 3.7.31.6-2 Sinovectomia - tratamento cirúrgico 48.2.36-2 Sinovectomia de punho 2 1 3 3.7.31.7- Tenoartroplastia para ossos do carpo 48.2.41-9 Tenoartroplastia para ossos do carpo 3 1 8 3.7.31.8-9 Tenodese 48.3.2-1 Tenodese 1 1 3 3.7.31.9-7 Tenólise no túnel osteofibroso 48.3.21- Tenólise no túnel osteo fibroso 3 1 7 3.7.31.1- Tenólise/tendonese - tratamento cirúrgico 52.18.8-5 Tenólise ou tendonese 2 1 35 3.7.31.11-9 Tenoplastia / enxerto de tendão - tratamento cirúrgico 52.18.1-7 Tenoplastia ou enxerto de tendão 3 1 55 3.7.31.12-7 Tenoplastia de tendão em outras regiões 48.3.16-3 Tenoplastia de tendão em outras regiões 4 1 55 3.7.31.13-5 Tenorrafia múltipla em outras regiões 48.3.14-7 Tenorrafia múltipla em outras regiões 3 1 55 3.7.31.14-3 Tenorrafia no túnel osteofibroso - mais de 2 dígitos 48.3.12- Tenorrafia no túnel osteo-fibroso mais de 2 dígitos 3 1 1 3.7.31.15-1 Tenorrafia no túnel osteofibroso até 2 dígitos 48.3.11-2 Tenorrafia no túnel osteo-fibroso até 2 dígitos 2 1 7 3.7.31.16- Tenorrafia única em outras regiões 48.3.13-9 Tenorrafia única em outras regiões 2 1 3 3.7.31.17-8 Tenossinovectomia de mão ou punho 48.3.23-6 Tenossinovectomia de mão ou punho 2 1 3 3.7.31.18-6 Tenossinovites estenosantes - tratamento cirúrgico 48.3.9- Tenossinovites estenosantes: tratamento cirúrgico 1 1 18 3.7.31.19-4 Tenossinovites infecciosas - drenagem 48.3.1-4 Tenossinovites infecciosas: drenagem 1 1 25 3.7.31.2-8 Tenotomia 52.18.13-1 Tenotomia 1 1 25 3.7.31.21-6 Transposição de mais de 1 tendão - tratamento cirúrgico 52.18.16-6 Transposição de mais de 1(um) tendão 4 1 8 3.7.31.22-4 Transposição única de tendão 48.3.17-1 Transposição única de tendão 2 1 4 3.7.31.23-2 Tumores de tendão ou sinovial - tratamento cirúrgico 52.18.17-4 Tumores de tendão da sinovial - ressecção 1 1 4 TORNOZELO 3.7.28.1- Amputação ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico 52.15.1-1 Amputação ao nível do tornozelo 2 1 6 3.7.28.4-5 Artrodese ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico 52.15.3-8 Artrodese tibio tersico ou tibio peroneira inferior 3 1 7 3.7.28.5-3 Artroplastia de tornozelo (com implante) - tratamento cirúrgico 52.15.5-4 Artroplastia do tornozelo (com implante) 5 1 16 3.7.28.6-1 Artrorrise do tornozelo - tratamento cirúrgico 52.15.4-6 Artrorrise do tornozelo 2 1 4 3.7.28.7- Artrotomia de tornozelo - tratamento cirúrgico 52.15.6-2 Artrotomia do tornozelo 1 1 3 3.7.28.8-8 Biópsia cirúrgica do tornozelo 52.15.19-4 Biópsia cirúrgica do tornozelo 1 1 3 3.7.28.9-6 Fratura de Tornozelo - tratamento conservador 52.15.13-5 Fratura de Tornozelo - tratamento conservador 2 3.7.28.11-8 Fraturas e/ou luxações ao nível do tornozelo - redução incruenta 52.15.12-7 Fraturas e/ou luxações do tornozelo - redução incruenta 1 1 35 3.7.28.12-6 Fraturas e/ou luxações ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico 52.15.8-9 Fratura bimaleolar ou trimaleolar do tornozelo - tratamento 3 1 75 cirúrgico 3.7.28.14-2 Lesões ligamentares agudas ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico 52.15.14-3 Lesão ligamentar do tornozelo - tratamento cirúrgico 2 1 4

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES TRAÇÃO Versão 1. - out/21 Página 78 3.7.9.1-6 Instalação de halo craniano 52.2.4-3 Instalação de halo craniano 2 3.7.9.2-4 Tração cutânea 52.2.2-7 Tração cutânea 8 3.7.9.3-2 Tração transesquelética (por membro) 52.2.1-9 Tração transesquelética (por membro) 1 18

SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO ENCÉFALO Versão 1. - out/21 Página 79 3.14.1.2-3 Cingulotomia ou capsulotomia unilateral 49.1.26-3 Lobectomia pre-frontal e unilateral 3 1 8 3.14.1.5-8 Derivação ventricular externa 49.1.14- Derivação ventrico-peritonal c/ sistema valvular 5 1 1 3.14.1.17-1 Microcirurgia vascular intracraniana 49.1.31- Más-formações vasculares intracranianas: craniotomia 5 1 3 3.14.1.19-8 Punção subdural ou ventricular transfontanela 49.1.45- Punção ventricular transfontanelar 1 3.14.1.2-1 Ressecção de mucocele frontal 49.1.29-8 Mucocele frontal: resseccao 4 1 8 3.14.1.23-6 Sistema de derivação ventricular interna com válvulas ou revisões 49.1.13-1 Derivação ventriculo atrial c/ sistema valvular 4 1 1 3.14.1.24-4 Terceiro ventriculostomia 49.1.57-3 Ventriculo-cisternostomia 4 1 12 3.14.1.27-9 Tratamento cirúrgico da meningoencefalocele 49.1.3-1 Meningoencefalocele: Trat cirur 4 1 8 3.14.1.28-7 Tratamento cirúrgico de tumores cerebrais sem microscopia 49.1.51-4 Tumores cerebrais, inclusive de fossa posterior: craniotomia 5 1 15 para resseccao 3.14.1.29-5 Tratamento cirúrgico do abscesso encefálico 49.1.1-8 Abcesso cerebral: craniotomia para tratamento cirurgico 5 1 12 3.14.1.3-9 Tratamento cirúrgico do hematoma intracraniano 49.1.21-2 Hematoma extradural e subdural agudo: trat cirurgico 5 1 1 NERVOS CRANIANOS 3.14.4.2-2 Neurotomia seletiva do trigêmio 49.1.36- Neurotomia diferenciado do trigemio 4 1 8 NERVOS PERIFÉRICOS 3.14.3.1-8 Biópsia de nervo 49.4.4-9 Biópsia de nervos 1 3 3.14.3.2-6 Bloqueio de nervo periférico 49.4.5-7 Bloqueio anestesico de nervos sem finalidade cirurgica 15 3.14.3.3-4 Denervação percutânea de faceta articular - por segmento 49.4.1-3 Denervação percutânea das facetas articulares 4 1 8 3.14.3.4-2 Enxerto de nervo 49.4.11-1 Enxerto de nervos 4 1 13 3.14.3.9-3 Enxerto para reparo de 2 ou mais nervos 49.4.13-8 Enxerto para reparo de 2 ou mais nervos 5 1 15 3.14.3.11-5 Excisão de tumores dos nervos periféricos 48.4.4-5 Excisão de tumores dos nervos periféricos 3 1 85 3.14.3.12-3 Exploração cirúrgica de nervo (neurolise externa) 49.4.24-3 Neurolise 3 1 8 3.14.3.13-1 Extirpação de neuroma 48.4.3-7 Extirpação de neuroma (nivel da mão) 1 1 2 3.14.3.15-8 Lesão de nervos associada a lesão óssea - tratamento cirúrgico 48.4.8-8 Lesão de nervos associada a lesão óssea 3 1 8 3.14.3.26-3 Microneurorrafia múltipla (plexo nervoso) 49.4.22-7 Neurorrafia múltipla 5 1 12 3.14.3.27-1 Microneurorrafia única 49.4.21-9 Neurorrafia única 4 1 8 3.14.3.28- Neurólise das síndromes compressivas 48.4.9-6 Neurólise das síndromes compressivas 3 1 55 3.14.3.29-8 Neurotripsia (cada extremidade) 39.6.2- Neurotripsia, cada extremidade 2 1 6 3.14.3.31- Ressecção de neuroma 49.4.12- Extirpação de neuroma 3 1 2 3.14.3.33-6 Rizotomia percutânea por segmento - qualquer método 49.1.35-2 Neurotomia 2 1 4 3.14.3.34-4 Simpatectomia 39.6.3-9 Simpatectomia lombar, unilateral 3 1 6

SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO NERVOS PERIFÉRICOS Versão 1. - out/21 Página 8 3.14.3.35-2 Transposição de nervo 49.4.25-1 Transposição de nervos 2 1 3 SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO 3.14.5.1- Bloqueio do sistema nervoso autônomo 49.5.1- Bloqueio anestesico simpatico, em qualquer nivel (s/ 8 finalidade cirurgica) 3.14.5.3-7 Tratamento cirúrgico da síndrome do desfiladeiro cérvico torácico 39.6.5-5 Sindrome do desfiladeiro cervico toracico - tratamento 3 1 6 cirurgico unilateral

SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO DIAFRAGMA Versão 1. - out/21 Página 81 3.8.6.3-8 Hérnia diafragmática - tratamento cirúrgico (qualquer técnica) 43.8.9- Herniorrafia diafragmatica por via abdominal 3 1 12 PLEURA 3.8.4.1-9 Biópsia percutânea de pleura por agulha 55.2.1-1 Biópsia de pleura c/ agulha 2 3.8.4.6- Pleurostomia (aberta) 55.6.9-9 Toracostomia c/drenagem aberta 3 1 7 3.8.4.8-6 Punção pleural 55.6.6-4 Toracocentese 2 3.8.4.13-2 Toracostomia com drenagem pleural fechada 55.6.15-3 Toracostomia com drenagem fechada 3 1 6 PULMÃO 3.8.3.12-8 Pneumorrafia 55.1.19-9 Sutura pulmonar c/pleurodese 4 1 11 TRAQUÉIA 3.8.1.4-4 Punção traqueal 55.3.1-7 Punção trans-traqueal com aspiração 2 3.8.1.9-5 Traqueostomia 41.13.8-1 Traqueostomia 2 1 5 3.8.1.1-9 Traqueostomia com colocação de órtese traqueal ou traqueobrônquica por via 55.3.3-3 Traqueostomia 2 1 4 cervical

Versão 1. - out/21 Página 82 SISTEMA URINÁRIO BEXIGA 3.11.3.3- Biopsia endoscópica de bexiga (inclui cistoscopia) 56.5.1-1 Biopsia endoscópica 1 3 3.11.3.4-9 Biópsia vesical a céu aberto 56.5.2- Biópsia a céu aberto 2 3 3.11.3.6-5 Cistectomia parcial 56.5.4-6 Cistectomia parcial 3 1 7 3.11.3.8-1 Cistectomia total 56.5.5-4 Cistectomia total 4 1 13 3.11.3.9- Cistolitotomia 56.5.8-9 Cistolitotomia 2 1 4 3.11.3.15-4 Cistoplastia redutora 56.5.13-5 Cistoplastia redutora 2 1 55 3.11.3.16-2 Cistorrafia (trauma) 56.5.12-7 Cistorrafia (trauma) 2 1 5 3.11.3.17- Cistostomia cirúrgica 56.5.1- Cistostomia cirúrgica 2 1 3 3.11.3.19-7 Cistostomia por punção com trocater 56.5.11-9 Cistostomia por punção com trocater 15 3.11.3.2- Colo de divertículo - ressecção endoscópica 56.5.16- Colo de divertículo ressecção ou eletrocoagulação por 2 1 55 endoscopia 3.11.3.57- Colo vesical - ressecção cirúrgica 56.5.18-6 Colo vesical: ressecção a ceu aberto 3 1 7 3.11.3.21-9 Colo vesical - ressecção endoscópica 56.5.17-8 Colo vesical: ressecção endoscópica 3 1 8 3.11.3.22-7 Corpo estranho - extração cirúrgica 56.5.14-3 Corpo estranho: extração a ceu aberto ou por endoscopia 2 1 3 3.11.3.23-5 Corpo estranho - extração endoscópica 56.5.15-1 Calculo: extração por endoscopia 1 3 3.11.3.24-3 Diverticulectomia vesical 56.5.19-4 Diverticulectomia 3 1 7 3.11.3.25-1 Enterocistoplastia (ampliação vesical) 56.5.9-7 Cistoenteroplastia 5 1 18 3.11.3.27-8 Extrofia vesical - tratamento cirúrgico 56.5.2-8 Extrofia vesical:trat.cirurg. 5 1 145 3.11.3.28-6 Fístula vésico-cutânea - tratamento cirúrgico 56.5.21-6 Fístula vesicocutanea:trat.cir 2 1 55 3.11.3.29-4 Fístula vésico-entérica - tratamento cirúrgico 56.5.24- Fístula vesicoenterica: tratamento cirúrgico 4 1 13 3.11.3.3-8 Fístula vésico-retal - tratamento cirúrgico 56.5.25-9 Fístula vesico retal: trat. cir 4 1 145 3.11.3.31-6 Fístula vésico-uterina - tratamento cirúrgico 56.5.22-4 Fístula vesicouterina: tratamento cirúrgico 4 1 8 3.11.3.32-4 Fístula vésico-vaginal - tratamento cirúrgico 56.5.23-2 Fístula vesico vaginal: tratamento cirúrgico 4 1 8 3.11.3.35-9 Incontinência urinária - tratamento cirúrgico supra-púbico 56.5.26-7 Incontinência urinária: tratamento cirúrgico 4 1 95 3.11.3.39-1 Pólipos vesicais - ressecção endoscópica 56.5.29-1 Pólipos vesicais: ressecção endoscópica 2 1 55 3.11.3.4-5 Punção e aspiração vesical 56.5.3-5 Punção e aspiração vesical 1 3.11.3.43- Retenção por coágulo - aspiração vesical 56.5.31-3 Retenção por coágulo: aspiração vesical 1 8 3.11.3.47-2 Retirada endoscópica de duplo J 56.5.15-1 Calculo: extração por endoscopia 1 3 3.11.3.45-6 Tumor vesical - ressecção endoscópica 56.5.33- Tumor vesical: ressecção endoscópica 4 1 95 3.11.3.58-8 Tumor vesical, ressecção a céu aberto 56.5.32-1 Tumor vesical: ressecção a céu aberto 3 1 7 RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL 3.11.1.1-1 Abscesso renal ou peri-renal - drenagem cirúrgica 56.3.1- Abscesso renal ou peri-renal - drenagem 2 1 4 3.11.1.7- Biópsia renal cirúrgica unilateral 56.3.2-9 Biópsia renal cirúrgica 2 1 4

Versão 1. - out/21 Página 83 SISTEMA URINÁRIO RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL 3.11.1.11-9 Fístula pielo-cutânea - tratamento cirúrgico 56.3.6-1 Fístula pielocutânea: trat.cir. 3 1 7 3.11.1.12-7 Lombotomia exploradora 56.3.8-8 Lombotomia exploradora 3 1 65 3.11.1.13-5 Marsupialização de cistos renais unilateral 56.3.5-3 Cistos renais: marsupialização 3 1 55 3.11.1.16- Nefrectomia parcial unilateral 56.3.9-6 Nefrectomia parcial 4 1 95 3.11.1.19-4 Nefrectomia total unilateral 56.3.1- Nefrectomia total 4 1 8 3.11.1.23-2 Nefrolitotomia simples unilateral 56.3.14-2 Nefrolitotomia simples 4 1 1 3.11.1.24- Nefrolitotripsia extracorpórea - 1ª sessão 56.3.46- Nefrolitotripsia 7 3.11.1.25-9 Nefrolitotripsia extracorpórea - reaplicações (até 3 meses) 56.3.47-9 Nefrolitotripsia ext (reaplic) 21 3.11.1.28-3 Nefropexia unilateral 56.3.16-9 Nefropexia 3 1 55 3.11.1.29-1 Nefrorrafia (trauma) unilateral 56.3.15- Nefrorrafia (trauma) 4 1 95 3.11.1.3-5 Nefrostomia a céu aberto unilateral 56.3.17-7 Nefrostomia a céu aberto 3 1 65 3.11.1.31-3 Nefrostomia percutânea unilateral 56.3.18-5 Nefrostomia por punção 1 4 3.11.1.34-8 Pielolitotomia com nefrolitotomia simples unilateral 56.3.23-1 Pielolitotomia com nefrolitototomia simples 4 1 95 3.11.1.35-6 Pielolitotomia unilateral 56.3.21-5 Pielolitotomia 3 1 9 3.11.1.36-4 Pieloplastia 56.3.26-6 Pieloplastia 3 1 95 3.11.1.37-2 Pielostomia unilateral 56.3.24- Pielostomia 3 1 55 3.11.1.38- Pielotomia exploradora unilateral 56.3.25-8 Pielotomia exploradora 3 1 8 3.11.1.4-2 Punção biópsia renal percutânea 15.1.4- Punção biópsia renal percutânea 2 3.11.1.44-5 Tratamento cirúrgico da fístula pielo-intestinal 56.3.32- Trat.cir. fístula pielointestinal 4 1 8 3.11.1.47- Tumores retro-peritoneais malignos unilaterais - exérese 56.3.3-4 TU retroperitoneais malignos inclusive renais: exerese 5 1 15 URETER 3.11.2.1-8 Biópsia cirúrgica de ureter unilateral 56.4.1-6 Biópsia cirúrgica 1 1 3 3.11.2.2-6 Biópsia endoscópica de ureter unilateral 56.4.2-4 Biópsia endoscópica-escovadela 1 4 3.11.2.3-4 Cateterismo ureteral unilateral 56.1.5-2 Cateterismo ureteral unilateral 13 3.11.2.8-5 Dilatação endoscópica unilateral 56.4.5-9 Dilatação endoscópica unilat. 1 3 3.11.2.1-7 Fístula uretero-cutânea unilateral (tratamento cirúrgico) 56.4.1-5 Fístula ureterocutânea tr.cir. 3 1 55 3.11.2.11-5 Fístula uretero-intestinal unilateral (tratamento cirúrgico) 56.4.9-1 Fístula ureterointestinal:tratamento cirúrgico 3 1 11 3.11.2.12-3 Fístula uretero-vaginal unilateral (tratamento cirúrgico) 56.4.7-5 Fístula uretero vaginal unilateral - tratamento cirúrgico 3 1 7 3.11.2.13-1 Meatotomia endoscópica unilateral 56.4.11-3 Meatotomia endoscópica unilat. 1 3 3.11.2.17-4 Reimplante ureterointestinal - uni ou bilateral 56.4.18- Ureterocistoneostomia unilat. 3 1 7 3.11.2.22- Retirada endoscópica de cálculo de ureter - unilateral 56.4.13- Retirada endoscópica de cálculo de ureter 3 1 7 3.11.2.23-9 Transureterostomia 56.4.34-2 Ureteroureterostomia cutanea 4 1 95

Versão 1. - out/21 Página 84 SISTEMA URINÁRIO URETER 3.11.2.24-7 Ureterectomia unilateral 56.4.2-2 Ureterectomia 2 1 8 3.11.2.25-5 Ureterocele unilateral - ressecção a céu aberto 56.4.14-8 Ureterocele unilateral - ressecção a céu aberto 2 1 4 3.11.2.26-3 Ureteroceles - tratamento endoscópico 56.4.16-4 Ureterocele unilateral: ressecção endoscópica 2 4 3.11.2.57-3 Ureteroenterostomia cutânea - unilateral 56.4.22-9 Ureteroenterostomia unilateral 4 1 13 3.11.2.27-1 Ureteroileocistostomia unilateral 56.4.3- Ureteroenterocistostomia Unil. 4 1 13 3.11.2.3-1 Ureterolitotomia unilateral 56.4.29-6 Ureterolitotomia 3 1 7 3.11.2.34-4 Ureteroplastia unilateral 56.4.28-8 Ureteroplastia 4 1 95 3.11.2.42-5 Ureterostomia cutânea unilateral 56.4.26-1 Ureterostomia cutânea unilateral 3 1 7 3.11.2.46-8 Ureteroureterocistoneostomia 56.4.33-4 Ureteroureterocistoneostomia 5 1 15 3.11.2.47-6 Ureteroureterostomia unilateral 56.4.32-6 Ureteroureterostomia 4 1 13 URETRA 2.1.4.4-9 Cateterismo vesical em retenção urinária 56.2.1-5 Cateterismo vesical evacuador 5 2.1.4.5-7 Cauterização química vesical 56.2.3-1 Cauterização química vesical 13 2.1.4.11-1 Dilatação uretral (sessão) 56.2.4- Dilatação uretral (sessão) 1 1 2.1.4.15-4 Instilação vesical ou uretral 56.2.5-8 Instilação vesical ou uretral 5 3.11.4.1- Abscesso periuretral - tratamento cirúrgico 56.6.1-7 Abscesso periuretral: incisão e drenagem 1 12 3.11.4.2-9 Biópsia endoscópica de uretra 56.6.2-5 Biópsia endoscópica 1 3 3.11.4.3-7 Corpo estranho ou cálculo - extração cirúrgica 56.6.3-3 Calculo uretral: extração endoscopica 1 3 3.11.4.4-5 Corpo estranho ou cálculo - extração endoscópica 56.6.4-1 Corpo estranho: extração endoscópica 1 3 3.11.4.5-3 Divertículo uretral - tratamento cirúrgico 56.6.5- Divertículo uretral: trat cir 2 1 4 3.11.4.6-1 Eletrocoagulação endoscópica 56.6.6-8 Eletrocoagulação endoscópica 2 1 3 3.11.4.7- Esfincterotomia 56.6.7-6 Esfincterotomia 2 1 4 3.11.4.8-8 Fístula uretro-cutânea - correção cirúrgica 56.6.9-2 Fístula uretro cutânea: correção cirúrgica 2 1 55 3.11.4.9-6 Fístula uretro-retal - correção cirúrgica 56.6.11-4 Fístula uretroretal: correção cirúrgica 4 1 13 3.11.4.1- Fístula uretro-vaginal - correção cirurgica 56.6.1-6 Fístula uretro vaginal: correção cirurgica 3 1 95 3.11.4.11-8 Incontinência urinária masculina - tratamento cirúrgico (exclui implante de 56.6.12-2 Incontinência urinária: tratamento cirúrgico 4 1 95 esfincter artificial) 3.11.4.13-4 Meatoplastia (retalho cutâneo) 56.6.14-9 Meatoplastia (retalho cutâneo) 2 1 3 3.11.4.14-2 Meatotomia uretral 56.6.13- Meatotomia simples 1 12 3.11.4.15- Neouretra proximal (cistouretroplastia) 56.6.15-7 Neouretra proximal (cistouretroplastia) 4 1 11 3.11.4.16-9 Resseccao de carúncula 56.6.17-3 Resseccao de carúncula 1 15 3.11.4.25-8 Ressecção de corda da uretra 56.6.16-5 Ressecção de corda 1 1 3 3.11.4.17-7 Ressecção de válvula uretral posterior 56.6.19- Ressecção de válvula-uretra posterior 3 1 8

Versão 1. - out/21 Página 85 SISTEMA URINÁRIO URETRA 3.11.4.18-5 Tumor uretral - excisão 56.6.25-4 TU uretral excisão 3 1 7 3.11.4.19-3 Uretroplastia anterior 56.6.23-8 Uretroplastia anterior 2 1 7 3.11.4.2-7 Uretroplastia posterior 56.6.24-6 Uretroplastia posterior 2 1 95 3.11.4.21-5 Uretrostomia 56.6.2-3 Uretrostomia 1 1 4 3.11.4.22-3 Uretrotomia interna 56.6.22- Uretrotomia interna 1 1 4

Versão 1. - out/21 Página 86 TESTES PARA DIAGNÓSTICO PROCEDIMENTOS 4.14.1.6-9 Provas imuno-alérgicas para bactérias (por antígeno) 19.1.7-9 Provas imuno-alergicas bacterianas 6 4.14.1.7-7 Provas imuno-alérgicas para fungos (por antígeno) 19.1.8-7 Provas imuno-alergicas para fungos 6 4.14.1.1-7 Teste de broncoprovocação 19.1.9-5 Provas de provocação - prova 6 4.14.1.43-3 Teste de contato - por substância, acima de 3 19.1.13-3 Testes de contato (por substância, acima de 15) 4 4.14.1.45- Teste de contato por fotossensibilização - por substância, acima de 3 19.1.15- Testes de contato com fotossensibilização (por substância, 7 acima de 15) 4.14.1.24-7 Teste de Huhner 28.14.8-7 Teste de Huhner 5 4.14.1.25-5 Teste de Mitsuda 28.6.79-2 Mitsuda (hanseniase), ID de 2 4.14.1.42-5 Testes de contato - até 3 substâncias 19.1.12-5 Testes de contato (até 15 substâncias) 6 4.14.1.44-1 Testes de contato por fotossensibilização - até 3 substâncias 19.1.14-1 Testes de contato com fotossensibilização (até 15 1 substâncias) 4.14.1.47-6 Testes vestibulares, com prova calórica, com eletronistagmografia 51.1.27-5 Testes vestibulares, com prova calórica, com 2 eletronistagmografia 4.14.1.48-4 Testes vestibulares, com prova calórica, sem eletronistagmografia 51.1.26-7 Testes vestibulares, com prova calórica, sem eletronistagmografia 12