clínica médica Por MACHADO, T.V. e BRIZZOTTI, M. M. Miastenia grave em cã A miastenia grave é uma desordem neuromuscular que resulta em fraqueza dos músculos esqueléticos, do esôfago, da faringe ou da laringe. Os sinais clínicos mais frequentes incluem intolerância a exercícios, megaesôfago, ventroflexão do pescoço, dificuldade para engolir, hipersalivação, regurgitação, incapacidade de cerrar as pálpebras e disfonia. O histórico e o exame físico proporcionam indícios importantes para iniciar um correto diagnóstico. O teste mais específico para confirmar a miastenia grave adquirida é 10 cães & gatos 2012 Edição 152 a imunoprecipitação por radioimunoensaio para detecção de anticorpos circulantes contra o receptor de acetilcolina. Várias opções terapêuticas são utilizadas, mas o tratamento deve ser adaptado às necessidades específicas do paciente. O prognóstico é reservado devido à propensão para desenvolver severa pneumonia aspirativa. A etiologia da miastenia grave permanece ainda obscura. Na espécie humana onde o assunto vem sendo estudado, pouco se sabe ainda em definitivo. O potássio desempenha um papel certo e importante na etiopatogenia da doença, que cursa com hipocalemia e os sais de potássios têm uma ação eficiente no tra- tamento. Foram descritas duas formas, uma congênita e outra adquirida. A adquirida é um distúrbio imunomediado em que são direcionados anticorpos contra os receptores de acetilcolina na junção neuromuscular. Os anticorpos ligam-se aos receptores, reduzindo a sensibilidade da membrana pós-sináptica ao transmissor acetilcolina. A forma congênita resulta da deficiência hereditária de receptores de acetilcolina nas membranas pós-sinápticas da musculatura esquelética. Essa forma é descrita como herança de característica recessiva autossômica em jack russell terriers, springerspaniels e fox terriers de pêlo liso. Há maior inci-
Foto: banco de imagem C&G ão } Edição 152 2012 cães & gatos 11
clínica médica te, fraqueza da musculatura facial e, até mesmo, dormir com os olhos abertos. O histórico e o exame físico proporcionam indícios importantes para se iniciar um correto diagnóstico. O teste mais específico para se confirmar a miastenia grave adquirida é a imunoprecipitação por radioimunoensaio para detecção de anticorpos circulantes contra o receptor de acetilcolina. Em alguns animais, com o teste O histórico e o exame físico proporcionam indícios importantes para se iniciar um correto diagnóstico } negativo para anticorpo sérico, podem ser demonstrados imunocomplexos na junção neuromuscular dos músculos intercostais por métodos imunocitoquímicos. Em animais cujos resultados do teste sorológico não estejam disponíveis ou que se suspeita de doença congênita, o diagnóstico pode ser confirmado anticolinesterásico de curta ação (Tensilon, 0,1 a 0,2 mg/kg/iv para cães e 0,2 mg IV para gatos), fármaco que inibe a hidrólise enzimática da acetilcolina na junção neuromuscular, permitindo que a acetilcolina liberada dos terminais axônicos esteja disponível por um período mais prolongado e, portanto, com maior oportunidade de ligar-se a receptores musculares e iniciar um potencial de ação. Em um paciente com miastenia deverá haver melhora óbvia nos sinais clínicos (p. ex. fraqueza) 30 a 60 segundos após a administração de cloreto de edrofônio, efeito que se mantém por cerca de 5 minutos. Em geral, faz-se um diagnóstico empírico com base na resposta positiva a uma aplicação de anticolinesterásico. Gatos não respondem tão previsivelmente ao Tensilon, da maneira que o diagnóstico pode ser mais difícil. A eletromiografia (que mostra diminuição da resposta dos potenciais de ação musculares a > Foto: banco de imagem C&G dência em pastores alemães, no caso de cães, e abissínios e somalis, no de gatos. Ambas as formas de miastenia têm sido reportadas em gatos. Há distribuição etária bimodal em cães jovens (média de 4 meses a 4 anos) e idosos (média de 9 a 13 anos). Em alguns cães idosos encontrou-se timoma com miastenia grave associada. A miastenia também pode desenvolverse como um distúrbio paraneoplásico associado à ampla variedade de tumores, osteossarcoma e tumores pulmonares primários. Cães de qualquer raça e idade podem ser acometidos. A principal anormalidade clínica apresentada pela maioria dos animais é a fadiga que se agrava progressivamente com o exercício, presença de marcha cambaleante antes de se deitar e intolerância ao movimento. Após breve descanso, o animal é capaz de levantar e andar novamente na maioria dos casos, exceto nos mais graves. O estado mental, as reações posturais e os reflexos na maioria das vezes, encontram-se normais. Outros sinais podem incluir regurgitação, causada por megaesôfago, hipersalivação, dificuldade para engolir, disfonia, ventroflexão do pescoço, incapacidade de fechar as pálpebras, dilatação pupilar persisten- 12 cães & gatos 2012 Edição 152
clínica médica Imagem 1 Foto: divulgação estímulos nervosos repetitivos) pode ser realizada como método auxiliar para de acetilcolina e não necessitam de tratamento posterior. O tempo entre o início se chegar ao diagnóstico definitivo. Por dos sinais clínicos até a remissão pode uma resposta positiva à administração de O tempo variar de dias a meses, daí recomenda-se cloreto de edrofônio. a monitoração dos títulos de anticorpos Várias opções terapêuticas são utilizadas, mas o tratamento deve ser adaptado a cada 4 a 8 semanas. Geralmente existe entre o início } séricos contra receptores de acetilcolina às necessidades específicas do paciente. dos sinais boa correlação entre o título de anticorpos e o estado clínico. O prognóstico Antes de iniciar uma terapia `a longo prazo, devem ser avaliadas radiografias clínicos até a para a recuperação de pacientes com torácicas para detectar megaesôfago, megaesôfago grave é desfavorável. remissão pode pneumonia por aspiração ou timoma. Muitos animais com miastenia morrem variar de dias Objetivo em decorrência de pneumonia aspirativa. O objetivo deste trabalho é relatar o caso Se houver megaesôfago, o animal deve a meses de um cão da raça poodle, com miastenia ser alimentado em plano elevado para grave e megaesôfago secundário e discutir facilitar o esvaziamento do conteúdo o tratamento e diagnóstico da doença. esofágico para o estômago. A identificação de um timoma em radiografias torácicas e na citologia deve fazer com que se considere a exérese cirúrgica, pois alguns animais mostram melhora formidável da doença quando se faz a timectomia. A administração de anticolinesterásicos de ação prolongada é quase sempre eficaz no controle de sinais clínicos da miastenia. Tem-se usado brometo de piridostigmina (Mestinon, 0,5 a 3mg/kg/VO/2 a 3 vezes ao dia) em cães. A dose deve ser individualizada com base na resposta clínica. Em cães que não podem tolerar a administração oral, devido a presença de megaesôfago grave, pode-se iniciar o tratamento com metilsulfato de neostigmina (Prostigmin, 0,01 a 0,04 mg/kg/im/3 a 4 vezes ao dia). Em animais com miastenia gravis adquirida, algumas vezes são recomendadas doses imunossupressoras de corticosteróides (prednisona, 2 a 4 mg/kg a cada 24 horas, reduzindo-se gradualmente a dose para a terapia em dias alternados), além da terapia com anticolinesterásicos. Embora cães tenham sido tratados com sucesso apenas com corticóides, a presença de pneumonia por aspiração impede seu uso na maioria dos animais com miastenia. A resposta ao tratamento clínico pode ser boa se forem evitadas as pneumonias por aspiração e a dosagem excessiva de anticolinesterásico. Alguns cães apresentam recuperação espontânea associada à diminuição nos títulos séricos de anticorpos direcionados contra os receptores Relato de caso O Hospital Veterinário Animaniac s (São Paulo/SP) atendeu um cão, macho, com 2 anos de idade, da raça poodle, com 5kg de peso corpóreo e um histórico de fraqueza muscular e vômitos frequentes com evolução de 1 mês. No exame físico constatou-se bom estado nutricional, parâmetros fisiológicos normais (frequência cardíaca de 100 bpm, frequência respiratória de 16 rpm, temperatura retal 38,3ºC, mucosas normocoradas, hidratação normal, nível de consciência alerta), porém o animal apresentava relutância em moviementarse, disfonia e fraqueza muscular generalizada (IMAGEM 1). Foram realizados exames como hemo- > 14 cães & gatos 2012 Edição 152
clínica médica Imagem 3 16 cães & gatos 2012 Edição 152 Imagem 2 Fotos: divulgação grama com pesquisa de hematozoários, glicemia, lactato, dosagem de potássio, função renal completa e função hepática completa, com resultados dentro da normalidade. O exame radiográfico de tórax apresentou acentuado megaesôfago cervical e torácico com deslocamento ventral de traqueia (IMAGEM 2). Com os sinais clínicos apresentados, fraqueza muscular generalizada associada ao megaesôfago, ausência de problemas dermatológicos e dor suspeitou-se de miastenia grave com megaesôfago secundário. O protocolo de diagnóstico terapêutico para miastenia grave com o uso de anticolinesterásico foi realizado e administrado sulfato de atropina (0,2 mg/ Kg via intramuscular) 15 minutos antes da administração de neostigmina para prevenir efeitos muscarínicos. Após este tempo, foi administrado neostigmina na dose de 2 mg/kg via intravenosa. Cerca de alguns minutos após a administração do anticolinesterásico o animal apresentou melhora evidente ao caminhar e conseguiu subir escada sem relutância (IMAGEM 3). Este efeito durou cerca de 1 hora, portanto confirmada a suspeita de miastenia grave. O paciente permaneceu internado por 15 dias com prescrição de brometo de piridostigmina 2 mg/kg, a cada 12 horas, por via oral, metroclopramida 0,5 mg/kg a cada 8 horas, por via intramuscular e omeprazol 0,8 mg/kg, a cada 24 horas, por via oral. Durante todo o período de internação o animal foi alimentado em posição bipedal com alimentação pastosa, cerca de 4 vezes ao dia. No retorno, após 10 dias da alta, o animal apresentava melhora visível ao caminhar e ausência de episódios eméticos. O tratamento foi feito durante 30 dias, com melhora clínica evidente a cada dia, segundo relato do proprietário. Foi retirado o brometo de piridostigmina com redução gradativa e cerca de 40 dias após a alta o animal estava sem medicações em casa. O exame >
clínica médica radiográfico do tórax foi repetido e não havia mais a existência de megaesôfago. O animal voltou a alimentar-se normalmente com dieta seca e apresentou cura clínica. O proprietário leva o animal mensalmente ao hospital para consulta de rotina e o mesmo encontra-se em bom estado geral cerca de 6 meses após a alta hospitalar. Discussão Para determinar o diagnóstico definitivo seria necessária a realização do teste eletromiográfico e imunocitoquímica para localização de complexos imunes depositados nas junções neuromusculares. Devido ao elevado custo desses exames e não habituais, optou-se por estabelecer o diagnóstico diferencial para outras possíveis causas de atrofia muscular e fraqueza muscular acompanhada de megaesôfago, além do diagnóstico terapêutico para miastenia grave. A determinação de miastenia grave baseia-se nos sinais clínicos e principalmente no diagnóstico terapêutico, obtendo melhora no estado geral, redu- ção dos sinais clínicos e estabilidade dos parâmetros fisiológicos do animal. Conclusão O objetivo desse relato é demonstrar que a determinação de um diagnóstico preciso muitas vezes é dificultada pela impossibilidade de métodos auxiliares eficazes e pela multifatorialidade como causa de doenças. O que faz com que médicos veterinários clínicos de pequenos animais basearem-se no diagnóstico terapêutico e no conhecimento da história natural da doença, em alguns casos específicos, para chegar a essa determinação. Referências Bibliográficas 1. TAYLOR, S.M. Distúrbios dos nervos periféricos e da junção neuromuscular. In: NELSON, R. W.; COUTO, C. G. Medicina Interna de Pequenos Animais. 2ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan S.A, 2001. p. 819-828. 2. LECOUTEUR, R.A. Feline neuromuscular disorders. 28º Word Congress of the World Small Animal Veterinary Association, Bangkok, Thailand, oct. 2003. Disponível em: http://www.vin.com. Acesso em: 20 nov. 2008. 3. ABRAMI - Associação Brasileira de miastenia gravis. Disponível em: http://www.abrami.org.br. Acesso em: 20 nov. 2008. 4. SHELTON, D,G. Distúrbios neuro-musculares. In: BIRCHARD, S.J. ; SHERDING, R.G. Manual Saunders Clínica de Pequenos Animais. São Paulo: Roca, 1998. p. 1310-1317. 5. SHELTON, D.G. Neuromuscular disorders affecting young dogs and cats. University of California, San Diego, La Jolla, CA. 1999. 6. DEWEY, C.W. Disorders of the peripheral nervous system. 50º Congresso Internazionale Multisala SCIVAC, Rimini, Itália. 2005. Disponível em: http://www.ivis.org. Acesso em: 20 nov. 2008. 7. SHELTON, G.D. Immune-mediated muscle diseases: myasthenia gravis and inflammatory myopathies. 13º ESVOT Congress, Munich, 2006. Disponível em: http:// www.ivis.org. Acesso em: 20 nov. 2008. 8. MOREIRA C. F.;MARTINS C.S. Salgado D. Miastenia grave em cães e gatos revisão. Revista Clínica Veterinária, v. 62, p. 46-54, 2006. 9. CUDDON, P.A. Acute generalized flaccid tetraparesis to tetraplegia. 59º Congresso Internazionale Multisala, SCIVAC, Rimini, Itália. 2008. Disponível em: http://www. ivis.org. Acesso em: 20 nov. 2008. MACHADO, T.V. Médica veterinária (Hospital Veterinário Animaniac s) - tatianimaniacs@gmail.com BRIZZOTTI, M. M. Médica veterinária (Hospital Veterinário Animaniac s) 18 cães & gatos 2012 Edição 152