CÓDIGO GRUPO DESCRIÇÃO VALOR GARANTIA (DIAS) 81000065 CONSULTA Consulta odontológica inicial (exame clínico e plano de tratamento) R$ 22,00 90-81000111 CIRURGIA ODONTOLÓGICA Acompanhamento de tratamento/ procedimento cirúrgico em odontologia - hospitalar R$ 23,00 - - 82000034 CIRURGIA ODONTOLÓGICA Alveoloplastia R$ 69,00 - - 82000077 CIRURGIA ODONTOLÓGICA Apicetomia birradiculares com obturação retrógrada R$ 160,00 - - 82000085 CIRURGIA ODONTOLÓGICA Apicetomia birradiculares sem obturação retrógrada R$ 160,00 - - 82000158 CIRURGIA ODONTOLÓGICA Apicetomia multirradiculares com obturação retrógrada R$ 176,00 - - 82000166 CIRURGIA ODONTOLÓGICA Apicetomia multirradiculares sem obturação retrógrada R$ 176,00 - - 82000174 CIRURGIA ODONTOLÓGICA Apicetomia unirradiculares com obturação retrógrada R$ 144,00 - - 82000182 CIRURGIA ODONTOLÓGICA Apicetomia unirradiculares sem obturação retrógrada R$ 144,00 - - 82000239 CIRURGIA ODONTOLÓGICA Biópsia de boca R$ 57,00 180-88000133 CIRURGIA ODONTOLÓGICA Biópsia de glândula salivar R$ 54,00 180-82000255 CIRURGIA ODONTOLÓGICA Biópsia de lábio R$ 54,00 180-82000263 CIRURGIA ODONTOLÓGICA Biópsia de língua R$ 54,00 180-82000271 CIRURGIA ODONTOLÓGICA Biópsia de mandíbula R$ 54,00 180-82000280 CIRURGIA ODONTOLÓGICA Biópsia de maxila R$ 54,00 180-82000298 CIRURGIA ODONTOLÓGICA Bridectomia R$ 64,00 - S1/S2/S3/ S4/S5/S6 82000352 CIRURGIA ODONTOLÓGICA Cirurgia para exotose maxilar R$ 70,00 - S1/S2/S3/ S4/S5/S6 82000360 CIRURGIA ODONTOLÓGICA Cirurgia para torus mandibular bilateral R$ 176,00 - - 82000387 CIRURGIA ODONTOLÓGICA Cirurgia para torus mandibular unilateral R$ 112,00 - - 82000395 CIRURGIA ODONTOLÓGICA Cirurgia para torus palatino R$ 176,00 - - 82000441 CIRURGIA ODONTOLÓGICA Coleta de raspado em lesões ou sítios específicos da região buco- maxilo-facial R$ 72,00 - S1/S2/S3/ S4/S5/S6 82000743 CIRURGIA ODONTOLÓGICA Exérese de lipoma na região buco- maxilo-facial R$ 72,00 - S1/S2/S3/ S4/S5/S6 82000778 CIRURGIA ODONTOLÓGICA Exérese ou excisão de cálculo salivar R$ 72,00 - S1/S2/S3/ S4/S5/S6 82000786 CIRURGIA ODONTOLÓGICA Exérese ou excisão de cistos odontológicos (pequenos cistos) R$ 72,00 - S1/S2/S3/ S4/S5/S6 82000794 CIRURGIA ODONTOLÓGICA Exérese ou excisão de mucocele R$ 72,00 180 S1/S2/S3/ S4/S5/S6 82000816 CIRURGIA ODONTOLÓGICA Exodontia a retalho R$ 52,00 - - REGIÃO Página 1 de 5.
82000859 CIRURGIA ODONTOLÓGICA Exodontia de raiz residual R$ 64,00 - - 83000089 CIRURGIA ODONTOLÓGICA Exodontia simples de decíduo R$ 35,00 - - 82000875 CIRURGIA ODONTOLÓGICA Exodontia simples de permanente R$ 52,00 - - 82000883 CIRURGIA ODONTOLÓGICA Frenulectomia labial R$ 67,00 - - 82000891 CIRURGIA ODONTOLÓGICA Frenulectomia lingual R$ 67,00 - - 82000905 CIRURGIA ODONTOLÓGICA Frenulotomia labial R$ 56,00 - - 82000913 CIRURGIA ODONTOLÓGICA Frenulotomia lingual R$ 56,00 - - 82001073 CIRURGIA ODONTOLÓGICA Odonto-secção R$ 70,00 - - 82001103 CIRURGIA ODONTOLÓGICA Punção aspirativa na região buco- maxilo-facial R$ 70,00 - S1/S2/S3/ S4/S5/S6 82001154 CIRURGIA ODONTOLÓGICA Reconstrução de sulco gengivo- labial R$ 70,00 - S1/S2/S3/ S4/S5/S6 82001170 CIRURGIA ODONTOLÓGICA Redução cruenta de fratura alvéolo dentária R$ 48,00 - - 82001286 CIRURGIA ODONTOLÓGICA Remoção de dentes inclusos / impactados R$ 160,00 - - 82001294 CIRURGIA ODONTOLÓGICA Remoção de dentes semi-inclusos / impactados extra numerários R$ 115,00 - - 82001308 CIRURGIA ODONTOLÓGICA Remoção de dreno extra-oral R$ 19,00 - - 82001316 CIRURGIA ODONTOLÓGICA Remoção de dreno intra-oral R$ 19,00 - - 82001367 CIRURGIA ODONTOLÓGICA Remoção de odontoma, tratamento cirúrgico de tumores benignos odontogênicos sem R$ 128,00 - S1/S2/S3/ S4/S5/S6 reconstrução 82001510 CIRURGIA ODONTOLÓGICA Tratamento cirúrgico das fístulas buco nasal R$ 128,00 - S1/S2/S3/ S4/S5/S6 82001529 CIRURGIA ODONTOLÓGICA Tratamento cirúrgico das fístulas buco sinusal R$ 128,00 - S1/S2/S3/ S4/S5/S6 82001553 CIRURGIA ODONTOLÓGICA Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos moles na região buco -maxilo-facial R$ 128,00 - S1/S2/S3/ S4/S5/S6 82001596 CIRURGIA ODONTOLÓGICA Tratamento cirúrgico de tumores benignos de tecido ósseos/cartilaginosos na região bucomaxilo- R$ 128,00 - S1/S2/S3/ S4/S5/S6 facial 82001618 CIRURGIA ODONTOLÓGICA Tratamento cirúrgico dos tumores benignos de tecidos moles na região buco-maxilo- facial R$ 128,00 - S1/S2/S3/ S4/S5/S6 85300063 CIRURGIA ODONTOLÓGICA Tratamento de abscesso periodontal agudo R$ 19,00 - S1/S2/S3/ S4/S5/S6 82001650 CIRURGIA ODONTOLÓGICA Tratamento de alveolite R$ 35,00 - - 82001715 CIRURGIA ODONTOLÓGICA Ulectomia / ulotomia R$ 64,00 - - 85400017 DENTÍSTICA Ajuste oclusal por acréscimo R$ 30,00 720 S1/S2/S3/ S4/S5/S6 85100013 DENTÍSTICA Capeamento pulpar direto R$ 12,00-85100048 DENTÍSTICA Colagem de fragmentos dentários R$ 46,00 720-85400211 DENTÍSTICA Núcleo de preenchimento R$ 38,00 - - Página 2 de 5.
85100099 DENTÍSTICA Restauração de amálgama 1 face + ajuste oclusal R$ 26,00 720-85100102 DENTÍSTICA Restauração de amálgama 2 faces + ajuste oclusal R$ 36,00 720-85100110 DENTÍSTICA Restauração de amálgama 3 faces + ajuste oclusal R$ 42,00 720-85100129 DENTÍSTICA Restauração de amálgama 4 faces + ajuste oclusal R$ 48,00 720-85100137 DENTÍSTICA Restauração em ionômero de vidro 1, 2, 3, 4 faces + ajuste oclusal R$ 19,00 720-85100196 DENTÍSTICA Restauração em resina fotopolimerizável 1 face + ajuste oclusal R$ 32,00 720-85100200 DENTÍSTICA Restauração em resina fotopolimerizável 2 faces + ajuste oclusal R$ 45,00 720-85100218 DENTÍSTICA Restauração em resina fotopolimerizável 3 faces + ajuste oclusal R$ 51,00 720-85100226 DENTÍSTICA Restauração em resina fotopolimerizável 4 faces + ajuste oclusal R$ 57,00 720-85200085 DENTÍSTICA Restauração temporária / tratamento expectante + ajuste oclusal R$ 13,00 60-85200093 ENDODONTIA ODONTOLÓGICA Retratamento endodôntico birradicular em dentes permanentes + desobturação de canal + 85200107 ENDODONTIA ODONTOLÓGICA Retratamento endodôntico multirradicular em dentes permanentes + desobturação de canal + 85200115 ENDODONTIA ODONTOLÓGICA Retratamento endodôntico unirradicular em dentes permanentes + desobturação de canal + R$ 256,00 720 - R$ 288,00 720 - R$ 224,00 720-85200123 ENDODONTIA ODONTOLÓGICA Tratamento de perfuração endodôntica + pulpe ctomia + curativo de demora emendodontia R$ 70,00 - - 85200140 ENDODONTIA ODONTOLÓGICA Tratamento endodôntico birradicular em dentes permanentes + pulpectomia + curativo de R$ 175,00 720-85200131 ENDODONTIA ODONTOLÓGICA Tratamento endodôntico de dente com rizogênese incompleta + curativo de demora em endodontia R$ 51,00 - - 83000151 ENDODONTIA ODONTOLÓGICA Tratamento endodôntico em dente decíduo + pulpectomia + R$ 97,00 720-85200158 ENDODONTIA ODONTOLÓGICA Tratamento endodôntico multirradicular em dentes permanentes + pulpectomia + curativo de R$ 215,00 720-85200166 ENDODONTIA ODONTOLÓGICA Tratamento endodôntico unirradicular em dentes permanentes + pulpectomia + curativo de R$ 125,00 720-82000212 PERIODONTIA ODONTOLÓGICA Aumento de coroa clínica R$ 115,00 180-82000417 PERIODONTIA ODONTOLÓGICA Cirurgia periodontal a retalho R$ 77,00 360 S1/S2/S3/ S4/S5/S6 82000557 PERIODONTIA ODONTOLÓGICA Cunha proximal R$ 38,00 180-82000219 PERIODONTIA ODONTOLÓGICA Diagnóstico e tratamento de halitose e estomatite R$ 12,00 180-82000662 PERIODONTIA ODONTOLÓGICA Enxerto gengival livre R$ 163,00 720 - Página 3 de 5.
82000689 PERIODONTIA ODONTOLÓGICA Enxerto pediculado R$ 163,00 720-82000921 PERIODONTIA ODONTOLÓGICA Gengivectomia / gengivoplastia R$ 39,00 180 S1/S2/S3/ S4/S5/S6 85300039 PERIODONTIA ODONTOLÓGICA Raspagem sub-gengival / alisamento radicular + curetagem de bolsa R$ 39,00 180 S1/S2/S3/ S4/S5/S6 85300080 PERIODONTIA ODONTOLÓGICA Tratamento de pericoronarite R$ 19,00 180-82001685 PERIODONTIA ODONTOLÓGICA Tunelização R$ 135,00 - - 84000031 PREVENÇÃO ODONTOLÓGICA Aplicação de cariostático - 5 a 12 anos R$ 4,00 180-84000074 PREVENÇÃO ODONTOLÓGICA Aplicação de selante de fóssulas e fissuras - 6 a 14 anos R$ 11,00 180-84000090 PREVENÇÃO ODONTOLÓGICA Aplicação tópica de flúor 1 a 14 anos R$ 16,00 180 BOCA TODA 84000139 PREVENÇÃO ODONTOLÓGICA Atividade educativa em saúde bucal 6 a 12 anos R$ 19,00 180-84000014 PREVENÇÃO ODONTOLÓGICA Condicionamento em odontologia 2 a 12 anos, até 3 consultas R$ 32,00 180-87000032 PREVENÇÃO ODONTOLÓGICA Condicionamento em odontologia para pacientes com necessidades especiais, até 3 consultas R$ 32,00 180-87000148 PREVENÇÃO ODONTOLÓGICA Estabilização por meio de contenção física e/ou mecânica em pacientes com necessidades especiais em odontologia, 6 a 14 anos Página 4 de 5. R$ 23,00 180-84000198 PREVENÇÃO ODONTOLÓGICA Profilaxia / polimento coronário R$ 32,00 180 BOCA TODA, COM USO DE BICARBONATO DE SÓDIO. 85300047 PREVENÇÃO ODONTOLÓGICA Raspagem supra-gengival R$ 23,00 180 S1/S2/S3/ S4/S5/S6 84000201 PREVENÇÃO ODONTOLÓGICA Remineralização dentária R$ 19,00 180 BOCA TODA 84000244 PREVENÇÃO ODONTOLÓGICA Teste de fluxo salivar R$ 19,00 180-84000252 PREVENÇÃO ODONTOLÓGICA Teste pé saliva R$ 57,00 180 BOCA TODA 83000020 PROTESE ODONTOLÓGICA Coroa de acetato em dente decíduo + ajuste oclusal R$ 39,00 36-87000040 PROTESE ODONTOLÓGICA Coroa de acetato em dente permanente + ajuste oclusal R$ 39,00 36-82000046 PROTESE ODONTOLÓGICA Coroa de aço em dente decíduo + ajuste oclusal R$ 52,00 36-87000059 PROTESE ODONTOLÓGICA Coroa de aço em dente permanente + ajuste oclusal R$ 52,00 36-83000062 PROTESE ODONTOLÓGICA Coroa de policarbonato em dente decíduo + ajuste oclusal R$ 85,00 36-87000067 PROTESE ODONTOLÓGICA Coroa de policarbonato em dente permanente + ajuste oclusal R$ 85,00 36-85400076 PROTESE ODONTOLÓGICA Coroa provisória com pino + ajuste oclusal R$ 130,00 36-85400084 PROTESE ODONTOLÓGICA Coroa provisória sem pino e provisório para restauração metálica fundida + ajuste oclusal R$ 130,00 36-85400114 PROTESE ODONTOLÓGICA Coroa total em cerômero e resina, reabilitação com coroa total de cerômero e resina unitária + ajuste oclusal R$ 192,00 36-85400149 PROTESE ODONTOLÓGICA Coroa total metálica + ajuste oclusal R$ 166,00 36 -
85400220 PROTESE ODONTOLÓGICA Núcleo metálico fundido + ajuste oclusal R$ 166,00 36-85400262 PROTESE ODONTOLÓGICA Pino pré fabricado + ajuste oclusal R$ 76,00 36-85400505 PROTESE ODONTOLÓGICA Remoção de trabalho protético: bloco, coroa, ponte e núcleo + ajuste oclusal R$ 64,00 - - 85400556 PROTESE ODONTOLÓGICA Restauração metálica fundida + ajuste oclusal R$ 208,00 36-81000294 RADIOLOGIA ODONTOLÓGICA Levantamento radiográfico, radiografia periapical R$ 112,00 90 BOCA TODA 81000375 RADIOLOGIA ODONTOLÓGICA Radiografia interproximal bite- wing R$ 11,00 90 RMD, RPMD, RME, RPME 81000383 RADIOLOGIA ODONTOLÓGICA Radiografia oclusal R$ 22,00 90 AS / AI 81000405 RADIOLOGIA ODONTOLÓGICA Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila, ortopantomografia R$ 54,00 90 BOCA TODA 81000421 RADIOLOGIA ODONTOLÓGICA Radiografia periapical R$ 12,00 30-82000468 URGÊNCIA ODONTOLÓGICA Controle de hemorragia com aplicação de agente hemostático em região buco-maxilo-facial R$ 28,00 - - 85000787 URGÊNCIA ODONTOLÓGICA Imobilização dentária em dentes decíduos e permanentes R$ 28,00 - - 82001022 URGÊNCIA ODONTOLÓGICA Incisão e drenagem extra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial R$ 38,00 - - 82001030 URGÊNCIA ODONTOLÓGICA Incisão e drenagem intra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial R$ 30,00 - - 85200034 URGÊNCIA ODONTOLÓGICA Pulpectomia R$ 64,00 - - 85200042 URGÊNCIA ODONTOLÓGICA Pulpotomia R$ 64,00 - - 85400467 URGÊNCIA ODONTOLÓGICA Recimentação de trabalhos protéticos: bloco, coroa, ponte e núcleo R$ 28,00 180-82001197 URGÊNCIA ODONTOLÓGICA Redução simples de luxação de articulação têmporo-mandibular (atm) R$ 54,00 - - 82001251 URGÊNCIA ODONTOLÓGICA Reimplante dentário de dente avulsionado com contenção R$ 70,00 - - 82001499 URGÊNCIA ODONTOLÓGICA Sutura de ferida em região buco- maxilo-facial R$ 19,00 - - Página 5 de 5.